Upload
wendyoke83
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
1/34
Referat IV
Maret 2012
ANESTESI HIPOTENSI
Oleh :
Mattoreang E. Tahir S
Mahasiswa IV !e"erawatan Anestesi Reani#asi
RS$ Prof R. Margono Soe%ar&'o P(rwo%erto
Polte%%es !e#en%es )og*a%arta
Pe#+i#+ing Mo&erator
&r. Pan&it Sarosa S".An ,!- Har*ono S.!e" Ns
!EMENTERIAN !ESEHATAN REP$/I! INONESIA
POTE!!ES !EMEN!ES )O)A!ARTA $R$SAN
3IV !EPERA4ATAN
ANESTESI REANIMASI
2012
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
2/34
A. Pendahuluan
Perdarahan durante operasi menjadi penyebab utama anemia perioperative.
Berkurangnya kapasitas hemoglobin sebagai pembawa oksigen menyebabkan perubahan
fisiologis dalam sistim kardiovaskuler. Anestesi dapat mempengaruhi perdarahan durante
operasi dengan beberapa cara, baik secara fisiologis maupun farmakologis. Tekanan arteri
berubah secara fisiologis melalui perubahan pola ventilasi, positive end-expiratory
pressure (PP! dan posisi, sedangkan secara farmakologis akibat perubahan
kontraktilitas miokard dan tonus vaskuler perifer. Blok simpatis regional dengan anestesi
spinal juga sangat efektif mengurangi perdarahan durante operasi. Teknik ini sangat
penting dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien bedah ("ombot# et.al.,
$%%&!.
'ipotensi terkendali merupakan salah satu teknik anestesi yang aman untuk
mengurangi perdarahan dimana perdarahan yang berlebihan akan mempengaruhi
hemodinamik penderita dan mengganggu lapangan pandang operasi. ebutuhan hipotensi
kendali pada keadaan tersebut sangat berbeda mulai dari jangka pendek, moderat atau
menetap untuk mengurangi perdarahan ()impson, $%%*!.
Penggunaan hipotensi general pertama kali dilaporkan oleh "riffiths dan "illies pada
tahun $%+& dengan memakai teknik anestesi total spinal. Teknik ini dilanjutkan nderbys
pada tahun $%- menggunakan pentamethonium untuk blok ganglion. edua teknik ini
menyebabkan pooling vena sehingga memperkuat efek hipotensi. Teknik selanjutnya
adalah mengontrol cardiac output dengan agen inhalasi dan obat lain penghambat
ganglion seperti he/amethonium, pentolinium dan trimetaphan. 0bat vasodilator seperti
sodium nitroprusside dan nitroglycerin, penghambat β adrenergik serta antagonis
adrenoreseptor kombinasi ∝ dan β seperti labetalol mulai digunakan secara luas.
'ipotensi kendali biasanya dicapai dengan menggunakan vasodilator poten dengan
efek yang dapat diprediksi dan mudah reversibel . Pada anak1anak, beberapa agen
berbeda digunakan untuk mengontrol hipotensi termasuk vasodilator langsung ( sodium
nitroprusside, nitrogliserin, prostaglandin $, nicardipine dan fenoldopam! atau agen
inhalasi sevofluran (2egoute et.al., *3!. Blokade ganglionik dan penghambat β
2
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
3/34
adrenergik juga dapat digunakan untuk koreksi scoliosis pada anak1anak ('ersey et.al.,
$%%4!.
5enurut nderby , tingkat kematian akibat anestesi hipotensi terjadi $ dari +$*& kasus,
sedangkan err pada penelitian terpisah melaporkan tidak ada mortalitas atau morbiditas
pada 4 pasien.
B. 2efinisi
'ipotensi induksi (hipotensi kendali atau deliberasi! dapat diartikan sebagai penurunan
5AP secara bertahap antara *-136 dari nilai baseline dan bersifat reversibel untuk
membatasi kehilangan darah intraoperatif, menghindari kebutuhan tranfusi darah homolog
dan mempermudah visualisasi lapangan operasi selama prosedur pembedahan (0#ier,
*3!.
Penurunan 5AP hingga 36 dari baseline tidak akan mengganggu keseimbangan
antara oxygen demand dan oxygen supply pada pasien yang mendapat vasodilator untuk
mengontrol hipotensi ()hiraishi et.al., $%%+!.
