Planificación e Instrumentación en Artroplastia Total de Rodilla Drgarcia

7/24/2019 Planificacin e Instrumentacin en Artroplastia Total de Rodilla Drgarcia

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PLANIFICACIN,TCNICAS

QUIRURGICAS EINSTRUMENTACIN EN

ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

MD. ALEXI GARCA

Octubre 2015


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INTRODUCCIN

La Artroplasta Total de Rodilla (ATR) implica el recambioarticulacin dentro de la rodilla (portadora de un trastorno degavanzado, difuso y sintomtico), por implantes que reemplazan las sutibial, femoral y frecuentemente tambin patelar.

Est indicada en pacientes con gonartrosis avanzada gradoSINTOMATICA, refractaria al tratamiento mdico.


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PLANIFICACIN EN ARTROPLAST

TOTAL DE RODILLA.Seleccin del paciente.

Evaluacin de las expectativas del paciente.

Comorbilidades del paciente.

Factores de riesgo de complicaciones.Examen fsico prelijo.

Planificacin manual preoperatoria.


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FACTORES DE RIESGO

Diabetes, hipotiroidismo,inmunosupresin, enfermedadcardiovascular, patologa pulmonar,artritis reumatoide, obesidad mrbida,enfermedad neurolgica, endocrina ohematolgica.

Todas estas patologas deben seroptimizadas en su manejo previo a laciruga para evitar una aumentadamorbi-mortalidad tanto en el intracomo en el postoperatorio.


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FACTORES DE RIESGO

MEDICAMENTOSO

Medicamentos que puedan requerirun especial manejo en el perodo

peri-operatorio, con especialatencin a terapias anticoagulantes,insulina o drogasinmunosupresoras.


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FACTORES DE RIESGO OBESIDA

Obesidad mayor a IMC 40.

Presentan mayor tasa decomplicaciones perioperatorias.

Pacientes diabticos presentan unatasa aumentada de infeccinprofunda .3-10%(uso de cementocon antibitico.


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EXAMEN FISICO LOCAL

Rango de movilidad.

Estabilidad.

Alineacin y deformidades.

Estricto(constreida vs noconstreida)

Y magnitud sea de reseccin.

Estado muscular cudriceps.


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EXAMEN FSICO REGIONAL

Evaluacin vascular.

Neurolgica.

Cutnea(cicatrices previas)


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EXMENES PREOPERATORIO

Son realizados con el objetivos de disminuir comorbilidades y prevenriesgo adicional de infecciones derivadas del tracto urinario, respiratodental.

Bh,tiempos,funcin renal y heptica.

Sedimentos de orina y urocultivos.Ekg,rx estndar de torax.

Ic dental.


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EVALUACIN RADIOGRAFICO

Nos permite planificar los ngulosde corte femoral y tibial.

Indicacin del tipo de prtesis autilizar.

Rx AP Y L con carga de robilateral.

Axial de rtula de preferenMerchant.

Telerradiografia de miembrinferiores.(obligatoria),paracorreccin a 0 del eje mec


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PLANIFICACIN QUIRURGICA MAN

ATR primaria es un procedimiento que presenta, en la actualidad, unde xito a los 15 aos del 95% (Ranawat).

El objetivo de la ciruga de reemplazo articular de rodilla es conseguiarticulacin alineada, sin dolor, estable y con la mejor funcin posibl

Mtodo de planificacin preoperatorio para disminuir la posibilidad dcomplicaciones intraoperatorias y realizar una correcta seleccin del de los componentes.


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PLANIFICACIN RADIOLOGIC

En todos los casos se realizaronradiografas de frente y perfilestricto CON CARGA DE PESO,tomadas a un metro de distancia, yradiografa axial de rtula conflexin de rodilla de 30.

Telerradiografia, para medir ejemecnico, en especial si existedeformidades extrarticulares.


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Determinar los componentesprotsicos y su tamao, la necesidadde instrumental especial,suplementos, vstagos, insertos

especiales, osteofitos por resecar,modificaciones de la va deabordaje


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Colocar la tibia perpendicular

Observacin de deformidade

extraarticulares. Tomar en cuenta la presencia

materiales de osteosntesis, cuextrao y ATC.


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Identificar en ambas proyecciones, lapresencia de faltantes seos, querequieran injerto,vastagos,suplementosmetlicos.

Marcar el eje diafisario tibial y el cortetibial a 90, no exceder 8mm.

