XỬ TRÍ RUNG NHĨ THEO AHA/ACC/HRS 2014

Các loại chỉ định: Nhóm I: chắc chắn có lợi, có chỉ định Nhóm IIa: cần cân nhắc, lợi>hại NhómIIb: cần cân nhắc, lợi<hại Nhóm III: có hại, chống chỉ định Mức chứng cứ A: chứng cứ từ nhiều NC ngẫu nhiên, mù đôi; B: từ các NC không ngẫu nhiên, C: ý kiến chuyên gia

1. Đặc điểm lâm sàng và lượng giá rung nhĩ (AF)

1.1. Phân loại rung nhĩ

Các khái niệm về AF: Giản đồ rút gọn

Tên Định nghĩa

Rung nhĩ cơn (ParoxysmalAF)

AF tự ngừng hoặc do can thiệp trong phạm vi 7 ngày của khởi phát. Các cơn có thể tái phát với tần số thay đổi.

Rung nhĩ dai dẳng(PersistentAF) AF liên tục dai dẳng >7ngày.

Rung nhĩ dai dẳng kéo dài (Longstanding)persistentAF) AF liên tục khoảng thời gian >12tháng.

Rung nhĩ vĩnh viễn (PermanentAF)

AF vĩnh viễn được sử dụng khi có quyết định chung của bệnh nhân và thày thuốc để ngừng các nỗ lực tiếp theo cho phục hồi và hoặc duy trì nhịp xoang.

Chấp nhận AF tương ứng cho một thái độ điều trị trên một phần của bệnh nhân và bác sĩ chứ không phải là một thuộc tính sinh lý bệnh cố hữu của AF .

Chấp nhận AF có thể thay đổi khi các triệu chứng, hiệu quả của các can thiệp điều trị, ở các bệnh nhân và thày thuốc đều ưa thích hơn

Rung nhĩ không do bệnh van tim (NonvalvularAF)

·AF không có hẹp van hai lá do thấp, van tim cơ học hoặc sinh học, hoặc sửa van hai lá.

AF: Rung nhĩ.

1.2. Cơ chế và Sinh lý bệnh rung nhĩ

Cơ chế AF

1.3. Các yếu tố nguy cơ và bệnh tim kết hợp

Các yếu tố nguy cơ được lựa chọn và chỉ dấu sinh hóa cho AF

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng

Tuổi tăng lên Tăng huyết áp Tiểu đường Nhồi máu cơ tim Bệnh van tim Suy tim Béo phì Khó thở tắc nghẽn lúc ngủ Phẫu thuật lồng ngực tim Hút thuốc lá Gắng sức Uống rươu Cường giáp Áp lực mạch tăng lên Nguồn gốc châu ÂU (ancestry) Tiền sử gia đình Biến thể di truyền (Geneticvariants) LVH Lớn nhĩ trái Phân suất rút ngắn thất trái giảm Bề dây thành thất trái tăng CRP tăng BNP tăng

AF: rung nhĩ;BNP,B-typenatriureticpeptide;CRP,C-reactiveprotein;HF: suy tim;LA,: nhĩ tráil;LV,Thất trái;LVH: phì đại thất trái;MI: nhồi máu cơ tim; VHD: bệnh van tim.

1.4. Lượng giá lâm sàng:

Đánh giá lâm sàng ban đầu ở bệnh nhân AF.

Lượng giá tối thiểu

1.Bệnh sử và khám thực thể để xác định

Biểu hiện và tính chất của các triệu chứng lâm sàng kết hợp với AF

Loại lâm sàng AF(kịch phát, dai dẳng hoặc vĩnh viễn)

Khởi phát tần công có triệu chứng đầu tiên hoặc ngày phát hiện AF

Tần số, khoảng thời gian, các yếu tố thúc đẩy, phương thức khởi đầu hoặc chấm dứt AF Đáp ứng với bất kỳ thuốc đã được sử dụng

Biểu hiện bất kỳ bệnh tim nền hoặc các điều kiện có thể phục hồi(như , cường giáp hoặc tiêu thụ rượu)

2.ECG,để nhận biết

Nhịp(xác định AF)

LVH

Hình thể học và khoảng thời gian sóng P hoặc các sóng rung.

Kích thích sớm

Blốc nhánh

MI từ trước

Loạn nhịp nhĩ khác

Để đo và theo dõiR-R,QRS,khoảng QT kết hợp với điều trị thuốc chống loạn nhịp

3.Siêu âm qua thành ngực để nhận biết

Bệnh van tim

Kích thước nhĩ trái, phải

Kích thước và chức năng thất trái, phải

Áp lực ĐM phổi

Huyết khối nhĩ trái

Bệnh màng ngoài tim

4.XN chức năng tuyến giáp, thận và gan

Đối với cơn AF đầu tiên

Khi tần số thất khó kiểm soát

Các test bổ sung (1hoặc một số test có thể cần)

1.Test gắng sức

Nếu phù hợp kiểm sóat tần số đặt ra

Để tạo ra AF tạo ra do gắng sức

Để loại trừ thiếu máu cục bộ trước điều trị ở các bệnh nhân lựa chọn với thuốc chống loạn nhịp IC*

2.Holter ECG

Phát hiện AF ở BN không triệu chứng

Giúp lượng giá kiểm soát tần số thích hợp

3.TEE

Để nhận biết huyết khối nhĩ trái ( tiểu nhĩ trái)

