FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Cardiopatia ischemică desemnează un asamblu de tulburări cardiace acute şi cronice al căror substrat funcţional este reprezentat de un proces de insuficienţă coronariană. Noţiunea fiziopatologică de insuficienţă coronariană defineşte situaţiile în care se produce o discordanţă între necesităţile de oxigen ale miocardului şi posibilităţile reţelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte sinonime ale acestei stări patologice sunt: insuficienţă coronariană, cardiopatie coronariană aterosclerotică ori boală coronariană. Se preferă termenul de C.I.

Definiţia (OMS): cardiopatia ischemică este o afecţiune cardiacă acută sau/şi cronică, ce rezultă din reducerea sau întreruperea aportului sanguin la miocard, în asociere cu procesele patologice din sistemul coronar. C.I. reprezintă peste 50% din cauzele de mortalitate iar frecvenţa sa este într-o continuă creştere începând cu al 2-lea deceniu al secolului 20, ca urmare a:

unei creşteri “aparente” prin folosirea de rutină a înregistrării EKG dar şi printr- creştere “reală” în legătură directă cu factorii de mediu, alimentaţie rafinată şi

concentrată (creşterea caloriilor), stresul psihic şi ritmul vieţii moderne. Insuficienţa coronariană se poate produce prin leziuni ale arterelor coronariene

care diminuă irigarea miocardului, prin modificări ale metabolismului miocardic care necesită un consum crescut de oxigen sau prin combinaţia acestor două mecanisme principale.

Se pot diferenţia două mari categorii de cardiopatii ischemice (1962): Cardiopatia ischemică dureroasă care se manifestă prin:

angină pectorală, infarct miocardic acut, sindroame intermediare;

Cardiopatia ischemică nedureroasă care se manifestă prin:forme clinice asimptomatice (numai cu modificări EKG), forme clinice nespecifici (moarte subită, tulburări de ritm şi conducere,

insuficienţă cardiacă.Manifestările nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizează de fapt o

miocardiopatie ischemică, în timp ce formele dureroase prezintă o manifestare clinică caracteristică: durerea precordială de tip anginos care conferă un caracter specific bolilor coronariene, de aceea frecvent sub termenul de cardiopatie ischemică se înţeleg formele dureroase de manifestare.

În prezent, este operaţională, în clinică, clasificarea O.M.S. 1979, după care C.I. prezintă 5 forme de manifestare:

Moarte subită (naturală, cu excepţia accidentelor, sinuciderilor şi omucidelor) – “medically unattended deaths”. Este moartea produsă instantaneu sau într-un interval de sub 24 ore de la debutul simptomelor sau semnelor acute. Infarctul miocardic acut ocupă 3/5 - ¾ dintre cauzele morţii subite.

Angină pectorală (forma dureroasă cel mai frecvent întâlnită): angina pectorală de efort (de novo, stabilă, agravată), angina pectorală spontană (de repaus, de decubit, de tip Prinzmetal), angina pectorală instabilă, angina pectorală intricată (cu boala ulceroasă, litiaza biliară, hernia diafragnmatică).

Infarctul miocardic (acut şi vechi-sechelă),

Insuficienţa cardiacă şi Aritmii.După cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie ischemică este numai

un diagnostic de etapă, după care urmează stabilirea tipului şi formei clinice.

Bazele fiziopatologice ale diagnosticului

Cordul reprezintă 0,5% din greutatea corpului iar debitul coronar reprezintă 4% din debitul ventricolului stâng. Prin urmare, irigaţia miocardului este de 8 ori mai bogată pe unitate de ţesut decât în restul organismului. Extracţia O2 din sânge, pentru miocard ca şi pentru muşchiul scheletic în activitate, este de 71% din cantitatea de oxigen din sângele arterial faţă de numai 22% cât este extracţia pentru restul ţesuturilor. De aici rezultă importanţa deosebit de mare a unor coronare normale. Reducerea lumenului la 50% generează tulburări metabolice iar la 35%-20% determină apariţia durerii anginoase în repaus şi în timpul nopţii. Angorul nocturn poate fi produs de creşterea întoarcerii venoase care duce la creşterea presarcinei, la creşterea presiunii intramurale. De asemenea, noaptea, scade tensiunea arterială, scade debitul coronarian, apar vise, coşmaruri, care prin intermediul unor factori umorali declanşează criza anginoasă.

