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导管消融治疗对心房颤动治疗模式的影响
董建增
首都医科大学北京安贞医院心内科
Miyasaka.Circulation.2006:119
Year
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Ad
ult
s w
ith
AF
ib (
millio
ns)
5.1
10.2
8.4
12.1
15.9
房颤的患病率逐年增加
房颤危害
Eur Heart J. 2013;35:2746
Circulation. 2014;129:837
中华内科杂志. 2004;7:491
主要危害
• 生活质量
• 脑卒中(HR=5)
• 心力衰竭(HR=2.7)
• 老年痴呆(HR=2)
• 死亡（HR=2）
加重原有心脏疾病 • 风湿性心脏病二尖瓣狭窄
• 肥厚性心肌病
• 舒张功能不全性心衰
• 增加起搏器的需求量
Framingham investigators.
Circulation 1998, 98: 946
房颤的危害－死亡率增加
55~74岁
75~94岁
死亡（%） 生存中位* （年）
男 女 男 女
55~74岁（ 10年死亡率）
有房颤 61.5 57.6 12.6 12.1
无房颤 30.0 20.9 18.1 21.3
OR 1.5 1.9
75~84岁（5年死亡率）
有房颤 74.8 66.1 5.1 2.2
无房颤 44.4 27.9 12.3 8.6
* 为55~64岁人群
房颤导管消融策略
PVI
Segmental circumferential
CFAE
其它 线性消融 (CTI, MI, roof ),SVC, CS , LOM & Foci
持续房颤不同消融策略
肺静脉隔离
肺静脉隔离+电位消融（选择性）
肺静脉隔离+电位消融（广泛性）
肺静脉隔离+线性消融
肺静脉隔离+电位消融+线性消融
肺静脉隔离+基质消融
FIRM
肺静脉隔离+FIRM
肺静脉隔离+GP
Stepwise
203L消融步骤：
• PVIs ------------------------- “20”
• Roof、MI、CTI --------- “3L”
• 电复律，窦律下保证PVI和双向线性阻滞
• Iso、Burst刺激
• 标测消融诱发的规律心动过速（房颤SVC隔离）
慢性房颤2C3L消融策略 2C3L approach on CAF
Sang CH，Heart Rhythm, 2010, 7: S332
传统X线二维影像局限性
CARTO 系统 磁场定位 Ensite系统 电场定位
三维电解剖标测系统
三维电解剖标测系统
局灶房速 折返房速 梗死后室速疤痕
三维电解剖标测系统
纳入随访3年以上研究19项，6167例AF消融
多次消融后成功率理想（平均1.51次/人）
AF导管消融长期成功率
J Am Heart Assoc. 2013;2:e004549
并发症类型（共入选16309例） 例数 发生率（%）
死亡 25 0.15 心脏压塞 213 1.31 气胸 15 0.09 血胸 4 0.02 败血症 2 0.01 永久性膈肌麻痹 28 0.17 股静脉假性动脉瘤 152 0.93 动静脉瘘 88 0.54 瓣膜损伤 11 0.07 左房食管瘘 3 0.02 卒中 37 0.23 TIA 115 0.71 需干预的肺静脉狭窄 48 0.29 合计 741 4.54
房颤导管消融全球调查II
Circulation 2005;111:1100, Circ AE 2010;3:32
导管消融与起搏器
6.9 S
病例1 晕厥 56M, 2005/08
消融致窦性停搏13秒
病例1 晕厥 56M, 2005/08
停止放电
消融致房室传导阻滞22秒并出现阿－斯
病例1 晕厥 56M, 2005/08
QRS
于右侧上下肺静脉之间消融终止房颤
病例1 晕厥 56M, 2005/08
无房颤、无间歇
病例1 晕厥 56M, 2005/08
病例2 起搏器更换
69岁，男性
心慌胸闷头晕近晕厥
（阵发房颤）3年
2003年 Holter
病例2 起搏器更换
2003年安装永久起搏器后转为持续房颤
病例2 起搏器更换
2010年1月 导管消融
病例2 起搏器更换
有起搏除颤装置者导管消融安全有效
• 71例起搏器，15例 ICD，86例为对照
• 术前调整为V V I ,关闭快速心律失常的诊断治疗功能
• 25%出现<60s工作异常,无长期的异常存在
• 2例心房电极移位（安装术6月内）
• 消融和X-ray时间无差异
• 成功率无差异
Lakkireddy. Heart Rhythm .2005; 1309-16
高龄房颤
Wolf PA, et Al. Stroke. 1991; 22:983-988
60岁后房颤每10岁增加1倍
9%
0.5%
年龄每增加10岁，房颤患病率增加1倍
---Framingham 心脏研究
Arch Intern Med 1995;155:469
30,000 US Population
年龄
总人
口(x
1,0
00)
AF
P人
口(x
10)
0
10,000
20,000
500
0
AF Population 400
300
200
100
AF发病率随年龄增长而增加
危险因素 CHADS2 CHA2DS2VASC
CHF/LV功能障碍(C) 1 1
高血压（H） 1 1
年龄≥75岁（A） 1 2
糖尿病（D） 1 1
卒中/TIA/栓塞史（S） 2 2
血管疾病（V） - 1
年龄65-74（A） - 1
性别（女性）（Sc） - 1
总积分 6 9
2010 ESC指南OAC应用范围扩大
CHADS 2 计分的两面性
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
0 1 2 3 4 5 6
Gage et al. JAMA 2001;285: 2864–70 Hylek EM. Circ 2007;115:2689–96.