Hướng dẫn chuyển nhịp

4.Nghiên cứu điện sinh lý

Để làm rõ cơ chế phịp nhanh phức hợp QRS rộng

Để xác định thúc đẩy nhịp nhanh như cuồng nhĩ hoặc cơn nhịp nhanh trên thất

Nhóm I

1. Điện tâm đồ được khuyến cáo để xác định chẩn đoán AF. (Mức độ bằng chứng: C)

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảymáu

Thang điểm CHA2DS2- VASc cho nguy cơ thuyên tắc

Điểm HAS-BLED cho nguy cơ chảy máu Điểm

Suy tim hoặc suy chức năng tâm thu thất T

Tăng hyết áp

Tuổi > 75

Tiểu đường

Đột quỵ

1

1

2

1

2

Tăng huyết áp (HA tâm thu > 160 mgHg)

Chức năng gan, thận bất thường ( mỗi bệnh một điểm ).

Đột quỵ

Chảymáu**

INR không ổn định ( ở BN dùng warfarin )

1

1 hoặc 2

1

1

1

Bệnh mạch máu*

Tuổi : 65-74

Phái nữ

Điểm tối đa

1

1

1

9

Lớn tuổi ( > 65t )

Dùng thuốc hoặc rượu kèm ( mỗi thứ một điểm ).

Điểm tối đa

1

1 hoặc 2

9

*Bệnh mạch máu: NMCT cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm có mảng xơ vữa động mạchcảnh gây hẹp ≥50%, mảng xơ vữa nguy hiểm ở quai độngmạch chủ.

**có tiền căn và/hoặc có YTNC chảy máu (thiếumáu,…).

HAS-BLED: Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là nguy cơ trung bình, 3 yếu tố là nguy cơ cao.

2. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối và điều trị

2.1. Điều trị chống huyết khối trên cơ sở nguy cơ: Khuyến cáo

Nhóm I

1. Ở những bệnh nhân AF, điều trị chống huyết khối nên được trên cơ sở thực hiện quyết định được chia sẻ mang tính cá nhân sau khi thảo luận về nguy cơ tuyệt đối và tương đối của đột quỵ và xuất huyết, các giá trị và sở thích của bệnh nhân. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Lựa chọn điều trị chống huyết khối nên được dựa trên nguy cơ thuyên tắc huyết khối không phân biệt mô hình AF là kịch phát, kéo dài hoặc vĩnh viễn. (Mức độ bằng chứng: B)

3. Ở bệnh nhân AF không có bệnh van tim, số điểm CHA2DS2 - VASC được khuyến cáo để đánh giá nguy cơ đột quỵ. (Mức độ bằng chứng: B)

4. Đối với bệnh nhân AF có van tim cơ học, warfarin được khuyến cáo và các mục tiêu của INR ở mức độ (2,0-3,0 hoặc 2,5-3,5) cần phải dựa vào loại và vị trí của van nhân tạo. (Mức độ bằng chứng: B)

5. Đối với bệnh nhân có AF không có bệnh van tim đã bị đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não từ trước (TIA), hoặc điểm CHA2DS2 – VASC ≥ 2, thuốc chống đông máu được khuyến cáo. Tùy chọn gồm: warfarin (INR 2,0-3,0) (Mức độ bằng chứng: A), dabigatran ( Mức độ bằng chứng : B), rivaroxaban ( Mức độ bằng chứng: B), hoặc apixaban ( Mức độ bằng chứng: B)

6. Trong số bệnh nhân đã được điều trị với warfarin, INR nên được xác định ít nhất hàng tuần trong thời gian bắt đầu điều trị chống huyết khối và ít nhất hàng tháng khi thuốc chống đông ( INR trong phạm vi) đang dùng ổn định. (Mức độ bằng chứng: A)

7. Đối với bệnh nhân AF không có bệnh van tim không thể duy trì một mức INR trong khoảng điều trị với warfarin, sử dụng một thuốc ức chế thrombin trực tiếp hoặc ức chế Xa (dabigatran, rivaroxaban, hoặc apixaban) được khuyến cáo. (Mức độ bằng chứng: C)

8. Định kỳ đánh giá nhu cầu và sự lựa chọn điều trị chống huyết khối được khuyến cáo để lượng giá lại nguy cơ đột quỵ và chảy máu. (Mức độ bằng chứng: C)

9. Điều trị bắc cầu với heparin không phân đoạn (UFH) hoặc trọng lượng phân tử thấp heparin (LMWH) được khuyến cáo cho bệnh nhân AF và van tim cơ học có chỉ định các thủ thuật đòi hỏi phải tạm ngưng warfarin. Quyết định liên quan đến bác cầu điều trị nên cân nhắc giữa nguy cơ đột quỵ và xuất huyết. (Mức độ bằng chứng: C)

10. Đối với bệnh nhân AF không van tim cơ học cần ngưng warfarin hoặc thuốc chống đông máu mới cho các thủ thuật, quyết định về điều trị bắc cầu ( LMWH hoặc UFH ) nên cân nhắc giữa nguy cơ bị đột quỵ và xuất huyết và khoảng thời gian bệnh nhân sẽ không được điều trị chống đông. (Mức độ bằng chứng: C)

11. Chức năng thận nên được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị với thuốc ức chế trực tiếp thrombin hoặc ức chế yếu tố Xa và cần được đánh giá lại khi có chỉ định lâm sàng và ít nhất mỗi năm. ( Mức độ bằng chứng: B)

