2002 年 ACC/AHA运动试验指南简介

(ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing)

浙江大学医学院附属第一医院心内科 胡申江

这一指南的目的是关于对已知或未知心血管疾病的合理地应用运动试验的推荐意见。是对 1997年指南的修订。

进行运动试验时，下列重要因素需考虑：

• 专业操作和分析人员的经验。• 运动试验的敏感性、特异性和准确性。• 和更昂贵的影象学检查比较，运动试验费

用和意义。• 阳性或阴性结果的临床价值。• 对患者潜在性的心理益处。

运动试验的应用价值• 诊断• 已知或可疑慢性冠心病患者的严重度、危险性和

预后评价• 急性心肌梗死早期危险性评估• 特殊临床人群的评价：性别、年龄、其他心脏疾

病或冠脉重建者• 儿童

指南中采用的 I 、 II 、 III 级分类的含义

• I 级：有充分的证据和 / 或一致的意见认为所采用的方法或治疗是有用的和有效的。

• II 级：对所采用的方法或治疗存在一定的争论或分歧。

• IIa 级：总的意见是倾向于有用的 / 有效的。• IIb 级：总的意见是倾向于作用较小。• III 级：一般认为所采用的方法或治疗是无效的

或在一定情况下是有害的。

运动试验的操作指征和安全性• 虽然运动试验总的来说是一个安全操作，

但是心肌梗死和死亡还是有报道，发生率是 1/2500 例运动试验。因此，需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。

运动试验绝对禁忌症急性心肌梗死（ 2 天内）高危不稳定心绞痛未控制的伴有临床症状或血流动力学紊乱的心

律失常有症状的严重主动脉狭窄未控制的症状性心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层分离

相对禁忌症冠状动脉左主干狭窄中度狭窄的瓣膜性心脏病电解质紊乱严重的高血压（收缩压 >200mmHg 和 / 或舒张

压 >110mmHg ）快速性心律失常或缓慢性心律失常肥厚性心肌病或其它流出道梗阻性心脏病精神或体力障碍而不能进行运动试验高度房室传导阻滞

运动试验终止绝对指征运动试验中收缩压下降超过基础血压值 10mmH

g ，并伴有其它心肌缺血迹象中重度心绞痛逐渐加重的神经系统症状（如：共济失调、眩晕或晕厥前期）

低灌注体征（紫绀或苍白）操作障碍而难以监测 ECG 或收缩压受试者要求终止运动持续性室性心动过速导联 ST段升高≥ 1.0mm

相对指征（一）• 运动试验中收缩压下降超过基础血压值 1

0mmHg ，但不伴有其它心肌缺血迹象• ST段或 QRS波改变，如 ST段水平型或

下垂型压低 >2mm 或明显的电轴偏移• 非持续性室性心动过速的心律失常，包括多源性室性早搏、短阵室速、室上性心动过速、传导阻滞或缓慢性心律失常

相对指征（二）• 乏力、呼吸困难、腿痉挛、跛脚• 发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而难以与室性心动过速区别

• 胸痛增加• 高血压反应（无明显的症状，但收缩压 >

250mmHg 和 / 或舒张压 >115mmHg ）

运动试验结果的分析• 包括运动能力、临床、血流动力学和 ECG反应。• 缺血性胸痛，特别导致运动试验终止的心绞痛是很有临床意义的。

• 异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反应是重要的发现。

• 最重要的 ECG 发现是 ST段压低和抬高。对运动试验阳性的最常用的分析手段是观察 ECG 的 J点后 60～ 80ms 的 ST段水平性 / 下垂性压低或抬高是否≥ 1mm 。

• 上斜性 ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果。

运动试验的效价比• 从相对价格比单位看，与运动平板试验

相比，运动 UCG至少是运动平板试验的2.1倍，运动单光子发射计算机断层心肌显像（ single-photon emission computed tomography ， SPECT ）是 5.7倍，冠脉造影是 21.7倍。然而，当运动试验不能提供准确的临床信息时，往往要借助于进一步的影象学检查。

