慢性心力衰竭的诊断和治疗指南

慢性心力衰竭的诊断和治疗专题组，欧洲心脏病学会

慢性心力衰竭的药物治疗• 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

建议 ACEI 作为左心收缩功能减退( 表现为射血分数异常， EF<40%--45%) 患者的一线治疗药物（证据水平 A ）

应上调 ACEI 的剂量，达到心衰的大规模、对照试验所显示的有效剂量（证据水平 A ），不单独根据症状的改善确定剂量（证据水平 C ）。

ACEI 在无症状的左心功能不全中的应用：无症状的左心收缩功能不全患者，可从长期的 ACEI 治疗中获益。很少发展至症状性心衰和因心衰而住院（证据水平 A ）。

ACEI 在症状性心衰中的应用：所有由于收缩功能不全引起的症状性心衰患者，都应接受一种 ACEI 治疗（证据水平 A ）。 ACEI 显著改善存活率和心衰症状，降低中度、重度心衰和左心收缩功能不全患者的住院率。无体液潴留的患者应首先给予 ACEI ，有体液潴留的患者合用利尿剂（证据水平 B ）对改善运动耐量只有很小的益处。停用 ACEI 后，其对心脏的有益作用迅速降低

不能耐受 ACEI 者，可用血管紧张素受体拮抗剂或联合使用大剂量硝酸盐和肼苯哒嗪替代 ACEI 。观察资料有争论地反对使用非类甾体类消炎药抑制咳嗽，因为能使心衰恶化。色甘酸钠或血栓素合成酶抑制剂能抑制ACEI 引起的咳嗽。

中度肾功能不全（血清肌酐直至 250µ mol/L ）和相对低的血压（收缩压 90mmHg ）并非 ACEI 的禁忌症。严重心衰患者无论其血肌酐基础值如何，血肌酐能升高10%— 15% 。在继续治疗过程中，大多数这些患者的血肌酐保持稳定的水平和朝着治疗前的血肌酐值减少。应该强调，在血肌酐升高的患者中死亡率较高，这些病人能从 ACEI 的治疗中明显获益。严重心衰、使用大剂量利尿剂、老年人、肾功能不全和低血钠的患者，会增加低血压和肾功能不全的危险。此外，血清钾的改变通常很小 (0.2mmol/L), 轻度高血钾不是使用 ACEI 的禁忌症，然而，血清钾 >5.5mmol/L 禁用 ACEI 。如果用保钾利尿药纠正低血钾时，当开始 ACEI 治疗时应停用保钾利尿药。业已证明， ACEI 治疗心衰的靶剂量比通常临床上使用的剂量要大。

欧洲建议 ACEI 治疗心衰的初始剂量和维持剂量表

药物 初始剂量 维持剂量

苯那普利 2.5mg 5-10mg Bid

卡托普利 6.25mg Tid 25-50mg Tid

依那普利 2.5mg/d 10mg Bid

赖诺普利 2.5mg/d 5-20mg/d

奎那普利 2.5-5mg/d 5-10mg/d

培多普利 2mg/d 4mg/d

雷米普利 1.25-2.5mg/d 2.5-5mg Bid

建议定期监测肾功能：（ 1 ）用药前，每次增加剂量后 1—2 周， 3 个月，6 个月；（ 2 ）当改变治疗时（可能影响肾功能）；（ 3 ）过去或现在有肾功能不全或电解质紊乱的患者，更应频繁监测肾功能。 ACEI 治疗时血压 <90mmHg ，如果无症状是可以接受的。

利尿剂• 袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和美托拉唑

有体液超负荷时 ( 表现为肺充血和外周水肿 ) ，利尿剂主要用于症状治疗( 证据水平 A) 。虽然没有随机、对照试验评估利尿剂对存活率的影响，但是，利尿剂可迅速改善呼吸困难和增加运动耐量 ( 证据水平 B) 。

如有可能，利尿剂应经常与 ACEI联合应用 ( 证据水平 B) 。

严重心衰患者需增加袢利尿剂剂量，这可能由于肾功能恶化或胃肠道吸收减少。静脉注射，特别是持续静脉滴注能克服利尿剂的耐药性。

肾小球滤过率降至 30ml/min 以下时噻嗪类利尿剂的疗效差，常见于老年心衰患者。严重心衰患者噻嗪类利尿剂与袢利尿剂有协同作用，可以联合应用。

• 保钾利尿剂保钾利尿剂只用于已经使用 ACE

I 或严重心衰已联合应用 ACEI 和小剂量螺内酯后，仍有持续低血钾的患者（证据水平 C ）。

在这种情况下补钾的效果差（证据水平 B ）。

直至最近，认为联合使用保钾利尿剂和 ACEI 有潜在的危险。使用所有保钾利尿剂都应该反复监测血肌酐和血钾，在开始治疗后每 5—7天测定一次，直至血肌酐和血钾值稳定，其后每 3—6个月测定一次。

