214440100 Askep Hipotensi Di Ruang Hemodialisa

8/10/2019 214440100 Askep Hipotensi Di Ruang Hemodialisa

1/29

KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NyJ DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDISCRONIC KIDNEY DESEASES (CKD) DI RUANG

HEMODIALISA RUMAH SAKIT SAIFUL

ANWAR (RSSA) MALANG

TANGGAL 4-8 MARET 2014

DISUSUN OLEH

NYOMAN VENI TRISNA DEWI

NPM : 07.01.0702

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN ANGKATAN IX B

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

MALANG

2014


2/29

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Kelolaan

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny JDENGAN GANGGUAN

SISTEM PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CRONIC

KIDNEY DESEASES DI RUANG HEMODIALISA

RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR (RSSA)

MALANG

TANGGAL 4-8 MARET 2014

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari / tanggal :

Tempat :

NYOMAN VENI TRISNA DEWI

07.01.0702

Figure 1

Pembiming Lahan Pembimbing Akademik

(.......................) (.......................)

Mengetahui

Kepala Ruangan

(.......................)


3/29

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.Pengkajian

No. RM : 11049254

Ruang : Hemodialisa

Tggl MRS/Jam : 05-03-2014/10.30 WIB

Tggl Pengkajian : 05-03-2014/10.30 WIB

Diagnosa Medis : CKD

1.

Identitas

a.

Biodata klien

Nama : Ny.J

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 51 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SD

Alamat : Sadan Timur Kalirejo Pasuruan

b.

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 54 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia


4/29

Pendidikan : SD

Alamat : Sadan Timur Kalirejo Pasuruan

Hub. Dgn klien : Suami

2.Riwayat Kesehatan

a.Keluhan Utama

1)Data Subyektif

Pasien mengatakan badannya terasa lemas,

sudah melakukan HD selama 2 tahun,kurang nafsu

makan dan kadang mual saat makan,BB setelah

hemodialisa (BB kering) 38 kg dan BB sekarang 38

kg

2)Data Obyektif:

a)Keadaan umum klien lemah

b)Konjungtiva pucat

c)BB 38 kg

d)Mukosa bibir kering

e)TTV

TD : 80/50 mmhg

N : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,5C

3.

Riwayat Penyakit Sekarang

1)

Alasan Masuk Rumah sakit

Pasien akan melakukan proses Hemodialisa sesuai

dengan jadwal yang telah diberikan.


5/29

2)

Keluhan Saat Di Data

Klien mengatakan badannya terasa lemas, serta

kurang nafsu makan dan kadang mual pada saat makan

4.Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit batu

ginjal selama 6 tahun dan telah operasi sejak 2 tahun

yang lalu.

5.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang mengalami masalah seperti yang di derita

klien sekarang ini.

Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis Pernikahan


6/29

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

: Pasien

6.Data Psikologis

a.

Status Emosi

Emosi klien labil, tampak pasrah dan lemah

dengan kondisinya sekarang selama perawatan.

b.

Konsep Diri

1)

Body Image

Pasien menyadari kalau usianya sudah tua

dan akan mengalami perubahan fisik

2)Self Ekstrem

Pasien hanya bisa pasrah dengan masalah yang

ia hadapi sekarang dan umur yang sudah lanjut serta

hanya bisa menuruti apa kata keluarganya.

3)

Role

Pasien mengatakan tidak mampu melakukan

fungsinya sebagai orang tua,apalagi dengan kondisi

sekarang ini.

4)Identity

Pasien mengatakan dirinya tidak seperti

dulu,dirinya hanya seorang yang tidak berdaya

karena kondisi yang sudah tua dan penyakitnya.


7/29

7.

Data sosial

a.Pendidikan

Pendidikan terakhir klien adalah SD

b.Sumber Penghasilan

Sumber penghasilan klien adalah dari

penghasilan suaminya sebagai supir dan dirinya

sebagai buruh di pabrik.

c.

Pola Komunikasi

Komunikasi verbal klien baik, klien mampu

menjawab setiap pertanyaan yang diberikan oleh

perawat.

d.Peran Sosial

Pasien mengatakan selalu menjaga hubungan

baik dengan orang lain baik itu di tempat

tinggalnya dulu maupun di ruang perawatan (dengan

pasien dan keluarga pasien).

8.Data Spritual

Klien mengatakan kalau dirinya rajin beribadah

shalat 5 waktu sesuai dengan ajaran agamanya.


