ジェニー先生、葛西先生　家庭医療セミナー2010 5 8

1

Shared Passion in Values of Family Medicine

Professor Ryuki Kassai

Professor Jenny Doust

Family Medicine Workshop@Tokyo

8th May 2010

Keio University Shinanomachi Campus

Department of Community

and Family Medicine

In this session …

• 英国、オランダ、オーストラリアなど、世界の家庭医療先進国の状況を紹介します

（歴史、成果、挑戦）

• 家庭医療のコアとなる専門性を考えます

• それを日本でどうやって獲得するかについてみんなで考えましょう

Department of Community and Family Medicine,

Fukushima Medical University: R Kassai 2010

自己紹介

葛西龍樹（かっさい・りゅうき）• 新潟県岩船郡関川村生まれ・会津若松育ち（3～8歳）

• 横浜翠嵐高校、北海道大学医学部卒、小児科医員 1984-90

• 1990 ブリティッシュコロンビア大学家庭医療科レジデント

• 1992 カナダ家庭医学会認定専門医課程修了（MCFPC）

• 1992 川崎医科大学総合臨床医学講師

• 1996 カレスアライアンス北海道家庭医療学センター所長

• 2003 日本家庭医療学会副会長（副代表理事）

• 2005 英国家庭医学会名誉正会員専門医（MRCGP）

• 2006 福島県立医科大学地域・家庭医療部教授

• 2010 福島県立医科大学医学部地域・家庭医療学講座教授



自己紹介

葛西龍樹（かっさい・りゅうき）• 新潟県岩船郡関川村生まれ・会津若松育ち（3～8歳）

• 横浜翠嵐高校、北海道大学医学部卒、小児科医員 1984-90

• 1990 ブリティッシュコロンビア大学家庭医療科レジデント

• 1992 カナダ家庭医学会認定専門医課程修了（MCFPC）

• 1992 川崎医科大学総合臨床医学講師

• 1996 カレスアライアンス北海道家庭医療学センター所長

• 2003 日本家庭医療学会副会長（副代表理事）

• 2005 英国家庭医学会名誉正会員専門医（MRCGP）

• 2006 福島県立医科大学地域・家庭医療部教授

• 2010 福島県立医科大学医学部地域・家庭医療学講座教授

1999 clinical evidence 編集委員

2004 British Medical Journal 編集委員2004 BMJ Knowledge アドバイザー2008 BMJ Evidence Centre アドバイザー

2008 Bond University (QLD, Australia) 教授



Jenny Doust （ジェニーダウスト）• 西オーストラリア（パース）生まれ

• 1981 西オーストラリア大学経済学部卒

• 1982 西オーストラリア政府奨学金で慶応大学へ留学

（経済学と日本語専攻）

• 1983－86 オーストラリア財務省と労働省（経済学者）

• 1993 フリンダーズ大学医学部卒

• 1994 フリンダーズ病院研修医

• 2003 オーストラリア家庭医学会認定専門医（FRACGP）

• 2006 クイーンズランド大学臨床疫学博士課程修了(PhD)

• 2008 ボンド大学医学部公衆衛生学教授

• まだ家庭医

自己紹介

2

• Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally

accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination. It forms an integral part both of the country's health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first

level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care

process.

Primary Health Carefrom Declaration of Alma-AtaInternational Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978



• 必須のヘルスケア

• 実際的かつ科学的根拠を持ち、社会的に受容できる方法と技術

• 地域の個人・家族があまねくアクセスできる

• 利用者の全面的な参加

• 地域と国が負担可能な費用で

• 自立と自己決定の精神

• 国の医療システムと地域の社会経済発展を統合する

• 地域の個人・家族と国の医療システムとの最初の接点

• ヘルスケアを生活の場と職場にできるだけ近づける

• 継続的なヘルスケアを構成する重要な要素

Primary Health Carefrom Declaration of Alma-AtaInternational Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978





1000 ・成人地域住民

750 ・１カ月に１つ以上の問題

250 ・１カ月に１回以上の受診

9 ・その月に入院

5 ・他科専門医に紹介

1 ・大学病院に紹介

地域に起きる健康問題の行方(White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961)

