24 - Dr. Velkey György Intenzív ellátást igénylő kórállapotok ...gyip.szote.u-szeged.hu/hefop/szakorvosj_kep/76.pdfSepsis, peritonitis, sokszervi elégtelenség Diagnózis:

1

GyermekintenzGyermekintenzíívv ellellááttááss

VelkeyVelkey GyGyöörgyrgyMagyarorszMagyarorszáági Reformgi Reformáátus Egyhtus Egyhááz z

BethesdaBethesda GyermekkGyermekkóórhrháázaza

Gyermekgyógyászati intenzív ellátás•monitorizálás•diagnosztika•kezelés•ápolás

oki ellátás

személyközpontúellátás

Szövetioxygenisatio

HOMEOSTASISisovolaemiaisoosmosisisohydriaisoionia

Anyagcseretápanyagellátássalakanyag eltávolítás

–vitális funkciók súlyos veszélyeztetettsége

–krízishelyzet–időfaktor

etiológiai diagnózis, kezelés

a beteg gyermek és családjának vezetése

tüneti ellátás

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

http://www.pdffactory.com

2

A központi idegrendszer szöveti oxygenisatiojaOxigénkínálat

1. Oxigénszállítás (DO2)DO2I = CaO2 x CI

• hemoglobin koncentráció• artériás oxigénsaturatio• az oxigén artériás partialis

nyomása• szívfrekvencia• pulzustérfogatDO2I - oxigénszállítási index

(oxygen delivery index)CaO2 - artériás oxigéntartalom

(arterial oxygen content)Cl - szívindex (cardiac index)

2. Agyi vérátáramlás (CBF)• agyi perfúziós nyomás

CPP = MAP - ICP• autoregulatio –

metabolikus igényhez igazodás- nyomásszabályzás- kémiai szabályzás

CBF - agyi vérátáramlás (cerebral blood flow)CPP - agyi perfúziós nyomás

(cerebral perfusion pressure)MAP - systemás artériás középnyomás

(mean arterial pressure)ICP - inracranialis nyomás (intracranial pressure)

Oxigénkínálat Oxigénfogyasztás



3

A szöveti oxygenisatio romlása

1. Oxigénszállítás (DO2) romlik2. Oxigénfogyasztás nőIntracarnialisan:1. Vérnyomás (MAP) csökken 2. Intracranialis nyomás (ICP) nő3. Autoregulatio beszűkül

Az emelkedett intracranialis nyomás okai1. obstructios hydrocephalus2. likvor felszívódási zavar vagy hypersecretio3. emelkedett vénás nyomás (pl. sinus thrombosis) 4. térfoglaló folyamat5. agyoedema

vasogen oedema ok: cerebralis capillaris permeabilitas növekedés(infectio, trauma, toxinok, focalis görcsök, hypertensio)

cytotoxikus oedema ok: - energiadeficit (ion pumpa elégtelenség)(hypoxiás - ischaemiás inzultus, infectio, toxinok, status epilepticus, alacsony cerebralis vérátáramlás)

hypo-osmotikus oedema ok: osmotikus dysaequilibrium(hyponatraemia, hyperosmolaris állapotok kezelése)

interstitialis oedema ok: hydrocephalus esetén transependymalisinterstitialis folyadékáramlás

hydrostatikus oedema ok: autoregulatio zavara(hypercapnia, hypertensio)



4

Kezelési lehetőségek

1. Oxigénkezelés, lélegeztetés2. Keringés rendezése – volumen, inotropia,

frekvencia, ritmus, vérnyomásIntracarnialisan:1. Emelkedett intracranialis nyomás kezelése2. Görcs kezelés, sedatio, paralysis

A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorbanAbszolút indikáció

1. Ventilatiós elégtelenség- központi idegrendszeri okok (légzőközpont depressio)- neuromuscularis betegségek- mellkasi okok (pl. instabil mellkasfal)- légúti okok- pulmonalis okok

apnoePaCO2 >55 - 60 Hgmm (acut esetben)fenyegető hypoventilatio

növekvő PaCO2csökkenő vitálkapacitás (VC) (<15 ml/kg)fokozódó holttérlégzés (VD/VT >0,6)

2. Romló artériás oxigenizáció (hypoxia) - shuntkeringés- cyanosis vagy PaO2 < 70 Hgmm legalább FiO2=0,6 belégzett oxigén arány mellett is- PaO2 / FiO2 <150



