60

ABCESUL PULMONARACHALAZIA CARDIEIAPENDICITA ACUTĂARTERIOPATIA OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE. BOALA BASEDOWCANCERUL ESOFAGIANCHISTUL HIDATIC HEPATICCOLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂCOLECISTITA LITIAZICĂDIVERTICULUL ESOFAGIANEVENTRAŢIA POSTOPERATORIEHDS - VARICE ESOFAGIENEHEMANGIOMUL HEPATICHEMOROIZIIHernia femurală dreaptă necomplicatăHERNIA INGHINALĂHERNIA OMBILICALĂHERNIA INGHINALĂ RECIDIVATĂ. HIDROCELUL.APENDICITA CRONICĂ DUPĂ BLOC APENDICULAR.HIDROCELULICTERUL MECANIC – COLEDOCOLITIAZAMAMELA SECRETANTĂNEO CAP PANCREASNEOPLASMUL RECTALNEOPLASMUL TIROIDIANOPERAŢIA DIXONOPERAŢIA MILLESPANCREATITA ACUTĂPLAGA PENETRANTĂ ADOMINALĂSTENOZA ESOFAGIANĂ POSTCAUSTICĂTRAUMATISMELE ABDOMINALETUMORA BRONHOPULMONARĂTRAUMATISMUL ABDOMINALTUMOARE DE CEC PALPABILĂ TUMORĂ MAMARĂ BENIGNĂTUMORA PULMONARĂ : LOB INFERIOR STÂNGTUMOARE SIGMOIDIANĂTUMOARE DE COLON TRANSVERSTUMOAREA MAMARĂTUMOARE RETROPERITONEALĂ STÂNGĂULCER DUODENAL CRONICVARICE HIDROSTATICE. VARICOFLEBITAVARICE HIDROSTATICE

1

60

ABCESUL PULMONAR

Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 23 ani, sex masculin, de profesie şofer, provenit din mediul rural, internat prin transfer din spitalul Vlahiţa la data de 04. 01. 1996, în urmă cu zece zile pentru : dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraţie sero-purulentă, subfebrilitate 37, 4 grade, dispnee şi stare generală uşor alterată.

Din antecedentele heredocolaterale şi antecedentele personale nu reţinem elemente care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală.

Condiţiile de viaţă şi de muncă ne atrag asupra faptului că în urmă cu aproximativ 1 an a lucrat în condiţii de mediu nefavorabil (în padure), nu este fumător, consumă cafea şi alcool ocazional. Nu prezintă alergii medicamentoase.

Boala actuală debutează brusc în urmă cu aproximativ un an prin apariţia febrei (39 grade), cu afectarea stării generale. După aproximativ 4-5 luni, în lună august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu localizare în regiunea latero-posterioară (dureri continue) cu caracter de arsură. Bolnavul adoptă poziţii forţate, antalgice în decubit lateral, pe partea sănatoasă. Tusea devine productivă, cu spută purulentă, de culoare galben-verzuie, cu miros fetid, mai ales dimineaţa. La toate acestea se adaugă inapetenţă, scăderea ponderală de 4-5 kg. în decurs de două luni, dispnee, astenie. Se internează în Miercurea Ciuc unde timp de o lună primeşte tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de Penicilină administrat în perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) şi expectorante. În urmă acestui tratament medicamentos simptomatologia se ameliorează, scade febra, starea generală se îmbunătăteşte. La începutul lunii decembrie durerile reapar, respectiv febra (38 grade), bolnavul este internat la Spitalul Vlahiţa cu suspiciunea de chist hidatic pulmonar şi aici sub tratament intensiv antibiotic (Gentamicină, Paracetamol) şi antialgic timp de zece zile simptomatologia se ameliorează doar parţial ; tratamentul nu a avut efectul scontat de vindecare totală. Bolnavul este trimis la Clinica Chirurgie 1 pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

La internare starea generală este relativ deteriorată, prezintă dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraţie seropurulentă, subfebrilitate 37, 4Co, TA=140/90 mmHg., AV=72 bătăi/minut.

Bolnavul este în greutate de 52 kg., 170 cm. înalţime, constituţie astenică, poziţie activă, facies expresiv uşor palidă trădând suferinţa, somn liniştit, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, apetit păstrat, curbă ponderală stabilă, orientată temporo-spaţial. Tegumentele palide, ţesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate

2

60

păstrata, coloana vertebrală cu curburi fiziologice, noduli limfatici cu modificări patologice nepalpabili.

Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen, urogenital, nervos şi endocrin nu decelează modificări patologice.

EXAMENUL LOCAL :

Inspecţie : torace cu tegumente normal colorate, cu conformaţie uşor emfizematoasă cu mişcări respiratorii ample, simetrice. Pilozitate corespunzatoare vârstei şi sexului. La inspecţie periferică degete hipocratice. Palpare : frecvenţa respiratorie este de 20/minut, freamăt pectoral prezent, mai diminuat pe partea dreaptă. Percuţia : zonă de matitate în regiunea bazală dreaptă. În rest sonoritate pulmonară normală, mobilitate diafragmatică normală. Auscultaţia : murmur vezicular uşor înasprit, cu raluri sonore sibilante şi ronflante pe partea dreaptăPe perioada internării : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic şi respirator cu tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, curbă ponderală constantă, fiind sub tratament medical cu antibiotice.

Datele anamnestice ne sugerează, iar examenul clinic local şi general pe aparate şi sisteme ne susţine orientarea spre o suferinţă pulmonară, cu un diagnostic de probabilitate de abces pulmonar drept (cronic), care mi se pare bine susţinut de dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraţie seropurulentă, dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie şi scădere ponderală.

Pentru evaluarea stării biologice, precum şi în vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele exmainări paraclinice : -pentru economia generală a organismului :

: L=10000: Htc=40% şi număr de trombocite=260000 (tulburări de coagulare) : glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 65 mg%: ionograma pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic :

Na=116 mmol/l; K=3, 1 mmol/l: creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea funcţiei renale: proteinemie pentru evaluarea stării de nutriţie a organismului. : rezerva alcalină: timpul de protrombină= 13 secunde, timpul Howell=120 secunde: fibrinogen=320 mg: grup sanguin A2, Rh “+”: VSH crescut: examen sumar de urină fără modificări Explorări radiologice :

-Rx pulmonar pune în evidenţă o imagine radiologică hidroaerică de 7X10 cm. situată la baza hemitoracelui drept cu pereţi groşi de 0, 5 cm, din profil formaţiunea se proiectează posterior.

3

60

-bronhoscopia ne arată situaţia bronşiei de drenaj-bronhografia cu substanţă de contrast-CT pentru diagnisticul diferenţial : pentru diferenţierea de metastaze canceroase. -examen de laborator (bacteriologic) fie prin recoltarea bronhoaspirativă direct din teritoriul afectat sau examenul sputei pentru punerea în evidenţă a germenului patogen a ţesutului elastic şi complectarea cu antibiograma. -probe respiratorii (VEMS, CV) -dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2

In vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice complementare : -IDR la tuberculină-IDR Cassoni precoce-test eozinofilic. -toracospopie

Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului inferior drept este evindentă.

Deşi diagosticul mi se pare bine susţinut, consider necesar a avea în vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial : 1. Gripa asociată cu determinarile pulmonare care se manifestă prin predominanţa fenomenelor catarale şi generale în contrast cu benignitatea fenomenelor pulmonare. Examenele de laborator vor arăta leucopenie. (Hirst +) 2. Pneumonia lobară are debutul mai brusc, frisonul şi junghiul toracic sunt mai intense şi nu apare spută fetidă. 3. Lobita TBC evoluează fără expectoraţie fetidă, bacilii Koch fiind prezenţi în spută. 4. Pneumonia tifică nu are pe prim plan fenomene septice, astenia, starea generală alterată, leucopenia, limfocitoza şi VSH crescut. 5. Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asemănătoare, dar au evoluţie scurtă, benignă şi în sânge eozinofilie marcată. 6. Chistele pulmonare congenitale supurative au evoluţie mai puţin zgomotoasă, mai atenuata, imaginea hidroaerică are peretii subtiri fără condensare parenchimatoasă în jur. 7. Chist hidatic evacuat şi infectat se exclude prin anamneza şi explorări radiologice. 8. Caverna TBC confirmată prin bacil Koch prezent (in examenul sputei) . 9. Cancer bronhopulmonar supurat şi abcedat (examenul bronhoscopic transează diagnosticul) .

Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului postero-inferior drept.

Evoluţia cazului : fără tratament evoluează progresiv spre cronicizare până la hipercronicizare şi afectarea funcţiei cardiorespiratorii, inundare traheobronşică în urma vomicii cu incărcare bronşică, hipoxemie şi

4

60

perforarea abcesului “golirea” în pleură cu formarea de piopneumotorace sufocant şi afectarea funcţiei renale, amiloidoza secundară.

Tratament : chirurgical în condiţiile în care terapia medicamentoasă singură nu poate vindeca procesul sau afecţiunea care pune în pericol viaţa bolnavului sau în condiţiile unor complicaţii grave (perforarea unui abces gigant

în cavitatea pleurală cu instalarea unui empiem cu fistulă bronşică şi insuficienţa respiratorie acută - se instituie urgent un drenaj ) .

Moment operator - optim, bolnav în limitele homeostaziei, echilibrat hemodinamic şi respirator, psihic.

Risc operator : 4 - operaţie mare, şocantă datorită excitabilităţii reflexogene şi din cauza hemoragiiloe abundente posibile, bolnav tarat (sepsa prelungită) .

Intervenţie chirurgicală are în vedere pregatirea preoperatorie care vizează o corectă explorare a leziunilor, dar şi a capacităţii respiratorii în toate componentele sale cu o apreciere prospectivă a rezervelor de care bolnavul dispune (proba ASTRUP). Prinderea liniilor venoase şi arteriale pentru asigurarea funcţiilor vitale intraoperator.

Generală : psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei şi implicaţiile sale) ; sedarea cu 12 ore înaintea intervenţiei.

Locală : impune aspiraţia adecvată a supuraţiilor bronhopulmonare, reducerea colecţiilor, degajarea cavităţii pleurale - elemente realizate prin tratament local.

Anestezia : preanestezie cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale, atropinizare (dacă nu sunt tulburări cardiace) şi sedare. Pregatirea psihologică a bolnavului. Deoarece toracotomia impune excluderea din circuitul ventilator al unui plamân, anestezia este generală prin IOT selectivă cel cu canula de intubaţie fie Charlens fie Robert-Sch.

ACCIDENTELE ANESTEZIEIImposibilitatea intubaţiei impune cunoaşterea tehnicii şi reintubarea ;

lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dinţilor cu aspirarea acestora în arborele traheobronşic impune rezolvare imediată (extracţia dinţilor cu lavaj bronhoscopic), subluxatia mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a corzilor vocale, a epiglotei, intubarea doar a unei bronşii (cea dreaptă) intubarea esofagului (bombarea în epiastru la ventilaţie - impune reintubarea), aspirarea conţinutului gastric regurgitat în arborele traheobronşic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluţii alcaline, aspiraţii cu bronhoscopul, HHC în doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronşică, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA - stopul cardiorespirator impune măsuri energice de resuscitare. Accidente la detubare, spasm glotic, obstrucţii respiratorii prin secreţii sau corp străin.

Instrumentar : comun, obişnuit pentru intervenţii mari ; special : răzuşa costală, decolator, costotom, depărtătoare Farabeuf, depărtător Finochietto, valve late şi lungi. Pense anatomice şi chirurgicale,

5

60

hemostatice lungi, pense speciale pentru plămâni, pense de disecţie, pensa “en coeur”, clampa pentru plămâni, pense de sutură mecanică a bronşiilor şi a plămânilor, pense vasculare Satinsky, pense “buldog”, aspirator, tubulatura pentru drenaj, bisturiu electric, sistem de aspiraţie activă.

Dispozitiv operator : bolnav în decubit lateral de partea opusă toracotomiei, membrul inferior superior de aceeaşi parte fixat pe suport, cel opus în abducţie cu perfuzia şi aparat de tensiune montate. Membrul inferior de aceeaşi parte în extensie, cel opus în flexie.

Echipa operatorie : operatorul în spatele bolnavuluiajutoarele în faţa operatorului şi a bolnavului.

TEHNICA CHIRURGICALĂ: toracotomia postero-laterală standardTimpi operatori :

-Incizia se trasează linia de incizie care uneşte extremităţile spaţiului intercostal vizat ocolind arciform vârful omoplatului la circa 5-6 cm-Incizia cutanată şi a ţesutului celular : subcutanat cât şi a aponevozei superficiale se face tranşant cu hemostază unde este cazul. -Secţionarea musculaturii interesează : primul plan - marele dorsal pe toată lăţimea lui, trapezul; al doilea plan - romboidul departe mergând inainte intâlnim digitaţiile marelui oblic care vor fi secţionate sau nu, după caz. Apoi se începe cu o mică breşă în porţiunea mijlocie a spaţiului cu secţionarea celor doi muşchi intercostali şi a pleurei parietale. Cu un depărtător Farabeuf se va realiza secţiunea spaţiului intercostal pe distanţa necesară. -Plasarea depărtătorului Finochietto va realiza deschiderea necesară. Pentru a facilita depărtarea coastelor se poate realiza o dezarticulare posterioară a coastelor superioare şi inferioare, explorarea sistemică a cavităţii plaurale. -Exereza propriu-zisă : extensia exerezei după inspecţia şi palparea parenchimului pulmonar, hemostaza şi aerostaza atentă, verificarea reexpansiunii pulmonare. -Refacerea peretelui toracic incheie intervenţia CHIRURGICALĂ, cu extirparea muşchiului intercostal. -Drenajul pleural este absolut obligatoriu : este un drenaj cu două tuburi lungi : unul exteriorizat prin porţiunea axilară a spaţiului 9 sau 10 intercostal.

: celălalt introdus în perete într-un spaţiu superior liniei de incizie. -Închiderea planului costal cu fire de catgut cromat nr. 3, dublu sau fire lent resorbabile. -Suturarea planului muscular-Capitonajul şi sutură pielii, evitând decolarea buzelor plăgii cutanate-Piesa operatorie se trimite la examenul bacteriologic, citologic.

INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII : -plasarea incorectă a toracotomiei-hemoragia intraoperatorie (pachetul intercostal nereperat şi nesoluţionat) -lezarea pleurei şi bronşiei-stop cardiac - resuscitare

6

60

Variante tehnice : incizia - se pot realiza toracotomii înalte/joase (de evitat incizia Craaford care implică secţionarea maselor musculare şi dificultaţi în refacerea acestora)

toracotomie - cu rezecţia unei coaste/mai multor coaste ; axilară (estetica secţiunea musculară limitată)

toracoscopie exploratorie şi terapeutică

INGRIJIRI POSTOPERATORII -Imediate : poziţie confortabilă în pat a bolnavului în decubit dorsal cu membrele inferioare libere pentru întoarcerea venoasă.

-combaterea durerii şi sedare, antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii

-oxigenoterapia este absolut necesară când se intervine pe principalul organ ventilator, expectorante, mucolitice.

-gimnastica respiratorie şi mobilizare precoce. -suprevegherea, mobilizarea şi suprimarea tuburilor de dren şi a

aspiraţiei în funcţie de cantitatea şi aspectul secreţiilor şi a aspectului rediologic şi clinic.

-examinarea cardiorespiratorie repetată-tratamentul plăgii (pansamente zilnice, scoaterea firelor la 14-21

zile) . -Tardive : mobilizare activă în pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice.

-profilaxia trombozelor periferice-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lactofainos şi mixt. -controale radiologice repetate. COMPLICAŢII POSTOPERATORII :

-Precoce : generale - stop cardiac IMA embolie pulmonară bronhopneumonie boala trambembolică, care poate merge de la

tromoflebita clasică până la accidente embolice fatale

retenţie acută de urinălocale - pneumotorax

condensare pulmonară, atelectazie pulmonară supuraţii parietale şi retenţii pleurale purulente.

-Tardive : locale - pahipleuritele de diverse întinderi şi grosimi ce impun reintervenţii corectoare.

sechele şi deformări parietale fistule pleurale.

generale - osteite costale cicatrice cheloidă

MORTALITATEA INTRA- şi POSTOPERATORIE : aproape zero

7

60

PROGNOSTIC : favorabil, quo ad vitam sanationem laborum, toracotomiile de aceeaşi parte sau partea opusă se bucură de bune rezultate.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE : controale periodice clinice şi radiologice, gimnastica respiratorie, evitarea noxelor pulmonare (eventual schimbarea locului de muncă)

PARTICULARITATEA CAZULUI : bolnav tânar (23 ani), nefumător care este îndrumat pentru tratament chirurgical după un tratament (antibiotic) preoperator fără rezultat eficient.

8

60

ACHALAZIA CARDIEI

Am avut de examinat bolnava AB în vârstă de 37 ani, internată prin Policlinica, în data de . . ., pentru disfagie capricioasă, dureri retrosternale, regurgitaţii.

Din antecedentele heredo-colaterale şi personale atât fiziologice cât şi patologice nu reţinem date semnificative în legatură cu boala actuală.

Din relatările bolnavei reiese că boala actuală debutează în urmă cu câţiva ani insidios, prin fenomene de disfagie, care apar şi dispar, fiind variabile în timp ca durată şi interval. Disfagia este capricioasă fiind prezentă când pentru alimente solide când pentru lichide, niciodată completă . În evoluţie după ingerarea alimentelor apar durerile, localizate retrosternal, care iradiază interscapular. Durerile au cedat la antispastice, ulterior numai după vărsături, vărsăturile conţinând alimente ingerate dar nedigerate.

La simptomele sus menţionate se asociază şi o sialoree relativ abundentă. Se prezintă la medic, unde i s-a prescris tratament antispastic, iniţial eficient. Examenul radiologic arată stenoza esofagului terminal, cu dilatarea supraiacentă a acestuia, motiv pentru care este indrumată în serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : stare generală bună, afebrilă, abdomen suplu, diureza, tranzit intestinal prezente. Moderată durere retrosternală cu iradiere posterioară. Apetit păstrat, somn fiziologic.

Pe perioada internării a beneficiat de tratament antispastic şi sedativ cu amendarea până la dispariţie a durerii.

Pe baza anamnezei ne-am orientat examenul local asupra aparatului digestiv. La inspecţie : cavitate bucală de aspect normal, dentiţie păstrata, mucoasa normal colorată, timpul 1 al deglutitiei prezent. Abdomen în plan xifopubian, mobil cu mişcările respiratorii, cicatricea ombilicală de aspect normal, puncte herniare fără modificări. La palpare : abdomen suplu, nedureros, ficat, splina palpatoriu în limite fiziologice. La percuţie : zone de matitate alternând cu zone de timpanism. Auscultaţie : murmur intestinal prezent. TR : tonus sfincterian normal, canalul anal fără modificări, ampula rectală goală, pe manuşă nu se decelează prezenţa secreţiilor patologice.

Pe baza datelor anamnestice (disfagie cu caracter capricios, nesistematizată în timp şi în funcţie de caracterul alimentaţiei, dureri retrosternale care apar după ingerare de alimente şi cedează după vărsături) şi a examenului clinic general şi local ( bolnava afebrilă stabilă hemodinamic, într-o stare biologică bună) m-am orientat asupra unei afecţiuni funcţionale a esofagului.

Pentru susţinerea dg. pozitiv am avut la dispoziţie examenul radiologic cu substanţă baritată care decelează un esofag dilatat, cu aspect

9

60

de" ridiche" fără pasaj esogastric în momentul examinării. Mi-ar mai fi fost utile : esogastroscopia - care îmi oferă informaţii asupra naturii obstacolului (in caz de afecţiune benignă endoscopul trece fără dificultate prin esofag în stomac) şi de o CT cu substanţă de contrast care îmi oferă informaţii asupra esofagului cât şi asupra organelor de vecinatate.

Pentru dg. diferenţial cele 3 examinări solicitate anterior îmi oferă suficiente informaţii pentru excluderea altor afecţiuni esofagiene.

Pentru evaluarea bilantului biologic şi a stabilirii momentului operator am avut la dispoziţie : Htc, L, Gly, U, ionograma, TS, TC, examen sumar de urină - care se afla în paramentrii fiziologici. Mi-ar mai fi fost utile : proteinograma (mai mult pentru a confrunta bună stare de nutriţie a bolnavei. ), ECG, probe functonale respiratorii precum şi grupul sanguin şi Rh (pe linga curbă termica, a pulsului, a TA şi a TV) .

Pe baza celor sus enuntate (bolnava în stare biologică bună, cu disfagie capricioasă şi dureri retrosternale care cedează După vărsături) la care examenul radiologic arată : dilatarea esofagului în forma de ridiche ) am stabilit un dg. pozitiv de acalazie a cardiei.

Deşi dg. pozitiv este bine susţinut, pot intra în discutie citeva afecţiuni După cum urmează :

-esofagita peptica : dureri retroxifoidiene care respecta mică periodicitate şi apar mai ales noaptea

: arsuri retrosternale accentuate de alimente acide şi calde: esogastroscopia decelează leziunile mucoasei esofagului inferior-spasmul difuz esofagian : disfagie marcată de fenomene dureroase

radiologic - partea inferioara a esofagului aspect de "tirbuson" datorită spasmelor esofagiene etajate.

-tu benigne - durerile de mică intensitate, examenul radiologic şi endoscopie cu biopsie transează dg.

-tu maligne - disfagie cu evoluţie relativ rapida spre disfagie totală- stare biologică precara a bolnavei- endoscopia cu examen bioptic transează dg. -compresiunile extrinseci ale esofagului - mai rare, tramsate de

examenul CT cu substanţă de contrast. Pe baza celor mai sus enuntate stabilesc dg definitiv de acalazie a

cardiei . Netratată afecţiunea evoluează în puseuri putându-se complica cu

afecţiuni pleuropulmonare datorită aspiraţiei după regurgitare, foarte rar malignizare, prognosticul fiind influentat mai ales de gravitatea complicatiilor . În caz de evoluţie severa poate apare casexia.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea, cel medical (dilataţie esofagiană) fiind grevat de pericolul perforaţiei esofagului.

Momentul chirurgical este optim, bolnavul având o stare generală bună, stabilă hemodinamic cu probe biologice în limite normale.

10

60

Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare.

Riscul operator este 2 pe scara AM (operaţie mijlocie la bolnava fără tare organice)

Anestezie generală prin IOT este de preferat datorită confortului chirurgical optim precum şi datorită unei bune monitorizari a funcţiilor vitale ale bolnavei.

Dintre complicaţiile anesteziei putem enumera : leziuni ale dinţilor, buzelor şi limbii, leziuni ale corzilor vocale, intubare în esofag, imposibilitatea intubaţiei şi cel mai temut, sindrom Mendelson (regurgitatie cu aspirarea conţinutului în arborele traheo-bronsic - implică lavaj, aspiraţie bronşică imediata) .

Pregatirea preoperatorie nu necesită măsuri speciale, exceptind sedarea în seara premergatoare operaţiei şi adm. preoperator cu 1/2 h atropină 1 fiolă, mialgin 1f., diazepam 1f, (poate intra în discuţie spălătura esofagiană) .

Intervenţia chirurgicală propusă este esocardiomiotomia extramucoasa - Heller cu abord abdominal (calea de abord poate fi şi toracotomie stânga) .

Bolnava stă în decubit dorsal cu membrele supoerioare în abducţie la 90 grade, cu sonda vezicala şi 1-2 linii venoase şi un sul sub lombe pentru accentuarea lordozei. Calea de abord o reprezintă laparotomia mediană xifosubombilicală. După izolarea şi explorarea cavităţii peritoneale se expune joncţiunea esogastrica şi esofagul abdominal, care se rezeca de jur-imprejur şi se tractioneaza cu un lat care permite coborirea esofagului toracic inm abdomen cu câţiva cm. Miotomia se executa pe o distanţa de 8-10 cm. sectionind fibrele musculare până la mucoasa, manevra executindu-se După introducerea unei sonde Fauchet în esofag. Incizia se efectueaza pe faţa anterioara a esofagului, cranial, până când cimpul vizual nu mai este suficient iar distal piuna la unghiul His. (După unii autori depasind "cravata elvetiana") . Operatia este completată de sutură stomacului la buzele miotomiei (hemifundoplicatura DOR) . Ca procedeu antireflux (eventual fundoplicatura Nissen) . Poate intra în discutie şi pilorotomia (piloroplastia) pentru usurarea evacuarii gastrice.

Din accidentele intraoperatorii, pe linga lezarea ficatului, ( lobul stâng ) si a splinei, care impun sutura, respectiv splenectomie, se poate leza mucoasa esofagiana care implică sutură transversală imediata. Operatia se incheie cu instalarea unui tub de dren şi refacerea planurilor peretelui abdominal.

Sonda Fauchet este inlocuita de o sonda naso. gastrica pentru facilitarea evacuarii conţinutului gastric.

Ingrijirile postoperatorii vor viza : combaterea durerii, o poziţie comoda în pat, asigurarea unui aport hidroelectrolitic şi caloric, corelate cu valorile ionogramei serice, respectiv 2500 ml/24 ore şi 3000 calorii/24 ore.

11

60

Se vor monitoriza P, TA, diureza, precum şi temperatura. Tubul de dren se va scurtă în funcţie de cantitatea şi calitatea secretiilor. Sonda de aspiraţie se va suprima în ziua 5 postoperator, sau în funcţie de reluarea tranzitului intestinal.

Regimul iniţial va fi hidric urmind că treptat, în funcţie de toleranta sa se diversifice alimentatia.

Dintre Complicaţiile postoperatorii imediate putem enumera - dintre cele generale : -IM, I. pulmonar, AVC, care necesită tratament medicamentos imediat.

-dintre cele locale : -supuratia plăgii postoperator, OI, evisceraţia care beneficiaza de tratament chirurgical.

Dintre Complicaţiile postoperatorii tardive putem enumera pe linga eventratie, malignizarea plăgii, cheloid al plăgii, hernie hiatala, sindrom de reflux esofagian, şi cela mai frecvent stenoza reziduala sau recidivanta care are drept cauze: insuficienţa miotomiei în profunzime şi în lungime, apropierea şi coalescenta buzelor miotomiei, esofagita. În acest ultim caz intervenţia care se practica este un procedeu de esogastrostomie laterolaterală între partea dilatata a esofagului şi partea fundica a stomacului. .

Evoluţia postoperatorie este favorabila, afecţiunea avind un prognostic bun.

Reintegrarea socioprofesională se face fără probleme şi indicatii deosebite în ceea ce priveste regimul alimentar şi cel de viaţă.

Particularitatea cazului consta în faptul că este vorba de o anomalie funcţională a esofagului, la o bolnava tinara, fără tare organice asociate.

O mentiune în ceea ce priveste tratamentul chirurgical este faptul că procedura se poate efectua prin toracoscopie stânga, miotomia efectuindu-se obligatoriu sub controlul endoscopic esofagian intraoperator.

12

60

APENDICITA ACUTĂ

Am avut de examinat bolnava C. M. în vârstă de 17 ani, elevă din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru la data de 3. 01. 1998 în urmă cu 10h, în condiţii de urgenţă, pentru: -dureri abdominale localizate în fosa iliacă dreaptă -greţuri, vărsături -subfebrilitate -inapetenţă -adinamie, astenie fizică. Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem nimic semnificativ pentru boala actuală.

Antecedentele personale fiziologice: M=13ani, ultima menstruaţie 16. 12. 1997. cicluri regulate3/28 zile, S, N, A-neaga. Din antecedentele personale patologice reţinem bolile infecto-contagioase ale copilăriei, fractura Pouteau-Colles imobilizată în aparat gipsat în 1990.

Mentionăm că bolnava nu este consumatoare cronică de: medicamente, cafea, alcool sau tutun.

Din istoricul afecţiunii aflăm că suferinţa actuală datează de circa 24h, când a debutat în mod brusc în plină stare de sănătate aparentă prin apariţia unei dureri abdominale localizată în epigastru cu caracter colicativ, fără iradiere, de intensitate medie insoţită de greţuri, vărsături iniţial alimentare apoi bilioase, adinamie, astenie fizică, subfebrilitate 37, 8. În perioada următoare simptomele iniţiale au evoluat spre agravare, durerea şi-a modificat aspectul localizându-se în fosa iliacă dreaptă, cu caracter de apăsare continuă, fără iradiere neamelioarată de spasmolitice şi antialgicele administrate (Algocalmin tb. nr. 3, Scobutil tb. Nr 3, fiind însoţită şi de plenitudine periombilicală. În momentul examinării în serviciul nostru am constatat următoarele: bolnava în stare generală alterată, subfebrilă 37, 8 acuzând dureri în fosa iliacă dreaptă, însoţite de greţuri şi anorexie, cu tranzit intestinal prezent pentru gaze,micţiuni spontane, curbă ponderală staţionară, somn liniştit 9h/zi, TA=110/70mmHg, p=90 b/min. Pe baza datelor anamnestice m-am orientat către o suferinţă a aparatului digestiv. Motiv pentru care la examenul obiectiv am insistat asupra acestuia.

La examenul obiectiv general pe aparate şi sisteme am reţinut: bolnavă normostenică 160cm/54kg. cu stare generală alterată, în poziţie antalgică decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen, facies încercănat, cu paloare peri-oro-nazală şi subicter conjunctival (semn Cosăcescu-Caplescu prezent), tegumente şi mucoase vizibil palide, ţesut celular subcutan normal reprezentat, sistem ganglionar superficial nu se palpează ganglioni măriţi patologici, sistem osteo-articular integru, mobil,

13

60

nedureros la mişcări active şi pasive, sistem muscular normoton normokinetic . La examenul aparatului respirator am constatat un torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu o frecvenţă respiratorie de 20/min, palpatoric freamăt pectoral fiziologic, percutoric sonoritate pulmonară şi mobilitate diafragmatică fiziologică iar auscultatoric murmur vezicular şi suflu tubar fiziologice. La examenul aparatului cardio-vascular palpatoric am decelat şocul apexian in sp. ic. 5 pe LMC stângă, percutoric aria matităţii cardiace în limite fiziologice, auscultatoric zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri, cu o alură ventriculară de 90 b/min. La examenul sistemului vascular periferic nu am constatat modificări, TA=110/70 mmHg. La examenul uro-genital am constatat următoarele: -loje renale nedureroase la palpare şi percuţie, manevra Giordano negativă. OGE în conformitate cu sexul şi vârsta. Tuşeul vaginal şi examenul ginecologic cu valve nu au decelat modificări. Aparatul glandular superficial glandele mamare şi glanda tiroidă fără modificări. La examenul SNC se constată RFM şi ROT prezente bilateral simetric, bolnava este cooperantă şi orientată temporo-spaţial.

Examenul local al aparatului digestiv ne aduce următoarele informatii: -la inspecţie: cavitate bucală cu mucoasa de aspest normal, limba saburală, dentiţie completă, îngrijită. ; abdomenul sub planul xifo-pubian, simetric participă la mişcările respiratorii, cu cicatrice ombilicală normal situată-pe linia mediană la 1/2 distanţei xifo-pubiene, pilozitate pubiană conformă vârstei şi sexului, inspecţia punctelor herniare în timpul reflexului tusigen nu decelează formaţiuni tumorale cu tendinţă de expansiune; -la palpare am constatat un abdomen suplu, elastic, sensibil dureros la palpare superficială în fosa iliacă dreaptă în trunghiul Iakobovici şi în punctele: Morris, Mac Burney, Lanz, Sonnemburg; cu apărare musculară: manevra Blumberg intens pozitivă, semnul Meltzer pozitivatprin manevra Iavorski-Lapinski; am constatat de asemenea hiperestezia cutană prin manevra Woskresenski pozitivă semnul Dieulafoy ; marginea anterioară a ficatului şi polul inferior al splinei nu se palpează, puncte herniare în relaţii normale, puncte anexiale nedureroase; -la percuţie am constatat zone de matitate alternând cu zone de timpanism semnul percuţiei bruşte Forges şi al clopoţelului Mandel prezente; diametru prehepatic de 9 cm. pe lmc dreaptă, matitate splenică între coasta 9 în linie axilară posterioară şi coasta 11 în linie axilară anterioară; -la auscultaţie murmur intestinal prezent. Tuşeu rectal în poziţie genupectorală şi am constatat regiunea perianală de aspect normal, sfincter anal normoton, canal rectal şi ampula rectală fără modificări, Douglas fără sensibilitate.

Pe baza datelor anamnestice: dureri abdominale localizate în fosa iliacă dreaptă cu debut brusc în plină sănătate aparentă insoţită de greturi, vărsături, anorexie, subfebrilitate; a examenului obiectiv pe aparate şi sisteme precum şi a examenului local: durere provocată la palparea punctelor apendiculare şi la manevrele de provocare insoţită de aparare musculară şi de hiperestezie cutanată, constituind triada simptomatică

14

60

Dieulafoy, m-am orientat către un diagnostic de probabilitate de apendicită acută care mi se pare bine susţinut de: durerea spontană localizată în fosa iliacă dreaptă cu debut brusc în plină sănătate aparentă, insoţită de greţuri, vărsături, anorexie şi subfebrilitate; durerea provocată la palpare, insoţită de apărare musculară şi hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă.

Atăt pentru precizarea diagnosticului cât şi pentru conturarea stării actuale a bolnavei am considerat necesară o explorare complementară reprezentată de: A. Examinări biologice: 1. VSH-crescut în apendicita acută, utilă pentru monitorizarea evoluţiei blocului apendicular. 2. Htc-pentru evidenţierea unor anemii. 3. L-creşterea numărului leucocitelor este bruscă în cazul unor peritonite incipiente sau progresivă în cazul peritonitei localizate; de aceea curba leucocitară a lui Sonnemburg ne poate furniza date preţioase asupra evoluţiei supuraţiei apendicului. 4. Curbă termică. 5. U + creatinina pentru investigarea funcţiei renale 6. Glicemia pentru depistarea unui diabet clinic latent 7. Ionograma pentru decelarea unor tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic. 8. Rezerva alcalină. 9. TS, TC, T Howell, T Quick10. Bi=0, 3-1, 1mg%11. Probele hepatice GOT, GPT, testul Kunkel, clearence-ul de BSP. 12. Ex. sumar de urină pentru excluderea colicilor reno-ureterale drepte13. Amilazemie amilazurie pentru diagnosticul diferenţial cu o pancreatită acută. 14. Dozarea acidităţilor gastrice. 15. Testul ASLO. 16. Ex. coproparazitologic. B. Investigaţii radiologice: 1. radiografia abdominală pe gol: pneumoperitoneu, calcul renal drept, diagnostic diferenţial cu ocluzia intestinală, infarctul entero-mezenteric. 2. radiografia (scopia) toracică pe gol: diagnosticul diferenţial cu pneumonia şi pleurezia dreaptă. 3. Pasaj baritat-proba Czeppa-lipsa opacifierii apendicului datorită unui coprolit. 4. Urografia iv. C. ECO abdominal diagnosticul diferenţial cu: colica biliară, hepatică, pancreatita acută, colica reno-ureterală, ptoza renală dreaptă, sarcina extrauterină, avort tubar rupt în cavitatea peritoneală, chist ovarin rupt sau torsionat, anexita acută. D. Gastroscopia diagnosticul diferenţial cu gastrita, ulcerul gastro-duodenal în faza de activare sau perforat.

15

60

E. Punctia Douglasului diagnosticul diferenţial cu afecţiunile ginecologice amintite. F. Explorare complexă CT, RMN cu titlu informativ. în cele din urmă datele anamnestice (durere abdominală localizată în fosa iliacă dreaptă, cu debut brusc în plină sănătate aparentă, însoţite de greţuri, vărsături, anorexie, plenitudine, subfebrilitate) ex. obiectiv (durere provocată la palpare în fosa iliacă dreaptă cu apărare musculară şi hiperestezie cutanată) şi explorare complexă ţintită (VSH crescut, Htc, L, ex. De urină) îmi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de apendicită acută forma endogenă. Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident nu mi se pare lipsită de interes trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial pe care le-am grupat în: A. Afecţiuni medicale care pot determina dureri în fosa iliacă dreaptă simulând apendicita;afecţiuni toracice: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita-se exclud prin anamneză, gripa-exclusă pe baza anamnezei. Limfadenita mezenterică-apare în context infecţios, cu dureri migratoare iar la palpare in decubit lateral stâng durerea devine periombilicală. RAA VSH crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitivă. Colica biliară, hepatică -durere localizată în hipocondrul drept cu iradiere interscapulo- vertebrală fără apărare, examinare ecografică: litiază biliarăafecţiuni genitale feminine: salpingita acută, colica uterină menstruală, desfăşurarea unui avort spontan. Afecţiuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureterală cu colica renală . Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acută: rujeola, orion, zona zooster. B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical: Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea chistului ovarian excluse de anamneză. Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori descoperită intraoperator. Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcerInvaginaţia ileo-colică: debut brusc, tumoră palpabilă, OI, TR sânge proaspăt. Ocluzie intestinală /anamnestic operaţii în trecut bride sau volvulus. IEM-sânge pe mănuşă la TR, tumoră palpabilă. Colecistita acută: dureri colicative cu iradiere posterioară, ecografie. Pancreatita acută: anamnestic durere caracteristică în bară, rezultatele de laborator. Alte forme de apendicită acută: pelviană, retrocecală, subhepatică. Faţă de cele expuse diagnosticul definitiv la care eu m-am oprit este: apendicită acută forma endogenă.

16

60

Evoluţia cazului: -fără tratament evoluţia afecţiunii este imprevizibilă, uneori repausul, punga cu gheaţă pot determina remisiunea fenomenelor; poate evolua spre vindecare, determinând o apendicită cronică sau spre peritonită consecutivă; perforaţie determinând peritonita alteori evoluează spre plastron care poate duce la peritonita în doi timpi. Pe lângă peritonitele pe care le poate produce apendicita acută mai poate produce: abces subfrenic la 2-3 săptămâni. După criză; abcese hepatice ; pleurezie pulmonară şi abcesul pulmonar; septicemie, şoc septic, tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare. -cu tratament consider că bolnava examinată poate benificia de tratament medical: igieno-dietetic suprimarea alimentaţiei peroral, sonda nazo-gastrică; medicamentos:reechilibrare volemică şi electrolitică. Cazul este de indicaţie chirurgicală tratamentul medical intrând în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie, adjuvant sau de completare. Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea; indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă imediată. Riscul operator este 1 pe scara Adrianni-Moore-bolnav netarat, operaţie mică . Momentul operator este optim bolnava fiind stabilă din punct de vedere biologic. Inervenţia chirurgicală are în vedere:

-pregătirea preoperatorie: generală (reechilibrarea hidroelectrolitică cu 1500ml G 10%+3x20mEq/l Nacl şi Kcl), locală (toaleta +epilarea regiunii) .

-Anestezia propusă este de conducere peridurală cu soluţie de Xilină 1% 20ml la nivelul spaţiului intervertebral L2-L3 care asigură confortul operator şi este tehnic uşor de realizat. Incidente şi accidentele anesteziei: lezarea unei vene peridurale, înţeparea unei rădăcini nervoase, pătrunderea în spaţiul rahidian, imposibilitatea pătrunderii în spaţiul intervertebral, lipsa analgeziei, ruperea acului. Dispozitivul operator:bolnava în decubit dorsal comun cu membrele superioare în abductie pentru perfuzie şi tensiometru. Echipa operatorie-operatorul de partea dreaptă a bolnavei, ajutorul 1 de partea stângă a bolnavei, ajutorul 2 la stânga operatorului. Instrumentar : -comun trusa pentru intervenţii abdominale mijlocii - special: electrocauter, aspirator, depărtătoare Farabeuf, valve mari. Intervenţia chirurgicală propusă este apendicectomia anterogradă cu înfundarea bontului apendicular în bursa cecală. Obiectivul operaţiei îl reprezintă îndepărtarea apendicului vermicular inflamat şi înfundarea bontului apendicular în bursa cecală şi explorarea ileonului terminal şi a anexelor pentru a identifica o eventuală afecţiune concomitentă. Calea de abord este incizia “Lanz” în vârtej”. În fosa iliacă dreaptă, apropiată de orizontală pe linia bispinoasă pentru că oferă avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum şi posibilitatea prelungirii până la linia mediană şi chiar dincolo de aceasta în

17

60

cazul descoperirii unei afecţiuni genitale ce necesită o sancţiune CHIRURGICALĂ. Timpii operatori sunt următorii: -se secţionează cu electrocauterul ţesutul celular subcutanat pâna la aponevroza oblicului extern care se secţionează. -disociem în lungul fibrelor musculare ale oblicului extern, transversul abdominal şi fasciile transversale -secţionarea şi izolarea peritoneului -explorarea intraperitoneală ne arată un apendic situat mezoceliac, retroileal, mărit în volum, turgescent, erectil, cu luciul seroasei dispărut, acoperit de false membrane de fibrină, cu aspect de limbă de clopot cu mezoapendix infiltrat, edemaţiat, friabil cu adenopatie accentuată. -pensarea, secţionarea şi ligatura mezoapendixului la baza apendicelui. -ligatura la baza apendicelui. -insăilarea bursei cecale. -secţionarea apendicelui şi înfundarea bontului apendicular în bursa cecală. -controlul hemostazei. -explorarea ultimilor 50 de cm de ileon terminal şi a anexelor încheie timpul peritoneal. -laparorafia în planuri anatomice. -pansament steril. Variante tehnice: A. Pentru calea de abord:

-laparotomia MacBurney -laparotomia Jalaquier transversală de mici dimensiuni care se poate

prelungi în ambele sensuri -laparotomia pararectală dreaptă la bărbaţii obezi-celiotomia mediană subombilicală

B. Pentru apendicectomie: -tip Răzeşu fără înfundare în bursă, fir unic pentru mezou şi apendice –

pentru cazurile cronice; -prin invaginare -Halsted lasă ligatura la baza apendicelui cu

mezoplastie; -Edelboss în apendicita acută reactivă cu hemoperitoneu. -

apendicectomie retrogradă secţionarea apendicelui la bază înfundarea în bursă şi eliberarea lui pas cu pas dinspre bază spre vârf.

-apendicectomia subseroasă-apendicectomii incomplete-tehnica laparoscopică.

C. Variante de refacere a peretelui abdominal: -abţinerea de la sutura tegumentară necesită pansament zilnic în condiţii de asepsie şi antisepsie timp de 5-6 zile urmat de sutură primară întârziată, precedând astfel incidenţa supuraţiilor postapendicectomice a scăzut cu~1-2%

18

60

Accidente şi incidente intraoperatorii: -apendicectomia dificilă datorată căii de abord necorespunzătoare, lipsa confortului anestezic, topografiei apendicelui subhepatic, retro-cecal, ilio-pelvin, herniar, necesită prelungirea inciziilor şi asigurarea unui câmp operator adecvat. –ruptura apendicelui sau deschiderea lumenului necesită izolarea corectă a câmpului operator şi toaleta corespunzatoare după îndepărtarea apendicului. -ruperea mezoapendicelui sau desfacerea ligaturii de pe mezou cu hemoragie masivă impune hemostaza. -deşirarea seroasei cecului necesită aplicarea unor fire nepenetrante în X şi U sau în bursă. -hematomul subseros cecal impune aceeaşi atitudine. -deraparea ligaturii de pe bont şi deschiderea cecului la nivelul implantării apendiculare necesită repensarea bontului, ligatura, sutură cu fir în X sau organizarea unei burse suplimentare. -ruptura planurilor parietale şi musculaturile cu hematoame în masa musculară se rezolvă prin aplicarea unei ligaturi hemostatice, completate de închiderea corectă a peretelui abdominal. -înţeparea sau lezarea unei anse intestinale necesită sutură -diagnosticul intraoperator diferă de cel clinic sau existenţa şi a altor leziuni intraperitoneale: chist ovarian drept, piosalpinx drept, SEu, diverticul Meckel se vor rezolva de la caz la caz intraoperator. -lezarea ureterului sau a vaselor iliace drepte : reconstrucţia acestora. Ingrijirile postoperatorii: sunt cele comune intervenţiilor de amploare medie. -antialgice, mobilizare precoce, reluare treptată dar cât mai precoce a unei alimentaţii naturale; -reechilibrare hidroelectrolitică şi antibioterapie cu (Penicilină G 4x2mi, Gentamicină 3x1f de 80mg, Metronidazol 4x250) -urmărirea evoluţiei parietale, schimbarea pansamentului zilnic şi scoaterea firelor la 7 zile postoperator. Complicaţiile postoperatorii: incidenţa lor este diferită în funcţie de forma anatomopatologică astfel:locale generale (Cojocaru) 1. catarală 2% 1%2. flegmonoasă 8% 2%3. gangrenoasă 25% 5%4. plastron 47% 27%5. peritonită localizată 45% 23%6. peritonită generalizată 40% 11% Complicaţiile postoperatorii imediate: a) locale: -hemoragia prin plaga din perete necesită hemostaza; prin deraparea ligaturilor de pe mezou cu şoc hipovolemic reintervenţie-ligatura arterei şi reechilibrare volemică.

19

60

-hematomul plăgii necesită evacuare. -tulburări digestive funcţionale: dilataţie acută de stomac, parezele intestinale se evită prin reechilibrare hidroelectrolitică. b) generale: -lipotimia corectarea dezechilibrelor, hidroelectrolitice. -sincopa, stopul cardiorespirator resuscitare energică. -retenţie acută de urină:sondaj. Complicaţiile postoperatorii precoce: a) locale-peritonita localizată sau generalizată datorită toxicităţii deosebite a florei din lumenul apendicular necesită diagnosticul precoce, reintervenţie, toaleta cavităţii peritoneale, drenaje şi antibioterapie. -peritonita de ziua a 5-a prin desfacerea bursei cecale necesită reintervenţie şi îndepărtarea focarului de însămânţare peritoneală, toaletă, drenaje şi antibioterapie.-continuarea procesului de peritonită şi postoperator datorat unor abcese încrustate, reziduale intramezenterice, între anse în Douglas, subhepatice, subfrenice impun reintervenţie pentru toaletă, drenaj şi antibioterapie generală.-ocluzia intestinală precoce mecano-inflamatorie postoperatorie necesită reintervenţie, toaletă, drenaj, plicatura anselor. -infecţia plăgii: celulita, abcesul, celulita subcrepitantă sub fascia Scarpa posibil fatală, gangrena cutanată progresivă cronică -necesită incizii, evacuare, toaletă, recoltare pentru antibiogramă şi antibioterapie. -pileflebita cu abcese hepatice multiple şi septicemie (E. Coli, aerobacterii, G negativi) necesită tratament anticoagulant şi antibioterapie. -fistula stercorală datorată ligaturii incorecte a bontului apendicular sau deficienţelor de înfundare impune tratament conservator suficient în majoritatea cazurilor pentru vindecarea traiectului fistulos. Fistulele persistente necesită intervenţii operatorii secundare cu excizia traiectului şi închiderea orificiului intern al traiectului. Complicaţiile postoperatorii la distanţă: -abcesul pulmonar : prin embolie septică sau prin contiguitate de la un abces sufrenic necesită antibioterapia şi de la caz la caz intervenţie chirurgicală cu drenaj. -empiemul toracic produs prin aceleaşi mecanisme impune pleurotomie, drenaj, antibioterapie şi tratament de susţinere. -pericardita necesită antibioterapie şi drenaj. -abcesul necesită drenaj şi antibioterapie. Complicaţii precoce neinfecţioase: -hemoragia colica intraluminală ce rezultă prin sângerarea la locul de amputaţie a apendicelui. După ce s-a eliminat ligatura bontului înfundat, necesită reechilibrare hidroelectrolitică.

20

60

-dehiscenţa plăgii insoţită de supuraţia plăgii necesită îndepărtarea firelor şi toaleta plăgii. -evisceraţia necesită reintervenţie de urgenţă urmată de plastia peretelui abdominal. -invaginaţia bontului apendicular (4 cazuri în literatură: punctul care a determinat invaginaţia a fost bontul înfundat al apendicelui -reintervenţia şi tratamentul invaginaţiei. Complicaţii postoperatorii tardive şi sechelare: -ocluzia intestinală prin bride - reintervenţii şi adezioliză. -eventraţia postoperatorie necesită plastia peretelui abdominal. -hernia inghinală dreaptă postapendicectomie prin secţionarea nervilor motorii ai peretelui abdominal inferior-necesită cura herniei. -cicatricea inestetică vicioasă, cheloidă, dureroasă. -apendicita postapendicectomie apare în cazul plastronului periapendicular fără apendicectomie. În cazul apendicectomiei incomplete sau în cazurile în care blocul apendicular nu a fost înfundat, necesită reintervenţie şi complectarea apendicectomie. -granulomul de fir impune incizie, extragerea firelor sau drenajul microabceselor din jurul firelor. Se va externa bolnava în ziua a 3-4-a postoperator cu următoarele recomandări: -regim igieno-dietetic -schimbarea pansamentului zilnic şi scoaterea firelor în ziua a 7-a. -reluarea treptată a activitaţii, evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni -reintegrare socio-profesională Prognosticul cazului imediat şi la distanţă, vital, anatomic şi funcţional este bun mortalitatea postoperatorie apropiată de zero. Particularitatea cazului: este vorba despre o apendicită acută flegmonoasă la o pacientă tânără fără tare organice.

21

60

ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE.

Am avut de examinat bolnavul B. N. de sex masculin, în vârstă de 54 ani, pensionar, din mediul urban, care s-a internat în serviciul nostru la data de 8 ianuarie 1993, prin transfer din Clinica Medicală 1, pentru : dureri la nivelul piciorului şi gambei stângi, accentuate la mers, apariţia unei plăgi la nivelul vârfului halucelui stâng fără tendinţă de vindecare, senzaţie de amorţeală la nivelul piciorului şi gambei stângi.

Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem date importante pentru boala actuală.

Din antecedentele personale fiziologice şi patologice reţinem: hernie inghinală dreaptă operată în 1980, amputaţia posttraumatică a falangei distale a degetelor 2 şi 3 mâna dreaptă (1981), HTA stadiul 2 diagnosticată cu 8 ani în urmă şi tratată cu Nifedipin, Furnatril, Aspacardin ; arteriopatie cronică obliterantă diagnosticată în 1990.

Condiţiile de viaţă, de muncă şi de mediu ne atrag atenţia asupra faptului că bolnavul este un vechi fumător (20 ţigări pe zi timp de 35 ani), consumă alcool (100-200g pe zi, tărie) şi 2-3 cafele pe zi. . Actualmente este pensionar dar a lucrat 15 ani în mină ca miner. Este cooperant.

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală datează de aproximativ 2 ani, când debutează lent prin dureri de scurtă durată, intermitente, la nivelul gambei stângi, sub formă de crampe musculare, apărute în ortostatism prelungit şi accentuate la mers, în special pe plan înclinat şi apoi pe plan plat (orizontal), care-l silesc pe bolnav la repaus. Treptat aceste dureri se insoţesc de parestezii, membrul fiind sensibil la frig, bolnavul punând aceste acuze pe seama condiţiilor precare de muncă din mină (umezeala, temperatura scazută, purtarea cizmelor de cauciuc) . Se prezintă la medicul de intreprindere fiind diagnosticat în 1990 cu arteriopatie cronică obliterantă a membrului inferior stâng şi i se prescrie tratament ambulator cu vasodilatatoare şi antalgice, pe care bolnavul nu-l urmează cu regularitate.

La aceste acuze se asociază însă, tulburări de percepţie tactilă a membrului interesat, durerile cu caracter de claudicaţie intermitentă devin mai frecvente şi apărând după aproximativ 100 m de mers, calmându-se în repaus şi reapărând la mers. De aproximativ 6 luni, durerea capătă un caracter continuu, silind bolnavul la repaus după circa 50 m de mers, iar de aproximativ 1 lună aceste dureri persistă şi în repaus, fiind accentuate cu membrul inferior în poziţie orizontală, fiind calmate în poziţie declivă, iar de aproximativ 2 săptămâni poziţia piciorului nu mai influenţează intensitatea durerii. Concomitent, la nivelul halucelui stâng, bolnavul constată apariţia unei pete roşii de aproximativ 1 cm. diametru pe care acesta o leagă de purtarea incălţămintei neadecvate. În decurs de 7-10 zile,

22

60

la acest nivel apare o ulceraţie, însoţită de dureri intense, fără tendinţe de vindecare, bolnavul aplicând local comprese cu ceaiuri de plante. Dimpotrivă, apare coloraţie roşie violacee a întregului deget, secreţie purulentă la acest nivel.

Se prezintă în Serviciul policlinic al Clinicii Chirurgie 1, fiind internat la data de 4. 01. 1993 cu dg. arteriopatie obliterantă a membrului inferior stg. În vederea investigaţiilor suplimentare bolnavul este transferat în Clinica Medicală 1 la data de 6. 01. 1993, unde urmează tratament vasodilatator şi antialgic şi după efectuarea arteriografiei se retransferă la data de 8. 01. 1993 în serviciul Clinicii Chirurgie 1 cu dg. arteriopatie obliterantă a membrului inferior stg, HTA esenţială stadiul 2 în vederea tratamentului chirurgical.

La internare bolnavul este în stare generală bună, afebril, apetit păstrat, tranzit intestinal prezent, micţiuni spontane, fiziologice, fără modificări ponderale în ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturnă, TA=160/90 mmHg. Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme voi arată doar datele cu semnificaţie patologică şi anume :

-xantoame şi xantelesme prezente bilateral-amputaţia posttraumatică a falangelor distale a degetelor 2 şi 3

drepte- raluri bronşice diseminate pe ambele câmpuri pulmonare-cicatrice postherniotomie dreaptă în regiunea inghinală vindecată

per primam. Examenul local : Examinăm bolnavul în orto- şi clinostatism, în repaus şi la mers. La

inspecţie constatăm : membrele inferioare simetrice, fără modificări de circumferinţă, mers şchiopătat, cu impotenţă funcţională la nivelul piciorului stâng, I. D. =50 m la nivelul membrului inferior dr. fără modificări vizibile. Tegumentele gambei stângi sunt palide, întinse, cu lipsa pilozităţii. La nivelul piciorului stâng constatăm o leziune cutanată ulcerativă de aproximativ 2 cm. diametru, localizată la vârful halucelui ovalară fără secreţie acoperită de o crustă. Tegumentele din jur sunt uşor edemaţiate, hiperemice, cu tentă cianotică, zonă ce se întinde până la jumatatea distală a feţei dorsale a piciorului . Se constată de asemenea tulburări trofice la nivelul halucelui stâng. Palparea : denotă o sensibilitate dureroasă la nivelul halucelui stg., accentuată la mişcări pasive şi active. Pulsul luat bilateral simetric arată o diminuare la nivelul arterei femurale stângi şi absenţa sa în aval (artera poplitee, artera tibială posterioară şi artera dorsală a piciorului) iar la nivelul membrului inferior dr. absenţa pulsului la artera pedioasă.Auscultaţia : evidentiază un suflu protomezosistolic de grad ½ la nivelul atrerei femurale stângi.

Efectuând testele clinice am constatat următoarele :

23

60

1. testul toleranţei de efort “timp de claudicaţie” îmi arată un indice disbazic de 50 m (2 paşi/sec =120 paşi/min) 2. testul scăriţei MASTER (two steps test), testul cu cicloergometrul şi al covorului rulant le-am considerat a fi inutile (bolnavul acuzind dureri şi în repaus, respectiv şi în lipsa aparaturii) 3. testul de postură pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS)

trădează o obstrucţie la nivelul arterei femurale stângi (K. ALEXANDER) , paliditatea tălpii. După exerciţiul cu picioarele aparând rapid, la atârnare aparând tulburări de recolorare la 45 secunde, cu hiperemie reactivă întârziată după 25 secunde, cu umplere venoasă după 45 secunde.

4. Similar cu testul ALLEN am detectat o obstrucţie arterială la nivelul femural stg.

Din elementele de anamneză şi din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, m-am orientat către o suferinţă de tip vascular-arterial, către un diagnostic de probabilitate de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare stadiul 4, gangrena uscată incipientă a halucelui stg, HTA esenţială stadiul 1 care mi se pare bine susţinut de durerile de tip claudicaţie intermitentă la nivelul gambei şi piciorului stâng fără tendinţă de vindecare, senzaţia de picior rece, parestezii, accentuate în poziţie orizontală şi proclivă a membrului inferior stg., apărute la un vechi fumător şi consumator de alcool ; precum şi de examenul arteriografic efectuat în serviciul Clinicii Medicale 1.

Pentru precizarea dg. şi stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesară o explorare complementară ţintită, reprezentată de : 1. Examenul pentru economia generală a organismului : hemoleucograma) L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ; proteinemie = 7, 32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg%; TS=0min56sec; TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec. ) ; Thowell= 137 sec. Aş mai fi avut nevoie de : grupul sanguin, testul la iod şi la xilină, examenul sumar al urinii, radiografie toraco-abdominală pe gol. TR nu decelează modificări patologice. 2. Examenul pentru stabilirea dg. pozitiv şi a diagnosticului diferenţial : -lipemia, lipidograma cu dozarea TG şi LDH-colesterolemia -acestea avînd valori crescute în cadrul bolii arteriosclerotice. -proteinograma - fracţiile beta şi gamaglobulinelor crescute. -VSH - creşterea lui însă poate sugera o colagenoză şi ar impune electroforeza proteinelor plasmatice, imunelectroforeza, complementul seric, căutarea celulelor lupice, reactia Waller-Rose, proba latex, anticorpii antinucleari.

24

60

-fibrinogenemia - creşterea fibrinogenului seric şi scăderea activitaţii fibrinolitice a serului este prezentă în trombangita obliterantă (CRAVEN, COTTON) -cercetarea reacţiilor pentru Rikettsii (aglutinare pe lamă şi mai ales aglutinarea cantitativă în tuburi) ştiindu-se rolul acestora în apariţia trombangeitei obliterante. -căutarea crioglobulinelor, a hemaglutinării la rece - crioglobulinemie-probele de disproteinemie - coafectarea ficatului -creatinina, clearence la creatinină şi eventual urografia iv -starea rinichilor-examenul fundului de ochi mi-ar putea evidenţia modificări carecteristice AT şi HTA (plăci ateromatoase, desen vascular arterial accentuat) -radiografie simplă de bazin şi a membrelor inferioare care îmi poate evidenţia leziuni ortopedice cu răsunet vascular şi mai ales, leziuni tipice cu calcificări arteriale ca plăci ateromatoase solitare, multiple, diseminate sau cu aspect tubular regulat pe toată întinderea (medioscleroza MONKEBERG), cu lipsa acestora în trombangeita obliterantă. De asemenea pot apare alterări osteoarticulare, osteoporoză, anomalii osoase responsabile de obliterări prin compresie extrinsecă, osoase consecutive unor traumatisme, dehiscenţa chistică arterială. -RBW şi WDRL pentru excluderea mezaortitei luetice. -ECG - ax deviat la stânga cu semne de HVS şi tulburări de nepolarizare-Oscilometria - cu scăderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior stâng comparativ cu membrul inferior dr. şi absenţa oscilatiilor la nivelul arterei dorsale a piciorului stg., cu dispariţia completă a undelor dicrote (caracteristic pentru AT) . -angiografia transfemurală stângă relevă un stop complet de 4 cm. de la emergenţa arterei femurale superficiale stângi cu reinjectare în colaterale în treimea inferioară a coapsei. La nivelul gambei se vizualizează doar artera tibială posterioară şi peronieră, cu absenţa de la emergenţa arterei tibiale anterioare. -Examenul Doppler îmi permite stabilirea scăderii debitului prin vasele examinate-biopsia musculo-cutanată mi-ar fi utilă pentru diagnosticul diferenţial, cu alte arteriopatii în special cu trombangeita obliterantă, în cazul de faţă putându-se constata plăci ateromatoase la nivelul vaselor, cu scleroză, fără coafectarea venelor. -oscilografia mecano-electrică şi retrogradă transversală alături de flebotermografia cu lumina reflectată, detalii privind starea arterelor şi a circulaţiei colaterale.