8/29

9.

Pola Aktivitas

NO POLA AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

1 Pola Nutrisi

Makan

Minum

1.Makan 3x1, Lauk,

pauk yang tersedia

dirumah dengan

porsi sedang (1

piring), kadang-

kadang nambah.

2.Klien mengaku

jarang minum air

putih dan lebih

sering minum jamu

yang diracik

sendiri

1.Klien mengatakan

kurang nafsu

makan, porsi makan

sedikit (1/2

piring) kadang

tidak dihabiskan

2.Minum 8 gelas/hari

2 Eliminasi

BAB

BAK

1.

1x/hari, warna

kuning, dan bau

khas feses.

2.4-5x/hari, warna

kuning, bau khas

urine

1.

1x/hari,kadang-

kadang tidak

pernah BAB/24 jam.

warna kuning, bau

khas feses.2.5-6 kali sehari,

warna kuning, bau

khas urine

3 Aktivitas 1.Klien bekerjasebagai buruh

pabrik

1.Klien masih bekerja

sebagai buruh

pabrik,klien

mengatakan mudah

lelah dan badannya

sering terasa lemas

4 Istirahat/Tidur Klien mengatakantidur pada malam hari

pukul 21.00 hingga

05.00 WIB

Klien mengatakantidurnya tidak

terganggu, klien

biasa tidur jam 21.00

hingga 05.00 WIB

5 PersonalHygine

Klien mandi 2x sehari

pagi dan sore

hari,menggunakan

sabun, menggosok gigi

2 kali sehari dan

keramas 2x dalam

seminggu

Klien mandi 2x sehari

pagi dan sore hari,

menggunakan sabun,

menggosok gigi 2 kali

sehari dan keramas 2x

dalam seminggu


9/29

6 Ketergantungan klien bisa melakukanaktivitas sendiri

tanpa di bantu untuk

ADLnya dapat

terpenuhi secara

mandiri

Klien masih bisamelakukan

aktivitasnya sendiri,

hanya saja klien

mengaku mudah lelah

dalam beraktivitas

10.

PEMERIKSAAN FISIK

a.Keadaan Umum : Sedang

b.Kesadaran : Composmentis GCS: E4 V5 M6

c.Keadaan fisik : Lemah

d.Tanda-tanda vital : TD : 80/50 mmhg

Nadi: 80x/mnt

S : 36,50C

RR : 20x/mnt

e.

Kepala

1.

Wajah

Tampak simetris, tidak ada nyeri tekan

2.Rambut

Distribusi rambut merata, warna hitam.

3.Kulit Kepala

Tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan

4.Mata

Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, tidak tampak strabismus, tidak ada

nyeri tekan pada palpebra


10/29

5.

Hidung

Simetris, tidak terdapat polip dan tidak

terdapat nafas cuping hidung.

6.Telinga

Simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak

ada lesi

7.

Mulut

Mukosa bibir kering, gusi tidak ada tanda-

tanda inflamasi, karies gigi ada pada rahang

atas dan bawah, tidak ada nyeri tekan.

8.Lidah

Tampak bersih,

9.

Leher

Tidak ada pelebaran vena jugularis, dan

tidak terdapat nyeri tekan.

f.Dada dan Torak

1.Inspeksi

Tidak tampak retraksi dinding dada,

RR:20x/menit, tidak ada lesi.

2.

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus

sejajar antara dektra dan sinistra.

3.

Perkusi

Sonor


11/29

4.

Auskultasi

Denyut jantung sama dengan denyut nadi,

bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat

Wheezing, dan tidak ada ronchi.

g.

Abdomen

1.

Inspeksi

Bentuk simetris semua kuadran dan tidak

ada lesi.

2.

Auskultasi

Bising usus 8x/menit.

3.Perkusi

Dulnes Timpani

Timpani Timpani

4.Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

h.

Ekstremitas

1.

Atas

Akral hangat, tidak ada oedem dan tidak ada

nyeri tekan

Kekuatan otot : 5 5

2.Bawah

Tidak ada oedem, terdapat nyeri tekan pada kedua

kaki

Kekuatan otot :

5 5


12/29

i.

Genitalia

Klien mengatakan tidak ada masalah pada

genitalianya.

11.DATA SENJANG (PRE HD)

a.