)yarat 7syarat agen yang ideal untuk hipotensi kendali 8
a! 5udah diberikan
b! 0nset kerja cepat
c! liminasi cepat
d! Tidak menimbulkan toksisitas
e! fek yang dapat diprediksi dan tergantung dosis
ontraindikasi anestesi hipotensi (5ostellar, *9 )impson, $%%*!
$. Tidak berpengalaman atau kurangnya pemahaman teknik anestesi hipotensi
*. etidakmampuan untuk memonitor pasien dengan tepat
3. Penyakit sistemik yang mengganggu perfusi, oksigenasi atau fungsi organ
a. :skemik miokard. eadaaan ini makin diperburuk dengan meningkatnya rate-
pressure product (;PP!. Pada pasien yang mendapat penghambat β adrenergik
dan vasodilator, maka kerja otot jantung makin berkurang.
3
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
4/34
b. 'ipertensi tidak terkendali. Pada hipertensi yang tidak terkendali, tekanan arteri
cenderung tidak stabil dan mudah terjadi hipotensi. 5onitor . "laukoma tidak terkontrol
4. Alergi terhadap agen hipotensif
&. ehamilan
4
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
5/34
:ndikasi hipotensi kendali (0#ier, *3! 8
5engurangi blood loss intraoperatif
Bedah plastik rekonstruktif
2iseksi leher radikal
;adikal sistektomi, prostatektomi, histerektomi, mastektomi
Total hip arthroplasty
5empermudah lapangan operasi pada microsurgery Cerebral aneurysm repair
5alformasi arteri vena
;eseksi tumor vaskuler otak
2iseksi koroid
Functional endoscopic sinus surgery
Pembedahan telinga tengah
Spinal fusion
5anajemen pasien yang menolak transfusi darah
Jehovahs !itness
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
6/34
penurunan
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
7/34
Perdarahan akibat pembedahan merupakan salah satu stresor yang menginduksi
aktivitas pituitary-adrenocortical (PA
PA< yang nyata. )tresor ini kemudian meningkatkan konsentrasi corticotrophin releasing
factor ( mm 'g menghasilkan *,- kali peningkatan aliran darah
medula adrenal, $* kali peningkatan konsentrasi norepinephrine dan epinephrine serta
46 penurunan aliran darah organ abdominal (Taylor, $%%&!.
Pada pembedahan abdominal mayor terjadi peningkatan sekresi hormon pertumbuhan
dan kortisol (D - nmolliter! yang cepat. hambatta et.al. menemukan bahwa
premedikasi dengan propanolol akan menurunkan pelepasan katekolamin yang
diakibatkan induksi hipotensi oleh )P. 'al ini disebabkan propranolol memodifikasi
sekresi pituitary hormone. Propranolol juga menurunkan konsentrasi plasma non-esterified
fatty acid (?A!. n#im lipase triacylglycerol pada jaringan lemak sensitif terhadap
stimulasi β adrenoceptor melalui jalur adenyl cyclase-cyclic #$% (ewton et.al., $%%>!.
onsentrasi sirkulasi laktat menunjukkan keseimbangan antara produksi dan
penggunaan metabolit dengan kecepatan $,* molhari. Perubahan konsentrasi laktat
terhadap pembedahan pada tekanan arteri normal menunjukkan adanya peningkatan
aktivitas simpatoadrenal. eadaan hyperlactataemia berhubungan dengan meningkatnya
glikogenolisis otot yang bisa diperbaiki dengan opioid dosis tinggi.
5eningkatnya sirkulasi asam urat menjadi indikator terjadinya hipoksia seluler. )elama
hipotensi kendali terjadi kehilangan ATP dan meningkatnya metabolit purin menjadi asam
urat, tetapi masih dalam batas normal (D ,+ mmolliter!.
+. ?ungsi platelet
7
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
8/34
&itric oxide yang berasal dari degradasi molekul nitroprusside yang kontak dengan
hemoglobin akan mengaktivasi en#im guanylate cyclase dan menyebabkan peningkatankonsentrasi cyclic guanosine monophosphate. fek ini tidak hanya terbatas pada
pembuluh darah, tetapi juga pada platelet dimana konsentrasi tinggi cyclic guanosine
monophosphate mengganggu agregasi platelet.