In cele din urmă, datele de anamneză (bolnav de 54 ani, vechi fumător, care acuză dureri cu caracter de claudicaţie intermitentă la nivelul gambei stângi, insoţite de parestezii, dureri marcate la nivelul halucelui stâng cu impotenţă funcţională şi apariţia unei uleraţii la acest nivel fără tendinţă de vindecare), a examenului obiectiv (leziuni trofice cutanate ale fanerelor la nivelul membrului inferior stg, cu ulceraţie acromială a

25

60

halucelui stg de aproximativ 2 cm. diametru, acoperită de o crustă galbuie şi lipsa pulsatiilor la artera poplitee stângă şi în aval, cu diminuarea la nivelul arterei femurale stângi şi suflu protomezosistolic de gradul I la acest nivel, TA=160/90) şi paraclinice (ex. Doppler şi arteriografia) ne permit conturarea unui dg. pozitiv de ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL 4 CU GANGRENA USCATĂ INCIPIENTĂ A HALUCELUI STÂNG, HTA ESENŢIALĂ STADIUL 2.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut, este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferential: 1. Boli arteriale organice cronice obliterante : a. Trombangeita obliterantă (boala WINEWARTWER, boala BUERGER)

care are că elemente particulare vârsta între 15-40 ani, sexul (apare mai frecvent la bărbaţi) în majoritatea fumători, interesează vasele medii şi mici, apar tromboze nervoase superficiale migratorii pe vene nevaricoase, ocluzia arterială pe artera femurala este foarte rară (4%), nu se asociază cu HTA, Dimpotrivă cu HTA, fundul de ochi este normal auscultzatoric, fără sufluri, dislipidemia şi xantomatoza sunt absente iar durerile sunt mai intense.

b. Panarterita nodoasă (boala KUSMAUL-MAZER) este caracterizată printr-un polimorfism clinic cu manifestări cutanate, generale, renale, abdominale, caracterizate de triada : albuminurie cu nefrită, tulburări gastro-intestinale, transpiratii profuze, manifestări alergice (urticarie, eozinofilie) . Biopsia, FO, si examenul hematologic (VSH crescut, eozinofilie crescută, leucocitoza) precizeaza diagnosticul.

c. arterita din LED - se caracterizeaza prin VSH ridicat, eruptii cutanate, leucopenie, (5000/mm cub, prezentă focarului lupic LE în ser, anticorpi antinucleari ; clinic apar artralgii, tumefieri articulare, serozite, albuminurie, modificări retiniene, febră mai mare de 37 grade celsius.

d. Arteritele reumatismale - apar rar, afectind preponderent arterele periferice ale musculaturii şi articulatiilor, arterele de la baza creierului, arterele coronare, pulmonare, clinic evoluând în pusee acute.

e. Arteritele specifice - infectioase acute şi rikettsiene sunt insotite de fenimene septice, evoluind în cadrul unei boli infectioase, cu evoluţie de obicei spre gangrena umeda.

f. Arterita malarică evoluează spre gangrena umedă cu sindrom Raynaud grav, antecedentele malarice, exacerbarea orară a durerilor accesele simultane la toate cele 4 extremităti, mai grave la extremităţile superioare, rezultatul tratamentului antimalaric pun diagnosticul.

g. Arterita luetică se exclude prin efectuarea RBW-ului, clinic puţin prinde arterele de orice calibru; prezintă gomuri sifilitice şi starea treponemei pallidum pune diagnosticul.

h. Arterita TBC se manifestă sub forma edemului indurat Bazin, iar dg. de certitudine se face pe baza semnelor de impregnare bacilară IDR la tuberculină pozitivă şi evidenţierea bacililor Koch în granulomul tuberculos.

26

60

i. Arteritele virale de multe ori trec neobservate şi pe fondul lor evoluează tardiv o artertiopatie obliterantă.

j. Sindromul Leriche - bilateral, durere intensă în micul bazin, cu tulburări minore, genitale, arteriografia punând diagnosticul de certitudine al afecţiunii.

2. Boli arteriale funcţionale : a. Boala Raynaud şi fenomenul Raynaud se caracterizează prin crize bilaterale de spasm intermitent ale arterelor mici şi digitalice. Evoluţia lor în 3 faze : sincopa locală, asfixie locală şi faza de revenire, fiind cauzate de frig, emoţii intense, fumat şi lipsa claudicaţiei intermitente punând dg. b. Boala livedo (reticular şi racemos) în care tegumentele sunt marmorate, cianotice accentuate la expunere la rece, pulsul fiind perceptibil. 3. Boli nevasculare : a. Parestezia senilă a picioarelor - este un sindrom numai senzorial, cu absenţa semnelor de obstrucţie vascularăb. Claudicaţia cozii de cal - are o simptomatologie puţin stereotipizată, insoţită de tulburări sfincteriene, proba Romberg find pozitivă. c. Claudicatia intermitentă DEJERINE - bolnavii nu au dureri ci numai senzaţie de slăbiciune a extremităţilor prin deficit motor, care poate duce până la cădere dacă bolnavul insistă să meargă. f. Tumorile osoase compresive - sunt excluse de examenul radiologicg. Gangrena umedă - lipsa secreţiilor şi a fenomenelor septice şi toxice o exclud. Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv este de ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE STD. 4 . Gangrenă incipientă a halucelui stg, HTA esenţială stadiul 2.

Evoluţia cazuluiFără tratament afecţiunea poate evolua către agravare prin

accentuarea tulburărilor trofice la nivelul halucelui, suprainfecţie cu apariţia gangrenei umede, stare toxico-septică urmată de deces.

Cu tratament considerăm cazul cu indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intrând în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie şi anume vasodilatatoare, spasmolitice, antialgice şi local al leziunilor cutanate.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorare. Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut, în condiţii de urgenţă

amânată. Riscul operator pe scara ADRIANNI-MOORE este IV (bolnav

tratat, operaţie mare) . Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat

biologic şi hemodinamic. Intervenţia chirurgicală presupune o pregătire preoperatorie

generală tratament antibiotic cu spectru larg, antihipertensiv menţinând totu;i perfuzia arterială vasodilatator şi anticoagulant, precum şi pregătirea psihică a bolnavului în situaţia în care amputaţia este singura soluţie

27

60

operatorie) . Pregătirea locală presupune tratamentul leziunii cutanate prin pansamente locale, oxigenoterapie şi bărbierirea membrului inferior stâng până deasupra liniei Malgaigne.

Anestezia - prefer anestezia generală prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care îmi conferă cel mai bun confort operator şi care este (Fentanyl+Droperidol) cel mai puţin toxică pentru bolnav.

Riscurile anesteziei (imposibilitatea intubării, leziuni ale limbii, ruptura dinţilor şi antrenarea acestora în arborele respirator, stopul cardiorespirator) impun cunoaşterea tehnicii intubaţiei şi instituirea urgentă a resuscitării cardiorespiratorii.

Instrumentarul - truse speciale pentru chirurgie vasculară, care trebuie neapărat să conţină pense Satinski, pense Buldog, şnururi (lasouri) pentru suspendarea vaselor , foarfeci COOPER, ace atraumatice şi fire neresorbabile.

Dispozitiv operator operatorul de partea dreaptă ajutorul I - în faţa acestuia ajutorul II - în dreapta operatorului

Intervenţia chirurgicală propusă este o operaţie de reconstrucţie arterială şi anume by-pass femuropopliteu cu venă safenă autologă şi comportă următorii timpi operatori:

incizie în triunghiul Scarpa pentru descoperirea arterei femurale comune, superficiale şi profunde cu ocolirea pachetelor ganglionare, adică o incizie arcuată spre incizie în regiunea poplitee şi voi pătrunde în fosa poplitee prin abord medial, cu identificarea arterei poplitee, care este situată cel mai profund. După descoperirea acesteia voi prepara şi voi palpa lumenul său. În continuare voi proceda la descoperirea venei safene interne, voi ligatura colateralele acesteia între pense şi le voi secţiona preparând astfel grefonul autolog pentru by-passare. Clampez artera femurală comună profundă şi superficială cu arteriotomie consecutivă. Heparinizare la nivelul arteriotomiei, proximal, distal şi profund cu prepararea ţesutului arterial pentru sutură. Voi continua cu anastomoza capătului distal venos cu artera femurală într-un unghi de 30-40 grade . Declamparea femurală cu verificarea circuitului în grefonul venos. În continuare voi proceda la prepararea tunelului subfascial şi introducerea grefonului venos, după declampare şi ligatura crosei saphenei interne în tunelul astfel creeat. Clamparea arterei poplitee urmată de arteriotomie şi anastomozarea capătului venos saphen cu artera poplitee cu fir de 6.0. Declampare. Controlul riguros al hemostazei. Sutura plăgilor cutanate cu drenaj subcutanat va incheia intervenţia. A doua variantă pentru care aş fi putut opta este utilizarea venei safene în sine după devalvulare. În cazul în care nu este accesibilă se poate practica bypass cu grefon de goretex.

Incidente şi accidente intraoperatorii :

28

60

1. hemoragia (cel mai frecvent) impune hemostaza2. neetanşeitatea anastomozei care presupune corecţia acesteia3. imposibilitatea preparării venei safene sau imposibilitatea

realizării procedeului ales datorită procesului arteriopat extins, friabilităţii venoase, impune luarea unei decizii intraoperatorii cu schimbarea tehnicii (patch venos)

4. Stopul cardiorespirator şi embolia - măsuri de resuscitare cardiorespiratorie

Complicaţii postoperatorii : -imediate : locale - hemoragia, lipsa pulsului distal - reintervenţie

generale - stop cardiorespirator, IMA, embolie pulmonară - tratamentul acestora, resuscitare cardiorespiratorie.

-precoce : locale -tromboza anastomozei-tratament anticoagulant, trombembolectomie, dezunire de anastomoză - reintervenţie

generale - bronhopneumonie, tromboflebita, supuraţia plăgilor - tratament cu antibioticepentru evitarea bronhopenumoniei se face mobilizare precoce

-tardive : extinderea procesului arteriopat cu obstrucţia anastomozei: Evoluţia procesului ischemic - necrectomie: infecţia, gangrena umeda: apariţia leziunilor similare la nivelul piciorului drept: granuloame de fir, cicatrici vicioase cheloide

POSTOPERATOR SE VOR ADMINISTRA : -heparina pe cale generală iv (perfuzie continuă sau discontinuu la 3 ore 25 000 UI ) -tratament antispastic (tolazolin, papaverină) la 12 ore-antiagregante plachetare ( aspirina 2x1/2) -hipervolemizante ( dextran 40 flacoane 1 iv) cu rol şi reologic. -antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea infectiei-analgetice-antiinflamatoriitratament local (pansamente, oxigenoterapie) la nivelel halucelui-control de laborator la 12 ore cu urmărirea hemogramei şi a T Howell care trebuie menţinut la dublu sau triplu (300 secunde) -După 3 zile se pot scoate tuburile de dren ( dacă nu mai conduc ) şi se va începe în paralel tratamentul anticoagulant cu preparate dicumarinice (trombostop) pentru un IP=20-30 secunde prin tatonare începând cu 4, 6 mg-tratament anti AT - acid nicotinic-mobilizarea bolnavului la 3-4 zile-schimbarea pansamantelor zilnic-interzicerea fumatului, consumului de alcool

PROGNOSTICUL CAZULUI-bun - restitutio quo ad vitam et ad sanationem-bolnavul pensionat

29

60

-dispensarizat prin controale periodice la 1-3-6-12 luni, apoi din an în anPARTICULARITATEA CAZULUI

-bolnav tarat, timp îndelungat şi-a neglijat afecţiunea ajungind la intervenţie într-un stadiu tardiv.

30

60

BOALA BASEDOW

Am avut de examinat bolnava M.E. în vârstă de 40 ani, de profesie contabil, din mediu urban (Tg. Mures), care s-a internat în serviciul nostru la data de 10. 05. 1994, în urmă cu 14 zile în condiţii de programare prin policlinică, pentru : apariţia unei formaţiuni tumorale în regiunea cervicală anterioară, agitaţie, tremurături, instabilitate psihomotorie, labilitate afectivă, tulburări de vedere, disfagie, scădere ponderală 5 kg. în ultimele 4 luni, scăderea capacităţii de concentraţie şi a memoriei.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem: -tata : diagnosticat cu boală Basedow-o soră cu epilepsie şi hipotiroidie

Din antecedentele persoale fiziologice reţinem: PM = 17 ani, UM=29. 04. 1994 ; S=3; N=1; A=2 (spontan) ; CM. regulat ( 28/4)

Din antecedentele personale patologice reţinem: -apendicectomie (1979), boala Basedow diagnosticattă din 1987 cu tratament endocrinologic ( ATS - Carbimazol 6 tbl/zi, Diazepam, beta blocante, soluţie Lugol) . -alergică la Biseptol, Penicilină, Aspirină.

Condiţiile de viaţă şi de muncă ne atrag atenţia asupra faprului că bolnava lucrează în condiţii de stress, este fumătoare (10 ţigări pe zi), nu consumă cafea, alcool, sau alte noxe. Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală datează de cca 7-8 ani, având un debut insidios, bolnava acuzând stări de emotivitate, labilitate afectivă, crize de plâns fără motivaţie certă, agitaţie, scăderea capacităţii de concentrare.

In anul 1986 se prezintă la Clinica de endocrinologie şi la prescripţia medicului curant urmează tratament cu : ATS, sedative, betablocante. Acuzele subiective diminuă pentru o perioada dar reapar, fiind însoţite de tremurături ale mâinilor, bolnava observând în acelaţi timp prin autoexaminare, apariţia unei formaţiuni tumorale în regiunea cervicală anterioară, protruzia globilor oculari cu tulburări de vedere ( inţepături)

Se reinternează în luna februarie a anului în curs în Clinica de endocrinologie, unde se pune dg de boală Basedow. Sub tratament intraspitalicesc cu Carbimazol 6 tablete /zi, Diazepam a 10 mg 3x1 tabl. /zi, Propranolol 2 tabl/zi, acuzele subiective persistă, în plus, apar transpiraţii ale palmelor, intoleranţă la cald, toleranţa crescută la frig, disfagie neselectivă, răguşeală, scădere ponderală marcată (4-5 kg.) în condiţiile unui apetit prezent. După o spitalizare de 1 lună în acest serviciu se prescrie tratament ambulator cu Thyamazol (ATS) 3-4 tabl/zi, sedative şi beta blocante, scintigrafia, arătând hipercaptare globală la nivelul glandei

31

60

tiroide. Intrucât formaţiunea tumorală creşte în dimensiuni ajungând la 8x4 cm. şi simptomele de debut accentuându-se, se prezintă la Clinica Chirurgie 1, în vederea tratamentului chirurgical.

La internare, starea generală este relativ bună, bolnava fiind însă agitată, prezentând tremurături, transpiraţii, stare de nervozitate, palpitaţii precordiale, apetit exagerat, fără câstig ponderal, disfagie, tulburări de vedere. Tranzit intestinal fiziologic, micţiuni fiziologice, curbă ponderală în descreştere, TA=130/80 mmHg, puls=150/min.

In momentul examinării bolnava prezintă un somn liniştit (16-18 ore pe zi) fără tremurături, orientată temporospaţial, colaborantă, TA=130/80, puls = 80/min.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată că este vorba de o bolnavă normostenică (I=170 cm, G=70 kg.), constientă, în poziţie activă. În continuare voi relata doar datele cu semnificaţie particulară pentru boala actuală şi anume : -facies basedowian, tragic, cu exoftalmie bilaterală, ( depăşirea în plan frontal a corneei cu 18 mm a canthusului) . Semnele oculare prezente (GRAEFE - asinergie oculo-palpebrală, STELWAG 1 - lărgirea deschiderii fantei palpebrale cu imposibilitatea acoperirii complete a globilor oculari în somn, STELWAG 2 - rărirea clipitului, DALRIMPLE - lărgirea fantei palpebrale prin retracţia pleoapelor, MOEBIUS - lipsa de convergentă a globilor oculari, JOFFROY - asinergie frontopalpebrală la privirea în sus, JELINEK - pigmentare periorbitală şi a pleoapelor, WILBRAND - SAENGER - lăcrimare excesivă, SUKER - dificultate in fixarea globilor oculari în rotaţie laterală, GIFFORD - dificultate în răsfrângerea pleoapei superioare ; semnul BALET, COWEH şi TOPOLANSKI negative ) . -tegumente catifelate, calde, umede, netede, unghii friabile cu striaţiuni transversale. -aparat osteoarticular : mobilitate articulară păstrată prezintă însă senzaţie de oboseală musculară la nivelul deltoizilor ( sindrom de umar dureros şi al muşchilor coapselor şi gambelor - semnul taburetului prezent) . -aparat respirator fără modificări decelabile clinic, doar polipnee (20 resp/min) -aparat cardiovascular : şoc apexian în spatiul 5 ic stg. Pe LMC stg., zgomote cardiace tahicardice (AV=90/min în cursul examinării, suflu sistolic gradul 3/VI la focarul mitralei şi suflu sistolic pe carotida stângă, TA=130/80) . -aparat digestiv - cavitate bucală ingrijită cu mucoase normal colorate, prezintă tulburări de deglutiţie şi disfagie neselectivă ; la nivelul abdomenului se constată prezenţa unei cicatrici postapendicectomie vindecată per primam, în rest relatii fiziologice, TR fără modificări. -aparat genito-urinar : manevra Giordano negativă, micţiuni fiziologice

32

60

-SNC : orientată temporo-spaţial ; ROT prezente, prezintă tremurături discrete la nivelul membrelor superioare, mai exprimate la degete, evidente în extensie şi abducţie. -examenul sânilor : fără modificări

EXAMEN LOCAL-Inspecţie : în regiunea cervicală anterioară se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale de 8x6 cm, situată dedesuptul cartilajului tiroid, cu tegumente supraiacente destinse şi pliurile cervicale şterse ; formaţiunea tumorală este uşor asimetrică, mai bombată în dreapta, fiind mobilă în sens cranio-caudal în deglutiţie. Tegumentele din jur fără modificări. -Palpare : formaţiunea tumorală descrisă, globuloasă, de 7x6x4 cm, este de consistenţă elastică, cu suprafaţa neregulată, prezentând boseluri, nedureroasă, bine delimitată inferior şi superior, fără infiltrarea tegumentelor supraiacente, cu mobilitate limitată laterolaterală, mobilă în sens cranio-caudal, urmând mişcările conductului laringo-traheal la deglutiţie. Palparea formaţiunii descoperă freamăt tiroidian. Nu se decelează adenopatie regională ( SCM, supraclavicular) -Auscultaţia : suflu sistolic la carotida stângă iradiat la nivelul glandei.

Din elementele de anamneză şi din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme m-am orientat către o afecţiune de tip endocrin, către un diagnostic de probabilitate de : boală Basedow, care mi se pare bine susţinut de prezenţa tetradei caracteristice (guşă, exoftalmie, tahicardie, tremurături) .

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei am considerat neesară o explorare complementară ţintită, reprezentată de :

1. Examinări pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator : -hemoleucograma (leucopenie?) în limite fiziologice-glicemie (iniţial normală, apoi hiperglicemie de origine glicogenolitică) în limite fiziologice. -uree şi creatinina pentru explorarea funcţiei renale-ionograma (calcemia pentru explorarea funcţiei paratiroidiene, natremia şi kaliemia) în limite fiziologice-proteinemia în limite fiziologice-TS, TC în limite normale-examenul sumar de urină (fără modificări) -ECG : tahicardie sinusală, AV=100/min-TR, TV - fără modificări patologice-curbă ponderală (in prezent ascendentă=2 kg./2 săptămâni) -curbă febrilă - afebrilă pe intreaga perioadă a internării-diureza : 1600 ml/24 ore (poliurie ?)

Aş mai fi avut nevoie de : VSH (crescut), testul la iod, radiografie toraco-abdominală pe gol.

Examinări pentru stabilirea dg. pozitiv şi a diagnosticului diferenţial :

33

60

a. examinări biologice : -tablou sanguin complet care ne-ar fi arătat leucopenie, limfocitoză, monocitoză. -cortizolul seric crescut-colesterolemia scazută-raportul creatină/creatinină (crescut prin creşterea sintezei de creatină) -scintigrafie (arată intreaga glandă hipertrofiată cu contur de organ păstrat şi hipercaptantă) cu o curbă a iodocaptării tipică (fixare ridicată în prima oră, urmată de o decreştere rapidă “in panta de fuga” ca expresie a utilizării iodului rapid în cursul sintezei tiroxinei. ) . -PBI (iodul legat de proteine) crescut sau iodemia (crescută peste 4-8 gamma%) -tiroxinemia (T-4) crescută peste 11 gamma% şi triiodotironinemia (T-3) crescută. -BEI - iodul extras pe butanol crescutb. Examinări radiologice şi alte examinări paraclinice : -radiografie cervicala care mi-ar fi arătat eventuale calcificări ale glandei, situaţia ei retrosternală, starea traheei. -radiografie toracică din două incidenţe care ne-ar fi arătat situaţia traheei şi a mediastinului (mai importantă în cazul unei guşi plonjante, endotorace) -pasajul baritat care mi-ar fi arătat situaţia esofagului, eventual compresia externă a acestuia. -reflexograma achiliană (durata contracţiei musculare după percuţia tendonului este scurtă, sub 250-300ms) -radiografia de şea turcească pentru aprecierea glandei hipofize-determinarea metabolismului bazal (N=+5 – 15%) este crescut (+25%) -examenul laringoscopic preoperator şi postoperator (chiar pe masa de operatie) pentru aprecierea corzilor vocale. -radioiodocaptarea tiroidiană (RIC) care este crescută (N=0-4, 5% la 10min, 20+/- 5% la 2 ore şi 40+/-5% la 24 ore) .

Aş mai fi avut nevoie de : -IDR Casoni, eozinofiliă - pentru diagnosticul diferenţial cu chist hidatic tiroidian-IDR tuberculină, BK din spută - pentru diagnosticul diferenţial cu tuberculoza, tiroidita pseudotuberculoasă (granulomatoasă, gigantofoliculară de Quervain) -RBW, VDRL, pentru tiroidita luetică-In cele din urmă, datele de anamneză, examenul obiectiv pe aparate şi sisteme şi Explorările complementare îmi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de boală Basedow, stadiul 2 (neurohormonal - simptome tiroidiene, tulburări metabolice : scădere ponderală şi tulburări cardiovasculare alături de semne diencefalice vegetative asociate cu exoftalmie ).

Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident, este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial :

34

60

1. Cu alte forme de hipertiroidism : a. hipertiroidismul artificial sau iodbasedowul (boala Kocher,

iatrogen) declansat prin supradozaj cu extracte tiroidiene, respectiv după tratamentul guşilor simple cu solutie Lugol. Guşa precede hipertiroidismul, fiind o hipertiroidie secundară.

b. Hipertiroidia primitivă pură (prezentă sindromului hipertiroidian în absenţa gusii şi a exoftalmiei) intreaga glandă fiind hipercaptantă, iar fenomenele de hipertireoză apar concomitent cu hipertrofia glandei.

c. ATT (Plummer) - nodul cald, hipercaptant scintigrafic, restul parenchimului hipofuncţional, cu fenomene de tireotoxicoză accentuată, evoluţie rapidă şi visceralizare cardiacă.

d. hipertiroidii reactive (apare în cursul unor boli infectocontagioase sau intoxicaţi) se exclud prin anamneză.

2. Cu alte afecţiuni tiroidiene : a. cancerul tiroidian (de obicei hipofuncţional, scintigtafic nodul

rece, poate fi însă hiperfuncţional, EHP pune diagnosticul de certitudine) b. tioriditele acute (insoţite de semnele generale, RIC este foarte

mică în contrast cu iodemia crescută, PBI crescut în timp, în timp ce BEI este scăzut)

c. Tiroidita subacută de Quervain (dureri toracice iradiate în facies şi occiput, RIC mult scazut, EHP stabileste diagnosticul )

d. tiroidita cronică limfomatoasă Hashimoto - hipofuncţie tiroidiană, MB scazut, lipsa de reactivitate a ţesuturilor cu TSH. Hipergamagloulinemia este un element important în diagnostic alături de EHP.

e. tiroidita cronică fibroasă (lemnoasă, Riedel) -glanda dură, lemnoasă, fixă, fără adenopatie, cu fenomene de hipotiroidism, EHP pune diagnosticul.

f. tiroidita TBC : anamneza, semne de impregnare bacilară, BK spută, IDR tuberculină, EHP elucidează diagnosticul.

g. tiroidita luetică : RBV, VDRL, EHP prezenţa, gomei, pun diagnosticul.

h. echinococoza glandei tiroide - IDR Cassoni precoce, eozinofilia, aspectul intraoperator + EHP pun diagnosticul.

i. DET - guşa simplă + fenomene de hipotiroidism, apar în zone endemice

3. Cu alte afecţiuni : a. nevrozele - nevroticii sunt pesimişti, scăderea ponderală însoţeşte

scăderea apetitului, sunt sensibile la frig, examinări de laborator în limite normale.

b. parabasedowul pubertăţii se exclude prin vârstă bolnavuluic. tahicardia paroxistică apare şi dispare brusc, între accese pulsul

este normal, RIC şi S sunt normale

35

60

d. feocromocitom - eretism vascular, scădere ponderală cu apetit păstrat, tremurături dar fără exoftalmie şi/sau hipertofie tiroidiană, RIC şi S normale.

e. simpaticotoniile de cauze variate (intoxicatii cu alcool, nicotina, cafea, excluse prin anamneză şi examen de laborator)

f. TBC pulmonar, examen radioscopic pulmonar, BK din spută, IDR tuberculină, semne de impregnare bacilară, sunt pozitive, RIC şi S normale (dacă nu sunt asociate cu boala Basedow) . 4. Alte formaţiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare : -lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste brahiale, se exclud.

Faţă de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este BOALĂ BASEDOW STADIUL 2 NEUROHORMONAL.

Evoluţia cazului : -fără tratament : spre agtavare, trecând în stadiul 3 de visceralizare (cardiotireoză, diabet tiroidian, enteropatie tireotoxică, hepatotireoză până la atrofie galbenă acută), urmată de stadiul 4 caşectic (distrofic) tradus clinic prin marasm. De asemenea există posibilitatea malignizării urmată de metastazare şi deces. Prin creşterea locală în dimensiuni poate duce la compresia organelor vecine, cu disfonie - afonie, disfagie accentuată, sindrom Claude-Bernard-Horner. -cu tratament : cazul este de indicaţie chirurgicală absolută, tratamentul medical venind în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie şi durează 2-5 săptămâni (3-4 săptămâni) constind în pregătire generală şi locală, după cum urmează :

-pentru aigurarea unui somn liniştit (18 ore/zi) se vor administra : sedative-hipnotice (diazepam a 20 mg compr. 2x1-3x1 e zi, fenobarbital 3x1 compr. pe zi), neuroleptice majore (levomepromazin în doze fracţionate, compr. a 0, 25 mg 2x1/2 până la 2x1 pe zi), cocktail litic.

-vitaminoterapie (B12, C, A) -betablocante (inderal, propranolol 2 tabl. Pe zi, întrerupte cu 48 ore

înaintea operatiei) -ATS (carbimazol 6 tabl. pe zi, thiamazol 3-4 tabl. pe zi) întrerupte

cu 2-4 săptămâni preoperator întrucât acestea fac parenchimul friabil, hemoragic (congestie tiroidiană) .

-soluţie Lugol 5 pic/zi, începută cu 10-15 zile înaintea operaţiei pentru a pune glanda în repaus.

-deconectare şi confort psihic-plasarea bolnavei într-un salon izolat cu maximum 1-2 paturi. -local toaleta regiunii cu apă şi săpun preoperator. Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea,

indicaţia chirurgicală având un caracter absolut (forma severa de hipertiroidie stadiul 2 care nu a răspuns la tratamentul endocrinologic corect condus timp de 3-6 luni) în condiţii de programare.

Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 2 (operaţie mare-mijlocie la o bolnavă fără alte tare) .

36

60

Momentul operatoe este optim, bolnava fiind echilibrată hemodinamic şi biologic, pulsul fiind stabilizat la o frecvenţă de 90 pe minut, este bine sedată (doarme 16-18 ore pe zi) curbă ponderală este în creştere. .

Intervenţia chirurgicală propusă este tiroidectomia subtotală bilaterală, pregatirea preoperatorie constând în preanestezie (atropină o fiolă şi ½ fiolă mialgin), bolnava nu va ingera lichide şi solide în dimineaţa operaţiei.

Anestezia : -optez pentru o anestezie generală IOT (halothan, neuroleptanalgezie) care îmi oferă un confort operator maxim, fiind puţin toxică pentru bolnavă şi care îmi permite o oxigenare ideală, controlul funcţiilor vitale, lăsind nemodificate planurile anatomice. Dezavantajul acestei metode este că nu pemite controlul integritătii recurenţiale (bolnava necooperantă) şi poate induce colabarea traheei în caz de traheomalacie După indepărtarea suportului reprezentat de sonda de intubaţie (impune traheostomie de urgenţă) .

Accidentele anesteziei : imposibilitatea intubaţiei impune cunoaşterea tehnicii şi reintubarea, lezarea buzelor, limbii, faringelui, şi corzilor vocale leziunea dinţilor cu aspirarea acestora în arborele traheobronşic impune rezolvare imediată (extragerea dinţilor cu lavaj bronhoscopic) intubarea doar a unei bronşii (dreaptă), intubarea esofagului (bombare în epigastru la ventilaţie - impune reintubarea), aspirarea conţinutului gastric regurgitat în arborele traheo-bronşic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluţii alcaline, aspiraţii cu bronhoscopul, HCC in doze mari, antibioterapie ; IMA, stopul cardio-respirator impune măsuri energice de resuscitare.

Instrumentarul - comun având pense hemostatice fine (Mosquito), pense tari Stiller, depărtătoare cu dinţi şi depărtătoare Farabeuf, agrafe Michel şi pensă de pus agrafe, trusa de traheostomie.

Dispozitiv operator : -bolnava în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică in hiperextensie

moderată, regiunea cervicală anterioară fiind bine expusă; suport comod între umeri şi pentru cap, membrele superioare în abducţie pe suporturi, membrele inferioare uşor flectate, masa ceva mai ridicată spre extremitatea cefalică asigurând comoditatea necesară bolnavei.

-echipa operatorie : operatorul la dreapta bolnavei, ajutorul 1 în faţa operatorului, ajutorul 2 la capul bolnavei.

Obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt îndepărtarea glandei tiroide păstrând o lamă fină de ţesut tiroidian nobil pretraheal (8-10 g, adică 1-3 g pentru fiecare lob) cu menajarea nervilor recurenţi şi a glandelor paratiroide.

TEHNICA : se practică o incizie arcuată Kocher în regiunea cervicală anterioară, cu concavitatea cranială, extremităţile atingând marginea posterioară a MSCM, cu punctul cel mai decliv la 1, 5 cm.

37

60

deasupra furculiţei sternale. Incizia o voi plasa preferabil într-un plan cervical cutanat şi va interesa pielea, ţesutul celular subcutanat şi muşchiul pielos al gâtului. Voi proceda apoi la eliberarea lamboului cutaneo-muscular cranial până la marginea superioară a cartilajului tiroid, evidenţiind musculatura subhioidiană şi marginea anterioară a muşchiului SCM. Hemostaza ingrijită, cu ligatura vaselor mai mari (jugularele anterioare) . Caudal - lamboul se prepară până la furculiţa sternală. În continuare voi secţiona rafeul median al muschilor subhioidieni, cu indepărtarea laterală a acestora, pătrunzând în loja tiroidiană. Se va izola lobul tiroidian drept şi se va aprecia macroscopic (vizual şi palpatoric) aspectul acestuia ; strict pericapsular şi după ligatura pediculilor vasculari tiroidieni mijllociu, superior şi inferior se va proceda la istmizarea glandei urmată de hemitiroidectomie subtotală dreaptă menajind nervul recurent (preferabil prin disecţie), glandele paratiroide şi pastrind o lama de ţesut tiroidian indemn pretraheal cu sutură acestei transe între pense cu fire în “X”. Apoi, voi proceda similar pentru lobul stâng şi lobul piramidal (Laluette) . Controlul hemostazei . Sutura tranşei cu fire neresorbabile. Lavaj al lojei tiroidiene cu ser fiziologic călduţ. Drenaj dublu al lojei tiroidiene drepte şi stângi exteriorizate decliv prin contraincizii sau prin plagă. Refacem rafeul median al muşchilor subhioidieni. Fire de catgut în subcutis. Afrontarea plăgii cu agrafe Michel pe linia de incizie. Pansmanetul bogat cu multă vată şi faşe încheie intervenţia. Intraoperator piesa se trimte la examen histopatologic extemoporaneu şi definitiv, iar dacă acesta arată prezenţa semnelor de malignitate, atunci se va completa intervenţia cu “neck dissection”.

Incidente şi accidente intraoperatorii : -embolia gazoasă (prin deschiderea unor vase de calibru important) impune ligatura vasului + măsuri energetice de resuscitare. -hemoragie venoasă din trunchiurile mijlocii (jugulara anterioară, trunchiul tiro-linguo-facial) impune hemostaza. -hemoragia arterială din pediculii vasculari impune hemostaza (dificilă pentru pediculul superior pentru că acesta se retractă şi cere descoperirea sa la origine, pentru cel inferior riscantă din cauza rapoartelor cu recurentul) . -lezarea recurenţilor prin elongare, strivire, ligatură, secţionare, duce la pareza corzilor vocale (dacă este lezat unilateral) sau pareza bilaterală cu insuficienţa respiratorie acută (in leziunile bilaterale) reclamând traheostomie imediată (dacă survine după detubare, necesită fie traheostomie fie reintubarea bolnavei) . -lezarea domului pleural cu sau fără deschiderea cavităţii pleurale impune rezolvare adecvata. -perforarea traheei prin secreţii aspirate şi traheomalacie trebuie recunoscută şi efectuată urgent traheostomia . -sincopa cardiacă intraoperatorie (prin pregătire insuficientă), IMA, stopul CR, impun măsuri energetice de resuscitare.

Ingrijirile postoperatorii vizează :

38

60

-transport atent, aşezarea bolnavei în poziţie semişezindă-oxigenoterapie-supraveghere cardiovasculară (monitorizare P, TA) -reechilibrare volemică (dacă este necesar) -combaterea durerii cu antialgice-supravegherea trezirii din narcoza cu examen ORL postoperator imediat şi a fonaţiei (examen laringoscopic) -reluarea precoce a deglutiţiei, alimentaţie hidrică, apoi regim mixt-mobilizare precoce, tapotaj pentru combaterea stagnarii secreţiilor. -schimbarea pansamentului la 24 ore-scoaterea agrafelor la 2-4 zile-scurtarea şi scoaterea tuburilor de dren în funcţie de cantitatea secreţiilor (48 ore) .

Complicaţii postoperatorii : Imediate : locale -hemoragia, frecvenţa în primele 24 ore, prin deraparea unei ligaturi (brutală) impune reintervenţie şi hemostază, cu hematom compresiv (indepărtarea tubului de dren colmatat, evacuarea hematomului prin deschiderea plăgii, hemostaza vasului ce singerează)

-seromul (impune evacuare) * generale - IMA, STCR impune recunoaşterea şi tratamentul

adecvat. bronhopenumonia de stază accidentele trombembolice (embolie pulmonară,

tromboza membrelor inferioare) afonie postoperatorie complicaţii postoperatorii complicaţii respiratorii care impun traheostomie

(compresiunea traheei prin hematom, paralizie recurenţială bilaterală, edem laringian cu dispnee, disfonie, stridor, cornaj, agitaţie, comă, laringospasmul, 24-48 ore ce poate fi insoţit de hipocalcemie impune administrarea de preparate pe bază de calciu şi vitamina D, traheomalacia şi traheita.

Precoce : generale - complicaţii bronhopulmonare complicaţii cardiovasculare complicaţii endocrine (criza tireotoxică - apare în

primele 24-48 ore, caracterizată prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie şi impune administrarea de sol. Lugol, ATS, iodură de potasiu, cortizon în doze mari, aspirină, betablocante, antibiotice, reechilibrare HE (hipoparatiroidia postoperatorie - prin extirparea paratiroidelor impune administrarea de calciu, vitamina D-2, D-3, regim bogat în Ca şi sărac în P) .

* locale - edemul lamboului cutanat

39

60

supuraţia plăgii cicatrice cheloide sau inestetice

Tardive : granulomul de fir, cicatrice vicioasă, dureroasă: recidiva gusii

Sechele postoperatorii : -hipoparatiroidie, insuficienţa tiroidiană - T3, T4-pareze sau paralizii recurenţiale cu tulburări de fonaţie sau respiraţie - traheostomie de durată-recidive-malignizare

Rezultatele postoperatorii : -mortalitate postoperatorie apropiată de zero-cu restitutio ad vitam, ad sanationem şi ad laborum completa-recomandăm : dispensarizare endocrinologică (tratamente substitutive cu T-3, T-4)

Particularitatea cazului : este vorba de o bolnavă în vârstă de 45 ani, cu boală Basedow, stadiul 2 (neurohormonal), rebelă la tratament endocrinologic, cu afecţiuni ale glandei tiroide în familie.

40

60

CANCERUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul C. D. în vârstă de 57 ani, din mediul rural, internat prin policlinică, în urmă cu 7 zile, pentru : disfagie, inapetenţă, scădere ponderală, durere retrosternală.

Din antecedentele heredocolaterale şi personale patologice nu reţinem date semnificative pentru boala actuală, exceptând consumul zilnic de cantităti mici de alcool.

Din relatările bolnavului reiese că boala actuală debutează insidios în urmă cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderată localizată retrosternal provocată de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanentă, cedând, iniţial, spontan sau la analgetice uzuale.

In evoluţie episoadele dureroase cresc că frecvenţă, la care se adaugă disfagia iniţial intermitentă şi numai la alimente solide, pentru ca în evoluţie aceasta să se accentueze, devenind prezentă şi la lichide. În aproximativ 3 săptămâni devine aproape completă. În paralel cu accentuarea disfagiei starea generală se alterează, apărând astenia, fatigabilitatea, precum şi o scădere ponderală accentuată (aproximativ 15 kg. în 6 luni) . Se prezintă la medic, unde în urma investigaţiilor paraclinice se evidenţiază o stenoză a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este îndrumat în serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slăbire evidentă, apetit pierdut, diureză, tranzit prezent, disfagie aproape completă cu durere retrosternală. Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de soluţii perfuzabile şi vitamine, starea generală ameliorându-se uşor, dar neseminificativ.

Din examenul clinic general pe aparate şi sisteme nu reţienm date semnificative pentru boala actuală, exceptând starea de slăbiciune a bolnavului (înalţime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, ţesut adipos subcutanat practic absent.

Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scădere ponderală) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu îmi oferă elemente patologice semnificative.

Pe baza anamnezei (disfagie progresivă, durere retrosternală care devine relativ permanentă, de intensitate moderată, scădere ponderală, anemie) şi a examenului clinic general şi local care inafară de tegumente palide, uscate, cu turgor scăzut, scădere ponderală marcată în timp scurt, mă orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoză esofagiană verosimil malignă, în 1/3 inferioaeră a esofagului toracic.

Pentru susţinerea diagnosticului pozitiv mi-ar fi utile :

41

60

-examenul radiologic baritat care decelează o strâmtare cvasicompletă a esofagului toracic în vecinatatea diafragmului, nivel la care bariul trece filiform, esofagul supraiacent fiind moderat dilatat. -endoscopia esogastrică care arată o mucoasă esofagiană normală până la aproximativ 35 cm. de arcada dentară, la acest nivel mucoasa fiind albicioasă, proeminentă lumenul fiind aproape complet stenozat, endoscopul progresând extrem de dificil. S-a efectuat biopsie pentru examen histopatologic.

Pentru diagnosticul diferential, cele 2 examinări mai sus amintite sunt suficiente pentru excluderea altor afecţiuni esofagiene.

Pentru stabilirea momentului operator şi a stării biologice a organismului este nevoie de : -Htc, Hb : pentru stabilirea gradului de anemie-Leucocite, glicemie, ionograma, TS, TC şi index de protrombină-examen sumar de urină-pe lingă aceste analize uzuale aş mai solicita : proteinemie (utilă mai ales în perspectiva intervenţiei chirurgicale) , grup sanguin şi Rh, ECG şi consult cardiologic, probe funcţionale respiratorii + radiografie toracică, clearence-ul de creatinina atât pentru aprecierea funcţiei renale cât şi pentru aprecierea creatinei şi indirect a masei musculare. -Eco abdominală - în eventualitatea unor diseminări la distanţă (hepatice, faringiene, ganglioni perigastrici) la care se poate asocia şi CT atât toracic (urmărirea raporturilor tumorii cu structurile vecine) cât şi abdominal. -examenul ORL este bine venit, starea corzilor vocale oferind informaţii asupra extensiei la distanţă (prinderea nervilor recurenţi) -determinarea markerilor tumorali : ACE şi SCC ( antigenul carcinomului celulo-………) oferă indicaţii mai ales asupra eficacităţii tratamentului şi permit o monitorizare postoperatorie relativ corespunzătoare.

Pe baza celor de mai sus menţionate stabilesc diagnosticul pozitiv de stenoză esofagiană de etiologie malignă care mi se pare bine susţinută de disfagie, durere retrosternală, scădere ponderală accentuată, decelarea stenozei la examenul radiologic baritat şi a aspectului malign al acestuia la examenul endoscopic.

Deşi diagnosticul mi se pare bine conturat pot intra în discuţie în ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial, celelalte afecţiuni esofagiene : -stenoza esofagiană postcaustică - exclusă pe baza anamnezei (lipsa ingestiei substanţelor caustice) şi a examenului radiologic. -esofagita peptică - concretizată prin dureri retroxifoidiene care respectă mica periodicitate şi endoscopia tranşează diagnosticul. -afecţiunile diverticulare - la examenul radiologic cu substanţă baritată oferă un plus de umplere cu aspect caracteristic. -acalazia cardiei şi spasmul esofagian difuz - aspectul radiologic baritat este caracteristic iar la endoscopie se evidenţiază aspectul normal al mucoasei, aparatul trecând de stenoză.

42

60

-tumori benigne - de obicei descoperite accidental, au simptomatologie nespecifică, iar endoscopia şi examenul biopsiei precizează diagnosticul. -tumori ale organelor vecine - caz în care examenul radiologic şi examenul CT precizează integritatea mucoasei esofagiene.

Pe baza celor mai sus menţionate stabilesc diagnosticul de stenoză esofagiană malignă în 1/3 inferioară a toracelui.

Netratată, afecţiunea este progresivă ducând la deces prin inaniţie sau complicaţii (fistule, gangrena pulmonară, abcese, hemoragii masive) .

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorarea, tratamentul medical venind în discuţie cu titlul de pregătire preoperatorie. În acest scop bolnavul va beneficia de perfuzie, vitamine, roborante, trofice hepatice, aminoacizi esenţiali (necesar a se administra cel puţin 2 săptămâni preoperator) corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi eventual gimnastică respiratorie.

Riscul operator este 4, cazul fiind de indicaţie chirurgicală absolută în condiţii de programare.

Momentul operator va fi apreciat în funcţie de datele aflate la examinările paraclinice.

In cadrul pregătirii preoperatorii poate intra în discuţie şi jejunostomia de alimentaţie, ocazie cu care se apreciază şi starea viscerelor abdominale - diseminări - caz în care jejunostomia este definitivă (se poate opta în caz de inoperabilitate şi pentru gastrostomie de alimentaţie) .

Anestezia de preferat este cea generală cu IOT, singura care asigură o bună monitorizare a funcţiilor vitale ale bolnavului. Acesta va primi un sedativ în seara premergatoare operaţiei pentru a se asigura un somn liniştit, iar cu ½ oră înaintea intervenţiei, atropină 1 fiolă, mialgin 1 fiolă, diazepam 1 fiolă pentru sedare, potenţarea anesteziei şi scăderea secreţiilor.

Bolnavul se află în decubit dorsal cu membrele superioare la 90 grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una să fie cu cateter central, sondă vezicală pentru monitorizarea diurezei şi 2 unităţi de sânge pregătite. Se efectuează o laparotomie mediană xifoombilicală. După pătrunderea în cavitatea abdominală şi explorarea viscerelor se evidenţiază hiatul esofagian şi se eliberează esofagul la acest nivel ocazie cu care se secţionează transversal între pense stâlpul drept diafragmatic, lărgindu-se astfel hiatusul esofagian. Se eliberează digital esofagul de ţesutul lax inconjurător. Printr-o cervicotomie stângă se reperează esofagul prin care se introduce o sondă, organul mobilizându-se digital şi pe această cale.

Sub control manual se ţine sonda prin esofag, capătul superior al organului se solidarizează la sonda care se trage progresiv, efectuând stripping-ul esofagian.

Apoi se rezecă mica curbură gastrică din considerente oncologice, incercând sp se păstreze pilorul, tranşa suturându-se în 2 planuri. Marea curbură este subtilizată în afara arcadei vasculare gastroepiploice, încercând să se conserve şi splina.

43

60

Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza esogastrică efectuându-se în regiunea cervicală T-T sau T-L. Pentru alungirea tubului este utilă o largă decolare duodeno-pancreatică după cum indicată este şi piloroplastia sau pilororo……. mucoasă.

Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei, fapt care impune instalarea unui dren pleural şi cel mai de temut, hemoragia greu de controlat în cursul manevrelor de mobilizare a esofagului fapt care impune toracotomia şi hemostaza la vedere.

De menţionat că dacă tumoarea nu este imobilizabilă, nu se forţează. În acest caz rezecţia esofagului făcându-se la vedere prin toracotomie dreaptă sau toraco-freno-laparotomie stângă, plastia esofagiană efectuându-se într-unul sau în 2 timpi.

Intervenţia chirurgicală (procedeul AKYAMA) se încheie cu instalarea drenurilor abdominal şi cervical şi refacerea planurilor.

Postoperator îngrijirile vor fi complete cuprinzând antibioterapie cu spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitică, sedative, concomitent cu monitorizarea pulsului, temperaturii, TA şi diurezei) .

Drenurile se mobilizează în ziua a-3-a şi a-5-a în funcţie de calitatea şi cantităţile secreţiilor. Alimentaţia pe cale orală se reia în ziua 9-12 postoperator.

Printre complicaţiile postoperatorii imediate putem enumera infarctul pulmonar şi miocardic, AVC, iar local supuraţia plăgii, evisceraţiile, ocluzia intestinală şi cel mai de temut sunt dezunirea anastomozelor şi necroza transplantului, fapt care impune tratament chirurgical de urgenţă şi măsuri de terapie intensivă energică.

Se mai pot întâlni paralizii recurenţiale (lezarea nervilor recurenţi), pneumotorace (lezarea pleurei - mai frecvent pe dreapta), pneumo-mediastin (prin lezarea membranei traheale la nivelul bifurcaţiei), hemotorace, hemo-mediastin (prin hemoragie consecutivă suspensiei vaselor esofagiene din aortă), chilotorace (prin lezarea canalului toracic), hernierea intestinului subţire prin hiatul esofagian lărgit.

Printre complicaţiile tardive pe lingă eventraţii, ocluzie intestinală, afecţiuni pulmonare, trebuie să amintim şi refluxul gastroesofagian.

La externare bolnavul va fi îndrumat în serviciul de oncologie.

44

60

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Am avut de examinat bolnava H. M., în vârstă de 48 ani, casnică din mediu rural, internată de urgenţă în data de 17. 01. 1992, pentru dureri colicative în hipocondrul drept, cu iradiere posterioară, inapetenţă, scădere ponderală, greţuri, vărsături.

Din istoricul bolii reţinem că boala actuală debutează insidios în urmă cu aproximativ 10 luni prin inapetenţă (neselectivă ) şi dureri în hipocondrul drept, de intensitate moderată şi având un caracter discontinuu . În evoluţie inapetenţă se menţine ducând la o scădere ponderală de aproximativ 10 kg., durerile se acentuează iradiind în epigastru şi posterior la baza hemitoracelui drept, accentuându-se la efort şi după alimentaţie. Apar greţurile şi episodic, vărsăturile de aspect bilios, care duc la liniştirea bolnavei. În noiembrie 1991 efectuează un examen ecografic abdominal care nu decelează modificări patologice. Tratamentul medicamentos prescris (pe care nu-l poate preciza) este ineficient. Ecografia abdominală repetată în decembrie 1991 decelează o formaţiune tumorală hepatică, recomandându-se intervenţia chirurgicală. Internată de urgenţă în clinica noastră a beneficiat de tratament antispastic, simptomatologia dureroasă retrocedând, în prezent fiind cu o stare generală bună, afebrilă, abdomen suplu, diureza fiziologică, tranzit intestinal prezent, somn liniştit, apetit diminuat.

De menţionat că bolnava relatează prezenţa în antecedente a poliuriei şi a edemelor palpebrale matinale.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem : tatăl decedat din cauza unei afecţiuni cardiace; are un frate cu diabet zaharat insulino-dependent.

Din antecedentele personale fiziologice şi patologice nu reţinem date semnificative pentru afecţiunea actuală.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme nu evidenţiază elemente patologice cu semnificaţie paticulară pentru boala actuală, fiind vorba de o bolnavă cu stare geneală bună, afebrilă, echilibrată cardio-circulator şi respirator TA=135/75, AV = 76/min.

Examenul local, axat pe baza anamnezei asupra aparatului digestiv, evidenţiază o cavitate bucală de aspect normal, un abdomen simetric, în plan xifopubian, ce participă simetric la mişcările respiratorii. Cicatricea ombilicală este uşor depresionată, normal situată. Pilozitate de tip feminin. Puncte herniare fără modificări. Palparea evidenţiază un abdomen suplu, nedureros. Ficat la 3 cm. sub rebordul costal pe LMC, cu marginea rotunjită, suprafaţa netedă, consistenţa de organ, nedureros. Polul inferior al

45

60

splinei ese nepalpabil. Percutoric se evidenţiază zone de timpanism alternând cu zone de matitate. Diametrul prehepatic este de 15 cm. Auscultatoric - murmur intestinal prezent, iar tuşeul rectal oferă relaţii normale.

Din elementele de anamneză şi pe baza examenului general şi local, m-am orientat către o insuferinţă de tip bilio-digestiv, respectiv către un diagnostic de probabilitate de tumoră hepatică, verosimil benignă, care mi se pare bine susţinut de :

-mediul rural din care provine bolnava-starea biologică bună a acesteia-evoluţia relativ indelungată a afecţiunii-durere în hipocondrul drept cu iradiere în epigastru şi baza

hemitorecelui drept. -greţuri, vărsături de tip bilios-hepatomegalie nedureroasă

Pentru precizarea şi susţinerea diagnosticului. pozitiv am solicitat : -radiografie simplă de hipocondru drept - putându-se decela eventualele calcificări parţiale sau totale la nivelul ficatului, precum şi deformarea hemidiafragmului drept. -ecografia abdominală - care în cazul nostru arată o formaţiune tumorală hepatică rotundă, centrală, plină cu conţinut heterogen, de 8x8 cm. -hepatoscintigrama - oferă informaţii asupra localizării şi numărul tumorilor, precum şi asupra stării parenchimului hepatic (chist - imagini lacunare, neoplasm - "noduli reci " ) -splenoportografia -flebografia suprahepatică -arteriografia selectivă de arteră hepatică, toate oferind informaţii asupra relaţiilor sistemului vascular cu formaţiunea tumorală, aspectul lor putând sugera etiologia benignă sau malignă (în caz de neoplasm pot apărea amputarea unor ramuri, deplasări şi ingustări vasculare, sau zone de hipervascularizaţie) -ecotomografia şi CT pot diferenţia formele cu conţinut lichidian de cele cu conţinut solid. -ar intra în discuţie şi laparoscopia exploratorie (in 50% din cazuri pot exista şi chisturi cu localizare subcapsulară inferioară, iar în caz de neoplasm aspectul sugestiv poate fi sub forma "petelor de luminare " sau o tumoră cu suprafaţa polilobată sau pseudochistică)

Ar mai fi fost utile pentru susţinerea diagnosticului pozitiv, dar mai ales pentru diagnosticul diferenţial : -IDR Cassoni - pozitivă în cazul chistului hidatic (care este fisurat) -RFC Weinbwrg Pârvu - pozitivă în 75% din cazurile de chist hidatic hepatic -număr eozinofile - crescute în cazul chistului hidatic

46

60

-Hb şi nr. hematii - în caz de neoplasm prezente diferite grade de anemie -bariu pasaj - pentru afecţiuni gastrice (mai ales tumori) şi duodenale -gastroscopie - ulcer - neoplasm -varice esofagiene (semne de HTP) -duodenografia hipotonă - ce oferă informaţii asupra capului pancreasului (indirect) şi a ampulei Vater (direct) -radioscopie toracică - aprecierea mobilităţii diafragmului şi excluderea unei relaxări diafragmatice. -radiografia toracică - excluderea coexistenţei chistului hidatic pulmonar sau excluderea metastazelor. -irigografia - pentru eventuale afecţiuni ale unghiului hepatic al colonului -colecistocolangiografia - oferă informaţii asupra arborelui biliar precum şi a relaţiei acestuia cu formaţiunea tumorală.

Pentru evaluarea stării biologice şi stabilirea momentului operator am solicitat : -Htc = 40 % -L = 14000 elemente/mm cub -TS=7 min. 15sec TC=65 sec. -glicemie=90 mg% -uree=23 mg% -ionograma : Na+=140 mmoli/, K+=4, 4 mmoli/l -examen sumar urină : A=opalescent, P+, în sediment cristale de oxalat de Ca, bacterii, săruri amorfe, rare celule renale, 8-10 leucocite (infecţie urinară) Ar mai fi fost utile examinări de laborator care vizează : -funcţia hepatică (TA, teste de disproteinemie, bilirubinemie, care sunt alterate în neoplasm. Fosfataza alcalină crescută în neoplasm, proteinemie) -funcţia pancreasului exocrin (amilazemie, amilazurie) -funcţia renală (examen complet de urină, urocultura cu antibiograma, clearence de creatinină, urografie i.v. - care oferă şi informaţii asupra rinichilor, în cazul nostru prezentând interes mai ales rinichiul drept.

Mai sunt necesare : -stabilirea grupului sanguin şi a RH-ului-probe funcţionale respiratorii-ECG pentru aprecierea funcţiei cardiace şi implicit excluderea etiologiei ficatului de stază.

Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv general şi local precum şi a examinărilor paraclinice (dureri în hipocondrul drept, greţuri, vărsături, scădere ponderală, toate cu evoluţie relativ îndelungată în timp la o bolnavă în stare generală bună cu hepatomegalie nedureroasă şi la care ECO deceleză o tumoră hepatică rotundă, centrală, plină cu conţinut heterogen, de 8x8 cm) pot contura un dg pozitiv de tumoră hepatică, verosimil chist hidatic hepatic, infecţie urinară.

In cadrul diagnosticului diferenţial intră în discuţie :

47

60

-în ceea ce priveşte sindromul dureros : -afecţiuni gastroduodenale (ulcer, neoplasm) - excluse pe baza

simptomatologiei necaracteristice şi a bariu-pasajului completat cu endoscopie gastroduodenală.

-afecţiuni ale colecistului şi căilor biliare - excluse pe baza anamnezei şi a datelor furnizate de colecistocolangiografie şi ECO abdominal

-afecţiuni ale pancreasului - excluse mai ales pe baza bariupasajului şi duodenografiei hipotone precum şi a endoscopiei.

-afecţiuni ale colonului, respectiv ale unghiului hepatic - excluse pe baza lipsei tulburărilor de tranzit şi pe datele furnizate de irigografie

-afecţiuni renale -excluse anamnestic şi pe baza urografiei-afecţiuni pleuropulmonare - excluse pe baza radiografiei toracice-afecţiuni cardiace - excluse de ECG + consult cardiologic

-în ceea ce priveşte hepatomegalia difuză : -hepatita virală anicterică - debut brusc, febră, valori crescute ale TA

şi testelor de disproteinemie. -hepatita cronică - probele funcţiei hepatice alterate, biopsie hepatică

sugestivă. -ciroza hepatică - alterarea funcţiei hepatice, ascita, varice

esofagiene, stare generală alterată. -neoplasm tiroidian : impregnare neoplazică, alfa-fetoproteina

crescută, ECO, CT sugestive. -ficatul de stază – întâlnit în insuficienţa cardiacă decompensată

Pe baza celor expuse anterior diagnosticul definitiv este de chist hidatic hepatic unic cu localizare centrală, infecţie urinară.

Evoluţia este lentă, pe parcursul mai multor ani, timp în care pot aparea complicaţii cum ar fi : -biliare - datorită compresiunii chistului pe căile biliare sau fisurării acestuia în căile biliare putând duce la diskinezii biliare, icter mecanic, angiocolită recidivantă cu evoluţie spre ciroză, litiază biliară, papilooddită scleroasă. -infecţioase - datorită infestării conţinutului chistului, consecintă a comunicărilor chistobiliare, putându-se manifesta ca : abces hepatic sau angiocolită acută supurată. -ruptura chistului - secundară supuraţiei chistului, se poate produce în : cavitatea peritoneală (producând hidatoperitonita sau echinococoza secundară difuză), în pleură (pleurezie hidatică), în arborele bronşic cu instalarea fistulelor biliobronşice, în colon, în rinichi, în pericard (rar) . -ciroza hidatică-HTP - prin compresia venei porte

Netratată, afecţiunea are un prognostic infaust ducând la deces.

48

60

Tratamentul medicamentos cu : tymol iodat, clorochină, nu a dat rezultate, venind în discuţie mai mult ca titlu de pregatire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea, principiile acesteia fiind : inactivarea parazitului, ablaţia tumorii, tratamentul cavităţii reziduale.

Intervenţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare.

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrilă, în stare generală bună, echilibrată hemodinamic şi respirator.

Riscul operator pe scara A-M : 3 Pregătirea preoperatorie generală vizează administrarea troficelor

hepatice, aplicarea unei psihoterapii corespunzatoare. Sedare în seara premergatoare operaţiei şi administrarea premedicaţiei cu 1/2 h înaintea operaţiei (atropină - scăderea secreţiilor, mialgin - potenţarea anesteziei, diazepam - sedativ şi relaxant) .

Ca şi pregatire locală pot intra în discuţie igiena corporală, asigurarea unui regim hidric în preziua operaţiei cu restricţii absolute preoperator, precum şi golirea colonului.

