Slide 1

Nervul radialScleroza laterala amiotroficaScleroza multiplaCurs II

Calea piramidal

Nervul radial

Nervul radial

Radacinile C6-C8, trunchiul secundar posteriorCoboara de la nivelul axilei, avand un traseu in jurul humerusului, gutiera bicipitala externa. La nivelul capului radiusului se imparte in doua ramuri.motor: Extensie si supinatie (muschii regiunii posteroexterne la antebrat si tricepsul la brat)Senzitiv: treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului, portiunea laterala a fetei dorsale a mainii si a primelor 3 degeteNervul radial

Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita (paralizia de sambata seara, compresiunea prin carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)Nervul radialLeziunea proximala completa duce la imposibilitatea extensiei cotului (triceps), flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie (lungul supinator), supinatia antebratului, extensia degetelor si pumnului, extensia si abductia policelui in planul mainii Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar extensia degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada fibroasa dintre cele doua capete ale scurtului supinator)

AmiotrofiiPierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator, atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea salutului militar sau juramantului, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),Scleroza laterala amiotroficaboal degenerativ a sistemului nervos central cauzat de degenerarea si moartea neuronilor motori din scoar i din mduva spinrii Timpul mediu de supravieuire este de 3-4 ani

SUA - Boala lui Lou Gehrig

SLA - clinicdeficit motor progresiv semne de afectare att a neuronului motor central i a celui periferic.Afectarea se amplific n timp, Debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 60 ani (20-80 ani) poate implica orice poriune a sistemului nervos i poate lua forma unei afectri a NMC sau a NMP;

Cel mai frecvent acuzele iniiale constau n deficit motor;n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele iar n 15-40% este cu afectare bulbarexist posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt) care poate fi confundat cu un AVC2% din cazuri prezint exclusiv afectarea NMCfasciculaiile sunt foarte sugestive pentru diagnostic;caracterul patologic al fasciculaiilor este probat de aria larg de rspndire, intensitate, asocierea cu alte semne de afectare a neuronului motor, modificrile EMG

tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial; duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziie la atelectazie i pneumonie;semnele afectrii NMC pot dispare n timp datorit deficitului motor perifericpot apare i alte semne de afectare a trunchiului cerebral: disfagie: disfagia pentru lichide precede pe cea pentru solide; disartriesalivaie excesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a salivei), laringospasmul (posibil cu stridor inspirator); afectarea oculomotricitii este tardiv.Criteriile El Escorial revzute pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotroficeCriteriul de diagnosticSemne necesareSLA sigurSemne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6 regiuniSLA familial sigurSemne de afectare ale NMC i NMP n o regiune (plus identificarea mutaiei asociate prin procedee de laborator) SLA probabilSemne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6 regiuni (unele semne de NMC fiind rostral situate fa de cele de NMP)SLA probabil, susinut de testele de laboratorSemne de afectare ale NMC si NMP n o regiune (sau semne de laborator ale afectrii NMC ntr-una sau mai multe regiuni plus proba EMG a denervrii acute n 2 sau mai muli muchi situai la nivelul a dou sau mai multe membre)SLA posibilSemne de afectare ale NMC i NMP n o regiuneSLA - paraclinicCriteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert): viteza de conducere nervoasa senzitiva normala;vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale cand sunt inregistrate n teritorii cu muschi relativ neafectati si nu sunt sub 70 % din valoarea normala medie cand sunt inregistrate n teritorii cu muschii sever afectati;potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in muschii membrelor superioare si inferioare sau in muschii extremitatilor;potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si crescute ca durata si amplitudine.Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu stabilesc specific diagnosticul Metode de evaluare i urmrirescale globale pentru SLA (teste clinice): scoruri bazate pe date subiective, teste clinicetestarea forei musculare:teste electrofiziologice: poteniale musculare complexe de aciuneevaluarea calitii vieii Scala de evaluare funcional n scleroza lateral amiotrofic (revzut)1. Vorbirea 4 vorbire normal 3 tulburri perceptibile de vorbire 2 inteligibil dar necesit repetarea 1 comunicare prin vorbire asociat cu mijloace nonverbale 0 pierderea capacitii utile de exprimare(urmtoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funciei)2. Salivatie3. Deglutitie4. Scris5a. Tierea alimentelor i mnuirea ustensilelor (pentru cei care se alimenteaz oral)5b. Pregtirea alimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor de manipulare (pentru pacienii cu gastrostomie)6. mbrcarea si igiena7. Modificarea pozitiei n pat si reasezarea pijamalei8. Mersul9. Urcarea scrilor10. Dispnee11. Ortopnee12. Insuficienta respiratorieAdaptat dup Cederbaum JM, Stambler N, Malta E i colab, The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BNDF ALS Study Group (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21Tratament Evaluare initiala certitudinea diagnosticuluiMedicamente experimentalePsihiatruMaximizarea confortului prelungirea duratei active si eventual a duratei de viata

