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REPORTE DE ACCIDENTE

INFORMACIN GENERAL

PROCESO/ PROYECTO CLIENTE (C/A)

FRENTE. REPORTE No.

ACTIVIDAD REALIZADA: JORNADA NORMAL ETRA

FECHA HORA !!!!!!!!!!!!!!!!!! LOCALIZACI"N

DESCRIPCI"N DEL EVENTO:

SE LE BRINDO PRIMEROS AUXILIOS: SI ____ NO ____ DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

L#$AR AL %#E F#E TRANSLADO EL LESIONADO:

SE REALIZA ACOMPA&AMIENTO DEL LESIONADO: SI !!!!! NO!!!!!

NOM'RE CAR$O TELEFONO

DATOS DEL ACCIDENTADO

NOM'RE: CAR$O

EDAD: ARP EPS TELEFONO

$NERO:

TIEMPO HASTA EL AT HORA DEL ACCIDENTE

NOM'RE DE TESTI$O CAR$O TELEFONO

NOM'RE DE TESTI$O CAR$O TELEFONO

LUGAR DE ACCIDENTE DE TRABAJO

PROYECTOS DE CONSTR#CCI"N TRASPORTE EN EL TRA'AJO

DENTRO DE PLANTAS EN OPERACI"N TRA'AJO EN OFICINAS

INSPECCI"N EN FA'RICA OTRA* ESPECIFI%#E

ESTIMACIN DEL RIESGO%# AFECTO+ SEVERIDAD DE LA LESI"N

PERSONAL DIRECTO / INDIRECTO FATAL

E%#IPOS Y/O INSTALACIONES INCAPACIDAD PERMANENTE

MEDIO AM'IENTE/ COM#NIDAD TRA'AJO RESTRIN$IDO

PROD#CTOS TRAMIENTO MEDICOOTROS+ ESPECIFI%#E: TRATAMIENTO PRIMEROS A#ILIOS

DESCRIPCIN DE LA LESIN

NATURALEZA DE LA LESIN

SIN LESI N APARENTE REACCI N AL R$ICA ENVENENAMIENTO O INTOICACI N

RASPAD#RA %#EMAD#RA CONT#SI N

HERIDA DES$ARRO INSOLACI N

ES$#INCE FRACT#RA HERNIAS

L#ACI N AMP#TACI N PARTE DEL CUERPO AFECTADA

OTRO+. ESPECIFI%#EIDENTIFICACIN INICIAL DE CAUSAS

Causas Inmeda!as " D#e$!as:

Causa B%s$as " Ra&':

AMPLIACI"N INFORME ACCIDENTE( A,e-a I,0oe de I,2e3456a75o,)ACCIONES CORRECTI(AS INMEDIATAS DE LA CONDICION" PRE(ENTI(AS

A$$)n $*##e$!+a"P#e+en!+a Res,*nsa-.e Fe$/as Lm!es

INMEDIATO

INMEDIATO

NOMBRE 0 FIRMA DE 1UIEN ELABOR EL INFORME: Cudad 2 3e$/a:

Se ds$u!) e. a$$den!e $*n .a ,a#!e n+*.u$#ada4 SI NO