În condiţii fiziologice există o mare diferenţă între fluxul coronarian în condiţii bazale şi fluxul coronarian în condiţiile unor necesităţi nutritive miocardice maximale, diferenţa dintre aceste două valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care rezerva coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este adecvat numai pentru necesităţile miocardice obişnuite, orice creştere a consumului de oxigen provoacă hipoxie sau anoxie miocardică cu răsunet clinic, electrocardiografic şi morfologic.

Durata şi intensitatea durerii sunt proporţionale cu durata şi intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instalează, de sediu şi de prezenţa unei circulaţii colaterale (dată fiind existenţa numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase şi arterio-arteriale).

Microscopia electronică relevă alterări mitocondriale în cursul primelor minute de anoxie însă modificările biochimice şi anatomice nu devin ireversibile decât după un timp mai lung (20 minute).

Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explică intoleranţa acestuia la hipoxia prelungită. Sistarea fluxului sanguin într-o anumită zonă miocardică are ca urmare încetarea rapidă a metabolismului oxidativ mitocondrial şi a fosforilării oxidative, miocardul ischemic menţinându-şi numai câteva secunde contractilitatea prin metabolizarea anaerobă a rezervelor locale.

Consecutiv instalării metabolismului anaerob scad rezervele miocardice de ATP, CF, glicogen, citocromi şi se acumulează acid lactic, ADP, AMP, creatinină, fosfor anorganic, NADH, NADPH, concomitent apărând semne ECG de ischemie, leziune şi necroză. După 30 - 60 minute de la debutul ischemiei, miocardul încetează să se mai contracte atât din cauza epuizării rezervelor energetice celulare, cât şi din cauza că acidul lactic acumulat intracelular inhibă anumite reacţii ale glucolizei şi tulbură capacitatea Ca2+ de a activa contracţia fibrelor miocardice.

Menţinerea echilibrului ionic intracelular depinde de energia eliberată de ATP a cărui sinteză necesită un aport permanent de oxigen şi substanţe energogenetice; de aceea anoxia celulară instalată rapid după sistarea fluxului coronarian are ca rezultat o carenţă energetică care alterează “pompa de Na+ - K+”. Consecutiv K+ şi Mg2+ ies din celule în lichidul interstiţial şi, în schimb, intră în celule Na+ şi apă.

Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajunge la leziuni morfopatologice ireversibile şi se constituie zona de necroză miocardică. Distrugerea

celulelor miocardice este urmată de apariţia în sângele venos în cantitate crescută, o serie de enzime celulare ca: transaminaza – glutamic - oxalacetică (GOT), creatin fosfokinaza (CPK), lacticodehidrogenaza (LDT), beta - dehidroxibutiric dehidro-genaza (SHED).

Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice ale ventriculului stâng, urmate de zona septului interventricular. Ca o consecinţă a tulburărilor metabolice, aproape întotdeauna există modificări ECG. În cursul unui acces anginos apar semne de “ischemie subendocardică”, de “leziune subendocardică”, de ischemie subepicardică şi leziune subepicardică, iar în cursul unui infarct de miocard se asociază şi semne ECG caracteristice de “necroză”.

O altă consecinţă a ischemiei miocardice este hiperexcitabi-litatea ventriculară care stă la originea extrasistolelor, a tahicardiilor paroxistice, a flutterului atrial, a fibrilaţiei ventriculare.