Tratament medicamentosAgeni antiglutamatergiciRiluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator al eliberrii de glutamatSingurul medicament aproba de FDA pentru tratamenul SLA2x 50 mg/ziEfect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placeboIndicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii i cu o bun funcie respiratorieEfecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, vertij, creterea transaminazelor, insuficien renalGabapentin, aminoacizi cu lan ramificat, Dextromethorphan, Lamotrigina date preclinice promitoare, studiile clinice nu au artat beneficiiTopiramat studiu clinic n cursNeurotrofice AntioxidaniVitamina E asociat cu Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de viaBlocante ale canalelor de calciu, imunosupresive, interferoni, ageni antivirali studiile nu au demonstrat ameliorri semnificativeCreatina amelioreaz funcia mitocondrial i a crescut fora i rezistena la efort; studiu de faz 2 n curs.Tratament simptomaticTratament recuperatorInclude managementul tulburarilor respiratorii si disfagiei pot prelungi viata pacientilor cu SLA mai mult decat terapiile medicamentoaseProces fluid statutul pacientilor se modifica rapidDebutul bulbar, tulburarile respiratorii, varsta mai inaintata prognostic mai prost

Deficit motorExercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea fortei, gimnastica aerobicaProgresia bolii imposibilitatea efectuarii unui program de crestere a fortei sau aerobicMentinetea independentei in mediu cat mai multDispozitive asistive baston, premergator, carje, scaune cu roti, scutereMedicatie antispasticaEchipamente speciale la domiciliu bare, scaun de baie, lifturi, rampe, usi largi, adaptarea automobiluluiDispozitive comandate prin voce

Insuficienta respiratoriePur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonareIn timp apare afectare secundara; pierderea compliantei peretelui toracicEventual poate sa apara boala pulmonara restrictivaAsimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din cea prezisaPrecoce tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie), oboseala si somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motor al diafragmului)Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilor nasului, tulburari de vorbire (fraze scurte), respiratie paradoxala, contractie vizibila a muscilor accesori de la nivelul gatuluiDispneea in timpul mesei este predictiva pentru insuficienta respiratorie acutaInsuficienta respiratorieEvaluare frecventaPrevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii secretiilortuse asistata manual, ex-insuflator (disponibile comercial)Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata de aspiratie Percutie toracica externa (tapotaj) dispozitive electriceCresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratorii rezistiveAntrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3 ori/zi) ameliorari semnificative ale parametrilor respiratoriInsuficienta respiratorieAdministrarea de oxigenScade simptomatologia generata de hipoxieScade stimulii fiziologici ai respiratiei, putand accentua tulburarile - pana la stop respiratorNecesitatea folosirii unui ventilatorTraheotomieDispozitive cu presiune pozitiva/negativaCompresie/aspiratie toracica/abdominala

Cu administrare de oxigen si medicatie corecta moartea prin insuficienta respiratorie poate fi o moarte linistita si decenta

SCLEROZA MULTIPLA Este o boala cronica caracterizata prin zone multiple de inflamatie si demielinizare i scleroz glial dar si un proces degenerativ la nivelul SNC Una din cauzele principale de disabilitate la adulii tineri Evolutie variabila din punct de vedere clinic. EPIDEMIOLOGIEEpidemiologieDistributie geograficaVarsta medie de debut: 24 - 30 aniDebut mai precoce cu 5 ani pentru sexul femininRecurent remisiva: 25-29 ani Primar progresiva: 40-44 aniF>B (2-3:1)

Prevalenta: 1( zona temperata )80/ 100000 loc. (Europa de Nord )

Prevalenta in Romania = 35 40/ 100.000 locuitori( Stamatoiu I. si colab., 1992 )

Incidenta maxima intre 20 30 ani, Rareori este intalnita sub 10 sau peste 60 ani.