5

A gépi lélegeztetés indikációi gyermekkorbanRelatív indikáció

1. A légzés szigorú kontrolljaemelkedett intracranialis nyomás eseténkeringési elégtelenség esetén

2. A légzési munka csökkentésenagy légzési oxigénfogyasztás esetén

3. Szedálást, relaxálást lehetővé tenni (pl. status epilepticus)

Az emelkedett intracranialis nyomás kezelése

1. Keringés és oxigénszállítás rendezése2. A fej pozicionálása - középállás, 30 fok3. A folyadék-, elektrolit-, sav-bázis háztartás rendezése4. PaCO2 optimalizálása (35-38 Hgmm)5. Likvor lebocsátás (kamrai drain esetén)6. Szedálás, ingerek kerülése (görccsillapítás)7. Osmoticus kezelés - mannit (0,2 - 1,0 g/kg bólus) vagy 3 % NaCl oldat8. Hyperventilatio (PaCO2: 30-35 Hgmm)9. Barbiturat kezelés10. Decompressiv craniectomia, temporalis lobectomia11. Átmeneti hyperventilatio (PaCO2: 30 Hgmm alá)

Crit Care Med 30:S393.2002.



6

DIC - Etiológia

– Sepsis (G- !)– Shock– Necrotizáló enterocolitis– Acut promyelocytás leukaemia– Kígyómarás– Koponyatrauma– Égésbetegség– Zsírembolia– Transfusiós reakció– Óriás haemangioma

Disseminalt intravascularis coagulatio (DIC)pathophysiologia

1. Proinflammatorikus cytokinek (TNFα) szöveti faktorintravascularis thrombosis ischaemiás károsodások

2. Anticoagulans aktiváció consumptio vérzések3. Anticoagulansok consumptioja intravascularis thrombosis4. Fibrinolysis aktiváció vérzések5. Plasminogén activator inhibitor aktiváció fibrinolysis thrombosis

Labordiagnosztika: 1. Fibrin monomerek – ethanol gelatiós teszt, plasma protamin paracoagulatiós teszt,

protrombin fragment 1 és 22. PTI, PI, TI fibrinogén thrombin-ATIII komplex3. -4. Euglobulinlysis idő D-dimer5. -+ fragmentált vörösvértestek, thrombocytopenia



7

DIC - Kezelés

• Kiváltó ok megszüntetése• Heparin 50 E/kg, majd 10-25 E/kg/h• AT-III, APC• Thrombocyta, FFP, cryopraecipitatum

A daganatos betegek intenzív osztályos kezelése…

...indikált• Sürgősségi esetben ismeretlen

diagnózissal• Intenzív monitorizálás szüksége

esetén• Intenzív beavatkozás nagy

valószínűségű szükségessége esetén

• Nagy műtétek után perioperatív megfigyelésre

• Gyógyítható beteg esetén, akut állapotromláskor, ha az intenzív ellátás meggyógyíthatja

…nem indikált• A cytotsztatikus gyógyszerek

bevezetése miatt• A cytopenás betegek infectiója

miatt• A gyógyíthatatlan daganattal

kezelt gyermekeknél• Terminális állapotban



8

Abigél (5 hónapos):Primitív neuroectodermalis tumor

(C. IV. - S. II.)légzési elégtelenség (csak rekeszi légzés)intracranialis hypertensio

Kezelés:mechanikus ventilatiointraventricularis drainVCR -CP chemotherapiaszupportív kezelés 36 nap múlva meghalt

Nikolett (4,5 éves):Akut felvétel - hatalmas hasi tumor, biopszia;

Hepatoblastoma epitheliale hepatisKlinikai kép:

hydrothorax l.u. -légzési elégtelenség

keringési elégtelenségcachexia

Kezelés:mellkasi draindobutaminparenteralis- és szondatáplálásPlado protokoll, sebészi kezelés

meggyógyult



9

Rita (2 éves):Akut felvétel – hatalmas tumor a bal mellkasfélben, biopszia:

T sejtes lymphoblasztos lymphomamellkasi kompressziós szindrómavena cava superiorbal arteria carotis communistracheaesophagusbal tüdőfél pleuralis effúziópericardium pericardialis effúzió

mechanikus ventilatiodobutamineszondatáplálás 2 év múlva meghaltdiuretikumok, szupportív kezelésNHL-BFM-95 protocol

Péter (6 éves):B sejtes non-Hodgkin lymphoma

(akut felvétel - hatalmas tumor a hasüregben, biopszia)Cytosztatikus kezelés: tumor lysis syndroma(NHL-BFM-95) hyperkalemia (max. 5,3 mmol/l)

hyperphosphatemia (max. 4,87 mmol/l)hyperurikemia (max. 910 umol/l)acute veseelégtelenség - szérum creatinin max. 267 umol/lkeringési elégtelenség, tachyarrhythmiavomitus gravis