•β- 肾上腺素受体拮抗剂建议除非有禁忌症， β 受体阻滞剂用

于治疗所有缺血性或非缺血性心肌病引起的稳定、轻度、中度和重度心衰和左心射血分数降低（ NYHA II---IV级）的患者，这些患者已进行标准治疗，包括 ACEI 和利尿剂（证据水平C ）。

建议急性心肌梗死后，除使用 ACEI外，应长期应用 β 受体阻滞剂治疗有或无症状的左心收缩功能不全的患者，降低其死亡率（证据水平 B）。

卡维地尔、比索洛尔和美托洛尔能长期减少总死亡率、心血管的死亡率、猝死和心功能 II---IV 级的患者由于心衰进展的死亡率。与安慰剂比较， β受体阻滞剂同样降低住院率（心血管病和心衰）、改善心功能和减少心衰的恶化。在不同年龄、性别、心功能分级、左室射血分数和缺血性或非缺血性病因的亚组中，也一致观察到这种益处（证据水平 A）。

布昔洛尔对存活率无益处，当前只建议使用比索洛尔、卡维地尔和美托洛尔 .β受体阻滞剂改善心室功能，而对运动耐量通常无改善 .

β受体阻滞剂应从小剂量开始，应根据个体的反应缓慢增加剂量，逐渐达到大型临床试验所使用的靶剂量。

•醛固酮受体拮抗剂 --- 螺内酯建议在严重心衰患者（ NYHA III---IV 级）除使用 ACEI和利尿剂外，也应使用醛固酮受体拮抗剂，改善心衰的存活率和发病率（证据水平 B）。

现在了解到醛固酮在心衰的病理生理中有重要的作用。它促进血管和心肌纤维化、耗竭钾和镁、激活交感神经、抑制迷走神经和使压力感受器功能不全。 ACEI不能充分地抑制循环中的醛固酮水平。小剂量螺内酯（ 12.5—50mg ）能改善严重心衰患者（ NYHA III---IV 级）的存活率，但是，尚未明了醛固酮拮抗剂是否能用于心衰 II 级或无症状左心功能不全患者。

螺内酯的使用和剂量

• 1、患者是否处于严重的心衰（（ NYHA III--IV级），尽管使用了ACEI/利尿剂。

• 2、检查血清钾 (<5.5mmol/L)和血肌酐（ <250µmol/L ）

• 3 、给予螺内酯 25mg/d 。• 4 、 4— 6天后检查血清钾和血肌酐。• 5、如果任何时候血清钾 >5而 <5.5mmol/L ，减

少 50% 剂量。如血清钾 >5.5mmol/L, 停用螺内酯。• 6 、如果 1个月后症状仍未能缓解而血钾正常，

螺内酯增加至 50mg/d ，一周后检查血清钾。

血管紧张素 II受体拮抗剂ATII受体拮抗剂（ ARBs）适用于不能

耐受ACEI的患者（证据水平 C）。但是，尚未明了 ARBs 在降低死亡率方面是否和 ACEI 一样有效。

与 ACEI合用， ARBs能改善心衰症状，降低因心衰恶化的住院率（证据水平B）。

迄今， ARBs并未显示优于 ACEI，虽然 AR的副作用较少 .

•心衰时 ACEI和 ARBs的联合应用 ATII可以由非 ACEI 途径产生，ATII 受体阻滞时 ATII水平增高，于是同拮抗剂竞争。这导致一个假说：联合应用 ACEI和 ARBs是有益的。

强心甙房颤和各种程度的症状性心衰是使用

强心甙的指征，目的是减慢心室率，从而改善心功能和症状（证据水平B）。

联合使用地高辛和 β受体阻滞剂，似乎优于单独使用这二种药物（证据水平 C）。

地高辛治疗心衰的主要益处是缓解症状和改善临床状况，从而减少心衰的住院率，对存活率无影响。

心衰时血管扩张剂的应用血管扩张剂在心衰的治疗中没有

特殊的作用（证据水平 A ），虽然它们能作为心绞痛或同时存在的高血压的辅助治疗（证据水平C）。

不能耐受 ACEI 时， ARBs 联合肼苯哒嗪 --- 硝酸盐是可取的（证据水平 A）。

•硝酸盐频繁给药（每 4— 6小时一次）能早期发生对硝酸盐血流动力学的耐受性（快速减敏），如每 8— 12小时服药一次或联合使用 ACEI或肼苯哒嗪，则较少发生硝酸盐的耐受性。

