2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease

Dr. İLHAM TOKATLI DİLMEN

Erişkinlerde Kalp Kapak Hastalıklarının Teşhis ve Tedavisinde Rehber Olmak

● Teşhis ve takip● Medikal tedavi● Girişimsel tedavi

Hastalık Evreleri

● A : Risk grubu● B : Progressive (Hafif-Orta)● C : Asemptomatik ileri

C1: LV/RV fonksiyonları N

C2: LV/RV fonksiyonları bozulmuş

● D : Semptomatik ileri

Romatizmal Ateş Profilaksisi

● RA+cardit+KKH ise 10 yıl / 40 yaşa kadar● RA+cardit ise 10 yıl / 21 yaş● RA ise 5 yıl / 21 yaş, hangisi uzunsa

Penisilin G benzatin 1,2 MU/ IM /4 hafta Sulfadiazine 1gr oral/gün

Allerjik ise macrolid.

Asemptomatik hastaların rutin EKO takibi

● Hafif (B) AS,AR,MS,MR 3-5 yıl● Orta (B) 1-2 yıl● İleri (C) 6-12 ay

Operasyon / Girişim Riskinin Değerlendirilmesi

● STS● Euroscore

Limitation: Derive from surgical patients● Frailty: Günlük aktivite, 5 m yürüme< 6 sn● Major organ yetersizliği● Prosedüre spesifik engel

Girişim Nafile (futile)

● Yaşam beklentisi < 1 yıl, başarılı olsa da,● Yaşam+fayda (survival with benefit) %25/

2 yıl

Heart Valve TeamHeart Valve Center of Excellence

● İleri kapak hastalarıbu merkezlerde değerlendirilmeli

Aort Stenozu

Asemptomatik İleri AS (C)

● C1: Vmax ≥ 4 m/s or mean gradiyent ≥40mmHg

AVA ≤1 cm² (AVAI ≤ 0,6 cm²/m²)LV sistolik fonsiyonları normal

– Very severe AS: Vmax ≥5 m/s veya mean gradiyent ≥ 60 mmHg

– Egzersiz testi yapılabilir!

● C2: EF %50 den az

Semptomatik İleri AS (D)

● D1: Yüksek gradiyentli AS● D2: Low flow/low gradient AS, EF<%50

-Dobutamine eko yapılabilir (Class 2a)

● D3: Low gradient, normal EF, paradoksik low-flow

-LVH, Küçük LV, Stroke volüm index <35 ml/m²

-Ölçüm normotansif (sistolik TA<140 mmHg) iken yapılmalı!

Girişim Zamanlaması

Girişim Seçimi AVR/TAVR?

● TAVR endikasyonları:

-Kalp kapak takımı karar vermeli

-Yüksek op riskli (STS PROM %8-15) ve post-TAVR yaşam beklentisi>1 yıl (Class 1, LOE:B)

-Anatomik engeller

-Frailty● Tablo 10

Aort Yetersizliği

● Akut AY : İE veya diseksiyon

Erken cerrahi, özellikle hipotansiyon, pulmoner ödem veya düşük akım bulguları varsa!

● Kronik AY: Neden en sık biküspit aorta veya kalsifik kapak,

● Yavaş ilerler,● Tablo 11 Kronik AR evreleri

Kronik AY de AVR Endikasyonları

● Fig 2● Tablo 12 özet tavsiyeler

Biküspit Aort Kapak ve Aortopati

● Biküspit aortluların çoğunda yaşamı boyunca AS ve/veya AR gelişir!

● Genellikle Aort dilatasyonu ile birlikte (RC+NC füzyonunda daha çok)

● Aort çapı > 4,5 cm ise senelik EKO,CT, MR

Girişim Zamanı?

● Class 1, LOE:B

Aort çapı (sinüs veya asc aorta seviyesinde) > 5,5 cm * (5 cm idi)

● Class 2a, LOE:C

- Çap 5,1-5,5 cm +ailede aort diseksiyonu öyküsü veya hızlı ilerleme(≥ 0,5 cm/yıl)

- İleri AS/AR nedeniyle op olacaksa, aort çapı> 4,5 cm

Mitral Darlığı

● Romatik ya da nonromatik (senil kalsifik)● Planimetrik ve PHT ile ölçüm (Kalp hızı

önemli) genellikle yeterli.