Platelet mengandung $13 α*1adrenoreseptor tiap selnya. Platelet α*1
adrenoreseptor terlibat dalam regulasi agregasi karena stimulasi reseptor ini oleh
katekolamin akan meningkatkan agregasi platelet. ;osenfeld et.al. menemukan bahwa
reaktivitas platelet meningkat pada pasien yang mendapat stress hormon akibat
peningkatan norepinephrine.
Penelitian 2ietrich et.al., $%%> membuktikan bahwa hipotensi kendali yang diinduksi
oleh nitroprusside menghambat agregasi platelet. Beberapa hipotesis yang bisa
menerangkan hal ini yaitu 8
$. =asodilatasi8 sifat vasodilator nitroprusside dan menurunnya 5AP mengurangi stress
pada platelet, sehingga mempengaruhi adesi platelet pada endothelium atau
subendothelium. 5enurunnya tekanan darah akan mengurangi agregasi platelet..
*. ehilangan darah8 ehilangan darah yang banyak juga menyebabkan pelepasan
platelet aktif.
3. Stress response8 hipotensi kendali merupakan salah satu faktor stres anestesia yang
dapat meningkatkan norepinephrine dan pelepasan kortikosteroid atau glikolisis.
+. fek obat langsung8 nitroprusside meningkatkan konsentrasi sitoplasma cyclic
guanosine monophosphate, menyebabkan vasodilasi dan menghambat agregasi platelet .
fek nitroprusside pada platelet bertahan lebih lama dibandingkan nitroprusside
menginduksi hipotensi.
;eseptor α*1adrenergik mengatur fungsi adesi kompleks glycoprotein ::bE:::a pada
permukaan platelet. Platelets yang mengandung banyak reseptor α* akan melekat dan
digunakan untuk hemostasis selama pembedahan. itroprusside spesifik menghambat
kompleks glycoprotein ::bE:::a. )timulasi reseptor α* akan menginhibisi adenylate
cyclase. Fika stimulasi dipicu oleh epinefrin, konsentrasi tinggi dibutuhkan untuk
menginduksi agregasi platelet. Aktivasi reseptor α* memacu ekspresi reseptor fibrinogen
8
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
9/34
pada permukaan sel yang tergantung konsentrasi adenosine diphosphate (2ietrich et.al.,
$%%>!.
-. ?isiologi ginjal
?ungsi ginjal dapat dipengaruhi oleh hipotensi kendali karena 5AP biasanya kurang
dari batas bawah autoregulasi ginjal (&7$& mm'g!. 2ua mekanisme utama yang
bertanggungjawab terhadap pemeliharaan perfusi ginajal pada penurunan tekanan darah,
yaitu 8 Autoregulasi ginjal normal dipertahankan pada 5AP &1$& mm'g
)ekresi prostaglandins P"* dan P":* intrarenal yang bersifat vasodilator renal potenPada hipotensi kendali terjadi penurunan )=;, sehingga respon ginjal normal adalah
dilatasi arteriole afferent glomerular yang diperantarai prostaglandin renal untuk
menurunkan tahanan vaskuler ginjal sehingga rasio normal ;=; dan )=; tetap terjaga.
ondisi ini disertai dengan meningkatnya tonus arteriole eferen, tetap mempertahankan
tekanan hidrostatik kapiler glomerulus yang adekuat sehingga meminimalisasi
berkurangnya "?;.
eadaan oliguri pada hipotensi kendali mungkin disebabkan meningkatnya reabsorpsi
tubulus ginjal dan sekresi A2'. )ekresi hormon A2' distimulasi oleh pembedahan,
intermittent positive pressure ventilation, atau hipotensi. Peningkatan "?; pada periode
pemulihan disebabkan peningkatan tonus arteriolar eferen persisten yang diperantarai
kadar angiotensin sehingga meningkatkan ;=; dan ??. Aktivitas plasma renin meningkat
selama anestesi isofluran pada hipotensi kendali (Gessard, $%%$!.
>. ?isiologi pernafasan
fek kontrol karbondioksida
arbondioksida merupakan vasodilator dan hiperventilasi dapat menyebabkan
keadaan hipokapni yang menginduksi vasokonstriksi. Perhatian perlu diberikan selama
hiperventilasi pada pasien dengan posisi head up karena vasokonstriksi akan mengurangi
aliran darah serebral mencapai titik kritis ()impson, $%%*!.