În cursul ischemiei tranzitorii din angina de piept există o diminuare a contractilităţii miocardice încă din primele minute care succed obstrucţiei coronariene. Alterarea contractilităţii poate interesa numai porţiunea ischemică a miocardului, antrenând o asimetrie de contracţie şi scăzând eficacitatea sistolei ventriculare. Hipoxia cardiacă antrenează diminuarea complianţei ventriculului şi creşterea presiunilor telediastolice.

Durerea anginoasă, consecinţa anoxiei, se aseamănă ca patogenie cu cea din claudicaţia intermitentă. În angina pectorală, durerea apare în cursul anoxiei din cursul efortului muscular, dar dispare repede în repaus (Fig.50).

Scăderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflectă asupra metabolsimul cardiac (anaerobioză). Acidoza + PPS (pain producing substances) = metaboliţi patologici (catecolamine, histamină, bradikinină, TxA2, ROS, citokine) reprezintă stimulul chimic al durerii anginoase. Fibrele nervilor cardiaci aferenţi, iritaţi în cursul ischemiei miocardice, parcurg reţelele simpatice şi ajung în cea mai mare parte, prin ganglionul stelat, la segmentele medulare C8 – D4. Proiecţia durerii viscerale în dermatoamele inervate din aceleaşi segmente medulare ca şi organul dureros, face ca durerea coronariană să fie resimţită mai frecvent în jumătatea superioară stângă toracică decât în cea dreaptă şi de-a lungul marginei interne (cubitale) a antebraţului.

Acidoza şi PPS stimulează algoreceptorii miocardici (sunt situaţi perivascular subepicardic la nivelul plexului coronarian).

Excitaţia dureroasă plecată din miocard se transmite prin ramurile comunicante albe la rădăcinile spinale posterioare ale segmentelor C8 + (D1 – D4) ajungând la coarnele posterioare ale măduvei.

- unde generează reflexe viscero-senzitive exprimate prin iradierea durerii în regiunea cervicală, sternală, maxilară (dermataomele HEAD) conform teorii durerii reflectate a lui Mackenzie.

- Iradierea transmisă în coarnele anterioare produce reflexul viscero-motor –senzaţia de constricţie cardiacă

- Iradierea în tractul lateral declanşează reflexul viscero-simpatic (transpiraţia, tulburări vasomotorii)

- Prin tractul spino-talamic excitaţia este transmisă la talamus şi sistemul limbic, iar de aici la cortex – percepţia psihică a durerii

Intensitatea durerii depinde de gradul sensibilităţii la durere a individului.

Ischemia cardiacă este expresia unui dezechilibru între aport şi consumul de oxigen, la nivelul miocardului. Extracţia de oxigen la nivel miocardic este practic maximală în repaus şi dependentă de fluxul coronarian, care permite modularea

aportului. O modificare a acestui flux, secundar unor stenoze sau unui spasm coronarian va genera ischemie.

Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controlează consumul miocardic de oxigen sunt:- frecvenţa cardiacă;- contractilitatea;- tensiunea parietală (wall stressul sistolic)

Frecvenţa cardiacă creşte consumul miocardic de oxigen (MVO2) prin creşterea numărului de solicitări/unitatea de timp, dar şi prin creşterea contractilităţii, secundară creşterii frecvenţei cardiace.

Contractilitatea este un alt determinant major al MVO2, definită în practică prin variaţia presiunii intraventriculare în unitatea de timp.

Tensiunea parietală (wall stressul sistolic) se exprimă ca forţa pe unitatea de suprafaţă (g/cm2), fiind direct proporţională cu grosimea pereţilor ventriculari (legea lui Laplace).

În condiţii normale presiunea sistolică aortică este egală cu presiunea sistolică intraventriculară, astfel încât presiunea arterială sistolică este utilizată ca index al wall stressului ventricular sistolic.

Presiunea intraventriculară în sistolă este direct proporţională cu postsarcina iar raza ventriculară este direct proporţională cu presarcina, astfel încât tensiunea parietală depinde atât de postsarcină cât şi de presarcină, rolul dominant revenind însă postsarcinii.