12. Đối với bệnh nhân cuồng nhĩ, điều trị chống huyết khối được khuyến cáo theo cách đánh giá nguy cơ được sử dụng cho AF. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1. Không điều trị chống huyết khối cho bệnh nhân AF không có bệnh van tim và điểm CHA2DS2 – VASC=0 là hợp lý. (Mức độ bằng chứng: B)

2 . Điều trị kháng đông với warfarin (INR 2.0 đến 3.0) là hợp lý cho bệnh nhân AF không có bệnh van tim với điểm CHA2DS2 – VASC ≥ 2 và những người có suy thận giai đoạn cuối (thanh thải creatinin [CrCl ] <15 ml / phút) hoặc đang chạy thận nhân tạo. (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIb

1. Đối với bệnh nhân AF không có bệnh van tim có điểm CHA2DS2 – VASC là 1, không điều trị chống huyết khối hoặc điều trị bằng một thuốc chống đông máu đường uống hoặc aspirin có thể được xem xét. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Đối với bệnh nhân AF không có bệnh van tim và suy thận vừa đến nặng có điểm CHA2DS2 - VASC ≥ 2, điều trị với giảm liều các thuốc ức chế thrombin trực tiếp hoặc ức chế yếu tố Xa có thể được xem xét (ví dụ, dabigatran, xrivaroxaban, hoặc apixaban), nhưng mức độ an toàn và hiệu quả chưa được xác định (Mức độ bằng chứng: C)

3. Ở những bệnh nhân AF có chỉ định can thiệp mạch vành qua da, stent kim loại đơn thuần (không phủ thuốc) có thể được xem xét để giảm thiểu thời gian cần điều trị kháng tiểu cầu kép. Thuốc chống đông có thể được ngưng tại thời điểm thủ thuật để giảm nguy cơ chảy máu tại vị trí chọc động mạch ngoại vi. ( Mức độ bằng chứng: C)

4. Sử dụng clopidogrel (75 mg mỗi ngày một lần) đồng thời với thuốc chống đông máu nhưng không aspirin là hợp lý sau tái thông mạch vành ( qua da hay phẫu thuật ) ở bệnh nhân AF và có điểm CHA2DS2 – VASC là 2 hoặc cao hơn. ( Mức độ bằng chứng: B)

Class III: Không có lợi ích

1. Các chất ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) và các chất ức chế yếu tố Xa, rivaroxaban, không được khuyến cáo ở bệnh nhân AF và suy thận giai đoạn cuối hoặc chạy thận nhân tạo vì thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến những nguy cơ và lợi ích (75 -77, 85-87). ( Mức độ bằng chứng: C)

Class III: Tác hại

1. Các chất ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran) không nên được sử dụng ở bệnh nhân AF và van tim cơ học (88). (Mức độ bằng chứng: B)

2.2. Cân nhắc trong lựa chọn thuốc chống đông máu

Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn, thay đổi liều lượng của các thuốc mới có sẵn. Tuy nhiên, đối với những người bệnh thận nặng hoặc giai đoạn cuối, warfarin vẫn là thuốc chống đông máu lựa chọn, khi không có hoặc rất hạn chế dữ liệu cho những bệnh nhân này. Trong số các bệnh nhân chạy thận nhân tạo, warfarin đã được sử dụng với những rủi ro có thể chấp nhận các nguy cơ xuất huyết.

Lựa chon liều của chọn thuốc kháng đông uống cho các bệnh nhân AF không có bệnh van tim và bệnh thận mạn(Dựa trên có sở các thông tin kê đơn ở Hoa kỳ)*

Chức năng thận

Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Bình thường/ suy nhẹ

Chỉnh liều INR 2–3

150mg BID

(CrCl>30mL/min)

20mg HS

(CrCl>50mL/min) 5.0or2.5mg BID

Suy trung bình

Chỉnh liều INR 2–3

150mgBIDor75mgBID§

(CrCl>30mL/min)

15mgHS

(CrCl30–50mL/min)

5.0or2.5mgBID‡

Suy nặng

Chỉnh liều INR 2–3

75mg BID

(CrCl15–30mL/min)

15mgHS

(CrCl 15-30mL/min)

Không khuyến cáo

CKD giai đoạn cuối không lọc máu

Chỉnh liều INR 2–3

Không khuyến cáo(CrCl<15mL/min)

Không khuyến cáo (CrCl<15mL/min)

Không khuyến cáo,

CKDgiai đoạn cuối có lọc máu

Liều được điều chỉnh cho INR2.0–3.0

Không khuyến cáo (CrCl<15mL/min)

Không khuyến cáo (CrCl<15mL/min)

Không khuyến cáo

AF: rung nhĩ ; BID: hai lần mỗi ngày ; CKD: bệnh thận mãn tính; Cr, creatinine; CrCl: thanh thải creatinin; HS: mỗi ngày một lần vào buổi tối với thực phẩm; INR: tỷ lệ bình thường hóa quốc tế.