9
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
10/34
fek hipotensi terhadap pertukaran gas paru
Aliran darah paru tergantung gaya gravitasi, sehingga posisi head up akan mengurangialiran darah ke bagian apeks paru. 0bat vasodilator juga mengurangi aliran darah ke paru
karena terjadi redistribusi darah ke sirkulasi perifer (otot dan kulit!. 5eski demikian,
ventilasi alveolar terjadi di seluruh bagian paru, termasuk daerah apeks menghasilkan
ventilation perfusion (=H! mismatch dan meningkatnya deadspace fisiologis. Perubahan
ini disebabkan menurunnya tekanan arteri pulmonalis, meningkatnya aliran darah melalui
area dependen paru dan penghambatan hipoxic pulmonary vasoconstriction (5ostellar,
*!. Berkurangnya ventilasi alveolar dan meningkatnya shunting fisiologis selama
hipotensi kendali menjadi alasan perlunya :PP=. 5eningkatkan konsentrasi inspirasi
oksigen selama teknik hipotensi akan meminimalkan efek ketidakseimbangan ini.
fek intermittent positive pressure ventilation (:PP=!
Pada keadaan normal, kembalinya venous return ke jantung terjadi selama inspirasi
ketika tekanan intratorakal negatif mendorong aliran darah ke jantung melawan gaya
gravitasi. )elama :PP=, inspirasi berhubungan dengan tekanan intratorakal positif
sehingga mengurangi venous return. Prys1;oberts menemukan bahwa pada pasien yang
teranestesi dan normotensi, :PP= memiliki sedikit efek terhadap curah jantung akibat
refleks vasokonstriksi yang dihasilkan. Baroreseptor memberikan respon terhadap
hipotensi dengan menginduksi refleks takikardi.
:PP= meningkatkan metode farmakologi dalam mengurangi tekanan arteri rata1rata
pada teknik hipotensi sehingga membatasi dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan
efek yang diharapkan dan lamanya hipotensi paska operasi. =entilasi kontrol yang
memberikan positive end-expiratory pressure (PP! pada periode inspirasi terhadap
alveoli juga mengurangi venous return ()impson, $%%*!.
4. ?isiologi hepar
'epar menerima sebagian besar aliran darah melalui sirkulasi portal yang dipengaruhi
oleh katekolamin, Pa0*, agen anestesi dan volume darah yang mengalami sirkulasi. Pada
hipotensi kendali akan terjadi penurunan aliran darah portal, tetapi oksigenasi hepar tetap
10
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
11/34
dipelihara melalui peningkatan aliran arterial selama periode aliran vena portal tidak cukup
(
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
12/34
sebaliknya posisi head1down untuk operasi ekstremitas bawah kurang efektif untuk
mengurangi tekanan arteri karena cenderung meningkatkan venous return danmempertahankan tekanan arteri, berlawanan dengan posisi head up yang mengurangi
venous return.
$.$.*. kspansi volume intravaskuler
(oading cairan akan meningkatkan volume darah dan central venous pressure
(
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
13/34
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
14/34
hal ini tidak terjadi pada rapidly degradable 55C1') 3- mGkg. 55C1') akan
mengganggu hemostatis bila volume lebih dari 3- mGkg dalam jangka pendek padaindividu golongan darah 0. "elatin juga menurunkan kompleks faktor =:::vC? sehingga
pembentukan bekuan darah (0#ier, *3!.
. 5etode mekanik
Tournikuet
Tornikuet hanya cocok diaplikasikan untuk pembedahan daerah ekstremitas. Iang
perlu diperhatikan selama menggunakan teknik ini adalah lamanya tornikuet dipasang
karena iskemik yang memanjang menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen pada
ekstremitas dan tekanan yang diberikan karena tekanan yang berlebihan menyebabkan
jaringan di bawah tornikuet mengalami nekrosis dan kerusakan sel saraf.
Pengukuran tekanan arteri rata1rata pasien sangat penting agar inflasi tournikuet tidak
mengganggu sirkulasi arteri. Tekanan yang biasa digunakan pada pasien normotensif
adalah tekanan darah sistolik ditambah - mm 'g di bagian lengan dan * kali tekanan
darah sistolik di bagian kaki. Gamanya penggunaan tournikuet harus dibatasi > menit
untuk ekstremitas atas dan % menit untuk ekstremitas bawah.
