CASE STUDY 1

PR 321 Valvular Heart Disease

ข้�อมู�ลทั่�วไป

ผู้��ป่�วยหญิงอาย� 32 ป่� มาพบแพทย�ด้�วยอาการเหนื่��อยง�ายเวลาท างานื่ หร�อออกก าล!งกาย นื่อนื่ราบได้�และไม�ม$อาการล�กขึ้&'นื่มาหอบหร�อไอกลางด้&ก (ตั!ด้ CHF ออกไป่) ไม�ม$อาการขึ้$'ร �อนื่ โมโห หง�ด้หงด้ง�าย หร�อม�อสั่!�นื่ ไม�ม$นื่ 'าหนื่!กลด้มาเป่+นื่เวลา 6 เด้�อนื่ (ตั!ด้เร��อง Hyperthyroidism ออกไป่) ร� �สั่&กเหนื่��อยมากขึ้&'นื่จึ&งมาพบแพทย�

ประว�ติ�อดี�ติ

ไม�ม$โรคป่ระจึ าตั!ว หร�อแพ�ยา และไม�ได้�ทานื่ยา ใด้ๆ เป่+นื่ป่ระจึ า

การติรวจร�างกาย

GA: good conscious, no dyspnea Vital Sign: 37oC, BP 112/90 mmHg,

PR 100/min regular, RR 20/min HEENT: no pale conjuctiva, anicteric

sclera, no lid lag or lid retraction, no thyroid enlargement, JVP 5 cm oversternal angle

JUGULAR VENOUS PRESSURE

เป่+นื่การสั่!งเกตัการเตั�นื่ขึ้องหลอด้เล�อด้ Internal jugular vein ซึ่&�งค�าป่กตัค�อป่ระมาณ - 35 cm เหนื่�อ sternal angle

- ถ้�าม$ค�ามากเกนื่ ก4สั่ามารถ้คาด้การณ�ได้�ว�า เกด้ความผู้ด้ป่กตัขึ้อง atrium right side heart failure, tricuspid regurgitation หร�อ cardiac tamponade

- ถ้�าม$ค�าตั �าเกนื่ อาจึนื่&กถ้&งภาวะ Hypovolumia ท$�อาจึนื่ าไป่สั่�� low output failure

การติรวจร�างกาย (ติ�อ)

Lung: normal breath sound, no adventitious sound

Heart: Right ventricular heaving (นื่�าจึะเกด้จึากห!วใจึห�องล�างขึ้วาตั�องบ$บตั!วแรงขึ้&'นื่เพ��อตั�านื่ก!บแรงด้!นื่ขึ้องป่อด้ท$�เพ�มมากขึ้&'นื่ เนื่��องจึาก Mitral stenosis)

- no thrill- PMI Ø2 cm at apex (เป่+นื่จึ�ด้ท$�ห!วใจึเตั�นื่แรง

ท$�สั่�ด้ท$�เราสั่ามารถ้คล าได้� ในื่คนื่ป่กตัจึะม$ค�าป่ระมาณ - 12 cm)

การติรวจร�างกาย (ติ�อ)

Heart (Cont.)- Diastolic murmur at left 5th ICS midclavicular line (เกด้ความผู้ด้ป่กตัท$� mitral valve ในื่ขึ้ณะท$�ห!วใจึห�องล�างคลายตั!ว)

Abd.: normal Ext.: no edema, no petichial hemorrhage

“แพทั่ย�ว�นิ�จฉั�ยเบื้ !องติ�นิว�าเป"นิ Mitral stenosis”

ANATOMY OF THE HEART AND VALVES

ANATOMY OF THE HEART

ANATOMY OF THE HEART (Cont.)

ANATOMY OF THE HEART (Cont.)

ANATOMY OF THE HEART (Cont.)

HEART SOUND

เสี�ยงหั�วใจ

เสั่$ยงห!วใจึในื่คนื่ป่กตัจึะได้�ยนื่ 2 เสั่$ยง ค�อ S1 และ S2 ซึ่&�งเกด้จึากการกระทบป่6ด้ขึ้องล'นื่ห!วใจึ ด้!งนื่$' เสั่$ยง S1 เกด้ในื่ช่�วงท$� Ventricle บ$บตั!ว (ภาวะ

Systolic ) และท าให� Tricuspid valve และ Mitral valve ป่6ด้

เสั่$ยง S2 เกด้ในื่ช่�วงท$� Ventricle คลายตั!ว (ภาวะ Diastolic ) และ ท าให� Aortic valve และ Pulmonic valve ป่6ด้