Data Subyektif

Klien mengeluhkan badannya terasa lemas

Klien mengeluh kurang nafsu makan

Klien mengeluh mudah lelah saat beraktivitas

Klien mengatakan berat badannya saat ini sama

dengan berat badannya sesudah HD yang lalu

b. Data Obyektif

Keadaan umum klien sedang

Mukosa bibir kering

BB kering 38 kg dan BB pre HD 38 kg

TTV

TD : 80/50 mmhg

N : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,5C


13/29

ANALISA DATA

(PRE HD)

Nama :NyJ Ruang: Hemodialisa No.RM :11049254

No Tgl Analisa Data Etiologi Masalah

1 2 3 4 5

1 05-03-

2014

Data Subjektif:

Klien mengatakan

kurang nafsu

makan dan kadang

mual

Klien mengatakan

makan 3x sehari

dengan porsi

sedang (1/2

piring)

Klien mengatakan

BB post HD

terakhir sama

dengan BB saat

ini

Data Objektif: Keadaan umum

klien sedang

Mukosa bibir

kering

BB kering 38 kg

BB Pre HD 38 kg

CKD

Sekresi protein

terganggu

Sindrom uremia

Produksi asam

lambung

Mual, muntah

Aliran darah

ginjal turun

RAA turun

Retensi Na dan

H2O

Proses

Hemodialisa

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan


14/29

II.Data Senjang (Intra HD)

a.Data Subjektif

Klien mengatakan badannya masih terasa lemas dan

tidak pusing

b.Data Objektif


Tampak dilakukan hemodialisa (11.30 WIB)

QD : 150, UF Goal : 0,40, UF Rate : 0,10, UF

Removed : 0,13

Klien tampak meringis

P : penusukan jarum VABL

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : pada daerah penusukan

S : 3 (1-10)nyeri ringan

T : pada saat penusukan dan hilang timbul selama

proses hemodialisa

TTV

TD: 90/60 mmHg

N : 64x/mnt

RR: 20x/mnt

S :36,5 oC.


15/29

ANALISA DATA

(INTRA HD)


No Tgl Analisa Data Etiologi Masalah

1 2 3 4 5

1 05-03-

2014

Data Subjektif:

Klien mengatakan

badannya masih

terasa lemas

Data Objektif:

Keadaan umum

klien sedang

TTV

TD : 90/60 mmhg

N : 64 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,5C

Proses

Hemodialisa

Pemakaian

dialisa asetat

Adanya

Ultrafiltrasi

yang tinggi

Penarikan cairan

berlebihan dan

cepat ke dalamdialyzer

Cairan dan

elektrolit

dalam tubuh

Hipovolemik

Hipotensi

2 05-03-

2014

Data Subjektif:

Klien

mengatakan

merasa nyeri

pada daerah

penusukan

Data Objektif:

Klien tampak

meringis

P : penusukan

jarum VABL

Proses

Hemodialisa

Penusukan jarum

VABL

Zat

Gangguan rasa

nyaman nyeri


16/29

Q : seperti di

tusuk-tusuk

R : pada tangakanan klien

S : 3 (1-

10)nyeri ringan

T : pada saat

penusukan

Bradikinin,dan

serotonin

Merangsang

reseptor nyeri

Saraf asenden

Hypotalamus

Nyeri

III. Data Senjang (Post HD) pukul 15.00 WIB

a.Data Subjektif

Klien mengatakan badannnya masih lemah setelah

melakukan hemodialisa

Klien mengatakan tidak pusing

b.Data objektif


Tampak terpasang balutan pada tangan kanan klien

(lokasi penusukan)

TTV

TD : 90/60 mmhg

N : 72 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,5C


17/29

ANALISA DATA

(POST HD)


1 05-03-

2014

Data Subjektif:

Klien

mengatakan

badannya masih

terasa lemas

Data Objektif:

Terdapat

balutan pada

tangan kanan

klien(lokasi

penusukan VABL)

Proses

Hemodialisa

Pemberian

Antikoagulasi

Post Hemodialisa

Pencabutan jarum

VABL

Perdarahan

Resiko Perdarahan

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhantubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah

2.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

penusukan jarum VABL

3.