American 'eart Association merekomendasikan cuff sfigmomanometer memiliki lebar
*6 lebih besar dibandingkan diameter lengan atas atau +6 lingkar tungkai atas (hingga
maksimum * cm! untuk menghindari tekanan yang berlebihan (
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
15/34
Pada umumnya digunakan pada anak1anak karena induksinya cepat, nyaman dan
toleransi terhadap jalan nafas lebih baik dibandingkan inhalasi yang lain. ombinasisevofluran dan remifentanil atau sufentanil digunakan untuk mengontrol hipotensi pada
anak1anak. onsentrasi +6 diperlukan untuk mencapai 5AP --1>- mm'g (2egoute et.al.,
*3!.
)tudi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan
bahwa sevoflurane $, 5A< menurunkan 5AP sebesar 3>6 dan berkurangnya )=; 3+6
Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal meningkat +&6 menghasilkan peningkatan
total liver blood flow hingga 3&6 (6 (
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
16/34
menghasilkan efek vasodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan sistim saraf pusat
sehingga meminimalkan reflek vasokonstriksi atau takikardi akibat stimulasi baroreseptor.
:soflurane *6 atau 5A< $,-+ menghambat peningkatan aliran darah medula adrenal,
norepinephrine dan epinephrine serta penurunan aliran darah organ abdomen sebesar
46 yang diamati pada 5AP > mm'g (Fordan et.al., $%%3!.
Penelitian )eagard et.al. menemukan isoflurane *,*6 menumpulkan respon
baroreceptor terhadap hipotensi dan respon simpatis terhadap stimulus pembedahan
dengan menghambat transmisi ganglion dan neuron eferen simpatis.
'araldsted et.al.. mempelajari perbedaan cerebral arteriovenous +, difference pada
* pasien yang menjalani pembedahan aneurisma serebral menyimpulkan bahwa cerebral
blood flo! dan oxygen demand/supply ratios dipelihara dengan baik selama induksi
hipotensi dengan isofluran D*,- 5A
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
17/34
"angguan aliran darah serebral dan medulla spinalis yang disebabkan redistribusi
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
18/34
Penghambat α adrenergik menghasilkan vasodilatasi melalui mekanisme hambatan
kompetitif reseptor adrenergik postsinap dalam sistim simpatis. fek phentolamine relativependek antara *7+ dan reversibel, sedangkan pheno/yben#amine bertahan beberapa
hari karena obat ini merupakan nitrogen mustard derivative, membentuk kompleks reseptor
yang irreversibel. Phentolamine juga mempunyai efek stimulant miokard (beta adrenergik!,
meningkatkan konsumsi oksigen dan denyut jantung, sebaliknya pheno/yben#amine
memiliki efek sedasi. Phentolamine -7$ mg digunakan untuk induksi vasodilatasi
sedangkan pheno/yben#amine ,-7*, mgkg yang bertahan dalam $ hari berguna
dalam meminimalkan efek katekolamin pada pengangkatan phaeochromocytoma.
)edangkan chlorproma#ine dan droperidol yang mempunyai efek mild alpha adrenergi
bloc sering digunakan untuk preparasi pasien sebelum anestesi hipotensi ()impson,
$%%*!.
Penghambat β adrenergik
euntungan menggunakan antagonis β adrenergik pada anestesi hipotensi yaitu
menurunnya denyut jantung dan curah jantung. Propranolol sering digunakan untuk
menghasilkan .rheostatic hypotension. Terapi oral 3/+ mghr bisa digunakan sebagai
medikasi pra anestesi, sedangkan dosis $1* mg iv dapat digunakan selama anestesi.
Penghambat β adrenergik ini dapat dipakai sebelum atau selama anestesi untuk
menetralkan efek takikardi yang dihasilkan sebagai efek samping anestesi hipotensi oleh
obat penghambat ganglion atau vasodilator langsung. Pemberian preparat ini secara oral
dinilai lebih baik dibandingkan intravena karena akan menghasilkan konsentrasi plasma
tetap selama operasi. Gabetalol (kombinasi anatagonis α dan β adrenergik! juga ideal
untuk menginduksi hipotensi, tetapi durasi obat ini hanya bertahan selama 3 menit
dibandingkan penghambat β yang berdurasi % menit. 2i samping itu, efek penghambat β
-14 kali lebih poten dibandingkan penghambat α ()impson, $%%*!.