3. Phẫu thuật tim – Bít kín / Cắt tiểu nhĩ trái : Khuyến cáo

Class IIb

1. Phẫu thuật cắt bỏ tiểu nhĩ trái (LAA) có thể được xem xét ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim. (Mức độ bằng chứng: C)

4. Kiểm soát tần số: Khuyến cáo

Nhóm I

1. Kiểm soát tần số thất bằng sử dụng ức chế beta hoặc các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo cho các bệnh nhân AF kịch phát, dai dẳng hoặc vĩnh viễn. ( Mức độ bằng chứng: B)

2. Tiêm tĩnh mạch ức chế beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo để làm chậm tần số thất trong tình huống cấp ở bệnh nhân không có kích thích sớm. Ở những bệnh nhân không ổn định huyết động, sốc điện được chỉ định. (Mức độ bằng chứng: B)

3 . Ở các bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến AF trong quá trình hoạt động, sự phù hợp của kiểm soát tần số nên được đánh giá trong quá trình gắng sức, điều chỉnh thuốc điều trị khi cần thiết để giữ cho tần số thất trong phạm vi sinh lý. ( Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1. Chiến lược kiểm soát tần số tim (nhịp tim lúc nghỉ < 80 phút) là hợp lý cho điều trị AF có triệu chứng ( 96, 101). ( Mức độ bằng chứng: B)

2. Amiodarone tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích cho việc kiểm soát tần số ở những bệnh nhân bị bệnh trầm trọng mà không có kích thích sớm ( 102-104 ). (Mức độ bằng chứng: B)

3. Loại bỏ nút AV với tao nhịp tâm thất vĩnh viễn là hợp lý để kiểm soát nhịp tim khi điều trị thuốc là không đầy đủ và kiểm soát nhịp là không thể đạt được ( 105-107 ). ( Mức độ bằng chứng: B)

Class IIb

1. Chiến lược kiểm soát tần số không chặt chẽ ) (tần số tim lúc nghỉ <110 /phút) có thể là hợp lý như những bệnh nhân không triệu chứng và chức năng tâm thu LV được bảo tồn (101). (Mức độ bằng chứng: B)

2. Amiodarone uống có thể hữu ích cho việc kiểm soát tần số thất khi các biện pháp khác không có hiệu quả hoặc chống chỉ định. ( Mức độ bằng chứng: C)

Class III: Tác hại

1. Loại bỏ nút AV với tạo nhịp tâm thất vĩnh viễn không nên thực hiện để cải thiện kiểm soát tần số mà không có nỗ lực trước khi đạt được kiểm soát tần số bằng thuốc. ( Mức độ bằng chứng : C)

2 . Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine không nên được sử dụng ở bệnh nhân suy tim mất bù vì thuốc có thể gây rối loạn huyết động nhiều hơn. ( Mức độ bằng chứng : C)

3. Ở bệnh nhân có kích thích sớm và AF, digoxin, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine hoặc amiodarone tiêm tĩnh mạch không nên dùng vì thuốc có thể làm tăng đáp ứng thất và có thể dẫn đến rung thất. (Mức độ bằng chứng: B)

4. Dronedaron không nên sử dụng để kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân AF vĩnh viễn vì nó làm tăng nguy cơ cuối cùng được kết hợp của đột quỵ, MI, tắc mạch hệ thống, hoặc tử vong tim mạch. ( Mức độ bằng chứng: B)

Liều thuốc thông thường kiểm soát tần số AF

Sử dụng tĩnh mạch Liều uống duy trì thông thường

Ức chế Beta

Metoprololtartrate 2.5–5.0mgIV bolus trên 2 min; đến 3 liều 25–100mgBID

MetoprololXL(succinate) N/A 50–400mgQD

Atenolol N/A 25–100mgQD

Esmolol 500mcg/kgIV bolus trong 1phút,sau đó 50–300mcg/kg/ph/IV N/A

Propranolol 1mg IV trong 1phút ,đến 3 liều trong khoảng 2 phút.

10–40mgTIDorQID

Nadolol N/A 10–240mgQD

Carvedilol N/A 3.125–25mgBID

Bisoprolol N/A 2.5–10mgQD

Các thuốc chẹn kênh canxi Nondihydropyridine

Verapamil (0.075-0.15mg/kg)Ivbolus trong 2 phút, có thể cho thêm 10mg sau 30 phút nếu không đáp ứng

180–480mgQD(ER)

Diltiazem 0.25mg/kgIVbolus trong 2 min,sau đó5-15 mg/h 120–360mgQD(ER)

Digitalisglycosides

Digoxin 0.25mg IV với liều nhắc lại tối đa 1.5mg trong 24h 0.125–0.25mgQD

Các thuốc khác

Amiodarone 300mgIVqua1h,sau đó10–50mg/h trong 24h 100–200mgQD

AF: rung nhĩ ;BID: 2 lần ngày;ER: thải tiết kéo dài;IV: tĩnh mạch;N/A: không áp dụng;QD: một lần ngày;QID: 4 lần ngày;TID: 3 lần ngày.

5 . Kiểm soát nhịp

5.1. Dự phòng huyết khối thuyên tắc: Khuyến cáo

Nhóm I

1. Đối với bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ trong khoảng thời gian 48 giờ hoặc lâu hơn, hoặc khi thời gian không rõ, thuốc chống đông với warfarin (INR 2,0-3,0) được khuyến nghị cho ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau khi sốc điện, bất kể số điểm CHA2DS2 - VASC và phương pháp (sốc điện hoặc thuốc) được sử dụng để khôi phục lại nhịp xoang (Mức độ bằng chứng: B)

2. Đối với bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ hơn 48 giờ hoặc không rõ khoảng thời gian đòi hỏi chuyển nhịp ngay lập tức do huyết động không ổn định, chống đông nên được bắt đầu càng sớm càng tốt và tiếp tục trong ít nhất 4 tuần sau khi chuyển nhịp trừ khi có chống chỉ định. ( Mức độ bằng chứng: C)