运动试验对 CAD 的诊断

表 年龄、性别和症状的 CAD的预测概率年龄（岁） 性别 典型心绞痛 非典型心绞痛 一般性胸痛 无症状

30-39 男 中度 中度 低 很低 女 中度 很低 很低 很低 40-49 男 高 中度 中度 低 女 中度 低 很低 很低 50-59 男 高 中度 中度 低 女 中度 中度 低 很低 60-69 男 高 中度 中度 低 女 高 中度 中度 低高：>90%；中度：10-90%；低：<10%；很低：<5%

运动试验对 CAD 的诊断• I 级：成年患者（包括完全性右束支传导

阻滞、休息时 ST段＜ 1mm 者）根据年龄、性别和症状具有 CAD 中度可能概率者

• IIa 级：血管痉挛性心绞痛患者• IIb 级： 1 ）根据年龄、症状和性别， CA

D 高度可能概率患者； 2 ）根据年龄、症状和性别， CAD低度可能概率患者； 3 ）基础 ECG 的 ST 段压低小于 1mm 和服狄高辛患者； 4 ） ECG提示 LVH 和基础 ECG 的 ST段压低小于 1mm 患者

III 级

• 伴有下列基础 ECG异常的患者：• 预激综合征• 心室起搏心律• 休息时 ECG 的 ST段压低大于 1mm• 完全性 LBBB

• 心肌梗死或冠脉造影已证实为 CAD患者

预测概率 • 临床医师对 CAD 的预测是以病史（包括

年龄、性别和胸痛的特征）、体检和最初的试验、和临床医师的经验为依据。典型的心绞痛使预测的概率明显地提高，而运动试验并不能显著改变预测概率。

• 然而，一个 50岁的男性或 60岁女性患者的非典型或可疑心绞痛的 CAD概率约50% ，在这些中度预测概率的患者中运动试验是非常有用的，因为这些试验结果对诊断结果有极大的参考价值。

典型的心绞痛 • 1 ）胸骨下疼痛或不适； 2 ）由运动或情绪紧张诱发； 3 ）通过休息和 / 或硝酸甘油缓解。

• 非典型的或可疑心绞痛可以表现为缺少上述三个典型心绞痛特征之一的胸痛或不适。

运动试验的敏感性和特异性• 敏感性指 CAD 患者经运动试验发现异常

的百分比。 • 特异性是指无 CAD 者运动试验正常的百

分比。

影响敏感性与特异性的因素• 敏感性与特异性是负相关• 受被试验的群体所影响• 由选择的 CUT POINT 所决定。

标准运动试验的诊断准确性 • 评价运动试验结果的可信性有一定的标准。大多数的研究不能满足这些标准。

• 许多研究被临床事件所影响，如谁被研究。• 147 个报道的 Meta 分析包括经历了冠脉造影和

运动试验的 24074 个患者，平均敏感性是 68% ，平均特异性是 77% 。

• 其中仅仅 58 个研究（ 11691 病例）去除了陈旧性心梗，平均敏感性 67% 和特异性 72% 。

• 少数研究严格设计，满足了判断可信性的主要标准。结果： ST段水平或下垂性压低 1mm 的敏感性和特异性是 50% 和 90% 。

某些影响运动试验结果的因素

狄高辛• 狄高辛在运动试验时可产生异常的 ST段反应。这一异常的 ST段压低的发生率在所研究的健康人中是 25-40% ，并直接与年龄有关。需要检查前停药两周，以减轻药物对复极的作用。

LVH 伴复极异常• ECG 的异常使运动试验的特异性降低，

但是敏感性不受影响。因此，标准的运动试验仍然可以是首选的试验，仅仅在患者有异常的结果时需要进一步的检查。

休息 ST段压低• 休息 ST段压低已证实对 CAD 患者是一个

预测心脏事件的标志。研究显示，男性患者中的 10% 有持续的休息 ST段压低，这些患者的严重冠心病的发生率（ 30% ）是无休息 ST段压低者（ 16% ）的两倍。

• 运动诱发的 ST段的 2mm 的降低或恢复阶段的 1mm及以上的下垂性 ST段降低是诊断 CAD非常特异的指标（敏感性 67% ，特异性 80% ）。

LBBB

• LBBB 在运动试验中常常诱导的 ST段压低，和心肌缺血无关。即使 ST段压低超过 1mm ，也可发生于正常人。在 LBBB不存在 ST段压低多少既有诊断意义的标准。