Anestezia preferată este cea generală prin IOT, conferind un confort chirurgical optim precum şi o bună monitorizare a funcţiilor vitale intraoperator. Printre accidentele şi incidentele anesteziei putem enumera : imposibilitatea intubaţiei, leziuni ale limbii, dinţilor, laringelui, corzilor vocale, intubaţiei esofagului sau a bronhiei principale drepte, regurgitarea conţinutului gastric şi aspirarea acestuia în arborele traheobronşic - sindrom Mendelson - impune lavajul bronhoscopic imediat.

Poziţia bolnavului va fi în decubit dorsal cu accentuarea lordozei mai ales pe partea dreaptă cu braţele în abducţie la 90 grade, având instalate pe lângă sonde de intubaţie şi sonda naso-gastrică, sonda vezicală şi de preferat două linii venoase.

Instrumentarul este cel comun, având pregătite şi instrumente specifice pentru chirurgia vasculară.

Operatorul stă în dreapta bolnavei cu ajutorul 2 în stânga sa, având ajutoarele 1 şi 3 în faţa sa.

Ca incizie prefer incizia subcostală dreaptă care oferă un abord larg şi direct al ficatului precum şi confort operator, având şi posibilităti de prelungire.

După pătrunderea în cavitatea peritoneală se vor explora amănunţit viscerele intraperitoneale, după care vom examina cu atenţie ficatul. Se protejează viscerele învecinate cu comprese îmbibate în alcool sau în ser glucozat hiperton, după care se puncţionează chistul introducându-se alcool sau ser glucozat hiperton urmată de evacuarea conţinutului. Se deschide chistul în partea superficială şi se evacuează membrana proligeră. Ţinând cont că acesta are o localizare centrală care face dificilă o intervenţie cu caracter de radicalitate, cavitatea restantă se anastomozează în partea declivă cu viscerul cavitar cel mai apropiat (stomac, duoden) sau cu ansa

49

60

jejunală a la Roux . Anastomoza trebuie să fie suficient de largă pentru a asigura un bun drenaj al secreţiilor.

Se poate instala şi un dren ce se exteriorizează facilitându-se lavajul postoperator al cavităţii restante.

Pe lingă realizarea drenajului intern al perichistului, este util a se instala şi un drenaj Kehr al CBP, scazând astfel presiunea în arborele biliar, favorizându-se închiderea fistulelor biliare. Intervenţia se încheie cu drenajul spaţiului subhepatic şi refacerea peretelui abdominal în planuri anatomice. Ca incidente intraoperatorii putem enumera leziuni ale viscerelor cavitare, hemoragia, biliragia, leziuni ale vaselor mai, VP, VCI, ceea ce implică rezolvarea chirurgicală imediată în funcţie de natura leziunii.

Ingrijirile postoperatorii vor viza monitorizarea TA, pulsului, curbei termice, diurezei, a secreţiilor pe tubul de dren . Asigurarea unui aport caloric de cel puţin 3000 calorii/24 h precum şi corectarea eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice în funcţie de probele de laborator. Intră în discuţie administrarea antibioterapiei cu spectru larg 5 zile postoperator, a troficelor hepatice şi a terapiei anticoagulante.

La acestea se adaugă : îngrijirea plăgii operatorii, igiena bolnavului şi mobilizarea cât mai precoce a acestuia.

Mobilizarea şi suprimarea tuburilor de dren sunt dictate de felul şi cantitatea secreţiilor exteriorizate.

Printre complicaţiile imediate generale putem enumera : bronhoflebita, bronhopneumonia, infarctul pulmonar, infarctul miocardic care beneficiază de tratament imediat.

Printre complicaţiile locale imediate putem enumera : hemoragia, biliragia (exteriorizate sau nu pe tubul de dren) , evisceraţia, ocluzia intestinală, supuraţia plăgii, care de asemenea vor beneficia de tratament imediat. De temut sunt abcesele hepatice şi subhepatice, precum şi fistula anastomotică, acestea beneficiind de tratament chirurgical

Ca şi complicaţii la distanţă putem întâlni : cicatricea cheloidă (care se poate calcifica şi chiar maligniza ), eventraţia postoperatorie, litiaza posthidatică, recidiva chistului.

Prognosticul vital şi funcţional este bun, mortalitatea fiind sub 3%. Reintegrarea socio-profesională este deplină, nefiind necesar ca

bolnava să adopte un mod de viaţă particular. Particularitatea cazului constă în faptul că este vorba de o bolnavă cu

un chist hidatic hepatic unic cu localizare centrală la care este prezentă şi o infecţie urinară neglijată .

50

60

COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ

Am examinat bolnava S. F. în vârstă de 33 ani, de profesie funcţionară, din mediu urban, care s-a internat în serviciul nostru la data de 3 IV 1994 în condiţii de urgenţă pentru : dureri în hipocondrul drept, greţuri, balonări postprandiale.

Antecedentele heredocolaterale fără importanşă pentru boala actuală. Din antecedentele personale reţinem: PM la 14 ani, UM la 25 VII

1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate. Antecedente patologice : amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie în 1968, cardiopatie reumatismală, stenoză mitrală reumatismală la 12 ani, comisurotomie în 1977, inlocuire valvulară mitrală cu proteză în 1992.

Condiţiile de viaţă, de muncă şi de mediu : corespunzătoare. Boala actuală debutează de aproximativ 1 an, brusc, că urmare a

unei ingestii alimentare, prin apariţia durerilor colicative în hipocondrul drept cu iradiere în spate, greţuri, senzaţie de greutate în epigastru. Crizele apar de obicei seara şi noaptea, durează în medie 2-4 ore, iradiază în spate şi transversal spre hipocondrul stâng. în perioada următoare semnele au evoluat către agravare, crizele dureroase au devenit mai frecvente, capricioase, fără legatură cu alimentaţia, cedează parţial la antialgice şi antispastice. A beneficiat de tratament medical, în IV 1993, când în urma unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza veziculară ; a urmat tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen şi Papaverină. Se prezintă în clinica noastra că urmare a prelungirii crizelor dureroase, prezentând în ultima săptămână dureri colicative foarte intense.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată o bolnavă normostenică, în poziţie activă, facies necaracteristic semiologic, orientată temporo-spaţial, tegumente şi mucoase normal colorate, ţesut celular subcutanat normal reprezentat, aparat muscular normoton şi normokinetic, sistem limfoganglionar fără modificări patologice, aparat osteo-articular integru şi nedureros. Aparatul respirator : torace normal conformat, cicatrice postoperatorie mediosternală submamară stângă, vindecată per primam, ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii, freamăt pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular bilateral. Aparat cardio-vascular : AMC în limite normale, şoc apexian în spatiul i.c. V pe LMC stângă, zgomote cardiace ritmice, zgomote de proteză auzibile distinct, fără sufluri supraadaugăte, TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, micţiuni spontane, organe genitale externe conform sexului. Sistem neuro-endoctin : ROT,

51

60

RFM prezente, pupile egale şi centrale, glanda tiroida şi glandele mamare fără modificări patologice.

Examenul local al aparatului digestiv : Inspecţie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil

cu mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală de aspect normal, punctele herniare libere, pilozitate pubiană conform sexului.

Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitivă, ficat la rebord, consistenţa de organ, margine regulată, splina nepalpabilă.

Percuţie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate prehepatică de 10cm, matitate splenică între C9-C11 pe LAM.

Auscultaţie : murmur intestinal prezent. TR : sfincter normoton, canal anal fără modificări şi ampula rectală

plină cu fecale, fără secreţii patologice pe mănuşă. Pe perioada internării bolnava este afebrilă, echilibrată hemodinamic

şi respirator, TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit intestinal prezent şi scaune de aspect normal, micţiuni fiziologice, curbă ponderală constantă.

Datele anamnestice ne sugerează, iar examenul clinic local pe aparate şi sisteme ne susţine orientarea către o suferinţă biliară respectiv spre un diagnostic de probabilitate de litiază biliară, colecistita cronică calculoasă, care mi se pare bine susţinut de : crizele dureroase cu caracter colicativ în hipocondrul drept cu iradiere în spate, greţuri, balonări postprandiale, crize declanşate de alimente colecistokinetice şi care cedează parţial la antispastice, sensibilitate la palpare în hipocondrul drept.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice a bolnavei precum şi în vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice :

-pentru economia generală a organismului : : Htc=385, L=7500/mm cub. : glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg%

crescută în pancreatita acută. : ionograma serică (Na=144 mg%, K=3, 9 mg%) pentru stabilirea

configuraţiei electrolitice şi hidrice. : uree=44 mg/100 ml, creşterea ei trădează incompetenţa funcţiei

renale, creatinina. : TS=1minut, TC=8 minute şi 45 secunde, IP=33 secunde, T Howell

= 150 secunde. Menţionez că pacienta este sub tratament cu Trombostop 1 tabletă/zi.

: examen sumar de urină : în sediment bacterii, 3-4 hematii, levuri, rare epitelii.

: mi-ar fi fost utile şi dozarea amilezemiei şi amilazuriei pentru decelarea unei eventuale reacţii pancreatice insoţitoare.

Explorări ultrasonografice : ECO abdominal care evidenţiază vezică biliară cu o imagine reflectogenă de circa 15 mm cu con de umbră, CBP liberă, ficat omogen, pancreas, splină, arii renale în limite normale.

52

60

Explorări radiologice : Rx toracopulmonară : ITN, Rx abdominal pe gol, calculi

radioopaci. mi-ar fi fost utilă şi o colecistografie orală deoarece mi-ar fi dat

informaţii asupra veziculei, atât topografie cât şi funcţional (După prinz Boyden) .

colecistocolangiografie i. v. mi-ar fi dat informaţii despre traiectul hepatocoledocian, despre integritatea funcţiei hepatice şi pasajul Oddian, ţinând seama de relativa frecvenţă a litiazei coledociene asociate.

examen radiologic baritat gastroduodenal pentru diagnostic diferenţial cu ulcerul sau pentru identificarea unor leziuni asociate litiazei cum ar fi hernia hiatală sau pentru evidenţierea unei fistule biliodigestive.

mi-ar fi fost utilă şi o radiografie renală simplă şi o urografie pentru diagnostic diferenţial cu litiaza renală sau pentru declararea calculozei.

eventual o irigografie, gândindu-mă la concomitenţa litiazei biliare cu neoplasmul de colon.

Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative în hipocondrul drept, greţuri, vărsături, balonări postprandiale) , a examenului clinic local şi general şi a examinărilor paraclinice permit conturarea diagnosticului pozitiv : litiază veziculară, stare după inlocuire valvulară mitrală. Deşi diagnosticul mi se pare bine susţinut, consider necesar a avea în

vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial (fiind vorba de litiază cronică exprimată prin colică, am eliminat boli care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale) :

ulcerul gastroduodenal în puseu acut, la care durerea are o periodicitate cotidiană şi sezonieră, cedează la alcaline, chimismul gastric şi gastroscopia tranşează diagnosticul.

colica apendiculară : avem semne de iritaţie peritoneală şi leucocitoză

colica renală dreaptă : la care nu există durere în hipocondrul drept care iradiază posterior şi este însoţită de tulburări urinare (hematurie, polachiurie) .

pancreatita acută : la care durerea este profundă, transversală “in bară”, iradiază la baza hemitoracelui stâng, iar nivelul seric şi urinar al amilazelor tranşează diagnosticul.

Am eliminat şi bolile generale care se pot manifesta prin dureri abdominale : - crizele gastrice tabetice-colicile saturnine

53

60

Am exclus afecţiuni pleuropulmonare drepte (Rx toracic) şi durerile de origine cardiacă (bolnava echilibrată hemodinamic, fără semne de insuficienţă cardiacă, ECG normal) .

Diagnosticul definitiv este : litiază biliară, colecistită cronică calculoasă, stare după înlocuire valvulară mitrală pentru stenoză mitrală de etiologie reumatismală.

Evoluţia cazului : Fără tratament : evoluează către complicaţii mecanice, infecţioase,

degenerative : 1. Complicaţii mecanice :

-hidropsul vezicular care apare de obicei după inclavarea unui calcul în regiunea infundibulară, care se poate infecta şi se transforma în colecistită acută

-litiaza secundară de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul cistic sau ca urmare a unei fistule biliare interne.

-Complicaţiile litiazei hepatocoledociene acute, pancreatita cronică satelită, oddita scleroasă.

-fistule veziculare şi anume fistula veziculară externă, rară, consecinţa unei colecistite acute, flegmonul peretelui abdominal şi apoi soluţie de continuitate parietală.

-fistule biliare interne - fistule biliobiliare fistule biliodigestive (fistule

colecistoduodenale, cauză ulterioară de ocluzie inaltă la nivelul duodenului - sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ; pusee de angiocolită, diaree, scădere ponderală) .

-fistule biliobronşice prin intermediul abcesului hepatofrenic şi exprimate prin bilioptizie. 2. Complicaţiile infecţioase :

-colecistita acută consecinţa obstructiei cisticului, caz în care sunt prezente semnele specifice de inflamaţie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie până la cea de gangrenă şi perforaţie cu peritonită. 3. Complicaţii degenerative :

-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza veziculară. Tratamentul medical, cu titlul de tratament simptomatic al colicii

hepatice şi anume : regim alimentar, antispastice, antialgice. Am instituit tratament cu Scobutil, papaverină, algocalminAm continuat tratamentul cardiac cu Digoxin 1 tabl/zi, Dipiridamol

3x2 tabl/zi, Aspacardin 4 tabl/zi, Trombostop 1 tabl/zi. Tratamentul chirurgical : este singurul capabil să aducă vindecarea

bolnavei.

54

60

Indicaţia chirurgicală : este relativă, în raport direct cu ineficienţa tratamentului medical şi posibilitatea apariţiei unei complicaţii (in special septice) la o bolnavă protezată valvular.

Momentul operator este optim. Risc operator : pe scara Adrianni-Moore. Pregatirea preoperatorie : Generală : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am

inlocuit Trombostopul cu Calciparina, în vederea operaţiei, pentru a menţine TVC între 12-15 minute. Am introdus în preziua operaţiei tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregătire psihologică, sedarea bolnavei şi asigurarea unui somn liniştit.

Locală : aseptizarea tegumentelor cu alcool şi iod, după efectuarea în prealabil a testului cu iod.

Anestezia de preferat este cea generală prin IOT cu neuroleptanalgezie (puţin toxică din punct de vedere hepatic), asigurând o bună relaxare precum şi o bună monitorizare a funcţiilor vitale.

Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaţiei impune cunoaşterea tehnicii şi reintubarea ;

lezarea buzelor, limbii, faringelui şi corzilor vocale, lezarea dinţilor cu aspiraţia acestora în arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediată ( extracţia dinţilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronşii (dreaptă), intubarea esofagului (bombare în epigastru la ventilaţie - impune reintubarea), aspirarea conţinutului gastric reintubat în arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluţii alcaline, aspiraţii cu bronhoscopul, HHC în doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronşică, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA. Stopul cardio-respirator impune măsuri energice de resuscitare. Accidente la detubare, spasm glotic, obstrucţii respiratorii prin secreţii sau corp străin.

Instrumentar comun, în plus filme radiologice şi aparat Rontgen, tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari.

Echipa operatorie : bolnavul este aşezat în decubit dorsal, chirurgul situat în dreapta, primul ajutor în faţa chirurgului. Masa de operaţie cu posibilităţi de radiografiere intraoperatorie.

Ca intervenţie chirurgicală propun colecistectomie retrogradă. Incizia este mediană xifoombilicală, izolarea tegumentelor,

deschidem şi izolăm cavitatea peritoneală, explorăm vizual şi palpatoric stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea pelviană. Se palpează colecistul şi pedculul hepatic. Se aplică pensa “en coeur” pe fundul vezicii biliare, se eliberează colecistul şi pediculul hepatic de eventualele aderenţe. Se evidentiază joncţiunea cistocoledociană, faţa anterolaterală a coledocului, se disecă artera cistică în triunghiul lui Budde, se secţionează şi se ligaturează. Secţionam canalul cistic între pense, pătrundem în planul de clivaj şi decelăm colecistul retrograd, protejând patul colecistului.

55

60

Hemostază în patul hepatic, se ligaturează canalul cistic razant la coledoc, drenaj subhepatic. Refacem peretele abdominal, aţă la piele, pansament steril.

Menţionez explorarea atentă intraoperatorie a hepatocoledocului, a pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea duodenopancreatică şi la cea mai mică suspiciune de coafectare a CBP se practică colangiografia per operatorie transcistică sau coledocotomia şi explorarea instrumentală a CBP.

Variante tehnice : incizii - subcostală (Kocher), Sprengel (înalt, mijlociu)

colecistectomie anterogradă, bipolară, ideală subseroasă. colecistectomie laparoscopică.

INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII : -leziunea coledocului, hepaticului comun sau drept - necesită sutură

pe tub Kehr de calibrare-ligatura arterei hepatice sau a ramurii sale drepte sau lezarea lor -

necesită sutură vasculară. -hemoragia intraoperatorie - necesită hemostază-hemoragie prin ruperea capsulei hepatice (cu valva) - necesită sutura-leziunea venei porte sau a unei colaterale - sutură laterală. -leziunea duodenului sau a colonului - necesită sutură şi

reperitonizare. INGRIJIRI POSTOPERATORII : -Generale : poziţie confortabilă în pat, combaterea durerii şi sedare,

echilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, calorică, cu soluţii perfuzabile, electroliţi, tratament cu antibiotice pentru profilaxia endocarditei bacteriene, controlul PVC, După 2-3 zile reintroducerea trombostopului sub controlul T Quick, monitorizarea funcţiei cardiocirculatorii şi tratament cu digitalice, diuretice, antiagregante plachetare, monitorizarea funcţiei renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-făinos.

-Locale : supravegherea plăgii şi suprimarea tuburilor de dren şi a aspiraţiei în funcţie de cantitatea şi aspectul secreţiilor, pansament zilnic, mobilizare activă în pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutură la 7 zile postoperator.

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII : Precoce : -generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonară şi

bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retenţie acută de urină, tulburări de ritm cardiac, decompensare cardiacă acută, accident vascular cerebral, insuficienţă respiratorie de tip restrictiv care implică oxigenoterapie şi chiar intubaţie orotraheală cu presiune pozitivă intermitentă, endocardita bacteriană.

-locale : hemoragia (exteriorizată pe tubul de dren sau formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuarea ; fistula biliară externă pe

56

60

tubul de dren (necesită intervenţie în funcţie de sediul fisurii) ; icterul mecanic postoperator, ocluzia intestinală precoce, evisceraţia necesită plastia peretelui abdominal, supuraţia plăgii, pancreatita acută postoperatorie.

Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloidă şi cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinală, malignizarea cicatricii postoperatorii.

Prognosticul cazului : imediat şi îndepărtat este bunMortalitate : aproape zero. Recomandări la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim

igienodietetic, control chirurgical. Particularitatea cazului : bolnavă cu litiază biliară veziculară şi

proteză valvulară mitrală.

57

60

COLECISTITA LITIAZICĂ

Datele bolnavuluiAntecedenteIstoricul boliiExamen obiectiv pe aparate şi sisteme : Examen local : Inspecţie - cavitatea bucală (dentiţie, limbă, deglutiţie)

abdomen deasupra planului xifo-pubian ombilicul, cicatrici, punctele herniare

Palpare - abdomen suplu, elastic splina, ficatul, în limite normale impăstări, rezistente în peretele abdominal dureri în hipocondrul drept, cu iradiere lombară şi spre

umar, având maxima în punctul cistic După manevra Murphy (punctul cistic este la intersecţia liniei care uneşte axila de ombilic cu rebordul costal)

PercuţieAuscultaţie : murmur intestinal prezentDin elementele de anamneză şi din examenul obiectiv pe aparate şi

sisteme ne-am orientat către o suferinţă de tip digestiv-biliar cu diagnosticul de probabilitate de colecistită biliară simtpomatică susţinută de : durere de tip colocativ situată în hipocondrul drept, sindrom dispeptic asociat.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei actuale a bolnavului consider necesare explorări complementare ţintite reprezentate de :

Explorări biologice - număr de leucocite hematocrit, hemoglobină, TS, TC, număr de

trombocite glicemie, proteinemie ionograma bilirubina fosfataza alcalină, rezerva alcalină,

transaminaze creatinina, uree

Explorări radiologice : - Rx toracic ECG, consult cardiologic pentru evaluarea

aparatului cardiovascular ECO abdominal, probe hepatice pentru

evaluarea funcţiei hepatice (hepatita cronică)

58

60

colangiografia percutană prânz Boiden ERCP

In vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice complementare: -IDR la tuberculină-IDR Cassoni precoce-RBW-urografie intravenoasă-gastroscopie : ulcer, tumoare gastrică; bariu pasaj-irigoscopie (asociere litiazică cu cancer colono-rectal)

Datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, probele paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de : colecistită calculoasă simptomatică şi de ……. . (se trec bolile complementare)

Deşi diagnosticul mi se pare bine susţinut, consider necesar a avea în vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial: 1. Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie. 2. Colica renală se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de urină şi urografie. 3. Ulcer duodenal şi gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj. 4. Afecţiuni ale organelor retroperitoneale : se exclud prin CT5. Colon neoplasm : se exclude prin irigografie. 6. Apendicita : ca diagnostic diferenţial dar şi ca reactie pancreatică insoţitoare.

Evoluţia cazului : fără tratament evoluează progresiv până la apariţia complicaţiilor : hidrops, colecistita acută, pancreatita acută, litiaza, fistula bilio-pancreatică, colestaza, ciroza biliară şi cancerul vezicii biliare.

Moment operator : optim, bolnav în limitele hemostazei, echilibrat. Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea,

indicaţia chirurgicală având un caracter absolut în condiţii de urgenţă. Intervenţia chirurgicală are în vedere pregatirea preoperatorie : Generală : psihoterapie (explicarea operaţiei şi implicaţiile sale) sedarea cu 12 ore înaintea intervenţiei. Locală : bolnavul nu necesită îngrijiri speciale. Anestezia :

1. Preanestezie cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale, se face cu analgetice majore (morfinomimetice) atropinizare (dacă nu sunt tulburări cardiace) şi sedare. Există tendinţa de a renunţa la efectuarea preanesteziei din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite (morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropină - tahicardie) . 2. Inducţia : în timpul anesteziei pot apare :

-hiperreflexibilitate vagală dată de hipotonice, cu laringospasm, bronhospasm, hipersalivaţie, bradicardie - stop cardiorespirator. Se combate prin administrarea de oxigen, atropină şi renunţarea la eter.

59

60

-vărsătura - inundare traheobronşică - sindrom Mendelson. -apnee, tusea, sughiţ. -hipotensiunea arterială - se restabileste cu calciu gluconic, iar dacă

bolnavul are şi bradicardie se administrează atropina. -pierderea vederii

3. Incidente legate de funcţionarea aparatelor de anestezie : -lipsa de oxigen, lipsa sau consumarea protoxidului de azot-discontinuitate în funcţionalitatea circuitului anestezic-defectarea laringoscopului-imposibilitatea de a intuba-extractia accidentală de dinti sau ruperea unei proteze.

4. Anestezia propriu-zisă : Disfuncţii legate de patologia organismului : -disfuncţii respiratorii : hipoxia si/sau hipercapnia, inundaţia

traheobronşică, pneumotorax spontan. -disfuncţii cardiovasculare : hipotensiune arterială, tulburări de ritm-incidente legate de mersul intervenţiei : hemoragie intraopereatorie,

manevre chirurgicale şocogene şi poziţii incomode. -manevre legate de funcţionarea aparatelor de anestezie : intubaţia

(spargerea balonaşului, intubaţia pe bronhia dreaptă, umflarea balonaşului la nivelul corzilor vocale şi lezarea lor, detaşarea sondei de aparat, ventilaţie insuficientă; aparatura de anestezie. ) . 5. Trezirea :

Obiective - reluarea respiraţiei spontane reluarea vieţii de relaţie continuarea monitorizării

Accidente - spasmul glotic hipoxia de difuziune cu scăderea severă a concentraţiei

oxigenului alveolar - efectul Fink combătut prin oxigen 100% câteva minute după întreruperea protoxidului de azot.

apnee prelungită ventilaţie ineficientă, se combate prin administrarea de :

Miostin şi Nalorfină. hipersalivatie, se combate cu Atropină 0, 5 mg elongaţii, pareze, paralizii, sângerări, frisoane hipo- şi hipertensiune arterială trezire intirziată recurarizare în : IRA, hipoproteinemii, acidoză,

hipotensiune prelungită. refentanilizare, faringotraheite.

Instrumentar …. . Dispozitiv operator : pacientul în decubit dorsal cu membrele

inferioare depărtate şi uşor flectate. Operatorul şi ajutorul 1 sunt la stânga

60

60

bolnavului, iar ajutorul 2 între picioarele bolnavului. Bolnavul va avea la dreapta monitorul video, sistemele de insuflaţie şi aparatura de înregistrare.

Intervenţia chirurgicală propriu-zisă : se efectuează colecistectomia laparoscopică pentru că : -realizează o chirurgie de catifea-pentru că delabrarea peretelui abdominal este minimă (faţă de incizia de 15-20 cm. prcaticată într-o intervenţie clasică ; aici se practică 4 puncte de aproximativ 1 cm. diametru) . -tranzitul se reia în primele 12-24 ore-beneficiul estetic este maxim-bolnavul se poate mobiliza la câteva ore postoperator-riscul eventraţiilor este practic exclus-incidenţa aderenţelor postoperatorii este minimă-preţ de cost scăzut

Colecistita laparoscopică se practică în : -litiaza biliară veziculară simplă, necomplicată, fără icter în antecedentele bolnavului şi cu calea biliară principală ecografic cu aspect normal. -colecistita acută fără icter în antecedentele bolnavului, cu Bi în limite normale şi cu calea biliară principală ecografic cu aspect normal.

Tehnica şi timpii principali : -introducerea trocarelor-expunerea vezicii biliare-disecţia pediculului cistic de la col spre calea biliară principală : aplicarea clipurilor pe cistic, disecţia şi ligatura arterei cistice. -decolarea colecistului şi hemostază în pat-extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului în alt orificiu şi extragerea calculilor cu pensa Dejardins. -drenaj opţional.

Trocar 1 : se foloseşte la introducerea pneumoperitoneului prin insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat periombilical drept. Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o cameră video miniaturizată, iar pe monitor se vizualizează organele abdominale.

Trocar 2 : pe linia axilară anterioară la 2 cm. de rebordul costal se introduce pensa de manevrat fundul cisticului.

Trocar 3 : pe linia medioclaviculară la 2 laturi de deget sub rebordul costal drept. Se pune pensa de tracţiune a colului vezicii biliare.

Trocar 4 : pe linia xifo-ombilicală la marginea inferioară a treimii superioare. Se introduc pense, cârlige, foarfeci speciale, aplicatori de clipuri.

Drenajul este necesar doar în anumite condiţii : în colecistita acută sau când se sparge accidental vezicula biliară.

Variante tehnice : colecistectomia clasică retrogradă sau anterogradă. Complicaţii :

61

60

1. Intraoperatorii - dificultăţi legate de imaginea video : absenţa celei de a treia dimensiuni a imaginii, un handicap pentru incepători.

dificultăţi de producere a penumoperitoneului : insuflare de gaz în properitoneu.

incidente legate de introducerea trocarelor : se pot produce plăgi viscerale (unghiul hepatic al colonului sau al duodenului) şi plăgi vasculare (artera mezenterică, vena cavă inferioară)

lezarea ductelor biliare hemoragia intraoperatorie din artera cistică şi din ficat perforarea accidentală a colecistului, supuraţii ale

peretelui abdominal, calculi restanţi intraperitoneal. 2. Postoperatorii - hemoragie postoperatorie din patul vezicii biliare prin deraparea clipului de pe artera cistică.

biliragia postoperatorie prin sărirea ligaturii de pe cistic sau lezarea căilor biliare principale sau din patul VB.

peritonita postoperatorie prin lezarea accidentală a colonului sau a duodenului.

complicaţii parietale : abces al peretelui abdominal, hematom al peretelui abdominal, puncte herniare mai ales paraombilical drept.

corpi străini pierduţi intraabdominal : clipuri, calcule : la 5-6 zile dau abcese, câmpuri.

litiaza reziduală : când există microlitiază veziculară şi cistic larg fac obligatorie colangiografia peroperatorie laparoscopică.

stenoza CBP prin plasarea inadecvată a clipului de cistic, distal sau lezarea căilor biliare.

Recomandări la externare …. . Particularitatea cazului …….

62

60

DIVERTICULUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul T. G. de 60 de ani, mediu urban, pensionar, internat prin policlinică, pentru dureri toracice moderate, sialoree.

Din antecedentele heredocolaterale şi personale patologice nu reţinem date semnificative pentru boala actuală.

Din relatările bolnavului reiese că boala actuală debutează în urmă cu aproximativ 15 luni , insidios, prin dureri toracice de intensitate scazută nesistematizate, fără legatură cu alimentaţia şi/sau efortul, în evoluţie durerile retrosternale devin mai persistente, apar după alimentaţie, dispar la anumite poziţii pe care le adoptă bolnavul. Constatăm de asemenea prezenţa unei salivaţii abundente cu caracter cvasipermanent. Se prezintă la medic şi urmează un tratament simptomatic fără ameliorarea simptomelor. Examenul radiologic baritat decelează prezenţa unui diverticul esofagian cu localizare toracică, motiv pentru care este îndrumat în serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare . stare generală bună, afebril, discrete dureri retrosternale cu moderată disfagie intermitentă, la alimente solide, stabil hemodinamic şi respirator, diureza, tranzitul inzestinal prezente. Pe parcursul internării a beneficiat de tratament antialgic, antispastic şi sedativ care impreună cu alimentaţia preponderent hidrică a dus la retrocedarea simptomelor.

Din examenul clinic general pe aparate şi sisteme nu reţinem date semnificative pentru boala actuală, bolnavul fiind într-o stare generală bună cu o bună stare de nutriţie, stabil respirator şi hemodinamic, cu funcţia hepatică şi cea renală în limite fiziologice.

Pe baza anamnezei (dureri toracice cu localizare retrosternală, sialoree, moderată disfagie) mi-am orientat examenul clinic local asupra aparatului digestiv.

Inspecţie : cavitate bucală cu mucoasa normal colorată, limba uşor saburală, edentaţie parţială, timpul 1 al deglutiţiei prezent, abdomen suplu, în plan xifopubian, mobil cu mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală cu aspect normal. Puncte herniare fără modificări.

Palpare : abdomen elastic fără sensibilitate sau rezistenţă patologică la palpare superficială sau profundă. Ficat cu marginea inferioară la rebordul costal, polul inferior al splnei nepalpabil.

Percuţie : zone de matitate alternând cu zone de timpanism, diametrul prehepatic 10 cm, pe LMC dreaptă.

Auscultaţie : murmur intestinal prezent .

63

60

TR - relatii normale, pe manuşă nu se evidentiază secreţii patologice. Pe baza anamnezei (dureri toracice retrosternale, moderată disfagie,

sialoree) şi a examenului clinic general pe aparate şi sisteme precum şi a celui local ne orientăm spre un dg. de afecţiune esofagiană benignă, respectiv diverticul esofagian.

Pentru susţinerea dg. pozitiv am avut la dispoziţie examenul radiologic baritat care îmi arată un plus de reflux cu localizare paraesofagiană, în vecinatatea bifurcaţiei traheei, care în examinările oblice (OAS şi OAD) arată a fi localizat pe partea dreaptă a esofagului. În rest aspectul radiologic al tubului digestiv este de aspect normal.

Mi-ar mai fi fost utilă şi endoscopia, care, pe lângă informaţiile legate de aspectul comunicării diverticulului cu esofagul mi-ar fi oferit informaţii şi despre morfologia mucoasei esofagiene, gastrice şi duodenale.

Pentru diagnosticul diferenţial, pe lângă examenul radiologic baritat şi endoscopie mi-ar mai fi fost utilă radiografia toracică PA şi LL (tu pulmonare şi mediastinale cu localizare la acest nivel), bronhoscopia (eventuale fistule esobronşice) şi nu în ultimul rând examenul CT al toracelui (simplu şi cu substanţă de contrast)

Pentru evaluarea stării biologice a bolnavului şi a stabilirii momentului operator ar fi fost utile : HTC, L, G, U, ionograma, examen sumar de urină, la care se adaugă proteinemia, grup sanguin şi RH, ECG, consult cardiologic, probe funcţionale respiratorii.

Pe baza celor mai sus enunţate, stabilesc diagnosticul pozitiv de diverticul esofagian de pulsiune epibronşică

Deşi diagnosticul este tranşat de examenul radiologic baritat al esofagului, pot intra în discuţie din punctul de vedere al diagnosticului diferenţial următoarele afecţiuni : formaţiuni tumorale (chistice) pulmonare şi mediastinale bine delimitate, nu se opacefiază cu bariu; acalazia cardiei - mucoasa de aspect normal, aspect radiologic caracteristic, endoscopie - pasaj uşor prin cardie; stenozele esofagiene - anamneza sugestivă în acest sens, aspect rediologic şi endoscopic caracteristic; tumori esofagiene benigne - descoperite accidental, aspect radiologic sugestiv, endoscopia şi biopsia transează diagnosticul ; tumori esofagiene maligne - disfagie completă, stare biologică alterată, aspectul radiologic evidenţiază aspectul malign, iar endoscopia cu examen bioptic stabilesc diagnosticul.

In concluzie, pe baza anamnezei, a examenului clinic general şi local precum şi a examinărilor paraclinice şi imagistice stabilesc diagnosticul definitiv de DIVERTICUL ESOFAGIAN PERIBRONŞIC.

Evoluţia bolii este progresivă, prognosticul fiind influenţat de complicaţiile pe care le poate genera : hemoragii, prin fenomene de diverticulită pot apare - fistule esobronşice

- supuraţii- perforaţii la acest nivel;

- malignizarea diverticulului

64

60

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea, cel medical venind în discuţie cu titlul de pregătire preoperatorie.

Intervenţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare.

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrilă, stabilă hemodinamic şi respirator, cu probe biologice în limite normale.

Riscul operator pe scara A-M este 3. Anestezia recomandată este cea generală cu IOT selectivă, permite

ventilarea unui singur plamân, facilitând accesul asupra esofagului toracic. Ca incidente şi accidente putem enumera leziunea dinţilor, buzelor, imposibilitatea intubaţiei, intubaţie în esofag, precum şi sindrom Mendelson.

Bolnavul se află în decubit lateral stâng, având instituite cel puţin 2 linii venoase, sonda vezicală precum şi o sonda orogastrică tip Fauchet.

Calea de abord - este reprezentată de toracotomie axilară dreaptă, pătrunderea în cavitatea pleurală făcându-se prin spaţiul. ic. 5 (această toracotomie are avantajul unui abord facil, oferă o bună luminozitate asupra esofagului, refacerea rapidă a planurilor, aspect estetic superior celorlalte toracotomii. După deschiderea şi izolarea cavităţii pleurale, se eliberează plămânul din eventualele aderenţe după care se trecece pe ventilaţie selectivă, plămânul drept fiind astfel colabat. Se secţionează pleura periesofagiană şi se mobilizează cu atenţie organul. Se reperează diverticulul care se rezecă, sutură esofagiană în 2 planuri ; recalibrarea organului se face cu ajutorul sondei Fauchet introdusă preoperator. Se instalează un tub de dren toracic după care se refac planurile toracotomiei; aţă la piele. Pansament steril. Drenul toracic va fi prelungit sub apă, drenajul fin pasiv sau în funcţie de evoluţia acestuia - activ.

Din accidentele operatorii cele mai frecvente putem enumera : leziuni ale parenchimului pulmonar, care impun hemostaza şi aerostaza, precum şi leziuni ale vaselor mari din imediata vecinatate, care impun sutura. Menţionez că o atenţie deosebită trebuie acordată hemostazei.

Ingrijirile postoperatorii vor asigura o poziţie comodă în pat, antibioterapie cu spectru larg, combaterea durerii, urmărirea pulsului, TA, diurezei, cât şi a reexpansionarii pulmonare, controlul radiologic la 24 ore fiind obligatoriu. Asigurarea unui aport hidroelectrolitic şi caloric 3000 calorii/24 ore sunt de asemenea obligatorii, reluarea alimentaţiei per oral fiind dictată de reluarea tranzitului şi de toleranţa digestivă, sonda Fauchet suprimându-se în ziua 6-7 postoperator. Utilă este şi gimnastica respiratorie care favorizeaza expansiunea pulmonară. Tubul de dren toracic va fi suprimat în ziua 5 postoperator cu control radiologic obligatoriu, bolnavul fiind ţinut sub supraveghere incă 24-48 h.

Dintre Complicaţiile generale imediate putem cita AVC, accident coronarian şi pulmonar, tromboflebita membrelor inferioare care necesită tratament medicamentos energic şi imediat (antiagregante plachetare şi

65

60

chiar anticoagulante în doză normocoagulantă pot intra în discuţie că masuri profilactice) .

Printre complicaţiile locale imediate putem enumera : apariţia pneumotoracelui şi a emfizemului subcutanat, bolnavul va fi trecut pe aspiraţie toracică blindă, controlul radiologic fiind obligatoriu, apariţia hemotoracelui (pentru puncţie evacuatorie, drenaj toracic, aspiraţie blindă) . În situaţii extreme poate intra în discuţie reintervenţia (toracotomie cu aerostază, hemostaza şi evacuarea sângelui din cavitatea pleurală) . Cea mai de temut este desunirea suturii esofagiene cu mediastinita consecutivă (stripping esofagian, drenaj, combaterea şocului prin măsuri energice de terapie intensiva, ulterior intrând în discutie plastia de esofag) . Mai putem enumera dehiscenţa plăgii, supuraţia acesteia, ambele reacţionând bine la tratamentul local.

Dintre complicaţiile tardive putem aminti : pe lângă simfizele pleuropulmonare şi stenoza esofagului la nivelul cicatricii postoperatorii care pot aduce în discuţie o nouă intervenţie CHIRURGICALĂ.

Externarea bolnavului se face în ziua 7-8 postoperator, cu recomandări specifice dar nu speciale (evitarea eforturilor fizice, alimentaţie lichidă şi semilichidă, controlul peste 4 săptămâni, atât clinic cât şi radiologic) .

Reintegrarea socio-profesională este deplină, evoluţia cazului fiind favorabilă cu un prognostic deosebit de bun.

Particularitatea cazului constă în faptul că este vorba de un bolnav de 60 ani fără tare organice asociate care prezintă un divereticul esofagian epibronşic necomplicat.

66

60

EVENTRAŢIA POSTOPERATORIE

Am avut de examinat bolnava X. Y. de 62 ani, sex feminin, pensionară, provenită din mediul rural, internată în clinica noastră în condiţii de urgenţă, pentru : durere epigastrică, meteorism oprirea tranzitului intestinal, mărirea volumului formaţiunii tumorale abdominale, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderată a stării generale.

Antecedentele heredocolaterale sunt fără importanţă pentru afecţiunea actuală.

Din antecedentele personale fiziologice reţinem: se află la menopauză de la 45 ani (deci de 17 ani), precum şi numărul mare de naşteri duse la termen (8) .

Din antecedentele personale patologice reţinem: o intervenţie chirurgicală în 1973 pentru ocluzie intestinală, afecţiune cardiacă din 1987 aflată sub tratament medicamentos (pe care nu-l poate preciza), boala varicoasă a membrelor inferioare din 1989. Neagă stări alergice.

Condiţiile de viaţă şi de muncă ne atrag atenţia asupra faptului că bolnava provine din mediul rural şi depune zilnic efort fizic de intensitate moderată.

Boala actuală debutează în urmă cu 20 ani, în urma unei intervenţii abdominale (efectuată pentru ocluzie intestinală) . Bolnava observă apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni reduse, nedureroasă care în evoluţie, lent dar progresiv, creşte în dimensiuni, accentuându-se la efort şi reducându-se în clinostatism. Pe lângă creşterea în volum a formaţiunii tumorale, episodic se adaugă şi fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu apariţia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolvă singură prin repaus, manevre de reducere a formaţiunii tumorale şi purtarea unei centuri abdominale. În ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale devine permanentă datorită creşterii excesive în volum a formaţiunii tumorale (în lipsa centurii, în ortostatism apare o durere epigastrică accentuată la efort) . Cu aproximativ 24 ore înaintea internării, în urma unui efort fizic şi în lipsa centurii abdominale, formaţiunea tumorală creşte brusc în dimensiuni, durerea epigastrică este violentă, apare meteorismul şi se întrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezintă în serviciul nostru pentru consult şi tratament de specialitate.

Mentionez că bolnava prezintă de aproximativ 5 ani o afecţtiune cardiacăă, respectiv cardiopatie ischemică cronică şi insuficienţă cardiacă, pentru care urmează tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare, tratament neglijat în ultimul timp, fapt care a dus la creşterea valorilor tensionale şi decompensare cardiacă. De aproximativ patru ani prezintă şi varice ale membrelor inferioare cu tulburări trofice, respectiv hemosideroză.

67

60

La internare starea generală relativ alterată, afebrilă, dureri epigastrice accentuate în ortostatism, meteorism şi tranzit intestinal absent, dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare.

In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu perfuzii de glucoză 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverină 3x1 fiole, Digoxin 1 tabletă pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tabletă la două zile, fapt care a dus la ameliorarea stării generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, în prezent fiind echilibrată din punct de vedere cardiocirculator şi hemodinamic.

Bolnava este în greutate de 65 kg, 160 cm. înalţime, constituţie normostenică, poziţie activă, facies expresiv trădând suferinţa, somn liniştit, tranzit intestinal reluat, micţiuni fiziologice, apetit păstrat, curbă ponderală în platou, orientat temporo-spaţial. Tegumentele normal colorate, ţesut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate păstrată, coloana vertebrală cu curburi fiziologice.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme : aparatul cardiovascular - şocul apexian în spatiul 6 ic. stâng lateral cu 1 deget de linia medioclaviculară, aria matităţii cardiace fiind global marită, zgomote cradiace ritmice, zgomotul 2 fiind uşor accentuat la focarul aortic, pulsul este simetric palpabil la arterele periferice, în momentul examinării nedecelându-se prezenţa deficitului de puls. Venele membrelor inferioare sunt ectaziate, sinuoase. Pachetele varicoase sunt depresibile, moderat dureroase la palpare fără fenomene inflamatorii, tegumente în jumatatea inferioară a gambelor fiind închise la culoare (hemosideroza) . Puls=80/min, TA=140/90 mmHg.

Examen local : am observat bolnava în ortostatism şi în clinostatism In ortostatism : jumătatea inferioară a abdomenului formaţiune

tumorală voluminoasă, asimetrică, ce se extinde pe partea dreaptă a abdomenului, de aproximativ 25X20 cm, cu suprafaţa boselată, acoperită de tegumente subţiri, deplasate, pe linia mediană, subombilical, evidenţiindu-se o cicatrice cheloidă. Cicatricea ombilicală este parţial ştearsă. În această poziţie bolnava acuză discomfort epigastric, iar la tuse formaţiunea tumorală este moderat expansibilă, discomfortul epigastric accentuându-se.

In clinostatism : Formaţiunea tumorală işi reduce moderat volumul, senzaţia de

discomfort epigastric dispărând (dimensiunile formaţiunilor tumorale mai sus menţionate se menţin)

Tegumentele sunt subţiri, papiracee, cheloidul postoperator ombilico-pubian este subţire, deplasat ca şi cicatricea ombilicală. Periodic este vizibilă peristaltica intestinală.

Palpare : formaţiunea tumorală are suprafaţa netedă, este renitent elastică, moderat dureroasă, acuzele dureroase accentuându-se la tentativele de repunere a acesteia în cavitatea abdominală, motiv pentru care nu am

68

60

putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereuşite) au fost însoţite de zgomote hidroaerice. Ficat la aproximativ 1 cm. de rebordul costal pe LMC dreaptă, consistenţa de organ, margine rotunjită, suprafaţa netedă. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene libere.

Percuţie : formaţiunea tumorală prezintă timpanism, diametrul prehepatic este de aproximativ 11cm.

Auscultaţie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei abdominale şi la nivelul formaţiunii tumorale.

Din datele anamnestice, a examenului local şi general pe aparate şi sisteme ne susţine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de eventraţie postoperatorie gigantă, care mi se pare bine susţinut de prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilico-pubiene, care creşte progresiv în dimensiuni, moderat expansibilă la tuse şi reductibilă în clinostatism şi prin taxis, la care se adaugă periodic fenomene subocluzive, şi durere epigastrică care se accentuează la efort în lipsa centurii abdominale.

Pentru susţinerea diagnosticului pozitiv (respectiv pentru obţinerea informaţiilor necesare stabilirii conţinutului sacului de eventraţie) ne-ar fi fost utile mai ales examinările radiologice:

-radioscopia abdominală şi radiografia abdominală pe gol. Radioscopia abdominală pe gol care s-a efectuat nu a decelat prezenţa nivelelor hidroaerice şi/sau a pneumoperitoneului.

-Rx cu bariu respectiv pasaj baritat eso-gastro-duodenal cu repetare la 24 ore care îmi oferă informaţii asupra raporturilor intestinului subtire cu sacul de eventraţie, precum şi irigografie care îmi oferă informaţii asupra segmentelor cadrului colic ce pot fi angajate în defectul parietal.

-radiografie iodată (Odiston) pentru urografia i. v. : care ar fi evidenţiat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra şi mai ales vezica urinară raportată la sacul de eventraţie şi la masa viscerală angajată în defectul parietal subombilical.

In vederea stabilirii diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice : pe lângă irigografie şi un Eco abdominal care îmi oferă informaţii asupra ficatului şi prezenţei unei eventuale formaţiuni tumorale abdominale de origine genitală (ovar, uter) .

Pentru stabilirea constantelor biologice a bolnavei şi a momenului operator am avut la dispoziţie următoarele date:

număr leucocite=8100 Htc=45% (repetat 41%) T. S. =1min şi 48 secunde; T. C. =%minute şi 15 secunde. glicemie (pentru depistarea unui diabet subclninic) = 105

mg%, repetat 65 mg% uree 35 mg%, repetat 22mg% ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru

hidroelectrolitic : Na=140 mmol/l; K=3, 2 mmol/l

69

60

examen sumar de urină : aspect opalescent, UBG şi Bi absente, în sediment nenumărate bacterii.

Ar mai fi fost utile : index de protrombină, proteinemie, bilirubinemie (pentru excluderea unei afecţiuni ascitogene), repetarea examenului de urină cu efectuarea uroculturii şi a antibiogramei. ECG şi consult cardiologic au stabilit : cardiopatie ischemică cronică, fibrilaţii, insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţă mitrală pentru care s-a instituit tratament cu : Digoxin 1 tabletă pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la două zile. De asemenea ar fi fost utilă o spirogramă pentru evaluarea parametrilor respiratorii ai bolnavei.

Diagnosticul definitiv : eventraţie postoperatorie gigantă, hipertensiune arterială stadiul 2, cardiopatie ischemică cronică, fobrilaţii atriale, insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţă mitrală functională, varicele membrelor inferioare, infecţie urinară.

Deşi diagnostticul mi se pare bine susţinut, consider necesar a avea în vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial : Dintre eventratiile netraumatice ale adultului intră în discuţie : 1. Eventraţia paralitică - se caracterizează prin faptul că este de obicei laterală, iar straturile anatomice işi pastrează raporturile şi continuitatea . 2. Diastaza drepţilor abdominali - este strict mediană, între cei doi muschi drepţi abdominali, care sunt îndepărtaţi maxim câţiva cm. 3. Tumori ale peretelui abdominal care sunt de consistenţă crescută, relativ bine delimitaţi, nu ating asemenea dimensiuni mari, fără reductibilitate, fără expansiune la efort şi tuse. 4. Tumori intraabdominale - se exclud pe baza examinărilor radiologice şi ecografiei.

Evoluţia fără tratament duce la agravarea eventraţiei, mărindu-se progresiv în volum, ajungând la eventraţie cu pierderea dreptului de domiciliu şi putându-se complica cu : sindrom subocluziv cu crize intermitente de ileus mecanic; ruptura cicatricii postoperatorii prin distensie, evisceraţie consecutivă ; ulcerarea cicatricii datorită tulburărilor trofice tegumentare datorită distensiei marcate, procesul infecţios putându-se transmite şi sacului cu peritonita intrasaculară consecutivă. în toate cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urganţă imediată sau întârziată) .

Tratamentul chirurgical este singurul în masură să aducă vindecarea bolnavei, are un caracter absolut în condiţii de programare. Tratamentul medical intervine numai în pregătire preoperatorie.

Moment operator - optim, bolnav în limitele hemostazei, echilibrat biologic şi respirator, psihic, tensional, hemodinamic.

Risc operator raportat la vârsta bolnavei, afecţiunea de bază : 4 pe scara Adrianni-Moore.

Pregatirea preoperatorie vizează :

70

60

-ameliorarea performanţei cardiace prin administrarea de tonicardiace şi diuretice cu corectarea dezechilibrelor ionice în concordanţă cu ionograma serică şi urmărind în dinamică valorile tensiunii arteriale şi a plsului.

-pregătirea tubului digestiv : pregătire mecanică : dietă fără reziduuri, alimentaţie lichidă cu trei

zile înaintea operaţiei, evacuarea colonului cu purgative, trei clisme efectuate în preziua operaţiei cu soluţie salină fiziologică.

pregătire antiinfecţioasă în vederea diminuării septicităţii colonului : trei zile preoperator Neomicină 4g/zi asociată cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilină sau Tetraciclină, ţinând cont că datorită dimensiunilor şi vechimii eventraţiei poate intra în discutie şi rezecţia segmentară de intestin subţire sau colon.

gimnastică respiratorie şi chiar pneumoperitoneu preoperator pentru adaptarea aparatului respirator la noile condiţii apărute după reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominală.

Anestezia : Preanestezie : cu 12 ore înaintea operaţiei, atropinizare şi sedare, iar înaintea operaţiei se administrează Mialgin şi Diazepam.

Optez pentru o anestezie generală prin IOT care îmi conferă un confort operator maxim, fiind puţin toxică pentru bolnavă şi care îmi permite o oxigenare ideală, asigură o bună ralaxare a musculaturii abdominale necesară unei închideri corespunzatoare a defectului parietal. Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sondă vezicală, sondă de aspiraţie gastrică. Se monitorizează funcţia respiratorie, cardiovasculară, debitul urinar.

Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaţiei impune cunoaşterea tehnicii şi reintubarea ;

lezarea buzelor, limbii, faringelui şi corzilor vocale leziunea dinţilor cu aspiraţia acestora în arborele traheobronşic impune rezolvarea imediată (extracţia dinţilor cu lavaj bronhoscopic), intubarea doar a unei bronşii (dreaptă), intubarea esofagului (bombarea în epigastru la ventilaţie - impune reintubarea ), aspirarea conţinutului gastric regurgitat în arborele traheobronşic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluţii alcaline, aspiraţii cu bronhoscopul, HHC în doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardiorespirator impune măsuri energice de resuscitare.

Instrumentar: comun, tava cu instrumente pentru operaţii mijlocii,special: plasa, depărtătoare cu dinţi, fire de sutură lent resorbabile.

Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul vis-a-vis de operator, ajutor la stânga de operator.

Bolnava în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie la 90 grade, având sonda vezicală pusă, şi cel puţin o linie venoasă prinsă, de preferinţă prin prepararea şi incanularea unei vene, având electrozi pentru monitorizarea cardiacă aplicaţi.

Obiectivele tratamentului chirurgical :

71

60

-tratarea sacului şi a conţinutului-reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominală-refacerea sacului abdominal, având grijă să păstrăm o asepsie perfectă, să efectuăm o hemostază minutioasă şi să căutăm să obţinem o cicatrice solidă care nu este în tensiune.

Tehnica chirurgicală : se practică o incizie eliptică, simetrică cu deosebită grijă pentru a nu leza sacul de eventraţie şi conţinutul său. Prin disecţie minuţioasă se prepară sacul de ţesuturile inconjurătoare, întâi de o parte, apoi de cealaltă, şi se deschide progresiv cu atenţie, începând cu partea (presupus) liberă, pe masură ce efectuăm liza aderenţelor viscerelor la sac. Dacă este necesar efectuăm şi visceroliza, după care repunem viscerele în cavitatea abdominală şi explorăm în întregime organele intraabdominale. În caz că totul este în ordine trecem la refacerea peretelui abdominal în planuri anatomice, după îndepărtarea cu atenţie a tuturor câmpurilor izolatoare. În acest caz procedeul chirurgical va fi ales în funcţie de mărimea defectului parietal şi de starea ţesuturilor. Dacă situaţia o permite se prepară planurile musculo-aponevrotice pe o distanţă de 2-2, 5cm. de marginile defectului parietal. Sacul de eventraţie se rezecă până la o distanţă de aproximativ 0, 5 cm. de marginile defectului. Se aplică fire separate ce trec prin planul aponevrotic şi guleraşul seroaponevrotic înnodându-se de asemenea manieră pentru ca în final sutura să fie în moderată tensiune (firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine tolerat de organism).

Dacă apreciem că tensiunea va fi excesivă, se suturează peritoneul. Apoi se secţionează foiţa ventrală a tecii drepţilor la aproximativ 1 cm. de linia mediană urmată de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice cu fire de material neresorbabil . În acest caz muşchii drepţi abdominali se apropie suturându-se între ei la nivelul interstiţiilor aponevrotice . Foiţa ventrală a tecii drepţilor nu se reconstituie, ei vindecându-se sub formă de ţesut fibros. Poate intra în discuţie plastia cu plasă de material sintetic ( Dacron, Terom) suturată fie la marginile defectului aponevrotic, între ea şi masa viscerală interpunându-se marele epiploon sau se suturează peritoneul, apoi se aplică plasa sintetică care de asemenea se suturează în tensiune moderată la marginile defectului ( a doua variantă intră în discuţie atunci când epiplonul disponibil nu este suficient, ţinând cont de faptul că plasa nu se aplică niciodată direct pe masa intestinală subiacentă) .

Drenajul subcutan este obligatoriu, putând fi pasiv sau aspirativ ; tegumentele se suturează în uşoară tensiune, desfiinţându-se astfel fundurile de sac ce pot rămâne după rezecţia sacului de eventraţie.

Intraoperator se pot produce următoarele accidente şi incidente : 1. depolisarea organelor cavitare (intestin, colon) care se rezolvă prin

sutură. 2. perforarea acestor organe, care se rezolvă tot prin sutură

72

60

3. dacă este necesar se recurge chiar la rezecţie segmentară cu refacerea continuităţii tubului digestiv, acordând o mare atenţie timpilor septici.

4. hemoragia ce poate apărea mai ales prin lezarea vaselor epigastrice în cursul manevrelor de mobilizare a muşchilor abdominali şi prepararea tecii acestora - impune hemostaza prin ligatură.

Ingrijiri postoperatorii : -poziţie confortabilă în pat-monitorizarea TA, pulsului, diurezei-combaterea tusei-combaterea durerii (analgetice minore) -continuarea tratamentului tonicardiac şi diuretic (corelate cu starea bolnavei şi parametrii hemodinamici) -combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infăşurarea gambelor-heparinoterapie în doze normocoagulante (15000-20000 UI s. c. ) -antibioterapie cu spectru larg cel puţin 7 zile. -pansamentul plăgii şi urmărirea cantitativă şi calitativă a secreţiilor pe tuburile de dren, în funcţie de caracteristicile acestora procedându-se la scurtarea şi suprimarea acestora. -asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi, şi electroliţi în corelaţie cu valorile ionogramei serice. -combaterea meteorismului, constipaţiei precum şi a infecţiei urinare (antiseptice sau antibiotice în funcţie de rezultatul uroculturii şi a antibiogramei) -mobilizarea pasivă a bolnavei efectuându-se cât mai precoce, iar cea activă cu atenţie în a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicaţii postoperatorii : Precoce : -generale - stop cardiac

infarct miocardic acut embolie pulmonară şi bronhopneumonie flebitele membrelor inferioare retenţie acută de urină tulburări de ritm cardiac decompensare cardiacă acută accident vascular cerebral insuficienţă respiratorie de tip restrictiv care implică

oxigenoterapie şi chiar intubaţie oro-traheală cu presiune pozitivă intermitentă.

-locale - hemoragia (exteriorizată pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostază sau evacuare.

ocluzie intestinală precoce evisceraţia necesită plastia peretelui abdominal supuraţia plăgii

Tardive :

73

60

-generale - la fel-locale - recidiva eventraţiei (la care ne putem aştepta mai ales dacă postoperator a fost prezentă supuraţia)

granulom de fir cicatrice cheloidă şi cancerizarea cheloidului ocluzie intestinală malignizarea cicatricii postoperatorii

Mortalitate postoperatorie : aproape zeroPrognostic : imediat este rezervat datorită tarei cardiace majore, iar

cel indepărtat este bun fiind grevat de asemenea de posibilitatea apariţiei unui IMA.

Recomandări la externare : -externare după aproximativ 2 săptămâni-scoaterea firelor la 8-10 zile-evitarea eforturilor fizice 8-10 săptămâni. Purtarea unei centuri abdominale şi asigurarea unui regim alimentar care să prevină constipaţia.

Particularitatea cazului : femeie în vârstă de 62 ani cu eventraţie postoperatorie cu subocluzii repetate, cu tare cardiace asociate, care se prezintă pentru tratament chirurgical tardiv.

74

60

HDS - VARICE ESOFAGIENE

Am avut de examinat bolnavul A: B: în vârstă de 42 ani, din mediul urban, inernat de urgenţă în urmă cu 3 zile pentru hematemeză, melenă, alterarea stării generale, paliditate, sete, tendinţă la colaps în ortostatism.

Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem date semnificative pentru boala actuală.

Din antecedentele personale patologice reţinem două episoade de hepatită virală acută, precum şi faptul că de aproximativ 5 ani se află în tratament pentru hepatită cronică. .

Din relatările bolnavului reiese că boala actuală debutează brusc în ziua internării, postprandial, cu senzaţie de plenitudine gastrică după care apar vărsături închise la culoare, negricioase, urmate de aproximativ 30 minute de repaus de consistenţă scăzută (păstoase) închisă la culoare, de aspectul păcurei . Starea generală se alterează, apar paliditatea, transpiraţiile, senzaţia de sete, tendinţă la lipotămie în ortostatism. Este adus de aparţinători în serviciul nostru pentru supraveghere şi tratament de specialitate. Menţionez că afirmativ, bolnavul se afla în tratament pentru hepatită cronică.

La internare bolnavul are o stare generală alterată, tegumente palide, reci, transpiraţii, hematemeză, melenă (confirmate şi de TR) , puls 100/minut, Ts=80 mmHg în clinostatism. Tratamentul instituit a constat în administrarea sângelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoză, vitamine, trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a fost necesară introducerea sondei Blackmore-Linton, după care bolnavul a răspuns pozitiv la testul transfuzional. S-a administrat şi propranolol (ar fi fost utilă endoscopia în urganţă, atât pentru diagnostic, cât terapeutic - varice esofagiene rupte - sclerozare endoscopică) . In prezent bolnavul se afla în stare generală ameliorată, stabil hemodinamic (P=80/min, TA=100/60 mmHg), fără semne de hemoragie activă. Pe sonda Blackmore, care are balonaşul esofagian dezumflat, lichidul de spălătură (lichide reci + adrenostazin) conţine urme de hematemeză veche.