3. Đối với bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ thời gian ít hơn 48 giờ và có nguy cơ cao bị đột quỵ, heparin tiêm tĩnh mạch hoặc LMWH, hoặc thuốc ức chế yếu tố Xa hoặc chất ức chế thrombin trực tiếp, được khuyến nghị càng sớm càng tốt trước khi hoặc ngay sau khi chuyển nhịp, tiếp theo là điều trị chống đông dài hạn. (Mức độ bằng chứng: C)

4. Tiếp sau sốc điện chuyển nhịp AF bất kỳ khoảng thời gian, quyết định liên quan đến điều trị chống đông dài hạn phải dựa trên mức độ nguy cơ huyết khối tắc mạch ( Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1. Đối với bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ có khoảng thời gian 48 giờ hoặc lâu hơn hoặc không rõ thời gian, những người đã không được dùng kháng đông trong 3 tuần trước đó, thực hiện TEE trước khi sốc chuyển nhip và tiến hành sốc điện nếu không có huyết khối nhĩ trái gồm cả trong tiểu nhĩ được xác định là phù hợp, với điều kiện là thuốc chống đông đạt được mức điều trị trước khi TEE và duy trì sau khi sốc điện chuyển nhịp ít nhất 4 tuần. ( Mức độ bằng chứng: B)

2. Đối với bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ có thời gian 48 giờ hoặc lâu hơn, hoặc thời gian không rõ, thuốc chống đông với dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban cho ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau khi sốc điện chuyển nhịp là phù hợp. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb

1. Đối với bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ khoảng thời gian < 48 giờ có nguy cơ huyết khối tắc mạch thấp, chống đông (heparin tiêm tĩnh mạch, LMWH, hoặc một thuốc chống đông đường uống mới) hoặc không điều trị chống huyết khối có thể được xem xét cho sốc điện chuyển nhịp, mà không cần cho thuốc chống đông đường uống sau sốc chuyển nhịp. ( Mức độ bằng chứng: C)

5.2.Sốc chuyển nhịp bằng dòng điện một chiều: khuyến cáo

Nhóm I

1. Trong khi theo đuổi một chiến lược kiểm soát nhịp, sốc điện được khuyến cáo cho bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ như một phương pháp để khôi phục lại nhịp xoang. Nếu chuyển nhịp không thành công, nỗ lực sốc chuyển nhịp bằng dòng một chiều được lặp lại có thể thực hiện sau khi điều chỉnh vị trí điện cực hoặc áp dụng áp lực lên bản cực hoặc sau khi dùng một loại thuốc chống loạn nhịp. (Mức độ bằng chứng: B)

2. Sốc chuyển nhịp được khuyến cáo khi AF hoặc cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh không đáp ứng kịp thời với phương pháp điều trị thuốc và góp phần thiếu máu cục bộ cơ tim tiếp diễn, huyết áp hạ, hoặc HF. (Mức độ bằng chứng: C)

3 . Sốc chuyển nhịp được khuyến cáo cho bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ và kích thích sớm khi nhịp tim nhanh có liên quan đến huyết động không ổn định. ( Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1. Thực hiện sốc chuyển nhịp nhắc đi nhắc lại là phù hợp ở các bệnh nhân AF dai dẳng với điều kiện là nhịp xoang có thể được duy trì trong một khoảng thời gian có ý nghĩa lâm sàng giữa các lần sốc chuyển nhip. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng AF và sở thích bệnh nhân cần được xem xét khi bắt tay vào một chiến lược đòi hỏi thủ thuật sốc chuyển nhịp nối tiếp. (Mức độ bằng chứng: C)

5.3.Chuyển nhịp bằng thuốc: Khuyến cáo

Nhóm I

1. Flecainide, dofetilide, propafenone và ibutilide tĩnh mạch là hữu ích đối với chuyển nhịp bằng thuốc cho AF hay cuồng nhĩ với điều kiện không có chống chỉ định với thuốc được lựa chọn. (Mức độ bằng chứng: A)

Nhóm IIa

1. Sử dụng uống amiodarone là một lựa chọn phù hợp cho chuyển nhịp bằng thuốc cho AF. (Mức độ bằng chứng: A)

2. Propafenone hoặc flecainide ("viên thuốc sẵn trong túi"), thêm vào ức chế beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine là phù hợp để cắt AF bên ngoài bệnh viện, mỗi lần điều trị này đã được quan sát là an toàn trong điều kiện được theo dõi cho bệnh nhân được lựa chọn. (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm III: Tác hại

1. Điều trị Dofetilide không nên được chuẩn liều ở ngoài bệnh viện do nguy cơ kéo dài QT quá mức có thể gây xoắn đỉnh (Mức độ bằng chứng: B)

5.4. Thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang: Khuyến cáo

Nhóm I

1. Trước khi chuẩn liều điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, nên điều trị các nguyên nhân thúc đẩy hoặc các nguyên nhân có thể hồi phục của AF (Mức độ bằng chứng: C)

2. Thuốc chống loạn nhịp sau đây được khuyến cáo ở bệnh nhân AF để duy trì nhịp xoang, tùy thuộc vào bệnh tim và các bệnh đi kèm (Mức độ bằng chứng: A):

a. Amiodarone, Dofetilide, Dronedaron, Flecainide, Propafenone, Sotalol

3. Những nguy cơ của các thuốc chống loạn nhịp, bao gồm thúc đẩy loạn nhịp, cần được xem xét trước khi bắt đầu điều trị với mỗi loại thuốc. (Mức độ bằng chứng: C)