În afara anoxiei, mecanismul care declanşează criza anginoasă mai depinde şi de alţi factori, a căror participare este dovedită de o serie de observaţii clinice şi de studii experimentale. Printre aceşti factori pe primul plan se situează spasmul coronarian, confirmat de arteriogramele coronariene. Este cunoscut faptul că o serie de factori spasmogeni ca: frigul, emoţiile etc, pot provoca constricţia coronariană temporară. Prin spasm coronarian se încearcă să se explice morţile subite din angor în care la nivelul coronarelor nu se găsesc leziuni evidente, precum şi apariţia crizelor anginoase care apar în repaus. S-a demonstrat şi existenţa unei secreţii crescute de catecolamine, care măreşte necesităţile de oxigen ale miocardului, antrenând sau accentuând o hipoxie preexistentă. S-au descris şi unele forme de “angor metabolic”, printr-un defect de utilizare a substratului (anemii, deficit de lactico-dehidrogenază).

Etiopatogenia ischemiei miocardiceÎn ischemia miocardică, pe lângă o aprovizionare tisulară insuficientă cu oxigen,

este incriminată şi o tulburare în eliminarea metaboliţilor, produşi în condiţiile unui metabolism celular modificat. Ischemia miocardică se instalează la subiecţii cu cardiopatie ischemică consecutiv dezechilibrul dintre aportul de oxigen şi necesităţi în dauna necesităţilor . Factorii determinanţi

Factorii care scad aportul de oxigen la miocard (scăderea perfuziei coronariene prin):

- modificări anatomice ale vaselor coronariene- factori funcţionali şi asocierea lor

A. Modificări anatomice:

ATS reprezintă 95 % dintre cauze (la nivelul trunchiurilor principale subepicardice) dar s-au descris cazuri cu coronare “permeabile”. Apare fenomenul de furt arterial (devierea fluxului sanguin din zona ischemică către zone normale.

Datorită marii rezerve coronariene, stenozele care reduc diametrul coronarian cu mai puţin de 50 % permit un debit de repaus normal şi o creştere normală a debitului coronarian în cursul efortului, iar ischemia miocardică este absentă. Când gradul stenozei atinge 50 – 80 %, debitul coronarian de repaus este menţinut dar la niveluri submaximale de efort apare ischemia miocardică.

Când gradul stenozei este peste 80 %, rezerva coronariană este aproape complet epuizată. La o reducere însemnată a lumenului coronarian (circa 90 – 95 %) ischemia miocardică este prezentă şi în repaus, ajungându-se de cele mai multe ori la apariţia necrozei miocardice. Majoritatea stenozelor coronariene sunt excentrice, prezentând intactă o porţiune a circumferinţei arteriale, zonă supusă unor influenţe vasodilatatoare sau vasoconstrictoare cu vasospasm coronarian şi cu agravarea consecutivă a gradului stenozei şi a ischemiei în teritoriul arondat.

Coronarite infecţioase: scarlatină, difterie, febră tifoidă, gripă, endocardite bacteriene Embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene Procese lezionale variate: trmbangeită obliterantă (boala Burger), periarterită

nodoasă (prin îngroşarea pereţilor vasculari sau trombi) Anevrism disecant coronarian Anomalii coronariene: comunicări anormale cu zone în care presiunea este mai

joasă (sinusul coronarian, artera pulmonară) Obliterarea ostiilor coronariene (sifilis şi ATS aortică) Afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice Participarea arteriolelor în producerea necrozei miocardice (φ = 0,1 – 1 mm)Consecinţa perturbării microcirculaţiei sunt perturbări reologice cu sludge patologic

(agregarea intraarteriolară a hematiilor) cu rol trombogen. Aceeaşi zonă de ischemie miocardică poate fi produsă printr-o ocluzie unică a unei artere coronare mari sau a ramificaţiilor sale periferice după o “ploaie” de microembolii sau tromboze.

