25 éve ismert 1-es típusú diabéteszes férfi nephrosis syndromával

Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs

Dr. Kovács Tiborintézetvezető-helyettes egyetemi docens

Dr. Degrell Péterklinikai főorvos

25 éve ismert 1-es típusú diabéteszes férfi nephrosis syndromával

Kovács Tibor, Degrell PéterPTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika

és Nephrológiai Centrum

ESETISMERTETÉS

• 57 éves férfi (2014-ben)• Előző betegségek:

– 1989-óta (22 éves) ismert I-es típ. diabetes mellitus• non-proliferatív retinopathia diabetica ( 2009 januártól)• polyneuropathia diabetica

– Hypertoniáról nem tud– 2000-ben stroke/TIA? (maradványtünet nincs)– 2005-ben mélyvénás thrombosis

• Rizikófaktorok, családi anamnézis– Nem dohányzik, alkoholt nem fogyaszt– Családi anamnézis: diabetes, CV betegség, tumoros

betegségek tekintetében negatív

ESETISMERTETÉS

Diabetológiai szakrendelésen rendszeres kontroll (2008-tól adatok)• Tm.: 176 cm, Ts.: 85-79 kg , BMI: 25• Cukoranyagcsere: – Vércukrok: 2,8-14,1 mmo/l között– HbA1c: 8, 1-6,9% ( átlag: 7,2%)

• Lipidek: koleszterin: 4,8-6,3 mmol/l, LDL-kol. : 3,4-2,7mmol/l• Kezelés: – ICT (lispro, glargin insulin )– losartan (50 mg) , aspirin, benfotiamin, tioktánsav

Vizelet vizsgálatok, albuminuria, eGFRVizelet általános

ACR (mg/mmol)

EPI-GFR ml/min/1,73m²mml/pc/1,73m2

2008 neg. 0,41 87 2009 neg. 0,41 80-77 2010 neg. n.a 71-86 2011 neg. 0,43 71-69 2012 neg. 0,64 86 2013. 09. neg 0,7 n.a. 2013.12. n.a. 90,58 68 2014. 02. +++ (3g/l) 340 75

ESETISMERTETÉS

• Panaszmentes beteg, oedema nincs

• Nephrosis –syndroma (kezdődő): – Proteinuria: 4,1-4,8 g/nap– Serum összfehérje: 55 g/l, albumin: 33 g/l– Koleszterin: 7,3 mmol/l

• Vizelet üledék: negatív• Számított EPI-GFR: 73 ml/p/1,73 m² (se. kreat.: 98 umol/l)• Vérnyomás: 120-130/80 Hgmm ( 50 mg losartan mellett)

KÉRDÉS A RÉSZTVEVŐKHÖZ

1. Vesebiopsziát végzek

2.Vesebiopsziát nem végzek

KÉRDÉS A RÉSZTVEVŐKHÖZ

Vesebiopsziától milyen diagnozist várok?

1. diabéteszes nefropátia, akár Kimmelstiel-Wilson szindróma

2. más, egyéb vesebetegség

3. lássuk a biopsziát

Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN és lineáris pozitivitása = ez diabeteses NP-re is jellemző

Immunfluorescencia DIF, kryosztátos fagyasztott metszet

Confocalis laser scanning mikroszkópia

Confocalis laser scanning mikroszkóp

Confocalis laser scanning mikroszkóp

IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN

Confocalis laser scanning mikroszkóp

IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN

Confocalis laser scanning mikroszkóp

IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN

és lineáris pozitivitása = ez diabeteses NP-re is jellemző

Confocalis laser scanning mikroszkóp

IF: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN

és lineáris pozitivitása = ez diabeteses NP-re is jellemző

Fénymikroszkópos vizsgálat PAS reakció

Elektronmikroszkópos vizsgálat

D

D

mezangium

GBMGBM

Phospholipase A2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat

ha negatív: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni

ha pozitív: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn.

BETEGÜNK: PLA2R: negatív

form. fix. paraff.

PLA2R: pozitív kontroll

form. fix. paraff.

Kórszövettani dg:

Membranosus GN (PLA2R: negatív) és korai diabeteses NP együttes előfordulása.A PLA2R negativitása alapján a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni.

Vesebiopszia utáni vizsgálatok:

• Anti-PLAR₂ antitest: negatív• Immunszerológia ( ANA, ds DNS, ENA) negatív• Hepatitis szerológia: negatív• Neoplasia kutatás: eddig negatív ( mellkas rtg, hasi UH, gastro,

colono)

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

Kell-e vesebiopsziát végeznünk?

Pro• A kórtörténetben csak az

utóbbi hónapokra jellemző a nephrosis . (Hirtelen kezdet.)

• A diabeteses nephropathia más vesebetegséghez is társulhat.

Kontra• Microangiopathias

szövődményei ismertek• Hosszan fennálló diabetes

(25 éve)• Vesefunkció megtartott• Nincs egyéb vesebetegségre

utaló eltérés (pl. glomeruláris HU)

Vesebiopszia eredménye diabetes betegekben

• Diabeteses nephropathia (DN)• Nem diabeteses vesebetegség ( NDRD)• Egyéb vesebetegség DN mellett (DN+NDRD)

Diabéteszes betegek vesebiopsziája (n=371)

Diabeteses NP Nem diabeteses NP DNP-NDRD0

5

10

15

20

25

30

35

40

Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(10):1718.

A vesebiopszia indikációja diabéteszben

• proteinuria megjelenése ≤ 5év betegségtartam mellett ( T1DM )

• tartósan glomerularis haematuria/aktív vizeletüledék • hirtelen jelentkező proteinuria/nephrosis syndroma• proteinuria (≥ 1-2g/nap) retinopathia nélkül (T1DM)• gyors vesefunkció romlás• szisztémás betegség tünetei

Dr. Sebők Judit – II.sz. Belgyógyászati Klinika

Dr. Molnár Gergő - II.sz. Belgyógyászati Klinika

Dr. Kovács László – Nephrológia, Szombathely

Dr. Baranyai Mariann – Diabetológia, Szombathely

Bolboaca Alina

Bánfainé Emese