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

ภาพการเก�ดีเสี�ยง S1

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

ภาพการเก�ดีเสี�ยง S2

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

เสั่$ยง S1 ม!กจึะท��มกว�า เบากว�า และยาว(นื่านื่ ) กว�าเสั่$ยง S2 ในื่คนื่ท$�ห!วใจึเตั�นื่ไม�เร4วนื่!ก เราจึะได้�ยนื่เสั่$ยงหนื่&�งและเสั่$ยงสั่องตัด้ตั�อก!นื่เป่+นื่ค��ๆ ด้!งภาพ

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

ย!งม$เสั่$ยงห!วใจึอ$ก 2 ช่นื่ด้ท$�อาจึเกด้ขึ้&'นื่ในื่บางภาวะ หร�อในื่ภาวะท$�ไม�ป่กตั ค�อ เสั่$ยง S3 และ S4 ซึ่&�งม$ความถ้$�ตั �า (Low pitch sound ) ด้!งนื่$' เสั่$ยง S3 เกด้หล!งจึากเสั่$ยง S2 ป่ระมาณ 0.1-

0.18 วนื่าท$ เกด้จึากขึ้ณะท$�เล�อด้ไหลจึากห!วใจึห�องบนื่สั่��ห�องล�าง และป่ะทะก!บผู้นื่!งขึ้องห!วใจึห�องล�าง ถ้�าห!วใจึห�องล�างหนื่า (ห!วใจึห�องล�างโตั หร�อห!วใจึโตั )หร�อแขึ้4ง ห!วใจึห�องล�างจึะขึ้ยายตั!วออกร!บเล�อด้ท$�พ� �งเขึ้�ามาได้�ไม�ด้$ ท าให�เสั่$ยงสั่ามด้!งขึ้&'นื่

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

ภาพการเก�ดีเสี�ยง S3

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

เสั่$ยง S4 เกด้ตัามหล!งเสั่$ยงสั่าม โด้ยท!�วไป่จึะได้�ยนื่ตัด้ก!บเสั่$ยงหนื่&�ง ท าให�ได้�ยนื่คล�ายเสั่$ยงหนื่&�งแตักเป่+นื่เสั่$ยงสั่องเสั่$ยง ซึ่&�งจึะเกด้ในื่ขึ้ณะท$�เล�อด้ไหลจึากห�องบนื่สั่��ห�องล�างในื่ช่�วงสั่�ด้ท�ายซึ่&�งเกด้จึากห!วใจึห�องบนื่บ$บตั!วเตั4มท$�เพ��อไล�เล�อด้เขึ้�าสั่��ห!วใจึล�าง ถ้�าห!วใจึห�องล�างหนื่าหร�อแขึ้4ง เสั่$ยงสั่$�ก4จึะได้�ยนื่ด้!งขึ้&'นื่ การได้�ยนื่เสั่$ยงสั่$�ในื่คนื่ท$�ผู้นื่!งหนื่�าอกหนื่า หร�อในื่คนื่ท$�ม$อาย�ตั!'งแตั�ว!ยกลางคนื่ขึ้&'นื่ไป่ ท าให�คด้ว�าห!วใจึห�องล�างผู้ด้ป่กตั (หนื่าหร�อแขึ้4ง) จึากโรคห!วใจึตั�างๆ โด้ยเฉพาะ โรคห!วใจึจึากความด้!นื่เล�อด้สั่�ง โรคหลอด้เล�อด้ห!วใจึตั$บ

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

ภาพการเก�ดีเสี�ยง S4

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

เสี�ยงหั�วใจ (ติ�อ)

ตั าแหนื่�งการฟั:งเสั่$ยงขึ้องล'นื่ห!วใจึแตั�ละล'นื่ฟั:งได้�ด้!งนื่$'

CARDIAC MURMUR

เสี�ยง Murmur

ค�อ เสั่$ยงท$�เกด้จึากการสั่!�นื่สั่ะเท�อนื่ขึ้ณะม$การไหลขึ้องเล�อด้ผู้�านื่ร�เป่6ด้ล'นื่ห!วใจึ หร�อหลอด้เล�อด้ท$�ผู้ด้ป่กตั ม$สั่าเหตั�ตั�างๆ ได้� ด้!งนื่$' เม��อเล�อด้ไหลผู้�านื่ร�ท$�ตั$บแคบ เม��อเล�อด้ไหลผู้�านื่ร�เป่6ด้ล'นื่ห!วใจึ หร�อหลอด้เล�อด้ท$�ผู้นื่!ง

ไม�เร$ยบ เม��อเล�อด้จึ านื่วนื่มากกว�าป่กตัไหลผู้�านื่ร�ป่กตั เม��อเล�อด้ไหลผู้�านื่หลอด้เล�อด้ท$�ขึ้ยายใหญิ�ขึ้&'นื่ เม��อเล�อด้ไหลย�อนื่ผู้�านื่ล'นื่ห!วใจึท$�ร ! �ว เม��อเล�อด้ไหลผู้�านื่ช่�องตัด้ตั�อท$�ผู้ด้ป่กตั (Shunt)