4. Do độc tính tiềm năng của thuốc, amiodarone nên chỉ được sử dụng sau khi xem xét các nguy cơ và khi các thuốc khác đã thất bại hoặc chống chỉ định. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1. Chiến lược kiểm soát nhịp bằng điều trị thuốc có thể hữu ích ở bệnh nhân AF để điều trị bệnh cơ tim gây ra do nhịp nhanh. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb

1. Có thể là phù hợp để tiếp tục điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hiện tại trong bối cảnh AF tái phát không thường xuyên, chịu đựng tốt, khi thuốc đã làm giảm tần số hoặc triệu chứng của AF. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm III: Tác hại

1. Thuốc chống loạn nhịp để kiểm soát nhịp không nên tiếp tục khi AF trở thành vĩnh viễn. (Mức độ bằng chứng: C) kể cả dronedaron. (Mức độ chứng cứ: B)

2 . Dronedaron không nên được sử dụng để điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có suy tim NYHA III và IV hoặc bệnh nhân đã có đợt cấp suy tim mất bù trong vòng 4 tuần qua ( Mức độ bằng chứng: B)

Xem xét liều lượng và an toàn để duy trì nhịp xoang trong AF

AF: rung nhĩ;AV: nhĩ thất;CAD: bệnh mạch vành;HCTZ,hydrochlorothiazide;HF: suy tim;INR: tỷ lệ bình thường hóa quốc tế;IV: tĩnh mạch; QD: 1 lần ngày.

5.5. Trị liệu hướng đến nguồn gốc: Khuyến cáo

Nhóm IIa

1. Ức chế ACE hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB ) là phù hợp cho dự phòng tiên phát cơn khởi phát AF mới ở các bệnh nhân HF có LVEF giảm (148-150). ( Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIb

1. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AgII có thể được xem xét để dự phòng tiên AF khởi phát mới trong tình trạng tăng huyết áp ( Mức độ bằng chứng: B)

2. Liệu pháp statin có thể hợp lý để phòng ngừa tiên phát AF khởi phát mới sau phẫu thuật động mạch vành. ( Mức độ bằng chứng: A)

Nhóm III: Không có lợi ích

1. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AgII , hoặc statin không có lợi cho dự phòng tiên phát AF ở ở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch (34, 154 ). (Mức độ bằng chứng: B)

5.6.Loại bỏ AF bằng cách đốt qua catheter để duy trì nhịp xoang: Khuyến cáo

Nhóm I

1. Loại bỏ AF bằng cách đốt qua catheter là hữu ích cho AF kịch phát có triệu chứng trơ hoặc kém chịu đựng ít nhất với các thuốc chống loạn nhịp class I hoặc III khi chiến lược kiểm soát nhịp được chọn. (Mức độ bằng chứng: A)

2 . Trước khi xem xét loại bỏ AF bằng cách đốt qua catheter, đánh giá nguy cơ của thủ thuật và kết cuộc cho từng bệnh nhân được khuyến cáo. ( Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1. Loại bỏ AF qua catheter là phù hợp cho các bệnh nhân chọn lọc có AF triệu chứng dai dẳng hay không dung nạp ít nhất các thuốc chống loạn nhịp class I hoặc III (Mức độ bằng chứng: A)

2. Ở những bệnh nhân AF kịch phát tái phát có triệu chứng, loại bỏ qua catheter là chiến lượng kiểm soát nhịp khởi đầu phù hợp trước khi thử điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, sau khi cân nhắc nguy cơ và kết cuộc giữa thuốc và điều trị loại bỏ qua catheter. (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIb

1. Loại bỏ AF qua catheter có thể được xem xét cho AF dai dẳng (> 12 tháng) có triệu chứng kéo dài, trơ hoặc kém dung nạp với ít nhất thuốc chống loạn nhịp class I hoặc III, khi chiến lược kiểm soát nhịp được chọn. (Mức độ bằng chứng: B)

2. Loại bỏ AF qua catheter có thể được xem xét trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp với nhóm I hoặc III ở AF dai dẳng có triệu chứng, khi một chiến lược kiểm soát nhịp được chọn. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm III: Tác hại

1. Loại bỏ AF qua catheter không nên được thực hiện ở những bệnh nhân không thể điều trị bằng liệu pháp chống đông máu trong và sau thủ thuật. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Loại bỏ AF qua catheter để khôi phục lại nhịp xoang không nên thực hiện với mục đích duy nhất là tránh dùng thuốc chống đông. (Mức độ bằng chứng: C)

Cách tiếp cận tích hợp các thuốc chống loạn nhịp và loại bỏ AF qua catheter ở bệnh nhân không bị bệnh tim và bệnh tim cấu trúc.

Hinh2.Các chiến lược cho kiểm soát nhịp ở các bệnh nhân có AF†kịch phát hoặc dai dẳng.

* Loại bỏ qua Catheter chỉ được khuyến cáo như là trị liệu hàng đầu cho các bệnh nhân AF kịch phát (khuyến cáo ClassIIa).

†Thuốc liệt kế theo alphabe.

‡Tùy theo sở thích của bệnh nhân khi thực hiện ở các trung tâm có kinh nghiệm.

§ Không được khuyến cáo với phì đại thất trái nặng (LVH)(thành dầy>1.5cm).

║Nên được sử dụng với sự chú ý ở các bệnh nhan cơ nguy cơ nhịp nhanh thất torsadesdepointes.

¶ Nên được kết hợp với các thuốc blốc nút AV.

AF: rung nhĩ;CAD: bệnh mạch vành;HF: suy tim;LVH: phì đại thất trái.