Kezelésfolyadékkezelés (5000 ml/m2), dehidrálás (steroid, mannit, furosemid, dopamin)alkalizálás, allopurinol (400 mg/m2/nap)anticongestiv kezelés (dobutamine, captopril) meggyógyultantiarrhythmiás kezelés (propafenon, magnézium)antiemetikumok (metoclopramide, droperidol, tropisetron)



10

Izabella (5 éves):Akut lymphoid leukemia (teljes remisszió)

Intenzív osztályos felvétel oka: Pancytopenia, sepsis, ARDS, légzési elégtelenség

Kezelésmechanikus ventilatio, dobutamine,Antibiotikum és gombaellenes th., meggyógyultGM-CSF, immunglobulin,Hematologiai szupportív kezelés

István (7 éves):Medulloblastoma

(hátsó scala - suprasellarisés hypophysealis relapszus

Intenzív osztályos felvétel oka: coma, görcsök, hypovolemiás shock

Diagnosissúlyos hyponatremia (min. 102 mmol/l), extrém hypernatriuria (max. 71,5 mmol/kg/nap)súlyos hypochloremia (min. 73 mmol/l),cerebralis sóvesztő szindróma (ANH = 68 pg/ml))

Kezelésfolyadék és elektrolit kezelés (max. 250 ml/h 3% NaCl)



11

Az optimAz optimáális lis osmotikusosmotikus, sav, sav--bbáázis zis éés ion s ion hhááztartztartáás biztoss biztosííttáása sa

ssúúlyos beteg gyermekekbenlyos beteg gyermekekben

Isovolaemia, isoosmosis, isohydria, isoionia

A folyadék- osmosis-, sav-bázis- és elektrolitháztartás célja:az optimális folyadék, elektrolit felvétel, leadás és megoszlás

biztosítása a folyadékterekben, megfelelő sav-bázis viszonyok mellett

IsoosmosisOsmosis:Az oldat meghatározott térfogatában található osmotikusan aktív

részecskék számaNormál osmolaritás: 285 mosm/l < Posm < 295 mosm/lTolerálható osmolaritás: 230-350 mosm/l

Számítás: Posm (számított) = 2 x Na+ + glucose + BUN (mmol/l)

Mérés: ozmométer: fagyáspont-csökkenésOzmotikus rés = Posm (mért) – Posm (számított) > 10 - kóros



12

Osmoregulatio

ADH(vasopresszin)

hypothalamus:

Posm >295

fájdalom, hypoxia, stressz, lélegeztetés

aortaív és sinus carotis:vérnyomás

jobb pitvar és tüdőerek:vérvolumen

glucocorticoidok

ér-összehúzódás

szomjúság-érzés

vízfelvétel

agy:vér-agygátependyma sejtjei és astrocytákvízpermeábilitása

(aquaporin 4)

vese:gyűjtőcsatornák vízpermeábilitása

(aquaporin)

vízvisszaszívás

Vizelet osmolalitás(max. 1200 mosm/l)



13

Máté, 8 hónaposSúlyos kétoldali pneumonia

105

110

115

120

125

130

135

1. nap 2. nap 3. nap

Se Na+

Dani, 3 hetesStreptococcus B meningitis, septicus shock, DIC

110

115

120

125

130

135

140

145

150

1.nap 2.nap 3.nap 4.nap

Se Na+

mm

ol/l



14

Norbi, 4 hónaposSepsisSepsis, , peritonitisperitonitis, , sokszervisokszervi eleléégtelensgtelenséégg

DiagnDiagnóózis: zis: SokszerviSokszervi eleléégtelensgtelenséég (MOF g (MOF syndromasyndroma))

Se NaSe Na++ vvááltozltozáásasa

125129 130

110

120

130

encephalitis

meningitis

bronchiolitis

pneumonia

sepsis

20 -70%

hyponatraemia, hypernatruria

hypervolaemia, oliguria

ADH vesetubulusok ADH érzékenysége

ANP

T. Duke, E.M. Molyneux: Intravenous fluids for seriously ill. children:time to consider Lancet 362:1320, 2003.

Súlyos beteg gyermekek osmotikus eltérései(acut szak)



15

Késői septicus shock

ADH (vasopressin) hiány:hypotonia (vérnyomáscsökkenés)hyperosmosis (hypernatraemia)

1.-2. nap után: betegek 1/3-a!

Crit Care Med 6:1752, 2003.

A vasopressin változása

- hypernatraemia- hypovolaemiaaquaporinò

- vasopressin escapeòòADH2.