--MVA ≤ 1,5 cm² ileri MD● Kapak morfolojisi: Wilkins skoru● PMBC yapılacaksa, LA trombus ve MY >2+

?araştırması için TEE şart

Romatik MD Evreleri: Tablo 13

Romatizmal MS 'da Girişim Endikasyonları

● Fig3 >>>

Antikoagülan Tedavi(VKA veya Heparin) Kimlere?

1-MS ve AF(Paroksismal, Persistent, Permanent)

2-MS ve embolik olay

3-MS ve LA trombus

Class1, LOE B

● Sinüs ritminde de olsa yeterli antikoagülana rağmen tekrarlayan embolileri olanlarda

LAA excisionu, ligasyona göre tercih edilmeli

COE 2b, LOE C

Mitral Yetmezliği

● Akut MY :İE, MI(inf), dejeneratif kordal rüptür

Tedavi: Erken cerrahi (tamir)● Kronik MY

1-Primer (dejeneratif):MVP en sık

2-Sekonder (fonksiyonel): LV disfonksiyonu

Primer MY Evreleri

● Tablo 15 >>>

Sekonder MY Evreleri

● Tablo 16 >>>

Primer MY de Özet Öneriler

● Tablo 17 >>>

Triküspit Yetersizliği

● %80 fonksiyonel● Anüler dilatasyon: Preop TTE/TEE ile

diastolik çap>40 mm(veya>21mm/m²);veya direct intraop ölçüm>70 mm

● RV sistolik fonksiyonu:TAPSE >16 mm, S'>10 cm/sn, RV end sistolik alanı<20 cm² veya fraksiyonel alan değişimi >%35

● Tablo 19: TY evreleri● Fig 5 Cerrahi tedavi endikasyonları

Protez Kapaklar

● Hâlâ kapak hastası!● İlk TTE postop. 6 hafta-3 ay içinde mutlaka● Semptom ve bulgularda değişiklik olursa

tekrar● Bioprotezde ilk 10 yıldan sonra rutin

senelik TTE, asemptomatik de olsa● TEE mitral protezlerde daha üstün

Protez Kapaklarda Antitrombotik Tedavi

● Sürekli, hedef INR de VKA● Ek risk faktörleri:AF, tromboemboli öyküsü,

LV disfonksiyonu, hiperkoagülasyon)● Mitralde tromboemboli daha sık● Aspirin 75-100 mg/gün tüm protez

kapaklılara● Yeni antikoagülanların mekanik kapaklarda

kullanımı kontrendike(Class:3, LOE: B)

Bridging Therapy for Prosthetic Valves

● Minör prosedürlerde (diş çekimi, katarakt)VKA ya ara verme,

● AVR de kısa (2-4 gün) ara ver, heparine gerek yok,

● Mekanik MVR, Mekanik AVR+ek risk, eski jenerasyon mekanik AVR ise UFH veya LMWH ile bridging

● Acil durumlarda VKA altındaysa TDP veya protrombin komplex konsantresi verilebilir.

INR Yüksekliği ve Kanamalar

● INR 5-10: İlacı kes ve bekle● INR >10: İlacı kes, oral vit K1

(phytonadione) 1-2,5 mg ver● Kontrol edilemez kanama varsa TDP veya

protrombin komplex konsantresi ver.

Protez Kapaklılarda Tromboembolik Olaylar

● INR hedef değerde olsa bile risk yüksek,● Subterapötik hasta %30-40● Olursa INR hedefini yükselt (AVR ise 2,5

dan 3'e, MVR ise 3 den 4 'e)● Bioprotez ise VKA 'e başla.

Protez Kapak Trombozu

● TEE sensitivitesi daha yüksek, özellikle mitralde,

● Pannusa göre trombus daha büyük, yoğunluğu az ve daha mobil,

● Trombus büyüklüğü (TEE ile ölçülen alan) trombolize cevabı etkileyen bağımsız prediktör (<0,8 cm² düşük risk)

Gelecekte Neler Var?

● RCT ler artmalı, kanıt düzeyi C to A● Heart Valve Center of Excellence verileri

değerlendirilmeli● Koruyucu sağlık: RF aşı? Biküspitleri

saptamak, genetik çalışmalar● Op riski düştükçe, transkateter yaklaşımlar

geliştikçe girişim zamanı erkene çekilebilecek

● Yeni antikoagülanlar

Teşekkürler

Dr. İlham Tokatlı Dilmen

MedAmerikan Polikliniği

2015