Importante no tratar corregir losdefectos con este corte tibial.


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Marcar el eje diafisario femcorte femoral distal con 3valgo, sin exceder los 8 mmreseccin hacia proximal de

cndilo femoral ms distal


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Medir con los cartabones correspondientes de cada sel

tamao tibial y femoral en la proyeccin anteropost


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En la radiografa de perfil trazar el eje diaftibial y medir

la cada tibial posterior (slope) en grado


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Tener en cuenta que para esteltimo la porcin anterior e internadel cartabn femoral debe coincidircon la cortical anterior (correcto

tamao para evitar daar la corticalfemoral anterior y nosubdimensionar el fmur alterandola brecha en flexin)


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Diversos autores estudiaron lasdiferencias entre la planificacinmanual y la digital. Spechtinformaron una predicibilidad del

tamao del implante del 91%utilizando el mtodo deplanificacin manual contra 93%con el digital


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El mtodo digital y el manual sonigualmente eficaces para predecir eltamao. Trickett y cols hallaron unamuy buena reproducibilidad de laplanificacin interobservador

utilizando el mtodo de planificacindigital, pero una baja eficacia parapredecir el tamao exacto del implante(48%en el fmur y 55%en la tibia).


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EXPOSICIN.

Abordaje pararrotuliano medial.

Lnea media centrada sobre la rotula.

Incisin suficientemente amplia.

Debe terminar por lo menos 1cm medial a la TAT.

La artrotomia pararrotuliana medial atraves de lacapsula se hace lo ms recta posible. superior de 6-8mm del borde medial del vasto medial y distal de5 a 10mm medial al la TAT.

Seccionar el LCA.


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TECNICAS QUIRURGICAS.


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TEORAS SOBRE LA TCNICAQUIRRGICA.

El desarrollo de implantes e instrumental dio lugar a 2 tcnicas quir

La tcnica del espacio.( sacrificio de LCP)

La tcnica de reseccin calculada.(conservacin LCP)

Actualmente los distintos diseos han adaptado propiedades de las 2 treducindose as las diferencias.


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TCNICA DEL ESPACIO.

Se utiliza con prtesis con sustitucinde LCP.

Con algunos sistemas de conservacinLCP.

La liberacin de los ligamentos tienecomo objetivo corregir deformidadesfijas, para que adopte una alineacinaproximada antes de los cortes.


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TCNICA DEL ESPACIO.

No se consideraba una secpasos.

Insall realizaba corte tibial

Osteotoma tibial proxim10mm por debajocompartimento condesgaste del cartlago articu


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TCNICA DEL ESPACIO.

Un corte tibial primeroperpendicular establece unaalineacin apropiada con respectoal corte femoral distal.

El corte correcto de la tibia ignoralos defectos en el plano coronal ysagital.


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ALINEACIN ROTACIONAL DELFMUR.

Determinada por la anatoma femoral distal e influida por las partes mediales.

No liberacin medial ------rotacin externa del bloque corte AP femo

Para compensar la inclinacin medial de la meseta tibial

Liberacin medial------- se crea un espacio en flexin rectangular.

Debe realizarse adecuadamente equilibrio en flexin y evitar problemfemororrotulianos.


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MTODOS PARA ALINEACINROTACIONAL.

Rotacin incorrecta del componente femoral provoca desequilibrio eflexin y problemas femorrotulianos.

Mayora de los casos una rotacin arbitraria de 3

Epicondilos medial y lateral.

Cndilos femorales posterioresEje femoral anteroposterior.

Eje difiasario tibial


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La rotacin correcta es un recorridadecuado de la rtula y un movimienconstreido de la articulacin femoro


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REFERENCIA ANTERIOR FRENTEPOSTERIOR

Una reseccin excesiva de los cndilosposteriores causa inestabilidad enflexin y una reseccin escasa provocauna tensin excesiva en flexin.

Referencia posterior el espacio de

flexin es constante. Riesgo de muesca. En la cortical

femoral anterior.

Insall Colocar con 3 de flexin.


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REFENCIA ANTERIOR FRENTE APOSTERIOR

ESPACIO DE FLEXIN YEXTENSIN

La descripcin original de Insallconsista en utilizacin de bloques

espaciadores para determinar eltamao del espacio.


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TCNICA DEL ESPACIO.

VENTAJAS Correccin de partes blandas luego

reseccin del espacio calculado.