Distribuţia anatomică clarifică modul în care mecanica ventriculară alterează fluxul sanguin coronarian. Sunt foarte mult afectate prin compresie ramurile subendocardice apoi cele intramurale şi numai într-o mică măsură arteriolele subepicardice. Afectarea acestui flux poate deveni un factor critic în transformarea ischemiei miocardice în infarct sau a unei micronecroza într-un infarct larg, transmural.

B. Factori funcţionali (acţionează în mod tranzitoriu sau permanent) spasmul coronarian (mecanismul nu este bine cunoscut)

- stimularea alfa receptorilor adrenergici- vasoconstricţie coronariană- în repaus tonus vagal crescut ar permite ipoteza conform căreia spasmul ar

declanşa crizele de AP prinzmetal- spasmul ar fi implicat şi în AP de efort, infarct, moarte subită- de cele mai multe ori spasmul apare pe un ATS (obstrucţie coronariană fixă) şi mai

rar pe coronare indemne (obstrucţie coronariană dinamică). Deci cele două mecanisme obstrucţie fixă şi dinamică pot acţiona izolat dar de cele mai multe ori asociat.

S-a emis ipoteza unei activităţi anormale a alfa receptorilor sau a unei susceptibilităţi individuale faţă de diverşi mediatori umorali (hipoxie, eliberare de adenozină, serotonină, prostaglandine, histamină). valvulopatiile:

a) stenoze aortice: - prin creşterea timpului de ejecţie ventriculară- prin scăderea timpului de scurgere în vasele coronare - prin hipertrofia VS- prin scăderea DC- prin embolii calcare

b) insuficienţă aortică:- scurgerea retrogradă a sângelui coronar în timpul diastolei

- creşterea consumului O2 prin creşterea presiunii intraparietale miocardice

c) stenoză mitrală:- scăderea DC- creşterea volumului telediastolic

hipotensiunea arterială sistemică: colaps, şoc. hipertensiunea arterială pulmonară:

- distensia AP – dureri toracice- debit cardiac scăzut

modificări în conţinutul în O2 al sângelui:

- anemii severe: ↑γ şi ↓ fluxul coronar- creşte cantitatea de CO2 legat de hemoglobină (fumat)

hipoxia de altitudine

Factori care cresc necesităţile miocardului în oxigen:- creşterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de sânge, masă crescută

miocardică, presiune intraventriculară- factori care cresc postsarcina (HTA)

- factori care ↑↓starea de contractilitate a miocardului:- cu acţiunea inotropă (+): adrenalina, digitalina- cu acţiune inotropă (-): propranololul, procainamida

- frecvenţa cardiacă ↑ (↑ consumul de oxigen prin mărirea contracţiei, frecvenţă şi prin scăderea diastolei) - angină pectorală

Sindroamele coronariene dureroase (angina pectorală) pot fi clasificate (OMS 1979) în următoarele entităţi clinice:

1. Angină pectorală de efort: angină de efort de novo (debut < 1 lună) angină de efort stabilă (debut > 1 lună) angină de efort agravată (evoluţie brusc severă ca frecvenţă, durată).

Patogenia anginei pectorale de efort:- fluxul coronarian este adecvat în repaus dar nu poate creşte în condiţiile creşterii

necesităţilor metabolice- scade capacitatea de vasodilataţie

- atacul ischemic se remite odată cu restabilirea echilibrului dintre aportul şi consumul de oxigen

- tulburările sunt reversibile (metabolice, funcţionale, hemodinamice şi electrocardiografice)

2. Angină pectorală spontană angină de repaus angină de decubit angină de tip PrinzmetalPatogenia anginei pectorale spontane:

- spasm al unei artere coronare normale- spasm al unei artere coronare ateromatoase- spasm difuz coronarian

3. Angină pectorală instabilă (apariţia sau reapariţia unei angine de efort care, frecvent, precede cu cel puţin două săptămâni producerea IMA)