• 家庭医• よくある健康問題

• 初期像から対応

• 主として外来・在宅

• エピソードを越えて継続

• 時間を使う

• 多数の患者

• 家族・地域の背景

• 健康因を重視

• 個別健康維持・増進

• 各科専門医• まれな疾患

• 経過中に紹介される

• 主として入院

• エピソードごと

• 高度先進医療を使う

• 限られた患者

• 生物・病理的背景

• 病因を重視

• 集団検診

二種類の医師がいたら良い



「家庭医」とは？• 「家庭医」とは、健康問題や病気の８割を占める「日常よく遭遇する状態」には自ら適切にケアすることができ、それ以外の状態でも、各科専門医やケアに関わる人々と連携し、患者の気持ち、家族の事情、地域の特性に応じて、エビデンスに基づく「患者中心の医療」を実践できる専門医です。

• 「家庭医療」は、ヨーロッパ（英国、オランダ、デンマーク）、北米（カナダ）、アジア・オセアニア（シンガポール、香港、マレーシア、オーストラリア）、アフリカ（南アフリカ）では、医療制度上も医学教育制度上も確立している専門分野です。



3

家庭医と各科専門医がいて協働したら（家庭医療先進国で示されていること）

• ヘルスケア要求の90%に有効・安全に対応できる

• オランダの家庭医療：医療の93%を医療費の7%で対応*

• 病院とスペシャリストはその専門手技と資源が必要な患者に集中できる

• ハイテク検査・治療がより適正に利用される

• 遠隔地・へき地でのケアの水準が高くなる

• 医療労働力のより効果的な利活用になる

• 医療の包括的な視点を医学生に教育できる

• 患者の満足度が増加する

[Neighbour R (2007) Family Medicine: the specialityof community generalism.]*[olde Hartmen T, van der Wel M (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]

糖尿病と糖尿病合併症の臨床アウトカムが改善（死亡、切断、血糖コントロールを含む）する

喫煙、アルコール症、肥満の発生率が減少する高血圧合併症が減少する狭心症、心不全、肺炎での入院率が減少する胃、大腸、乳房、子宮頸部を含むがんがより早期に診断される全原因、心疾患、がん、脳卒中での死亡率が減少する平均寿命が延長する乳幼児死亡率が減少する、出生体重が適正化される社会的、経済的に恵まれない人口階層での健康アウトカムが改善する予定外妊娠、若年妊娠が減少する処方薬のコンコーダンス（コンプライアンス）が改善する終末期ケアの質に対するより大きな満足につながる健康度についてのより高い自己評価につながる

[Neighbour R (2007) Family Medicine: the specialityof community generalism.][olde Hartmen T, van der Wel M (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]

家庭医と各科専門医がいて協働したら（家庭医療先進国で示されていること）＜その２＞

1000 ・地域住民






病院基盤型-地域医療(White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961より改編)









地域基盤型-地域医療(White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961より改編)









包括型/連携型-地域医療(White KL, Williams F, Greenberg B: N Engl J Med, 1961より改編)


Fukushima Medical University: R Kassai 2010 Starfield B, Lancet 1994;344:1129-1133 18

4

ひとつの国の保健サービスへ家庭医療が果たす役割：

英国の経験

第８回「医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期臨床研修制度）のあり方に関する研究」班会議

平成２１年２月９日東京

Dr Roger NeighbourMA MB BChir DSc FRCGP FRCP FRACGP

英国家庭医学会前会長

日本語訳葛西龍樹

英国医師135,000 人の内訳...

92,000 (68%) ２次医療で、スペ

シャリストまたは病院を基盤とした専門分野で働いている

43,000 (32%) プライマリ・ケアを提供し、家庭医として地域で働いている

22[Neighbour R (2009) The contribution of family medicine to a national health service:theUK experience.]