=asodilator
a! )odium nitroprusside ()P!
euntungan utama menggunakan obat ini adalah penurunan tekanan darah yangcepat seimbang dengan pengembalian tekanan darah yang cepat ke nilai normal,
18
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
19/34
sehingga obat ini mampu menghasilkan .dial-a-pressure hypotension dalam periode
yang sangat singkat misalnya saat pengangkatan meningioma atau pemotongananeurisma serebral. Penggunaan )P dianggap kurang memberikan visualisasi yang
ideal pada pembedahan kecuali terjadi penurunan 5AP hingga *6 (Boe#aart et.al.,
$%%-!. )P memberikan distribusi aliran darah serebral yang lebih homogen akibat
efek vasodilatasi langsung ke serebral dan mempertahankan aliran darah yang
adekuat ke organ vital pada 5AP di atas - mm'g. fek vasodilator )P pasti akan
menggeser kurva autoregulasi ke kiri secara dose dependent dan meningkatkan
tekanan intrakranial, sehingga tidak digunakan pada neurosurgery sebelum tulang
tengkorak dibuka.
)P bekerja langsung pada otot polos pembuluh darah menyebabkan dilatasi
arteriolar, venodilatasi dan menurunnya curah jantung. ;espon ini disebabkan gugus
0 yang berdifusi ke dalam otot polos pembuluh darah dan meningkatkan c"5P
sehingga menghasilkan relaksasi. )P memiliki sifat depresi terhadap kontraktilitas
miokard yang minimal dengan tetap memelihara aliran darah koroner dan menurunkan
kebutuhan oksigen otot jantung.
Penggunaan preparat ini berhubungan dengan intoksikasi sianida. )etiap molekul
)P mengandung - radikal sianida yang dilepaskan akibat pemecahan obat dalam
plasma dan sel darah merah. Falur metabolik normal pemecahan )P bersifat non
en#imatik yaitu dalam sel darah merah dan plasma. ;eaksi intraseluler di katalisasi
19
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
20/34
oleh perubahan haemoglobin menjadi methaemoglobin. Pada akhirnya, lebih dari %&6
sianida yang dihasilkan akibat pemecahan )P terdapat di dalam sel darah merah,sedangkan proporsi yang lebih kecil bergabung dengan methaemoglobin atau vitamin
B$*. )ebagian besar sianida dimetabolisme di hati oleh en#im rhodanase menjadi
thiocyanate yang dikeluarkan melalui urine. ?aktor yang membatasi kecepatan
metabolisme sianida dipengaruhi gugus sulphydryl dimana pada pemberian sodium
thiosulphate akan meningkatkan produksi thiocyanate sehingga mengurangi
konsentrasi sianida dalam darah. Penggunaan thiosulphate tidak mempengaruhi efek
hipotensi yang dihasilkan )P.
2osis )P yang direkomendasikan ,*1,- ugkgmenit dan ditingkatkan secara
bertahap sampai level hipotensi yang diharapakan tercapai, sedangkan dosis
maksimum yang dianggap masih aman adalah $,- ugkgmenit, dimana terjadi sedikit
peningkatan konsentrasi laktat dalam plasma yang dicerminkan dengan meningkatnyadeficit basa arterial 1> sampai 14 mmolliter yang reversibel setelah penghentian )P.
Pengukuran rutin asam basa selama )P akan memberikan informasi klinis yang
adekuat terjadinya toksisitas sianida. Fika dosis )P yang diberikan tidak melebihi
dosis maksimum maka gejala toksisitas tidak akan terjadi pada pasien dengan fungsi
hati dan ginjal yang normal. erugian )P untuk hipotensi kendali anak1anak adalah
munculnya reflek takikardi dan potensi terjadinya toksisitas sianida (2egoute et.al.,
*3!.
20
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
21/34
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
22/34
Pada penelitian isiyama et.al., $%%4 ditemukan bahwa penurunan tekanan darah
dengan inhalasi sevofluran tidak disertai dengan meningkatnya kadar katekolamin
seperti pada penggunaan enfluran dan isofluran. 5eskipun anestesi inhalasi menekan
aktivitas simpatis, adanya stimulasi pembedahan atau penginduksi hipotensi pada
anestesi umum dapat meningkatkan aktivitas simpatis. 5eningkatnya konsentrasi
katekolamin selama penggunaan enfluran dan isofluran berasal dari nicardipine yang
menginduksi hipotensi. Perbedaan ini disebabkan karena sevofluran menekan reflek
simpatis hipertonia akibat penurunan tekanan darah oleh nicardipine.