不抗凝---1年卒中率（％） 抗凝---1年大出血率（％）
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
0 1 2 3 4~6
CHADS 2 计分
13.1%
4.7%
Hylek EM, Circulation. 2007;115:2689
高龄患者应用华发林第1年严重出血率高
老年房颤导管消融与药物治疗对比研究
2008年12月-2011年11月
≥ 65岁AF，611例导管消融（北京安贞医院），
1432例药物治疗（2个三级医院、2个二级医院）
依据指南推荐华法林治疗
基于倾向性积分的1:1匹配
导管消融组424例，药物治疗组424例
APHRS 2012
Propensity Scores Distribution
Before Matching
Non-ablation Ablation
Propensity Scores Distribution
After Matching
Non-ablation Ablation
主要终点：死亡、卒中和外周栓塞
Endpoin
t-fr
ee S
urv
ival R
ate
(%
)
导管消融
药物治疗
P<0.0001
Time (mon)
APHRS 2012
老年房颤导管消融与药物治疗对比研究
次要终点：大出血
P=0.002
导管消融
药物治疗
Time (mon)
Ble
edin
g-f
ree S
urv
ival R
ate
(%
)
APHRS 2012
老年房颤导管消融与药物治疗对比研究
合并心衰房颤
Frank-Starling Law
LV
LA
E A E A
LV
LA
E A E A
LV
LA
E A E A
CHF/AF对死亡率的相互影响 校正HR（95% CI）
男性 女性
CHF对AF死亡率影响
曾有CHF 2.2 (1.6 to 3.0)* 1.8 (1.3 to 2.3)*
伴有CHF 2.4 (1.6 to 3.5)* 1.4 (1.0 to 1.9)
新发CHF 2.7 (1.9 to 3.7)* 3.1 (2.2 to 4.2)*
AF对CHF死亡率影响
曾有AF 0.8 (0.6 to 1.0) 1.2 (0.9 to 1.6)
伴有AF 1.0 (0.7 to 1.4) 1.1 (0.8 to 1.5)
新发AF 1.6 (1.2 to 2.1)† 2.7 (2.0 to 3.6)*
*P0.0001 †P0.01 Circulation 2003;107:2920-5
胺碘酮主要副作用发生率
Zimetbaum. NEJM. 2007:935
心动过缓 5%
QT延长 大多数
尖端扭转室速 <1%
肝功损害 15%
甲亢 3%
甲减 20%
肺毒性 <3%
对皮肤副作用 25-75%
对神经系统影响 3-30%
角膜色素沉积 100%
视神经炎 <1%
胺碘酮增加 NYHA III 级患者死亡率 SCD－HeFT研究 ( LVEF ≤35％)
Bardy. NEJM. 2005: 225
NYHA Ⅲ 胺碘酮使死亡相对危险增加 44％
ANDROMEDA研究 决奈达龙增加心衰患者的死亡率
使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR 2.19
*
*
*
*
有统计学差异
发生
率（%）
NEJM 2008;358:2678
2001 年 2006年*
无OHD 氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索
胺、非药物 胺＝导管消融
高血压 ≥1.4mm 胺 LVH* 胺>导管消融
< 1.4mm 氟卡、普帕 无LVH* 氟卡、普帕、索
胺、多、索 胺＝导管消融
双、普酰、奎
冠心病 索、胺、多 多、索
双、普酰、奎 胺＝导管消融
心衰 胺、多 胺、多
胺 > 导管消融
OHD：器质性心脏病 多：duofetilide
维持窦性心律的选择
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF. JACC. 2006;48;149-246
Hsu. NEJ M.2004: 2372
导管消融治疗合并心衰房颤
慢性心衰（n＝58） 非心衰（n＝58） P值
临床特征
NYHA 2.3±0.5 1.3±0.5 <0.001
LVEF％ 35±7 66±7 <0.001
LVED (mm) 60 ±8 53 ±5 <0.001
成功率（NO AF）
ADD no 40（69%） 41（71%） 0.84
ADD yes 45 (78%) 49 (84%) 0.34
Hsu . NEJM, 2004: 2372
导管消融治疗心衰合并房颤
PABA-CHF研究 前瞻、多中心、随机对照
药物治疗无效有症状房颤; EF<0.4, NYHA II~III ( N=81 )
PVI
（N=41）
AVN消融+Bi-V起搏
(N=40)
6 Mo，Loop recorder
生活质量量表、心脏超声、6分钟步行测试
NEJM 2008; 1778
导管消融组无房颤率
7888
71
0
20
40
60
80
100
3 Months 6 Months 6 Monthswithout AAD
Fre
e fr
om
AF
(%
)
NEJM 2008; 1778
明尼苏达心衰生活质量量表
0
20
40
60
80
100
0 6
PVI AVN ablation +BiV 积
分
NEJM 2008; 1778
LVEF（%） 6分钟步行（m）
P=0.03 P< 0.001
NEJM 2008; 1778
P=0.003 P< 0.001
月 月
203L策略: PVIs 、 Roof、MI、CTI
55F CAF 4 年, CHF 6 月, 无高血压、无糖尿病、无瓣膜病
LVED：58mm EF：28%
病例3 心衰房颤（房颤导致心衰）
E A
99cm/s 77cm/s
病例3 心衰房颤（房颤导致心衰）
消融后
消融前 3天 6月
心律 房颤 窦 窦
NYHA IV II I
LVED 57 58 54
LVEF 28% 36% 56%
消融后 6
月
消融后 3
天
男性，69岁
阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年
肥厚型心肌病史10年
心功能IV级，全心衰，重度水肿
LVED 46mm LVEF 60%
梗阻（有时有、有时无）
重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流
口服阿司匹林皮下出血及紫癍
病例4 舒张功能不全性心衰
入院前半年内用药：
地戈辛0.25mg/d
倍它乐克150mg/d
合心爽30mg 3次/日
住院后用药：
地戈辛0.25mg/d
倍它乐克300mg/d
合贝爽90mg 3次/日
心室率难以控制
HR 154 bpm HR 110 bpm
术后
左心耳堵闭术取代药物抗凝
房颤导管消融术后卒中风险低
AF ablation
No AF
No AF
AF ablation
AF no ablation
AF ablation
AF no ablation
No AF
4212AF消融患者，1:4匹配AF未消融和无AF人群
AF消融术后卒中风险与无房颤患者相似
Heart Rhythm 2013; 10:1272
CHADS2≥4
CHADS2 0-1
CHADS2 2-3
AF no ablation
天
无事件生存率
P=0.06
p ＜0.0001
中高危AF成功消融后继续抗凝?
JACC 2010;55:735
3,355 pts – Off-OAT 组: 2,692
(60% CHADS>2)
– On-OAT 组: 663 (24% CHADS>2)
F-U 28 ± 16月
缺血性卒中 – Off-OAT : 2 (0.07%)
– On-OAT : 3 (0.45%)
大出血 – Off-OAT: 1 (0.04%)
– On-OAT : 13 (2%)
小结 • 导管消融改变房颤治疗模式
• 药物治疗无效者可通过导管消融治疗
• 合并心衰房颤恢复窦性心律具有重要意义
• 有需要消融房室结控制心室率适应证者应努力通过消融治愈房颤，而不宜轻易不可逆性地丧失AVN生理性传导功能
• 需要为药物治疗保驾起搏的房颤应努力通过导管消融根治，从而避免或减少起搏器安装
• 房颤相关性间歇恢复窦性心律之后多数症状消失
• 高龄患者消融仍然有效，而这类患者抗凝和抗心律失常药物通常应用更加复杂
• 有心衰的房颤患者堵闭左心耳之前要考虑到恢复窦性心律并保持左房及左心耳功能的价值
谢谢