เสี�ยง Murmur (ติ�อ)

เสั่$ยง Murmur ม$อย�� 3 ช่นื่ด้ ค�อ Systolic murmur เกด้ระหว�าง S1 และ S2 เป่+นื่เสั่$ยง

ท$�เกด้ขึ้ณะท$� ventricle บ$บตั!ว ม$ 2 ช่นื่ด้ Pansystolic (Holo systolic) murmur ม$ความด้!งเท�า

ก!นื่ตัลอด้ เกด้ท!นื่ท$หล!ง S1 อาจึด้!งตัลอด้จึนื่ถ้&ง S2 พบได้�ในื่ภาวะ Mitral regurgitation, Tricuspid regurgitation, Ventricular septal defect

Ejection systolic murmur ม$ความด้!งตั�างก!นื่ เป่+นื่ร�ป่ขึ้�าวหลามตั!ด้ เกด้หล!ง S1 ด้�วยความด้!งท$�ค�อยๆ เพ�มขึ้&'นื่จึนื่สั่�งสั่�ด้ท$�ก&�งกลางขึ้อง Systolic phase แล�วค�อยๆ ลด้ลง ม!กหมด้ก�อนื่เสั่$ยง S2 พบได้�ในื่ Aortic stenosis, Pulmonic stenosis สั่ามารถ้พบได้�ในื่หญิงตั!'งครรภ�, fever, anemia

เสี�ยง Murmur (ติ�อ)

Pansystolic (Holo systolic) murmur

Ejection systolic murmur

เสี�ยง Murmur (ติ�อ)

Diastolic murmur เกด้ระหว�าง S2 และ S1 ม$ 2 ช่นื่ด้ Diastolic blowing เป่+นื่ high pitch murmur

เกด้ท!นื่ท$หล!ง S2 ด้�วยความด้!งท$�สั่�งสั่�ด้ แล�วค�อยๆ ลด้ลงจึนื่หายไป่ก�อนื่ S1 พบในื่ Aortic regurgitation, Pulmonic regurgitation

Diastolic rumbling เป่+นื่ low pitch murmur เกด้หล!ง S2 โด้ยจึะเร�มตั�นื่ด้!งแล�วค�อยลด้ลง และมาด้!งเพ�มขึ้&'นื่อ$กในื่ระยะสั่�ด้ท�ายก�อนื่เกด้ S1 ม!กพบในื่ภาวะ Mitral stenosis

เสี�ยง Murmur (ติ�อ)

Diastolic blowing

Diastolic rumbling

เสี�ยง Murmur (ติ�อ)

Continuous murmur จึะเร�มขึ้&'นื่ท$� Systolic phase และม!กเร�มท!นื่ท$หล!ง S1 และเกด้ตั�อเนื่��องไป่จึนื่ถ้&ง Diastolic phase อาจึหมด้ก�อนื่ S1 ล!กษณะ peak จึะอย��ตัรง Late systolic ท าให�ไม�ได้�ยนื่ S2 เนื่��องจึากม$ความแตักตั�างขึ้องความด้!นื่เกด้ขึ้&'นื่ตัลอด้ Cardiac cycle ท าให�ม$การไหลขึ้องเล�อด้ตัลอด้ พบได้�ในื่ Patent ductus arteiosus

เสี�ยง Murmur (ติ�อ)

ความด้!งขึ้อง Murmur Grade I เสั่$ยง murmur เบามาก ตั�องตั!'งใจึฟั:งจึรงๆ Grade II เสั่$ยง murmur ด้!งขึ้&'นื่กว�า Grade I ฟั:งได้�

ง�ายขึ้&'นื่ Grade III เสั่$ยง murmur ฟั:งช่!ด้ได้�โด้ยง�าย Grade IV เสั่$ยง murmur ด้!งช่!ด้ขึ้&'นื่ และเร�มคล า Thrill

ได้� Grade V เสั่$ยง murmur ด้!งมาก ค า Thrill ได้� Grade VI เสั่$ยง murmur ด้!งมากท$�สั่�ด้ บางคร!'งอาจึไม�

ตั�องใช่�ห�ฟั:ง

MITRAL STENOSIS

MITRAL STENOSIS

สั่าเหตั� สั่�วนื่มากจึะเกด้จึากการตัด้เช่�'อ Group A bet

- a Hemolytic Streptococcus เช่�นื่ Rheumatic fever, Pharyngitis เป่+นื่ตั�นื่

อ��นื่ๆ เช่�นื่ congenital mitral valve deformities, malignant carcinoid syndro

me, endocarditis vegetation และ inherited metabolic disease

พบในื่เพศหญิงบ�อยกว�าเพศช่ายในื่อ!ตัราสั่�วนื่ 21:

MITRAL STENOSIS (Cont.)