22
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
23/34
Penurunan tekanan darah dan meningkatnya denyut jantung pada anestesi
isofluran lebih lama, tetapi klirens nicardipine lebih besar. Perbedaan ini menunjukkan
bahwa nicardipine meningkatkan ikatan reseptor target dengan isofluran sehingga
aktifitas simpatis medulla adrenal meningkat secara intensif.
Caktu paruh nicardipine dengan anestesi sevofluran dan enfluran berkisar **1+-
menit, tetapi meningkat * kali lipat dengan isofluran. 'al ini disebabkan meningkatnya
aliran darah hepar dengan isofluran (ishiyama et.al., $%%4!.
c! Trinitroglycerin (T"!
5etabolisme nitroglycerin melibatkan pemecahan trinitrate yang terjadi di hepar
menjadi di1 , mono1nitrate dan terakhir glycerol. Proses ini menyebabkan aktivitas
vasodilator molekul nitrat berkurang karena ukuran molekul juga berkurang. T"
menghasilkan penurunan tekanan arteri yang stabil dengan efek yang lebih besar
pada tekanan sistolik dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran
darah. Pemulihan dari nitroglycerin membutuhkan waktu $1* menit, berbeda
23
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
24/34
dengan )P yang membutuhkan waktu *7+ menit, sehingga kurang ideal digunakan
pada pembedahan yang membutuhkan hipotensi yang ekstrim. fek vasodilatasi T"lebih dominan pada sistim kapasitansi vena sehingga tekanan diastolik dipertahankan
lebih besar dan perfusi arteri koroner lebih baik dibandingkan )P. fek ini
menguntungkan pada pasien yang memiliki gangguan sirkulasi serebral atau miokard
()impson, $%%*!. Peningkatan tekanan intrakranial yang dihasilkan oleh nitroglycerin
lebih besar dibandingkan )P. 2osis T" biasanya dimulai ,*1,- ugkgmenit dan
ditingkatkan bertahap hingga level hipotensi yang diharapkan tercapai. T" tidak
menimbulkan takifilaksis, toksisitas dan rebound hypertension seperti )P (5ostellar,
*!.
". 5onitoring selama anestesi hipotensi
5onitor rutin yang ideal digunakan selama anestesi hipotensi meliputi 8
$! lektrokardiografi
5onitoring
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
25/34
berkurang dan end-tidal carbon dioxide menurun ("oldman, *!. onsentrasi inspirasi
oksigen yang dibutuhkan meningkat selama periode hipotensi untuk mengkompensasiperubahan perfusi paru.
+! Produksi urin
)elama hipotensi kendali, ginjal tetap memproduksi urin ,-1$ cckgjam. Produksi urin
merupakan salah satu indikator untuk menilai fungsi dan perfusi organ penting (
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
26/34
4! 5onitor suhu
=asodilatasi akibat penggunaan kombinasi agen1agen hipotensi menyebabkan
kehilangan panas yang berlebihan dan mencetuskan terjadinya hipotermi (5ostellar,
*!.
&! adar glukosa
Penggunaan β bloker sebagai suplemen anestesi hipotensi memerlukan monitor
gula darah durante operasi karena efek penghambatan glikogenolisis sehingga mudah
terjadi hipoglikemi (5ostellar, *!.
%! Analisis gas darah
Pa
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
27/34
Teknik hipotensi menggunakan agen inhalasi poten sebagai agen hipotensi tunggal
tidak dianjurkan karena depresi kardiovaskuler tidak segera kembali normal (5ostellar,*!. Penghambat β adrenergik jangka pendek dosis rendah bisa digunakan sebagai
tambahan untuk mengurangi kebutuhan anestesi inhalasi atau vasodilator, tetapi
penggunaan obat ini dihindari pada anak dibawah usia - tahun karena curah jantung
masih tergantung denyut jantung (- mm 'g pada pasien dewasa muda dan sehat, >14
mm'g pada pasien tua dan sehat, sedangkan pada pasien hipertensi kronis terkendali
penurunan 5AP masih dapat ditoleransi hingga *-6 sebelum irisan kulit dimulai (5organ
et.al., **!. Fika target 5AP tercapai sebelum insisi, maka infuse vasoaktif tidak dimulai
sampai irisan awal pembedahan untuk menghindari hipotensi yang berlebihan. Fika target
5AP tidak tercapai sebelum irisan awal pembedahan, maka infuse vasoaktif bisa dimulai
saat itu juga dengan nicardipine loading dose ,* ugkg dilanjutkan infuse kontinyu $
ugkgmnt hingga target 5AP tercapai kemudian diturunkan menjadi $ ugkgmnt
selanjutnya dititrasi sesuai kebutuhan. :nfus nitroprusside dimulai $ ugkgmnt untuk
mencapai target 5AP kemudian dititrasi sesuai kebutuhan ('ersey, $%%4!. 2osis
pemeliharaan tetap diberikan sampai penjahitan kulit (imura et.al., $%%%!.