4. Angină pectorală intricată (în cadrul unor afecţiuni extracardiace)- UG şi UD (boala ulceroasa),- litiaza biliară cu colecistită cronică- hernia diafragmatică

Patogenia anginei pectorale intricate:- boli ale aparatului digestiv declanşează criza la cei cu ATS- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puţin la nitroglicerină- intervenţia chirurgicală reduce crizele de angor

Diagnosticul de angină pectorală se pune pe bazele furnizate de anamneză prin care se descrie prezenţa durerii cardiace caracterizată prin: localizare, iradiere, intensitate, caractere afective, circumstanţele de apariţie şi dispariţie, durata crizei. Aceste caracteristici diferă cu forma clinică a bolii.

Localizarea durerii: retrosternal în partea inferioară medie sau superioară a sternului.

Iradierea spre regiunea precordială cuprinzând difuz regiunea toracică anterioară indicată de bolnavi cu întreaga palmă. Sediul durerii poate fi şi în dreptul manubriului sternal, în regiunea superioară epigastrică, foarte rar în axila stângă. Uneori durerea este absentă în regiunea toracică şi este prezentă în una din zonele de iradiere. Caracteristica durerii anginoase este iradierea şi din zona retrosternală spre extremitatea cefalică (mandibulă, maxilar ca o strangulare), regiunea superioară a membrelor, regiunea abdominală superioară. Ea diferă de la individ la individ. El mai adesea iradiază în umărul stâng, braţul stâng, antebraţul şi ultimele două degete ale mâinii stângi. Deci are caracter centrifug.

Intensitatea şi caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este insuportabilă. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii de la bolnav la bolnav, descrisă ca o senzaţie de gheară, de arsură retrosternală, de presiune toracică etc. De cele mai multe ori ca o strângere, apăsare, rareori ca o sfâşiere sau rupere de torace. Alteori ca jenă retrosternală, disconfort, senzaţie de amorţeală, de slăbiciune.

Condiţiile de declanşare a durerii:- Efort de o anumită intensitate cu sau fără purtarea unei greutăţi.- Emoţie negativă sau mai puţin pozitivă. Se produc descărcări de catecolamine cu creşterea frecvenţei a TA a activităţii inimii.- Expunere la frig, mai ales iarna când se iese de la cald la frig: vasoconstricţie generalizată, creşterea activităţii inimii.- Digestiile laborioase, după mese copioase.

- Hipoglicemia, foame, insulină – prin scăderea substratului energetic– prin mecanisme metabolice şi vegetative corelate

- Tahicardiile sinusale (efort, emoţii, exces de cafea, unele medicamente); prin creşterea activităţii inimii, prin reducerea diastolei şi a fluxului coronarian.- Creşterea bruscă a TA- Fumatul prin vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vasculare şi prin tahicardie- Efort de defecare la constipaţi, efort de micţiune la prostatici, act sexual, prin reflexe condiţionate.

Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoasă să fie mai frecventă, mai intensă, mai prelungită.

Durata şi evoluţia durerii1 – 15 minute. În timpul crizei durerea este în platou fără oscilaţii fără caracter

pulsatil. Când depăşeşte 20 minute se poate instala o AP instabilă sau un infarct. În AP stabilă este tipic caracterul paroxistic intermitent al durerii. Accesul durează cât ţine efortul. Crizele pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi, la intervale de luni. Frecvenţa este dependentă de severitatea leziunilor, numărul vaselor lezate şi modul de viaţă al bolnavului.