Pe baza datelor amintite (bolnav cu antecedente hepatice, în tratament pentru hepatita cronică, cu fenomenul de HDS) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, din examenul clinic general pe sisteme şi aparate reţinem următoarele : tegumentele uşor palide, cu turgor păstrat, circulaţie colaterală la nivelul abdomenului.

La inspecţie : cavitate bucală de aspect normal, mucoase palide, timpul 1 al deglutiţiei fiziologic. Abdomen deasupra planului xifo-pubian, mobil cu mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală de aspect normal.

75

60

Puncte herniare libere. Circulaţie colaterală abdominală ce sugerează “capul de meduză”.

Palpare : abdomen suplu, fără rezistenţă patologică, la palparea superficială şi/sau profundă, situat deasupra planului xifo-pubian. Palpatoric, marginea inferioară a ficatului la 3 cm sub rebordul costal, suprafaţa netedă, margine rotunjită, moderat sensibil. Polul inferior al splinei palpabil . Percuţie : zone de matitate alternând cu zone de timpanism, diametrul prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm.

Auscultaţie : murmur intestinal prezentTR - relaţii normale, pe mănuşă semne de melenă veche. Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general şi local m-

am orientat spre o afecţiune a tubului digestiv respectiv ciroză hepatică, HTP, varice esofagiene rupte, HDS prima manifestare exteriorizată prin hematemeză şi melenă (in prezent oprită) .

Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile următoarele explorări (pentru diagnosticul pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledează în primul rând faptul că hemoragia s-a oprit după instalarea sondei Blackmore) . 1. endoscopia - apreciază mărimea varicelor esofagiene (se poate efectua şi scleroterapie de urgenţă) 2. examenul radiologic baritat - decelează aspectul “tigrat” al esofagului inferior (în ambele cazuri bolnavul trebuie să fie stabil hemodinamic, cu TA mai mare de 100mm Hg, fără semne de hemoragie activă) 3. ecografia abdominlă - apreciază ecostructura şi dimensiunile venei porte. 4. angiografia selectivă percutană după metoda Seldinger - prin extravazarea substanţei de contrast se apreciază topografia hemoragiei precum şi date asupra hemodinamicii în ciroză (cateterizarea arterei splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice) 5. portografie indirectă - vizualizează la expunere tardivă după injectarea substanţei de contrast a arterei splenice şi a arterei mezenterice superioare, a venei porte şi a conexiunilor laterale. 6. cateterizarea venei suprahepatice - determină presiunile în vena suprahepatică blocată şi liberă şi presiunea în VCI (se poate efectua şi o flebografie hepatică) stabilindu-se astfel şi direcţia de scurgere în vena portă. 7. mai pot intra în discuţie : splenoportografia combinată cu manometrie splenică ; marcarea cu radioizozopi a fluxului sanguin şi hepatic şi a hematiilor sau a albuminei serice şi deteriorarea extravazării în tubul digestiv (stabileşte topografia hemoragiei) ; laparoscopie - pentru evidenţierea cirozei hepatice.

Pentru diagnosticul diferenţial mi-ar fi fost utile următoarele investigaţii -endoscopia esogastroduodenală - pentru decelarea altor afecţiuni potenţial hemoragice : ulcer gastric, neoplasm gastric, ulcer peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice.

76

60

-examenul radiologic baritat - care vine să completeze examenul endoscopic-examenul ecografic abdominal, completat cu control CT abdominal pentru excluderea tumorilor hepatice primare sau secundare cu compresie portală sau extensia unor neoplasme de vecinătate generatoare de HTP (cancer gastric, cancer pancreatic) .

Pentru aprecierea stării biologice a organismului şi stabilirea momentului operator ar fi utile : -Htc şi Hb - pentru aprecierea gradului anemiei (de obicei normocromă) -numărul de leucocite şi trombocite - de obicei cresc (în caz de afecţiuni sanguine scad) -ureea - uşor crescută datorită stazei şi absorbţiei proteinelor sanguine din intestin. -glicemia - uşor crescută ( consecinţă a mecanismelor corespunzatoare) -ionograma (Na, Cl, K, ) de obicei normale-fibrinogenul, proteinele plasmatice (de obicei scăzute la cirotici) -Bi totală (Bit mai mare de 1, 5 mg% indică o alterare a parenchimului hepatic) -amoniemia - crescută în caz de alterare a parenchimului hepatic (se apreciază în dinamică) . La acestea se adaugă : -ECG, consult cardiologic-probe funcţionale respiratorii-determinarea grupelor sanguine şi a Rh-ului-aprecierea funcţiei renale, respectiv creatinina şi examen urină (in caz de şoc hemoragic se poate instala insuficienţa renală acută) .

Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima manifestare, forma gravă, exteriorizată prin hematemeză şi melenă, HTP, ciroză hepatică decompensată vascular.

Deşi diagnosticul este bine susţinut pot intra în discuţie în cadrul diagnosticului diferenţial următoarele afecţiuni : -ulcerul gastric şi ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splină, în limitele normale, endoscopia decelează prezenţa nişei şi a fistulei vasculare -neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazică, endoscopia şi ecografia abdominală transează diagnosticul. -sindrom Mallory-Weiss : exclus pe baza lipsei vărsăturilor, endoscopia arată integritatea mucoasei esofagiene. -neoplasmul pancreatic - lipseşte icterul şi fenomenele de stenoză duodenală, semnul Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatică şi CT abdominal relaţii normale. -tumori hepatice - ecografia stabileşte diagnosticul cu certitudine.

In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS formă gravă exteriorizată prin melenă şi hematemeză, prima manifestare, prin varice esofagiene rupte, HTP. Ciroză hepatică decompensată vascular.

77

60

Netratat, prognosticul este infaust, decesul survenind prin şoc hemoragic dar şi prin insuficienţă hepatică şi/sau melenă.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorarea hemodinamicii portale şi oprirea hemoragiei (transplantul hepatic fiind singurul în masură să aducă vindecarea ) . Tratamentul medical intră în discuţie ca pregatire preoperatorie care este complexă. -oprirea hemoragiei - prin instalarea sondei Blackmore-cateterizarea a 1-2 vene, de preferinţă şi a uneia centrală pentru aprecierea PVC. -sonda vezicală, urmărirea diurezei. -refacerea volumului circulant prin administrarea de sânge izogrup şi izoRh+ soluţii cristaloide + albumiă umană (la acestea se adaugă THAM, bicarbonat de sodiu care combat acidoza şi evită colmatarea nefronilor în caz de hemoliză ; că pentru tamponarea citratului din sângele recoltat; administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiacă, supraincărcare) -tratamentul antifibrinolitic (dacă există cu EAC, fibrinogen, sânge proaspat) -scăderea presiunii portale - cu vasopresină (contraindicată la cei cu suferinţă coronariană), propranolol. -ameliorarea funcţiei hepatice - administrarea de trofice hepatice - (aspatofort, trofopar) şi fenobarbital pentru ameliorarea funcţiei de conjugare a Bi. -clisma evacuatorie - influenţând azotemia (scăderea timpului de stagnare a proteinelor sanguine exteriorizate în tubul digestiv)

Momentul operator este dictat de răspunsul pacientului la tentativele de oprire a hemoragiei şi refacerea volemiei. În cazul nostru acesta poate fi amânat până când ascita dispare, Bi scade sub 1mg%, amonemia scade sub 100 mg% şi celelalte probe de laborator sunt în limite normale (Htc, L, uree, glicemie, creatinină, fibrinogenul, proteinele totale)

Risc operator : 4 pe scara Adriani-MooreAnestezia generală cu IOT este de preferat pentru că asigură o bună

relaxare intraoperatorie şi o monitorizare corespunzatoare a funcţiilor vitale intraoperator. De preferat a nu se folosi o anestezie cu răsunet hepatic marcat. Printre complicaţiile anestezice putem enumera : imposibilitatea intubaţiei, intubaţia unei bronşii, sindrom Mendelson.

Operatorul stă în dreapta bolnavului cu ajutoarele plasate în faţă, la stânga sa şi la dreaptă ajutorului 1. Instrumentarul folosit este cel pentru intervenţii abdominale mari, la care se adaugă instrumentarul specific chirurgiei vasculare. Intervenţia propusă este şuntul spleno-renal distal Wavven

Obiectivele acestuia sunt următoarele : -prevenirea recidivelor hemoragice prin ruperea varicelor esofagiene (la fel de eficient ca şunturile porto-cave tronculare)

78

60

-prelungirea supravieţuirii şi o calitate a vieţii superioară prin eviarea insuficienţei hepatice şi a encefalopatiei portale.

Calea de abord este laparotomia mediană dar poate intra în discuţie şi celiotomia bisubcostală, o bună cale de abord fiind necesară. Hemostaza minuţioasă datorită sângerării mai crescute din cauza HTP. Se secţionează între ligaturi ligamentele gastro-colic, gastro-hepatic şi splenocolic. După pătrunderea în bursa omentală se prepară vena splenică şi vena renală stânga. După prepararea venei splenice aceasta se secţionează , bontul proximal ligaturându-se iar cel distal care este clampat se anastomozează termino-lateral cu vena renală stângă, care de asemenea este clampată. Apoi se ligaturează vena coronară şi vena gastrocolică dreaptă

Intervenţia se incheie cu plasarea unui tub de dren şi refacerea planurilor anatomice.

Printre incidentele intraoperatorii pe lânga hemoragia care poate fi greu de stăpânit (putând constitui chiar factorul ce împiedică efectuarea intervenţiei) putem enumera lezarea splinei (în acest caz se efectuează splenectomie cu şunt splenorenal proximal) precum şi a viscerelor de vecinătate (stomac, colon) şi parenchimatoase (lob stâng hepatic, pancreas) .

Ingrijirile postoperatorii vor viza pe lângă o poziţie comodă în pat, cu membrele inferioare mai ridicate (pentru a nu se produce tracţiuni pe viscere), oxigenoterapie, antibioterapie cu spectru larg + neomicină pentru combaterea amoniogenezei intestinale, aspiraţie gastrică ( care se suprimă în funcţie de reluarea tranzitului digestiv), aport caloric echilibrat, vitaminoterapie (A, B1, B2, C) şi trofice heapatice, corectarea tulburărilor electrolitice şi acido-bazice anticoagulante, propranolol, tonicardiace şi tonice vasculare, combaterea durerii, corectarea anemiei.

Printre complicaţiile postoperatorii generale putem enumera accidentul vascular hemoragic, infarctul miocardic acut. Printre cele locale imediate putem enumera : -hemoragie - hemostază insuficientă

declanşarea de CID sau fibrinoliza acută. alte afecţiuni hemoragice (ulcer) sau sunt nefuncţionale

(presiunea din varice rămâne în continuare crescută) dezunirea şuntului

-tromboza anastomozei porto-cave-reapariţia ascitei-infecţia parietală ( supuraţia plăgii ) -evisceraţia-pancreatita acută postoperatorie-ocluzia intestinală-insuficienţa hepatorenală-encefalopatia portală-ulcerul de stress

79

60

In toate cazurile tratamentul este chirurgical şi/sau medicamentos dar extrem de bine individualizat.

Printre complicaţiile postoperatorii tardive pe lingă eventraţie, ocluzie intestinală (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficienţa hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portală.

Prognosticul rămâne în continuare rezervat, supravieţuirea la 5 ani fiind între 40-70%.

Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea socială a bolnavului se face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de boală)

Particularitatea cazului constă în faptul că este vorba despre un bolnav tânăr (42 ani) cu multiple episoade de hepatită în antecedente şi care a reacţionat favorabil la tratamentul medicamenots făcând posibilă intervenţia chirurgicală cu succes.

80

60

HEMANGIOMUL HEPATIC

I. Am avut de examinat bolnava T. A., în vârstă de 50 ani, casnică din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru , în urmă cu 16 zile, în condiţii de urgenţă, pentru:

- dureri abdominale- greţuri, vărsături- prezenţa unei formaţiuni tumorale în epigastru

II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanţă pentru boala actuală.

Din antecedentele personale fiziologice reţinem: P. M. =13 ani, U. M. =8. XI. 1997, S. =6, N. =6, A. =0. Bolnava neagă prezenţa în antecedente DE boli infecţioase, medicale, intervenţii chirurgicale, alergii medicamentoase şi tratamente cronice. Consumă cafea ocazional, fără consum de alcool şi tutun.

III. Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală a debutat brusc în urmă cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale în regiunea epigastrică şi a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de ortostatism şi de alimentare şi care cedează în clinostatism şi repaus alimentar, greţuri şi vărsături cu caracter bilios. În urmă cu două zile prezintă scaune melenice. În evoluţie acuzele cresc în intensitate ceea ce determină pacienta să se prezinte în clinica noastră pentru tratament de specialitate.

La internare, starea generală este relativ alterată, bolnava este afebrilă, inapetentă, prezentând melenă, dureri moderate în etajul abdominal superior cu curbă ponderală în descreştere. Tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, orientată temporo-spaţial, cooperantă, T. A. 120/80mmHg, puls 90 bătăi/min.

IV. Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată că este vorba de o bolnavă de tip constituţional supraponderal, poziţie activă, facies expresiv, tegumente palide, umede şi reci, ţesut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpează nodulii măriţi. Sistem osteo-articular integru, nedureros la mişcări active şi pasive.

Aparat respirator, fără modificări decelabile clinic. Aparat cardiovascular: şoc apexian spaţiul intercostal V stâng pe LMC stângă, zgomote cardiace ritmice, puls=90/min, TA= 120/80 mmHg. Aparat urogenital: manevra Giordano - negativă, micţiuni fiziologice. S. N. C. : orientată temporo-spaţial, ROT prezente bilateral, cooperabilă.

Examen local (in clino- şi ortostatism) Inspecţie: abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, bombat

în epigastru şi hipocondrul stâng, participă la mişcările respiratorii; cicatrice ombilicală normal comformată şi situată; puncte herniare libere; pilozitate conform sexului şi vârstei.

81

60

Palpare: abdomen elastic, sensibil dureros la palpare superficială şi profundă, unde se decelează prezenţa unei formaţiuni tumorale de 10 X 8 cm, imprecis delimitată, de consistenţă fermă, mobilă craniocaudal la mişcările respiratorii urmând marginea inferioară a ficatului, imposibil de delimitat de aceasta; splina nepalpabilă.

Percuţie: zone de matitate la nivelul formaţiunii tumorale; splina în limite fiziologice percutoric.

Auscultaţie: murmur intestinal prezent. Tuşeu rectal: în poziţia genu-pectorală se decelează melenă pe deget,

tonus sfincterian crescut, fără modificări patologice ale ariei anorectale. Tuşeul vaginal şi consultul ginecologic nu pune în evidenţă

modificări patologice la acest nivel. V. Din elementele de anamneză, examenul obiectiv pe aparate şi

sisteme şi examenul local, m-am orientat către o suferinţă de tip digestiv, către un diagnostic de probabilitate de H. D. S., formă gravă, exteriorizat prin melenă, la prima manifestare de etiologie neprecizată, tumoră epigastrică (hepatică), care mi se pare bine susţinut de:

- prezenţa melenei- localizarea şi dimensiunile formaţiunii tumorale - tumoră slab delimitată, de consistenţă elastică, fixă de

planul profund (ficat), mobilă faţă de planurile peretelui abdominal anterior

- tegumente supraiacente nemodificate - fără circulaţie colaterală- cicatrice ombilicală nemodificată

Datele anamnestice nu atestă o creştere în timp a formaţiunii epigastrice.

VI. Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei, am considerat necesară o explorare complimentară ţintită reprezentată de:

1. Examinări pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator:

- nr. leucocite (12. 000/mm3) crescut- hematocrit 43% normal- glicemie 106mg%, în limite fiziologice- uree (44 mg %) şi creatinină (0, 89 mg %), pentru explorarea

funcţiei renale, în limite fiziologice- proteinemia 7, 42 g %, normală - ionograma (Na 138 mmol/l, normal şi K 2, 8 mmol/l, uşor

scăzut) - examen sumar de urină: 6-7 hematii/câmp, Trichomonas

vaginalis- bilirubinemia: T = 2, 44mg%, D = 1, 08mg%, I = 1, 36mg%,

în limite normaleAş mai fi avut nevoie de:

82

60

- teste de coagulare: TS, TC, Timp de protrombină, Timp Howell

- nr. trombocite - transaminazele serice GOT, GPT- fosfataza alcalină - radiografie toraco-abdominală - EKG. şi consult cardiologic - cardiopatie ischemică cu angor

de efort- probe funcţionale respiratorii- testul la iod - grup sangvin2. Examinări pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi

diferenţial: a) Testări biochimice pentru evaluarea funcţiei hepatice:

- sindromul de colestază - bilirubina (D, I) - colesterolul seric- fosfataza alcalină- GQT (gamaglutamiltranspeptidaza) - sindromul insuficienţei hepatocelulare: - albuminemia (sub 4. 050 g/l) - complexul timp de protrombină şi timp Quick - fibrinogenul plasmatic- amoniemia- sindromul de hepatocitoliză: - transaminazele - LDH- sindromul mezenchimatos: - electroforeza serică cu creşterea şi -globulinelor- teste de epurare: vascularizaţie hepatică şi permeabilitatea

CB- BSP (bromsulfonftaleina) 15<25%, 45<5%

b) Explorări imagistice: - endoscopia gastroduodenală pentru evaluarea HDS (negativ)

- bariu pasaj în strat subţire (negativ) - ecografie abdominală, determinantă pentru dg. : hepatomegalia accentuată a lobului stâng hepatic, cu contur boselat, neregulat şi ecostructură profund modificată cu arii hiperecogene neomogene confluente cu zonă de necroză centrală ce se întinde până în vecinătatea ombilicului. VP = 10mm, CBP = 4mm; restul parenchimului indemn; fără modificări patologice în lobul drept hepatic

- scintigrafie hepatică cu Tehneţiu 99- CT cu puncţie ghidată - tu. benignă- tu. malignă şi meta. (90%) - RMN

c) Explorări invazive:

83

60

- angiografia - laparoscopia, care are indicaţie pentru stabilirea apartenenţei

hepatice a tumorii, distincţia între ciroză şi alte hepatopatii, depistarea meta. şi a hepatomegaliilor de origine necunoscută cu sau fără biopsie.

d) Alfa-fetoproteina şi CT stabilesc malignitatea tu. e) UIVf) IDR şi alţi atc. monoclonaliVII. În cele din urmă, datele de anamneză (dureri, tumoră, melenă),

examenul obiectiv (formaţiune tumorală epigastrică cu caracterele descrise) şi investigaţiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:

- tumoră hepatică (hemangiom) gigantă compresivă de lob stâng hepatic.

- HDS (gastrită erozivă) - C. I. cronică cu angor de efort

Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei. Cu toate că dg. pozitiv este evident, este necesară trecerea în revistă a

unor elemente de dg. diferenţial : - Cu alte afecţiuni care prezintă durere în epigastru şi hipocondrul

drept: - gastrita acută: dg. poz. prin gastroscopie- ulcerul gastric: clinic durerea provocată de ingestia de alimente, se

calmează prin vărsături şi adm. de alcaline; radiologic nişă ulceroasă; exam. gastroscopic

- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore după masă; se calmează la ingestia de alimente şi alcaline; aspect specific de ”foame dureroasă”; examen radiologic şi gastroscopic; examenul secreţiei gastrice- stenoza pilorică: vărsături abundente care conţin resturi alimentare nedigerate; la percuţie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat în care bariul stagnează- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereţilor gastrici; anarhie în orientarea pliurilor; nişă malignă; exam. endoscopic cu biopsie pentru studiul histopat; exam. secreţiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie) - ocluzia intestinală: radiologia şi radioscopia toraco-abdominală pe gol arată nivele hidroaerice- pancreatita acută: dureri ”în bară” în etajul abdominal superior; stare de şoc; dozarea amilazei serice şi urinăre (sunt crescute) ; ecografie abdominală; CT- colica biliară: dureri colicative în hipocondrul drept, care cedează la antispastice şi antalgice; ecografia abdominală poate elucida cauza; radiografia abdominală pe gol- colecistita acută: durere în hipocondrul drept, febră, frison, greţuri, vărsături, icter; leucocitoză; VSH crescut; ecografie abdominală

84

60

- abcesul hepatic: cu stare septică, icter, leucocitoză, FA crescută; examenul

radiologic arată ridicarea hemidiafragmului drept- I. M. posterior: exam. EKG.- hernia hiatală: exam. radiologic; bariu pasaj- hernia epigastrică: examen clinic- hepatita acută: probele hepatice pozitive; GOT şi GPT crescute- colica renală: exam. de urină; urocultură; urografia; radiografie abdominală pe

gol; ecografie abdominală- Cu alte formaţiuni maligne hepatice sau diseminări secundare: - intraoperator şi exam. histopatologic- Cu alte afecţiuni ale ficatului:

- chisturi şi pseudochisturi neparazitare: intraoperator- chistul hidatic hepatic: manifestări alergice; eozinofilele sangvine

crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv- limfangiomul: exam. histopatologic- pseudochistul şi abcesul posttraumatic: traumatism în antecedente;

CT- Cu formaţiuni tumorale extrahepatice:

- tumori benigne şi maligne ale stomacului: examen gastroscopic cu biopsie din ţesutul tumoral; examen radiologic baritat- pseudochistul şi neoplasmul de pancreas: ecografia abdominală; CT- tumori de colon transvers: radioscopie toraco-abdominală pe gol; clismă baritată- formaţiuni tumorale ale splinei: CT

- Afecţiuni parietale abdominale (fibroame, lipoame, mioame) : examen clinic - Tumori retroperitoneale: CT- Tumori benigne şi maligne renale: urografie i. v. - Tumori suprarenale (feocromocitom, neuroblastom) : HTA, nivel crescut de

catecolamine, acidul vanilmandelic, ecografie, CT- Anomalii vasculare retroperitoneale

Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv este tumoră lob hepatic stâng (hemangiom) gigantă, compresivă, HDS, gastrită atrofică.

VIII. Evoluţia cazului: - fără tratament: este nefastă datorită potenţialului malign

(angioamele sunt considerate neoformaţii datorate proliferării ţesutului reticuloendotelial) ; datorită evoluţiei spre insuficienţă hepatică; hemoragie intraperitoneală următă de şoc hemoragic şi exitus; HDS că şi complicaţie a bolii de bază prin scăderea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cu

85

60

evoluţie spre oprire spontană sau spre agravare cu anemie acută posthemoragică (şoc hemoragic) .

- cu tratament: cazul este de indicaţie chirurgicală absolută, tratamentul medical neinfluenţând nici evoluţia bolii de bază nici sângerarea, intrând în discuţie cu titlu de pregătire preoperatorie şi constând în: repaus la pat, aspiraţie nazogastrică care ne dă relaţii asupra conţinutului gastric şi a evoluţiei hemoragiei şi permite spălarea mucoasei cu lichide reci alcaline, refacerea masei circulante cu sânge izogrup (control al TA, pulsului), refacerea echilibrului hidroelectrolitic (substanţe cristaloide) sub control PVC, diureză, ionogramă, clisme evacuatorii previn creşterea azotemiei extrarenale .

Parametrii de urmărire dinamică: - clinici: puls, TA, aspectul tegumentelor, aspiraţie gastrică,

scaun, diureză- laborator: Hb, Htc, uree, ionogramă, Astrup, PVC- endoscopie şi arteriografie selectivă

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să ducă la elucidarea diagnosticului şi să aducă ameliorarea eventual vindecarea bolnavei în cazul în care datele intraoperatorii arată operabilitatea tumorii. Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă amânată.

Riscul operator pe scara ADRIANNI - MOORE este IV (intervenţie mare la o bolnavă tarată) .

Momentul operator optim când bolnava este echilibrată hemodinamic şi biologic.

IX. Intervenţia chirurgicală are în vedere: Pregătirea preoperatorie:

- generală: tratamentul tarelor asociate - tonicardiace, vasodilatatoare coronariene,

asigurarea necesarului de sânge caracteristic anvergurii intervenţiei,

bronhodilatatoare şi gimnastică respiratorie. - locală: pregătirea tegumentelor, sondă urinără, cateter venos

central, cateter Swan Ganz- profilaxia infecţiei: antibiotice pre- intra- şi postoperator- psihoterapie

Anestezia: - datorită intervenţiei în metabolizarea drogurilor şi anestezicelor

apar probleme de dozaj- perioda de metabolizare este prelungită datorită

hepatocitolizei - hipoalbuminemia lasă mai multe droguri libere circulante

(nefixate de proteine duc la răspuns sporit)

86

60

- la bolnavii cu rezecţii hepatice se explorează debitul cardiac, nefiind suficientă

măsurarea PVC ci şi cateterul Swan Ganz- de evitat anestezia cu halotan datorită hepatitei halotanice - de preferat în chirurgia hepatică este neuroleptanalgezia

Optez pentru o anestezie generală IOT deoarece asigură patrulaterul anestezic: analgezie, hipnoză, relaxare musculară şi protecţie antişoc.

Accidentele anesteziei: vezi cap. CHPInstrumentarul: comun pentru intervenţiile mari, pense vasculare. Dispozitivul operator:

- bolnava în decubit dorsal cu sau fără sul sub regiunea dorsolombară

- echipa operatorie: operatorul în dreaptă bolnavei, ajutorul I la stânga bolnavei, ajutorul II la stânga operatorului, ajutorul III la dreaptă ajutorului I

Intervenţia chirurgicală propusă este laparotomia exploratorie, inventarierea leziunilor şi hepatectomia stângă reglată.

Tehnica operatorie: incizie xifo-ombilicală sau subcostală bilaterală următă de timpii operatori:

- colecistectomie anterogradă, coledocotomie, drenaj Kehr- eliberarea şi explorarea lobului stâng hepatic cu secţionarea

ligamentului rotund, falciform şi triunghiular stâng dinspre stânga spre dreaptă mergând până la vena cavă şi vena diafragmatică stângă care se varsă la nivelul ligamentului triunghiular (se va evita lezarea ei)

- timpul hilar constând în disecţia marginii stângi a hilului, reperându-se pe firul de aşteptare ramura stângă a arterei hepatice; acest lucru se face şi posterior pentru ramura portală stângă

- clampajul pediculului stâng cu apariţia unei schimbări a coloraţiei celor 2 jumătăţi de ficat, linia de demarcaţie fiind linia cavo-vezicală

- secţionarea parenchimului la 5 mm în stânga scizurii principale cavo-vezicale cu electrocauterul; parenchimul se triturează cu pensa Kelly sau Ton Taat Tunc; pe măsura pătrunderii în profunzime se face ligatura intraparenchimatoasă a elementelor pediculului

- ligatura pediculului portal stâng; după triturare se ligaturează elementele hilare stângi deasupra clampajului

- ligatura venei suprahepatice stângi în interiorul parenchimului

- controlul hemostazei - drenaj supra- şi subhepatic- închiderea peretelui abdominal - pansament steril

Incidente şi accidente operatorii: - lezarea pediculului hepatic - vena portă - sutură vasculară

87

60

- lezarea canalului hepatic drept - sutură- lezarea venei cave suprahepatice - sutură vasculară - lezarea splinei - splenectomie- lezarea stomacului - gastrorafie - lezarea diafragmului şi pleurei - frenorafie şi drenaj pleural

Îngrijiri postoperatorii: - monitorizare Swan Ganz - necesităţi volemice cu plasmă, albumină, sânge integral

proaspăt- cristaloizi numai cu precauţie (supradozarea determină

ascită) - zilele I-II-III determinarea timpului Howell, Quick,

fibrinogenului, nr. de trombocite- administrarea vitaminei K şi plasmei- neutralizarea secreţiei gastrice cu antagonişti H2

- alimentaţia parenterală - antibioterapia până în ziua V postoperator- îngrijiri respiratorii - combaterea durerii - poziţia bolnavului în pat- determinări zilnice ionice- prevenirea şocului operator- prevenirea trombozei - Clivarin- prevenirea escarelor- prevenirea parezei intestinale - prevenirea atelectaziei- prevenirea complicaţiilor CV, renale, hepatice- pansament- control al tuburilor de dren - scoaterea firelor

Complicaţii postoperatorii: - imediate: hemoragia (hemostază) anurie (dializă) - precoce: - generale: IMA, EP + accident trombotic, bronhopneumonie,

OI precoce- locale: evisceraţie, supuraţie, hematom parietal, pierderea

drenurilor, hemoragie prin tulburări de coagulare, din tranşe de secţiune, necroza

parenchimului hepatic adiacent tranşei de rezecţie, biliragia, hematomul perihepatic

- tardive: fistule parietale, granuloame de fir, eventraţie, aderenţe, recidivă, icter

postoperator, insuficienţă hepatică, renală (tubulopatie prin scăderea TA şi sepsis),

88

60

complicaţii infecţioaseX. Recomandări la externare: - regim alimentar igienodietetic- tratament medicamentos- fizioterapie- control postoperator- dispensarizareXI. Particularitatea cazului: este vorba de o bolnavă de 50 ani cu

hemangiom hepatic, prezentând o HDS exteriorizată prin melenă.

89

60

HEMOROIZII

Am avut de examinat bolnava XY în vârstă de 50 ani, domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală, internată în urmă cu 3 zile, în condiţii de uregenţă. Motivele internării au fost: apariţia unor formaţiuni tumorale la nivelul anusului şi a scaunelor cu sânge proaspăt. Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer (?) gastric, Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vârsta de 40 ani. Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută, Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 20 ani când în urma sarcinilor a constatat apariţia la nivelul anusului a unor formaţiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi şi bolnava a urmat un tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evoluţia ulterioară a fost favorabilă formaţiunile tumorale respective dispărând în aproximativ 10-15 zile. Aceleaşi simptome însă s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de fiecare dată bolnava tratându-se cu băi de şezut şi supozitoare de Hemorsal. De aproximativ 3 luni bolnava, care suferă de o constipaţie habituală constată apariţia unor sângerări la nivel rectal care se manifestă prin sânge roşu viu care picură pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu dispar ajungând ca sângerarea să apară la fiecare scaun şi bolnava să devină din ce în ce mai astenică. În urmă cu trei zile după defecare bolnava constată o sângerare mai abundentă motiv pentru care se prezintă în serviciul de urgenţă. Examen clinic general pe aparate şi sisteme: Bolnavă de constituţie normastenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide. Ţesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici măriţi patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificări patologice. La examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificări patologice din partea aparatului uro-genital, al sistemului nervos şi endocrin. Examen local: Cavitate bucală cu edentaţie parţială, fără alte modificări la acest nivel. Abdomen în plan xifopubian participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială : abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profundă: sensibilitate

90

60

dureroasă moderată în fosa iliacă stângă şi hipogastru. Marginea inferioară a ficatului nu se palpează de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric în limite normale . Marginea superioară a ficatului în spaţiul intercostral nr VI în LMC. diametrul prehepatic 10 cm. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal. TR. Bolnava în poziţie genupectorală. La examinarea regiunii anoperineale se constată prezenţa unor formaţiuni tumorale mici cu diametru de aprox 3 mm de culoare violacee în jurul anusului la cca 0, 5 cm. de acesta la orele 7 şi 10. Fanta anală deformată de prezenţa unor formaţiuni tegumentare asemănătoare unor franjuri de cca 1 cm. lungime situate la orele 11. (marişti hemoroidale) La efortul de tuse sau screamăt marginile orificiului anal se burjonează şi se exteriorizează prin orificiu o formaţiune tumorală de culoare roşie violacee situată între orele 7-11. La tuşeu sfincterul anal cu tonus crescut, tuşeu dureros. La nivelul canalului anal se poate simţi la orele 7-11 formaţiunea tumorală descrisă anterior de consistenţă moale uşor reductibilă, iar la ora 6 un "şanţ" longitudinal foarte dureros. Ampula rectală goală fără modificări patologice. La extargere mănuşa cu urme de mucus şi sânge proaspăt roşu viu.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de HEMOROIZI MICŞTI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, FISURĂ ANALĂ. Pentru confirmare am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator: analize pentru diagnosticul pozitiv: -anuscopia-pune în evidenţă prezenţa unor noduli hemoroidali la orele 2 şi 4 şi a unei fisuri anale la ora 12 în poziţie ginecologicăHtc=39% demonstrează un grad uşor de anemie, L=10000 uşor crescute, Hgb=14 g% uşor scăzută, analize pentru diagnosticul diferenţial -rectosigmoidoscopia: până la 25 cm. fără modificări patologice-colonoscopia, sau/şi irigografia pentru eventuale afecţiuni sincrone. -nu s-a efectuat-IDR la tuberculină nu s-a efectuat-RBW nu s-a efectuat analize pentru starea biologică a bolnavului şi stabilirea momentului operator. -hemogramă-sideremie-nu s-a efectuat-ecografia abdominală pentru alte afecţiuni asociate (ciroză) -radiografia toracică pentru eventuale afecţiuni intercurente. - ITN-grup sanguin şi Rh, -glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal, - uree= 22mg% normal -creatinină pentru funcţia renală, creatinină=0, 98mg% normal,

91

60

-ionogramă Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L în limite normale., -VSH 22/44 crescut, -coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, Nr Trombocite, timp de protrombină, timp Howel-nu s-a efectuat, -sumar urină-fără elemente patologice, -EGK-fără modificări patologic, -test la xilină şi iod-examen ginecologic de specialitate-relaţii normalePe baza datelor anamnestice (anamneză de lungă durată, rectoragii cu sânge roşu ce picură pe scaun) a examenului clinic obiectiv (formaţiuni tumorale roşii violacei de consistenţă moale depresibile), şi a datelor paraclinice (anuscopia) diagnosticul este de HEMOROIZI MIC TI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARIªTI HEMOROIDALE, FISURĂ ANALĂ. ANEMIE SECUNDARĂ CRONICĂDeşi diagnosticul este bine susţinut am putea lua în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale: -Recto-colita ulceroasă-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectală de aspect normal-Adenom vilos rectal sau alţi polipi rectali -are alt aspect, iar examenul rectoscopic nu pune în evidenţă. -Neoplasm ano-rectal-este exclus prin rectoscopie-TBC colorectal-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN-Sifilis anorectal-aspectul şancrului, anamneza şi RBW-ul tranşează diagnosticul, -Condilomatoza anoperineală-are alt aspect-conopidiform -Hemoroizi simptomatici-bolnavul nu suferă de ciroză hepatică sau alte afecţiuni ce produc creşterea presiunii venoase prin stază (procese expansive în micul bazin) -angioamele regiunii anoperineale au alt aspect de "proliferări vasculare"

În final diagnosticul definitiv este de: HEMOROIZI MICªTI, PROLAPS MUCOS ANAL (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARIªTI HEMOROIDALE, FISURĂ ANALĂ CRONICĂ. ANEMIE SECUNDARĂ CRONICĂ.

Evoluţia netratată- boala ar merge spre complicaţii ca: -tromboza hemoroidală-necesită repaus şi tratament cu antiflogistice-supuraţii anuperineale-ce necesită tratament chirurgical şi antibiotic-creşterea în volum a prolapsului care devine permanent-anemie severă-polipi anali-sindroame nevrotice

92

60

Tratamentul în acest stadiu este în principal chirurgical indicat mai ales de apariţia unei complicaţii că anemia secundară rectoragiilor repetate, la care se adaugă tratamentul profilactic secundar. Operaţia propusă este: CURA HEMOROIZILOR PROCEDEU MILLIGAN-MORGAN CU SFINCTEROTOMIE INTERNĂRisc operator pe scara Adriani-Moore-bolnavă netarat operaţie medie. pregătirea preoperatorie vizează pregătirea anorectului care se poate realiza astfel: bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în reziduuri cu regim în special lichidian. 3 zile preoperator, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Se poate administra preoperator şi supozitoare de Metronidazol 3x500 mg., fie per os. Momentul operator este optim. Anestezia propusă este cea rahidiană în "şea" care duce la o bună anestezie a zonei de operat şi utilizează o cantitate mai mică de anestezic. Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a1F Diazepam pentru sedare. Complicaţiile anesteziei rahidiene ar putea fi: -imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente până la spaţiul L2-puncţionarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu, -ruperea acului-necesită extragerea chirurgicală, -stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA. Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii cu anuscop, pense "en queur" şi electrocauter.

Pregătirea şi izolarea câmpului operator. Bolnava va fi pusă în poziţie ginecologică. Se va depila regiunea perineală şi se degresează şi aseptizează regiunea.

Dispozitiv operator: operatorul pe scaun în faţa perineului bolnavei, ajutorul lângă operator.

Tehnică operatorie. Se începe cu o dilatare anală manuală sau cu anuscopul cu vaselină sterilă după care are loc examinarea amănunţină a regiunii anale cu inventarierea leziunilor şi stabilirea exactă a pediculilor hemoroidali afectaţi. Având în vedere faptul că există şi o fisură anală cronică la ora 6 se va putea începe cu SFINCTEROTOMIA INTERNĂ chiar la nivelul fisurii anale efectuată cu electrocauterul pe o lungime de cca 2 cm. cu secţionarea fibrelor circulare ale sfincterului intern până la fascia intersfincteriană care se recunoaşte prin culoarea ei albicioasă. Se continuă apoi cu hemoroidectomia după procedeul Milligan-Morgan. Se reperează cei trei pediculi vasculari hemoroidali care de obicei sunt la orele 3, 7 şi 11. Cu o pensă "en queur" se prind pachetele hemoroidale cu

93

60

mucoasa prolabată şi se secţionează la nivelul limitei dintre mucoasă şi tegument cu decolarea pachetului varicos şi a mucoasei urmată apoi de rezecţia acestora şi ligatura pachetului vescular pe pensă cu fire de catgut. Se repetă procedura şi pentru celelalte pachete varicoase. Între cele 3 zone în care mucoasa a fost extirpată rămân trei punţi de mucoasă normală care vor asigura epitelizarea acestor regiuni şi vor împiedica tendinţa la stenoză anală cicatricială. Oeraţia se termină cu controlul hemostazei şi aplicarea unei meşe de tifon intraanal cu Iodoform sau apă oxigenată în scop hemostatic şi antibacterian. Pansament. Ca variante de tennică se paoate aminti faptul că sfincterotomia se poate realiza şi pe peretele lateral anal la depărtare de fisura anal (Proc. Notaras) Hemoroidectomia se mai poaste realiza şi prin tehnica Witehead-Vercescu indicată mai ales în hemorizii mari cu prolaps mucos anal circular.

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: -hemoragii din vasele hemoroidale -se rezolvă prin ligatură sau

electrocauterizare-explozii prin utilizarea electrocauterului în cazul unui conţinut mare

de metan al gazelor din colo-rect. Îngrijiri postoperatorii : se vor calma durerile prin administrarea de

antialgice la nevoie chiar şi majore, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, meşa va fi scoasă după 24 ore. Bolnava va primi un regim alimentar lichidian pentru a se evita scaunul în primele 3 zile postoperator. Apoi i se va administra 3 linguri de ulei de Parafină pentru lubrefierea scaunului. Se poate externa după primul scaun dacă nu sunt complicaţii.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: -retenţia urinără cu glob vezical (reflex ano-vezical Treves) este

destul de frecventă şi necesită sondaj vezical, -tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor

inferioare sau chiar a micului bazin cu trombembolie pulmonară şi chiar deces în caz de imobilizare prelungită sunt rare. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doza de atac de 10, 000 UI urmată de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

Complicaţii postoperatorii precoce locale: -rectoragiile abundente necesită explorare chirurgicală şi hemostază-supuraţia plăgii-necesită tratament local cu antisepticeComplicaţii postoperatorii generale tardive -nu sunt

94

60

Complicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -recidiva hemoroidală pe seama unor pachete varicoas restante-stenozele anale-mai ales în cazul variantei WV. -necesită dilataţii

anale periodice-incontinenţa pentru gaze mai ales în cazul unor sfincterotomii

interne extinse-"anusul umed" în situaţia în care mucoasa a fost suturată în eversie

exagerată la tegument-necesită tamponare permanentă sau rezolvare chirurgicală. Recomandări la externare: -regim igienodietetic bogat în celuloză fără condimente, -2 linguri de Ulei de parafină/zi timp de 2 săptămâni pentru lubrefiere, -băi de şezut cu Ceai de muşeţel sau apă sărată, -corectarea anemiei prin administrarea de preparate marţiale (Glubifer, Ferum H, etc) în asociere cu Vit. C şi Acidopeps. -control la policlinica teritorială peste 3 săptămâniTratamentul profilactic se realizează prin explicarea bolnavului a necesităţii regimului bogat în vegetale şi creerea unor reflexe legate de defecare pentru combaterea constipaţiei, exerciţiu fizic, băi de şezut etc.

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavului

Prognosticul qvo ad sanaţionem este de asemenea bun -starea de sănătate a bolnavului nu este afectată

Prognosticul ad laborem este de asemenea bun -bolnavul se poate reîncadra în câmpul muncii după cca 4-6 săptămâni de la operaţie.

Particularitatea cazului este faptul că boala hemoroidală a apărut la o femeie cu multe sarcini în antecedente că factor (fiziologic) favorizant sau poate chiar determinant şi că sunt asociate două afecţiuni hemoroizii şi fisura anală care prin complicaţia hemoragică au dus la anemie cronică.

95

60

HERNIA FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ

Am avut de examinat bolnava XY în vârstă de 50 ani, domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală, internată în urmă cu 3 zile, în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială. Motivele internării au fost: dureri localizate în regiunea inghinală dreaptă, şi apariţia unei formaţiuni tumorale la rădăcina coapsei drepte. Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urmă unui ulcer (?) gastric, Antecedentele fiziologice : fără elemente patologice, Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută, Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 3 ani când constată prezenţa unei dureri vii şi apariţia unei formaţiuni tumorale la rădăcina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic intens şi prelungit. Formaţiunea respectivă creşte treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm. diametru şi se reduce aproape complet în poziţia de clinostatism. În ortostatism formaţiunea tumorală creşte în volum devenind moderat durearoasă cu iradiere în fosa iliacă dreaptă, motive pentru care bolnava se prezintă în serviciul nostru. La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent. Examenul clinic general Bolnavă normastenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, ţesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic. Aparat respirator -relaţii normale, Aparat cardiovascular -fără modificări patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv: fără modificări patologice, cu excepţia cicatricii postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. Aparat urogenital -fără modificări patologice, SNC, şi endocrin de asemenea fără modificări patologice. Examen local (regiunea femurală) La inspecţia regiunii femurale drepte în ortostatism se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale cu diametrul de aproximativ 3 cm. ce bombează sub tegumentul indemn localizată sub plica inghinală în treimea internă a acesteia. La efortul de tuse formaţiunea respectivă creşte puţin în volum. În poziţie declivă formaţiunea nu se reduce spontan. La palpare formaţiunea de consistenţă renitent elastică moderat sensibilă, relativ bine delimitată de ţesuturile înconjurătoare, cu suprafaţă netedă aderentă de planurile profunde, poate fi redusă prin taxis printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal prezentând semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse. La percuţie matitate

96

60

deasupra formaţiunii tumorale iar la auscultaţie silenţium. (sau zgomote hidroaerice)

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de probabilitate de hernie femurală dreaptă .

Am avut nevoie de următoarele analize paraclinice: -analize pentru diagnostic pozitiv. Acestea se confundă cu cele

pentru diagnosticul diferenţial. Având în vedere facilitatea diagnosticului consider că nu sunt necesare investigaţii speciale pentru obiectivizarea herniei femurale. Din punct de vedere teoretic examinarea care ar pune în evidenţă orificiul profund ar fi examenul laparoscopic care totodată poate deveni şi cale de abord şi trtament al herniei şi ar putea pune în evidenţă anumite afecţiuni în cadrul cărora hernia femurală să apară ca o hernie simptomatică. (Ex. tu abdominale) Pasajul baritat al tubului digestiv ar putea surprinde o ansă intestinală opacifiată în sacul herniar, iar cistografia ar putea evidenţia un eventual corn vezical urină în sacul herniar.

-Pentru diagnosticul diferenţial ar veni în discuţie următoarele investigaţii paraclinice : flebografie a membrului inferior dr. pentru evidenţierea unei eventuale ectazii de crosă safenă magna, limfografie a membrului inferior drept pentru o eventuală adenopatie inghinocrurală, radiografie de bazin pentru eventuale tumori sau metastaze osoase, şi o serie de analize de laborator ţintite cum ar fi : IDR la tuberculină -pentru un eventual abces rece inghino-crural, IDR Cassoni -pentru un eventual chist hidatic cu această localizare, RBW-pentru o eventuală gomă sifilitică cu această localizare, RFC pentru linfogranulomatoza N. Favre, frotiu periferic, VSH, -pentru limfoame, etc.

-analize pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator: -Hemogramă: Ht=40% este normal, L=7. 800-în limite normale, -Glicemie -pentru un eventual diabet zaharat =87mg% -în limite normale -Uree=27mg% -în limite normale –creatinină -pentru funcţia renală=0, 9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai, densitate nornală, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia -pentru starea de nutriţie,

-Radiografie toracică, pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente-ITN

-EKG, pentru funcţia cardiacă-normal-curbă termică, curbă ponderală, -test iod, test xilină, test la Penicilină pentru eventuale alergii la

aceste produse, -consult ginecologic de specialitate şi ecografie abdominală pentru

diverse afecţiuni intercurente

97

60

Pe baza datelor anamnestice (dureri în regiunea ingino-crurală dreaptă cu apariţia unei formaţiuni tumorale reductibile) şi a examenului clinic obiectiv (formaţiunea tumorală reductibilă pe un traiect ascendent oblic intern sub arcada femurală) susţin diagnosticul pozitiv de "HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ" Cu toate că diagnosticul pare a fi evident, vin în discuţie şi alte afecţiuni cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial astfel:

1. hernie femurală complicată -nu este cazul deoarece nu există simptomatologie în acest sens (sindrom ocluziv, dureri intense, etc) iar la examenul obiectiv formaţiunea este reductibilă.

2. hernie inginală (inghino-labială) -nu este deoarece formaţiunea se reduce pe un traiect care pătrunde sub ligamentul inghinal, (sub linia Malgaigne)

3. ectazie de crosă a safenei magne -nu este deoarece formaţiunea nu se reduce pe un traiect antero-posterior crural şi nu se constată sufluri nici palpatoric nici ascultatoric. Flebografia ar fi putut obiectiviza această situaţie.

4. adenopatie inghinocrurală dreaptă de natură tumorală sau inflamatorie -nu este deoarece din anamneză reiese că formaţiunea creştre în volum la efortul fizic ceea ce nu se întâmplă în cazul adenopatiilor iar la examenul obiectiv formaţiunea tumorală este reductibilă ceea ce nu este cazul în adenopatii.

5. lipom al regiunii, nu este deoarece lipomul nu creşte în volum la efortul fizic şi nu este reductibil prezentând semnul expansiunii şi impulsiunii la tuse.

6. alte tumori benigne sau maligne ale regiunii se diferenţiază pe seama caracterelor descrise mai sus ale herniei şi pe baza datelor paraclinice şi de laborator.

În final diagnosticul definitiv este de "HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ"

Evoluţia netratată a cazului ar merge spre complicaţii dintre care cea mai frecventă ar fi încarcerarea şi strangularea herniei de obicei conţinutul herniar fiind intestin subţire deoarece mezenterul pe această parte este mai lung. În situaţia în care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale şi bolnavul ar deceda prin şoc hipovolemic. Local s-ar produce necroza ansei inrtestinale cu evoluţie spre un abces piostercoral şi eventual peritonită generalizată. Rareori există posibilitatea de a se forma o fistulă intestinală externă şi bolnavul să scape cu viaţă. În sacul herniar poate exista însă un corn al vezicii urinare şi în această situaţie evoluţia ar fi de asemenea spre o peritonită sau o fistulă vezicală externă. În afara acestor complicaţii pot apărea şi altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorită aderenţelor, traumatismele herniei şi a conţinutului sacului herniar, peritonita herniară, tumori ale sacului herniar etc.

98

60

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenţie nu vine în discuţie deoarece nu există nici o contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale.

Pregătirea preoperatorie se realizează prin liniştirea bolnavei cu sedative uşoare de tipul Diazepamului şi prin toaleta locală cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la o bolnavă

netrată în condiţii de programare) Anestezia propusă este cea peridurală deoarece este bine tolerată de

bolnvă care nu prezintă tulburări cardiovasculare şi care a mai fost operată de apendicită în aceeaşi anestezie. În plus ea evită cefaleea postanestzică posibilă după rahianestezie. O altă posibilitate ar fi anestezia locală dar aceasta nu oferă confortul anestezic necesar şi duce la edemaţierea şi deformarea planurilor anatomice. Ar putea intra în discuţie şi anestezia generală prin intubaţie, însă alegerea variantei este de competenţa medicului anestezist.

Complicaţiile anesteziei peridurale ar putea fi: -imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente sau se poate apela la enestezia locală sau generală. -pătrunderea cu acul în spaţiul subarahnoidian situaţie în care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaţiu intervertebral, -puncţiopnarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu, -ruperea acului-necesită exctragerea chirurgicală, -pătrunderea în spaţiul subarahnoidian şi efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantităţii de xilină destinată periduralei, cu stop respirator şi chiar cardiac, necesită intubaţia bolnavei şi ventilaţia sau chiar resuscitarea. -stop cadiorespirator spontan, necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA.

Operaţia propusă: cura herniei plastia peretelui abdominal. Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii cu ac Reverdin sau

ace Bassini mici. Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis,

ajutorul 2 la stânga operatorului. Pregătirea şi izolarea câmpului operator. Calea de abord. Propun calea inghinală deoarece îmi oferă un acces

larg la regiunea inghinocrurală cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui abdominal în condiţii optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural direct pe hernie, abordul femural lărgit şi abordul pe cale laparoscopică.

99

60

Tehnică operatorie. Incizie oblică în regiunea inghinală dreaptă dinspre spina iliacă anterosuperioară spre tuberculum pubicum lungă de 4-5 cm. Hemostază subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Secţionarea fasciei Scarpa şi Camper. Secţionăm longitudinal aponevroza oblicului extern cu secţionarea orificiului inghinal superficial deschizând canalul inghinal. Punem în evidenţă supraligamentar coletul sacului herniar femural. Subligamentar izolăm sacul herniar de ţesutul grăsos înconjurător şi inghinalizăm sacul trecându-l pe sub ligamentul inghinal în regiunea inghinală. Dacă manevra de inghinalizare este dificilă din cauza dimensiunilor sacului se poatre secţiona parţial sau total ligamentul inghinal. Urmează deschiderea sacului şi tratarea conţinutului.Apoi sacul se ligaturează la nivelul bazei coletului şi se rezecă surplusul. Urmează timpul operator cel mai important : refacerea întărită a peretelui abdominal. Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe lângă închiderea inelului femural ea realizează şi profilaxia herniei inghinale prin întărirea zonei de slabă rezistenţă a lui Gillis. Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de Perlon (neresorbabile) prin ligamentul Cooper apoi prin tendonul conjunct şi prin ligamentul inghinal. La înodarea firelor cele două elemente anatomice coboară spre ligametul Cooper obturând astfel orificiul profund al canalului femural şi formând un jgheab. În continuare tendonul conjunct se suturează la ligamentul inghinal (ca în maniera Bassini) până la orificiul inghinal profund dar fără a ţine cont de ligamentul rotund al uterului care poate fi chiar folosit în sutură ca element de întărire dar cu menajarea nervilor ilio-inghinal şi ilio-hipogastric. Urmează sutura marginilor aponevrozei oblicului extern posibil chiar în rever (una peste alta) cu scopul de întărire a zonei. Controlul hemostazei. Sutură tregumentară. Drenaj subcutan obţional. Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal care folosesc material autolog (aponevroze, muşchi, etc) sau heterolog (plase) în funcţie de starea locală a peretelui abdominal. ca variante mai simple ar fi procedeul Berger (coborârea forţată a ligamentului inghinal la ligamentul Cooper pe cale femurală) sau procedeul Fabricius (coborârea relaxată-după secţionarea fibrelor ligamentului Gimberrnard, a ligamentului inghinal la lig. Cooper tot pe cale femurală) . Pe cale femurală lărgită se pot efectua procedeul cu dublă perdea a lui Cadenat (Tendon conjunct la ligament Cooper şi ligament inghinal la aponevroza pectineală)

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: lezarea vaselor femurale, impune hemostază fie prin tamponament dacă este numai o înţepare cu acul, fie reconstrucţie în leziuni mai grave. Lezarea conţinutului sacului herniar trebuie recunoscută şi tratată (sutură intestinală, sutura vezicii urinare) . Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie debridată zona depistat vasul lezat şi efectuată hemostază prin ligatură.

Îngrijiri postoperatorii : Bolnava va fi mobilizată cât mai precoce dar fără efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1 tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic

100

60

Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansată numai la nevoie şi se poate lăsa fără pansament după 48 ore dacă marginile au fost bine afrontate, alimentaţie normală din a doua zi dacă nu s-au găsit leziuni intestinale, se vor calma eventual greţurile (Emetiral) şi tusea (Codeină) pentru a nu forţa zona operată.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: -retenţia urinără cu glob vezical este destul de frecventă şi necesită

sondaj vezical, -tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor

inferioare cu trombembolie pulmonară şi chiar deces în caz de imobilizare prelungită. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doză de atac de 10. 000 UI următă de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

-pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnava este imobilizată timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.

Complicaţii postoperatorii precoce locale: -hematomul subcutan dacă este minim se resoarbe, (se efectuaează

hemostază prin compresie -săculeţul cu "nisip") dacă este mare necesită deschiderea plăgii cu evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj subcutan.

-seromul-necesită evacuarea fie printre firele plăgii fie prin puncţie-supuraţia plăgii-necesită scoaterea firelor şii tratament local până la

granulare cu sau fără sutură secundară. -semne de iritaţie peritoneală chiar peritonită generalizată în situaţia

unei leziuni de organ nerecunoscută intraoperator -necesită laparotomie exploratorie şi rezolvarea leziunii.

Complicaţii postoperatorii generale tardive, nu suntComplicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -recidiva herniei femurale sau apariţia unei hernii inghinale de

aceeaşi parte, necesită reintervenţia şi plastia peretelui abdominal. -dureri nevralgice în zona inghinocrurală datorate prinderii în ligaturi

sau suturi a nervilor inghinali în acest caz se poate încerca infiltraţii cu xilină şi antiinflamatorii sau reintervenţia şi secţionarea nervului.

-granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură neresorbabil ,necesită extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase sau cheliode.

101

60

Firele de la piele se vor scoate la 7-8 zile de la operaţie iar externarea se va face la 3-6 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.

Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu periclitează viaţa bolnavului

Prognosticul qvo ad sanaţionem este de asemenea bun, starea de sănătate a bolnavului nu este afectată (nu este o boală cronică, trenantă etc)

Prognosticul ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate reâncadra în câmpul muncii după 3-4 săptămâni de la operaţie cu condiţia evitării eforturilor fizice intense.

Nu există nici o particularitate a cazului

102

60

HERNIA INGHINALĂ

Am avut de examinat bolnavul XY de 65 ani, pensionar, provenit din mediul rural, internat prin programare la policlinică în urmă cu o zi pentru : prezenta unei formaţiuni tumorale în regiunea inghinală dreaptă, dureri în regiunea inghinală dreaptă.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem: tatăl decedat cu neo gastric şi un frate cu diabet zaharat sub tratament.

Din antecedentele personale reţinem: apendicectomie, hepatită cronică.

Boala actuală debutează în urmă cu patru luni, când în urma unui efort intens acuză dureri în regiunea inghinală dreaptă, cu caracter de arsură. După două săptămâni bolnavul observă apariţia unei formaţiuni tumorale de aproximativ 3 cm. diametru mai ales după ortostatism prelungit şi mers, insoţită de dureri cu caracter de arsură. Formaţiunea tumorală se reduce spontan la trecerea în clinostatism sau în repaus, precum şi prin compresiune manuală.

In decursul evoluţiei formaţiunea tumorală creşte progresiv în dimensiuni şi prezintă episoade repetate de repuneri spontane sau prin compresiune manuală de către bolnav, episoade insoţite de dureri cu caracter de arsură, fără iradiere. În ultimul timp durerile cresc în intensitate, ajung să fie prezente şi în repaus, motive pentru care bolnavul se prezintă în serviciul nostru.

Bolnavul este în greutate de 70 kg., 170 cm, constituţie normostenică, poziţie activă, facies expresiv trădând suferinţa, somn liniştit, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, apetit păstrat, curbă ponderală stabilită, orientat temporo-spaţial. Tegumentele slab colorate, palide, ţesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate păstrată, coloana vertebrală cu curburi fiziologice, dureri şi mobilitate limitată la nivelul articulatiei scapulo-humerale stângi.

Examen local : am observat bolnavul în orto şi clinostatism : In ortostatism : Inspecţie : regiunea inghinală stângă fără modificări, regiunea

inghinală dreaptă : cicatrice postoperatorie pararectală dreaptă, vindecată per primam, precum şi o formatiune tumorală de 4x4 cm. ce reprezintă expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fără modificări. Pilozitate pubiană conform vârstei şi sexului

In clinostatism : regiunea inghinală stângă fără modificări, regiunea inghinală dreaptă formaţiunea tumorală se reduce pe un traiect dinăuntru inafară, din superficial spre profunzime.

Palpare : regiunea inghinală stângă puncte herniene libere: regiunea inghinală dreaptă tumora bine delimitată, de 3 cm.

diametru, contur net, suprafaţa regulată, netedă, sensibilă la palpare, de

103

60

consistenţă moale, care se reduce în cavitatea abdominală dinăuntru în afară şi din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3 cm, margini sesile, durere la palpare. După reducerea formaţiunii tumorale, punem bolnavul să tuşească şi evidenţiem impulsiune la tuse. Medial de formaţiunea tumorală palpăm pulsul arterei epigastrice. Polul superior al formaţiunii tumorale se continuă în cavitatea abdominală printr-un pedicul.

Starea prezentă : stare generală bună, dureri în regiunea inghinală dreaptă, cu caracter de arsură, afebril, tensiunea arterială de 120/70 mmHg, puls 72/min, curbă ponderală stabilă.

Datele anamnestice (formaţiune tumoreală apărută în urma eforturilor fizice, crescând progresiv în dimensiuni, cu reduceri spontane, repetate) ne sugerează, iar examenul clinic local şi general pe aparate şi sisteme (formaţiune tumoraăa de 3 cm. în regiunea inghinală dreaptă, de consistenţă moale, ce prezintă impulsiune şi expansiune la tuse) ne susţine orientarea către un diagnostic de probabilitate de hernie inghino-pubiană dreaptă, oblică externă necomplicată.