Cel mai tanar pacient 3 aniCel mai varsnic 67 aniBauer & HanefeldETIOPATOGENIESusceptibilitate genetica:Riscul mai mare la rasa alba;HLA: DR15, DQ6Imunologie: reducerea activitatii supresoare CD8, cresterea secretiei de anticorpi.Viral: encefalita virala in copilarie: Epstein-Bar, Herpes simplex uman 6Cea mai larg acceptata ipoteza privind etiopatogenia SM este ca aceasta este o boala autoimuna declansata la indivizi susceptibili genetic de un agent de mediu necunoscut

Demielinizarea apare in zonele in care este afectata teaca de mielinaAceasta se datoreaza unei reactii autoimune.

Aspecte patogenice caracteristiceAfectarea barierei hemato-encefaliceInflamatia DemielinizareaPierderea oligodendrocitelorGlioza reactivaDegenerarea si pierderea axonalaINFLAMATIA DEGENERARE

Semne acute puseu Semne croniceCresterea disabilitatiiLEZIUNILE CRONICELeziunile demielinizante cronice = placi

Bine delimitatePredomina glioza fibrilaraPierdere axonalaOligodendrocite putineDiferite grade de inflamatie; mai bine exprimata perivascular

CLINICASindroame clinice in scleroza multiplaMotoriiSenzitiveCerebeloaseTrunchi cerebralVizualeTulburari sfincterieneCognitiveEvaluarea gradului de handicap prin EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale):Scara de la 0 la 10 0 fara simptome10 deces prin SM6 pierderea autonomiei de mersFolosit pentru monitorizarea evolutiei bolii si eficientei terapiei

PuseuO agravare brusca a simptomelor:Durata cel putin 24 oreLa distanta de cel putin o luna fata de alt puseuDurata variabila de la cateva zile pina la cateva saptamani.Insotita de aparitia de zone de demielinizare.PseudoexacerbarePrezenta acelorasi simptome ca in cazul puseului dar: Prezenta unor factori triggers Febra, infectii, vreme deosebit de calda, etc.Semnele dispar dupa indepartarea factorilor trigger. Diagnosticul sclerozei multipleStandard de aur diagnosticul clinicTriada Charcot (1868): nistagmus, tremor intentional, disartrieCriteriile Shumacher (1965)Criteriile Poser (1983)Criteriile McDonald (2001, 2005)Poser CM, et al. Ann Neurol. 1983;13:227-231.McDonald WI, et al. Ann Neurol. 2001;50:121-127.Polman CH, et al. Ann Neurol. 2005;58:840-846. Criteriile McDonaldClinic Date aditionale necesare pentru diagnostic2 pusee + 2 leziuni cliniceNu 2 pusee + 1 leziune clinicaIRM +/- benzi oligoclonale in LCR1 puseu + 2 leziuni cliniceIRM sau se asteapta al doilea puseu1 puseu + 1 leziune clinica (sindrom clinic izolat)IRM +/- benzi oligoclonale SI diseminarea in timp (al doilea puseu sau modificari IRM noi)Progresie lenta a simptomelor neurologice sugestive pentru SMProgresie peste 1 an SI IRM + PEV sau benzi oligoclonaleCriteriile McDonald (2005)Modificarile vizeaza in special urmatoarele arii: Diseminarea in spatiu: acceptarea leziunilor medulare demonstrate de IRM ca proba a diseminarii in spatiuDiseminarea in timp: leziunile noi in T2, ca si leziunile care capteaza contrast sunt diagnostice la un interval de 0 luna in loc de 3 luniPermit diagnosticul mai precoce, in ideea optimizarii tratamentului si a prognosticuluiEste mentinuta posibilitatea diagnosticului pe criterii cliniceTipuri de scleroza multiplaRecurent remisiva (Relapsing/Remitting - RRMS)Secundar Progresiva (SPMS)Progresiva cu recaderi si remisiuni (PRMS)Primar Progresiva (PPMS)http://www.nationalmssociety.org/What%20is%20MS.aspRelapsing/Remitting (RRMS)

