2014AHA/ACC 心脏瓣膜病治疗指南解读

国家心血管病中心阜外心血管病医院

吴永健第七届中国心血管疾病荷花论坛—河南安阳— 2014/5/11

人口老龄化，瓣膜性心脏病（ VHD ）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担

老年型钙化性主动脉瓣疾病（ CAVD ）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。目前最常见的 VHD 为钙化性AS 和 MR ， AR和 MS 变得相对少见

Euro Heart Survey 中 VHD 分布情况背景

Euro Heart Survey 单瓣膜病的病因分析背景

我国一项回顾性非随机研究分析提示50 岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化 (AVC) 的发病率达 49.38% 。随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（ CAS ）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。

Title Organization

Publication Year

Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation With Two-Dimensional and Doppler Echocardiography

ASE 2003

Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation ACC/AHA/ESC

2006

Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease ACC/AHA 2008

Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice

EAE/ASE 2009

Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound

ASE 2009

Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy

ACCF/AHA 2011

Guidelines on the Management ofCardiovascular Diseases During Pregnancy

ESC 2011

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease ： Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis

ACCP 2012

Guidelines on the Management of Valvular Heart ESC/EACTS 2012

Guideline for the Management of Heart Failure ACCF/AHA 2013 ACC indicates American College of Cardiology; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; AF, atrial fibrillation; AHA, American Heart Association; ASE, American Society of Echocardiography; EACTS, European Association of Cardio Thoracic Surgery; EAE, European Association of Echocardiography; ESC, European Society of Cardiology; and VHD, valvular heart disease.

2012 年 ESC 年会时，首次由 ESC 和 EACTS共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了 TAVI 指征。

2014 年 3 月 AHA/ACC 专家协同 AATS 、 ASE 、SCAI 、 SCA 和 STS 等协会专家共同完成并发布了《 2014 年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，发表于 JACC 和 Circulation 杂志。

欧洲心脏病学会（ ESC ）、欧洲心胸外科协会（ EACTS ）、美国心脏协会和美国心脏病学会（ AHA/ACC ）、美国美国胸外科协会（ AATS ）、美国超声心动图学会（ ASE ）、美国心血管造影和介入协会（ SCAI ）、美国心血管麻醉师协会（ SCA ）和美国胸外科医师协会（ STS ）

AHA/ACC 首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及一些特殊情况（人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等）给出指导，并更新部分推荐意见。

一、新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心

分期 定义 描述

A 危险期 具有发生瓣膜病危险因素的患者

B 进展期 有进展性瓣膜病的患者（无症状轻至中度瓣膜病变）

C 无症状重度病变期 无症状重度瓣膜病的患者又分为： C1 期 左、右心室处于代偿期； C2 期 左、右心室失代偿期。

D 有症状重度病变期 有瓣膜病症状的患者

三、首次增加了手术风险评估。

低危（满足以下任一条件）

中危（满足以下任一条件）

高危（满足以下任一条件）

禁忌（满足以下任一条件）

STS 评分 ＜ 4% 4%-8% ＞ 8% 预计发生手术相关的死亡或并发症的预估风险＞ 50% （ 1 年内）身体虚弱程度 无 轻度 中度 - 重度

术后不能改善的主要受累器官 0 个 1 个 2 个 3 个以上

手术难度 无 较大 很大 非常大

主动脉瓣狭窄（ AS ）

经胸超生心动图（ TTE ）：可以提供心脏血流动力学，左室，心脏收缩功能等信息，评价预后及瓣膜介入治疗的时机等。(ClassⅠ ， Level B)D2 时期的 AS 患者采用超声心动图或侵入式血流测定时使用小剂量多巴酚丁胺刺激实验。 (ClassⅡa ， Level B)心导管检查运动实验（ ClassⅡa ， Level B ）