ATR PRIMARIA

CONVENCIONAL. ATR CON DEFORMIDAD

AVANZADA.

ATR REVISIN.

DESVENTAJAS Desplazamiento proximal de

articular(referencia al fmur).

Puede haber laxitud en la zon

intermedia de la amplitud delmovimiento cuando esta tenscapsula posterior.

RODILLA FLOJA O FALTACONFIANZA.


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TCNICA DE RESECCIN CLASICCALCULADA.

Filosofia es mantener la posicin de lalnea articular.

Linea adecuada-------------funcinadecuada de LCP.

LCP:

Estabilizador varo/valgo. Amortigua la presin ---- interfase protesis

hueso.

Controla el balance posterior del femursobre la tibia-funcin propioceptiva.


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Funcin adecuada-correcta tensin.

LCP demasiado tensobalanceposterior tibial excesivo---limita laflexin.

Rodilla se abra como libro. Posible identificacin observar

elevacin anterior del componentede prueba tibial


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INTEGRACIN DE LAS TCNICAS DRESECCIN CALCULADA Y DEL ESPA


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TCNICAS E INSTRUMENTACI

Los sistemas de prtesis comercializados son similares y difieren solo segnfilosofas.


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BLOQUES DE CORTE.

Se pueden realizar en el borde libre bordede corte o guas ranuradas.

Ranuras aportan seguridadlimitan elbalanceo de la sierra.

Los dientes de la sierra tienen menos

desfase para entrar en las ranuras. Lubricar el bloque y no palanquear la

sierra.

Las hojas rotatorias generan menos calor.


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Bloques universales para mltiples cortes y guas para las espigas fem


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GUAS DE ALINEACIN

Necesario restablecer el ejemecnico de la extremidad.

Guas de alineacin externas einternas.

Las guas intramedulares hanconseguido mayor aceptacin paraosteotomas femorales distales, porocasiones difciles localizaciones.


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Mtodo de Alineacin.

METODO CLASICO:

Corte femoral primero.

Corte en valgo es la diferencia entre ejemecnico y anatmico ,se utiliza la difisisfemoral.

Rodilla en valgo de 4 a 5

Rodilla en varo de 5 y 6

Pacientes obesos 5

Corte tibial siempre neutro.


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MTODO ANATOMICO.

Intencin de reproducir lacinemtica de la rodilla conLCP.

Valgo anatmico femoral d

y corte tibial se hace a 2 a 3 Creando valgo anatmico d

Cirujano no experto fracas


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GUIAS TIBIALES.

La mayora guas extramedulares.

Intramedulares cuando no existearqueamiento o descentradovaro/valgo

GE tercio medial de la tuberosidadde la tibia. Centro del tobillo

NO

Ajuste anteroposterior permite darinclinacin tibial


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TECNICA DE PREPARACIN TIB

Osteotoma tibial en ngulo rectocon la difisis tibial en el planocoronal y pendiente de 3 a 5.

Utilizar una gua extramedular .

Se calibra el grosor de corte de 8 a10mm de superficie articular menosafectada.


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GUAS FEMORALES.

Se emplea una alineacin femoral intramedular para determinar el ncorte.

La evaluacin CON UNA TELERRADIOGRAFIA permite identifdeformidad extraarticular. Como arqueamiento femoral excesivo.

Una desventaja es si el orificio de entrada no es el adecuado, puede ccon las corticales.


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TCNICA DE PREPARACIN FEMOR

Orificio de entrada 1 cm anterior al origende LCP.

Medial a la cima de la escotaduraintercondilea.

Ampliar hasta 12 mm.

De 5 a 7 valgo.

Completada la osteotoma distal se hacenlas resecciones anterior y posterior con elcorte de bloque.

Alineacin rotacional.


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Se hacen los cortes biselados,cortede escotadura,agujeros de fijacinde componente femoral y tibial.

Se debe corregir una contractura de

la cpsula posterior que utilizar uninjerto de polietileno ms delgado.


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POSICION ROTACIONAL DE LOSCOMPONENTES.


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GUAS DE CORTE ROTULIANO

Corte rotuliano que permita unrecorrido centrado de la rotula einclinacin adecuada.

Los instrumentos de cortes debenser los adecuados.

Las mediciones deben ser inferioresal grosor de la rotula.

Controversia.


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PARA LLEVAR


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GRACIAS

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