Condiţii de dispariţie a durerii (toate condiţiile care scad munca inimii):- repausul fizic- repausul la pat, când crizele sunt persistente- administrarea de nitroglicerină (în 1 –3 minute)

Caractere negative ale durerii în AP:- durerea nu se instalează deodată cu toată intensitatea- durerea nu este pulsatilă- durerea nu este însoţită de palpitaţii- durerea nu se accentuează la palpare- durerea nu este influenţată de mişcare, tuse, strănut- durerea nu este influenţată de deglutiţieInfarctul de miocard se caracterizează clinic printr-o durere toracică cu sediul şi iradiaţii asemănătoare sindromului anginos, însă care survine în repaus, are o mare intensitate, o durată neobişnuită şi se însoţeşte de hipotensiune, febră, leucocitoză, modificări electrocardiografice şi umorale caracteristice şi, uneori, stare de şoc.

Cauza cea mai curentă a cardiopatiei ischemice (90 – 95 %) este reprezentată de ateroscleroza arterelor coronare care produce rigiditatea, îngustarea şi ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardică poate fi consecinţa şi a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite sau embolii) sau a alterărilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii aortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale ale circulaţiei coronariene.

Infarctul de miocard prezintă o gamă întreagă de manifestări clinice şi bioumorale caracteristice, precum şi o serie de complicaţii grave, printre care şi şoc. Şocul cardiogen complică infarctele de miocard cu o frecvenţă de 10 – 20 % din cazuri, având o mortalitate de 85 – 95 %.

Distrugerea unui număr mic de celule miocardice nu are răsunet negativ asupra hemodinamicii, iar după ce necroza s-a transformat într-o mică cicatrice traseul ECG se normalizează şi funcţia cardiacă se restabileşte. Când în cursul infarctului este interesat şi septul interventricular se constituie blocurile de ramură. Dacă este distrusă o mare parte din miocard sau ca urmare a unor infarcte repetate, se instalează insuficienţa cardiacă. Compensarea zonei miocardice distruse se realizează prin hipertrofia fibrelor

musculare invecinate; dar dezvoltarea hipertrofiei este prejudiciată de insuficienţa coronariană.

Şocul cardiogen prin infarct este în primul rând consecinţa prăbuşirii acute a activităţii contractile a miocardului, care antrenează diminuarea profundă şi rapidă a debitului cardiac, cu scăderea consecutivă a fluxului sanguin capilar sub nivelul critic necesar desfăşurării normale a metabolismului celular. Scăderea presiunii arteriale şi, în consecinţă a debitului coronarian, contribuie la agravarea şi extinderea zonei infarctizate, realizându-se un prim cerc vicios, la care se adaugă şi alţi factori agravanţi (aritmiile, acidoza).

Experimental se apreciază că atunci când 40 % din masa ventriculului stâng este lezată apare şocul. Aceasta ţine însă şi de starea funcţională a miocardului anterior infarctului.

La agravarea tulburărilor hemodinamice participă şi alţi factori cardiaci şi extracardiaci:

disritmiile ventriculare sau atriale cu frecvenţa rapidă (tahicardia ventriculară, fibrilaţia sau flutterul atrial), blocurile atrio-ventriculare sau sino-atriale determină alterări suplimentare, diminuând debitul coronarian, agravând ischemia şi extinderea necrozei.

disfuncţia muşchilor papilari sau dilataţia inelului mitral determină o insuficienţă funcţională mitrală, care contribuie la diminuarea debitului cardiac şi a fluxului coronarian, favorizând extinderea necrozei;

durerea intensă, spaima, anxietatea stimulează descărcările de catecolamine, diminuă întoarcerea venoasă şi, respectiv, debitele cardiac şi coronarian;

hipovolemia determinată de vărsături, diaree, infecţii, hemoragii digestive, diverse acţiuni terapeutice (flebotomie, morfină sau diuretice), precum şi sechestrarea sângelui în sectorul microcirculaţiei, pot de asemenea diminua debitul cardiac cu consecinţele amintite.

Acidoza lactică din şoc acţionează ca un coeficient patogenic secundar, favorizând evoluţia spre ireversibilitate, deoarece inhibă efectele catecolaminelor, diminuă debitul cardiac şi presiunea arterială sistemică şi stimulează apariţia aritmiilor –

în special a fibrilaţiei ventriculare.