กลไกการเกด้สั่ร$รวทยา การเป่ล$�ยนื่แป่ลงตั�อระบบไหลเว$ยนื่

เนื่��องจึากภาวะ MS ท าให�เล�อด้จึาก LA ลงมาสั่�� LV ไม�ได้�สั่�งผู้ลให� Cardiac output ลด้ลง ท าให� HR ลด้ลง และเกด้การแทนื่โด้ยการเพ�ม Stroke volume

การป่ร!บสั่ภาพขึ้องห�องห!วใจึระด้!บเวนื่ตัรเคลเนื่��องจึากความด้!นื่ท$� LA สั่�งขึ้&'นื่ สั่�งผู้ลให�ความด้!นื่ในื่ป่อด้เพ�มขึ้&'นื่ และท าให� RV ตั�องม$การบ$บตั!วมากขึ้&'นื่เพ��อตั�านื่ความด้!นื่ในื่ป่อด้ท$�เพ�มขึ้&'นื่ จึนื่ท าให�เกด้ RV hypertrophy สั่�วนื่ LV ก4จึะม$การท างานื่ท$�ลด้ลง

MITRAL STENOSIS (Cont.)

การป่ร!บสั่ภาพขึ้องห�องห!วใจึระด้!บเอเตัร$ยลภาวะ MS ม$ผู้ลท าให�ความด้!นื่ในื่ LA สั่�งขึ้&'นื่ เม��อพยาธิสั่ภาพ ด้!งกล�าวด้ าเนื่นื่ตั�อไป่ ท าให�ผู้นื่!งขึ้อง LA หนื่ามากขึ้&'นื่ (LA hypertrophy)

การเป่ล$�ยนื่แป่ลงตั�อระบบไหลเว$ยนื่ภายในื่ป่อด้เนื่��องจึากความด้!นื่ในื่ป่อด้สั่�งขึ้&'นื่ก4สั่�งผู้ลให�ความด้!นื่ในื่ Pulmonary a. สั่�งขึ้&'นื่ด้�วย อาจึท าให�เกด้ Pulmonary hypertension และในื่รายท$�ม$อาการหนื่!ก หร�อออกก าล!งกายหนื่!กๆ ก4อาจึท าให� capillary ในื่ป่อด้ฉ$กขึ้าด้ เกด้ hemoptysis และป่อด้ก4ท างานื่ได้�ไม�เตั4มท$�จึนื่เกด้ภาวะ Dyspnea

MITRAL STENOSIS (Cont.)

อาการแสั่ด้ง เหนื่��อยง�าย ซึ่&�งเกด้จึาก CO ท$�ลด้ลง ท าให� O2 ไป่ท$�

เนื่�'อเย��อได้�ลด้ลง จึ&งเกด้อาการเหนื่��อยง�าย โด้ยเฉพาะตัอนื่ออกก าล!งกาย

นื่อกจึากนื่!'นื่อาการแสั่ด้งม$ความสั่!มพ!นื่ธิ�ก!บความร�นื่แรงขึ้องภาวะ pulmonary venous conges

tion และภาวะ low cardiac output เช่�นื่ dyspnea on exertion, orthopnea, parox

ysmal nocturnal dyspnea, fatigue เป่+นื่ตั�นื่

MITRAL STENOSIS (Cont.)

การวนื่จึฉ!ย การซึ่!กป่ระว!ตั และตัรวจึร�างกาย การ X-ray ทรวงอก Electrocardiography Echocardiography Cardiac catheterization

Bibliography

Agur, Anne Mr, and Arthur F Dalley. Grant's Atlas of Anatomy (Grant, John Charles Boileau//Grant's Atlas of Anatomy). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Bickley, Lynn S. Bates' Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Brandler, Ethan S . "Mitral Stenosis: eMedicine Emergency Medicine." eMedicine The Continually Updated Clinical Reference. 22 Aug. 2008. 13 May 2009 <http://emedicine.medscape.com/article/758899-overview>.

Fenstermacher, Karen, and Barbara Toni Hudson. Practice Guidelines for Family Nurse Practitioners. Philadelphia: W B Saunders Co, 1997.

วรวทย� จึตัตัถ้าวร . " ล'นื่ห!วใจึไ มตัร!ลตั$บ : สั่าเหตั�และกลไกการเกด้สั่ร$รวทยาการ เป่ล$�ยนื่แป่ลง อาการแสั่ด้ง และการวนื่จึฉ!ย ." สั่งขึ้ลานื่ครนื่ทร�เวช่สั่าร 22.3

(2547): 195-202.