α肾上腺素能阻滞剂

没有证据支持使用 α肾上腺素能阻滞剂治疗心衰（证据水平B）

钙拮抗剂

一般来说，不建议使用钙拮抗剂治疗收缩功能不全引起的心衰

正性肌力药物治疗正性肌力药物常用于阻止心衰的严重

发作或作为终末期心衰心脏移植前的治疗药物（证据水平 C ）。但是，可能发生与治疗相关的并发症，对预后的影响仍未明了。

反复长期口服正性肌力药物治疗心衰会增加死亡率（证据水平Ａ）。

最近，未能获得足够的证据建议使用多巴胺能药物治疗心衰。

正性肌力药物

• 静脉内正性肌力药物治疗是用以纠正恶化性心衰严重发作的血流动力学障碍，最常用的药物是多巴酚丁胺。对照研究表明，没有足够的证据支持它的使用，对预后也无特征性的影响。与使用多巴酚丁胺相关的问题是快速减敏、增加心率和不充分的血管扩张作用。

•米力农治疗急性心衰患者并不减少住院人数或心血管事件，与安慰剂比较，反而导致较高的与治疗相关的并发症，如房颤和低血压。

多巴胺能药物

• 静脉内多巴胺用于短期纠正恶化性心衰严重发作的血流动力学障碍，小剂量 3--5µ g/kg/min) 能改善肾血流量，

抗血栓形成药物

有少量的证据显示，当抗凝治疗有明确的指征时，抗血栓形成治疗能改变心衰（非房颤情况）患者死亡率或心血管事件的危险性（证据水平Ｃ）。先前有心肌梗死的患者，口服阿斯匹林或抗凝剂用作二级预防。

• 口服抗凝剂可降低心衰伴房颤患者卒中的危险性，但是，缺乏证据支持抗凝治疗用于窦性节律的患者，即使从前有过心血管事件或心内血栓的证据。低分子肝素能减少深静脉血栓形成，但不能减少肺静栓塞的危险。低分子肝素应预防性地用于严重心衰的卧床患者。

抗心律失常治疗

一般而言，心衰患者没有使用抗心律失常药物指征（证据水平Ｃ）。

在个别患者，使用抗心律失常药物包括房颤（房扑罕见）、非持续性或持续性室性心动过速。

•Ｉ类抗心律失常药物 应避免使用Ｉ类抗心律失常药物。

• II类抗心律失常药物 β受体阻滞剂减少心衰患者的猝死（证据水

平Ａ），在非持续性或持续性室性快速心律失常的治疗， β受体阻滞剂可单独或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（证据水平Ｃ）。

• III类抗心律失常药物 胺碘酮对大多数室上性和室性心律失常有效

（证据水平Ａ）

器械装置和外科治疗

外科治疗应直接针对基础病因和发病机理。除血管重建术外，严重心瓣膜病患者，如主动脉瓣狭窄，在它们未发生明显左心功能不全之前进行治疗是十分重要的。

血管重建术

• 在缺血性心衰患者施行血管重建术能使症状改善（证据水平Ｃ）。手术死亡率和左室射血分数之间有很强的负相关，左室射血分数低（ <25%），手术死亡率高。研究表明，ＮＹＨＡ分级与手术死亡率的关系，比左室射血分数有较强的相关性。心衰患者进行无体外循环的冠脉血管重建术的手术危险性较低。

心肌成形术

•目前，不建议使用心肌成形术治疗心衰（证据水平Ｃ），心功能ＩＶ级患者应避免这种手术，因为有较高的手术死亡率，可选择心脏移植术（证据水平Ｃ）。

•左心室部分切除术• 最近，不建议用左室部分切除术治疗心衰

（证据水平Ｃ）。许多病人需要心室辅助装置或其后需对手术失败者行心脏移植术（证据水平Ｃ）。

起搏器治疗

除了常规的心动过缓指征外，未能建立起搏器在心衰治疗中的作用。

用双心室起搏的再同步治疗能改善症 状 和亚极量 运 动 量 （ 证 据 水 平Ｂ）。但对死亡率和发病率的影响仍不明了。

•再同步治疗 估计３０％的严重心衰患者有室内传导障碍，产生不协调的心室收缩。这种电机械障碍能通过双侧心室起搏得到部分克服，导致更协调的心室收缩。

一些小规模永久性双心室起搏的随机、对照研究，显示出症状和亚极量运动试验获得实质性的改善。

抗心律失常装置和外科治疗

植入型心脏复律除颤器（ ICD）ＩＣＤ对慢性心衰依然没有明确的作

用（证据水平 C）。　　 ＩＣＤ通过抗心动过速起搏或心脏复律除颤，治疗这些心律失常的复发高度有效，因而减少发病率和再住院率。

心脏移植、心室辅助装置和人工心脏

•心脏移植心脏移植是终末期心衰的一种治疗方法，虽然绝对不能进行对照研究，但与常规治疗方法比较，心脏移植明显增加存活率、运动耐量、恢复工作和改善生活质量（证据水平Ｃ）。

最近研究结果显示，以 3种免疫抑制剂治疗心脏移植患者， 5 年存活率约为 7 ０%—８０％ .