Pentru evaluarea stării biologice, precum şi în vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice : -pentru economia generală a organismului:

-L=7800-Htc=49%, Hb=…, TS=…., TC=… - tulburări de coagulare-număr de trombocite-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) =72 mg%-ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic

Na=138 mmol/l, K=4, 4 mmol/l-creatinina, ureea, pentru explorarea funcţiei renale-proteinemie pentru evaluarea stării de nutriţie a organismului-Rx toracic pentru depistarea unor afecţiuni pulmonare-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-

vascular. -TR pentru depsitarea unui adenom de prostată sau tumori rectale

(hernie simptomatică) Pentru diagnosticul de organ şi precizarea conţinutului herniei :

irigografie, urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastro- intestinal

In vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice complementare : Rx bazin şi Rx coloană, arteriografie şi flebografie, IDR la tuberculină, IDR Cassoni precoce.

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiană dreaptă, oblică externă, necomplicată; hepatită cronică.

Deşi diagnosticul mi se pare bine susţinut, consider necesar a avea în vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial : 1. hernia inghinală directă - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect oblic şi palparea medial a pulsului arterei epigastrice, în cazul unei hernii

104

60

directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsaţiile arterei epigastrice se percep lateral de formaţiunea tumorală. 2. hernia femurală - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei Malgaigne. 3. Chist al cordonului - este o formaţiune elastică, bine delimitată, fără impulsiune şi expansiune la tuse, ireductibilă. 4. Lipomul - mobil, moale, margini ciclice. 5. Ateromul - bine delimitat, aderă la tegumente6. Tumoare de bazin - consistenşă dură, tumora fixă, Rx7. Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fără impulsiune şi expansiune la tuse. 8. Miosarcom - fibrosarcom - consistenşă dură, tumora fixă, Rx, scădere ponderală9. Ectopii testiculare - formaţiuni tumorale fixe, consistentă remitent elastică, sensibilă la palpare, lipsa testicolului în scrot10. Testicol necoborât - lipsa testicolului în scrot11. Ectazia venei femurale - refacerea formaţiunii tumorale de jos în sus şi flebografie12. Anevrism de aortă - formaţiune tumorală pulsatilă, suflu sistolic prezent, arteriografie. 13. Funiculită - proces inflamator cu semnele celsiene prezente14. Chist hidatic cu localizare urologică - ECO, IDR Cassoni precoce. 15. Abces osifluent prezent - Radiografie coloană, şi Rx toracic16. Varicocel - vene spermatice dilatate.

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiană dreaptă, oblică externă, necomplicată; hepatită cronică.

Evoluţia : fără operaţie -ireductibilitate şi creştere în dimensiuni (pierderea dreptului de domiciliu) -incarcerare, perforare-flegmon piostercoral - peritonită-traumatismul conţinutului sacului.

Tratament : numai chirurgicalMoment operator : optim, bolnav în limitele hemostazei, echilibrat. Risc operator : 3 - bolnav tarat, intervenţie mica. Intervenţia chirurgicală are în vedere pregătirea preoperatorie :

-generală : psihoterapie (explicarea operaţiei şi implicaţiile sale) sedare cu 12 ore înaintea intervenţiei

-locală : epilarea regiunii, în rest nimic special, bolnavul neprezentând afecţiuni dermatologice.

Anestezie : Preanestezie cu 12ore înaintea intervenţiei chirurgicale, atropinizare

şi sedare. Peridurală - nu prezintă contraindicatii în acest cazIn cursul anesteziei pot surveni următoarele complicaţii :

ruperea acului şi aspirarea sângelui pe ac

105

60

puncţia albă sau rahianestezia totală leziuni medulare şi reacţie meningeală hematom - compresie medulară sincopa

Instrumentar - obişnuit pentru intervenţii miciDispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 vis-

a-vis de operator, ajutorul 2 la stânga de operator. Principiile operaţiei sunt : descoperirea şi disecţia sacului, tratarea

conţinutului sacului, ligatura la bază şi rezecţia sacului, refacerea peretelui abdominal.

Tehnica chirurgicală : incizie inghinală oblică, paralelă cu linia Malgaigne, secţionăm tegumentul, ţesutul celular subcutanat şi pătrundem în canalul inghinal secţionând peretele anterior al canalului inghinal (aponevroza oblicului extern) . Secţionăm muşchiul cremaster şi preparăm funiculul spermatic şi-l luxăm în plagă. Disecăm sacul herniar, tratăm conţinutul, apoi preparăm sacul până la colet. Il ligaturăm cu un fir transfixiant şi il rezecăm. Dacă tendonul conjunct şi arcada femurală ne oferă certitudinea unei refaceri în siguranţa peretelui, preferăm procedeul anatomic Bassini, suturând tendonul conjunct la arcada femurală retrofunicular şi refacem canalul inghinal suturând buzele aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile înaintea funiculului spermatic. Închidem în rest planurile anatomice. Dacă nu suntem convinşi de oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul Shouldice.

Intraoperator se pot produce următoarele accidente şi incidente : 1. Leziunea arterei şi venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau sutura2. Leziunea venei femurale - compresie, dacă nu se rezolvă - reconstrucţia venei3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent - orhiectomie. 4. leziunile conţinutului sacului : epiplon - rezecţie; intestin - rezecţie sau sutură. 5. Leziunea organelor abdominale în timpul refacerii peretelui abdominal care prezintă riscul peritonitei postoperatorii - necesită recunoaşterea intraoperatorie şi rezolvare. În caz contrar - reintervenţie.

Ingrijiri postoperatorii : Imediate : poziţie confortabilă în pat, combaterea durerii şi sedare,

punerea unui câmp şi pungă cu ghiaţă sub scrot, pungă cu nisip pentru hemostază pe vasele mici, tratamentul plăgi.

Tardive : mobilizare activă în pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, proflaxia trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-făinos.

Complicaţii postoperatorii :

106

60

Precoce : -generale : -stop cardiac şi IMA

embolie pulmonară şi bronhopneumonie flebite ale membrelor inferioare retenţie acută de urină.

locale : - hemoragie prin derapare de ligatură hematocel edem al scrotului supuraţia plăgii peritonita postoperatorie tromboza venei femurale necroza testiculară.

Tardive : recidiva herniei granulom de fir, neurinom cicatrice cheloidă şi cancerizarea cheloidului atrofii testiculare prin leziuni vasculare şi nervoase per

operator hepatita postinjecţională.

Mortalitate postoperatorie : aproape zeroPrognostic : fevorabilRecomandări la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare

de chilot suspensorParticularitatea cazului : o hernie mică, la un bolnav vârstnic (ex : 65

ani), cu hepatită cronică în antecedente.

107

60

HERNIA OMBILICALĂ

Am avut de examinat bolnava XY în vârstă de 50 ani, domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală, internată în urmă cu 3 zile, în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.

Motivele internării au fost: dureri localizate în regiunea ombilicală şi apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul ombilicului.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer (?) gastric,

Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vârsta de 40 ani.

Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost diagnosticată cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi, Propranolol 3X20 mg/zi şi Furantril 0 tableta la 3 zile.

Istoricul bolii: bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 3 ani când constată apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul ombilicului. Formaţiunea respectivă creşte treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm diametru şi se reduce aproape complet în poziţia de clinostatism. În ortostatism formaţiunea tumorală creşte în volum devenind moderat dureroasă, motive pentru care bolnava se prezintă în serviciul nostru. La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.

Examenul clinic general Bolnavă normostenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi

mucoase normal colorate, Ţesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic. Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fără modificări patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fără modificări patologice, SNC, şi endocrin de asemenea fără modificări patologice.

Examenul local (aparat digestiv) La inspecţia cavităţii. bucale: limba saburală, edentaţie totală (proteză detaşabilă) Abdomen deasupra planului xifo-pubian, participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală normal situată dar deplasată şi deformată de o formaţiune tumorală de aproximativ 4 cm. diametru ce bombează sub tegumentul indemn. În poziţie ortostaică formaţiunea creşte în volum dispărând aproape complet în clinostatism dar cicatricea ombilicală rămâne deplasată. La efortul de tuse formaţiunea se reface. La palpare superficială abdomen elastic uşor destins cu sensibilitate dureroasă moderată mai ales ombilical şi periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constată formaţiunea tumorală de consistenţă moale depresibilă printr-o breşă

108

60

parietală la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm. Formaţiunea prezintă semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse. Marginea inferioară a ficatului nepalpabilă. Polul inferior al splinei nu se palpează. Rinichi nepalpabili. La percuţie timpanism dasupra cadrului colic. Marginea superioară a ficatului în spaţiul 6 ic. dr. în. lmc. Diametrul prehepatic de 10 cm. Splina percutoric în limite normale. La ausculataţie tranzit intestinal prezent normal. La tuşeul rectal: bolnavă în poziţie genupectorală regiunea anoperineală de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canalul anal fără modificări patologice. Ampula rectală goală fără modificări patologice.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de HERNIE OMBILICALĂ. Analize pentru diagnosticul pozitiv. Deşi diagnosticul este evident am avut nevoie de o serie de analize de laborator şi paraclinice mai ales pentru a surprinde alte boli asociate în cadrul cărora hernia să fie doar simptomatică. Astfel: -ecografia abdominală pentru a depista o eventuală fibroză hepatică cu ascită care să fi dus la apariţia herniei, sau a unor tumori, sau a unei eventuale litiaze biliare asociate, ficat cu structură omogenă, veziculă biliară normală, CBP de calibru normal, pancreas, splină, rinichi de aspect normal ecografic. -pasaj baritat al tubului digestiv, chiar cu irigografie-pentru a surprinde eventuale tumori intestinale care prin creşterea presiunii intraabdominale să fi dus la apariţia herniei, şi totodată ar putea pune în evidenţă conţinutul sacului herniar (când conţine anse intestinale), nu s-a efectuat, -gastroscopia pentru a pune în evidenţă alte afecţiuni asociate cum ar fi ulcerul sau neoplasmul gastric nu s-a efectuat, -consult ginecologic de specialitate pentru diverse afecţiuni tumorale din sfera genitală, nu s-a efectuatAnalizele pentru diagnosticul diferenţial se confundă cu cele pentru diagnosticul pozitiv. Analize pentru stabilirea stării generale şi a momentului operator :

Hemogramă: Ht=40% este normal, L=7. 800, în limite normale, -Glicemie, pentru un eventual diabet zaharat =87mg%, în limite

normale-Uree=27mg%, în limite normale-creatinină, pentru funcţia renală=0, 9mg%, în limite normale-ionogramă, pentru echilibrul ionic al organismului Na, K= normale. -TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr

trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pal, densitate nornală, APZ-negativ,

sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, normal

109

60

-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia, pentru starea de nutriţie, VSH-deşi nespecific totuşi orientativ, probe hepatice, pentru funcţia hepatică, nu s-au efectuat

-Radiografie toracică, pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente-ITN

-EKG., pentru funcţia cardiacă, arată o hipertrofie ventriculară stângă, cu ritm sinusal

-TA=160/90 mmHg-curbă termică, curbă ponderală, normale-test iod, test xilină, test la Penicilină-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterială, şi consult

cardiologic,

Pe baza datelor anamnestice: apariţia unei formaţiuni tumorale în regiunea ombilicală care se reduce în clinoastatism şi se reface în ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formaţiune ce se reduce printr-o breşă parietală prezentând semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse, şi a datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICALĂ NECOMPLICATĂ. Deşi diagnosticul este bine susţinut trebuie luate în considerare următoarele diagnostice diferenţiale:

-o hernie ombiliaclă simptomatică în cadrul unor boli cum ar fi: ciroza hepatică cu ascită, nu este cazul deoarece din anamneză nu sunt simptome care să pledeze pentru acest diagnostic, la examenul clinic obiectiv nu se constată ascită, iar paraclinic nu se pun în evidenţă modificări hepatice sau prezenţa ascitei.

-procese expansive intra abdominale cu creşterea presiunii intraabdominale nu sunt deoarece din anameneză nu există nici un simptom care să pledeze în acest sens, la examenul clinic nu se constată alte formaţiuni tumorale iar abdiomenul este suplu elastic iar ecografic nu se constată aspecte patologice.

-un lipom al regiunii, acesta nu creşte în volul la efortul fizic şi nu dispare în clinoastatism şi de asemenea nu prezintă semnul impulsiunii şi expansiuni la tuse.

-tumori maligne ale ombilicului în cadrul unei carcinomatoze peritoneale-nu este cazul deoarece bolnava nu are semnele impregnaţiei neoplazice iar la examenul obiectiv şi paraclinic nu se pun în evidenţă alte tumori abdominale sau ascită.

-"capul de meduză" la nivelul ombilicului prin dilatarea venelor parietale ca urmare a repermeabilizării venei ombilicale în hipertensiunea portală nu intră în discuţie.

-omfalită nu este deoarece lipsesc semnele celsieneÎn final diagnosticul definitiv ar fi:

HERNIE OMBILICALĂ NECOMPLICATĂ. HTA

110

60

Evoluţia netratată a cazului ar merge spre complicaţii dintre care cea mai frecventă ar fi încarcerarea şi strangularea herniei de obicei conţinutul herniar fiind intestin subţire. În situaţia în care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale şi bolnava ar deceda prin şoc hipovolemic sau peritonită. Local s-ar produce necroza ansei intestinale cu evoluţie spre un abces piostercoral şi eventual peritonită generalizată. Rareori există posibilitatea de a se forma o fistulă intestinală externă şi bolnavul să scape cu viaţă. În sacul herniar poate exista însă epiplon şi în această situaţie evoluţia ar fi mai trenantă spere necroză şi abcedare. În afara acestor complicaţii pot apărea şi altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorită aderenţelor, traumatismele herniei şi a conţinutului sacului herniar, peritonita herniară, tumori ale sacului herniar precum şi exematizarea tegumentului cu exulceraţii şi chiar fistule intestinale etc.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenţie nu vine în discuţie deoarece nu există nici o contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale.

Pregătirea preoperatorie se realizează prin liniştirea bolnavei cu sedative uşoare de tipul Diazepamului şi prin toaleta locală cu epilarea şi aseptizarea regiunii.

Momentul operator este optim. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la o bolnavă

netarată în condiţii de programare) Anestezia propusă este cea generală prin IOTO altă posibilitate ar fi anestezia rahidiană, însă ea este mai puţin

indicată la hipertensivi şi în cazul în care este necesară o manevrare a intestinelor din cauza unor aderenţe este de preferat anestezia generală. (posibilitatea apariţiei greţurilor şi a vărsăturilor)

Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 oră înaintea operaţiei a 1f Atropină pentru scăderea secreţiilor+1f Diazepam pentru sedare. Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac, necesită resuscitare, -leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubării, datorită relaxării incomplete, modificărilor

anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, -intubaţia în bronşia dreptă necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea

canulei în trahee, -refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom

Mendelson necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic + tratament antibiotic masiv + corticoterapieOperaţia propusă este OMFALECTOMIE CU PLASTIA PERETELUI

ABDOMINAL PROCEDEU LEXER. Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.

Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului, Operatorul II în partea stângă şi operatorul III în partea stângă a operatorului I.

111

60

Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominalăTehnică operatorie: Pregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare. Calea de abord este laparotomia mediană cu omfalectomie , hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului. Se izolează sacul herniar şi se deschide pătrunzându-se în cavitatea peritoneală. . Se reperează marginile inelului ombilical cu pense Mikulitz. Se efectuează eventuala adezioliză dacă există aderenţe ale intestinului sau epiploonului la sacul herniar. Se rezecă surplusul de sac. Urmează explorarea locală şi regională prin breşa ombilicală pentru a surprinde eventuale alte modificări patologice. Dacă este necesar se poate secţiona linia albă deasupra şi dedesubtul ombilicului pentru o mai bună explorare.

Dacă a fost necesară o manevrare îndelungată a intestinelor este bine să se instaleze o sondă naso-gastrică cu verificarea poziţionării intraoperator. Procedeul LEXER prvede închiderea orificiului herniar cu un fir în bursă după care se apropie muşchii drepţi abdominali pe linia mediană în dreptul orificiului şi se întăreşte linia mediană (albă) deasupra şi dedesubt prin fire izolate de Vicril. Controlul hemoastazei, drenaj subcutan şi sutură tegumentară cu fire izolate.

Ca variante tehnice ar fi : procedeul Dallain Cotiades care nu secţionează linia albă dar o întăreşte prin plicaturare; procedeul Ed. Quenu care întăreşte linia mediană prin secţionarea tecii dreptului abdominal şi resutură pe linia mediană, procedeul Sapiejko-Picolli reface peretele în sens vertical prin sutură în "redingotă" sau procedeul Mayo-Menge care este însă mai complex fiind indicat mai ales în herniile voluminoase.

Complicaţii intraoperatorii posibile ar fi: -lezarea anselor intestinale sau a colonului impune recunoaşterea din timp şi sutura intestinului, -hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesită hemostază prin ligatură.

Îngrijiri postoperatorii : bolnava fi mobilizată cât mai precoce dar fără efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma eventual greţurile (Emetiral) şi tusea (Codeină) pentru a nu forţa zona operată. Se va aspira stomacul pe sondă. Sonda poate fi scoasă după pornirea tranzitului intestinal (2-3 zile) Plaga va fi pansată numai la nevoie şi se poate lăsa fără pansament după 48 ore dacă marginile au fost bine afrontate, drenajul subcutan se poate suprima după 48 ore. În cazul în care debridarea ţesutului subcutan a fost mai largă este necesară montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator şi în această situaţie el se va suprima mai târziu în funcţie de cantitatea sectreţiilor. Alimentaţia se poate relua după pornirea tranzitului intestinal şi va fi la început lichidiană urmând să se treacă treptat la alimentaţia normală.

112

60

Se va monitoriza în continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la nevoie. Antibioterapia preventivă este necesară doar în cazul unor delabrări mari.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: - retenţia urinară cu glob vezical - necesită sondaj vezical, - tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor

inferioare cu trombembolie pulmonară şi chiar deces în caz de imobilizare prelungită. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de Kg, C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doză de atac de 10, 000 UI urmată de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

-pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnava este imobilizată timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.

-infarctul miocardic-accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensivComplicaţii postoperatorii precoce locale: -hematomul subcutan dacă este minim se resoarbe, (se efectuaează

hemostază prin compresie cu săculeţul cu "nisip") dacă este mare necesită deschiderea plăgii cu evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj subcutan.

-supuraţia plăgii necesită scoaterea firelor şi tratament local până la granulare cu sau fără sutură secundară.

-evisceraţia în cazul unor supuraţii masive sau/şi a tusei-semne de iritaţie peritoneală chiar peritonită generalizată în situaţia

unei leziuni de organ nerecunoscută intraoperator necesită laparotomie exploratorie şi rezolvarea leziunii.

Complicaţii postoperatorii generale tardive nu suntComplicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -eventraţia postoperatorie se poate opera doar după 6-12 luni de la

ultima operaţie-sindrom subocluziv prin aderenţe-granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură

neresorbabil necesită extirparea firului responsabil. -cicatrici vicioase sau cheloide.

Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operaţie iar

externarea se va face la 6-8 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.

113

60

Prognosticul qvo ad vitam este bun boala nu periclitează viaţa bolnavului

Prognosticul qvo ad sanaţionem este de asemenea bun, starea de sănătate a bolnavului nu este afectată (nu este o boală cronică, trenantă etc)

Prognosticul ad laborem este de asemenea bun bolnavul se poate reîncadra în câmpul muncii după 4-6 săptămâni de la operaţie cu condiţia evitării eforturilor fizice intense.

Particularitatea cazului este faptul că hernia ombilicală a apărut la o femeie cu multe sarcini în antecedente fiind o hernie de slăbiciune şi faptul că este asociată cu HTA ceea ce presupune o precauţie în plus atât intra- cât şi postoperator.

114

60

HERNIA INGHINALĂ RECIDIVATĂ. HIDROCELUL.APENDICITA CRONICĂ DUPĂ BLOC APENDICULAR.

Am avut de examinat bolnavul G. I., de sex masculin în vârsta de 58 de ani, în prezent pensionar, din mediul urban (Tg-Mures) care s-a internat în serviciul nostru în urmă cu 3 zile, în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinică, pentru dureri în regiunea inghinală şi fosa iliacă dreaptă, apariţia unei formaţiuni tumorale la acest nivel şi în hemiscrotul drept, în vederea tratamentului de specilitate. Din antecedentele-heredocolaterale reţinem: -tata decedat cu neo. gastric. -mama decedată de bătrâneţe. -2 fraţi decedaţi de cancer gastric. -un frate cu cardiopatie ischemică. -un frate, o soră, o fată şi o nepotica , sănătoşi. Din datele personale patologice reţinem: -bolile infecto-contagioase ale copilăriei afirmativ. -pneumonie şi plurezie dreptă în urmă cu 3 ani tratată cu antibiotice. -hernie inghinală stângă operată cu 20 de ani în urmă recidivată reintervenţie în urmă cu 10 ani. -hernie inghinală dreaptă operată în urmă cu 15 ani care de asemeni recidivează asociată cu hidrocel drept operat cu 8 ani în urmă. -bloc apendicular diagnosticat în 30. 05. 1994 şi tratat conservativ între 30. 05. 1994 şi 3. 06. 1994 în Cl. Chirurgie 1. -neagă alergii medicamentoase şi alimentare. Condiţiile de viaţă şi de muncă: ne arată că este vorba de un bolnav care locuieşte in condiţii decente, în prezent pensionar dar a prestat o activitate de maistru constructor timp de 30 de ani efectuând efort fizic. Consumă alcool zilnic 50gr de tărie, cafea ocazional, fiind vechi fumător 10 tigări/zi de 25 de ani. Comportare faţă de mediu: - coopereză, conştienţă păstrată. Din istoricul afecţiunii actuale: aflăm că bolnavul a fost internat în Cl. ChirurgieI în perioada 30. 05. 1994 - 3. 06. 1994 cu diagnosticul de bloc apendicular, acuzând dureri abdominale în fosa inghinală dreaptă, greţuri, febră (38-38,50C), alterarea stării generale. Sub tratament conservativ cu antibiotice, antiinflamatoare şi antipiretice, local pungă cu gheaţă pe abdomen, simptomatologia se ameliorează bolnavului fiindu-i recomandată reinternarea la 3-6 luni în vederea apendicectomiei. Fiind vorba de un bolnav cu hernie inghinală stângă recidivată şi dreaptă asociată cu hidrocel drept operat în antecedente, acesta constată apariţia unei formaţiuni tumorale în regiunea inghinoscrotală dreaptă, în urmă unor eforturi mici şi repetate urmate de durere cu caracter de arsură la acest nivel fără a urma nici un fel de tratament de la ultima internare şi până în prezent

115

60

simptomatologia nu se ameliorează, durerile în fosa iliacă dreaptă persistând cu caracter de jenă şi iradiere în întreg etajul abdominal inferior şi periombilical, cele din regiunea inghinoscrotală dreaptă fiind uşor calmate în clinostatism şi crescând în intensitate la efort. Conform indicaţiilor primite la externare bolnavul se reinternează în Cl. Chirurgie 1 în vederea tratamentului chirurgical - apendicectomie “la rece”. La internare starea generală bună, afebril, apetit păstrat, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, curbă ponderală în platou, TA=120/70mmHgp=80b/min. Din examenul clinic general pe aparate şi sisteme: voi relata doar datele cu semnificaţie patologică şi cele care au legatură cu afecţiunea actuală. Tip constitutional normostenic I=172cm. G=72kg., poziţie activă, facies expresiv; ap. respirator: torace simetric, uşor emfizematos, se percep raluri bronşice pe ambele câmpuri pulmonare, diafragme mobile bilateral. Ex. obiectiv local: fiind vorba de afecţiuni intricate ale aparatului digestiv şi ale peretelui abdominal, voi descrie amănunţit, examinând bolnavul în ortostatism, la efort şi în clinostatism: Inspecţie dantura ingrijită, limba normal colorată fără tulburări de perceptie. Abdomen în plan xifo pubian, simetric, participă la mişcările respiratorii cicatrice ombilicală situată în 1/3 mijlocie pe linia mediană, depresionată, pilozitate conform vârstei şi sexului. În regiunea inghinală stângă se constată prezenţa unei cicatrici postoperatorii de aproximativ 8 cm. paralelă cu linia Malgaigne, vindecată per primam la efortul de tuse se constată o uşoară bombare de~2cm. în diametru în polul superior al cicatricii. Hemiscrotul stâng fără modificări. La nivelul regiunii inghinale drepte se constată o cicatrice de~8cm, paralelă cu plica inghinală, vindecată per primam ; la nivelul polului superior al acesteia se constată prezenţa unei tumefacţii de 2~3 cm. ovalară care nu prezintă expansiune la tuse ; în polul inferior se constată o formaţiune tumorală de 4x3cm. care coboară sub linia lui Malgaigne şi care pre-zintă expansiune la efort şi tuse, fiind parţial reductibilă în clinostatism . Hemiscrotul drept este mărit în volum comparativ cu cel stâng, tegumentele fiind uşor destinse, cu pliurile scrotale sterse. Palparea: denotă un abdomen suplu, nedureros la palpare superficială, uşor sensibil in fosa iliacă dreaptă unde se palpează o formaţune tumorală de~4cm. diametru imprecis delimitată, hipomobilă. La nivelul regiunii inghinoscrotale stângi nu decelăm modificări în afara unei formaţiuni tumorale de formă tubulară situată în subcutis, nereductibilă prin taxis, de consistenţă moale elastică, uşor sensibilă la presiune. În regiunea inghinală dreptă însă, seconstată prezenţa unei cicatrici similare, asociată însă cu o formaţiune tumorală de 4x3cm, situată sub linia spinopubiană, globuloasă, reductibilă prin taxis oblic de jos în sus şi dinspre lateral spre medial printr-un orificiu de 1cm. cu margini fibroase situat dedesuptul liniei -Malgaigne.

116

60

Formaţiunea este de consistentă elastică, moale, uşor sensibilă dureroasă, prezentând semnul impulsiuni la tuse. Ficatul şi splina nu se palpează. La nivelul hemiscrotului stg. fără modificări. La nivelul hemiscrotului drept se constată un testicul de 4x3cm. de formă şi consistenţă fiziologică ; epididimul şi polul superior al testiculului însă nu sunt accesibile palpării datorită unei formaţiuni tumorale la acest nivel de consistentă moale elastică, renitentă, nereductibilă prin manevre de taxis, cu polul cranial rotunjit, semn Selilean şi Chevasen pozitive la acest nivel, semnul expansiunii şi impulsiunii la tuse absent. Percuţie: zone de matitate alternând cu timpanism pe întreaga arie abdominală, hipertimpanism în fosa iliacă dreaptă s.Binnet prezent. Formaţiunea tumorală inghinocrurală dreaptă şi scrotală dreaptă mate la percuţie; diametru prehepatic=11cm. pe linia medioclaviculară dreaptă, polul superior al splinei la nivelul coastei 9 cel inferior la nivelul coastei 11 pe linia axilară anterioara stângă. Auscultaţie: murmur intestinal prezent. TR orificiul anal închis, sfincter normoton, canalul anal şi ampula rectală fără modificări fundul de sac Douglas nedureros. Din elementele de anamneză şi examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, m-am orientat către o afecţiune a peretelui abdominal, asociată cu o suferinţa de tip digestiv şi urogenitală către un diagnostic de probabilitate de: -hernie inghinală dreaptă recidivată. -apendicita cronică după bloc apendicular resorbit. -hidrocel drept care mi se pare bine susţinut de apariţia unei formaţiuni tumorale inghinocrurale drepte în urma unor eforturi fizice mici şi repetate, la un bolnav cu hernie inghinală recidivată în antecedente, dureri în fosa iliacă dreaptă cu carater de jenă, după diagnosticarea şi tratarea corectă a unui bloc apendicular cu 5 luni în urmă, tumefactia hemiscrotului drept şi dureri inghinoscrotale constante cu caracter de arsură, accentuate la efort fizic. Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biolgice actuale a bolnavului, precum şi a momentului operator am considerat necesară o explorare complementară tintită reprezentată de: 1. -ex. pentru economia generală a organismului: Htc=47%, L=6800/mm3 G=85mg% , U=15mg%, Na+=144mmol/l, K+=4, 7mmol/l TS=0`45” TC=7`27” -examen sumar de urină -normal -radiografie-toracică ITN -abdominală pe gol: relaţii normale, uşoară aerocolie pe cec -aş mai fi avut nevoie de: testul la iod şi xilină (bolnavul având intervenţii în antacedente îl consider inutil) . EKG pentru urmărirea activitaţii electrice a cordului, -proteinemia pentru plastia peretelui abdominal.

117

60

-examinările pentru susţinerea diagnosticului pozitiv şi a diagnosticului diferenţial le voi aminti grupat pentru cele trei afecţiuni: -VDRL, RBW-->sifilis -IDR tubrculină: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal -IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal -radioscopie abdominală pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renală dreaptă, calculi reno-ureterali -transluminaţia: diagnostic. diferenţial. HIS/hidrocel+HI -radiografia de bazin: -->tu. osoase -flebografia: ectazie de venă safenă, femurală -limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinală -arteriografia arterei femurale -anevrism -analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testiculară (spermograma) -esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afecţiuni ale intestinului subtire, diverticulita Meckel -Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronică -ecografia abdominală -aspectul ficatului, colecist, pancreas, căi biliare extrahepatice, tu. ecodense -radiografia renovezicală pe gol, urografia, cistografia şi cistoscopia -afecţiuni ale aparatului urogenital, eventual relaţii despre conţinutul sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului, mezenterului, ileon terminal -CT -tu. retroperitoneale -laparoscopie exploratorie În cele din urmă, datele anamnestice (reapariţia unor formaţiuni tu. inghinoscrotale la un bolnav în vârsta de 58 de ani, operat în antecedente de 4 ori cu hernie inghinală bilaterală şi hidrocel drept, care a fost internat în urmă cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care în prezent acuză dureri cu caracter de arsură, permanente în regiunea inghinoscotală dreaptă şi discretă jenă în fosa ilacă dreptă) a examenului obiectiv (formaţiune tumorală de 4x3cm. în regiunea inghinocrurală dreaptă, reductibilă cu exxpansiune la efort şi impulsiune la tuse, formaţiune tumorală moale elastică, renitentă cu s. Selilean şi Chevasen prezente la nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profundă în fosa iliacă dreaptă cu palparea unei formaţiuni tu. de 4x3cm. în fosa iliacă dreaptă, imprecis delimitată, hipomobilă), precum şi explorările complementare, îmi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de: -hernie inghinală dreaptă recidivată oblică internă. -hidrocel drept. -apendicită cronică după bloc apendicular resorbit. Cu toate că diagnosticul pozitv este bine susţinut, este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferential: Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblică externă -se reduce pintr-un traiect oblic de jos în sus şi dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se

118

60

repune printr-un orificiu şi nu pritr-un traiect. Hernia femurală -după reducere orificiul acesteia se găseşte sub lina Malgaigne.

Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fără semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse; -superficiale, consistenţă moale, grunjoase; Chist al cordonului ireductibil, fără expansiune şi impulsiune la tuse, are consistentă elastică.

Adenopatia inghinală: -consistenţă fermă/moale elastică, ireductibilă, dureroasă, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni şi expansiunii la tuse absent; -limfografia, rbw, vdrl. Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibilă, fără semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse. Anevrismul arterei femurale -modificări de puls, arteriografia, tu. pulsatilă ireductibilă. Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic. -consistenţă dură osoasă, ireductibilă. Abcesul rece osifluent -IDR tuberculină, s. de impregnare bacilară. Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile. Varicocelul -formaţiuni ca un mănunchi, moi, depresibile dispuse pe triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar în poziţie Trendelenburg, transiluminaţia este negativă (-) . Tumori testiculare –examen urologic, spermograma, examen histopatologic , transiluminarea (-), testicul dur, mărit in volum, dureros, cu tulburări de dinamică sexuală. Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice. Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febră, dureri marcate, frisoane. Pentru excluderea unor afecţiuni abdominale, examenele paraclinice pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza şi evoluţia sub tratament în mod favorabil, mă determină să nu le mai amintesc, diagnosticul de apendicită cronică după bloc periapendicular fiind cert. Totuşi pot veni în discuţie: -Tu. Cecale -irigografie - Diverticulul Meckel inflamat - Limfadenita mezenterică - Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigmă - Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale - Tu. renale, ptoză renală, litiază renală Evoluţia cazului:

Fără tratament cele 3 afecţiuni pot evolua către: -hernia -incarcerare, strangulare, flegmom piostercoral, creşterea în

dimensiuni. -hidrocelul -creşte şi poate compromite viabilitatea şi funcţia testiculului. -apendicita cronică -un nou puseu de apendicită acută sau un nou bloc cu perforaţie în 2 sau 3 timpi.

119

60

Ccu tratament cazul este de indicaţie chirurgicală tratamentul medical şi ortopedic (bandaje sau suspensoare elastice) intrând în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie. Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea. Indicatia CHIRURGICALĂ are un caracter absolut în condiţii de programare (cura herniei fiind regula şi excepţia) . Riscul operator pe scara Adriani-Moore este 3 (bolnav tarat intervenţie mică-mijlocie) . Momentul operator il consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat biologic, hemodinamic şi respirator. Pregatire preoperatorie generală,somn linştit cu o seară inainte se explică necesitatea rezolvării separate a celor 2 afecţiuni şi primordialitatea curei herniei (din considerente de asepsie-antisepsie, complicaţii posibile, posibilitatea temporizării apendicectomiei) . -locală :spalarea şi epilarea regiunii. Anestezia-peridurală intrucât îmi conferă un confort operator bun şi mobilizarea precoce a bolnavului;Complicaţiile anesteziei: incidente şi accidente: -ruperea acului , extragere -ruperea mandrenului, schimbarea trocarului -nereperarea spaţiului :tehnica corectă, poziţionarea bolnavului, eventual căutarea altui spaţiu; -sincopa (lipotimia) -efectuarea în decubit lateral -rahianestezie totală--SCR-->intubare-->RCR -şocul anafilactic, test la xilină (novocaină) . Instumentar comun: trusa pentru intervenţii mijlocii Dispozitivul operator: bolnavul în decubit dorsal cu membrele superioare pregătite pentru perfuzii intravenoase. Echipa operatorie operatorul în partea dreaptă a bolnavului, în stânga sa ajutorul 2 iar de partea opusă ajutorul 1.Intervenţia chirurgicală propusă este cura herniei inghinale asociată cu cura hidrocelului şi aceasta va urmări izolarea şi tratarea sacului, tratarea conţinutului, plastia cât mai solidă a peretelui abdominal, respectiv deschiderea cavităţii vaginale, eversarea vaginalei şi evacuarea conţinutului cu suprimarea spaţiului vaginal. Incizia va fi oblică, plasată pe traiectul vechii cicatrici, cu extirparea acesteia, paralelă cu linia lui Malgaigne. Hemostaza ingrijită pe tranşa de secţiune. După secţionarea ţesutului celulo-adipos voi repera aponevroza oblicului extern şi după secţionarea acesteia voi pătrunde în canalul inghinal. Dacă intraoperator se constată prezenţa funiculului suprafascial ca urmare a unui procedeu retrofunicular anterior atunci voi descoperi sacul herniar şi voi prepara cu atenţie aceste margini aponevrotice fără a leza elementele funiculului spermatic. În si-tuaţia când funiculul are o poziţie intracanalară ca urmare a unei reconstruiri anatomice, îl voi prepara şi-l voi luxa în plagă. În situaţia în care s-a făcut un procedeu prefunicular, voi secţiona în acelaşi timp peretele anterior şi peretele posterior al canalului

120

60

inghinal. După descoperirea sacului, acesta se prepară până la nivelul coletului şi tinând cont de posibilitatea existenţei vezicii intrasacular voi înfunda sacul în bursă în marea cavitate peritoneală trecând un fir la nivelul coletului fără a deschide sacul. La cea mai mică suspiciune desuferiţă intrasaculară, voi deschide atent sacul şi voi trata corespuzător conţinutul acestuia. In continuare voi proceda la plastia peretelui abdominal cât mai solid eu preferând procedeul retrofunicular ţinând cont de faptul că este o recidivă herniară. Controlul riguros al hemostazei, sutura cu catgut în subcutis şi sutura cutanată încheie primul timp al operatiei. Apoi voi practica o incizie de 3-4cm. la baza hemiscrotului drept şi după secţionarea P, D, C, F, M voi puncţiona şi voi extrage lichidul vaginal pe care-l voi trimite la ex. citologic, bacteriologic. Dacă aspectul testiculului macroscopic impune orhiectomia dreaptă atunci o voi efectua. Dacă nu voi proceda la eversarea vaginalei cu sutură în armonică a acesteia după procedeul Lord, controlul hemostazei, drenaj al hemiscrotului exteriorizat decliv prin contraincizie. Refacerea peretelui scrotal monoplan cu fire de catgut, agrafe Michel la piele şi pansament. Deasupra pansamentului din regiunea inghinală voi plasa un săculeţ cu nisip pentru 24-48 de h dacă hemostaza e imperfectă. Alte variante tehnice -cura herniei + orhiectomie Schaffraneck -vârstnic, hidrocel asociat, recidivă herniară. -cura herniei+apendicectomie nu o prefer din considerente de asepsie şi antisepsie. -plastia peretelui - anatomic - Bassini

- prefunicular-Kimbarovski, Forgue- transpoziţia cordonului spermatic-Schmieden

- plastie cu material autolog-Rehn piele degresată şi dezepidermizatăsau heterologă palsă de dacron . Accidente şi incidente intraoperatorii: -lezarea A. epigastrice-izolarea+ligatura vasului -lezarea V. femurale-tamponaj, chiar sutură -lezarea V. safene interne-ligatură -lezarea canalului deferent şi A, diferenţiale-hemostază, sutură chiar orhiectomie -lezarea conului vezical -sutura vezicii+sondă vezicală -reducerea unei anse neviabile în abdomen -atenţie sporită -descoperirea unei apendicite intrasacular -apendicectomie -lezarea anselor intestinale -sutură -lezarea testiculului, epididimului -orhiectomie -arderea tegumentului cu electrocauterul - excizia tegumentului ars Ingrijiri postoperatorii: generale: antialgice comune

-mobilizare precoce cu reluarea rapidă a alimentaţiei, până la reluarea tranzitului numai lichide, apoi L-F, mixt

121

60

-schimbarea pansmentului la nevoie -locale-scurtarea şi scoaterea tubului de dren scrotal la 24-48ore in funcţie de cât drenează; scoaterea firelor la 7 zile şi agrafelor la 4 zile;

-săculeţi de nisip 24-48h pe plagă; -supravegherea atentă a T, L, P -posibil apendicită postoperatorie

datorită reluării tranzitului intestinal. Complicaţii postoperatorii: imediate (<6h) -generale: stop CR, IMA, embolie pulmonară, flebite ale membrelor, retenţie acută de urină, bronhopneumonii; locale: hematomul scrotal datorită hemostazei deficitare -reintervenţie+gheaţă; edemul sau cianoza membruului inferior de aceaşi parte-reintervenţie degajarea venei femurale; edem scrotal şi penian prin lezarea venelor cordonului spermatic sau prin hematom compresiv - rezolvare CHIRURGICALĂ; hemoragia din plagă-hemostază -precoce (<6z) ; generale: la fel +OI precoce, apendicita acută -apendicectomie, peritonită -recunoaştere şi intervenţie.

-locale: infiltrare edematoasă a plăgii , tratament revulsiv local comprese sau pungă cu gheaţă; edemul scrotal datorat unui spaţiu insuficient menajat pentru trecerea cordonului spermatic spre scrot necesită reintervenţie+orhiecto-mie; necroza testiculului lezarea vaselor nutritive-ectazie, debridare, orhiectomie; supuraţia plăgii-local+general (ATB) ; OI-aderenţe; apendicita acută+peritonită. -tardive (>7z) : -generale: la fel+ SIDA, HEP. virB.

-locale: granulom de fir, cicatrice vicioasă, cheloidă malignizare; hidrocelul recidivant în caz de nerezolvare corectă sau jenarea circulaţiei de în-toarcere; atrofie testiculară-orhiectomie; recidiva herniară -plastie; apendicita acutaă Sechele postoperatorii: -rare, cicatrici vicioase, hipertrofice, dureroase, edem scrotal persistent, hidrocel postoperator. Rezultate, prognostic: -bun cu restitutio ad integrum

-mortalitate~0-recidiva 0, 6-20%

-se recomandă evitarea efortului fizic 4-6 luni, revine peste 3 luni pentru apendicectomie sau la reapariţia simptomelor. Particularitatea cazului: - fumător + hernie inghinală bilaterală recidivată + hidrocel drept+apendicita după bloc apendicular.

122

60

HIDROCELUL

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 69 ani, domiciliat în mediul rural, pensionar, care s-a internat în serviciul chirurgical în condiţii de programare prin policlinica teritorială. Motivele internării: Apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul hemiscrotului drept, şi dureri la acest nivel. Din antecedentele personale patologice reţinem faptul că bolnavul a fost operat la vârsta de 54 ani pentru colecistită cronică calculoasă efectuându-se colecistectomie. În plus bolnavul suferă de hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 15 ani pentru care utilizează următoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile. Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4-5 luni când constată creşterea în volum a hemiscotului drept, fără ca această creştere să fie legată de efortul fizic şi nefiind însoţită de alte simptome. Creşterea se produce treptat astfel că în prezent prin dimensiunile sale jenează bolnavul şi a apărut şi o sensibilitate dureroasă locală, motive pentru care s-a prezentrat în serviciul nostru. Formaţiunea respectivă nu poate fi redusă de către bolnav. Nu au apărut tulburări ale tranzitului intestinal sau tulburări micţionale. Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de formaţiune tumorală probabil testiculară dreaptă. Examenul clinic general Bolnav normostenic cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Ţesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic. Aparat respirator: relatii normale, la examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiacă mărită în sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. În rest fără modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. . Aparat digestiv: fără modificări patologice, cu excepţia cicatricii postcolecistectomie subcolstală dreaptă., Aparat urinar fără modificări patologice, SNC de asemenea fără modificări patologice. Examen local (aparat genital) La inspecţie în ortostatism se constată hemiscrotul drept mult mărit în volul cu dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaţiune tumorală ce bombează sub tegumentul indemn dar deplisast. Hemiscrotul stâng de aspect şi dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept nu-şi modifică volumul. În clinostatism de asemenea nu se reduce volumul formaţiunii tumorale. La palpare testicolul stâng normal fără modificări patologice. La nivelul hemiscrotului dr, . se palpează o

123

60

formaţiune tumorală de dimensiuni 15x8x8 cm. de consistenţă chistică elastică nedureroasă ireductibilă relativ bine delimitată, testicolul drept nu se poate palpa însă la polul superior al formaţiunii tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuţie matitate deasupara tumorii.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnorticului de HIDROCEL DREPT. Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de următoarele analize şi examene paraclinice care totodată fac parte şi din cadrul analizelor cerute pentru diagnosticul diferenţial.

-ecografie scrotală, care îmi poate confirma o colecţie lichidiană vaginală precum şi starea testicolului - nu s-a efectuat.

-transluminarea , care de asemenea ar pune în evidenţă testicolul într-un conţinut lichidian -nu s-a efectuat

-puncţia formaţiunii care ar pute extrage lichid urmat de examen citologic şi bacteriologic - nu s-a efectuat. Pentru diagnosticul diferenţial aş mai fi avut nevoie de următoarele analize:

-IDR la tuberculină şi însămânţarea pe medii speciale pentru BK în eventualitatea unei tuberculoze testiculare, -nu s-a efectuat

-IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, -nu s-a efectuat-VSH, puncţie biopsie, citidiagnostic, pentru o eventuală tumoare

malignă testiculară, -nu s-a efectuat-pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse

intestinale într-un sac herniar fie el şi asociat hidrocelului. Pentru stabilirea stării generale şi a momentului operator am avut nevoie de următoarele analize: -Hemogramă: Ht=40% este normal, L=7. 800-în limite normale, -Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0, 9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai, densitate nornală, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriţie,

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente-ITN

-EKG.-pentru funcţia cardiacă-normal-curbă termică, curbă ponderală, -test iod, test xilină, test la Penicilină-pentru eventuale alergii la

aceste produse, -ecografie abdominală pentru diverse afecţiuni intercurente sau

metastaze hepatice.

124

60

Pe baza datelor anamnestice (apariţia unei formaţiuni tumorale scrotale drepte nedureroase ireductibile) şi a examenului clinic obiectiv (formaţiunea tumorală ireductibilă de consistenţă chistică elastică cu funicul spermatic palpabil la polul superior al formaţiunii) susţin diagnosticul pozitiv de "HIDROCEL DREPT" Cu toate că diagnosticul pare a fi evident, vin în discuţie şi alte afecţiuni cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial astfel:

1. hernie inginală (inghino-scrotală) ireductibilă -nu este deoarece formaţiunea nu-şi modifică volumul la efortul de tuse, este de consistenţă chistică şi se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei. De asemenea testicolul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.

2. tuberculoză testiculară - există această posibilitate mai ales dacă se asociază cu exudat în teaca vaginală. În acest caz însă de obicei testicolul se palpează fiind deformat şi dureros şi sunt prezente semne inflamatorii cronice locale. Puncţia biopsie ar putea pune cel mai uşor diagnosticul sau celelate investigaţii cerute anterior.

3. Tumoare testiculară (benignă sau malignă-seminom) - nu este deoarece în aceste cazuri testicolul este palpabil, de dimensiuni mari, dur, deformat. Există însă şi situaţii în care tumoarea testiculară se asociază cu un revărsat vaginal şi diagnosticul este dificil. Ecografia, puncţia cu examen citologic şi histopatologic tranşează diagnosticul.

4. Varicolcel -nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea stângă, la palpare se poate simţi testicolul iar formaţiunea are consistenţa unui pachet cu "râme".

5. Orhită sau orhiepididimită nu este deoarece formaţiunea nu este dureroasă şi nu există semnele celsiene locale.

În final diagnosticul definitiv este de "HIDROCEL DREPT. HTA"Evoluţia netratată a cazului ar merge spre complicaţii : atrofia testiculară, suprainfectarea lichidului cu apariţia unui abces scrotal, creşterea în continuare în volum cu posibilitatea exulceraţiilor tegumentare şi apariţia unei fistule cu suprainfecţie.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare. Tratamentul conservator prin puncţii reperate şi instilaţii cu substatnţe iritante se poate aplica dar nu dă rezultate întodeauna şi poate fi grevat de complicaţii.

Pregătirea preoperatorie se realizează prin liniştirea bolnavului cu sedative uşoare de tipul Diazepamului şi prin toaleta locală cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la un

bolnav netarat în condiţii de programare). Anestezia propusă este cea peridurală deoarece evită cefaleea

postanestzică posibilă după rahianestezie şi dă o scădere tensională mai mică. O altă posibilitatea ar fi anestezia rahidiană. Ar putea intra în

125

60

discuţie şi anestezia generală prin intubaţie, însă alegerea variantei este de competenţa medicului anestezist. Complicaţiile anesteziei peridurale ar putea fi: -imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză - situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente sau se poate apela la anestezia locală sau generală, -pătrunderea cu acul în spaţiul subarahnoidian, situaţie în care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaţiu intervertebral, -puncţionarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu, -ruperea acului necesită exctragerea chirurgicală, -pătrunderea în spaţiul subarahnoidian şi efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantităţii de xilină destinată periduralei, cu stop respirator şi chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavei şi ventilaţia sau chiar resuscitarea. -stopul cadiorespirator spontan necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA. Operaţia propusă: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann având în vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirpării unei porţiuni din vaginală.

Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii. Dispozitiv operator: operatorul de partea hidrocelului, ajutorul 1

visavis, ajutorul 2 la stânga operatorului. Pregătirea şi izolarea câmpului operator. Calea de abord este incizia tegumentară la nivelul hemiscrotului

stâng care poate fi executată transversal sau longitudinal . Prefer incizia transversală deoarece se face în lungul liniilor de forţă tegumentare şi paralel cu fibrele muşchiului Dartos.

Tehinică: Incizie tegumentară cu hemostază, secţionăm muşchiul Dartos fasciile spermatice şi muşchiul cremaster până la nivelul vaginalei. Izolăm vaginala de ţesuturile înconjurătoare. Puncţionăm şi aspirăm conţinutul după care deschidem larg teaca vaginală şi luxăm testicolul în plagă. Rezecăm o porţiune din foiţa vaginală pe care apoi o suturăm eversată peste funiculul spermatic. În felul acesta testicolul şi faţa internă (secretorie ) a vaginalei intră în contact direct cu celelalte învelişuri ale peretelui scrotal prin care se face resorbţia lichidului secretat de vaginala restantă. Repunem testicolul în scrot şi poziţionăm un tub de dren exteriorizat prin contraincizie. Suturăm musculatura scrotală cu fire izolate de catgut şi apoi agrafe Michel la piele, pansament. Ca variante tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secţionează surplusul de vaginală şi o plicaturează în jurul testicolului ca o coroană. Acest procedeu însă merge mai bine la hidrocelele mici.

126

60

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testicolului în timpul puncţiei; necesită hemostază şi eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei sau a funiculului spermatic necesită hemostază prin ligatură.

Îngrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arterială şi se va continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de câte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ în ziua a 3-a postoperator ocazie cu care se pot scoate şi agrafele. Bolnavul va fi externat în ziua a 3-5 postoperator.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai frecvent poate să apară retenţia urinară acută ce necesită sondaj vezical.

-tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a membrelor inferioare cu trombembolie pulmonară şi chiar deces în caz de imobilizare prelungită. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doză de atac de 10, 000 UI următă de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc.

-pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnava este imobilizată timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.

Complicaţii postoperatorii precoce locale: -hematomul scrotal este minim se resoarbe, (se efectuaează

hemostază prin compresie-săculeţul cu "nisip") dacă este mare necesită deschiderea plăgii cu evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj.

-supuraţia plăgii-necesită scoaterea agrafelor şi tratament local până la granulare cu sau fără sutură secundară.

Complicaţii postoperatorii generale tardive -nu suntComplicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -recidiva hidrocelului în situaţaa în care sutură vaginalei s-a efectuat

doar cu fire rapid resorbabile de catgut situaţie în care după resorbţia firelor marginile vaginalei pot reveni în poziţia iniţială refăcând teaca vaginală a testicolului.

-dureri nevralgice în zona inghinocrurală datorate prinderii în ligaturi sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate încerca infiltraţie cu xilină şi antiinflamatorii sau reintervenţia şi secţionarea nervului.

127

60

-granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură neresorbabil. -necesită extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase. -atrofia testiculară sau chiar necroza aseptică testiculară dacă au fost

lezate vasele spermatice. Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu periclitează viaţa

bolnavuluiPrognosticul qvo ad sanaţionem este de asemenea bun , starea de

sănătate a bolnavului nu este afectată (nu este o boală cronică, trenantă etc) Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se

poate reâncadra în câmpul muncii după 2-3săptămâni de la operaţie. Particularitatea cazului constă din asocierea HTA ceea ce presupune

o precauţie în plus atât intra- cât şi postoperator.

ICTERUL MECANIC – COLEDOCOLITIAZA

128

60

Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionară,internată de urgenţă la data de 29. XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate în hipocondrul drept, greţuri, vărsături, icter muco-tegumentar.

Din antecedentele heredocolaterale şi cele personale nu reţinem date semnificative în legatură cu boala actuală.

Din istoricul bolii aflăm că boala debutează în urmă cu 15 ani prin dureri abdominale localizate în hipocondrul drept, de intensitate scazută. În evoluţie frecvenţa episoadelor dureroase creşte ca şi intensitatea durerii. De 6 ani sesizează că apariţia durerii este legată de alimentaţia colecistokinetică. Durerile iradiază în epigastru, posterior spre baza hemitoracelui drept şi umărul drept. Sunt asociate greţurile, vărsăturile de aspect biliar, după care durerile cedează parţial sau chiar în întregime. S-a autotratat cu antispastice (lizadon, papaverină, scobutil) si analgezice uzuale, după care simptomatologia cedează.

Cu 3 zile înaintea internării, durerile apar brusc, în hipocondrul drept cu iradiere în epigastru, însoţite de greţuri şi vărsături. Simptomatologia nu cedează la medicaţia autoinstituită. Observă apariţia icterului mucotegumentar.Ecografia abdominală efectuată cu 1 zi înaintea internării evidenţiază calculi multiplii în V. B. ce are pereţii îngroşaţi precum şi pezenţa unui calcul coledocian. Cu aceste acuze se internează în serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : bolnava icterică, cu dureri în hipocondrul drept, greţuri, diureza spontană (urini hipercrome), tranzit intestinal prezent. Pe parcursul internării a beneficiat de tratament antibiotic (ampicilină 4x1 g), antialgice (algocalmin 3x1), antispastice (scobutil 3x1, papaverină 3x1), perfuzii (2000 ml/zi) şi vitamine (B, C, K)

In prezent starea generală s-a amelioarat, durerile au dispărut, dar icterul muco-tegumentar se menţine.

Examenul clinic general pe sisteme şi aparate nu relevă elemente patologice exceptând icterul muco-tegumentar de intensitate scazută.

Bolnava este afebrilă, constituţie normostenică, echilibrată hemodinamic şi respirator, renal şi endocrin.

Pe baza datelor anamnestice (dureri în hipocondrul drept, greţuri, vărsături) m-am orientat spre o afecţiune a căilor biliare, motiv pentru care examenul local l-am axat pe aparatul digestiv.

Inspecţie : cavitate bucală de aspect normal, edentaţie parţială, timpul 1 al deglutiţiei fiziologic. Abdomen simetric, în plan xifopubian, mobil cu mişcările respiratorii. Cicatricea ombilicală de aspect normal. Puncte herniare fără modificări.

Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroasă la palpare superficială şi profundă în hipocondrul drept şi epigastru. Ficat cu marginea inferioară la 1, 5 sub rebordul costal pe LMC dreaptă, consistenţă de organ, margine rotunjită. Polul inferior al splinei nepalpabil.

129

60

Percuţie : zone de timpanism alternând cu zone de matitate, diametrul prehepatic 12 cm.

Auscultaţie : murmur intestinal prezent. TR : relaţii normale. Pe baza datelor anamnestice şi a examenului obiectiv mă orientez

către diagnodticul prezumtiv de colică biliară, colecistită cronică calculoasă, icter mecanic, coledocolitiază, care mi se pare bine susţinut de : colici biliare repetate în antecedente, dureri abdominale în hipocondrul drept şi în epigastru, greţuri, vărsături, icter muco-tegumentar, sensibilitate palpatorică în hipocondrul drept, cu o moderată hepatomegalie.

Pentru susţinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispoziţie ecografia abdominală care decelează un colecist cu pereţii îngroşati, ce conţine calculi mici şi un coledoc dilatat de 1, 4 cm. care conţine un calcul de 0, 4 cm. în porţiunea terminală.

Bilirubinemia nu oferă date concludente : Bi totală =4, 5 mg%, Bi indirectă =2 mg%, Bi directă = 2, 5 mg%. Mi-ar mai fi fost utile : -fosfataza alcalină - creşte în icterele mecanice-colesterolemie - creşte în ictere mecanice. -electroforeza - alfa 2 şi beta proteine care cresc în icterele mecanice.

Dintre explorările imagistice ar fi intrat în discuţie colangiografia percutană pentru infirmaţiile oferite asupra arborelui biliar şi a naturii obstacolului.

Pentru diagnosticul diferenţial mi-ar fi fost utile : -TGO, TGP, Atg HBs şi testele de disproteinemie hepatice pentru o eventuală hepatită virală. -amilazemia (220U/l) şi amilazuria (480 U/l) împreună cu numărul de leucocite şi calciul seric pentru o eventuală pancreatită cu compresia coledocului terminal-bariu pasaj şi esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer (neoplasm) care cointeresează coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian. -duodenografia hipotonă - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat al lui Frostbery. -colangiopancratografia retrogradă pentru eventualele afecţiuni ale coledocului, pancreasului şi ampulom vaterian. -formula leucocitară şi eozinofilia şi IDR Cassoni asociate cu ecografia hepatobiliară pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat central. -CT abdominal pentru o eventuală tumoare primară (sau secundară) localizată în ficat cu compresie pe CBP. -VSH - eventual dg. diferenţial între un sindrom inflamator şi unul neoplazic.

Pentru evaluarea bilanţului biologic şi stabilirea momentului operator am cerut :

-curbă termică - afebrilăcurbă pulsului - 70-80/minut

130

60

-TA=130/80 min-diureza - fiziologică-Htc - 38%-L=8000 elemente/mm cub-uree=27 mf%-glicemie =115 mg%-ionograma - Na=142 mmol/l; K=3, 2 mmol/l-examen sumar de urină - relaţii normaleMi-ar mai fi fost utile : -TS, TC chiar o coagulogramă-proteinemie-ECG, consult cardiologic-probe funcţionale respiratoriiPe baza anamnezei, a examenului clinic general şi local şi a

examinărilor paraclinice şi a ECO abdominal optez pentru un diagnostic pozitiv de colecistită cronică calculoasă. Coledocolitiază. Icter mecanic.

Deşi diagnosticul mi se pare bine susţinut de anamneză (colici biliare în antecedente, dureri în hipocondrul drept, icter muco-tegumentar, sensibilitate dureroasă în hipocondrul drept) a examinărilor de laborator şi a ecografiei abdominale (colecist cu pereţi îngroşaţi, coledoc dilatat ce conţine un calcul inclavat de 0, 4 cm) pot intra în discuţie următoarele elemente de doagnostic diferenţial : -hepatita virală - inapetenţă, astenie, icter, TGO, TGP cu valori crescute. -cancerul CBP - obstrucţie lentă, icter progresiv, prurit, scădere ponderală-ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii, prurit rebel, scădere ponderală, fenomene de HDS. -cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungând foarte intens, prurit pronuntat, scădere ponderală marcată (=sindrom pancreatico- biliar al lui Dieulafoy) + semnul Courvoisier-Terrier. -pancreatita cronică-fenomen de angiocolită şi icter tranzitoriu la care se asociază insuficienţa pancreatică exocrină (steatoree, scădere ponderală) şi endocrina (diabet zaharat) . -papilo-odditele stenozante - Deşi icterul este progresiv, apiretic, nedureros, semnul Courvoisier şi hepatomegalie de stază dar cu stare generală bună, scădere ponderală discretă (forma pseudoneoplazică) sau se poate prezenta sub formă pseudolitiazică (icter nonobil precedat de dureri şi febril, fenomene de angiocolită ictero-cerunigenă) -stenoza primitivă a CBP şi colangita cronică scleroasă - icter de tip obstructiv, absenţa calculilor şi a intervenţiilor anterioare pe căile biliare, îngroşarea obstrucţiei stenozantă pe arborele biliar, absenţa cirozei biliare primitive sau a tumorilor maligne biliare, asocierea cu colita ulceroasă, enterita regională, fibroza retroperitoneală şi bolile de colagen. -hidatidoza hepatobiliară - prezenţa chistului hidatic de obicei central şi paramedian semne clinice şi paraclinice de infestare parazitară. -icterul prehepatic (hemolitic) - anemie, splenomegalie.

131

60

-tumori hepatice - semne de impregnare neoplazică la care se asociază aspectele caracteristice ale examenului ecografic şi CT. -afecţiunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP (ulcer - neoplasm penetrante în CBP) - dureri caracteristice, examen endoscopic şi CT care pledează pentru aceste afecţiuni.