Aproximativ 85% din cazuri.De doua ori mai frecvent la femei.Caracterizat prin recaderi (exacerbari) urmate de perioade de remisiune. Secondary Progressive (SPMS)

Aproximativ 50 % din pacientii cu RRMS vor dezvolta aceasta forma dupa mai multi ani de evolutie.In timp recuperarea dupa recaderi devine incompleta existand o agravare progresiva a simptomelor. Progressive Relapsing/Remitting (PRMS)Exista recaderi urmate de remisiuni, dar in timpul perioadelor de remisiune exista o agravare generala a simptomelor. Se descrie la aproximativ 5% din cazuri.

Primary Progressive (PPMS)Nu exista perioade de remisiuneAgravare graduala a simptomelor in timpDebutul in general spre sfarsitul decadei a III-a si inceputul decadei a IV-aDistributie egala femei:barbatiDebut medular cu evolutie cerebralaAproximativ 10% din cazuri.

Scleroza multipla - debutSindrom clinic izolat (CIS) primul episod de afectare neurologica cu durata mai mare de 24 ore, cauzat de inflamatie/demielinizare in una sau mai multe localizari in cadrul SNCEpisod monofocal un singur tip de manifestare neurologica, cauzat de o leziune unicaEpisod multifocal mai mult de un simptom, cauzate de existenta sincrona a mai multor leziuniIn momentul manifestarii clinice exista de cele mai multe ori un bagaj lezional identificat prin examinare IRMSimptomatologie initiala in SMNevrita opticaMielitaTrunchi cerebral/emisfereCerebelManifestari paroxistice Frohman et al , Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of MRI in suspected MS: Report of the Therapeutics and Technology. Neurology 2003;61;602-611Sindromul clinic izolatSindromul clinic izolat (CIS) este reprezentat de un eveniment neurologic unic monosimptomatic compatibil cu scleroza multiplaPeste 80% dintre pacientii cu CIS si leziuni prezente la IRM vor dezvolta SMIdentificarea acestor pacienti este esentiala, dat fiind ca studiile recente sugereaza ca initierea tratamentului precoce in cursul bolii amelioreaza prognosticul.The utility of MRI in suspected MS: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. AUFrohman EM; Goodin DS; Calabresi PA; Corboy JR; Coyle PK; Filippi M; Frank JA; Galetta SL; Grossman RI; Hawker K; Kachuck NJ; Levin MC; Phillips JT; Racke MK; Rivera VM; Stuart WH SONeurology 2003 Sep 9;61(5):602-11Nevrita opticaAfectare retrobulbaraDurere la nivelul globului ocular, accentuata de miscarile acestuiaTipic unilaterala - afectarea bilaterala simultana sugereaza o alta etiologieScaderea variabila a acuitatii vizuale (scotom) mai ales a vederii centraleUneori afectarea sensibilitatii cromatice

52Mielita transversa (MT)Risc crescut: MT incompleta, simptomatologie asimetrica, leziuni ale fibrelor subtiri, fara edem

Risc scazut: MT completa, simptomatologie simetrica, distributie multisegmentara, prezenta edemuluiThrower. Neurology, 2007Evolutie

Diagnostic paraclinicImageria prin rezonanta magnetica (I.R.M.)Analiza lichidului cefalorahidian (L.C.R.)Potentialele evocate (P.E.)IRM SCLEROZA MULTIPLT 1T 2FLAIRT 1 + contrast

DWI diffusion weighted imagingMRS magnetic resonance spectroscopyPerfusion MRIMT magnetization transferfMRI functional MRIProtocol de examinare IRM:IRM SCLEROZA MULTIPLAspecte generale:Patognomonic multiple leziuni hiperintense T2, dispuse perpendicular calososeptalLocalizare peste 85% periventricular/perivenos 50-90% interfaa calososeptal 10% infratentorial 15-33% medular

IRM SCLEROZA MULTIPLAspect patognomonic

IRM SCLEROZA MULTIPLLocalizare medular

IRM SCLEROZA MULTIPLLocalizri infratentoriale

IRM SCLEROZA MULTIPLAtrofie cerebral

IRM SCLEROZA MULTIPLSecvena T1 + contrast: creterea intensitii inelar sau nodular

IRM SCLEROZA MULTIPLProgresia leziunilor

IRM SCLEROZA MULTIPLAfectare medular difuz/nodular

ANALIZA LCRpies important a diagnosticului final al SM (alturi de aspectele clinice, IRM i PEV/A)LCR+IRM- singurele instrumente dg. de rutin care reflect caracterul cronic inflamator al SMexclude clar alte afeciuni inflamatorii subacute/cronice ale SNC

benzile oligoclonale completarea diagnosticului in cazurile discutabile.