RBBB

• RBBB （在 V1-V3 导联）常常在运动试验诱导 ST段压低，和心肌缺血无关。但是，在左胸导联（ V5 和 V6 ）或下肢导联（ II 和 aVF ）出现 ST段压低，试验的特征类似于正常休息 ECG 。 RBBB 的存在并不显示降低了运动试验对心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。

β阻滞剂治疗• β阻滞剂对运动最大心率有明显的作用，

但是对可能的 CAD 评价并无显著影响。• 常规运动试验，没有必要在患者可能有

心肌缺血或高血压时，冒险试验前停药。• 但是， β阻滞剂由于不适当的心率反应，

可减少运动试验的诊断或预后判断价值。• 如果因为运动试验而决定停 β阻滞剂，

应注意避免停药导致的心绞痛症状或高血压加重。

其它药物• 许多药物包括抗高血压药物、血管扩张药能通过改变血压的血流动力学反应而影响试验过程。

• 急性硝酸酯类药物的应用能减轻心肌缺血有关的心绞痛和 ST段的降低。

• Flecainide （氟卡尼）和运动诱导的 VT有关。

心房复极• 心房复极波方向 P波相反，可延伸到 ST段和 T波。在运动期间扩大的心房复极波能引起非缺血性 ST段压低。

• 这种假阳性的运动试验存在较高的高峰运动心率，无运动诱导的胸痛，和下壁导联 PR段的明显下垂。

运动试验时几种 ECG波群改变意义

右侧胸导联• 一个新的研究发现，运动试验中采用标准

12 导联、右心导联和 thallium-201 心肌显像检查了 245 个患者，发现与冠脉造影证实的 CAD 比较，有 66 、 92 、 93% 的敏感性和 88 、 88 、 82% 的特异性。但是，研究的对象是高 CAD 人群，委员会不推荐采用右心导联，除非这些结果被其他研究者证实。

上斜性 ST段压低• 下垂性 ST段压低是比水平性 ST段压低

更强的 CAD 预测指标，两者比上斜性 ST段压低更有预测作用。

• 但是缓慢上斜性 ST段压低（斜率 <1mV/s ）可能有更高的 CAD概率。假如缓慢上升的斜率作为异常发现的标准，虽然敏感性增高，运动试验的特异性将下降。

• 委员会建议使用更常用的阳性试验标准：水平型或下垂型 ST段压低 1mm 。

ST段抬高（一）• 早期复极综合征是一种常见的在正常人

中存在的休息 ST段抬高。• 运动试验诱导 ST段抬高常常根据基础 S

T段水平确定。• Q波性心梗后 ST段抬高相对多见，无 Q波导联 ST段抬高仅发生 1/1000 。

• 在正常 ECG 中 ST段抬高反映了透壁性心肌缺血，其发生率 0.1% ，提示致心律失常性和局限性缺血。

ST段抬高（二）• 在 V2到 V4 导联：提示冠脉左前降支累及

• 在侧壁导联：左回旋支和对角支被累及• 在 II 、 III 、 aVF 导联：右冠脉被累及。• 当 ECG显示陈旧性心梗的 Q波时， ST段抬高的意义有争议。某些研究提示 ST段抬高是由室壁运动异常所致。其他研究发现是陈旧性梗死部位残余成活细胞的一个标志。

R波改变• 运动试验中许多因素影响 R波幅度反应，这一反应无诊断意义。

• 典型状态下， R波幅度在次极量运动（或心率130bpm ）时从休息状态下增加，然后在极量运动时到达最小。

• 如果患者受客观体征或症状限制而不能达到极量运动，将显示 R波幅度从休息时增加到运动终点。因此，运动试验诱导的 R波幅度改变无独立的预测能力，但是与 CAD 有关，因为反映了患者的运动能力下降。

ST- 心率校正• 被建议用于增加运动试验的诊断准确性。• 一种方法是 ST段相对于心率的最大斜率。• 第二种技术，即 ST/HR 指数。研究较多，

但有一定的局限性，因为健康人有相对高的心率，而患者的心率相对较低，这造成健康者的 ST/HR 指数较低，和患者的 ST/HR 指数较高。

• 目前， ST/HR 指数或斜率并证实发现比简单的 ST段测量更准确。