TRATAMIENTO DE LA BRONQUITIS

AGUDAREVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN.

ALBERTO PÉREZ

ANE APESTEGUI

C.S. ALMOZARA

29/04/14

EPIDEMIOLOGÍA

En el ámbito de la Atención Primaria las infecciones suponen entre el 14 y el 22% de las consultas, y de ellas, dos tercios son debidas a infecciones respiratorias.

Las infecciones de vías bajas suponen, a su vez, la cuarta parte del total de las infecciones respiratorias. La mayoría tienen buen pronóstico y cursan de forma autolimitada.

En los servicios de urgencia hospitalarios la prevalencia se estima en un 3% con una distribución estacional.

La bronquitis aguda es uno de los diez diagnósticos mas comunes en Atención Primaria, siendo la tos el motivo más frecuente de consulta.

Su incidencia oscila entre 35-45 casos por 1.000 habitantes al año.

Bronquitis agudaSíntomas• Más frecuente: tos productiva con empeoramiento nocturno• Duración media de la tos: 2-4semanas • Otros síntomas:• Expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso

hemoptoica)• Disnea• Dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos

respiratoriosEtiología: • Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza,

influenza A y B, coronavirus y adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus

• No víricas:• Micoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae

(2%), neumococ, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis.• Haemophilus influenzae, neumococo muy poco freuentes en

adulto sin enfermedad previa.• No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo

La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía tras la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%);

REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN

El propósito de esta revisión es realizar una actualización de la bronquitis aguda en el adulto sano excluyéndose aquellos casos con riesgo de complicaciones graves derivadas de patología subyacente.

Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

Corticosteroids for acute and subacute cough following respiratory tract infection: a systematic review.

Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute Bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial. Rationale, design and organization of the delayed antibiotic prescription (DAP) trial: a randomized controlled trial of the efficacy and safety of delayed antibiotic prescribing strategies in the non-complicated acute respiratory tract infections in general practice.

OBJETIVO: Valorar los efectos de los ATB en pacientes diagnosticados de bronquitis.

MEDLINE 1966-2014, EMBASE 1974-2014, LILIACS 1982-2014.

Seleccionaron ensayos controlados que comparaban terapia con placebo o no tratamiento con terapia con ATB.

17 estudios 3936 pacientes

1. La tos y los ATB

Los estudios aportados o bien mostraban un escaso beneficio o no obtenían ninguna mejoría.

N=262 ATB . N=272 placebo . 11,7 dias con tos en el grupo placebo. 11 días en el grupo del ATB.

N=137 Amoxicilina /claulanico 500/125 N=143 Placebo 11 dias con tos en ambos grupos.

2. Resolución global de la bronquitis aguda

Existen estudios con un mínimo beneficio en el grupo de los que tomaron antibiótico, aunque los estudios más recientes no encuentran una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de resolución global de los síntomas.

N=71 doxiciclina. N=69 placebo. Grupo con doxiciclina 4,2 días encontrar

mejoría. Grupo placebo 6,9 días encontrar

mejoría.

300 pacientes tomaron muestras nasofaringeas 58 tuvieron cultivos positivos a H. influenzae, M catarrhalis, or S pneumoniae

N=30 Amoxicilina clavulanico 875/125 N= 28 Placebo Al control a los 5 días se encontraban

mejor el grupo que habia tomado ATB.

N=112 Azitromicina N=108 Vit C A los 7 días el 89% de ambos grupos

habian vuelto a las actividades normales de su vida diaria.

N=137 Amoxicilina /claulanico 500/125 N=143 Placebo 11 dias con tos en ambos grupos.

3. Efectos secundarios

Los efectos secundarios más comúnmente encontrados fueron los gastrointestinales síntomas tales como náuseas, vómitos o diarrea. Dolores de cabeza, erupciones en la piel y vaginitis.

Los efectos secundarios parecían leves, ya que sólo el 3,7% de los voluntarios se retiró por esta razón.

4. Subgrupos

No se pudo obtener suficientes datos explícitos de los estudios para diversos subgrupos de pacientes, por lo que no se llevó a cabo ningún análisis de sensibilidad en base a las características del paciente (como la edad , duración de la enfermedad o la condición de fumador ).