•心室辅助装置和人工心脏 目前，心室辅助装置和人工心脏的指征，包括心脏移植前的过渡治疗、急性性心肌炎和一些永久性血流动力学支持（证据水平Ｃ）。现时双心室支持是采用体外血泵，这种方法受到感染并发症的限制。因此，只能短期使用。

•血液超滤 血液超滤已经用于肺水肿和／或严重顽固

性充血性心衰患者。超滤能缓解药物治疗无效的肺水肿和体液潴留，大多数严重病变的患者，症状缓解是暂时的。

　药物治疗的选择和时机•无症状的左心收缩功能不全患者，建

议使用 ACEI治疗， AMI后无症状的左心功能不全患者加用 β 受体阻滞剂。

• 症状性左心收缩功能不全――心衰（ NYHA II级）无体液潴留体征：应用 ACEI ，增加一种 β 阻滞剂 .

• 如病人仍有症状：※ 考虑诊断是否正确；※ 当可疑缺血时，考虑用硝酸盐或在增加利

尿剂之前考虑血管重建术；※ 考虑其他外科治疗可能获得的效益，如动

脉瘤切除术、心瓣膜手术；。※增加一种利尿剂 。

• 有体液潴留体征： 联合使用利尿剂、 ACEI 或 β 阻滞剂

恶化性心衰

• 心功能 NYHA III级或 IV级患者应接受小剂量螺内酯（ 12.5—50mg/d ），常加用强心甙、增加袢利尿剂剂量、利尿剂联合使用（袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用）常有帮助。考虑心脏移植或重新考虑冠脉重建术、动脉瘤切除术或心瓣膜手术所获得的各种效益。

终末期心衰

• （尽管最合适的治疗和正确诊断，心功能持续在 NYHA IV级）

• 应考虑心脏移植，间歇使用正性肌力药物。

舒张功能不全性心衰的治疗• β 阻滞剂减慢心率和延长舒张时间。• 同一理由，也可用维拉帕米样钙拮抗剂，研究表明维拉帕米能改善肥厚性心肌病患者的心功能。

• ACEI 能直接改善心肌的弛缓性和心脏扩张性，通过肥厚心肌的消退和降低血压获得长期的益处。

• 有体液潴留时，必须使用利尿剂，但应谨慎使用，以免过度降低前负荷，从而降低心搏量和心输出量。

老年人心衰的治疗

• ACEI 在老年患者， ACEI 是有效的且能良好地耐受。由于可能会发生低血压和排泄延迟，故应从小剂量开始。 ACEI 治疗的初期，应监测患者卧位和直立位血压、肾功能和血钾浓度。

• 利尿剂 老年人由于肾小球滤过率降低，噻嗪类

利尿剂往往无效。利尿剂常引起直立位低血压和 / 或 进一步降低肾功能。联合使用保钾利尿剂 和 ACEI 或非类固醇抗炎药更易发生高血钾。

• 阻滞剂 老年人能耐受 β 阻滞剂 。 β 阻滞剂是

通过肝脏代谢清除，肾功能降低的患者不需要减少剂量，但应从小剂量开始，缓慢增加剂量。

•强心甙 血清肌酐升高的患者建议使用小剂量。

•血管扩张剂

血管扩张剂如硝酸盐、肼苯哒嗪和联合使用这类药物应谨慎，因可引起低血压。

心律失常

心律失常的治疗主要是确定和纠正促发因素，改善心脏功能，用 β 阻滞剂、 ACEI 或醛固酮受体拮抗剂降低神经—内分泌活性（证据水平C ）。

•室性心律失常 室性心律失常患者，抗心律失常药物只适合严重、有症状的

持续性室性心动过速患者，胺碘酮是最好的药物选择。• 心房颤动 对持续性房颤（不能自行终止）应考虑电复律治疗，房颤合

并心衰和 / 或左心功能减退的患者，使用抗心律失常药物维持窦性节律应限定为胺碘酮（证据水平 C ），给予华法令抗凝治疗（证据水平 C ）。永久性（未行电复律或电复律失败）房颤患者应控制心室率。

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