5.7. Thủ thuật ngoại khoa tạo vết sẹo trong nội tâm mạc để cản sóng loạn nhịp: Các khuyến cáo

Nhóm IIa

1. Thủ thuật loại bỏ AF bằng ngoại khoa có thể là phù hợp cho bệnh nhân được lựa chọn với AF trải qua phẫu thuật tim cho các chỉ định khác. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb

1. Thủ thuật loại bỏ AF bằng ngoại khoa có thể là phù hợp cho các bệnh nhân được lựa chọn với AF rất nhiều triệu chứng không điều chỉnh được bằng các phương pháp khác ( 169). (Mức độ bằng chứng: B)

6. Các nhóm bệnh nhân đặc biệt và AF

6.1. Bệnh cơ tim phì đại :

Nhóm I

1. Kháng đông được chỉ định ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại (HCM) với AF không phụ thuộc vào số điểm CHA2DS2 - VASC. (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIa

1. Thuốc chống loạn nhịp có thể hữu ích để ngăn chặn AF tái phát ở bệnh nhân HCM. Amiodarone, disopyramide hoặc kết hợp với một thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine là phương pháp điều trị hợp lý. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Loại bỏ AF qua catheter có thể có lợi cho bệnh nhân với HCM khi chiến lược kiểm soát nhịp được chọn khi thuốc chống loạn nhịp thất bại hoặc không dung nạp (172-175). (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIb

1. Sotalol, dofetilide và dronedaron có thể được xem xét cho chiến lược kiểm soát nhịp ở những bệnh nhân HCM . (Mức độ bằng chứng: C)

6.2. AF biến chứng của hội chứng mạch vành cấp (ACS): Các khuyến cáo

Nhóm I

1. Chuyển nhịp khẩn cấp bằng dòng điện một chiều cơn AF mới khởi phát trong tình huống ACS được khuyến cáo cho các bệnh nhân có tổn thương huyết động, thiếu máu cục bộ tiếp diễn hoặc kiểm soát tần số không đầy đủ. (Mức độ bằng chứng: C)

2 . Ức chế beta tĩnh mạch được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng thất nhanh đối với AF ở bệnh nhân ACS không có biểu hiện HF, ổn định huyết động, hoặc co thắt phế quản. (Mức độ bằng chứng: C)

3. Đối với bệnh nhân ACS và AF với điểm CHA2DS2 - VASC ≥ 2, chống đông với warfarin được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb

1. Sử dụng amiodarone hoặc digoxin có thể được xem xét để làm chậm đáp ứng thất nhanh ở những bệnh nhân ACS và AF liên quan đến rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng và suy tim hoặc huyết động không ổn định. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Sử dụng chẹn kênh canxi nondihydropyridine có thể được xem xét để làm chậm đáp ứng thất nhanh ở những bệnh nhân ACS và AF chỉ khi không có suy tim có ý nghĩa hoặc bất ổn huyết động. (Mức độ bằng chứng: C)

6.3. Cường giáp: Các khuyến cáo

Nhóm I

1. Ức chế Beta được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân AF do biến chứng nhiễm độc giáp, trừ khi có chống chỉ định. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Trong những trường hợp ức chế beta không thể được sử dụng, một chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất. (Mức độ bằng chứng: C)

6.4. Bệnh phổi: Các khuyến cáo

Nhóm I

1. Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân AF và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Chuyển nhịp dòng một chiều có thể được thử ở bệnh nhân có bệnh phổi khi huyết động không ổn định do hệ quả của AF mới khởi phát. (Mức độ bằng chứng: C)

6.5. Hội chứng Wolff -Parkinson-White và kích thích sớm: Các khuyến cáo

Nhóm I

1. Chuyển nhịp dòng một chiều nhanh chóng được khuyến cáo cho bệnh nhân AF, WPW và đáp ứng thất nhanh đang có rối loạn huyết động. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Procainamide tĩnh mạch hoặc ibutilide để khôi phục lại nhịp xoang hoặc làm chậm tần số thất được khuyến cáo cho những bệnh nhân có AF kích thích sớm và đáp ứng thất nhanh không có rối loạn huyết động (176). (Mức độ bằng chứng: C)

3. Loại bỏ đường phụ qua catheter được khuyến cáo ở những bệnh nhân AF kích thích sớm có triệu chứng, đặc biệt là nếu các đường phụ có thời gian trơ ngắn cho phép dẫn truyền xuôi nhanh. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm III: Tác hại

1. Sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch, adenosine, digoxin (uống hoặc tiêm tĩnh mạch), hoặc thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) ở những bệnh nhân bị hội chứng WPW có AF bị kích thích sớm có thể gây hại vì các thuốc này có thể làm tăng tần số thất. (Mức độ bằng chứng: B)

6.6. Suy tim: Các khuyến cáo

Nhóm I

1. Kiểm soát tần số tim lúc nghỉ bằng cách sử dụng hoặc ức chế beta hoặc chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo cho bệnh nhân AF kéo dài hoặc vĩnh viễn và suy tim với EF bảo tồn (HFpEF). (Mức độ bằng chứng: B)

2. Trong trường hợp không có kích thích sớm, sử dụng tiêm tĩnh mạch ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi nondihydropyridine ở bệnh nhân có suy tim còn bù và EF bảo tồn) được khuyến cáo để làm chậm đáp ứng thất đối với AF trong bối cảnh cấp tính, với sự thận trọng cần thiết ở những bệnh nhân xung huyết rõ, hạ huyết áp, hoặc suy tim với EF giảm. (Mức độ bằng chứng: B)