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general şi local şi a examinărilor paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistită cronică calculoasă, coledoco-litiază, icter mecanic.

Netratată afecţiunea poate evolua spre : -angiocolita care poate da naştere la complicaţii grave de ordin general: septicemii, şoc toxico-septic, insuficienţă hepatorenală acută precum şi constituirea de focare septice la nivelul parenchimului hepatic. -oddite-pancreatita acută şi cronică-în ceea ce priveşte litiaza veziculară, dintre complicaţii putem enumera :

-mecanice : hidropsul vezicular apoziţia fistulelor veziculare externe şi interne (bilio-

biliare sau biliodigestive) -infecţioase : colecistita acută (ce poate evolua spre peritonita

localizată sau generalizată) -degenerative : malignizarea (unii autori consideră litiaza veziculară

ca o stare precanceroasă) Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă vindecarea,

tratamentul medical venind în discuţie cu titlu de pregătire preoperatorie (soluţii perfuzabile, vitamine şi roborante, trofice hepatice şi vitamina K) .

Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă (afecţiunea având un caracter progresiv) .

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrilă, stabilă hemodinamic şi reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depăşeşte 5 mg%

Risc operator 3. Anestezia de preferat este cea generală cu IOT care pe lângă confort

chirurgical sporit asigură şi o bună monitorizare intraoperatorie a funcţiilor vitale.

Accidente şi incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale buzelor, dinţilor, intubare în esofag, imposibilitatea intubaţiei precum şi sindromul Mendelson.

Bolnava va sta în decubit dorsal cu . . … sub baza hemitoracelui drept, membrele superioare în abducţie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase dintre care una preferabil să permită monitorizarea PVC, sonda nasogastrică şi sonda vezicală, cu aspiratorul în dreapta bolnavei, ajutorul 1 în faţă şi ajutorul 2 în stânga bolnavului.

Calea de abord este prin incizie subcostală dreaptă care oferă un bun abord asupra căilor biliare şi a feţei viscerale a ficatului.

132

60

După examinarea cu atenţie a întregii cavităţi peritoneale, ne axăm atenţia asupra colecistului şi CBP. Se practică colecistectomie, după care se practică o coledocotomie longitudinală şi se explorează coledocul, canalul hepatic comun şi canalele hepatice drept şi stâng. Se extrage calculul (calculii) se practică lavajul CBP şi se apreciază pasajul prin papilă. Dacă acesta este corespunzator şi nu există fenomene de stenoză (inflamaţii) atunci intervenţia chirurgicală se poate încheia cu instalarea unui drenaj Kehr.

Personal optez pentru o derivaţie bilio-digestivă respectiv coledoco-duodenoanastomoza latero-laterală. Incizia longitudinală pe coledoc o avem efectuată, polul inferior al acesteia ajungând în proximitatea duodenului, după care se efectuează o incizie longitudinală pe duoden. Se efectuează anastomoza monoplan cu fire separate de material neresorbabil. Intervenţia se încheie cu plasarea unui dren subhepatic şi refacerea planurilor anatomice. Aţă la piele. Pansament.

Dintre incidentele şi accidentele intervenţiei putem enumera : -în cursul colecistectomiei

* lezarea patului hepatic al colecistului (când disecţia depăşeşte planul de clivaj ) - hemoragie ce implică hemostaza minuţioasă.

* nereperarea unui canal biliar aberant - scurgere de bilă prin drenuri care se rezolvă în timp datorită anastomozei coledocoduodenale (în ideea că nu am lezat canalul biliar drept- sutură pe Kehr)

* lezarea venei porte, a arterei hepatice drepte impune sutură (la vedere)

* angularea şi lezarea CBP în cursul ligaturării cisticului. -în cursul coledocotomiei * incizii necorespunzătoare la nivelul coledocului (oblice, prea mari)

* incizia canalului hepatic comun* lezarea venei porte, arterei hepatice, ambele se pot evita prin

cunoaşterea anatomiei şi o reperare corectă a elementelor pediculului hepatic.

Îngrijirile postoperatorii vor viza asigurarea unei poziţii confortabile în pat, combaterea durerii, antibioterapie cu spectru larg, vitaminoterapie, urmărirea evoluţiei bolnavului, pe lângă monitorizarea P, TA, diurezei şi a curbei termice. Fenobarbitalul şi troficele hepatice pot fi de asemenea utile. Anticoagulantele sunt discutabile (bolnava şi aşa are tulburăi de coagulare datorită valorilor Bi) . Scurtarea drenurilor se va face în funcţie de cantitatea şi calitatea secreţiilor. Sonda nazogastrică se scoate în ziua 5-a postoperator cu reluarea progresivă a alimentaţiei (în scurt interval bolnava va beneficia de 2000-2500 ml lichide pe zi, electroliţi, 3000 cal/24 ore) .

Dintre complicaţiile generale imediate putem cita AVC, accidente coronariene şi pulmonare (tratament medicamentos energic şi imediat), tromboflebitele membrelor inferioare (anticoagulante sub controlul riguros al coagulogramei) .

Dintre complicaţiile locale imediate :

133

60

-hemoragia pe tuburile de dren : tratament consecutiv, reintervenţie dacă cantitatea este mare (şi în cazul hemoperitoneului ce se instalează în urma nefuncţionării tuburilor de dren) -biliragie - consecinţă fie a lezării CBP fie a dezunirii punctiforme a anastomozei - tratament conservator (când este un debit mare, se face reintervenţie) -coleperitoneu - intervenţie şi drenaj-fistula duodenală - conduita este dictată de cantitatea lichidului exteriorizat şi starea bolnavului. -celulita retroperitoneală (consecinţa perforării coledocului şi/sau duodenului posterior) şi abcesele retroperitoneale impun tratament chirurgical -pancreatita acută-ocluzia intestinală precoce-infecţiile parietale grave cu evisceraţii consecutive (ultima situaţie impune tratament chirurgical) . -persistenţa sau agravarea icterului-colangita postoperatorie-abcesele hepatice se subhepatice, toate beneficiază de rezolvare CHIRURGICALĂ. -insuficienţa hepatică şi/sau renală care beneficiază de tratament într-o unitate de ATI corelat cu intervenţia CHIRURGICALĂ.

Dintre complicaţiile postoperatorii tardive pe lângă eventraţie, ocluzie intestinală datorită aderenţelor, mai putem enumera : -recidiva bolii litiazice-stenoza CBP-apariţia sindromului “fundului de sac”-nefuncţionalitatea anastomozei

In toate cazurile menţionate intervenţia chirurgicală rămâne singura opţiune.

Nu trebuie uitată şi infecţia retrogradă a arborelui biliar în urma unui reflux bilio-digestiv accentuat.

Reintegrarea socio-profesională a bolnavei se face fără probleme, afecţiunea având un prognostic bun.

Particularitatea cazului constă în faptul că este vorba de o bolnavă de 64 ani, fără tare majore, care prezintă un icter mecanic (calcul coledocian) concomitent cu o litiază veziculară.

MAMELA SECRETANTĂ

134

60

Am avut de examinat bolnava B. M. de sex feminin în vârstă de 32 ani, de profesie casnică, din mediul urban, care a fost internată în serviciul nostru în urmă cu 4 zile, în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinică pentru apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului drept, dureroase, scurgeri mamare galben-verzui în vederea elucidării diagnosticului şi a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: părinţii sunt morţi, 2 surori sănătoase, 2 copii (1 băiat cu diabet insulino-dependent) .

Din antecedentele personale fiziologice reţinem: P. M. =14 ani, U. M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate , durată 6-7 zile, flux menstrual abundent în primele 2 zile de sângerare.

S=2 N=2 A=0Din antecedentele personale patologice reţinem : alergică la

vitaminele B 6, B 12, neagă alte alergii medicamentoase, alimentare, neagă consumul de tutun, alcool, cafea. Condiţiile de viaţă şi de muncă : 4 persoane în 3 camere, casnică şi croitoreasă în timpul liber .

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală are un debut relativ în urmă cu 6 luni când, bolnava decelează cu ocazia toaletei corporale prezenţa unei formaţiuni tumorale în sânul drept, dureroasă, fără modificări tegumentare, neputând fi legată de un traumatism în antecedente, influenţată de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstruală, asociată cu o secreţie galben-verzuie, care pătează lenjerie, care a alarmat bolnava, apărută de aproximativ 3 luni, cu fluctuaţii dependente de ciclul menstrual . La câteva zile după constatarea secreţiei mamelonare, bolnava se adresează medicului de circumscripţie de unde este îndrumată spre serviciul de chirurgie al Spitalului Orăşenesc Făgăraş, de unde, în urma investigaţiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informaţie şi în plus, neputând prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este îndrumată spre serviciul Cl. Chir. I din Tg. -Mureş în vederea elucidării diagnosticului şi instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au rămas nemodificate în decursul evoluţiei (de la debut până în momentul prezentării în clinica noastră) .

La internare bolnava prezintă o stare generală bună, apetit păstrat, curbă ponderală nemodificată în ultimele 6 luni, somn liniştit, afebrilă, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem : I=165 cm, G=75kg., tipul constituţonal normostenic, poziţie activă, facies expresiv, tegumente şi mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor păstrat, elastice, prezintă nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior şi posterior diseminate, conjunctive normal colorate. Ţesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici măriţi patologic nu se palpează.

135

60

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate păstrată, mişcări active şi pasive ample, nedureroase, coloana vertebrală prezintă în regiunea lombară sensibilitate la percuţie.

Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participă în mod egal la mişcările respiratorii, frecvenţa respiraţiilor pe minut=16, freamăt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonară prezentă bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugate.

Aparat cardio-vascular : şoc apexian în spaţiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculară stângă, AMC în limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls central şI periferic sincron 70% minut, puls periferic prezent la toate focarele, fără sufluri patologice supraadăugate, TA= 120 ă60 mm Hg.

Aparat digestiv : dantură îngrijită, limba normal colorată, deglutiţie prezentă, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participă la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată, pilozitate pubiană conform sexului şi vârstei, orificii herniare libere, abdomen depresibil, nedureros, ficat, splină-nu se palpează ; diametrul prehepatic 11cm, splinî-între spaţiile IX-XI pe linia axilară anterioară-, murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuţie, manevra Giordano negativă bilateral, micţiuni fiziologice, urini normocrome .

Sistem endocrin : vezi examenul local . SNC : orientată temporo-spaţial, conştienţă păstrată, ROT şi RPFM

prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : Am examinat bolnava în ortostatism cu braţele pe şolduri, apoi la

ceafă, precum şi în clinostatism, având în vedere mai întâi sânul presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav.

INSPECŢIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egale de volum, fără deformări de contur, fără secreţii patologice, linie bimamelonară orizontală, tegumente normal colorate, fără prezenţa semnului cojii de portocală, semnul Forgue negativ la manevra Jackson, fără semne inflamatorii, cu circulaţie venoasă superficială vizibilă , tuberculii Montgomery de aspect normal.

PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arată modificări la nivelul glandei mamare stângi, la nivelul sânului drept se constată prezenţa unei senzaţii de rezistenţă în podul palmei examinatoare, în cadranul supero-extern ; palparea de amănunţime evideniază prezenţa în cadranul supero-extern a unei formaţiuni tumorale de 3 X2 cm, constituită din noduli mici, dând senzaţia unui conglomerat de bile , dureroasă, bine delimitaţi, de consistenţă fermă, mobilă pe planurile superficiale şi profunde, neaderentă la tegument (semnele IANIŞEVSKI şi DUPUYTREN negative) şi mm pectorali (manevra TILLAUX negativă) . La exprimarea mamelonului se constată secreţii galben-verzui clară. Palparea sistematică a axilei atât cea

136

60

omo cât şi a celei contralaterale nu relevă adenopatii, precum nu relevă adenopatii nici supraclavicular drept.

Din elementele de anamneză, din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme precum ţi din examenul local m-am îndreptat către o suferinţă a glandei mamare, către un diagnostic de probabilitate de tumoră mamară dreaptă, care mi se pare bine susţinut de : apariţia recentă a unei formaţiuni tumorale, accidental descoperită în sânul drept de 3X2 cm, dureroasă, mobilă fermă, bine delimitată cu secreţie galben-verzuie.

Pentru stabilirea diagnosticului şi a configuraţiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesară o explorare complementară ţintită reprezentată de :

1. Explorări pentru economia generală a organismului : -hemoleucogramă : nr. L ; 9000/mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaţii-2; 5-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinină, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectări

renale-32mg%, 0. 9mg%-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale

coagulopatii-ionogramă-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na

142mEq/l, K 4. 2mEq/l -TV, TR-curbă febrilă-diureza pentru 24 h-curbă ponderală-testul la xilină, la iod-EKG.-Rtg toracică - pt. depistarea unei eventuale afecţiuni pleuro-

pulmonare2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial : -mamografie simplă-echografie mamară-galactoforografiaAnalizarea examinărilor paraclinice mai sus menţionate ne arată

încadrarea în limitele homeostaziei, fără alte tare. în cele din urmă datele de anamneză (decelarea accidentală a unei

formaţiuni tumorale în sânul drept, dureroasă, fără modificări celsiene, fără legături cu CM. sau traumatisme în antecedente), examenul obiectiv general, local (tumoră de 3X2 cm. în cadranul S-E, fermă, bine delimitată, formată din noduli multipli mici, mobilă pe planurile superficiale şi profunde, fără modificări tegumentare, fără adenopatie axilară, cu secreţii galben-verzui ) , explorările complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Mamelă secretantă, Tu mamară dreaptă (mastopatie fibrochistică ) .

137

60

Cu toate că diagnosticul este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial :

- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamară, EHPE

-fibroadenom-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamară ŞI EHPE-papilomul intracanalicular-se însoţeşte de sindromul de mamelă

secretantă, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie şi EHPE

-TBC mamară- prezintă adenopatie axilară cu tendinţă la fistulizare, cu semne de impregnare bacilară sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii şi adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg toracică, IDR la tuberculină

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriză intraoperatorie, se exclude prin echo mamară, IDR Cassoni precoce, eozinofilie

-tumori ale ţesuturilor perimamare dobândite : -lipoame-fibroame-mixoame-sarcoame

Se exclud prin biopsie şi EHPE. În concluzie diagnosticul definitiv este de mamelă secretantă, tumoră

mamară dreaptă probabil mastopatie fibrochistică. Evoluţia cazului fără tratament este spre creştere tumorală, cu

posibilă malignizare, cu disconfort psihic . Cazul este de indicaţie chirugicală, tratamentul medical intrând în

discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie şi postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil să aducă vindecarea.

Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.

Momentul operator este optim ţinând seama de starea generală a bolnavei şi a examinărilor paraclinice.

Pregătirea preoperatorie : post în ziua operaţiei, sedarea în noaptea premergătoare operaţiei, pregătire psihică, toaleta şi epilarea axilei drepte.

Anestezia : generală intravenoasă . Instrumentar : -comun-special-disector bont, depărtător Farabeuf, electrocauterDispozitiv operator : -bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept în abducţie

marcată-echipa operatorie : -operatorul-de aceeaşi parte cu leziunea

-ajutorul I - de partea opusă leziunii-ajutorul II -de aceeaşi parte cu leziunea deasupra braţului

bolnavei, fără a deranja anestezistul.

138

60

Tehnica : optez pentru o sectorectomie în cadranul supero-extern începută prin incizie radiară în cadranul respectiv următă de hemostază riguroasă, definitivă cu electrocauterul, următă de descoperirea formaţiunii tumorale, cu excizia largă împreună cu atmosfera celulo-adipoasă din jur pînă la fascia pectorală, următă de hemostază, drenaj exteriorizat prin plagă sau prin contraincizie, sutură cutanată. Secţionăm transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice şi o trimitem la Morfopatologie în vederea efectuării EHPE. în cazul comunicării de către acesta a unui caracter malign al leziunii sântem obligaţi să completăm intervenţia în sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez în acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilară Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) . Incidente şi accidente intraoperatorii : -hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostază cu electrocauterul-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului Îngrijiri postoperatorii : -combaterea durerii-mobilizare precoce-alimentaţie naturală precoce-tratament local-schimbarea zilnică a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile în raport cu cantitatea şi calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatoriiComplicaţii postoperatorii : A. Imediate1. Generale: -bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonară, infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare2. Locale-hematom subcutanat-evacuare-supuraţia plăgii-trat. localB. Tardive: -cicatrice keloidă -recidivăMortalitatea intraoperatorie este apropiată de 0. Prognosticul este favorabil atât imediat cât şi tardiv, cu reintegrare în societate, familie rapidă. Particularitatea cazului-femeie tânără cu o tumoră mamară benignă, un caz rar întâlnit, de mastopatie fibrochistică, asociată cu secreţie mamelonară care a urgentat prezentarea la medic şi care necesită control sistematic, repetat lunar.

139

60

NEO CAP PANCREAS

Am avut de examinat bolnavul TG de 65 ani din mediul rural, pensionar, internat în condiţii de urganţă cu 5 zile în urmă, pentru:icter mucotegumenta scaune acolice, urini hipercrome, prurit tegumentar, scădere ponderală, astenie.

Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem date cu importantă pentru boala actuală. Din antecedentele personale patologice reţinem o hipertensiune arterială veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin 3x1, Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 şi o cardiopatie ischemică cronică. Mai importantă mi se pare existenţa cu o lună în urmă a unei tromboflebite a membrului inferior drept, rezolvată fără complicaţii prin tratament medical.

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală debutează cu circa o săptămână înaintea internării, prin apariţia progresivă a icterului mucotegumentar însoţit de prurit cutanat, scaune acolice, urini hipercrome. Se prezintă la Clinica de boli infectioase unde se exclude hepatita virală acută şi este trimis în serviciul nostru.

Bolnavul mai relatează prezenţa de câteva luni a disconfortului epigastric însoţit de inapetenţă, greţuri, scădere ponderală 10 kg. în 3 luni.

La internare : stare generală relativ bună, afebril, tranzit prezent cu scaune acolice, micţiuni fiziologice - urini hipercrome, somn fiziologic, TA=160/90 mmHg.

Pe baza anamnezei m-am orientat către un dg. de probabilitate de icter mecanic suspect neo cap de pancreas, de aceea examenul local va fi cel al aparatului digestiv.

La examenul clinic pe aparate şi sisteme nu am constatat modificări patologice cu excepţia icterului mucotegumentar, a câtorva leziuni de grataj şi a constituţiei astenice.

Examenul local : cavitate bucală cu mucoasa cu tentă icterică, edentaţie parţială.

Inspecţie : abdomen în planul xifopubian, participă simetric la mişcările respiratorii cicatrice ombilicală de formă şi poziţie normală, pilozitate pubiană conform vârstei şi sexului .

Palpare : abdomen suplu, sensibil la palpare în hipocondrul drept unde se palpează o formaţiune piriformă de 5x3 cm, dură şi dureroasă care urmează ficatul în mişcările respiratorii, marginea inferioară a ficatului la 2 laturi de deget sub rebordul costal, rotunjită, splina nepalpabilă.

Percuţie : zone de matitate care alternează cu zone de timpanism, matitate deasupra formaţiunii, aria matităţii prehepatice de 19 cm, aria matităţii splenice în limite normale.

Auscultaţie : murmur intestinal prezent Tuşeu rectal : sfincter normoton, canal anal fără modificări, ampula

rectală goală, prostata uşor mărită de volum, cu consistenţă mai fermă, şanţ median păstrat.

140

60

Pentru confirmarea diagnosticului şi stabilirea momentului operator am nevoie de explorări ţintite reprezentate de : -pentru economia generală a organismului şi în vederea pregătirii preoperatorii - Htc 38% - uşoară anemie

--hematii - nu s-a efectuat-leucocite 6200 /mmc în limite normale-trambocite 160000/ mmc-VSH 80/100 mm crescut

Pentru explorarea funcţiei renale - uree 38 mg% (in limite normale) ; creatinina o, 9 mg % (normală) ; examen sumar de urină : albuminurie negativ, puroi negativ, UBG uşor crescut, bilirubina + sediment : rare celule epiteliale, 1-2 hematii.

Pentru aparatul c-v : ECG, consult cardiologicPentru aparatul respirator : probe funcţionale respiratorii, Rdg

toracică. . Ionograma : Na 142 mEq/l, K=4, 2 mEq/l (normale) Glicemia pentru excluderea unui diabet : 110 mg% (normală) In vederea intervenţiei chirurgicale : TS=0min50sec, TC=7min40sec,

timp de protrombină parţială=50 sec (normal 40 sec), timp de tromboplastină Quick 50 (normal 70-120%), timp de trombină plasmatică 20sec (normal 13-17 secunde).

Se constată prelungirea tuturor acestor valori : tulburări de coagulare probabil datorate deficitului de vitamină K şi propun un test terapeutic : administrarea vit. K 3x10 mg/zi . Dacă nu se corectează tulburările hemostazei inseamnă că este vorba de un deficit hepatocitar nu datorită absorbţiei vitaminei K şi se recomandă transfuzii de plasmă proaspătă şi componenţi hemostatici.

Pentru funcţia hepatică : BiT=17, 2 mg% ; BiD=15, 8 mg%; BiI=2, 4 mg%. Fosfataza alcalină= 356 (crescută) . Probe funcţionale hepatice : SGOT =150 U/l, SGPT=165U/l (sunt uşor crescute) . Proteinemie 6, 2 g/l în limite normale. Albuminuria, imunoelectroforeza - nu s-au efectuat.

Aş mai fi avut nevoie de : leucinaminpeptidaza (LAP) -aflată în concentraţii mari în căile biliare şi care creţte în sânge datorită colestazei şi care nu este influentată de bolile osoase (pentru a diferenţia creţterea fosfatazei alcaline) . Gama glutamintranspeptidaza : creţte în icterul mecanic, bolile hepatice, steatoza hepatică alcoolică, cancerul de pancreas.

Pentru funcţia pancreatică : amilazemie 40U/l, amilazurie 100U/l (in limite normale) . Lipaza : nu s-a efectuat

Pentru dg. Neoplaziei pancreatice, enzimele pancreatice sunt fără valoare

Pentru dg. pozitiv şi de stadiu : -CA 19. 9 - normal este mai mic ca 30U/ml-antigenul pancreatic oncofetal POA . CA19. 9, POA vor fi dozate odată preoperator şi apoi pentru supravegherea postoperatorie (cresc în caz de

141

60

recidive şi metastazare) : lunar în primele 6 luni, apoi la 3 luni în următorii 2 ani şi după aceea de 2 ori pe an. -ECO abdominală arată hepatomegalie moderată cu structura omogenă, căi biliare intrahepatice dilatate, vezica biliară destinsă de 54X33 cm, cu conţinut ecogen fără con de umbră posterior, CBP de 12 mm diametru, fără calculi; capul pancreasului mărit de volum cuprinde o formaţiune neomogenă cu conţinut neomogen, ecodens, vena portă de calibru normal, rinichi, splina de aspect normal. -CT : pune cu mai mare precizie dg., putând indica şi starea nodulilor limfatici - regionali şi invazia structurilor învecinate, existenţa metastazelor pulmonare. Aspectul ecografic şi tomografic sunt greu de diferenţiat în cazul neoplaziei şi al pancreatitei cronice, dar ambele metode oferă posibilitatea unei puncţii biopsii ghidate, care poate confirma malignitatea prin evidenţierea celulelor atipice, dar nu o exclude în cazul rezultatului negativ. -RMN este mai fidelă în punerea diagnosticului dar mai greu accesibilă. -Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) poate fi utilizată atât pentru confirmarea diagnosticului de neo de cap de pancreas când arată aspectul tipic de obstrucţie a canalului pancreatic, stenoza directă, formarea de cavităţi necrotice la nivelul pancreasului sau poate fi folosită pentru diagnosticului diferenţial cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor hepatice, tu primare de căi biliare, coledociene sau hepatice, cu ampulomul vaterian. În plus, oferă posibilitatea recoltării de celule pentru examenul citologic al secreţiei pancreatice. -Rdg abdominală pe gol poate arăta calcificări intraparenchimatoase în cazul pancreatitei cronice şi la nivelul ficatului în cazul chistelor hidatice hepatice. -Rdg toracică - pentru excluderea metastazelor pulmonare-scintigrafie pancreatică cu 75 Se metionină indică imagini lacunare în tu pancreatice. -scintigrafia cu dublu trasor 75Se, 99 Tc este folosită şi multan pentru ficat şi pancreas, pentru excluderea metastazelor hepatice. -splenoportografia, cavografia inferioară pot arată modificări ale capului şi cozii pancreatice, dar nu au intrat în practica de rutină. -colangiografia transhepatică percutanată se poate efectua în cazul când căile biliare intrahepatice sunt dilatate şi prezintă avantajul realizării unui drenaj extern biliar temporar, pentru echilibrarea bolnavului în vederea intervenţiei chirurgicale dar prezintă riscul hemoragiilor. -tubajul duodenal arată lipsa bilei din duoden şi prin examinarea sedimentului din sucul duodenal se pot vedea celule canceroase. -Ba pasaj şi duodenografia hipotonă arată lărgirea cadrului duodenal, deformarea stomacului şi duodenului, eventual semnul treiului inversat (Fraferg) -testul la iod : înaintea intervenţiei chirurgicale şi colangiografiilor.

Pentru diagnosticului diferenţial :

142

60

-probe hepatice-LDH mult crescut în icterul hemolitic-endoscopia eso-gastro-duodenală pentru sindromul tumoral - excluderea tumorilor gastrice, duodenale, ampulom vaterian, şi pentru a exclude un ulcer duodenal calos, penetrant în căile biliare şi pancreas, care să determine icter mecanic (utile şi un Ba pasaj, Eco, pneumobilie) -irigografie, colonoscopie pentru tumorile de unghi hepatic ale colonului. -urografia intravenoasă pentru tu renale drepte-IDR Casoni, eozinofilie, pentru excluderea unui chist hidatic hepatic rupt în căile biliare. -serologia hepatitelor virale.

Pe baza anamnezei : icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, scădere ponderală, astenie, a examenului local : colecist palpabil, şi a datelor paraclinice, diagnosticul definitiv este de neoplasm de cap de pancreas. Icter mecanic.

Deşi diagnosticul este bine susţinut, este importantă trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial : -Sindromul icterului : evoluează de obicei cu prurit, urini hipercrome, scaune acolice. Trebuie diferenţiat de :

-icterul prehepatic, hemolitic, în care Bil este crescută, UBG urinar crescut, LDH mult crescut, căi biliare extrahepatice nedilatate,

-icterul hepatic - parenchimatos în care sunt crescute atât BiD cât şi BiI şi TA sunt foarte crescute, şi avem serologia hepatitelor virale pozitivă, modificări ale imunoglobulinelor.

-icter colestaticIn cazul icterului mecanic (BiD mai mare decât BiI) diagnosticului diferenţial se face cu : -afecţiuni ale CB-litiaza veziculară şi coledociană : de obicei durerea cu caracter colicativ, în hipocondrul drept, însoţită de febră, precede icterul (triada Charcot) ; ecografia arată calculi în VB şi CBP. Conform legii Courvoisier, vezica biliară este rar palpabilă în litiaza coledociană căci de obicei peretele ei este sclerozat -stenozele coledociene inflamatorii - dar ECO CBP = 12 mm diametrul, utilă şi ERCP. -stenozele papilare pot fi excluse pe seama ERCP. -tu papilare : adenoame, adenofibroame la ERCP au imagini tipice, lacumare endoampulare de obicei se constată şi dilatarea Wirsungului. -ampulomul Vaterian evoluează de obicei cu icter alternant (căci tu creşte mai rapid decât vascularizaţia ei, apar necroze tumorale, icterul cedează şi se exteriorizează fragmente tumorale sub formă de HDS, pe masură ce tu se reface, reapare icterul) . Diagnosticul se poate face prin endoscopie, ERCP, eventual pentru tu mari, ECO şi CT. -chistul hidatic hepatic rupt în căile biliare : icter recidivant - pe masură ce se elimină veziculele fiice prin căile biliare, acestea pot astupa intermitent

143

60

coledocul; decesul parazitului în contact cu bila şi evacuarea lui prin papilă duce la dispariţia icterului. -tu benigne sau maligne ale CB extrahepatice vor fi excluse pe baza colangiografiei transhepatice percutanate şi a ERCP. Compresii extrinseci ale CBP : -pancreatita cronică - mai ales sub forma nodulara, respectiv tu pancreatice benigne - adenoame, fibroame sunt greu de diferentiat pe baza aspectului ecografic - chiar tomografic (unde se spune că cel mai sigur semn de cancer pancreatic este existenţa metastazelor hepatice) . Poate fi de folos punctia biopsie ERCP cu examenul citologic. -chistul coledocian-chistul hidatic hepatic - ce comprima CBP vor fi excluse pe baza ecografiei (continut lichidian) şi al ERCP. -pancreasul inelar - exclus pe baza ERCP şi Ba pasaj - duoden comprimat simetric. -adenopatia pericoledociana dg. ecografic, CT-ulcerul duodenal penetrant în căile biliare extrahepatice pe baza endoscopiei, Ba pasaj. -diverticuli duodenali juxtavaterieni ---> endoscopie, Ba pasaj. -tumori ale plăcii hilare - pe baza ecografiei (CBP-coledocul nu ar fi dilatat) şi ex. CT

Sindromul tumoral - pentru tumoarea de hipocondru drept: urmează ficatul în mişcările respiratorii. -CHH formaţiune tumorală ce ţine de ficat, dar evoluează de obicei mult timp cu stare generală bună, menţinerea apetitului, ecografic are aspect tipic, cu celule fiice şi conţinut chistic; IDR Casoni + şi eozinofilie; -tumori hepatice benigne (excluse pe baza stării generale bune) şi maligne pot fi excluse pe baza aspectului ecografic, CT, ERCP. -ciroza hepatică cu noduli de regenerare va fi exclusă pe baza probelor hepatice, a aspectului ecografic şi CT, pe baza serologiei virale. Tumori ce ţin de ficat:

-tumori gastroduodenale: excluse pe baza endoscopiei şi a Ba pasaj-tumori colice de unghi hepatic excluse pe baza irigografiei,

colonoscopiei-tumori renale dr. - au contact lombar şi utilă UIV-tumori retroperitoneale pe baza ecografiei, CT, IRM-pseudochistul pancreatic - apare la peste 3 săptămâni după o

pancreatită acută, de obicei e localizat epigastric sau în hipocondrul stg., la ecografie are conţinut chistic,

-tumorile de perete abdominalla examenul local) vor fi excluse la examenul local, când punem bolnavul să ridice capul sau să contracte musculatura abdominală - când tumoarea este intraperitoneală va fi greu să o palpăm.

Faţă de cele expuse, diagnosticul diferenţial este de neoplasm de cap pancreatic, forma icterică, fără metastaze.

144

60

Fără tratament, afecţiunea va evolua spre insuficienţa hepatică datorită imposibilităţii de eliminare a bilei cu insuficienţă hepatorenală şi MSOT. În plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac, splină), vena portă, VCI, vena splenică, plexul celiac, aorta şi ramurile ei, poate disemina în cavitatea peritoneală cu constituirea carcinomatozei peritoneale, pe căile limfatice poate invada ganglionii mezentericei superioare, cei retropancreatici, retropilorici, splenici.

Pe cale sanguină poate da metastaze hepatice, pulmonare, osoase, creier.

Boala neoplazică poate duce la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaţiei - ocluzie înaltă.

Afecţiunea este deci de indicaţie chirurgicală în condiţii de urgenţă amânată, pregătire preoperatorie câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort, multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de ficat (aminohepa), soluţii glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice.

Risc operator 4 pe scara A-M operaţie mare, bolnav tarat . Momentul operator va fi stabilit după corectarea constantelor

biologice (proteinemie peste 6g/ l ) a constantelor coagulării (vitamina k im zilnic cu cel puţin 2 zile înaintea operatiei, plasmă proaspătă )

Pregatirea preoperatorie generală presupune o pregătire psihică : explicarea timpilor operatori şi a necesităţilor intervenţiei şi corectarea factorilor biologici menţionaţi anterior.

Pregatirea locală vizează epilarea abdomenului şi toaleta regiunii cu alcool şi tinctură de iod.

Preanestezia : asigurarea unui somn liniştit în seara dinaintea intervenţiei - Diazepam şi administrarea cu o oră înaintea intervenţiei 1/2fiolă atropină, 1 fiolă mialgin.

Optez pentru anestezia generală cu IOT, care asigură protecţia respiratorie a bolnavului şi relaxarea musculară necesară intervenţiei chirurgicale pe abdomen.

Accidentele IOT …. Dispozitiv operator…Instrumentarul este tava pentru operaţii mari, având la dispoziţie

clampuri vasculare, fire atraumatice. Dacă dispunem, pot fi utile : ecografia - ecodoppler intraoperatorie şi dispozitivul cell saver pentru recuperarea, epurarea şi readministrarea sângelui scurs intraoperator. Propun în primul timp o intervenţie paliativă - o derivaţie biliodigestivă de tipul colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter şi a indepărta riscul insuficienţei hepatice.

145

60

Aceasta poate fi evitată (intervenţia) în cazul în care putem asigura un drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin puncţionarea şi drenajul transhepatic percutanat.

In funcţie de condiţiile de operabiliitate constatate intraoperator, aceasta va fi urmată sau nu de intervenţia radicală - duodenopancreatectomie cefalică - procedeul Whipple DPC.

Calea de abord este o laparotomie mediană xifosubombilicală, care la nevoie poate fi branşată transversal. Se secţionează pielea, ţesutul celular subcutanat, linia albă, se pătrunde în cavitatea peritoneală. Se începe intervenţia prin explorarea minuţioasă a acesteia, urmărind : invazia locală, mărimea tumorii, limitele, mobilitatea faţă de planurile profunde, invazia duodenului, stomacului, colonului, vaselor, adenopatia locoregională, prezenţa metastazelor hepatice sau peritoneale.

Inoperabilitatea este dată de fixarea tumorii la planurile profunde : retroperitoneu, aortă, plex şi trunchi celiac, porte, sau a VCI, de prezenţa metastazelor hepatice ( peste 3 într-un singur lob sau diseminate în ambii lobi) şi a carcinomatozei peritoneale.

Ecografia intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii respectiv invazia vasculară (ecodoppler) .

Biopsia intraoperatorie cu EHEP va confirma dg. de malignitate şi invazia nodulior limfatici locoregionali.

Se verifică apoi permeablitatea cisticului şi starea duodenului (acestea să nu fie comprimate de tumoare)

Într-un prim timp, pentru colecistogastrostomie (dacă tu este operabilă) se va puncţiona vezica biliară şi se va evacua conţinutul acesteia (de obicei gros, bila concentrată, viscoasă) vom mobiliza stomacul şi vom efectua un plan sero-seros ce aduce în contact fundul VB cu antrul gastric, pe mica curbură, imediat deasupra pilorului .

Incizăm fundul colecistului pe circa 2 cm. şi antrul gastric - transversal pe axul stomacului pe aceeaşi distanţă ( după izolarea câmpului operator - tipm septic)

Refacem planul posterior cu fire separate neresorbabile şi apoi pe cel anterior controlul hemostazei , drenaj subhepatic. Verificarea poziţiei aspiraţiei gastrice - care va fi menţinută cel puţin 5 zile

Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenal, colecisto-jejunal.

Incidente şi accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale organelor învecinate - ficat, stomac, duoden, colon, necesită repararea prin sutură.

Complicaţii postoperatorii precoce locale : -hemoragia din tranşa de secţiune - evidenţiată prin HDS - pe sonda de aspiraţie gastrică se vor administra hemostatice-anastomoza nefuncţională : evidenţiată prin persistenţa şi agravarea icterului După citeva zile necesită şi o anastomoză biliodigstivă (colecistectomie, coledocoduodenostomie)

146

60

-dehiscenta, fistula de anastomoză - foarte gravă, fiind o fistulă dublă : biliară şi gastrică. În condiţiile unui drenaj subhepatic eficient şi al unei aspiraţii gastrice putem supraveghea bolnavul pentru a sesiza apariţia semnelor de peritonită. La nevoie, se reintervine şi se efectuează drenaj biliar extern sau derivaţie biliodigestivă, toaleta cavităţii peritoneale, drenaje tratate antibiotic. -angiocolita de reflux prin invazia conţinutului gastric în vezica biliară necesită tratament antibiotic energic şi antipiretic, rechilibrare hidroelectrolitică. -invazia cisticului de către procesul neoplazic va duce la reinstalarea icterului; aceasta va obliga la reinterveţie şi transformarea anastomozei biliodigestive. -supuraţia plăgii necesită tratament antibiotic, pansamente locale, poate duce la evisceraţie, situaţii în care vom reinterveni în urgenţă. -ocluzia postoperatorie precoce - reintervenţie.

După remisia icterului, ameliorarea stării generale şi reechilibrarea hidroelectrolitică şi dacă explorarea a precizat operabilitatea cazului, propun efectuarea unei intervenţii radicale DPC după procedeul Whipple. Calea de abord este o laparotomie mediană xifosubombilicală (reluarea vechii căi de abord) Anestezia generală IOT. Accidente şi incidente în IOT : imposibilitatea intubaţiei - relaxarea corespunzătoare a bolnavului, reluarea manevrei, dacă nu, amânarea intervenţiei chirurgicale; leziuni ale buzelor, arcade dentare, limbii, faringe, laringe, esofag, corzi vocale, intubarea unei singure bronşii, de obicei cea dreaptă, sau intubarea esofagului - impun retragerea sondei şi reluarea manevrei; aspiraţia conţinutului gastric în arborele traheobronşic cu apariţia sdromului Mendelson, presupune aspiraţia bronşică activă a secreţiilor şi spălarea cu bicarbonat, administrarea de antibiotice, stopul cardiorespirator impune efectuarea manevrelor de resuscitare.

147

60

NEOPLASMUL RECTAL

Am examinat bolnavul B. N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru la data de 7. XI. 1994 cu cinci zile în urmă în condiţii de ambulator, pentru anorexie, scădere ponderală, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.

Din antecedentele heredocolaterale şi personale ale bolnavului am reţinut o fractură de tibie stângă operată în 1993. Bolnavul neagă boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumător, consumă ocazional cafea, alcool.

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală datează de 9 luni, când a debutat insidios, cu alternanţe constipaţie-diaree, necesitate de scaun fără rezultat şi mici rectoragii teminale. A fost diagnosticat şi tratat la Brasov ca o colită de fermentaţie prin regim dietetic, Salazopirină, Imodium, timp de 1 lună dar fără rezultate benefice. În perioada următoare scaunele iniţial au evoluat către agravare, a apărut anorexia, scăderea ponderală (24 kg. în nouă luni) astenie fizică, debacluri diareice (amestec de materii fecale, sânge, mucozităţi), senzaţie de corp străin (defecaţii incomplete), tenesme rectale. A fost internat la Spitalul Brasov, unde în urma investigaţiilor se ridică suspiciunea unui proces proliferativ rectal.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată un bolnav într-o stare generală bună, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, în poziţie activă. Tegumente şi mucoase palide, ţesut subcutanat slab reprezentat, aparat limfoganglionar fără modificări patologice, aparat osteoarticular : dureri la nivelul articulaţiilor tibiotarsiene stângi, ţesut muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, uro-genital, nervos şi endocrin nu decelează elemente cu semnificaţie patologică.

Examenul local : -Inspecţie : abdomen în planul xifopubian simetric, participă la mişcările respiratorii ; cicatricie ombilicală normal conformată, pilozitate pubiană conform sexului conform vârstei şi sexului, puncte herniane libere. -Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splină în limite fiziologice. -Percuţie : zone de matitate ce alternează cu zone de timpanism, diametrul pehepatic 10 cm, matitate splenică între coastele 9-11 pe linia axilară mediană. -Auscultaţie : zgomote hidroaerice perceptibile. -TR : bolnavul în poziţie genupectorală : sfincter anal hiperton, canal anal fără modificări patologice, la 5 cm. de orificiul anal se palpează pe peretele anterior al rectului o formaţiune tumorală vegetantă stenozantă cu baza de implantare largă (aproximativ 5 cm. diametru transversal) dureroasă, centrată de un crater de aproximativ 2 cm. diametru, cu margini neregulate,

148

60

tumoarea este fixată pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formaţiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; sânge proaspăt pe manuşă.

Pe perioada internării : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic şi respirator, tranzit intestinal prezent (10-20 scaune pe zi), micţiuni fiziologice, curbă ponderală în scădere.

Din elementele de anamneză, examenul clinic general şi local pe aparate şi sisteme m-a orientat către o suferinţă de tip digestiv, către un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine susţinut de prezenţa rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesităţi, prezenţa sindromului Savitschi şi a formaţiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesare următoarele explorări paraclinice: -Explorări biologice din sânge (hematocrit 40%, L=4600 pentru evidenţierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidenţierea unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea funcţiei renale ; proteinemia 6, 3 g% pentru starea de nutriţie ; Na 144 mmol/l, K 4, 4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec. Pentru decelarea unor eventuale tulburări de coagulare ; grupa sanguină A2, Rh pozitiv, urină fără modificări. ) -Rx toracic pentru depistarea unor afecţiuni pulmonare + metastaze. -ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular-ne-ar fi fost util şi un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale şi gradul de invazie limfo-ganglionară regională, ştiind că invazia ganglionară paraaortică are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. În vederea diagnosticului pozitiv aş avea nevoie de următoarele explorări : -irigografie care ne-ar fi informat despre starea întregului cadru colic, prezenţa unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afecţiuni asociate ( diverticuloza, polipoza) . -rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm. un proces proliferativ parţial stenozant, rigid, necrozat, care sângerează uşor-endobiopsia : adenocarcinom nediferenţiat, vegetaţie dezvoltată pe o rectită cronică. -urografia i.v. : evidenţiază rest de substanţă de contrast în colonul descendent şi sigmoid (menţionez că s-a efectuat un pasaj baritat în urmă cu trei săptămâni) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fără hidronefroză, ureterele mai hipotone datorită compresiei din micul bazin ; fără imagini de stenoză ureterală sau amputare a vezicii urinare. -gastroscopie, bariu-pasaj gastrointestinal. -Explorări radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care, deşi nu este o examinare specifică cancerului colo-rectal, este utilă pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor, semnalând prezenţa recidivelor sau a metastazelor.

149

60

-Explorări endoscopice : cistoscopie pentru a urmări invazia vezicii urinare cu atât mai mult cu cât procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului şi fixat la planurile profunde.-sonografia intrarectală cu valoare de stadializare preoperatorie, pune în evidenţă invazia intraperitoneală a tumorii cât şi invazia prostatei şi a vezicii urinare.

Diagnosticul definitiv : neoplasm rectal stenozant, adenocarcinom nediferentiat ulcerovegetant.

Evoluţia fără tratamant : afecţiunea evoluează către deces, prin evoluţia procesului carcinogenetic, trecând prin diferite complicaţii posibile : -complicaţii legate de extensia locală, regională şi la distanţă : invazia sfincterului cu incontinenţă : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, uretrei, cu posibilitatea apariţiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule rectovezicale, invazia sacrului şi a plexului sacral cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinonmatoza peritoneală, metastaze la distanţă în ficat, plămâni, oase, perforaţia rectului la nivelul tumorii. -complicaţii septice prin apariţia infectiilor perirectale care pot duce la apariţia abceselor ischio-rectale, fistulelor perianale, tromboflebitelor. -ca un corolar al acestor complicaţii este caşexia neoplazică şi decesul -hemoragia masivă prin ulcerarea tumorii sau erodarea unui vas - necesită transfuzii de sânge şi operaţie de urgenţă.-ocluzia intestinală - necesită operatii seriate, incepind cu o colostomie de degajare. -peritonita prin perforatie diastatica a colonului, în special la nivelul ceco-ascendentului necesită tratament al peritonitei şi al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul în masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut în condiţii de programare. Tratamentul medical intervine numai în pregatirea preoperatorie. Tratamentul este complex, După criterii oncologice (radioterapie şi chimioterapie, având indicaţii particulare, în asociere cu procedeele chirurgicale) .

Moment operator - optim, bolnav în limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator şi psihic.

Risc operator : IV pe scara A-M. Intervenţia chirurgicală are în vedere pregătirea properatorie :

-generală - psihoterapie (explicarea operaţiei şi implicaţiile sale) sedare cu 12 ore înaintea intervenţiei înlocuirea pierderilor pe perioada pregătirii colonului prin

administrare de soluţii perfuzabile de glucoză, vitamine, aminoacizi, electroliţi.

-Locală are ca obiective evacuarea intestinului şi pregătirea antiinfecţioasă. pregatirea mecanică : dieta fără reziduuri, alimentaţie lichidă

cu trei zile înaintea operaţiei, evacuarea colonului cu MgSO4

150

60

6-8 fiole pe zi, trei clisme efectuate în ziua preoperaţiei cu soluţie salină fiziologică.

pregătirea antiinfecţioasă în vederea diminuării septicităţii colonului : trei zile preoperator Neomicină 4g/zi asociată cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilină sau Tetraciclină.

Anestezia : Preanestezia cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale, atropinizare

şi sedare. Optez pentru o anestezie generală (Halotan, Neuroleptanalgezie) ,

care îmi conferă un comfort operator maxim, fiind puţin toxică pentru bolnav şi care îmi permite o oxigenare ideală, asigurând o relaxare musculară bună. Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sondă vezicală, sondă de aspiraţie gastrică. Se monitorizează funcţia respiratorie, cardio-vasculară, debitul urinar.

Propun ca intervenţia chirurgicală să fie : amputaţia rectală Milles cu anus definitiv iliac stâng.

Dispozitiv operator : Bolnavul în decubit dorsal, în poziţie ginecologică, masei de operaţie

i se va imprima o poziţie Tredelenburg. Echipa operatorie : cele două ajutoare în faţă şi la dreapta bolnavuluiTehnica chirurgicală : după ce se aseptizează tegumentele

abdominale şi perineale cu alcool şi iod şi după izolarea câmpului operator practicăm o incizie mediană supraombilicală ; explorăm organele din cavitatea peritoneală, stabilim operabilitatea tumorii ; trecem la eliberarea laterală, anterioară şi posterioară a rectului punând în evidenţă ureterele şi vasele iliace. Preparăm rectul în porţiunea subperitoneală şi sub controlul palpatoric stabilim caracterul radical sau paleativ al operaţiei în funcţie de raporturile tumorii cu organele vecine. Ligaturăm artera mezenterică inferioară fie la nivelul Treitz, fie sub prima ramură a arterei sigmoide. Ligaturăm colonul la 15 cm. supratumoral, după efectuarea unei izolări în vederea protecţiei septice a câmpului operator ; capetele secţionate după înfundarea în bursă se acoperă cu degete de manuşă. Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situaţi periaortic . Efectuam anusul iliac stâng. Trecem apoi la timpul perineal : eliberăm canalul anal prin secţionarea ridicătorilor anali, disecţia presacrată cu mâna introdusă în spaţiul presacrat fără a rupe vasele din fascia presacrată, se eliberează lateral rectul prin secţionarea între pense a aripioarelor inferioare ale rectului ; se disecă spaţiul rectoprostatic şi recto-vezical până la apariţia în plan a foiţei peritoneale. Capitonam cavitatea restantă cu tampon de tifon, peritonizăm cavitatea pelviană, drenăm cavitatea peritoneală printr-un tub de dren plasat în pelvis deasupra peritonizării, refacem peretele abdominal, pansăm.

Intraoperator se pot produce următoarele accidente şi incidente: 1. leziunea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasă a vaselor rectului - hemoragie - necesită hemostaza.

151

60

2. hemoragie venoasă prin lezarea plexului presacrat necesită plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz. 3. Lezarea arterelor sau a venelor iliace - reconstrucţie vasculară. 4. lezarea vezicii urinare- sutură în două planuri, cistostomie de protecţie. 5. lezarea ureterelor - sutură pe sonda uretrala după regularizarea capetelor de secţiune. 6. lezarea uretrei sau a veziculelor seminale.

Accidente legate de anestezie : -stop cardiorespirator şi infarct miocardic acut-embolie pulmonară, aspiraţie bronşică-intubarea unei bronşii-lezarea corzilor vocale.

Ingrijiri postoperatorii : Generale - administrari de soluţii cu glucoză, Ringer, electroliţi în funcţie de ionogramă, rezerva alcalină.

inlocuirea pierderilor de sânge, oxigenare bună antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilină

4x2 mil., Gentamicină 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane. poziţie confortabilă în pat, combaterea durerii şi sedare profilaxia trombozelor periferice şi a bronhopneumoniei de

stază prin mobilizarea precoce a bolnavuluiLocale - urmărirea evoluţiei plăgii, prin pansament, cu grijă pentru a proteja plaga de anusul iliac.

scurtarea şi suprimarea tubului de dren în funcţie de calitatea şi cantitatea secreţiilor exteriorizate

plaga perineală se spală zilnic, la inceput în anestezie generală i. v., cu soluţii antiseptice până la închiderea completă.

suprimarea firelor de sutură cutanată la 7 zile postoperator corecţia colostomiei.

Complicaţii postoperatorii : Imediate 1. Generale - stop cardiac şi IMA

embolie pulmonară şi bronhopneumonie retenţie acută de urină.

2. Locale - ileus paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea secreţiilor)

hemoragie prin derapare de ligatură sau datorită faptului că decolarea rectului nu s-a făcut în spaţiul de clivaj bun.

diseminare tumorală intraoperatorie ocluzie intestinală precoce prin angajarea unei anse

într-o breşă a cavităţii peritoneale incomplet închise. complicaţii septice : peritonite, celulita pelviană sau

supuraţia plăgii. evisceraţia necesită plastia peretelui abdominal

152

60

deraparea colostomiei în cavitatea peritoneală - PG necroza peretelui exteriorizat.

3. Tardive - recidiva tumorii pelviene şi metastază la distanţă-granulom de fir şi neurinom

cicatric cheloidă şi cancerizarea cheloidului ocluzie intestinală hernierea zonei de colostomie prolapsul mucoasei colonului exteriorizat tulburări sexuale şi tulburări de micţiune.

Prognosticul : imediat şi indepărtat al cazului este rezervat.Recomandări la externare : dispensarizare oncologică cu stabilirea

conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singură sau asociată)

153

60

NEOPLASMUL TIROIDIAN

Dr . MOLDOVAN BOGDAN

Am avut de examinat bolnavul K . E. în vârstă de 62 de ani, de profesie mecanic –in prezent pensionar-, din mediul urban, care s-a internat în serviciul nostru în data de 11 I 1998, în urmă cu 5 zile, prin transfer de la Clinica Endocrinologie, pentru :

-dispnee extremă, cu ortopnee şi senzaţie de sufocare, -apariţia unei formaţiuni tumorale în regiunea cervicală anterioară,

voluminoasă, -disfonie, voce bitonală, -disfagie pentru solide şi lichide, cu imposibilitatea alimentaţiei, -dureri retrosternale, sialoree, regurgitaţii, -astenie fizică şi adinamie, -scădere ponderală 4kg. în ultimele 2 săptămâni. DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE, reţinem că

bolnavul provine dintr-o regiune cu carenţă de iod, atât mama cât şi două surori suferind de guşă endemică.

DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE, reţinem; -bolile infecto-contagioase ale copilăriei, -cardiopatie ischemică cronică, diagnosticată în urmă cu 15 ani,

tratată cu Nitropector –3 tb/ zi, Aspacardin 3 tb/zi, Verapamil 2 tb/zi. -amigdalectomizat în 1965. -paralizia corzii vocale drepte post-amigdalectomie, -menţionez că bolavul este fumător-20 ţigarete/ zi şi consumă

ocazional cafea şi alcool.

DIN ISTORICUL AFECŢIUNII AFLĂM că suferinţa actuală datează aparent de 3 luni, cănd a debutat în mod insidios, la un bolnav cu o distrofie endemică tireopată asimptomatică, cunoscută de cca. 30 de ani, netratată, prin creşterea rapidă în dimensiuni a guşii, apariţia durerilor retrosternale, cu caracter de presiune, cu iradiere în coloana vertebrală cervico-dorsală, cu debut postprandial precoce, indiferent de natura alimentelor, calmate de regurgitaţii, însoţite de sialoree. Concomitent, bolnavul constată apariţia disfoniei, a vocii bitonale şi dificultătilor în respiraţie cu dispnee inspiratorie, ortopnee, senzaţie de corp străin în căile respiratorii superioare, tuse iritativă, crize de sufocare.

In perioada următoare, simptomele iniţiale au evoluat spre agravare, dispneea s-a agravat,, fiind însoţită de ortopnee, tiraj subcostal, supraclavicular şi cornaj, disfagia a devenit extremă, impiedicând bolnavul să se alimenteze, iar disfonia a evoluat spre afonie. Cu aceste acuze,

154

60

bolnavul se internează în Clinica Endocrinologie, unde se pune diagnosticul de guşă nodulară compresivă, se ridică suspiciunea unui neoplasm tiroidian, urmează un tratament de 2 săptămâni cu L-tiroxină 50mg/zi, Nitropector 3tb/zi şi Aspacardin 3tb/zi, evoluţia fiind nefavorabilă, motiv pentru care bolnavul se transferă în serviciul nostru.

La internare bolnavul se află în stare generală alterată, dispneic, afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale şi gaze, cu micţiuni fiziologice, TA; 140/90 mmHg, puls 100/min.

In momentul examinării, bolnav în stare generală ameliorată, în continuare dispneic, afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice, curbă ponderală descrescătoare, somn agitat 3-4 ore pe noapte, TA140/90 mmHg, puls 90/min.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat spre o suferinţă a glandei tiroide, motiv pentru care, la examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, voi specifica doar aspectele patologice întâlnite şi mă voi axa în special pe examenul glandei tiroide.

AM EXAMINAT UN BOLNAV normostenic având 170 cm. şi 75 kg., în ortopnee, pe marginea patului, cu participarea musculaturii respiratorii accesorii la mişcările respiratorii, având un facies caracteristic cu exoftalmie bilaterală, însă fără semnele oculare ale hipertiroidiei; semnele Graefe, Stelwag I şi II, Dalrimple, Moebius, Joffray, Jelinek-absente., cu subicter sclero-conjunctival, şi prezenţa semnelor de stază a marilor vase; facies congestionat, cianotic, cu sclere congestionate,, circulaţie colaterală dezvoltată la nivelul regiunii cervicale anterioare şi centurii scapulare, edem în pelerină. Sindrom Claude-Bernard-Horner prezent pe partea stângă. Tegumente şi fanere de aspect normal, fără semne de mixedem. Aparat respirator; bolnav ortopneic, cu torace emfizematos, avănd diametrul antero-posterior mrit, si fosele supraclaviculare şterse, prezentând tiraj subcostal . Tahipnee superficială-25 respiraţii/min. Aparat cardio-vascular; suflu sistolic de ejectie la focarul aortic; sufluri sistolice la ambele carotide cu iradiere spre glanda tiroidă. TA 140/90mmHg, puls 90/min. La examenul aparatelor digestiv şi urogenital nu am constatat elemente patologice. La examenul SNC am reţinut afonia şi sindromul Claude-Bernard-Horner ; mioza, ptoza palpebrală şi endoftalmie stângă.

Examenul local. La inspecţia regiunii cervicale anterioare, paramedian drept, se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale de 7/5 cm., ce se întinde de la linia mediană până dincolo de marginea externă a sternocleidomastoidianului, mobilă în sens cranio-caudal cu mişcările de deglutitie, cu tegumentele supraiacente destinse şi pliurile cervicale şterse, cu circulaţie colaterală superficială dezvoltată, fără hiperemie tegumentară. Paramedian stâng se constată prezentă unei formaţiuni tumorale de 8/5 cm., cu caractere similare, cu excepţia mobilităţii la deglutiţie-redusă. Am constatat de asemenea prezenţa jugularelor turgescente bilateral.

155

60

La palpare, paramedian drept se percepe o formaţiune tumorală de 7/5/5 cm., de consistenţă elastică, renitentă, mobilă în sens cranio-caudal cu mişcările de deglutitie, având o mobilitate redusă latero-laterală, fixă posterior la planurile profunde, neaderentă la tegumentele supraiacente, cu suprafaţa netedă şi contur regulat, fără semne celsiene. Paramedian stâng se palpează o formaţiune tumorală de 8/5/5 cm., de consistenţă fermă, având suprafaţa neregulată, contur policiclic, cu mobilitate redusă la mişcările de deglutiţie, fără mobilitate latero-laterală, fixată pe planurile profunde, neaderentă la tegumente, nedureroasă, fără semne celsiene. Palpatoric nu se decelează adenopatii de-a lungul sternocleidomastoidianului şi în fosele supraclaviculare.

Auscultatoric se percep sufluri sistolice la ambele coronare cu iradiere la nivelul glandei tiroide.

Pe baza elementelor din anamneză, a examenului obiectiv şi a examenului local m-am orientat către o suferinţă a glandei tiroide, către un diagnostic de probabilitate de neoplasm tiroidian, cu insuficienţă respiratorie cronică, care mi se pare bine susţinut de:

-creşterea rapidă în volum a unei guşe eutiroidiene, necomplicate, cu o evoluţie de cca. 30 de ani;

-modificarea consistentei guşei; -prezenţa dispneei extreme cu senzaţie de sufocare, tiraj subcostal şi

cornaj; -apariţia fenomenelor compresive de dată recentă, rapid progresive:

dispneea, disfonia-afonia, disfagia progresivă, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindromul de compresie al vaselor mari cu staza jugulară;

-absenţa fenomenelor inflamatorii locale; -absenţa simptomelor şi semnelor clinice de hipertiroidie:

neuropsihice, cutanate, oculare sau hipotiroidie: neuropsihice, tegumentare (mixedem) .