Resiko terjadinya hipotensi berhubungan dengan

ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa

4.Resiko perdarahan berhubungan dengan proses

pembukaan VABL


18/29


19/29

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

(PRE HD)

Nama : Ny. J Ruangan : HemodialisaUmur : 51 Tahun No. RM : 11049254

NO DIAGNOSA KEP. TUNJUAN RENCANA KEP. RASIONALISASI

1 2 3 4 5

1 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan anoreksia,

mual dan muntah

Setelah dilakukan

tindakan keperawatanselama 1 x 24

jam,diharapka klien

dapat mempertahanka

nutrisi yang

adekuat. Dengan

criteria hasil :

Mukosa bibir

lembab

Konjungtiva tidak

anemis

BB dalam batas

normal

1.Kaji status nutrisi klien

2.Kaji faktor yang berperan

dalam merubah masukan

nutrisi

3.Menganjurkan keluarga

untuk menyediakan makanan

kesukaan klien dalam

batas-batas diet

4.Jelaskan rasional

pembatasan diet danhubungannya dengan

penyakit ginjal dan

peningkatan urea serta

kadar kreatinin

1.Sebagai data awal

untuk memantauperubahan dan

mengevaluasi

intervensi

2.Menyediakan informasi

mengenai faktor lain

yang dapat diubah atau

dihilangkan untuk

meningkatkan masukan

diet

3.Mendorong peningkatan

masukan diet

4.Meningkatkan pemahaman

paien tentang hubunganantara diet, urea,

kadar kreatinin dengan

penyakit renal


20/29


(INTRA HD)



1 2 3 4 5

2 Gangguan rasa

nyaman nyeri

berhubungan

dengan penusukan

jarum VABL

Setelah dilakukantindakan keperawatan

selama 1 x 4

jam,diharapkan klien

dapat mempertahanka

nutrisi yang

adekuat. Dengan

kriteria hasil :

klien mampu

mengontrol nyeri

Klien melaporkan

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

manajemen nyeri

1.

Lakukan pengkajian nyerisecara komprehensif

2.Observasi reaksi non

verbal dari

ketidaknyamanan

3.Ajarkan klien dalam

menggunakan tekhnik

manajemen nyeri (Non

farmakologi), yaitu

tekhnik distraksi dan

relaksasi

1. Menyediakan informasidalam penanganan

nyeri yang dialami

klien

2. mengetahui tingkat

keparahan nyeri yang

dialami klien

3. pengurangan nyeri

klien secara non

farmakologi

3 Resiko terjadinya

hipotensi

berhubungan

dengan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 4 jam

diharapakan

1.Health education:

Jelaskan pada pasien

komplikasi apa saja yang

dapat terjadi pada

1.Peningkatan

pengetehauan pada

pasien akan membantu

pasien lebih mengenal


21/29

ultrafiltrasi

pada tindakan

hemodialisa

hipotensi tidak

terjadi dengan

kriteria hasil:

lemah berkurang,

TTV normmal:

TD :

- Sistolik : 90-

130

- Diastol: 70-90

N: 60-100x/mnt,

RR: 18-24x/mnt,

hemodialisa

2.Kolaborasi: turunkan QB

pada alat hemodialisa

3.Berikan posisi yang

nyaman bagi pasien

4.Observasi TD, N, RR, dan

S, 1 jam selama HD

berlangsung

akibat dari penyakit

yang dideritanya

sehingga akan lebih

kooperatif dalam


yang diberikan

2.Peningkatan QB dapat

memperbesar kesempatan

terjadinya hipotensi

3.Posisi yang nyaman

dapat memberikan

ketenangan/ rileks

selama tindakan

keperawatan dilakukan

4.Tekanan darah saat

hemodialisa dapat

berubah sesuai dengan

keeadaan pasien


22/29


(POST HD)



1 2 3 4 5

4 Resiko perdarahan

berhubungan

dengan proses

pembukaan VABL

Setelah dilakukan


selama 1 x 15 menit

diharapakan

perdarahan tidak

terjadi dengan

kriteria hasil:

Tidak terjadi

perdarahan pada

luka bekas

tusukan, luka

bekas tusukan

tertutup plester

dan kasa, darahtidak keluar dan

merembes pada

kasa

1.

Jelaskan prosedur

pembukaan VABL yang akan

dilakukan

2.Gunakan metode steril

pada proses pembukaan

VABL

3.Kolaborasi: pemberian

anti nyeri jika

diperlukan

4.

Tutup luka dengan kasa

steril

1.

Memberikan informasi

tentang tindakan yang

dilakukan pada pasien

2.Mencegah terjadinya

infeksi

3.Mengurangi nyeri yang

dirasakan pasien

4.