- hypo-osmolalitás ellenére(SIADH)

- hypervolaemiában- „inappropriate”

- hypovolaemia miatt- „appropriate”ññADH1.

Lancet 362; 1320, 2003.

Prog Brain Res. 139; 75, 2002



16

Központi idegrendszeri hatások az acut szakban (első nap)

Agy:hypoosmolalitás

hypervolaemia

hyponatraemia osmotikus kiegyenlítődés:

Víz átáramlás a vér-agy gáton

astrocyták és idegsejtek duzzadása

ADH

aquaporin 4

hypervolaemia

folyadékterhelés

Ellenreguláció: organikus osmolok

Rossz kezelés: 1. hypoosmotikus oldat hyponatraemia

2. folyadékterhelés hypervolaemia

3. stressz, fájdalom, hypoxia kezeletlenségeðADH

FolyadFolyadéékkezelkkezeléés ss súúlyos beteg gyermekekben az lyos beteg gyermekekben az elselsőő naponnapon

1. 0,9% NaCl az 1. és 2. fázisban – ellenőrzés!2. 60-70% fenntartó (oedema és dehydratio elkerülése!)3. glukóz 5% - ellenőrzés!

Veszély: 1. hypernatraemia2. vércukor eltérések3. metabolikus acidosis

Lancet 362: 1320, 2003.

Kérdések: Ringer-lactat?Teljes első nap?Ellenőrzések után?

Magyar gyakorlat: a napi NaCl és folyadékigényből indul ki!1/4-1/2-es cukor oldat, 100-120 % fenntartó folyadék



17

MAGAS NYAKI HARÁNTLÉZIÓS BETEG

MAGAS NYAKI HARÁNTLÉZIÓS BETEGET VESZÉLYEZTETŐ TÉNYEZŐK

• légzésképtelenség - chronicus lélegeztetés – tartós bacterialis colonisatio, atelectasia, pulmonalis infectio

• immobilizáció – nehezített hörgőtoilette, decubitusok• spaszticitás – contracturák• incontinentia – zsugorhólyag - reflux nephropathia• táplálási nehezítettség, obstipatio• kiszolgáltatottság, kirekesztettség - psyches problémák,

szorongás• egyéb: pl. társsérülések, VP-shunt



18

TERÁPIA

• mesterséges lélegeztetés• rendszeres forgatás, lehetőség szerinti

mobilizálás, gondos ápolás• gyógytorna, physiotherapia• gyógyszeres kezelés• psyches támogatás• CSALÁD• alternatív gyógymódok ??



19

Égéssérült gyermekek gyógyításának alappillérei

• Gyermek-intenzív ellátás• Égéssebészeti ellátás• Gyermekgyógyászati háttér



20

Égési centrumoknak referálandó betegek

• II.- III. fokú > 10%TBA, 10 év alatt• II. -III. fokú TBA > 20%, kortól függetlenül• III. fokú TBA >5%, kortól függetlenül• Speciális testtájak II-III fokú égése• Elektromos égés, villámcsapás• Kémiai égés• Légúti égés• Más betegségek,amelyek hatással lehetnek az égési sérülés

gyógyulására és/vagy mélyíthetik a sebeket• Politraumatizált beteg, életet veszélyeztető égési sérüléssel



21

Betegáthelyezés előtti teendők

• Vénabiztosítás, folyadékpótlás• Légút-biztosítás• Fájdalomcsillapítás• Hűtés• Sebfedés• Dokumentáció• Szállítás szervezése• Megbeszélés

A kezelés abbahagyásának kérdése

Javuló gyermekintenzív ellátás

Jobb prognózis a korábban magas halálozási arányú betegségekben

A gyermekek halála ritka, és még nehezebben elfogadható



22

American Medical AssociationNational Institutes of HealthInstitute of MedicineAmerikai Legfelsőbb Bíróság

Kezelés javítása az élet végén

(Crit Care Med. 28: 3060. 2000.)

A halál formái

• Sikertelen újraélesztés• Agyhalál• Az életmentő kezelés limitálása (LSL)

– Do-not-resuscitate status (DNR)– Újraélesztésen kívüli limitálás

Withholding life sustaining treatment (WH)– Eltekintés a kezelés progressziójától– Eltekintés az új kezeléstől

Withdrawing life sustaining treatment (WD) = Active withdrawal

- az alkalmazott kezelés megvonása



23



Documents

24 - Dr. Velkey György Intenzív ellátást igénylő kórállapotok ...gyip.szote.u-szeged.hu/hefop/szakorvosj_kep/76.pdfSepsis, peritonitis, sokszervi elégtelenség Diagnózis: