Sürgős térd MR: traumatológiai és ortopédiai

vonatkozások

Fazekas Péter

Salgótarján

MRT XXVIII. Kongresszusa,

Budapest, 2016 június 23-25.

kamionsofőr, 2 hete gödörbe lépett, röntgen: negativ, most van újra itthon,

állandó erős fájdalom, könyökmankózik

traumatológus sürgős MR vizsgálatot kér

MR: Fract. cond .lat. tibiae (latens), contusio cond. lat. femoris

Rupt. LCA incoml. (am köteg)

Ferde COR PD FS!!!

pl köteg ép!!!

Ezek a térdek ügyesek, de sérülékenyek…

Szempontok a végtagi nagy ízületek sürgős MR

vizsgálataihoz

� nincs életveszély, de lehet: instabilitás, mozgáskorlátozottság,

feszülő folyadékgyülem, fájdalom,stb.

� a fizikális vizsgálat eredménye korlátozott lehet (folyadék,

fájdalom)

� etiológia: általában traumás, de lehet degenerativ (pl. M.

Ahlbäck) és gyulladásos is

� cél: teljes körű leképezés „bőrtől bőrig” = MR(osteochondralis + lágyrész: szalag, ín, izom, meniscus)

ezzel

elkerülendő/-hető

a diagnosztikus ízületi punkció,

a diagnosztikus artroszkópia

Szempontok a sürgős térd MR

végzéséhez

� a leggyakrabban végzett MSK MR vizsgálat:

térd

� általában krónikus panaszok miatt

� kevés sürgős térd MR történik

� a sürgősségi indikáció nem kidolgozott,

függ a helyi ambícióktól, kapcsolatoktól

� sokkal több sürgős térd MR vizsgálatot

kellene végezni

Akut térd traumaMivel vizsgáljunk?

Klinikai állapot/

módszer

Röntgen

CT natív

CE CT

Natív + CE CT

CTAMR natí

v

CE MR

Natív+CE MR

MRA natí

vDSA UH NM

1. Bármilyen életkor, enyhe

sérülés2 1 1 1 2 1 1 1

2. Bármilyen korú beteg, súlyosabb

sérülése, pl. folyadék

9 2 1 1 6 1 2 2

3. Előző + /-fractura

ismert 5 1 1 9 1 1 1

4. Előző + tibiaplato törés

ismert9 1 1 7 1 1 1

5. Két napos sérülés,

ismeretlen mechanizmus,

folyadék

9 2 1 1 5 1 2 2

* 6. Súlyos trauma,

motorkerékpáros, hatsó

luxatio gyanú

9 2 7 1 7 9 1 7 3 7 2 2

1-3: nem alkalmas 4-6: lehet, hogy alkalmas 7-9: alkalmas ACR (American College of Radiology) Appropriateness Criteria, 2014

Klinikai szempontok a sürgős térd MR vizsgálatok végzéséhez

� a vizsgálati kérőlap: a trauma rövid leírása, a behatás iránya, fizikális lelet

� az ízület legyen rögzítve: a gipsz előnytelen, inkább rugalmas rögzítésben

� az ízületi folyadékgyülem nem zavar, sőt: növeli a diagnosztikus teret

Mire képes a sürgős térd MR?

� ízületi folyadékgyülem differenciáldiagnosztikája: haemarthros, lipohaemarthros!!!

� latens fractura, komplex fracturák

� osteo/chondralis léziók

� teljes körű diagnózis: „bőrtől bőrig” (O/C, szalagok, meniscusok, zsírtestek, stb.)

� PD FS 3 síkban, T1s 1-2 síkban

nélkülözhetetlen az élő, mindennapi kapcsolat a

traumatológus és a radiológus között: konzultáció, visszajelzés!!!

Hogyan vizsgáljuk a térdet MR-rel?A térd MR vizsgálati síkjai (PD FS, T1s)

COR

SAG

Ferde SAG10-15 fok

AXI

Ferde COR~ 45 fok

AX SAG

Térdízületi luxatiók

A sürgős MR vizsgálat célja

�A luxatio diagnózisának felállítása: pl. patella luxatio

�Ismert luxatio esetén: osteo/chondralis lézió: contusio,

fractura, O/C szabad test,

szalag- , meniscus sérülések

luxatio genus ant.

st. p. lux. patellae lat.

Térd ízületi luxatiók1.luxatio genus (ritka)

2.luxatio patellae (gyakori)

Rtg:Lux. genus ant.MR: Rupt. LCA, LCP, LCL

osteo/chondralis sérülés nincs,ép LCM

és meniscusok

St.p. lux. genus anterolat.