AS 诊断检查测试：

主动脉瓣狭窄（ AS ）分期阶

段分期 解剖结构 瓣膜血流速度 血液动力学影响 症状

A 危险期 •二瓣化畸形•主动脉瓣硬化

•主动脉 Vmax ＜ 2m/s •无 •无

B 进展期 •轻 - 中度的二瓣化钙化•风湿性瓣膜病变

•轻度 AS主动脉 Vmax2.0-2.9m/s 或∆ P ＜20mmHg•中度 AS主动脉 Vmax3.0-3.9m/s 或∆ P20-39mmHg

•早期 LV 功能障碍•LVEF 正常

•无

C: 无症状的重度 AS

C1 无症状的重度 AS •严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小

•主动脉 Vmax≥ 4m/s 或∆ P≥ 40mmHg•AVA≤ 1.0cm2,或 AVAi≤ 0.6cm2/m2

•极重度 AS Vmax≥ 5m/s 或∆ P≥ 60mmHg

•左室舒张功能障碍•轻度左室肥大•LVEF 正常

•无 ( 运动实验 )

C2 无症状的重度 AS伴左室功能障碍

•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小

•主动脉 Vmax≥ 4m/s 或∆ P≥ 40mmHg•AVA≤ 1.0cm2,或 AVAi≤ 0.6cm2/m2

•LVEF ＜ 50% •无

D: 有症状的重度 AS

D1 有症状的重度 AS且高压力阶差

•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小

•主动脉 Vmax≥ 4m/s 或∆ P≥ 40mmHg•AVA≤ 1.0cm2,或 AVAi≤ 0.6cm2/m2

或者伴随有 AS/AR

•左室舒张功能障碍•左室肥大•肺动脉高压

•劳力性呼吸困难，运动耐量下降•劳力性心绞痛•昏厥

D2 有症状的重度 AS且低流速 /低压力阶差伴随左室功能下降

•严重的瓣叶钙化伴随瓣叶运动严重减低

•AVA≤ 1.0cm2,主动脉 Vmax ＜ 4m/s或∆ P ＜ 40mmHg•超声心动图描记（多巴酚丁胺）提示AVA≤ 1.0cm2伴随主动脉 Vmax≥ 4m/s

•左室舒张功能障碍•左室肥大•LVEF ＜ 50%

•心衰•心绞痛•晕厥

D3 有症状的重度 AS 伴EF 正常或矛盾性低流速重度 AS

•严重的瓣叶钙化伴随瓣叶运动严重减低

•AVA≤ 1.0cm2伴主动脉 Vmax ＜ 4m/s或∆ P ＜ 40mmHg•Indexed AVA≤ 0.6cm2/m2 并且每搏量＜ 35mL/m2

•当患者血压正常时也要监测血压（收缩压＜ 140mmHg ）

•渐进性左室肥厚•低心脏博出量•心脏舒张功能受限•LVEF≥ 50%

•心衰•心绞痛•晕厥

主动脉瓣狭窄（ AS ）外科手术适应症

AS 的治疗推荐总结 2014AHA/ACC 指南 2012ESC 指南

瓣膜置换术指征 CLASS LEVEL CLASS LEVEL

有症状的高压力梯度的 AS 患者（或是既往运动实验时出现症状）首选外科瓣膜置换术 (D1 阶段 )

I B I B

无症状的重度 AS 患者且 EF ＜ 50% 首选外科瓣膜置换术 (C2 阶段 ) I B I C

接受其他心外科手术的无症状的重度 AS 患者（ C 或 D 阶段） I B I C

没有症状的重度 AS （主动脉瓣最大流速 V≥ 5.0m/s ， C1 阶段）且低外科手术风险选择外科瓣膜置换是合理的

Ⅱa B Ⅱa(V ＞

5.5m/s)