英国家庭医療の重要な特徴 - 1

• 市民は家庭医療の診療所に登録している

• 各家庭医は約2,000人の患者をケアしている

• 家庭医は地域で、通常3人以上で共同して、設備の整った診療所で働いている

• 家庭医は、通常健康サービスにおける患者の最初の接点である

• 救急の場合を除き、（病院を基盤とする）２次ケアに到達するためには、患者は家庭医からの紹介が必要である


英国では、病気はどこで取り扱われるか

1%

２次ケアへ紹介

9% プライマリ・ケアで扱われる

90% 自己ケア


5

医療においてスペシャリストのアプローチよりジェネラリストのアプローチが適用されるのは: • その病気と症状に病理学的基盤が不明の場合

• 診断や最良の取り扱いについて臨床的に不確実性が高い場合

• その病気に重要な心理学的、家族的、社会的局面がある場合

• 病気が非定形的経過を取る場合、または非常に初期段階の場合

• 多数の問題を同時に抱える患者に対して

• 複雑な、あるいは対立する治療を合理化するため

• 継続した医療ケアが望まれる場合

• 病院へのアクセスが容易でない、または家で治療されることを望む場合


病院を基盤としたケアが良いのは:

• 救急ケアのため

• 患者が重症、または集中看護ケアが必要な場合

• その病気が稀で、複雑、または診断がつかない場合

• ハイテクの検査や治療が必要な場合

• 専門医がその専門的技術を要する多数の患者を診療する場合

• 患者が理学療法、リハビリテーション、言語療法などの専門化された治療に到達するため

• その患者が家族や地域からの支援を十分に得られない場合


地域を基盤とした家庭医療が良いのは:

• 緊急でなく、日常良く遭遇する、あるいは軽症の病気に対して

• 糖尿病、喘息、高血圧、関節炎、認知症などの慢性疾患を取り扱うために

• ハイテク設備が臨床的に必須でない場合• （１次および２次）予防医学のために• 多数の診断を持つ患者で全体にわたる取り扱い計画を立てるために

• 病院へ通うことの患者の費用や不都合を避けるため


Why are they here?

• Shared passion in values of family medicine

• Shared passion in research in family medicine

[Tim olde Hartmen & Mark van der Wel (2010) Primary Care Now more than ever – The Dutch Experience.]

6

Role and Function of the Family Physician

• Medical generalist

All health problems

All stages

All individuals

Need driven

• Community oriented

Family and household focus

Social determinants

• Personal doctor

Patient centered

Integrated care

Continuity of care


Medicine in The Netherlands

• 16.5 million inhabitants

• 3.1 physicians / 1000 inhabitants

• 145 hospitals

• 8 academic medical centres

• 2200 psychiatrists; 1500 surgeons


Family Medicine in The Netherlands (1)

• 9000 FP's, 4300 practices

• 20% solo; 29% duo; 51% group / health centre

• 107 out-of-hour services (run by FPs)


• Gatekeepers (also for paediatrics and gynaecology)

Referral to specialist care through FP

• 93% of total care for 7% of total health care budget

• Patients listed in one Family Practice

Continuity of FP care

• Fulltime working FP has listed 2350 patients

• Electronic Medical Health Record

• Guidelines of the Dutch College of Family Physicians

Family Medicine in The Netherlands (2)


Historical context of Family Medicine

• Dutch College of Family Physicians (1956)

• Woudschoten conference (1959)

• Guideline development (1982)

• Evidence Based Medicine in Family Practice (1990s)

• Combined vocational and research training program (1992)


The Dutch College of Family Physicians

• Vision: research as foundation for Family Medicine

• Continuous Medical Education (CME)

• Quality of care assessment and improvement

• Guideline development


7

Guideline development

• Total of 90 FP-guidelines

Diabetes Children with Fever Pelvic inflammatory disease

COPD Thyroid gland problems Heart failure

Asthma in children Acute diarrhea Low Back Pain

Urine tract infection Influenza(vaccination) Red eye

Dementia Stomach complaints Knee problems

Headache Depression Skin infections

Irritable Bowel Syndr. Anaemia Acute Coronary Syndr.