MR: Rupt. LCA, LCP, LCL,

contusio cond. med. fem.

Térd ízületi luxatiók1.luxatio genus

2.luxatio patellae (gyakori)

Sürgős MR vizsgálat célja

�a diagnózis felállítása: a fizikális vizsgálat

korlátozott lehet (folyadék, fájdalom, duzzanat)

ismert patella luxatio esetében

�az ízületi osteo/chondralis (patella, femur)

lézió ( contusio, fragmentum) kimutatása

�teljes lágyrész diagnosztika (szalagrendszer,

meniscusok, stb.)

Luxatio patellae lat.:Ruptura lig. patellofem.

mediale (LPFm)

patella-közeli (20%)adductor tuberculum(80%)

A patella luxatiók fajtái

Ffi19, jégen elcsúszott. Fájdalom,

duzzanat, mozgáskorlátozottság.

Sürgős MR/1

St. p. lux. patellaeFract. cond. lat. femoris

Rupt LPFm

Contusio patellae et cond. lat. fem.

O/C fragmentum nem mutatható ki

St.p. lux. patellae lat.

Lipohaemarthros

fiú15, 5 napos sportsérülés, térd

punkció: vér, gyors újratelődés

st. p. lux. patellaeContusio et fract. cond. lat. femoris

Rupt. L patellofem. med.

Haemarthros

Rtg: negativ

Sürgős MR

fiú15,5 napos sportsérülés, térd

punkció: vér, gyors újratelődés

Fractura patellae, dislocált O/C framentummalHaemarthros sedimentatióval

postoperativ rtg

MR: patella luxatio diagnózisát adta,

kimutatta a dislocált fragmentumot.

A folyadékgyülem miatt nem lehetett fizikális dg-t adni!

St.p. lux. Patellae: O/C fragmentum ddx

chondralis fragmentum a

Baker-cystábanosteochondralis fragmentum a patella mellett

sürgős MR: st. p. lux. patellae lat.

Az MR: diagnózis,

chondralis

fragmentum

A sürgős MR szerepe térdízületi luxatio esetében

St. p. lux. genus: hasznos, szükséges

MR: kísérő osteo/chondralis léziók, szalag- meniscus

sérülések

St.p. lux. patellae lat.: nélkülözhetetlen, kötelező!

MR: a diagnózist adhatja

a kísérő, gyakori osteo/chondralis léziók miatt

nélkülözhetetlen

+ szalag- és meniscus sérülések

FBI jel(fat-blood interface)

lipohaemarthros röntgendiagnosztikája: vízszintes

sugárirányú lateralis felvételPD FS

Lipohaemarthros:

Fracturák: latens, complex, stb.

első: 2 vagy több irányú röntgen felvétel

CT: ismert fractura részleteinek vizsgálatára

komplex fractura pontos feltérképezése

avulsiós fractura keresése

MR: latens fractura keresése: lipohaemarthros, T1 s!!

komplex fractura pontos feltérképezése

avulsiós fractura keresése

+

kísérő szalag- meniscus sérülések kimutatása

A lipohaemarthros MR diagnosztikája

T1s PD FS

vízszintes nívót alkotó zsír jelű felülúszó a folyadékgyülemben

cseppekben, vagy összefüggő, nívós

„keresd a fracturát!”

nélkülözhetetlen a SAG T1s mérés!!!

A lipohaemarthros MR megjelenése

T1s

SAG

PD FS

SAG

T1s COR

PD FS COR

sávos felülúszó cseppes felülúszó

MR: latens fractura kimutatása

MR: t1s + PD FS nélkülözhetetlen (1-3 síkban)

törésvonal: T1s

csontvelő oedema: PD FS vagy STIR

MR: ismert fractura esetén

T1s: fractura legjobb mérése 1-3 síkban

PD FS: csontvelő oedema kimutatásás

ra

Ffi26, létráról , folyadék, instabilitás,punkció: zsírcseppes vér rtg: negativ

sürgős MRismert lipohaemartros: hol a fractura?

Lipohaemarthros

Fract. cond. lat. tibiae

Rupt. LCA

MR szerepe: a fractura kimutatása

a kísérő lágyrész elváltozások?!

Szempontok az akut traumás lágyrész sérülések MR

diagnosztikájához

Az akut térd sérülések 93,5 %-ában lágyrész sérülés vanBlum MR, Goldstein LB. Practical Pain Management. Need for More Accurate ER

Diagnoses of ACL Injuries. Available at:

http://www.practicalpainmanagement.com/pain/acute/sports-overuse/need-

moreaccurateer-diagnoses-acl-injuries. Accessed December 17, 2013.