C

无症状的重度 AS 且运动耐量下降或运动后血压下降，外科瓣膜置换是合理的

Ⅱa B Ⅱa C

有症状，低流量 / 低压力梯度伴有 EF 减低的 AS 患者（ V≥ 4.0m/

s ， D2 阶段）外科瓣膜置换是合理的Ⅱa B Ⅱa C

有症状，低流量 / 低压力梯度的重度 AS （ D3 阶段）且血压正常， EF

＞ 50% 的患者，如果临床表现，血流动力学和解剖学支持瓣膜狭窄是导致症状的因素，行外科瓣膜置换是合理的

Ⅱa C Ⅱa C

接受其他心外科手术的中度 AS 患者（主动脉瓣流速在 3.0-3.9m/s ）行外科瓣膜置换是合理的

Ⅱa C Ⅱa C

无症状的重度 AS 患者且伴有快速的疾病进展和低手术风险可以考虑行外科瓣膜置换

Ⅱb C Ⅱa C

AS 治疗推荐：外科手术 /TAVI 2014AHA/ACC 指南 2012ESC 指南

推荐 CLASS LEVEL CLASS LEVEL

具备外科瓣膜置换手术指征，且手术风险为低危或中危的患者，推荐外科瓣膜置换术

Ⅰ A

准备行 TAVI 术或是高危外科手术的患者，应由心脏瓣膜团队提供最佳治疗

Ⅰ C Ⅰ C

符合外科瓣膜置换指征，手术禁忌，预期寿命＞ 12 个月的患者，推荐 TAVI

Ⅰ B Ⅰ B

具有换瓣指征且高手术风险的重度 AS 患者， TAVI 术为合理替代治疗

Ⅱ a B Ⅱ a B

经皮主动脉球囊扩张术可以做为有症状的重度 AS 患者的外科手术或 TAVI 术的过渡治疗

Ⅱ b C Ⅱ b C

存在共病，且治疗 AS 无预期受益的患者不推荐 TAVI Ⅲ B 不推荐

主动脉瓣狭窄（ AS ）治疗推荐概要：选择外科手术还是选择经导管置换

主动脉瓣狭窄（ AS ）行 AVR 流程

主动脉瓣狭窄（ AS ）

随访

AS 药物治疗

高血压是 AS 进展的危险因素，无症状的AS 患者（ B和 C 期）需要严格按照指南标准治疗，定期进行检测（ ClassⅠ ， Level B ）

有心衰症状的患者可以使用血管扩张药物（ Class Ⅱb ， Level C ）

没有证据明确他汀类药物可以预防轻中度AS 钙化患者的血流动力学改变（ Class Ⅲ ，Level A ）

AS是进展性疾病，需要定期随访，监测患者的心脏血流动力学，血流速度，瓣口面积等指标，及时制定治疗方案

主动脉瓣返流（ AR ）

AR 诊断检查：TTETEECT

急性 AR （ Acute AR ）

如果由于 IE 或解剖因素异常导致的急性重度AR ，应尽早手术治疗

慢性 AR （ Chronic AR ） 在美国及其他发达国家，慢性AR 主要是由于二瓣化瓣膜和瓣膜钙化引起。另外 AR 常常继发于升主动脉扩张，和风湿性心脏病。

AR 诊断检查：TTE （ Class Ⅰ ， Level B ）运动实验

慢性主动脉瓣返流（ AR ）分期

主动脉瓣返流（ AR ）手术适应症

主动脉瓣返流（ AR ）治疗流程

主动脉瓣返流（ AR ）

随访

AR 药物治疗

慢性 AR 患者（ B或 C 期）控制血压（收缩压＞140mmHg ），推荐用药二氢吡啶类钙通道阻滞剂， ACE抑制剂， ARBs 。 (ClassⅠ ， Level B)

有症状的或左室功能障碍的重度 AR 患者（ C2 或 D期）由于其他疾病不能手术，推荐使用 ACE抑制剂， ARBs ， β 受体阻滞剂。 (Class Ⅱa ， Level B)

患者需要定期检查左室收缩功能，左室收缩末期及舒张末期容积等相关指标。

没有症状的患者不符合 AVR 的条件，当病变持续进展时，新指南建议应尽早手术治疗。

主动脉瓣二瓣化畸形（ Bicuspid Aortic Valve ）

诊断检查：

TTE （ Class Ⅰ ， Level B ）CT 或 MRA （ Class Ⅰ ， Level C ）药物治疗：

目前没有证据显示有合适的药物能延缓病变的进展。但是高血压患者，有效药物控制血压，为专家所推荐。Β 受体阻滞剂和 ARBs药物理论上可以延缓疾病的进展，但是没有临床研究支持该理论。

手术治疗：

二瓣化患者如果主动脉窦或是升主动脉的直径＞5.5cm ，建议行主动脉窦或是升主动脉的修补 /置换术。（ ClassⅠ ， Level B ）二瓣化患者如果主动脉窦或是升主动脉的直径＞5.0cm ，且伴有解剖危险因素（先天性解剖异常或是升主动脉直径以≥ 0.5cm/ 年的递增），建议行主动脉窦或是升主动脉的修补 /置换术。（ ClassⅡa ， Level C ）