Pentru precizarea diagnosticului pozitiv şi pentru conturarea stării actuale a bolnavului am considerat necesară o explorare complementară reprezentată de:

I. Investigaţii pentru economia generală a organismului:

1/ VSH: 41/65-crescut, poate pleda pentru o neoplazie; 2/ Hematocritul: 45 % şi hemoglobina 13, 8 mg% (in limite normale)

pentru evidenţierea unei eventuale anemii; 3/ Numărul de leucocite : 6500/mmc (in limite normale) pentru

decelarea unui proces inflamator şi împreună cu frotiul periferic pentru diagnosticul diferenţial cu hipertiroidiile (leucopenie, cu limfo şi monocitoză) ;

156

60

4/ Glicemia 105 (la limita superioară a normalului), pentru depistarea unui diabet zaharat subclinic;

5/ Ureea: 25, 6 mg% şi creatinina : 0, 85 mg% (in limite normale), pentru investigarea funcţiei renale, de asemenea şi examenul sumar de urină : fără elemente patologice;

6/ Na : 144 mEg/l, K : 4, 9 mEg/l şi că : 2, 29 mEg/l (L . N . ), utile în evaluarea echilibrului hidro-mineral;

7/ Proteinele de fază acută : fibrinogenul : 580 mg% şi PCR (+) 8/ Proteinemia ; 6, 8g% (L. N. ) şi proteinograma (neefectuată) ,

pentru investigarea metabolismului protidic şi pentru diagnosticul diferenţial cu tiroidita Hashimoto (gama globuline crescute) ;

9/ Fosfataza alcalină : 185 U/l (crescută ) , poate pleda pentru o funcţie hepatică deficitară sau pentru prezenţa metastazelor osoase;

10/ Examenul ECG arată : microvoltaj, un indice Sokolov-Lyon de 9 mm., un bloc de ramură dreaptă şi modificări de fază terminală (STT) , ce pledează pentru o cardiopatie ischemică cronică (CIC) ;

11/ Examenul ECO-cardiografic indică o hipertrofie a ventricolului stâng, concentrică, neobstructivă;

12/ Radiografia toracică pe gol arată un bulb aortic derulat, un desen hilar mai accentuat şi ar putea evidenţia metastazele pulmonare şi/sau osoase;

13/ Investigaţiile de rutină preoperatorii: TS, TC, coagulograma-pentru evidenţierea unor eventuale tulburări de hemostază şi coagulare şi testul la iod (neefectuate ) ;

II. Examinări pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial, grupate în : A) Examinări uzuale:

1/ Scintigrafia tiroidiană, indică o captare tiroidiană neuniformă şi o arie tiroidiană marită;

2/ Radioiodocaptarea-RIC : 26/64/58, 5, arată o captare crescută, o “aviditate “pentru iod, specifică pentru distrofia endemică tireopată –DET;

3/ Ecografia tiroidiană evidenţiază o glandă tiroidă global mărită, boselată, ce amprentează traheea anterior şi lateral, cu structură neomogenă. Plaje de ţesut cu ecogenitate crescută alternează cu zone fin delimitate hipoecogene, neomogene. În lobul stâng, posterior, se evidenţiază o zonă mai extinsă, hipoecogenă de 1, 5 cm. diametru, cu aspect de necroză. Zona posterioară a tiroidei rău delimitată, cu extindere retrosternală. Lob drept de 6/3/5 cm., lobul stang de 5, 5/3, 5/5 cm., istmul de 1 cm. diametru.

4/ Metabolismul bazal (mi-ar fi fost util ), ca o investigaţie adjuvantă, nespecifică, pentru diagnosticul diferenţial al hipo/hipertiroidiilor (V. N. +5 -> +15)

5/ Radiografia de coloană cervicală ce indică compresia pe trahee şi eventualele calcifieri intraglandulare;

6/ Radiografia de şa turcească pentru aprecierea glandei hipofize;

157

60

7/ Pasajul baritat evidenţiază un esofag cervical în porţiunea imediat supra şi subclaviculară deviat (tracţionat) spre stă’ânga, cu calibru redus şi contur drept neregulat;

8/ Computer tomografia arată un proces expansiv cu punct de plecare din lobul stâg tiroidian, unde se constată prezenţa unei zone hipodense interpretată drept necroză tumorală şi extensia procesului retrosternal pâna la bifurcaţia traheei;

9/ Reflexograma achiliană mi-ar fi fost de folos pentru diagnosticul diferenţial cu hipo/hipertiroidiile (V. N. : 280-320ms) ;

10/ Examenul fundului de ochi evidenţiază staza papilară secundară sindromului de compresie al vaselor gâtului;

11/ Examenul ORL obiectivizează o paralizie recurenţială bilaterală în adductie, spaţiul glotic fiind redus la 3-4 mm. şi recomandă traheostomia;

12/ Probele respiratorii utile în cazul unei eventuale sternotomii sau chiar toracotomii pentru limfadenectomie mediastinală;

13/ Colesterolemia : 175mg% şi trigliceridele : 85 mg%, ca examinări complementare în diagnosticul diferenţial cu hipo/hipertiroidiile (crescute în hipotiroidii) ;

14/ Punctiile biopsie cu ac gros şi cu ac subtire, urmate de EHP, dau o rată de doar 5-10% rezultate fals negative. Combinarea lor cu analiza cantitativă a AND-ului nuclear le creşte foarte mult sensibilitatea şi specificitatea;

15/ IDR Cassoni pentru diagnosticul diferenţial cu chistul hidatic tiroidian;

16/ IDR tuberculină şi BK din spută pentru diagnosticul diferenţial cu tiroidita TBC şi de Quervain;

17/ RBW şi VDRL pentru diferenţierea de tiroidita luetică; B. Examinări speciale: (mi-ar fi fost utile)

1/ Determinarea iodului legat de proteine; PBI: <4 gama în hipo, > 8 gama în hipertiroidii, pentru diagnosticul diferenţial cu aceste afecţiuni;

2/ Dozarea hormonilor tiroidieni circulanţi fracţiunile totală şi liberă: TT3 0, 9-2mcg/ml, TT4 45-130mcg/ml, FT3 3, 5-8, 5pcg/ml şi FT4 10-25pcg/ml-având acelaşi scop;

3/ Determinarea TSH (VN: 0, 6-4, 5mU/l) , crescut în hipotiroidii prin feed-back;

4/ Izolarea anticorpilor antitiroidieni: LATstimulatori şi inhibitori, TSI şi EPF, care apar în Basedow; Antimembranari, microsomali şi nucleari, din tiroidita Hashimoto; Antitiroidieni din tiroidita de Quervain; 5/ Supresia hormonală cu T3 şi T4, timp de 3-4 luni are dezavantajul de a întârzia instituirea tratamentului curativ în caz de neoplasm;

158

60

6/ Dozarea RIA a tireoglobulinei este o metodă modernă de urmărire a bolnavilor operaţi, fiind un marker pentru recidivă şi metastaze; 7/ Termo şi limfografia tiroidiană, azi puţin utilizate; 8/ Biopsia extemporanee, având o specificitate de 95%; 10/ Dozarea calcitoninei, în cc medular, creşterea sa postoperatorie fiind un marker de recidivă sau metastază; Se utilizează trei teste de provocare : cu calciu, cu pentagastrină şi cu alcool; 11/ Determinarea CEA, utilă în urmărirea bolnavilor cu cc medular, având o sensibilitate mai mare decât a calcitoninei; 12/ RMN-metoda puţin disponibilă

In cele din urmă, datele anamnestice (bolnav cu o guşă endemică cunoscută de 30 de ani, asimptomatică, constată brusc creşterea rapidă în volum a guşei, precum şi apariţia şi progresia rapidă a fenomenelor de insuficienţă respiratorie: dispnee, ortopnee, senzaţie de sufocare, a disfoniei, afoniei, disfagiei), a examenului obiectiv pe aparate şi sisteme şi a examenului local (glanda tiroidă mult crescută în volum, ce depăşeşte marginea posterioară a sternocleidomastoidianului, puţin mobilă cu deglutiţia, fixată profund, de consistenşă dură, cu fenomene de insuficienţă respiratorie: ortopnee, tiraj subcostal şi cornaj, a celor de compresie a plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H stâng şi a vaselor mari: congestie facială şi sclerală, circulaţie colaterală superficială dezvoltată şi edem în pelerină) şi explorările complementare ( în special ECO, CT ce evidenţiază un proces expansiv cu punct de plecare lobul stâng tiroidian, cu extindere mediastinală pâna la bifurcaţia traheei, aspect rău delimitat al zonei posterioare tiroidiene şi a examenului ORL ce obiectivizează o paralizie recurenţială bilaterală ce determină fenomenele de insuficienţă respiratorie), ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:

1/ Neoplasm tiroidian pe fond de guşă multinodulară, stadiul T4-tumoră de orice dimensiuni care a depăşit capsula tiroidiană, N1b-semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral, ai liniei mediane sau mediastinali, Mx;

2/ Insuficienţa respiratorie cronică prin paralizie recurenţială bilaterală;

3/ CIC, Hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ramură dreaptă; 4/ Paralizie de plex simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut, nu mi se pare lipsită de interes trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial, şi anume:

A. Cu alte afecţiuni tiroidiene: 1/ Guşa nodulară plonjantă retrosternal: poate da fenomene

compresive, însă evoluţia este lentă, cronică, nu creşte rapid, examinările: scintigrafia, ECO, CT şi EHP stabilesc diagnosticul;

159

60

2/ Boala Basedow: se exclude prin absenţa fenomenelor clinice ale hipertiroidiei, pe baza dozărilor hormonale, dozările de anticorpi LATS şi LATP, RIC, scintigrafie şi EHP;

3/ Adenomul toxic tiroidian Plumer se exclude prin anamneză, examen clinic, scintigrafie-nodul hipercaptant, CT, EHP;

4/ Hipertiroidismul artificial-iod Basedow cauzat de un supradozaj de preparate tiroidiene –se exclude prin anamneză, examen obiectiv, dozari hormonale şi EHP;

5/ Tiroidita acută se caracterizează prin fenomene inflamatorii locale şi generale, RIC scazută, iodemie crescută, PBI crescut;

6/ Tiroidita de Quervain se exclude pe baza RIC scăzut şi EHP; 7/ Tiroidita limfomatoasă Hashimoto se caracterizează clinic prin

hipotiroidie, iar paraclinic printr-o crestere a gama-globulinelor, diagnosticul fiind transat de EHP;

8/ Tiroidita lemnoasă Riedel este caracterizată de duritatea lemnoasă a tiroidei, de fenomenele de hipotiroidie, EHP punând diagnosticul;

9/ Tiroidita TBC se exclude pe baza absenţei semnelor de impregnaţie bacilară, a IDRT, BK şi EHP;

10/ Tiroidita luetică pe baza RBW, VDRL, prezenţei gomei şi EHP; 11/ Chistul hidatic tiroidian prin IDR Cassoni, puncţie, EHP; 12/ Metastazele tiroidiene provenite din neoplazii pulmonare, renale

sau de la un melanom malign, se exclud pe baza examenului clinic, radiologic, CT şi EHP;

B. Alte formaţiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare : lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste branhiale, se exclud din examenul local şi EHP;

C, Alte cauze de dispnee şi disfonie: 1/ Neoplasmul de hipofaringe şi laringe se exclude din anamneză,

examenul clinic, ORL şi CT; 2/ Corpii străini din căile respiratorii superioare, se elimină din

anamneză; D. Alte cauze de sindrom esofagian: neoplasmul esofagian,

diverticulii esofagieni, acalazia cardiei şi alte afecţiuni esofagiene benigne se exclud pe baza anamnezei şi Ba pasaj;

Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de: 1/ Neoplasm tiroidian pe fond de guşă multinodulară, stadiul T4 N1b

Mx; 2/ Insuficienţă respiratorie cronică prin paralizie bilaterală

recurenţială; 3/ CIC, HVS, BRD; 4/ Paralizia plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

160

60

Evoluţia cazului: I. fără tratament, evoluţia este spre agravare şi complicatii:

A, Locale –insuficienţa respiratorie progresivă cu stop respirator; paralizia corzilor vocale cu refluxul alimentelor în căile respiratorii şi apariţia sindromului Mendelson; disfagia progresivă cu imposibilitatea alimentaţiei; hemoragia, necroza şi suprainfecţia tumorii; eroziunea vaselor mari cu apariţia hemoragiilor cataclismice; leziunile nervilor cranieni; B. La distanţă: -metastaze ganglionare ;

-metastaze pulmonare, osoase; -casexie neoplazică şi deces. II. Cu tratament:: tratamentul cancerului tiroidian este complet,

complex şi stadial şi cuprinde : intervenţia CHIRURGICALĂ, radioterapia metabolică cu iod radioactiv, cobaltoterapia, hormonoterapia şi chimioterapia. Consider că bolnavul poate beneficia de tratament medical:

-regim igieno-dietetic; -tratamentul insuficienţei respiratorii cu oxigen pe mască şi Miofilin

3tb/zi; -tratament sedativ cu fenobarbital 3 tb/ zi; -vitaminoterapie: B1, 6, 12, C şi A; -toaleta locală cu apă şi săpun. Cazul este de indicatie CHIRURGICALĂ, tratamentul medical

intrând în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie, adjuvant şi substitutiv. Tratamentul chirurgical este singurul capabil să asigure scoaterea bolnavului din zona de risc vital şi să aducă ameliorarea.

Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă amânată.

Riscul operator este de 4 pe scara Adriani-Moore (bolav tarat, operaţie mare) .

Momentul operator este optim, bolnavul fiind în stare generală relativ bună, sedat, stabil hemodinamic şi respirator, având constantele biologice în limite normale.

INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPUSĂ ESTE : Tiroidectomia totală bilaterală cu limfadenectomie cervicală, EHP extemporaneu şi traheotomie joasă.

Preanestezia, constă în administrarea cu 30 de minute înaintea intervenţiei chirurgicale, a unei fiole de Atropină şi ½ fiole de Mialgin. Bolnavul nu va consumă alimente şi lichide în dimineaţa intervenţiei.

Anestezia propusă este anestezia generală prin IOT-neuroleptanalgezia, ce conferâ un comfort operator maxim, find puţin toxică pentru bolnav, asigură o oxigenare ideală , controlul funcţiilor vitale şi nu modifică planurile anatomice. Accidentele şi dezavantejele anesteziei :

161

60

imposibilitatea intubaţiei, intubaţia unei singure bronşii, intubaţia esofagului ; lezarea buzelor, dinţilor şi corzilor vocale; aspiraţia conţinutului gastric în căile respiratorii cu apariţia sindromului Mendelson, necesită recunoastere, lavaj abundent cu soluţii alcaline, aspirare cu bronhoscopul,, antibioterapie şi doze mari de hidrocortizon hemisuccinat. IMA necesită recunoaştere şi tratament de urgenţă; Stopul cardio-respirator impune resuscitare.

-dezavantajul de a nu permite controlul integrităţii laringienilor recurenţi nu are valoare în cazul de faţă.

Instrumentarul -comun, tava pentru intervenţiile mari, având pense hemostatice fine, pense tari, depărtătoare cu dinţi şi Frabeuf, agrafe Michel şi pensă de pus agrafe, disectoare boante, trusă de traheotomie, sternotom.

Dispozitivul operator-bolnav în decubit dorsal cu extremitatea cefalică în hiperextensie, regiunea cervicală anterioară fiind bine expusă graţie unui suport comod plasat între umeri şi cap. Membrele superioare în abductie, sprijinite pe suporturi având montate o linie venoasă şi manşonul tensiometrului. Echipa operatorie: operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul I în faţa operatorului şi ajutorul II la capul bolnavului.

Obiectivele intervenţiei chirurgicale sunt: -indepărtarea completă a masei tumorale tiroidiene şi extratiroidiene,

şi a ţesutului tiroidian aparent sănătos, cu conservarea pe cât posibil a paratiroidelor şi a celor doi laringieni recurenti;

-disecţia ganglionilor limfatici cervicali; -incizia traheei, în porţiunea sa cervicală inferioară în scopul de a

restabili pătrunderea normală a aerului în căile respiratorii. Tehnica operatorie. Incizie arcuată Kocher în regiunea cervicală

anterioară, cu extremităţile atingând marginea posterioară a sternocleidomastoidianului şi punctul cel mai decliv la 1, 5 cm. deasupra furculitei sternale, prelungită în forma de “U” până la mastoide, ce interesează pielea, ţesutul celular subcutanat şi platisma. Prepararea lamboului cutaneomuscular cranial până aproape de mandibulă,, anterior până la linia mediană, posterior până la marginea anterioară a trapezului şi caudal până la furculiţa sternală. Ligatura venelor jugulare anterioare şi fixarea lambourilor cu fire tractoare. Se preferă disecţia limfonodulilor jugulocarotidieni ca prim timp al exerezei, deoarece disecţia pachetului vascular simplifică mult lobectomia homolaterală. Se practcă incizia fasciei cervicale superficiale ce acoperă muschiul SCM, sub care bombează masale ganglionare. Se secţionează SCM. şi se basculează medial şi anterior, pătrunderea în loja tiroidiană stângă necesitând însă şi secţionarea omohioidianului. Prelevarea de piese pentru EHP extemporaneu: de pe suprafaţa tumorii, muşchii subhioidieni şi limfonodulii hipertrofiaţi . Dacă rezultatul EHP-E indică un proces malign se continuă disecţia limfonodulilor şi a marilor vase urmând o direcţie de sus în jos şi dinapoi

162

60

înainte. Dacă există aderenţe între adenopatii şi vena jugulară internă (VJI), aceasta se va izola, ligatura şi rezeca. În schimb, prinderea arterei este un semn cert de inoperabilitate şi operaţia se va opri în acest punct. Prinderea nervului laringian recurent în tumoare sau între adenopatii, impune sacrificarea acestuia. Dacă trunchiurile arteriale sunt indemne, se va trece la lobectomia totală stângă. Secţionarea rafeului muşchilor subhioidieni şi rezecţia lor dacă sunt aderenţi la tumoră; îndepărtarea SCM. stâng permite un acces larg asupra lojei tiroidiene stângi. Se abordează extremitatea laterală a lobului stâng, se secţionează între ligaturi pedicolul tiroidian mijlociu, permiţând astfel luxarea lobului spre linia mediană. Se identifică, ligaturează şi secţionează apoi pedicolul, tiroidian inferior şi superior, conservând pe cât posibil laringianul recurent stâng şi cel puţin una din glandele paratiroide. Vom proceda similar cu lobul tiroidian drept şi cu piramida Lalouette. Lavajul insistent cu ser fiziologic călduţ şi cu citostatice al câmpului operator. Drenajul lojelor tiroidiene. în continuare se identifică cartilajele traheale 4 şi 5, se pătrunde cu bisturiul sub cartilajul 5 şi se secţionează inelele 5 şi 4, strict median, . traheea fiind imobilizată între police şi index sau prin trecerea câte unui fir de aţă de fiecare parte a inelului 5. Se excizează apoi o mică rondelă pe faţa anterioară a acestor cartilaje, manevră ce facilitează pătrunderea şi menţinerea canulei. Introducerea sondei SJOBERG, umflarea balonaşului şi fixarea canulei în jurul gâtului cu o bandă de tifon. Se aspiră secreţiile din trahee cu o sondă introdusă prin canulă. Agrafa Michel la piele, pansament steril şi plasarea unei comprese umectate în ser fiziologic în faţa orificiului pentru incălzirea şi umezirea aerului.

Variante tehnice: A. Variante ale căii de acces: -practicarea sternotomiei şi chiar toracotomiei pentru limfadenectomie mediastinală, sunt indicate doar atunci când avem certitudinea că s-au îndepărtat în întregime tumora şi limfonodulii cervicali;

B. Variante de extindere a exerezei: -în cc inoperabile ce invadează artera carotidă si/sau organele

învecinate, operaţia se va limita la traheotomie şi biopsie, urmând ca postoperator bolnavul să urmeze cobaltoterapie cu supravieţuiri la 5 ani de 10%;

-Limfomul tiroidian impune biopsie, traheotomie, cobaltoterapie, asociată cu citostatice;

-tehnicile supraradicale mergând până la laringo-traheo-esofagectomie, astăzi abandonate;

-în cazul în care EHP-E indică un proces benign, se va practica tiroidectomie subtotală sau totală bilaterală şi traheotomie.

Incidente şi accidente intraoperatorii: 1/ Embolia gazoasă prin leziunea unei vene de calibru important,

necesită ligatura vasului şi reanimare;

163

60

2/ Hemoragia venoasă din trunchiurile mijlocii: jugulara anterioară, tr. tireo-linguo-facial, impune hemostaza;

3/ Deraparea ligaturii de pe pediculii tiroidieni cu hemoragie masivă, necesită reperarea sursei şi hemostaza;

4/ Lezarea recurenţilor prin elongare, strivire, ligatură; 5/ Pneumotoracele apărut după îndepărtarea guşei retrosternale,

impune drenaj pleural; 6/ Perforarea esofagului şi traheei, necesită recunoaştere şi sutură; 7/ IMA, Stopul C-R, sincopa, necesită măsuri specifice de

reanimare ; 8/ Incizia incorectă a cartilajelor tiroidiene; 9/ Accentuarea asfixiei prin pătrunderea sângelui în trahee se evită

prin hemostaza ingrijită şi aspiraţie ; 10/ Emfizemul subcutanat provocat de ieşirea aerului pe lângă sondă

se previne prin umflarea corectă a balonaşului; 11/Lezarea corzilor vocale în timpul traheotomiei;

Ingrijirile postoperatorii vizează: -transportul atent, aşezarea bolnavului în pat în poziţia Fowler; -oxigenoterapia pe mască; -monitorizarea cardiorespiratorie; -reechilibrare volemică, electrolitică şi acido-bazică; -combaterea durerii; -supravegherea trezirii din narcoză; -reluarea precoce şi treptată a alimentaţiei orale; -mobilizarea precoce, tapotaj; -schimbarea pansamentului zilnic, suprimarea tuburilor de dren în

funcţie de secreţie, în general în ziua 2-a, şi scoaterea agrafelor după 3-4 zile;

-îngrijirea canulei de intubaţie: aspirarea secreţiilor, asigurarea unei atmosfere umede şi calde, curăţarea periodică a canulei;

Complicaţii postoperatorii immediate. A. Locale: 1/ Hemoragia prin deraparea unei ligaturi, necesită reintervenţia şi

hemostaza; 2/ Hematomul compresiv impune indepărtarea tuburilor de dren,

evacuare şi hemostază; 3/ Seromul plăgii, necesită evacuare; B. Generale: 1/ IMA, Stop C-R-resuscitare, reanimare; 2/ Accidentele tromboembolice, trebuiesc recunoscute precoce,

necesitând măsuri energice de reanimare şi anticoagulare; 3/ Bronhopneumonia de aspiraţie, necesită lavaj cu alcaline, aspiraţie

cu bronhoscopul, antibioterapie şi HHC în doze mari; 4/ Laringospasmul prin insuficienţa paratiroidiană impune

administrarea de calciu gluconic;

164

60

Complicaţii precoce. A. Locale : 1/ Edemul lambourilor cutanate, necesită aplicarea locală de

comprese umede calde sau reci, explicând bolnavului că aceste fenomene cedează spontan;

2/ Supuraţia plăgii, necesită toaleta locală şi antibioterapie; B. Generale: 1/ Bronhopneumonia de stază se evită prin mobilizare precoce,

tapotaj, odată aparută necesitând antibioterapie şi fluidificante ale sputei; 2/ Hipoparatiroidismul postoperator, necesită administrarea de Vit

D2, D3, Ca, regim bogat în Ca;

Complicaţii tardive. A. Locale: 1/ Granulomul de fir, cicatricea vicioasă, inestetică, dureroasă,

cheloidă, dureroasă; 2/ Aderarea lambourilor cutanate la trahee cu jenă la deglutiţie; 3/ Stenozele traheale / laringiene posttraheostomie, pot necesita

reintervenţii pentru corecţia lumenului; 4/ Recidiva tumorală locală, necesită cobaltoterapie, chimioterapie

cu ADRIAMICIN, iod 131; B. Generale : 1/Hipotiroidia necesită un tratament substitutiv cu L-tiroxină 25

mcg/spt, Tiroidă 1-5 ori 45mg/zi, 5zile /săpt. 2/ Hipoparatiroidismul, cu osteoporoză progresivă şi deformaţii

osoase se combate prin administrarea de Vit D şi Ca; 3/ Metastazele la distanţă: pulmonare, osoase, necesită tratament cu

iod 131 pentru metastazele ce captează iodul şi cobaltoterapia, pentru cele necaptante, uneori cu rezultate spectaculoase;

Bolnavul va fi externat în ziua 7-8 postop. cu următoarele recomandări: *Tratament adjuvant postoperator astfel:

1/ Terapia cu I 131, la 6 săptămâni postoperator, după o prealabilă oprire a tratamentului substitutiv cu 4 săpt. pentru T4 şi minimum 2 săptămâni pentru T3 sau chiar inainte de începerea tratamentului substitutiv;

2/ Cobaltoterapia timp de 5-6 săptămâni, 5 şedinte pe săpt. a câte 2 Gy. Dacă există ţesut tiroidian restant se poate administra o doză de 5-10 Gy (ori 100 = Razi) ;

3/ Hormonoterapia, având un dublu scop-frânarea secreţiei hipofizare a TSH, necesitând doze de 200-250mcg Tiroxină şi de substituţie, de dorit să se inceapă doar după tratamentul cu I 131;

4/ Chimioterapia, în cancere ce nu beneficiază de terapia cu iod 131 şi în cancere diseminate, preparatul de elecţie fiind Adriamicina 60-75 mg/mp, o doză la 3 săpt, până apar fenomenele de toxicitate;

165

60

*Dispensarizarea bolnavului: -săptămânal în timpul radioterapiei; -trimestrial, timp de 2 ani; -semestrial peste 2 ani; -anual apoi;

şi constă din : examen clinic general şi local, Rtg.toracică pentru decelarea eventualelor metastaze pulmonare; radiografii şi scintigrafia scheletală (anual în primii 5 ani apoi bianual), examenul ORL, dozarea T4, T3, TSH ;

Prognosticul cazului este: –imediat-favorabil, iar indepărtat: vital, anatomic şi funcţional rezervat, supravieţuirea la 10 ani fiind în medie de 10 %.

Particularitatea cazului: este vorba despre un bolnav cu un neoplasm tiroidian avansat, cu fenomene compresive, grefat pe o guşă polinodulară, eutiroidiană, asimptomatică, cu o evoluţie de 30 de ani.

S-a intervenit chirurgical în data de l6.01.1998, diagnosticul intraoperator fiind de guşă polinodulară, plonjantă retrosternal, compresivă, diagnostic confirmat de EHP extemporaneu, practicându-se tiroidectomie totală bilaterală.

166

60

OPERAŢIA DIXON

Am avut de examinat bolnavul XY, din mediul urban, care s-a internat în serviciul nostru, în condiţii de ambulator, pentru : scădere ponderală, rectoragii, fatigabilitate.

Din antecedentele heredocolaterale şi personale ale bolnavului am reţinut o intervenţie chirurgicală în 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinală, bolnavul neagă boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase, nu este fumător, consumă ocazional alcool, cafea.

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală a debutat insidios, în urmă cu aproximativ 1 an, când observa apariţia sângelui, în cantitate mică de culoare închisă, pe bolul fecal. Aceste sângerări sunt episodice, cu o frecvenţă variabilă, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni observă subţierea bolului fecal, care constant prezintă striuri sanguinolente, precum şi senzaţii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze şi sânge, în cantitate mică, de culoare închisă. Tot în ultimele luni relatează prezenţa fatigabilităţii şi a asteniei, precum şi o scădere ponderală (aproximativ 4 kg. în ultimele 3 luni) . Nu relatează despre prezenţa durerilor, a tulburărilor de tranzit, a modificărilor consistenţei bolului fecal şi nici prezenţa altor elemente patologice în scaun în afara sângelui.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată un bolnav într-o stare generală bună, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, în poziţie activă. Tegumente şi mucoase, ţesut subcutanat, aparat limfoganglionar fără modificări patologice, aparat osteoarticular: ţesut muscular normoton. La examenul aparatului c-v am reţinut o arie precordială uşor mărită spre stânga, şocul apexian în spatiul VI intercostal, lateral de LMC stânga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fără asocieri patologice. Nu se decelează prezenţa deficitului de puls (în momentul examinării P=58/min şi TA=100/70 mmHg) . Examenul aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos şi endocrin nu decelează elemente cu semnificaţie patologică.

Pe perioada internării : bolnav afebril, echlibrat hemodinamic şi respirator, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, curbă ponderală în scădere. TA=100/70 mmHg, puls=60-70 bătăi pe minut . Scaunele avute în acest interval au aceleaşi caracteristici, respectiv bolul fecal a fost creionat, acoperit de striuri sanguinolente. A beneficiat, pe lângă alimentaţia perorală hipercalorică, hiperproteică, şi de perfuzii cu glucoză 10% şi vitaminoterapie, cu excepţia vitaminei B12.

Examenul local : (axat pe aparatul digestiv) :

167

60

-Inspecţie : cavitate bucală de aspect normal, dentiţie completă, mucoase normal colorate. Abdomen în planul xifopubian, simetric, participă la mişcările respiratorii ; cicatrice ombilicală conformată, pilozitate pubiană conform vârstei şi sexului. Cicatrici postoperatorii la nivelul regiunilor inghinale. -Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, fără rezistenţă patologică. Ficat la 3 cm. de rebordul costal pe LMC dreaptă, consistenţă de organ, margine rotunjită, suprafaţa netedă. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniare libere. -Percuţie : zone de matitate alternând cu zone de timpanism-Auscultaţie : zgomote hidroaerice perceptibile. -Tuşeu rectal : bolnavul în poziţie genupectorală, sfincter anal normoton, prostata uşor marită de volum, nedureroasă, cu şanţul median păstrat. La aproximativ 8 cm. de orificiul anal se palpează pe peretele anterior al rectului o formaţiune tumorală, nedureroasă, relativ fixă, marginea superioară nefiind palpabilă. Pe manuşă se decelează prezenţa de mucozităţi în cantitate redusă.

Din elementele de anamneză (subţierea bolului fecal, care constant prezintă striuri sanguinolente, fatigabilitate, astenie, scădere ponderală) şi a examenului clinic general şi local (la aproximativ 8 cm. de orificiul anal se palpează pe peretele anterior al rectului o formaţiune tumorală), m-am orientat către o suferinţă de tip digestiv, către un diagnostic prezumtiv de neoplasm (tumoare) rectal, care mi se pare bine susţinut de prezenţa rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesităţi.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am cinsiderat necesare următoarele Explorări paraclinice -rectosigmoidoscopie cu biopsia tintita, care pe linga datele suplimentare referitor la aspectul morfologic al tumorii ; prin biopsia tintita s-ar fi stabilit natura neoformatiei şi s-ar fi rezolvat preoblema diagnosticului diferential. La 8 cm. u nproces proliferativ parţial stenozat, rigid, necrozat care singereaza usor. -colonoscopia care oferă date despre mucoasa cadrului colic-irigoscopia şi irigografia care ne-ar fi informat despre starea întregului cadru colic, prezentă unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afecţiuni asociate (diverticuloza, polipoza) -sonografia intrarectală cu valoare de stadializare preoperatorie, pune în evidenţă invazia intraperitoneală a tumorii cât şi invazia prostatei şi a vezicii urinare. -ne-ar fi fost util şi un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale şi gradul de invazie limfo-ganglionară, ştiind că invazia ganglionară paraaortică are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. Limfografia ce decelează precoce prinderea ganglionilor limfatici şi topografia acestora.

168

60

-Explorări endoscopice : cistoscopie pentru a urmării invazia vezicii urinare cu atât mai mult cu cât procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului şi fixat la planurile profunde. -Explorări radioimunologice : dozarea antigenului carcinoembrionar (ACE), care, deşi nu este o examinare specifică cancerului colo-rectal, este utilă pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor, semnalând prezenţa recidivelor sau a metastazelor. -în ceea ce priveste diagnosticului diferenţial ar fi fost utilă biopsia prin rectoscopie.

Pentru evaluarea stării biologice şi a stabilirii momentului operator am avut la dispoziţie : -curba termică - afebril pe toată perioada internării-pulsul=60/min; TA=100/70 mmHg-dintre examenele de laborator : sânge (Htc=38%, L=6800 pentru evidenţierea statusului hematologic; glicemie=85 mg% pentru evidenţierea unui eventual diabet latent ; uree=43 mg% pentru explorarea funcţiei renale; proteinemia= 6, 8g% pentru starea de nutriţie; Na=144 mmol/l, K=4, 4 mmlo/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic; TS=50 secunde, TC=6min15 sec pentru decelarea unor eventuale tulburări de coagulare) -în sedimentul de urină se decelează bacterii, uraţi, cristale de acid uric -Explorările radiologice nu arată modificări patologice-Rx toracic pentru depistarea unor afecţiuni pulmonare. -probele funcţionale respiratorii evidenţiază o disfuncţie respiratorie restrictivă. -ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular : se decelează o cardiopatie ischemică nedureroasă, boala nodului sinusal (bradicardie cu oprire sinusală şi ritm de scăpare) pentru care a beneficiat de tratament cu : Dipiridamol, pacardin, Nitropector, Foladon, cite 3X1 şi Nifedipin, Miofilin cite 3x1 pe zi. Ar mai fi fost utile : -urografia i.v. care ar fi evidenţiat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra şi vezica urinară. -gastroscopie, bariu-pasaj gastro-intestinal.

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general şi local şi a examinărilor paraclinice, susţin diagnosticul pozitiv de : NEOPLASM RECTAL, CARDIOPATIE ISCHEMCĂ NEDUREROASĂ, BOALA NODULUI SINUSAL.

În lipsa biopsiei ţintite, în ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial intră în discuţie următoarele afecţiuni : 1. rectocolita ulcerohemoragică - apare mai frecvent la femeile tinere şi se caracterizează prin durere, scaune diareice, sângerări. 2. boala Crohn cu localizare rectală - la care pe lângă durere, diaree, alterarea stării generale se asociază frecvent leziuni anoperineale (fisuri, ulceraţii, fistule)

169

60

3. limfogranulomatoza rectală (boala Nicolas-Favre) - dureri, scurgeri purulente anorectale, tuşeul rectal decelând stenoza rectală “în pâlnie”. 4. perisigmoidita (perirectosigmoidita) stenozantă (boala Kuss) - apare mai frecvent la femei şi se caracterizează prin rectalgii, dureri lombosacrate, fenomene subocluzive joase, histologic mucoasa rectală fiind normală. 5. polipul rectal - tenesme, dureri în etajul abdominal inferior, tuşeul rectal decelând o tumoare pediculată. 6. angiomul rectal - rectoragii de diverse grade, TR decelând o formaţiune tumorală moale, depresibilă, la rectoscopie apărând lacune vasculare de culoare violacee acoperite de mucoasă normală. 7. fibromul rectal - poate produce mici sângerări sau tenesme.8. lipomul rectal - poate atinge un volum mare, şi în caz că este pediculat se poate exterioriza transanal. 9. neurinomul rectal - apare mai rar, atinge mărimi medii, clinic apar hemoragii şi necroze locale prin ulcerarea mucoasei rectale.

In toate cazurile, ca şi pentru diferenţierea carcinomului (cel mai frecvent) de celelalte neoplazii, este necesar examenul histopatologic

Pe baza celor expuse mai sus stabilesc diagnosticul definitiv de : neoplasm al peretelui anterior al rectului, la 8 cm. de orificiul anal ; cardiopatie ischemică nedureroasă, boala nodului sinusal cu bradicardii sinusale.

Evoluţia fără tratament : afecţiunea evoluează către deces, prin evoluţia procesului carcinogenetic,trecând prin diferite complicaţii posibile: -complicaţii legate de extensia locală, regională şi la distanţă : invazia sfincterului cu incontinenţă : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, ureterelor, uretrei, cu posibilitatea apariţiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule recotvezicale, invazia sacrului şi a plexului sacrat cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinomatoza peritoneală, metastaze la distanţă în ficat, pleură, plămâni, oase. -complicaţii septice prin apariţia infecţiilor perirectale care pot duce la apariţia abceselor ischio-rectale, fistulelor perienale, tromboflebitelor-ca un corolar al acestor complicaţii este caşexia neoplazică şi decesul. -ocluzia intestinală - necesită operaţii seriate, începând cu o colostomie de degajare-peritonita prin perforaţia diastatică a colonului la nivelul ceco-ascendentului necesită tratament al peritonitei şi al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul în masură să aducă vindecarea bolnavului, are un caracter absolut numai în condiţii de programare. Tratamentul medical intervine numai în pregătirea preoperatorie. Tratamentul este complex, După criterii oncologice (radioterapie şi chimioterapie având indicaţii particulare, în asociere cu procedeele chirurgcale) .

Moment operator : optim, bolnav în limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator şi psihic.

170

60

Risc operator : 4Anestezia :

-Preanestezie cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale, atropinizare (dacă nu sunt tulburări cardiace) şi sedare. -Optez pentru o anestezie generală (Halotan, neuroleptanalgezie), care îmi conferă un comfort operator maxim, fiind puţin toxică pentru bolnav şi care îmi permite o oxigenare ideală, asigură relaxarea musculară. Se instituie un caterer venos pentru monitorizarea PVC, sondă vezicală, sondă de aspiraţie gastrică. Se monitorizează funcţia respiratorie, cardio-vasculară, debitul urinar.

Accidente legate de anestezie : -stop cardiorespirator şi infarct micardic acut-embolie pulmonară-aspiraţie bronşică-intubarea unei bronhii-lezarea corzilor vocale

Intervenţia chirurgicală are în vedere pregătirea preoperatorie : -generală - psihoterapia este foarte importantă (explicarea operaţiei şi implicaţiile sale - bolnavul poate rămâne cu anus iliac stâng definitiv)

sedarea cu 12 ore înaintea intervenţiei înlocuirea pierderilor pe perioada pregătirii colonului prin

administrarea de soluţii perfuzabile de glucoză, vitamine, aminoacizi, electroliţi.

ameliorarea performanţei cardiace. -Locală : are ca obiective evacuarea intestinului şi pregătirea antiinfecţioasă.

A. pregătirea mecanică : dietă fără reziduuri, alimentaţie lichidă cu trei zile înaintea operaţiei, evacuarea activă a colonului.

Se poate realiza prin mai multe metode : -prin administrarea de ulei de ricin timp de trei zile - o lingură

dimineaţa, una la pânz şi una seara, trei clisme efectuate în ziua preoperaţiei cu soluţie salină fiziologică (dimineaţa, prânz, seara)

-“tehnica irigaţiei lavaj” - se ingerează sau se introdece pe sonda gastrică o cantitate de 9-13 litri lichid, cu un debit de 75 ml/minut. Pentru a evita pierderea de electroliţi a organismului se adaugă la 1 l de lichid : 6 g NaCl, 0, 75 g KCl, 2, 94 g bicarbonat de sodiu. La soluţiile instalate direct în stomac se mai adaugă sulfat de neomicină în concentraţie de 100-1000 mg/ml.

-“lavajul clonic pe cale orală” -varianta celei de mai sus : se prepară o soluţie electrolitică ce conţine 40 ml sulfat de sodiu, 25 ml NaCl, 10 ml KCl, 100 ml bicarbonat de sodiu şi 2 ml polietilen glicol 3000, dizolvate în apă distilată, la un volum final de 1000 ml. Pacientul va ingera 1000-1500 ml/oră. Dacă după 4-5 ore soluţia eliminată pe cale rectală nu este curată, se vor mai ingera încă 1, 5 l soluţie într-un interval de maximum 45 minute.

-administrarea de Manitol 10%, 1500 ml timp de 1 oră şi 30 minute, cu 36-48 ore înaintea operaţiei. Deşi se produce o pierdere ponderală de 1

171

60

până la 2 kg., nu se constată o modificare semnificativă a valorilor ionogramei.

B. pregătire antiinfecţioasă în vederea diminuării septicităţii colonului : trei zile preoperator Neomicină 4 g/zi asociată cu Metronidazol 2 g/zi sau cu Penicilină sau Tetraciclină. Ca efecte secundare a antibioprofilaxiei se citează (colopatia prin antibiotice) creşterea ratei de recidivă tumorală pe linia de anastomoză (fără explicaţie, încă) şi alergia la antibiotice.

Instrumentarul : este specialPropun ca intervenţia chirurgicală să fie : rezecţie abdominală

anterioară de tip Dixon, cu menţiunea că tehnica chirurgicală se va alege în funcţie de aspectul local şi general intraoperator, intrând în discuţie : amputaţia rectală Milles cu anus definitiv iliac stâng sau rezecţie rectosigmoidiană cu coborârea transsfincteriană a colonului proximal, asociate sau nu cu exereza organelor de vecinatate , sau chiar suntem obligaţi să ne rezumăm doar la o simplă colostomie.

Dispozitivul operator : bolnavul în decubit dorsal, în poziţie Tredelenburg, având sonda vezicală pusă, şi cel puţin o linie venoasă prinsă, de preferinţă prin prepararea şi incanularea unei vene.

Echipa operatorie : cele două ajutoare în faţa şi la dreapta operatorului.

Tehnica chirurgicală : după ce se aseptizează tegumentele abdominale şi perineale cu alcool şi iod, şi după izolarea câmpului operator practicăm o incizie mediană supraombilicală ; la nevoie putându-se prelungi supraombilical sau spre jumătatea rebordului costal stâng. Pătrundem în cavitatea peritoneală şi explorăm ficatul pentru decelarea eventualelor metastaze, care se indepărtează dacă numărul acestora o permite (maxim 3) . Se injectează citostatice (5FU) În artera hepatică şi în lumenul de intestin tumoral. Se incizează peritoneul în vecinatatea marginii inferioare a pancreasului în apropierea unghiului duodenojejunal şi se reperează vena mezenterică inferioară, care se secţionează între pense şi se ligaturează. Se incizează peritoneul parietal posterior pornind spre caudal dinspre baza mezenterului şi prin disecţie atentă se evidenţiază aorta, vena cavă inferioară, ureterele, artera mezenterică inferioară care se secţionează între pense şi se ligaturează.

Se prepară ansa şi la 15 cm. supratumoral, după efectuarea unei izolări în vederea protecţiei septice a câmpului operator ; capetele secţionate, după înfundarea în bursă se acoperă cu degete de mănuşă. Prin aceste manevre se evită diseminarea sanguină şi intraluminală a celulelor tumorale. Extirpăm ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situaţi periaortic şi pericaval.

Prin breşa peritoneală creată se prepară cu atenţie rectul, posterior pentru a nu leza aponevroza presacrată, lezarea acesteia ducând la interceptarea vaselor presacrate cu hemoragie consecutivă greu de stăpânit. Apoi cu ajutorul foarfecelor curbe se deschide cu atenţie spaţiul

172

60

retrovezical, după care se evidenţiază ligamentele laterorectale şi se secţionează între pense, parţial, cât mai aproape de peretele pelvian. Astfel se mobilizează rectul, de aşa manieră ca acesta să poată fi rezecat la cel puţin 2 cm. sub marginea inferioară a tumorii.

Ansa se prepară în aşa fel încât să poată fi secţionată la 15 cm. proximal şi la 2cm distal. Marginile se badijonează cu tinctură de iod, după care se efectuează anastomoza colo-rectală : termino-terminală, mono sau biplan cu fire separate de material neresorbabil. Dacă situaţia o cere, se poate coborî colonul proximal prin mobilizarea unghiului splenic al acestuia … se crează o breşă în peretele abdominal prin care se exteriorizează un segment al colonului supraanastomotic, ce se fixează pe baghetă şi la peretele abdominal cu grijĂ pentru a nu compromite viabilitatea segmentului exteriorizat. Astfel se realizează o colostomie de protecţie . În caz că se practică sfincterectomie internă, colostomia de protecţie nu mai trebuie efectuată. Se instalează un dren în vecinatatea anastomozei, care va deveni retroperitoneal după sutura cu fire separate a peritoneului incizat, şi un dren în cavitatea peritoneală. Ambele drenuri vor fi exteriorizate prin contraincizie. Intervenţia chirurgicală se termină prin refacerea peretelui abdominal în planuri anatomice, după îndepărtarea cu atenţie a tuturor câmpurilor izolatoare.

Intraoperator se pot produce următoarele accidente şi incidente : 1. lezarea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasă a vaselor rectului - hemoragie - necesită hemostază2. hemoragie venoasă prin lezarea plexului presacrat necesită plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz3. lezarea arterelor sau venelor iliace - reconstrucţie vasculară4. lezarea vezicii urinare - sutură în două planuri, cistostomie de protecţie. 5. lezarea ureterelor - sutură pe sonda ureterală după regularizarea capetelor de secţiune.

După terminarea intervenţiei chirurgicale, dilataţia anală este obligatorie.

Ingrijiri postoperatorii : Generale :

-administrări de soluţii cu glucoză, Ringer, electroliţi în funcţie de ionogramă, rezerva alcalină-înlocuirea pierderilor de sânge, oxigenare bună-antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilină 4x2 mil., Gentamicină 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane. -poziţie confortabilă în pat-combaterea durerii-sedare-profilaxia trombozelor periferice şi a bronhopneumoniei de stază prin mobilizarea precoce a bolnavului. -regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-făinos

Locale :

173

60

-urmărirea evoluţiei plăgii prin pansament chimic cu grijă pentru a proteja plaga de anusul iliac-o atenţie deosebită se acordă ansei exteriorizate prin colostomie, care la 48 ore după intervenţie va fi deschisă.-bolnavul va beneficia de tonicardiace, precum şi de terapie anticoagulantă : Heparină 3x1 fiole pe zi. -scurtarea şi suprimarea tubului de dren în funcţie de calitatea şi cantitatea secreţiilor exteriorizate-suprimarea firelor de sutură cutanată la 7 zile postoperator. -corecţia colostomiei.

Complicaţiile postoperatorii : Imediate : 1. generale - stop cardiac

IMA embolie pulmonară bronhopneumonie retenţie acută de urină

2. locale - ileusul paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea secreţiilor)

hemoragie prin derapare de ligatură sau datorită faptului că decolarea rectului ne s-a făcut în spaţiul de clivaj bun

diseminare tumorală intraopreatorie ocluzie intestinală precoce prin angajarea unei anse

într-o breşă a cavităţii peritoneale incomplet închisă.

complicaţii septice : peritonite, celulita pelviană sau supuraţia plăgii.

dehiscenţa de anastomoză cu peritonită sau fistulă stercorală consecutivă - tratament chirurgical.

stenoza anastomozei. Tardive - granulomul de fir.

recidiva tumorii sau metastaze la distanţă neurinom cicatrice cheloidă cancerizarea cheloidului ocluzie intestinală hernierea zonei de colostomie sau prolapsul mucoasei colonului

exteriorizat tulburări sexuale şi de micţiune hepatita postinjecţională

La 3-4 săptămâni postoperator se reintervine chirurgical pentru refacerea continuităţii tubului digestiv (desfiinţarea colostomiei), a peretelui abdominal.

Mortalitatea postoperatorie : în cancerul rectal este cuprinsă între 1, 2-15%

174

60

Prognosticul : imediat şi îndepărtat al cazului este rezervat, fiind influenţat de vârstă, tipul histologic al tumorii, gradingul acesteia precum şi diseminarea la distanţă a celulelor tumorale.

Recomandări la externare : dispensarizare oncologică cu stabilirea conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singură sau asociată)

Particularitatea cazului.

Acuzele dispeptice ale bolnavei ar putea fi încadrate în sindromul bolnavilor colecistectomizaţi, dar acestea apar mai rapid după colecistectomie şi în plus există evidenţa radiologică a modificărilor de la nivelul stomacului.

1) pentru sindromul anemic : excluderea anemiei de alte cauze şi a limfomului gastric pe baza consultului hematologic2) pentru sindromul tumoral : epigastru- tumori de colon transvers - tulburări de tranzit intestinal, irigografia, colonoscopia.- tumori de pancreas – benigne: pancreatita cronică, pseudochistul pancreatic sau - maligne: neoplazia- vor fi excluse pe seama ecografiei, CT sau RMN eventual arteriografie selectivă de trunchi celiac. - tumori hepatice benigne fibroame, hemangioame, chist hidatic hepatic, hepatomegalia de lob stâng, ciroza macronodulară sau maligne - acestea urmează ficatul în mişcările respiratorii, sunt utile ecografia, probele hepatice etc - tumorile de epiploon, mezenter - de obicei sunt localizate mai jos, în cele de mezenter, mobilitatea laterală este prezentă, iar cea în sens cranio-caudal este absentă.

Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de neoplasm gastric, forma dispeptică

Evoluţia fără, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorită : - invaziei locale prin :

contiguitate - tot peretele gastric, în profunzime spre seroasă sau lateral spre pilor şi cardie

contiguitate spre organele vecine ficat, pancreas, colon, splină, plex celiac

însămânţare : intraluminală pe tot traiectul tubului digestiv, extraluminală peritoneală, ovare, fundul de sac Douglas- diseminare la distanţă pe cale :

-limfatică spre grupele ganglionare locoregionale staţiile ganglionare primare, secundare, terţiare, metastaze la distanţă: hepatice, pulmonare, osoase

175

60

-sangvină -mai ales sarcoamele- în ficat, splină, creier- complicaţii de tipul :

stenozării cu caşexie, deceshemoragiei prin erodarea unui vas mare cu şoc hemoragic, deces sau

anemie cronică, prelungităperforării cu apariţia peritonitei generalizatepenetrării sau invaziei locale

Cazul este de indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intrând în discuţie doar cu titlul de pregătire preoperatorie . Chimioterapia nu s-a dovedit utilă în tratamentul cancerului gastric, cu excepţia limfoamelor, iar radioterapia nu îmbunătăţeste suprvieţuirea sau prognosticul . Tratamentul chirurgical e singurul în măsură să aducă vindecarea, rezultatele depinzând de tipul histologic, diseminarea la distanţă, invazia locală . Indicaţia chirurgicală are caracter absolut, în condiţii de programare . Risc operator II pe scara Adriani Moore (operaţie mare, bolnavă netarată) pregătirea preoperatorie vizează : 1) redresarea anemiei şi a hipoproteinemiei - se va administra sânge dacă hematocritul scade sub 28%, având în vedere riscul imunosupresor al transfuziilor, se vor administra vitamine - mai puţin B12 - şi soluţii de aminoacizi2) clismă evacuatorie în seara dînaintea intervenţiei, deoarece bolnava este constipată şi avem interesul ca în timpul manevrelor operatorii colonul să nu fie plin, mai ales în timpul scheletizării marii curburi 3) pregătirea locală presupune : epilarea regiunii abdominale, toaleta cu alcool şi tinctură de iod 4) pregătirea psihică - având în vedere caracterul mutilant al intervenţiei propuse -gastrectomia totală- şi de necesitatea continuării tratamentului complexPreanestezia cuprinde asigurarea unui somn liniştit în seara dinaintea intervenţiei chirurgicale şi, cu o jumătate de oră înaintea intervenţiei, administrarea unei fiole de Mialgin sau Diazepam şi o jumătate de fiolă de Atropină pentru scăderea secreţiilor . Optez pentru anestezia generală prin intubaţie orotraheală, singura ce asigură relaxarea musculară necesară intervenţiei în etajul abdominal superior şi protecţia respiratorie a bolnavei . Riscurile anesteziei generale cu IOT : - leziuni ale buzelor, limbii dinţilor, epiglotei, corzilor vocale, laringe, trahee- imposibilitatea intubaţiei de obicei datorită insuficienţei relaxări - se repetă manevra după relaxarea corespunzătoare sau se amână intervenţia, folosind o mască laringiană- intubarea unei singure bronşii - de obicei cea dreaptă sau a esofagului se repoziţionează sonda

176

60

- aspiraţia conţinutului gastric cu apariţia sindromului Mendelson - brohopneumonia de aspiraţie - se va efectua aspiraţie bronşică, toaleta bronşiilor cu soluţii alcaline şi antibiotice, administrarea de anbiotice - stopul cardiorespirator - resuscitare- obstrucţia sondei- va fi înlocuităDispozitiv operator : bolnav în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie la 900, cu cel puţin o linie venoasă pregătită . Operatorul se află la dreaptă bolnavului, primul ajutor în stânga acestuia şi al doilea în stânga operatorului . Instrumentarul cuprinde tava pentru intervenţii mari, la nevoie fiind pregătite clampuri şi fire de sutură vasculară . Intervenţia propusă este radicală : gastrectomie totală - GT -cu chiuraj ganglionar regional şi rezecţia micului şi marelui epiplon . Laparotomie mediană xifosubombilicală . Hemostaza pe tranşa de secţiune . Se secţionează linia albă, deschidem şi izolăm cavitatea peritoneală . Explorarea intraoperatorie va cuprinde : -explorarea locală - starea stomacului, extensia leziunii - amploarea ei, limitele, aspectul, mobilitatea, mărimea-explorarea regională - extensia, penetrarea spre organele vecine, mai ales posterior spre pancreas şi plexul celiac, starea celor 16 grupe ganglionare : ggl paracardiali drept şi stâng, ai micii şi marii curburi, supra şi subpilorici, ai arterei gastice stângi, hepaticei comune, şi truchiului celiac, ggl hilului splenic, ai arterei splenice, pedicolului hepatic, ggl retropancreatici, ai rădăcinii mezenterului, cei ai arterei colice medii şi cei periaortici- explorarea ficatului, a întregii cavităţi peritoneale şi a fundului de sac Douglas în căutarea metastazelor care să contraindice o intervenţie cu tentă radicală .

O rezecţie gastrică radicală va depăşi cu cel puţin 6 cm. cranial limita macroscopică a tumorii şi se apreciază că în 3/4 din cazurile cu cancer gastric, radicalitatea nu poate fi obţinută fără o gastrectomie totală . Odată stabilită operabilitatea cazului, cu intenţie de radicalitate, intervenţia începe cu decolarea colo-epiploică, prin care se înlătură foiţa anterioară a mezocolonului transvers . La nivelul unghiului colic drept, epiplonul mare este secţionat între pense la joncţiunea cu ligamentul duodeno-colic . La nivelul unghiului colic stâng, se secţionează ligamnetul freno-colic . Gastrectomia totală radicală se asociază cu splenectomie . Astfel, se eliberează polul inferior al splinei . Se secţionează hilul splenic şi splina este basculată împreună cu stomacul în sus . Se disecă esofagul la nivelul hiatusului diafragmatic, se îndepărtează ganglionii limfatici locoregionali ; secţionarea nervilor vagi permite alungirea esofagului terminal, care va fi eliberat de mediastinul posterior . Se trece apoi la decolarea duodeno-pancreatică Kocher, suficient de larg astfel încât să vizualizăm vena cavă inferioară şi capul pancreasului .

177

60

Se începe eliberarea micii curburi gastrice prin ligatura arterei pilorice . Se secţionează duodenul la cca 2 cm. de pilor şi se închide bontul duodenal după procedeul Skiasy . După ligatura arterei gastro-epiploice drepte, stomacul este ridicat în sus . Se ligaturează vasele periesofagiene, se secţionează esofagul şi aplicăm 4 fire în plan total pentru a evita alunecarea mucoasei esofagiene . Se efectuează apoi chiurajul ganglionar al regiunii celiace . Pe măsură ce sunt îndepărtaţi, ganglionii sunt identificaţi şi marcaţi pentru examenul histopatologic . Anastomoza eso-jejunală a la Roux se începe prin confecţionarea unei anse în Y de circa 40 cm. . Se efectuează o anastomoză T-L la picioul ansei în etejul submezocolic şi o anastomoză esojejunală T-T - ambele vor fi efectuate cu fir neresorbabil în puncte separate extramucoase . Anastomozele se pot efectua şi în două planuri : unul mucos, cu surje resorbabil şi unul extramucos, cu fire separate . Variante ale reconstrucţiei tubului digestiv după gastrectomia totală sunt : - cu interpoziţie jejunală-anastomoza eso-jejunală T-T cu plicatura jejunală-esojejunală T-L pe ansă în omega cu fistulă Braun-crearea unui neo rezervor prin dedublarea porţiunii superioare a ansei etcSe fixează ansa jejunală la diafragm şi ţesutul periesofagian Se poziţionează o sondă esojejunală trecând-o dincolo de a 2-a anastomoză, pentru a permite alimentarea precoce a bolnavului, imediat după reluarea tranzitului . Se verifică hemostaza, se poziţionează tuburile de dren subhepatic, în loja splenică şi în apropierea anastomozelor . Se suturează peretele abdominal în straturi . Accidente şi incidente intraoperatorii - lezarea unor vase în momentul scheletizării - se va face hemostază - lezarea arterei hepatice -sutură- lezarea vaselor colice - colectomie - leziuni ale căilor biliare - sutură şi drenajul biliar extern temporar . - leziuni ale ficatului - sutură cu fire de catgut în U- leziuni ale pancreasului - leziuni ale venei porte, venei cave - se face sutură

Îngrijirile postoperatorii vor viza - asigurarea unei poziţii comode în pat - schimbarea pansamentului de câte ori este cazul - reechilibrarea hidroelectrolitică, proteică, sangvină- mobilizarea precoce, gimnastică respiratorie pentru prevenirea complicaţiilor bronhopneumonice şi tromboembolice - alimentaţia pe sonda esojejunală se va face treptat, imediat după reluarea tranzitului- drenurile vor fi scurtate şi scoase când nu mai conduc

178

60

- în ziua 9-10 se va efectua un control radiologic cu Odiston al anastomozelor şi dacă acestea sunt etanşe şi permeabile, se va scoate sonda şi se începe alimentarea treptată a bolnavului . Complicaţiile postoperatorii sunt precoce şi tardive . Cele precoce sunt locale şi generale . Complicaţii precoce generale :

-stopul cardiorespirator, -infarctul miocardic acut, -retenţia acută de urină-sondaj vezical -tromboflebita, embolia pulmonară-bronhopneumonia

Complicaţii imediate locale : - fistule - dezuniri de anastomoze cu peritonită generalizată, apar în ziua 4-7 postoperator .Agravează mult prognosticul, obligând la reintervenţie, se refac anastomozele, lavaj, drenaje - fistula de bont duodenal - obligă la reintervenţie, drenaje multiple, evetual se va face o fistulă duodenală dirijată la exterior - se va etanşeiza bontul duodenal în jurul unui tub Petzer gros . Se recomandă de asemenea efectuarea unei jejunostomii de alimentaţie . - ocluzia postoperatorie precoce - reintervenţie - evisceraţia- reintervenţie- supuraţia plăgii - se vor face pansamente zilnice şi se vor administra antibiotice Complicaţii tardive locale :

- recidiva din patul gastric- diseminarea peritoneală cu apariţia carcinomaozei peritoneale- metastazare hepatice- sindroame carenţiale, anemice - ocluzia postoperatorie - granuloame de fir

Complicaţii tardive la distanţă : metastaze pulmonare, osoase, în creier. Tratamentul postoperator complex : chimioterapia şi radioterapia dau rezultate slabe în cancerul gastric . Supravegherea după intervenţia chirurgicală se va face la 3 luni, apoi la 6 luni în primul an . În perioada următoare, supravegherea se va face odată pe an prin ecografie abdominală, radiografie toracică, dozarea cu 19. 9, CEA - a căror creştere semnifică duce la apariţia unei recidive . Prognosticul este rezervat : 80 % din bolnavi vin prea târziu pentru o chirurgie radicală . Supravieţuirea la 5 ani este de 60 % dacă intervenţia este curativă şi sub 15 % în afara acesteia . Particularitatea caazului : este vorba despre o bolnavă colecistectomizată (asocierea colecistectomie - cancer gastric a fost descrisă ) la care s-a

179

60

depistat un cancer gastric - incidenţa neoplasmului gastric este mai mică la femei decât la bărbaţi .

180

60

OPERAŢIA MILLES

Am avut de examinat bolnavul XY de 61 ani, de profesie muncitor, din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru în data de 30. 04 1995 în urmă cu 5 zile în condiţii de ambulator, pentru : scădere ponderală, rectoragii, fatigabilitate.

Din antecedentele heredocolaterale şi personale ale bolnavului am reţinut o intervenţie chirurgicală în 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinală dreaptă. Bolanvul neagă boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumător, consumă ocazional alcool, cafea.