Smoking cessation Rectal bleeding Osteoporosis


Australian General Practice• Australian general practice has its roots in the

English medical system

• In 1920-1940s high respect for the local doctor working in the community

• Few doctors members of specialty colleges (dominated by Oxford and Cambridge graduates or trainees)

Dr William Pickles

GP in Wensleydale (Yorkshire) from

1922 to 1960s

First president RCGP

Published study of hepatitis epidemic in

local community in BMJ in 1937

Dr Julian Tudor Hart

GP in Wales for more than 30 years

Helped to establish NHS

Remains passionate advocate for general

practice at over 80

8

General practice in AustraliaAbout 50% of doctors

Mostly fee for service but 70-80% subsidised by the universal health care system (Medicare)

Patients can visit any GP

Strong patient demand for continuity – most people can nominate their “GP”

Over 80% of the population visits a GP in any year

Act as gatekeepers to the secondary care sector

1950s• Increasing specialisation in medicine

• 1952 RCGP founded in UK (includes Australian GPs as members)

• 1958 RACGP founded in Australia

• “Annals of General Practice” launched

‘The first obligation of practitioners is to distinguish between those patients with symptoms of serious disease who are small in number and the majority who come with a wide range of conditions, many of them self limited, making certain at all times that an apparently simple complaint is not an expression of a more serious malady’.

1960s• Opposition to a GP College exam

• However, the College has increasing role in education and research of college members

• Majority of health care delivered by local doctor (fee for service)

1970s to 1990s• 1970s – Family medicine program established

• Journal became Australian Family Physician

• Increasing division between general practice and specialists

• Medicare established (National Health Insurance Scheme) – increased services in public hospitals

• Increased division between groups representing GPs (rural/urban split)

“A Country Practice” “GP”

9

From 1990s to now:• Increasing recognition of general practice as a

medical specialty and evolution of curriculum

• Increased inclusion of general practice within medical education (departments of general practice within each medical faculty)

• Increased emphasis on team approach – practice nurses, allied health professionals, team care, co-ordinated care

Current challenges• Continued need to protect the role of the generalist

• Increased corporatisation

• Government attempting to pay for “disease based health care”

• Small number of leaders within profession –research, teaching

• Major workforce shortages especially in rural areas

• Nurse prescribing, nurse practitioners, physician assistants

Continuing change in primary health care

10

Group discussion

What are the abilities that you want in a generalist doctor?

How can a generalist doctor acquire these abilities?

Thank you!

Department of Community

and Family Medicine

聴無音、観無像

参考文献

• 大学が県単位の広域で取り組む家庭医養成プロジェクト

病院, 67巻 873-880, (2008)

• プライマリ・ケア診療の質追求, プライマリ・ケア再考―英国家庭医制度から学ぶ①

葛西龍樹、富塚太郎日本医事新報, 4372号 97-100, (2008)

• 家庭医の役割・倫理教育と規制―特に医師免許更新制度を巡って, プライマリ・ケア再考―英国家庭医制度から学ぶ②

富塚太郎、葛西龍樹日本医事新報, 4388号 94-99, (2008)

• こんな家庭医をこんなふうに育てている「社会保険旬報」9月1日号(2009)

• ディア・ファミリー・ドクター「ドクターズマガジン」9月号(2009)

• 専門医としての家庭医の育成「週刊エコノミスト」10月13日号(2009)



福島県立医科大学地域・家庭医療学講座

• 〒960-1295 福島市光が丘１番地

• TEL: 024-547-1515 FAX: 024-547-1516

• e-mail: [email protected]

• HomePage: http://www.fmu.ac.jp/home/comfam/

• Blog： http://fmu-comfam.blogspot.com/

• 「家庭医療～家庭医をめざす人・家庭医と働く人のために～」（ライフメディコム、2002年）

• 「スタンダード家庭医療マニュアル」（永井書店、2005年）

• 「テイラー家庭医療実践マニュアル」（医歯薬出版、2006年）

• 「マクウィニー家庭医療学」（永井書店、2010年）Department of Community and Family Medicine,


Documents

ジェニー先生、葛西先生 家庭医療セミナー2010 5 8

ジェニー先生、葛西先生　家庭医療セミナー2010 5 8