Diagnostic electrofiziologicPEVPEAPESPEMDemielinizarea determina scaderea vitezei de conducere.Potentialele evocate au avantajul ca ofera informatii asupra functiei si nu aspecte anatomice/morfologice. Cel mai folosite, validate in practica sunt PEV. TRATAMENTTRATAMENTE CARE MODIFICA EVOLUTIA BOLII

IMUNOMODULATOR (prima si a doua linie)IMUNOSUPRESOR (a doua linie)

TRATAMENTUL PUSEULUI

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATORImunomodulatoareA. Interferonii beta:interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe sptmninterferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz pe sptmninterferonul beta lb (BETAFERON), cu administrare s.c, 1 doz la 2 zileB. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. cte o doz n fiecare ziC. Natalizumab (TYSABRI)D. Fingolimod (Gilenya)Indicaii ale Interferonului form recurent remisiv a SMform secundar progresiv a SM (la pacieni cu recidive clinice); n forma fr recidive, eficacitatea interferonului-beta este incertsindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n SM (indicaie nregistrat n prezent doar pentru Avonex, dar i celelalte forme de interferon beta i glatiramerul acetat au n derulare studii clinice avansate pentru aceast indicaie)Efecte:scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM)scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n secvena T2 a examenului IRM)ncetinete rata de progresie a invaliditiiEfecte adverse Efectele adverse: pseudogripale i reaciile cutanate.depresie (peste 50% dintre pacieni sufer de depresie fr terapie imunomodulatoare) Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat; scderea dozei de interferon sau chiar ntreruperea temporar a terapiei. Detectarea precoce a depresiei se poate face cu mai mult uurin dac pacienii i familiile lor sunt informai despre posibila relaie ntre IFN i depresie. Tratarea acesteia include psihoterapie i tratament medicamentos.Discrazii sangvine i modificarea probelor hepatice la pacienii tratai cu interferon

B. Glatiramer acetat (Copaxone):studiile clinice au demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0Efectele terapeutice sunt:scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin IRM)scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n secvena T2 a examenului IRM)ncetinirea ratei de progresie a invaliditiiNatalizumab (Tysabri)Anticorp monoclonal impotriva unei proteine membranareEficienta semnificativ mai mare decat celelalte terapii imunomodulatoareRisc de leucoencefalopatie progresiva multifocalaIndicat in formele rezistente la interferoni sau in formele cu evolutie severaImunosupresoare:mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone)

Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii particulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctre autoritile naionale i internaionale, n concordan cu rezultatele studiilor clinice desfurate pn n prezent, ca ageni care modific evoluia bolii. azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida, cladribina, ciclosporinaTratamentul puseuluiMetilprednisolon n doze mari: 1 gr i.v. n 1-2 h zilnic, timp de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc, corticoterapia. Dexametazona: 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile, urmat de administrare oral Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt i nu este influenat semnificativ de tipul preparatului, doza sau calea de administrare.Tratamentul simptomatic i recuperatorTratamentul simptomatic i recuperator are ca scop general ameliorarea calitii vieii pacienilor cu SM, cu meninerea integrrii lor sociale ct mai mult timp posibil. El este adaptat n funcie de stadiul clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic fiecrui pacient i se adreseaz difereniat fiecrui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfuncia sfincterian, dificultile de comunicare, afectarea cognitiv, disfunciile emoionale etcObiectivele acestor msuri sunt: prevenirea complicaiilor bolii, diminuarea handicapului i limitarea dependenei pacientului prin optimizarea utilizrii resurselor fizice i psihologice restanteCele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:

tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinaloboseal cronicspasticitatea i contraciile spasticedurereadisfunciile cognitivedepresiatremorul i tulburrile de echilibrudisfunciile sexualesimptomele paroxistice i tulburrile motorii