主动脉瓣二瓣化畸形（ Bicuspid Aortic Valve ）

随访：已经确定有主动脉窦或升主动脉增宽的二瓣化畸形患者，需要进行一系列的主动脉形态学的评估，随着时间的进展病变会逐步加重。

二尖瓣狭窄（ Mitral Stenosis ）

经胸超生心动图（ TTE ）：可以帮助确立诊断，心脏血流动力学严重程度评估，测量二尖瓣面积，肺动脉压等。(ClassⅠ ， Level B)心导管检查。运动实验。 (ClassⅠ ， Level C)

MS 诊断检查测试：

二尖瓣狭窄（ Mitral Stenosis ）疾病分期

二尖瓣狭窄（ MS ）治疗流程

二尖瓣狭窄（ Mitral Stenosis ）手术适应症

二尖瓣狭窄（ Mitral Stenosis ）

随访：

AR 药物治疗

抗凝治疗： 1 、 MS 伴 AF 患者， 2 、 MS伴左 心 心房血栓患者需要。（ ClassⅠ ， L Level B)

心率控制： MS 伴 AF伴室速患者需要控制心 率率率率率率（ ClassⅡa ， Level B)

风湿性二尖瓣狭窄是一个慢性进展的疾病，其发展常常伴随风湿性疾病及心脏瓣膜狭窄。疾病的潜伏期可达几十年， MS 一但确诊，病变进展迅速。 MS 患者需要定期行 TEE检查，监测肺动脉压，瓣膜压力阶差等。

二尖瓣反流（ MR ）

急性 MR: 由二尖瓣的不同部位的瓣膜损伤导致急性 MR 诊断检查方法

TTE ：可以评估左室功能，右室功能，肺动脉压， TTE 可以明确的诊断出急性MR 的严重程度。

急性 MR药物治疗

血管扩张药物：增加主动脉的血流，可以有效提 高血流动力学的代偿功能。

主动脉内球囊反搏球囊的使用。

二尖瓣反流（ MR ）慢性 MR

慢性 MR 诊断检查方法 TTE ：评估左室的大小和功能，右室功能，肺动脉

压，评估 MR 的严重程度。（ ClassⅠ,Level B ） CMR ：可用于评估左室 /右室容积与功能，评价

MR 的严重程度。（ ClassⅠ,Level B ） 心导管检查 运动实验（ ClassⅡa,Level B ） 运动平板实验（ ClassⅡa,Level C ）

分为原发性 MR 和继发性 MR

慢性二尖瓣反流（ MR ）

慢性原发性二尖瓣反流（ MR ）分期

慢性原发性二尖瓣反流（ MR ）手术适应症

慢性继发性二尖瓣反流（ MR ）手术适应症

慢性二尖瓣反流（ MR ）治疗流程

二尖瓣反流（ MR ）

慢性 MR 药物治疗

随访

MR 患者心脏收缩功能障碍，有症状且 LVEF＜ 60% ，不能耐受外科手术，建议药物治疗。（ ClassⅡa,Level B ）

无症状的重度 MR 患者，应用 TTE检查监测患者左室功能和肺动脉压，长期随访，早期即进行不同的治疗，尽早手术干预治疗

2014AHA/ACC 新指南和 2012ESC 指南都强调团队合作，建立心脏瓣膜病中心，为患者提供最佳的治疗方案。新指南对疾病进行动态分期，便于更好的指导对不同时期的瓣膜病变进行外科或介入治疗的干预。提供了术前风险评估。新指南强调在患者受益最大化的前提下，早期进行干预治疗，并推荐了干预治疗方式，首次扩大了心脏瓣膜病介入治疗的适应症。

相信 2014AHA/ACC 指南对刚刚起步的中国心脏科医生具有重要的指导作用，能为心脏瓣膜病患者带来更好的诊断和治疗，同时降低不可逆性的心脏损伤及临床不良事件的发生率，提高患者的生命质量，延长寿命。