Pada anak1anak, hipotensi kendali dicapai lebih baik dengan pemberian remifentanil $
ugkg iv dalam 31> detik dilanjutkan infus kontinyu ,*1,- ugkgmenit hingga 5AP -
mm'g dikombinasi dengan sevofluran *6 dibandingkan dengan sodium nitroprusside ,*-
ugkgmenit. Perbedaannya adalah dosis pemeliharaan ini dihentikan $ menit sebelum
akhir pembedahan (2egoute et.al., *3!.
27
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
28/34
Tekanan darah dikembalikan ke baseline sebelum penutupan kulit untuk
mempermudah hemostatis. Bila hipotensi menetap, maka reversal segera dilakukan untukmengembalikan fungsi ventrikel kiri dengan efedrin -1$ mg iv ('usain, $%%3!. Penelitian
"oert# et.al., $%%3 menggunakan transesophageal echocardiography untuk menilai efek
pemberian bolus fenilefrin * ugkg dan norepinefrin $ ugkg terhadap fungsi ventrikel kiri
selama hipotensi kendali dengan isofluran menunjukkan bahwa kedua substrat efektif
mengembalikan tekanan darah arteri ke nilai normal dimana end-systolic !all stress
meningkat setelah pemberian fenilefrin dan norepinefrin dari +4,+ menjadi %$,* dan dari
-+, menjadi >-,* / $3 dynecm
*.
Pasien hipotensi elektif tetap membutuhkan monitor tekanan arteri dan monitor air!ay
paska operasi di ruang pemulihan dengan pengawasan. )uplemen oksigen harus
diberikan pada semua pasien hingga benar1benar pulih sadar. Pada penggunaan obat
penghambat ganglion, pasien tetap tidur telentang selama $*1$& jam paska operasi
()impson, $%%*!.
:. omplikasi
a! 'ipotensi inadekuat
Pada pasien dengan sistim renin1angiotensin yang overaktif cenderung resisten
terhadap sodium nitroprusid, sehingga hipotensi elektif tidak tercapai. 'al ini
mengakibatkan penggunaan obat vasoaktif dengan dosis berlebihan. Fika penggunaan
satu jenis obat tidak mampu mencapai target 5AP, maka penggunaan obat kedua pada
tempat kerja yang berbeda dapat dijadikan pilihan, misalnya kombinasi obat penghambat
ganglion dengan )P atau kombinasi isoflurane dan )P ()impson, $%%*!.
b! 'ipotensi berlebihan
;isiko akibat penurunan tekanan darah yang terlalu ekstrim adalah terjadinya
trombosis serebral, hemiplegi akibat perfusi ke medula spinalis berkurang, nekrosis tubuler
akut, nekrosis hepar masif, infark miokard akut dan kebutaan akibat trombosis arteri retina
('usain, $%%39 menit atau resisten terhadap )P.
28
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
29/34
Penatalaksanaan toksisitas sianida (
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
30/34
A5TAR P$STA!A
Abe . $%%3. =asodilators during cerebral aneurysm surgery. 4
2egoute
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
31/34
2egoute
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
32/34
Fordan 2, )hulman )5, 5iller 2. $%%3. smolol 'ydrochloride, )odium itroprusside,
and :soflurane 2iffer in Their Ability to Alter Peripheral )ympathetic;esponses Anesthesia Analgesia 448 *&$7%
imura T, :to 5, omatsu T, ishiwaki , )himada I. $%%%. 'eart rate and blood pressure
power spectral analysis during calcium channel blocker induced hypotension.
8 $* pp $$$1>
irson G. *.
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
33/34
ishiyama T, 5atsukawa T, 'anaoka ,
8/16/2019 tehnik hipotensi kendali
34/34