N= 1038 amoxicilina. N=1023 placebo. Ni la duración ni la intensidad de los

síntomas tuvieron diferencias entre ambos grupos.

N=595 mayores de 60 años Tampoco hubo diferencias para este

subgrupo.

5.Aplicabilidad de la evidencia

Los ensayos que se han realizado hasta la fecha no ofrecen una forma clara para diferenciar los pacientes con bronquitis aguda que podrían beneficiarse de la terapia con antibióticos de los que no pueden.

Pacientes ancianos pluripatológicos no han sido estudiados adecuadamente.

5.Aplicabilidad de la evidencia

La evidencia disponible sugiere que no deberíamos estar usando antibióticos para tratar la bronquitis aguda o infecciones de las vías respiratorias inferiores cuando no se espera una neumonía. Hay un beneficio modesto en los grupos que tomaron antibióticos en algún resultado, pero estos son de una mínima importancia clínica.

5.Aplicabilidad de la evidencia

En cuanto a las intervenciones diseñadas para reducir la innecesaria prescripción de antibióticos, estrategias educativas han demostrado ser útiles.

NO HAY PRUEBAS SUFICIENTES PARA RECOMENDAR EL USO RUTINARIO DE CORTICOSTEROIDES INHALADOS PARA INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR EN ADULTOS. SIN EMBARGO, ALGUNOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO LOS BENEFICIOS, LO QUE SUGIERE LA NECESIDAD DE MÁS ALTA CALIDAD, ENSAYOS CON PODER ESTADÍSTICO ADECUADO.

Conclusión : NO se observaron diferencias

significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con

bronquitis aguda no complicada tratados con ibuprofeno, amoxicilina-

clavulánicoácido, o placebo.

El uso diferido de antibióticos puede considerarse, por tanto, como una estrategia factible y útil para disminuir el uso de ATB en procesos infecciosos autolimitados y no complicados como la bronquitis aguda no complicada, y puede considerarse una forma de mostrar a los pacientes que los ATB no siempre son necesarios, manteniendo su satisfacción

CONCLUSIÓNEl tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para:

Valorar: • Pacientes ≥ 65 años que presenten 2 ó más de los siguientes

criterios o bien > 80 años que presenten 1 ó más de los siguientes criterios tras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático (NICE, 2008) :• Hospitalización en el año previo• Diabetes Mellitus• Historia de insuficiencia cardiaca congestiva• Inmunosupresión severa y/o uso de corticoides

• Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días

Sospecha de infección por Bordetella pertussis• Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de

Tosferina por Bordetella pertussis • No relación con duración de la tos(2-3 semanas)• ELECCIÓN: Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días; Azitromicina

500 mg/día• ALTERNATIVO: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160

mg112 h 14 día

NICE clinical guideline 69. July 2008Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.

Oxford: Update

CONCLUSIÓNIndicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC

• Focalidad en la auscultación pulmonar• Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica• Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)• Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras

tratamiento sintomático (7-10 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana:• Edad avanzada > 75 años• Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC,

bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía reciente

• Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras cusas conocida

Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006; 129:95S 103S

En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja

CONCLUSIÓN

En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja.

No se recomienda el uso de broncodilatadores beta2-agonistas en el tratamiento de bronquitis aguda, excepto ante la presencia de sibilancias acompañado de tos.

Los agentes supresores de la tos habitualmente son utilizados en el manejo de la bronquitis aguda. Si bien pueden proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el curso de la enfermedad. En pacientes con bronquitis aguda los antitusígenos son ocasionalmente útiles y pueden ser ofrecidos como tratamiento a corto plazo para aliviar los síntomas de la tos.

No existen resultados consistentes con el uso de expectorantes y mucolíticos en la tos asociada a bronquitis aguda en diversos estudios clínicos.

Estudio Happy-Audit

1. Curso de capacitación sobre el uso apropiado de antibióticos para infecciones del aparato respiratorios (ITR)

2. Guía de práctica clínica con recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de las ITR

3. Carteles para las salas de espera, centrándose en el uso adecuado de antibióticos

4. Folletos y hojas informativas a los pacientes sobre el uso prudente de antibióticos

5. Acceso a Pruebas de diagnóstico rápido: Strel-A. PCR6. Capacitación en el uso e interpretación de las pruebas7. Auditoría

GRACIAS