3. Trong trường hợp không có kích thích sớm, digoxin tiêm tĩnh mạch hoặc amiodarone được khuyến cáo để kiểm soát nhịp tim cấp tính ở bệnh nhân suy tim (Mức độ bằng chứng: B)

4. Đánh giá của kiểm soát tần số tim khi gắng sức và điều chỉnh thuốc để giữ tần số trong phạm vi sinh lý rất hữu ích ở những bệnh nhân có triệu chứng trong quá trình hoạt động. (Mức độ bằng chứng: C)

5 . Digoxin có hiệu quả để kiểm soát tần số tim lúc nghỉ ở bệnh nhân suy tim có EF giảm. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1. Sự kết hợp digoxin và ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi nondihydropyridine cho bệnh nhân HF còn bù với EF bảo tồn), là phù hợp để kiểm soát tần số tim lúc nghỉ và gắng sức ở bệnh nhân AF . (Mức độ bằng chứng: B)

2. Loại bỏ nút AV với tạo nhịp tâm thất là phù hợp để kiểm soát nhịp tim khi điều trị thuốc không hiệu quả hoặc không dung nạp. (Mức độ bằng chứng: B)

3. Amiodarone tiêm tĩnh mạch có thể hữu ích để kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân AF khi các biện pháp khác không thành công hoặc chống chỉ định. (Mức độ bằng chứng: C)

4. Đối với bệnh nhân AF và đáp ứng thất nhanh gây ra hoặc bị nghi ngờ gây bệnh cơ tim do nhịp nhanh, kiểm soát tần số bằng blốc nút AV hoặc chiến lược kiểm soát nhịp là hợp lý. (Mức độ bằng chứng: B)

5. Đối với bệnh nhân suy tim mạn tính vẫn có triệu chứng từ AF dù đã thực hiện chiến lược kiểm soát tần số, sử dụng chiến lược kiểm soát nhịp là phù hợp. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb

1. Amiodarone uống có thể được xem xét khi tần số tim lúc nghỉ và gắng sức không thể được kiểm soát đầy đủ bằng sử dụng một ức chế beta (hoặc một chẹn kênh canxi nondihydropyridine ở bệnh nhân HF còn bù có EF bảo tồn) hoặc digoxin, đơn thuần hoặc kết hợp. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Loại bỏ nút AV có thể được xem xét khi tần số không thể được kiểm soát và nghi ngờ bệnh cơ tim do nhịp nhanh. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm III: Tác hại

1. Loại bỏ nút AV không nên thực hiện mà không thử điều trị thuốc để kiểm soát được tần số thất. (Mức độ bằng chứng: C)

2. Để kiểm soát tần số, chẹn kênh canxi nondihydropyridine tĩnh mạch, thuốc ức chế beta tiêm tĩnh mạch và dronedaron không nên dùng cho bệnh nhân suy tim mất bù. (Mức độ bằng chứng: C)

6.7. AF Gia đình (di truyền): Khuyến cáo

Nhóm IIb

1. Đối với bệnh nhân AF và các thành viên gia đình nhiều thế hệ bị AF, giới thiệu đến trung tâm chăm sóc y tế chuyên ngành để được tư vấn di truyền và làm test có thể được xem xét. (Mức độ bằng chứng: C)

6.8. Sau phẫu thuật tim và lồng ngực: Các khuyến cáo

Nhóm I

1. Điều trị bệnh nhân có AF sau khi phẫu thuật tim bằng ức chế beta được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định. (Mức độ bằng chứng: A)

2. Một chẹn kênh canxi nondihydropyridine được khuyến cáo khi ức chế beta là không đủ để đạt được kiểm soát tần số ở bệnh nhân AF sau phẫu thuật . (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIa

1. Sử dụng amiodarone trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ AF ở những bệnh nhân phẫu thuật tim là phù hợp trong điều trị dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ cao AF sau phẫu thuật. ( Mức độ bằng chứng: A)

2. Điều phù hợp để khôi phục lại nhịp xoang bằng thuốc với ibutilide hoặc chuyển nhịp bằng dòng một chiều ở những bệnh nhân có AF sau phẫu thuật, tương tự như các bệnh nhân không phẫu thuật. (Mức độ bằng chứng: B)

3. Sử dụng các thuốc chống loạn nhịp trong nỗ lực duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân AF tái phát hoặc trơ sau phẫu thuật là phù hợp, tương tự như các bệnh nhân có AF mới xuất hiện khác. (Mức độ bằng chứng: B)

4. Sử dụng các thuốc chống huyết khối ở những bệnh nhân có AF sau phẫu thuật là phù hợp, tương tự như các bệnh nhân không phẫu thuật. (Mức độ bằng chứng: B)

5. Điều phù hợp để Xử trí AF sau phẫu thuật mới khởi phát, dung nạp tốt với kiểm soát tần số và kháng đông bằng chuyển nhịp nếu AF không tự chuyển về nhịp xoang trong quá trình theo dõi. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb

1. Sử dụng sotalol để dự phòng có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ có AF sau phẫu thuật tim. (Mức độ bằng chứng: B)

2. Sử dụng colchicine có thể được xem xét cho bệnh nhân sau phẫu thuật để giảm AF sau phẫu thuật tim. (Mức độ bằng chứng: B).

Tài liệu tham khảo:

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. published online March 28, 2014;