Mencegah menempelnya

kotoran pada bekas

luka


23/29

5.Observasi keadaan

luka/perban bekas VABL

pasienkadar kreatinin

5.Mengetahui apakah

darah merembes keluar

atau tidak


24/29

IMPLEMENTASI

(PRE HD)

Nama: Ny. J Ruangan: Hemodialisa No. RM: 11049254

NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI PARAF

1 2 3 4 5 6

1 05-03-

2014

10.30

WIB

I

PREHD 1.

Mengkaji faktor yang berperan dalam merubah masukannutrisi

Respon Hasil : klien sering mual jika makan

2.Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan

kesukaan klien dalam batas-batas diet

Respon Hasil : keluarga tampak kooperatif

3.Menjelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya

dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea serta

kadar kreatinin

Respon Hasil : keluarga dan klien tampak mengerti

dengan penjelasan perawat

2 05-03-

2014

11.30

WIB

II

INTRA

HD

1.Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Respon Hasil :

P : penusukan jarum VABL

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : pada tangan kanan klien

S : 3 (1-10) nyeri ringan

T : pada saat penusukan dan hilangtimbul selama proses hemodialisa

2.Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

Respon Hasil :klien tampak meringis


25/29

3.Ajarkan klien dalam menggunakan tekhnik manajemen

nyeri (Non farmakologi), yaitu tekhnik distraksi dan

relaksasi

Respon Hasil : klien tampak kooperatif

11.45

WIB

III 1. Health education: Menjelaskan pada klien komplikasi

apa saja yang dapat terjadi pada hemodialisaRespon Hasil : klien tampak kooperatif dan

memperhatikan penjelasan perawat

2. Kolaborasi: menurunkan QB pada alat hemodialisa

Respon Hasil : QB : 150

3. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien

Respon Hasil : klien dengan posisi semi fowler

4. Observasi TD, N, RR, dan S, 1 jam selama HD

berlangsung

Respon Hasil :

TD : 90/60 mmhg

N : 64 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,5C


26/29


27/29

EVALUASI

Nama : Ny. J Ruangan:Hemodialisa No. RM:11049254

NO TANGGAL JAM NO.DX EVALUASI

1 2 3 4 5

1 05-03-

2014

PRE HD

10.50

WIB

I S:

- Klien mengatakan badannya

masih terasa lemas

- Klien mengatakan sering

terasa mual pada saat makan

- Klien mengatakan mengerti

dengan penjelasan perawat

dan akan menjalankan

anjuran perawat dirumahO:

- Keadaan umum klien sedang

- Mukosa bibir kering

- Klien dapat menjelaskan

kembali penjelasan perawat

yang telah diberikan

- Mukosa bibir kering

- BB Pre HD 38 kg

- BB Post HD 38 kg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dipertahankan- Menganjurkan keluarga klien

untuk menyediaan makanan

kesukaan klien yang masih

berada dalam batas-batas

diet klien

2 05-03-

2014

INTRA

HD

12.00

WIB

II S : klien mengatakan terasa nyeri

pada daerah penusukan VABL

O :

k/u sedang

klien tidak tampak meringis

P : penusukan VABLQ : seperti ditusuk-tusuk

R : pada tangan kanan klien

S : 2 (1-10)nyeri ringan

T : hilang timbul selama

proses hemodialisa

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dipertahankan

- Menganjurkan klien untuk

melakukan manajemen nyeri

secara non farmakologi

(distraksi dan relaksasi)


28/29

3 05-03-

2014

12.15

WITA

III S: Klien mengatakan badannya

masih terasa lemas dan tidak

merasa pusing

O:

K/U pasien sedang

TTV

TD : 90/60 mmhg

N : 64 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,5C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dipertahankan- Mengobservasi TTV klien

setiap 1 jam

-

Kolaborasi dalam penurunan

kecepatan QB

4 05-03-

2014

POST HD

15.00

WIB

IV S: pasien mengatakan badannya

masih lemas dan tidak pusing

O:

- K/U klien sedang

- tampak bekas VABL di

tangan sebelah kanan

terbalut perban

- TTV: TD: 90/60 mmHg, N:

72x/mnt, RR: 20x/mnt, S:

36,5 oC BB post HD: 38 kg

A: masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan(pasien

pulang)


29/29

Documents

214440100 Askep Hipotensi Di Ruang Hemodialisa