Tibia plató fractura: + 36 % instabil meniscus rupturaMustonen AO, Koivikko MP, Lindahl J, Koskinen SK. MRI of acute meniscal injury

associated with tibial plateau fractures: prevalence, type, and location. AJR Am J

Roentgenol. 2008;191(4):1002-1009.

Tibia plató fractura: + meniscus ruptura 49%, szalag sérülés 71%Stannard JP, Lopez R, Volgas D. Soft tissue injury of the knee after tibial plateau fractures. J Knee Surg.

2010;23(4):187-192.

A lágyrész sérülések (szalag-, meniscus, stb. MR diagnosztikája)

„új” collateralis szalag: LAL (L anterolaterale)

Anatomy of the anterolateral ligament of the knee

Steven Claes1,*, Evie Vereecke2,Michael Maes1, Jan Victor3,Peter Verdonk4,Johan

Bellemans1Journal of Anatomy

Volume 223, Issue 4, pages 321–328, October 2013

első leirás: Segond 1879

eredés:lat. femur condylus kiemelkedése, az

LCL-től ventralisan

tapadás: a tibia Gerdy tuberculuma és a fibula

fejecs között, elkülönülve a tr. Iliotibialistól

funkció: gátolja a tibia berotációját??

tisztázandó

40/41 esetben mutatták ki boncolás során!

LCM ruptura lokalizációi

distalis

proximalis proximalis

középső

harmadi

a leggyakoribb

Ruptura L meniscofemorale

Normális LCA képe: ferde COR PD FS

anteromedialis

intermedier

posterolateralis

LCA graft MR vizsgálati síkjai: SAG, ferde COR

A fossa intercondyloidea képletei: a keresztszalagok

eredése

med

lat

LCA eredés: lateralis

LCP eredés: medialis

LCA ruptura??? Ruptura LCP + MM

ép LCA!!!

Az LCA kötegeinek, valódi

állapotának megítéléséhez

nélkülözhetetlen a ferde COR PD FS

sík használata !

LCA ruptura??

A ferde COR PD FS mérés jelentősége az LCA sérülések MR

diagnosztikájában

MR: Rupt. LCA parcialis (pl köteg)

Az LCA kötegeinek diagnosztikájához a

ferde COR mérés elengedhetetlen!!!

Meniscus ruptura: vertikális-longitudinális

• 2. leggyakoribb ruptura fajta

• vertikális: longitudinalis (rövid, hosszú)

• panaszt okoz

• fiatalok, aktiv felnőttek (sportolók)

• traumás (gyakran diszkrét)

• tipusosan a vörös zónában: kis ruptura

gyógyulhat

• dislokált fragmentum = („kosárfül”)

„kosárfül”

„Kosárfül” ruptura2 ponton rögzített fragmentum!

• előfordulás MM:ML = 3:1

• általában longitudinális vertikális ruptura a M középső,

vagy periférás harmadán

• végigfut a M testen a szarvakra, mindkét szarvhoz

rögzített

• a hosszú fragmentum nem szakad le, dislocálódik az

eminentiához

• MR jelek COR: csonkolt M test

SAG: fragmentum az eminentiánál

AX: egy síkban a csonk és a

fragmentum

MM kosárfül ruptura + LCA ruptura

MM lebenyes (flap) ruptura

M. Ahlbäck: med. femur condylus (ffi, 73)

Csontvelő oedema + insufficiencia fractura

MM: hátsó szarvi ruptura, extrusio

MM hátsó szarvi rupturánál,

extrusiónál keresd az Ahlbäck-kórt!!!

A térd sürgősségi MR vizsgálatának indikációja

(klinikum szerint)

• akut folyadékgyülem (általában traumás)

• akut instabilitás (traumás)

• akut mozgáskorlátozottság (nem mindig traumás!)

• akut fájdalom (nem mindig traumás)

• megmagyarázhatatlan, „indokolatlan” fájdalom

• latens fractura gyanúja, szakításos törések!

• ismert fractura részleteinek felderítése, a kísérő lágyrész

sérülések felderítése= pontos műtéti terv

• mert gyakoriak a kombinált (csont+lágyrész )sérülések

A sürgős térd MR vizsgálat indikációja,

avagy

mikor ne vitatkozzunk a traumatológussal, ortopéddel,

(konzultáció telefonon!),

ha sürgős MR vizsgálatot kér

�patella luxatio után, gyanujánál

�latens fractura gyanúja (rtg: negativ)

�eminentia, tibia plató fractura

�vizsgálhatatlan térd: nagy folyadékgyülem, fájdalom, mozgáskorlátozottság

�akut folyadék, fájdalom, duzzanat, mozgáskorlátozottság (ffdm)

Köszönik a

figyelmet!