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală a debutat insidios, în urmă cu aproximativ 1 an, când observa apariţia sângelui, în cantitate mică, de culoare închisă, pe bolul fecal. Aceste sângerări sunt episodice, cu o frecvenţă variabilă, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni observă subţierea bolului fecal, care constant prezintă striuri sanguinolente, precum şi senzaţii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze şi sânge, în cantitate mică de culoare închisă. Tot în ultimele luni relatează prezenţa fatigabilităţii şi a asteniei, precum şi o scădere ponderală (aproximativ 4 kg. în ultimele 3 luni), nu relatează despre prezenţa durerilor, tulburărilor de tranzit, a modificărilor consistenţei bolului fecal şi nici prezenţa altor elemente patologice în scaun în afara sângelui.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată un bolnav într-o stare generală bună, normostenic, cu facies necaracteristic semiologic, în poziţie activă. Tegumente şi mucoase palide, ţesut celular subcutanat normal, aparat limfoganglionar fără modificări patologice, aparat osteoarticular integru, ţesut muscular normoton. La examenul aparatului cardio-vascular am reţinut o arie precordială uşor mărită spre stânga, şocul apexian în spaţiul 6 intercostal, lateral de LMC stânga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fără asocieri patologice.

181

60

PANCREATITA ACUTĂ

Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgenţă la data de 05. 10. 1995, în urmă cu o zi pentru : dureri violente în etajul abdominal superior, greţuri, vărsături, alterarea stării generale.

Antecedente heredo-colaterale : fără importanţă pentru boala actuală. Din antecedentele personale patologice reţinem şase internări în

serviciul de chirurgie pentru pusee de pancreatită acută, începând cu decembrie 1994, ultima fiind în septembrie 1995.

Condiiţiile de viaţă şi de muncă ne atrag atenţia asupra faptului că bolnavul este un mare consumator de alcool, precum şi fumător (20-40 ţigări pe zi), nu prezintă alergii medicamentoase.

Boala actuală debutează insidios în ziua de 4. 10. 1995 în urma unui consum îndelungat de alcool, prin dureri moderate epigastrice care în evoluţie cresc în intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre hipocondrul stâng. La această durere de intensitate mare se adaugă greţurile şi vărsăturile de aspect alimentar, care nu uşurează durerea. Concomitent se alterează şi starea generală. fără a urma un tratament medicamentos se prezintă la Serviciul de Urgenţă al Clinicii noastre pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

La internare starea generală este relativ deteriorată, dureri violente epigastrice şi în hipocondrul stâng, greţuri. Micţiuni spontane, P= 90 bătăi pe minut.

In urma tratamentului instituit : Ampicilină 4x1 g, Xilină 1% 20 ml i. v., Atropină 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg, Scobutil 3x1 fiole, Papaverină 3x1 fiole, soluţii perfuzabile, durerile au scăzut în intensitate, tranzit intestinal pentru gaze prezent. Puls=78 bătăi/minut, TA=130/90 mmHg. Menţionez că bolnavul a prezentat în ultimul an şase internări pentru o simptomatologie asemănătoare care s-a rezolvat de fiecare dată în urma tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatită acută.

Examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular, abdomen, uro-genital, nervos şi endocrin nu decelează modificări patologice.

Examenul local al aparatului digestiv datorită prezenţei durerilor abdominale, greţuri, vărsături.

Inspecţie : abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, mobil cu mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală de aspect normal, puncte herniene libere, pilozitate de tip masculin.

Palpare : abdomen suplu, cu sensibilitate mărită în epigastru şi hipocondrul stâng. Semnele Winceslaw-Grott şi Mallet-Guy prezente.

182

60

Ficatul mărit cu 3 cm. sub rebordul costal, are suprafaţa netedă, margine ascuţită, consistenţa de organ. Splina nepalpabilă.

Percuţie : moderat dureroasă în epigastru, moderat hipertimpanism. Diametrul prehepatic aproximativ 13 cm. fără matitate deplasabilă în flancuri.

Ascultaţie : murmur intestinal diminuat. TR este fără modificări în ceea ce priveste Douglasul.

Pe perioada internării : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic şi respirator, cu tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, curbă ponderală constantă, fiind sub tratament medical.

Datele anamnestice ne sugerează, iar examenul clinic local şi general pe aparate şi sisteme ne susţine orientarea spre o suferinţă de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitatede pancreatită acută recidivantă care mi se pare bine susţinut de : dureri violente în etajul abdominal superior, greţuri, vărsături, alterarea stării generale în urma consumului exagerat de alcool. Examenul clinic decelează un facies hiperemic, prezenţa semnelor Winceslaw-Grott şi Mallet-Guy şi diminuarea murmurului intestinal ; bolnav care prezintă o evoluţie favorabilă în urma tratamentului instituit specific pentru pancreatita acută.

Pentru evaluarea stării biologice, precum şi în vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice : -pentru economia generală a organismului : Htc, uree, G, creatinina, ECG, test la iod, leucocite, Rtg, amilazemia 64 UW ( crescută în PA, dar pot fi şi normale când celulele amilazo-secretoare sunt distruse), amilazuria - crescută în PA, dar pot fi şi normale când celulele amilazo-secretoare sunt distruse, lipazemia - crescută în PA, număr de leucocite=8600, glicemie (pentru depsistarea unui diabet subclinic) : 147 mg%, crescută în PA, ionograma serică - mai ales scade Na, Cl şi în majoritatea cazurilor K, hiperpotasemie care este un factor prognostic grav, TA - creşte raportul GOT/GPT, Bi poate fi crescută, calcemia scade în majoritatea cazurilor (sub 2 mEq/l - factor prognostic grav), alfa 1 antitripsin şi alfa 2 monoglobulin, VSH crescută în pancreatita acută, mai ales în formele necrotice.

Explorări radiologice : 1. fără substanţă de contrast : Rtg şi Rx abdominal* absenţa pneumoperitoneului şi a nivelelor hidroaerice, eventuale

calcificări pancreatice şi/sau veziculare, în latero-lateral zona de opacitate între transparenţa stomacului şi a colonului, modificarea opacităţii şi a mărimii stomacului, distensia primei anse jejunale, a colonului transvers, a descendentului şi a transversului cu amputare la nivelul unghiului splenic. Rtg şi Rx toracic pune în evidenţă mai frecvent un revărsat în sinusul costodiafragmatic stâng; eventual revarsat pericardic.

2. cu substanţă de contrast : Ba pasaj la trei zile de la debut poate arăta : stază gastrică şi primele anse jenunale plus lărgirea cadrului duodenal.

183

60

Ecografia abdominală arată hepatomegalie şi vezica biliară cu pereţii subţiri, fără calculi, cu conţinut dens, coledoc tumefiat. Pancreas transsonic, edemaţiat în zona corpului şi a cozii.

TC mărirea în volum a glandei cu densitate scăzută precum şi prezenţa eventualelor zone de necroză glandulară şi extraglandulară.

Laparoscopia - evidenţiază semne de probabilitate (cito-steato-necroză, edem al epiplonului şi a ligamentului gastro-colic) şi oferă informaţii asupra colecistului.

In vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice complementare : -pancreatografia endoscopică -arteriografia şi scintigrafia pancreatică care dau elemente în plus în ceea ce priveşte diagnosticul şi localizarea eventualelor necroze. -RBW pentru excluderea sifilisului terţiar-determinarea plumbului - intoxicaţie cronică la băutori-examenul radiologic toraco-abdominal care poate exclude : revărsatele pleurale şi pneumonia bazală, infarctele pulmonare, ocluzia intestinală, perforaţia unui organ cavitar (stomac, duoden) -ECG - excluderea unui infarct miocardic acut-ECO abdominal şi CT : afecţiuni ale colecistului (colecistita acută), anevrism disecant de aortă, hematom sau infarct splenic, hematomul retroperitoneal.

Pentru stabilirea configuraţiei biologice a bolnavului ar fi fost utile : -explorarea funcţiei hepatice, mai ales că bolnavul este un băutor cronic, pe lângă TA ar fi utile : timol, probe de labilitate coloidală, electroforeza, amoniemia, -pentru funcţia renală : examen compet de urină, creatinina. -pentru funcţia cardiacă : ECG, consult cardiologic-pentru funcţia pulmonară : spirometrie, utilă şi în eventualitatea unei IOT-la acestea adăugându-se timp de sângerare, TC, grup sanguin, Rh, indice de protrombină.

Pe baza datelor de anamneză (dureri violente în etajul abdominal superior, greţuri, vărsături apărute în urma unui consum exagerat de alcool, la un bolnav hiperstenic, cu episoade repetate de PA în antecedente), a examenului clinic local şi general (facies hiperemic, durere epigastrică şi în hipocondrul stâng, semnele Winceslaw-Grott şi Mallet-Guy prezente şi diminuarea murmurului intestinal) şi a examinărilor paraclinice (glicemie 147 mg% ECO abdominal : pancreas transsonic, edemaţiat în zona corpului şi a cozii) permit conturarea diagnosticului pozitiv de PA recidivantă.

Deşi diagnosticul mi se pare bine susţinut, consider necesar a avea în vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial : A. Din punct de vedere al urgenţelor medicale :

1. colica biliară : este caracterizată de dureri în hipocondrul drept ce iradiază în umărul de aceeaşi parte, ce apar în general după alimente colecistokinetice şi la care ecografia arată calculi.

184

60

2. enterocolita acută : dureri difuze, scaune diareice3. infarctul miocardic acut : antecedente coronariene, caracterul

constrictiv al durerii, modificări ECG4. revărsate pulmonare, pneumonii bazale, infarcte pulmonare :

aspect radiologic caracteristic cu junghi toracic, tuse, expectoraţie sanguinolentă.

5. Sindromul Quenu : colica nefretică respectiv durere lombară la care se adaugă tulburări de tranzit, ex. de urină : hematurie micro- sau macroscopică.

6. limfadenita mezenterică : dureri abdominale ce apar în contextul unei stări gripale.

7. insuficienţa suprarenală acută : dureri supramezocolice cu iradiere spre lombe, greţuri, stare de şoc, care se ameliorează vizibil după administrarea de corticosteroizi.

8. revărsate retroperitoneale : lipseşte sindromul biologic pancreatic9. anevrismul disecant de aortă : dureri abdominale, greţuri,

vărsături, absenţa pulsului la artera femurală, stare de colaps, modificarea ECG-ului. 10. criza gastrică tabetică : RBW pozitiv, absenţa reflexelor osteotendinoase şi lipsa sindromului pancreatic.

11. colica saturnină : lizereu gingival, valori crescute ale plumbemiei şi ale plumburiei.

12. chistul/pseudochistul pancreatic. B. Din punctul de vedere al urgenţlor chirurgicale :

1. perforaţia ulceroasă : apărare musculară şi la Rtg pneumoperitoneu

2. ocluzia intestinală : dureri colicative, peristaltică accentuată şi la Rtg nivele hidroaerice

3. infarct intestino-mezenteric : antecedente cardiace, dureri periombilicale cu diaree sanguinolentă.

4. colecistita acută : dureri în hipocondrul drept, febra, semnul Murphy pozitiv.

5. aderenţe supurate : dureri abdominale, apăsare localizată sau generalizată, ileus, certitudinea o oferă laparotomia.

6. epiploita : dureri localizate sau difuze asociate eventual cu palparea unei formaţiuni tumorale, certitudinea o oferă laparotomia.

7. diverticulita acută : dureri periombilicale şi contractura localizată, certitudinea o oferă laparotomia.

8. apendicita acută : durere în fosa iliacă dreaptă, triada Dieulafoi şi semnele de provocare a durerii apendiculare pozitive.

9. ruptura sau infarctul splenic - semnul Kehr prezent, sindromul de anemie acută apare de obicei după traumatisme.

10. hematomul retroperitoneal apare de asemenea după traumatisme cu dureri abdominale, stare de şoc, ileus, fără contractură musculară.

185

60

Diagnosticul definitiv este : PANCREATITĂ ACUTĂ RECIDIVANTĂ.

Evoluţia cazului : -imprevizibilă-putând evolua spre vindecare, semnalată de dispariţia durerii, reluarea tranzitului, ameliorarea stării generale, probele biologice : tendinţă spre normalizare. -evoluţie gravă prin dezvoltarea unei PANH cu mortalitate între 40-80%. -spre cronicizare, caracterizată prin apariţia unor pusee de pancreatită acută cu intensitate variabilă.

Complicaţii : -hemoragia - digestivă : melenă şi/sau hematemeză

internă : erodarea unui vas important-perforaţii ale viscerelor din vecinatate-apariţia - sechestrului pancreatic - tratament chirurgical de urgenţă

- abcesului pancreatic - tratament chirurgical de urgenţă- pseudochistului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta- celulitei retroperitoneale - tratament chirurgical de urgenta.

-mai rar a fistulei pancreatice care dacă nu se închide în 1-4 luni, beneficiază, de asemenea de tratament chirurgical prin implantarea fistulei într-un organ cavitar. -şi nu în ultimul rând apariţia unui diabet zaharat insulino-dependent în urma distrugerii pancreasului endocrin de puseele de pancreatită acută. -de asemenea pot apare - insuficienţa hepatică şi insuficienţa renală

- encefalopatia pancreaticaIndicaţia chirurgicală este relativă fiind dictată, ca de altfel şi

momentul operator, de evoluţia bolnavului. Risc operator pe scara Adrianni-Moore - ţinând cont că este vorba

de un bolnav hiperstenic, cu numeroase pusee de pancreatită acută, care verosimil prezintă şi hepatomegalie alcoolică, este III.

Tratamentul : este complex, medico-chirurgical. A. tratamentul medical vizează mai multe aspecte :

1. combaterea durerii : -uzuală este administrata de Xilină 1% i. v. maximum 300 mg/zi. -se poate face şi infiltraţia de splanhnic sau se poate institui o

anestezie peridurală continuă. 2. antispastice : relaxeaza sfincterul Oddi : Scobutil, Papaverină, Lizadon supozitoare (conţine şi atropină) . 3. reechilibrarea volemică şi hidroelectrolitică în funcţie de pierderi şi ionograma serică. 4. antiinflamatoare : uzual HHS 0, 5-1 g/zi. 5. scăderea secreţiei pancreatice

- aspiraţie gastrică - post almentar absolut

186

60

- anticolinergice : atropină 0, 3-0, 4 mg din 6 în 6 ore, timp de trei zile. 6. antienzime : uzual Trasylol şi Iniprol, Contrycal, Zymofren. 7. alimentaţie parenterală corespunzătoare8. antihistaminice : Romergan 100-150 mg/zi9. antiinfecţioase : evitarea suprainfectării cu antibiotice cu spectru larg10. tratamentul eventualelor coafectări viscerale, vitamine, trofice hepatice, diuretice, aminoacizi.

B. Tratamentul chirurgical poate fi de urgenţă imediată (primele 8-24 ore), de urgenţă precoce (24 ore-7 zile), semitardive (8-21 zile) sau tardive (21-45 zile) şi este dictat de evoluţia bolnavului sub tratament precum şi de apariţia eventualelor complicaţii. (alterarea stării cu prăbuşire tensională sau imposibilitatea menţinerii TA la valori normale 6-12 ore sub tratament medical.

Anestezia : de preferat este cea generală prin IOT cu neuroleptanalgezie (puţin toxică din punct de vedere hepatic), asigurând o bună relaxare precum şi o bună monitorizare a funcţiilor vitale.

Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaţiei impune recunoaşterea tehnicii şi

reintubarea; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dinţilor cu aspiraţia acestora în arborele traheobronşic impune rezolvarea imediată (extracţia dinţilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronşii (dreaptă), intubarea esofagului (bombare în epigastru la ventilaţie - impune reintubarea), aspirarea conţinutului gastric regurgitat în arborele traheobronşic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluţii alcaline, aspiraţii cu bronhoscopul, HHC în doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronşică, bronhospasm, edem pulmnar acut, IMA - stopul cardio-respirator impune măsuri energice de resuscitare. Accidente la detubare spasm glotic, obstrucţii respiratorii prin secreţii sau corp străin.

Intervenţia chirurgicală : laparotomie exploratorie. Incizia de preferat este cea subcostală, bolnavul fiind aşezat pe masă

în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie, cu sonda gastrică, sonda urinară şi cel puţin un cateter venos instalate.

După incizia tegumentelor se secţionează cu electrocauterul foiţa anterioară a tecii drepţilor abdominali şi aponevrozele oblicilor externi, apoi se secţionează muşchii drepţi şi cei antero-laterali, urmate de incizia tecii posterioare a drepţilor şi a peritoneului. Se izolează cavitatea peritoneală şi se explorează sistematic toată cavitatea şi se face o inventariere minuţioasă a leziunilor. Dacă este prezentă ascita se recoltează pentru determinări enzimatice. Dacă intervenţia este de urgenţă ne rezumăm la minim necesar, respectiv colecistostomie, coledocostomie cu explorarea coledocului şi a papilei, instalarea unui drenaj tip Kehr, la care asociem decolare duodeno-pancreatică, decolarea capsulei pancreatice,

187

60

infiltraţia locală cu Xilină şi instalarea unor tuburi multiple de dren în bursa omentală, subhepatic şi Douglas de asemenea manieră ca să facă posibil lavajul continuu postoperatorLa acesta se poate asocia şi necrectomia. Dacă situaţia locală o impune se practică pancreatectomie subtotală cu sau fără splenectomie sau duodeno-pancreatectomie totală.

Dacă intervenţia este semitardivă pot intra în discuţie necrectomiile, drenajul abcesului sau a pseuochistului, iar dacă sunt tardive abcesul beneficiază de lavaj, drenaj, pseudochistul de drenaj sau de anastomoza cu un organ cavitar, iar în caz de sechestrare se prectică necrectomie şi drenaj.

Prezenţa fistulei pancreatice impune anastomoza acesteia cu un organ cavitar (stomac, jejun), iar chistul pancreatic impune ablaţia acestuia (incizia pancreatică) .

Incidente şi accidente intraoperatorii : -hemoragia intraoperatorie-lezarea pleurei şi bronşiei-stop cardiac - resuscitare

Ingrijiri postoperatorii : Imediate - poziţie confortabilă în pat a bolnavului

combaterea durerii şi sedare supravegherea, mobilizarea şi suprimarea tuburilor de dren şi a

aspiraţiei în funcţie de cantitatea şi aspectul secreţiilor. Tardive - mobilizare activă în pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice

regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-făinos ecografii repetate

Complicaţii postoperatorii : -leziuni ale organelor cavitare de vecinatate care impun sutura-compromiterea vascularizării acestora, respectiv a colonului transvers-leziuni ale vaselor de vecinatate, o deosebită atenţie trebuie acordată arterei mezenterice superioare, arterei splenice şi a venei porte precum şi ramurilor acestora.

Complicaţii generale : -stop cardiac şi IMA-embolie pulmonară şi bronhopneumonie-boala trombembolică, care poate merge de la tromboflebita clasică până la accidente embolice fatale. -retenţie acută de urină-apariţia insuficientei hepatice şi renale.

Complicaţii locale : -supuraţia plăgii-evisceraţia şi ocluzia intestinală-dezvoltarea unui nou puseu de PA, apariţia din nou a abceselor, pseudochisturilor, dezvoltarea unor noi fistule pancreatice. -apariţia fistulelor dacă în cadrul intervenţiei am efectuat anastomoze

188

60

-dezvoltarea unor colecţii în cavitatea abdominală (abces subhepatic, subdiafragmatic) -dilataţia acută de stomac.

Complicaţii tardive : -eventraţia şi ocluzia intestinală-dezvoltarea unui nou puseu de PA sau a unui diabet zaharat insulino-dependent-apariţia pancreatitei cronice. -dezvoltarea unor stenoze (duodenale, gastrice) -hepatita postinjecţională.

Prognostic : -favorabil în PA edematoasă şi cele cu leziuni necrotice limitate - mortalitate mai mică de 25%. -rezervat în PANH, mortalitatea fiind în funcţie de gradul de extindere a procesului necrotic : necroze parţiale (mortalitate mai mică de 20%), necroze subtotale (mortalitate sub 50%), necroze totale (mortalitate peste 80%)

Recomandări la externare: regim igieno-dietetic: abandonarea consumului de alcool, toxice (fumat, cafea) : control periodic (3-4 săptămâni) ecografic pentru surprinderea

apariţiei de noi leziuni. Particularitatea cazului : bolnav potator cronic cu pusee repetate de

PA.

189

60

PLAGA PENETRANTĂ ADOMINALĂ

Am avut de examinat pacientul XY în vârstă de 44 ani din mediul rural, care se internează în clinica noastră în data de 4. 01. 1998. În condiţii de urgenţă, pentru dureri abdominale, greţuri, vărsături, oprirea tranzitului intestinal, alterarea stării generale, prezenţa unei plăgi abdominale.

Din antecedentele heredo-colaterale nu reţinem nimic patologicDin antecedentele personale patologice reţinem: hernie inghinală dr.

operată în 1995, ulcer duodenal cronic diagnosticat în 1977 sub tratament medicamentos.

Condiţii de viaţă - muncă fizică grea, fumător (20 ţigări pe zi) , alcool ocazional.

Din istoricul bolii aflăm că pacientul este victima unei agresiuni cu arma albă (cuţit de bucatarie, mâna stânga a agresorului) în urmă cu 12 ore, prezentând o plagă abdominală paraombilical drept, cu dureri abdominale periombilicale, care iniţial scad în intensitate, ulterior acestea crescând în intensitate, se generalizează şi se insoţesc de : greţuri, vărsături, oprirea tranzitului intestinal, subfebrilitate, alterarea stării generale. Cu aceste acuze pacientul se prezintă în Serviciul de Urgenţă al Spitalului Municipal Reghin de unde este trimis în clinica noastră pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

La internare : stare generală alterată, subfebril, tranzit absent, micţiuni fiziologice, apetit absent, puls 90/min., TA= 120/70.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţienm că este vorba de un pacient normostenic, în poziţie activă cu atitudine antalgică, facies peritonitic, tegumente şi mucoase palide, calde. Sistem ganglionar limfatic : nu se palpează ggl măriţi patologic. Sistem osteoarticular integru, mobil, nedureros la mişcări active şi pasive. Aparat respirator : torace normal conformat, participă redus la respiraţie, frecvenţa = 34/min, FP, SP, MV prezente bilateral, fără raluri. Aparat cardiovascular : şoc apexian în spaţiul ic. V stg. medial de LMC, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri, puls periferic prezent bilateral, AV=90/min. Aparat reno-genital : manevra Giordano negativă bilateral, micţiuni fiziologice. SNC : ROT prezente bilateral, orientată temporo-spaţial.

Din examenul local al aparatului digestiv, reţinem cavitatea bucală cu edentaţie parţială, limba saburală. Inspecţie : abdomen în planul xifopubian, nu participă la respiraţie, cu desenul mm. drepţi abdominali vizibil, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată, cicatrice postoperatorie în fosa iliacă dr. vindecată per primam, paraombilical dr., prezenţa unei plăgi liniare, de aprox. 3 cm. lungime. Palpare : abdomen cu contractura musculară generalizată, sensibil dureros la palpare, ficat, splina,

190

60

nepalpabile. Percuţie : dispariţia matităţii prehepatice, semnul Mandel pozitiv. Auscultatoric : silenţiu abdominal. TR : ţipătul Douglasului.

La explorarea manuală şi instrumentală a plăgii în anestezie locală cu xilină 5% se constată penetrarea acesteia în cavitatea peritoneală.

Din elementele de anamneză şi din examinările paraclinice m-am orientat către o suferinţă de tip digestiv, şi către un diagnostic de probabilitate de abdomen acut chirurgical, plagă penetrantă abdominală prin agresiune cu arma albă, suspect leziune de organ cavitar, şi care mi se pare bine susţinut de anamneză (prezenţa agresiunii cu arma albă, dureri abdominale care iniţial dispar şi apoi reapar şi cresc în intensitate, greţuri, vărsături, oprirea tranzitului, subfebrilitate, alterarea stării generale) examen obiectiv (abdomen cu contractură generalizată, nu participă la respiraţie, dispariţia matitătii prehepatice, semnul Mandel pozitiv, silenţium abdominal, la TR ţipătul Douglasului ), la explorarea manuală şi instrumentală se constată prezenţa penetrării plăgii în cavitatea peritoneală.

Pentru conturarea configuraţiei biologice actuale a pacientului am considerat necesară o explorare complementară reprezentată de : explorări biologice - Htc=42%, L=12400/mm cub, TS=0min. 58 sec., TC=5 min 49 sec, Gly = 125 mg%, U=43 mg%, Na=144, K=3, 2 mm/l, examen de urină : A, P negativ, UBG normal, bilirubina = 0, sediment 1-2 leucocite, grup sanguin, Rh, test la iod, ECG, Rx toracic.

Pentru precizarea diagnosticului pozitiv am considerat necesare următoarele examinări paraclinice :

-sondajul gastric : dg, decompresie gastrică-examinări radiologice de urgenţă : Rx toracoabdominal pe gol -

pneumoperitoneu (20% din cazuri prezintă nivele hidroaerice) . Mai pot veni în discuţie : tranzitul digestiv cu soluţii iodate apoase, administrate per os, injectarea cu substanţe de contrast pe traiectul plăgii implică penetrare intraperitoneală şi uneori leziunea viscerală.

-puncţia abdominală + lavaj peritoneal - lichid intestinal, gastric, urină

-laparoscopie diagnostică. -puncţie-lavaj negativă sau CI laparotomiei. -ECO abdominal- colecţii lichidiene, leziuni ale organelor

parenchimatoase-laparotomie exploratorie. In cele din urmă, coroborând datele anamnestice ale examenului

clinic general şi local, precum şi a examinărilor paraclinice, ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de plagă abdominală liniară, penetrantă, prin agresiune cu armă albă, leziune de organ cavitar, abdomen acut chirurgical.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut mi se pare necesar trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial :

1. cu plăgile abdominale nepenetrante - se exclude anamnestic, prin examenul obiectiv local, explorarea manuală şi instrumentală a plăgii

191

60

2. cu plăgile abdominale penetrante A. cu sindrom hemoragic - leziunile de organ parenchimatos (anamnestic, obiectiv, paraclinic), leziunile de mezenter (cu sau fără sindrom peritoneal), leziunile marilor vase. B. cu sindrom peritonitic - leziunile de organ cavitar : stomac ( lichid gastric, peritonita chimică), duoden (bilă în cavitatea peritoneală, retroperitoneal triada V. ), jejun, colon ( peritonita hiperseptică), VU (urină în cavitatea peritoneală) .

3. alte cauze de abdomen acut chirurgical - perforaţii gastrice, duodenale, intestinale, colon

-ocluzie intestinală. Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv este de : plagă abdominală

liniară penetrantă prin agresiune cu armă albă leziune de organ cavitar (intestin subţire), abdomen acut chirurgical .

Evoluţia cazului : fără tratament - agravarea sindromului peritoneal cu evoluţie spre deces prin şoc toxico-septic.

cu tratament - medical : vine în discuţie cu titlu de pregătire preoperatorie şi se adresează şocului, reechilibrării hidroelectrolitice + aspiaţie gastrică, sonda vezicală, + administrarea cât mai precoce a Ab.

-chirurgical : este indicaţie absolută şi de urganţă, fiind singurul capabil să aducă vindecarea pacientului.

Riscul operator este 2 pe scara A-MMomentul operator este optim, după tratamentul şocului, rechilibrare

hidroelectrolitică, acido-bazică. Intervenţia chirurgicală propusă este laparotomie exploratorie şi care

are ca obiectiv precizarea diagnosticului şi tratamentul leziuniiPregătire preoperatorie - generală : se suprapune tratamentului

medicamentos al şocului şi reechilibrării hidroelectrolitice şi acidobazice ; - Locală : toaleta locală, epilarea regiunii.

Anestezia este generală prin IOT cu respiraţie asistată şi care asigură analgezia, relaxarea musculară şi protecţia sistemului vegetativ.

Accidentele şi incidentele anesteziei : lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiraţia dinţilor ; lezarea glotei, corzilor vocale ; intubaţie în esofag; intubaţia unei bronşii cu ventilarea unui singur plămân; sindrom de aspiraţie Mendelson ; SCR ; elongaţie de plex brahial.

Instrumentar - comun : trusa mare de laparotomie-special : valve abdominale, pense lungi, aspirator, electrocauter,

pense de coprostază. Dispozitivul operator : operatorul în dreapta bolnavului, ajutorul 1 în

faţa operatorului, ajutorul 2 în stânga operatorului. Intervenţia chirurgicală propusă este : laparotomie mediană

exploratorie, sutura leziunii intestinale, lavaj al cavităţii peritoneale, drenaje multiple.

Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu membrele superioare în abducţie, aseptizarea regiunii cu alcool şi iod. Calea de abord:laparotomie mediană mijlocie cu posibilitatea prelungirii acesteia superior şi inferior în

192

60

funcţie de necesităţi, hemostază, secţionarea planului musculo-aponevrotic, deschiderea şi izolarea cavităţii peritoneale. La explorarea CP se constată prezenţa unei peritonite generalizate, printr-o leziune liniară de ileon, la aproximativ 30 cm. de valvula ileo-cecală, longitudinală, de aproximativ 1 cm. lungime, prin care se exteriorizează conţinut intestinal. Se aplică 2 fire reper la capetele leziunii ileale. Se practică sutura transversală a leziunii ileale, cu fire separate de aţă monoplan ( pentru a preveni stenozarea ulterior, având în vedere mirajul primei leziuni) . Se va trece în continuare la explorarea minuţioasă a tuturor organelor intraperitoneale, inclusiv a retroperitoneului. Se realizează toaleta cavităţii peritoneale, cu ser fiziologic călduţ, după care se va institui drenajul multiplu al cavităţii peritoneale ( subhepatic, laterocolic stâng, al Douglasului) . Plaga abdominală se va sutura în straturi anatomice sau se va utiliza pentru drenajul cavităţii peritoneale. Se va trece în continuare la sutura peretelui abdominal, monoplan, cu fire separate de perlon 60. Drenaj subcutan . Sutura tegumentelor cu fire separate de aţă, pansament steril.

In cazul existenţei altor leziuni asociate ale organelor intraperitoneale - se vor rezolva de la caz la caz. În cazul existenţei unei leziuni mari a peretelui intestinal sau a leziunilor multiple poate intra în discuţie rezecţia segmentară de intestin cu anastomza termino-terminală monoplan.

Incidente şi accidente intraoperatorii : sunt rare şi sunt legate de : -aprecierea incorectă a mărimii şi gravităţii leziunilor anselor

intestinale şi tratamentul greşit al acestora duc la fistulă şi necroză. -lezarea de organe parenchimatoase sau cavitare la explorarea

cavităţii peritoneale. -lezare de vase mari ce impune hemostaza-legate de anestezie . Ingrijirile postoperatorii : aspiraţia naso-gastrică (se aspiră cu

regularitate) regim igieno-dietetic - lichide per os în cantitate minimă până

la reluarea tranzitului intestinal. suprimarea tubului de dren subcutan la 48 ore şi a tuburilor

intraabdominale la 2-3 zile postoperator sau după ce nu mai conducreechilibrare hidroeectroliticămobilizare treptatăcombaterea accidentelor tromboembolice. tratament Ab

Complicaţii postoperatorii : imediate - accidente tromboembolice, şoc hemoragic postoperator, tulburări de evacuare gastrică, peritonita generalizată sau localizată, OI, fistula intestinală, supuraţia plăgii, HDS prin ulcer de stress

: tardive - stenoza lumenului intestinal, OI prin bridă, aderenţe multiple postperitonită, abcese intraperitoneale.

Mortalitatea postoperatorie este scazută, diagnosticul este favorabil.

193

60

Particularitatea cazului : pacient tânăr, ulcer cr. în antecedente, victima unei agresiuni cu arma albă, se prezintă în serviciul nostru la 12 ore cu abdomen acut chirurgical, sindrom de iritaţie peritoneală, printr-o leziune de ileon, prin plaga abdominală penetrantă.

194

60

STENOZA ESOFAGIANĂ POSTCAUSTICĂ

Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 40 ani, sex masculin, muncitor, provenit din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 08. 12. 1992, în urmă cu 33 zile, prin Policlinică, având următoarele acuze : dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greţuri, vărsături, sialoree, scădere ponderală de 20 kg. în două luni.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem: tatăl decedat cu carcinom hepatic.

Din antecedentele personale nu reţinemnimic cu semnificaţie pentru boala actuală.

Condiţii de viaţă şi de muncă ne atrag atenţia asupra faptului că bolnavul este un consumator cronic de alcool (0, 5 l/zi) este fumător (1 pachet pe zi) .

Boala actuală datează din noiembrie 1992, când debutează brusc, ca urmare a unei ingestii de substanţă caustică a cărei cantitate şi natură nu o poate preciza fiind în stare avansată de ebrietate prin apariţia imediată a unei senzaţii de arsură continuă la nivelul cavităţii bucale, faringe şi retrosternal, disfagie accentuată, vărsături cu striuri sanguinolente. Aceste simptome care se menţin la fel de grave timp de câteva zile îl determină să se prezinte la consult medical, fiind internat de urgenţă la 5 noiembrie 1992 în clinica noastră cu diagnosticul de esofagită caustică, urmând tratamentul antibiotic, sedativ, nutriţie parenterală cu dispariţia senzaţiei de arsură retrosternalî, externându-se la data de 13. 09. 1992, după 9 zile de spitalizare cu recomandarea de alimentare hipercalorică, semilichidă şi lichidă, tratament stimulator, control periodic.

La o săptămână după externare, acuzând accentuarea disfagiei, greţuri, vărsături, scădere ponderală s-a reinternat pemtru evaluarea clinică şi terapeutică, ocazie cu care s-a efectuat pasaj esofago-gastric cu substanţă de contrast (Odiston), relevând o stenoză a esofagului. Gradul avansat de malnutriţie impune efectuarea unei jejunostomii de alimentaţie, prin care bolnavul este instruit să se alimenteze hipercaloric.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem: stare generală relativ bună, afebril, TA=130/80 mmHg, P=82/minut, 16 respiraţii / minut, diureza spontană, curba ponderală în prezent stabilizată. Poziţie activă, facies expresiv, somn liniştit, orientat temporo-spaţial. Tegumentele palide, ţesut celular subcutanat slab reprezentat, sistem muscular cu tonicitate scăzută, coloana vertebrală cu curburi fiziologice.

Examenul local al aparatului digestiv ne arată : Inspecţie : cavitate bucală cu dentiţie incompletă, mucoasa bucală şi

orofaringiană hiperemică. Abdomen simetric, situat deasupra planului xifo- pubian, participă la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală de aspect normal, cicatrice post-operatorie în treimea mijlocie a liniei mediane, de

195

60

culoare roz, vindecată per primam, pilozitate pubiană conform sexului. În flancul stâng se exteriorizează tubul de jejunostomie printr-o plagă de 2 cm, cu margini uşor infiltrate, roşii, fără secreţii.

Palpare : abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare superficială şi profundă. Ficatul mărit cu două lăţimi de deget sub rebordul costal, are suprafaţa netedă, margine rotunjită, consistenţă de organ. Polul inferior al splinei se palpează în inspir profund la trei lăţimi de deget sub rebordul costal stâng,este mobil în sens cranio-caudal odată cu mişcările respiratorii ; nedureros, având suprafaţa netedă, margini rotunjite, consistenţă de organ.

Percuţie : diametrul prehepatic 16 cm, matitate splenică de la coasta a 9-a la coasta a 11-a stângă pe LAM. În rest zone de matitate alternând cu zone de timpanism.

Auscultaţie : paraombilical drept murmur intestinal prezent. T. R. : regiunea anală fără modificări vizibile, sfincter anal

normoton, ampula rectală fără materii fecale sau alte colecţii, prostata de mărime, contur şi consistenţă normală.

Datele anamnestice (dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greţuri, vărsături, sialoree, scădere ponderală de 20 kg. în 2 luni), iar din examenul clinic local şi general pe aparate şi sisteme m-am orientat către o suferinţă de tip digestiv, un diagnostic de stenoză esofagiană postcaustică care mi se pare bine susţinut de : 1. Ingestia accidentală de substanţă caustică urmată imediat de arsuri continue ale cavităţii bucale şi retrosternal, disfagie accentuată pentru solide, greţuri, vărsături. 2. Instalarea în timp a unei disfagii progresive3. Pasajul esofagian efectuat cu substanţă de contrast în urmă cu o lună releva o stagnare la nivelul lumenului esofagian.

Pentru evaluarea stării biologice, precum şi în vederea diagnosticului diferenţial aş avea nevoie de următoarele examinări paraclinice : -Pentru economia generală a organismului :

-număr leucocite-Htc=44%, Hb-TS; TC-număr trombocite-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) -ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic:

Na, K-proteinemie pentru evaluarea stării de nutriţie a organismului : 6g%-grupa sanguină, Rh; -VSH-ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru

evaluarea aparatului cardio-vascular. -fibrinogen-indice de protrombină

196

60

-transaminazele-examen sumar de urină-probe respiratorii

Pentru diagnosticul pozitiv : -examen ORL (orofaringe, laringe) ; nu are tulburări de deglutiţie. -fluoroscopie faringo-esofagiană : se vede clar o leziune-biopsie ţintită din mucoasa suspectă. -contrastografie : pasajul esogastric cu substanţă de contrast, la

treimea mijlocie a esofagului, sub cârja aortică evidenţiază o stenoză simetrică cu aspect de pâlnie şi cu contur regulat prin care trece cu greu substanţa de contrast, realizând pe porţiunea subiacentă stenozei un aspect filiform, stomacul umplându-se încet.

Deşi diagnosticul mi se pare bine susţinut consider necesar a avea în vedere următoarele elemente de diagnostic diferenţial : 1. În cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului etiologic: substanţa acidă sau bazică. Acizii concentraţi şi bazele puternice exercită efecte diferite asupra tractului digestiv superior şi inferior. Acizii lezează mai mult stomacul decât esofagul al cărui epiteliu pavimentos rezistă mai bine trecerii rapide a acidului. Bazele active afectează mai grav esofagul şi numai în proportie de 20% stomacul (NaOH intrând în proporţii variabile - între 8 şi 50% - în componenţa substantelor folosite la curăţat în bucătărie) . 2. Concomitenţa altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-aş exclude prin absenţa oricăror simptome înaintea ingestiei de substanţă caustică. Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum şi CT-ul mediastinal infirmă existenţa oricărui proces patologic (stenoze benigne, etc) înaintea accidentului. 3. diagnosticului diferenţial cu stenoza malignă a esofagului constă în faptul că debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu substanţă de contrast relevând o neregularitate a pereţilor care ar fi în acelaşi timp şi rigizi.

Faţă de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este de stenoză esofagiană postcaustică.

Evoluţia cazului : Fără tratament evoluţia este grefată de apariţia diferitelor complicaţii

1. întreruperea completă a tranzitului prin edem2. Blocarea de particule elementare în strictură 3. Bronhopneumonie, eventual abces pulmonar prin aspiratie. 4. Perforaţii în :

căile respiratorii urmate de fistule esofago-traheale sau esofago-bronşice cu implicaţii imediate.

mediastin cu mediastinită sau abcese mediastinale cavitatea pleurală cavitatea peritoneală : peritonite.

5. Caşexia prin inaniţie prelungită

197

60

6. Cancer pe cicatriciTratamentul medical intră în discuţie numai cu titlu de pregătire

preoperatorie, tratamentul conservator prin dilatare este proscris datorită complicaţiilor care pot apărea (perforaţie) . Se face susţinerea metabolică prin jejunostomie hipercalorică şi proteine uşor asimilabile. TPN nu previne infecţia de cateter.

Tratament chirurgical : este singurul capabil să aducă vindecarea. Indicaţia chirurgicală are caracter absolut în condiţii de programare. Risc operator : 4 pe scara A-MMomentul operator va fi stabilit în funcţie de parametrii următori :

-stare generală bună, echilibrată cardiorespirator-proteinemie : trebuie controlată albuminuria-câstig ponderal.

Pregătirea preoperatorie : Generală : jejunostomie de alimentaţie care echilibrează starea de

nutriţie. Pregătirea colonului : mecanică şi antibiotică şi tratament imuno-stimulant.

Locală : epilarea regiunii presternale, cervicale şi abdominale anterioare.

Anestezia : Preanestezie : cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale,

atropinizare şi sedare, iar înaintea intervenţiei se administreaza Mialgin şi Diazepam.

Optez pentru o anestezie generală prin IOT care îmi conferă un confort operator maxim, fiind puţin toxică pentru bolnavă şi care îmi permite o oxigenare ideală, asigură o bună relaxare a musculaturii abdominale necesară unei închideri corespunzatoare a defectului parietal: se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sondă vezicală, sondă de aspiraţie gastrică. Se monitorizează funcţia respiratorie, cardio-vasculară, debitul urinar.

Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaţiei impune recunosaterea tehnicii şi

reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui şi corzilor vocale, leziunea dinţilor cu aspiraţia acestora impune rezolvare imediată (extracţia dinţilor cu lavaj bronhoscopic), inutbarea doar a unei bronşii (dreaptă), intubarea esofagului (bombare în epigastru la ventilaţie - impune reintubarea), aspiraţia conţinutului gastric regurgitat în arborele traheobronşic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluţii alcaline, aspiraţii cu bronhoscopul, HHC în doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardio-reapirator impune măsuri energice de resuscitare.

Instrumentar : pentru intervenţii mari Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului: operatorul 1 vis-a-vis de operator: ajutorul 2 la stânga de operator.

198

60

Obiectivele tratamentului chirurgical : se are în vedere că în primul timp al intervenţiei chirurgicale s-a efectuat (jejunostomia de alimentaţie) propun în cazul de faţă esofagectomie şi esofagoplastie cu tub gastric (tehnica Akiyama) . Morbiditate redusă. Anestezia cervicală evită riscul anesteziei intratoracice. Se formează o cale izoperistaltică ce oferă condiţii mecanice superioare. Cu ocazia laparotomiei se explorează stomacul dacă este neafectat şi se poate utiliza în plastie.

Tunelizarea mediastinului posterior : 1. Esofagectomia fără toracotomie : constă în disecţia bimanuală a esofagului toracic pe cale combinată cervicalo-abdominală (tehnică dezvoltată după 1975 de Akiyama) .

a. timpul abdominal : constă în laparotomie şi abordul esofagului toracic prin frenostomie anterioară care se întinde de la histusul esofagian până la apendicele xifoid. Se pătrunde în mediastin prin disecţia digitală profitând de faptul că vasele esofagiene sunt de calibru redus, majoritatea lor prezintă hemostază spontană.

b. timpul cervical : cervicotomie oblică stângă presternocleidomastoidian. Reclivare anterioara a lobului tiroidian şi a nervului recurent. Disecţia esofagului digitală până la întâlnirea cu mâna abdominală.

2. Strippingul esofagian : se introduce prin esofagotomie un stripper unde se extrage prin gastrotomie, Secţionarea esofagului cervical şi extragerea prin stripping.

Plastia de tip Akiyama : Constă în rezecţia micii curburi păstrând artera pentru irigaţia

antrului. Vascularizaţia stomacului restant este asigurată de arcada marii curburi. Se începe prin secţiunea stratului seromuscular paralel şi la 2 cm. de marea curbură şi mucoasa este secţionată la rândul ei. Pentru a obţine lungimea maximă a tubului se recomandă sutura separată a stratului mucos şi seromuscular. Pentru a alungi tubul se poate recurge la artificii tehnice : secţiunea circulară a seromuscularei la aproximativ 5 cm de extremitatea superioară a tubului. Se poate efectua şi decolare duodenopancreatică. Tubul se ascensionează până în regiunea cervicală unde se prectică anastomoza termino-terminală într-un singur strat cu fire neresorbabile. Anastomoza este termino-terminală esofago-gastrică pe marea tuberozitate. Se efectuează piloroplastie. Se face drenaj cervical, mediastinal, subhepatic.

Intraoperator se pot produce următoarele accidente şi incidente : imposibilitatea utilizării esofagului (plastia cu ileon, colon) ; necroza tubului gastric, lezarea ficatului, splinei, pătrunderea în spaţiul pleural, lezarea pericardului, cordului, ruperea arcadelor vesculare ale neoesofagului.

Ingrijiri postoperatorii : -poziţie confortabilă în pat-monitorizarea TA, pulsului, diurezei.

199

60

-combaterea tusei-continuarea tratamentului tonicardiac şi diuretic (corelate cu starea bolnavului şi parametrii hemodinamici) -combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infăşurarea gambelor. -heparino-terapie în doze normocoagulante (15000-20000U s. c) -antibioterapie cu spectru larg cel puţin 7 zile-pansamentul plăgii şi urmărirea cantitativă şi calitativă a secreţiilor pe tuburile de dren, în funcţie de caracteristicile acestora procedându-se la scurtarea şi suprimarea acestora. -asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi şi electroliţi în corelaţie cu valorile ionogramei serice, alimentaţie pe jejunostomie (precoce) . -combaterea meteorismului, constipaţiei precum şi a infecţiei urinare (antiseptice sau antibiotice în funcţie de rezultatul uroculturii şi a antibiogramei) . -mobilizare pasivă a bolnavei efectuându-se cât mai precoce, iar cea activă cu atentţe în a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicaţii postoperatorii : 1. Precoce : -generale :

a. pe primul loc sunt complicaţiile respiratorii (si intraoperator) b. pneumonia : cea mai importantă complicaţie postoperatorie, având

ca factor cauzal aspiraţia de conţinut gastric şi salivă (de multe ori în cantitate redusă) . 3. embolie pulmonară şi bronhopneumonie. 4. Infecţii respiratorii, urinare şi ale plăgii5. Cardiovasculare : stop cardiac, IMA, ectopii ventriculare complexe. 6. retenţie acută de urină7. tulburări de ritm cardiac8. decompensare cardiacă acută10. insuficienţa respiratorie de tip restrictiv care implică oxigenoterapie şi chiar intubaţie oro-traheală cu presiune pozitivă intermitentă. -locale : 1. hemoragia (exteriorizată pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare. 2. supuraţia plăgii

Complicaţii legate de calea de abord (abordul abdomino-cervical s-a dovedit a fi un procedeu care cumulează complicaţiile specifice) 1. paralizia recurenţială2. pneumotorace3. pneumomediastin4. hemotorace5. hemoragii mediastinale6. chilotorace postoperator.

200

60

Complicaţii legate de exereza esofagiana : A. Timpul abdominal :

1. hemoragii retroperitoneale 2. hernii diafragmatice

B. Timpul toracic : 1. pneumotorace 2. pneumomediastin 3. chilotorace 4. pareza recurenţială

C. Timpul cervical : 1. hemoragii exterioare pe tubul de drenaj 2. hematomul 3. emfizem cervical subcutanat 4. emfizem de asfixie. Complicaţii legate de anastomoza esofagiană : 1. fistule cervicale cu stare generală bună şi cu inflamarea locală a

ţesuturilor şi a tegumentelor în jurul tubilor de dren. Tratamentul este antibiotic, drenaj prin cervicotomie a abcesului perianastomotic, hipernutriţie.

2. ischemia sau necroza organului transplantat : se face esofagostomie cervicală şi dacă este posibil anastomoza transplantului la tegumentul cervical. Se continuă cu nutriţie enterală sau parenterală. Se poate remedia şi cu plastie folosind alt segment visceral (colon, intestin subţire) .

Complicaţiile tardive : 1. legate de calea de abord : eventraţia postoperatorie2. legate de exereza esofagiană : hernii diafragmatice prin nefixarea corespunzatoare a grefonului la breşa diafragmatică) 3. legate de anastomoză : ulcer anastomotic, reflux transanastomotic, guri de anastomoză, dilataţia grefonului cu sindrom de compresiune endotoracică, tulburări de ritm, venectazii presternale, dispnee.

Ingrijiri postoperatorii : 1. starea generală 2. temperatura (subfebrilitate în primele 3 zile) 3. respiraţia şi caracterele sale (frecvenţa, prezenţa tusei, consultaţie pulmonară), gimnastică respiratorie. 4. activitate cardiacă (alura ventriculară, ritm, puls, TA, ECG) . 5. monitorizarea diurezei6. reechilibrare volemică şi electrolitică după ionogramă7. prevenirea hipoproteinemiei prin alimentaţie hipercalorică pe jejunostomie, i. v. soluţii de aminoacizi. 8. prevenirea escarelor de decubit : masaj, întoarcere9. pansamentul şi urmărirea evoluţiei plăgilor, a drenurilor (scurtarea progresivă în funcţie de secreţii) . 10. antiagregante sau eventual heparinoterapie.

201

60

Mortalitate postoperatorie : ridicată, având în vedere starea precară biologică a bolnavului esofagian.

Prognostic : imediat, este bun, cel îndepărtat grevat de posibilitatea apariţiei unor complicaţii.

Recomandările la externare : După 8 zile în caz de evoluţie favorabilă se poate relua alimentaţia per os începând cu lichide şi continuând cu solide. Jejunostomia se poate suprima după normalizarea deglutiţiei, când bolnavul poate fi externat cu recomandările: -regim alimentar hipercaloric-mese în cantităţi mici, dese. -imediat după alimentaţie adoptarea poziţiei în ortostatism-control clinic şi radiologic la 4 săptămâni

Particularitatea cazului : bolnav tânăr de 40 ani cu stenoză esofagiană postacustică în stare generală bună.

202

60

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Dr. MOLNAR CĂLIN

Am avut de examinat bolnavul L. V. în vârstă de 35 ani, de sex masculin, de profesie agricultor, din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 7. IV. 1995, în urmă cu 6 zile, în condiţii de urgenţă, pentru dureri abdominale, intense localizate în epigastru, cu iradiere în bară, greţuri, vărsături alimentare şi bilioase, senzaţie de sete, vertij, tendinţă la lipotimie în ortostatism, absenţa tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, alterarea stării generale.

Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale nu reţinem date cu semnificaţie pentru afecţiunea actuală.

Din antecedentele personale fiziologice şi patologice nu reţinem date cu semnificaţie pentru afecţiunea actuală. Bolnavul neagă alergii medicamentoase şi alimentare.

Condiţiile de viaţă, de muncă şi de mediu relevă că este vorba de un potator cronic, fumează 20 ţigări pe zi de aprox. 15 ani. Este agricultor şi prestează o activitate cu solicitare fizică.

La internare bolnavul este cooperant, orientat temporo-spaţial. Locuiesc 4 persoane în 2 camere.

Din istoricul afecţiunii: aflăm că suferinţa actuală datează de aprox. 24 ore înaintea internării, având un debut brusc, bolnavul fiind victima unui traumatism abdominal prin lovitură de copită de cal, localizată în epigastru; în momentul impactului bolnavul se afla într-o perioadă interdigestivă (aprox. 4-5 ore după masa de prânz), fiind proiectat pe sol. Brusc, apare o durere violentă în epigastru, care, în decurs de 1-2 ore se calmează, persistând cu caracter de jenă epigastrică. Fără a urmă nici un tratament, bolnavul acuză accentuarea durerilor după aprox. 15-16 ore de la traumatism, motiv pentru care se prezintă la Spitalul Sărmaş, de unde este îndrumat în Clinica Chirurgie I, de urgenţă, în vederea diagnosticului şi tratamentului chirurgical; bolnavul este adus în acest serviciu în data de 7. IV. orele 10, refuzând internarea şi tratamentul de specialitate pe bază de semnătură. După aprox. 6 ore se prezintă din nou, acuzând de această dată intensificarea durerilor epigastrice cu iradiere în bară, greţuri, vărsături alimentare şi bilioase, senzaţie de sete, vertij, tendinţă la lipotimie în ortostatism, dispnee inspiratorie, absenţa tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, alterarea stării generale.

La internare bolnavul este orientat temporo-spaţial, afebril, curbă ponderală staţionară, diureză spontană 1000 ml/24 ore, tensiunea arterială 140/80 mmHg, alură ventriculară 90/min.

203

60

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme voi relata doar datele cu semnificaţie particulară penetru boala actuală, anume:

- este vorba de un tip constituţional normostenic-atletic, tegumente palide, cu turgor cutanat păstrat, mucoase palide;

- facies suferind, hipocratic; - la nivelul aparatului respirator se constată tahipnee (20 resp. /min),

mişcările respiratorii fiind simetrice, bilaterale, superficiale; - la nivelul aparatului cardiovascular se constată: şoc apexian în

spaţiun i. c. stg. pe l. m. c. stg., AMC în limite fiziologice, puls central şi periferic sincron, cu frecvenţa 90/min., zgomote cardiace tahiaritmice, TA 140/80. mmHg.

- la nivelul aparatului uro-genital, sistemului nervos central, şi endocrin - relaţii fiziologice.

Examenul local: cavitate bucală cu mucoase uscate, palide, dantură îngrijită, deglutiţie fiziologică. La nivelul abdomenului am constatat :

Inspecţie: abdomen în plan xifo-pubian, discret bombat în epigastru, simetric, participă diminuat la mişcările respiratorii, superficial; cicatrice ombilicală situată în 1/3 mijlocie pe linia mediană, depresionată, pilozitate conform vârstei şi sexului.

Palpare: abdomen sensibil dureros în epigastru, cu discretă apărare musculară la palpare superficială şi profundă, şi împăstare periombilicală. Semnul Mallet-Guy, Winceslaw-Grott, pozitive, semnul Majo-Robson schiţat, semnul Blumberg pozitiv; ficatul şi splina inaccesibile palpării. Percuţie: semnul Mandel pozitiv în epigastru, diametrul prehepatic = 11 cm. pe l. m. c. dr. ; splina cu limita superioară la nivelul coastei IX şi limita inferioară la niv. coastei XI pe linia axilară mijlocie, timpanism în flancuri, matitate în mezogastru.

Auscultaţie: silenţium auscultatoric. Tuşeu rectal: fundul de sac Douglas sensibil, crepitant.

204

60

TUMORA BRONHOPULMONARĂ

Am examinat bolnava RL în vârstă de 63 ani, pensionară, din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru la data de 12.V1.1994, în condiţii de programare pentru : tuse persistentă, dureri toracice, dispnee, anorexie, scădere ponderală, subfebrilităţi vesperale, oboseală la eforturi medii.

Din antecedentele heredocolaterale şi fiziologice reţinem: PM la 13 ani, UM la 50 ani, S=1, A=5, iar ca antecedente patologice : apendicectomie la vârsta de 19 ani, discopatie lombară din 1986. Nu prezintă alergii medicamentoase şi nu a lucrat în mediu toxic.

Din istoricul afecţiunii am aflat că boala actuală debutează aproximativ în urmă cu 2 ani cu debutul aparent al unei stări de gripă, urmată de oboseală la efort, transpiraţii nocturne, anorexii, scădere ponderală (12 kg. în 9 luni) .

In perioada următoare semnele iniţiale au evoluat către agravare şi au apărut şi unele semne noi : dureri la baza hemitoracelui dr., dispnee de efort, dureri osteoarticulare. Boala a fost etichetată ca o pneumonie la Spitalul Sighişoara şi tratată cu antibiotice, antiinflamatorii, cu rezultate satisfacatoare, controlul radiologic la 3 săptămâni după instituirea tratamentului a determinat trimiterea bolnavei la Clinica TBC Tg. Mures. Aici s-a exclus dg. de TBC; bacilul Koch negativ din spută la examinări repetate. Bolnava este îndrumată spre serviciul nostru pentru diagnosticare şi tratament de specialitate.

Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată o bolnavă normostenică în poziţie activă, facies necaracteristic semiologic, bine orientată temporo-spaţial; tegumente şi mucoase palide, ţesut celular subcutanat nomal reprezentat, aparat muscular normoton, normochinetic; sistem ganglionar fără modificări patologice ; aparat osteoarticular, coloana vertebrală dureroasă la percuţie, dureri la nivelul articulaţiilor mari-mijlocii.

Examen local : torace normal conformat, ambele hemitorace participă simetric la mişcările respiratorii; frecvenţa respiraţiilor 20/min ; FP diminuat la baza hemitoracelui drept, excursiile diafragmatice sunt diminuate, MV accentuat la baza hemitoracelui dr., raluri buloase la baza hemitoracelui dr.

Pe perioada internării bolnava prezintă subfebrilităţi vesperale, este echlilibrată hemodinamic, TA=130-120/80-85 mmHg, puls 70-86/min, este uşor tahipneică ; tranzit inzestinal prezent, micţiuni fiziologice, curbă ponderală în scădere, TR şi TV nu decelează modificări patologice.

Din elementele de anamneză, examenul clinic obiectiv local şi general m-am orientat către o suferinţă pulmonară, către un dg. de probabilitate de tumoră pulmonară dr., care mi se pare bine susţinut de : durerile toracice persistente, tusea iritativă, oboseală la efort, scădere

205

60

ponderală, zone de submatitate la baza hemitoracelui dr., cu hipomobilitatea diafragmului dr.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice a bolnavei, am cerut o serie de explorări complementare, reprezentate de : Explorări biologice pentru economia generală a organismului Explorări de sânge : Htc=34%, L=6800, VSH=80/120, glicemia =90 mg

%, uree=36 mg%, Na=140mEq/, K=4mEq/l, TS=1min2sec, TC=8min30sec, proteinemia=6, 5g%, grupa sanguină A2.

examen sumar de urină fără modificări patologice mi-ar fi fost utilă şi trombocitemia, cunoscând riscul crescut la

tromboembolii la neoplazicii pulmonari operaţi. explorări biologice: examen citologic al sputei: negativ (baciloscopic

negativă) sau examen bronhocitologic: frecvente granulocite, plasmocite, histiocite, limfocite şi rare celule epiteliale (cito II)

explorări radiologice: radiogafia toracelui simplă ne arată o opacitate ovalară de 6x8 cm, de intensitate subcostală, delimitată posteroinferior dreapta paravertebral

examenul radioscopic dinamic decelează joncţiunea la nivelul lobului inferior pulmonar drept, care face corp comun cu peretele toracic posterior

mi-ar fi fost utilă cercetarea radiologică a esofagului pentru a pune în evidenţă cointeresarea esofagului în procesul tumoral sau evidenţa metastazelor din regiunea mediastinală

mi-ar fi fost utilă angiopneumografia care mi-ar fi dat relaţii asupra circulaţiei la nivelul tumorii, raporturile pediculului vascular cu tumoarea

mi-ar fi fost utilă şi bronhografia prin care se pot aprecia aspectul arborelui bronşic şi eventualele aspecte de stenoză sau amputare bronşică

mediastinoscopia oferă date asupra aprecierii operabilităţii şi a stadiului tumorii; pneumomediastinul permite precizarea diagnozei de sediu şi de operabilitate

scintigrafie: substanţele radioactive se fixează selectiv la nivelul ţesutului carcinomatos

bronhoscopia nu a evidenţiat formaţiunea tumorală deoarece aceasta se află în afara zonei de explorare bronhoscopică; în schimb bronhoaspirantul prin pulberea endobronşică pune în evidenţă aspectul de Cito II

puncţie transtoracică cu ac fin dirijată cu ajutorul CT şi efectuarea examenului histopatologic: arată bazal inferior drept un proces de condensare precum şi adenopatii mediastinale dintre care unele calificate

biopsia: celule displazice, unele cu nuclei denudaţi, câteva caractere de atipie (posibil carcinom epidermoid)

explorarea funcţională pulmonară permite aprecierea bilanţului preoperator şi a riscului: arată influenţa leziunii canceroase asupra ventilaţiei şi circulaţiei pulmonare şi stabileşte diagnosticul funcţional de

206

60

operabilitate. Examenul spirometric arată o disfuncţie ventilatorie mixtă cu C=63, 7%, VEMS = 67, 1%, indice Tiffineau 83, 3%

explorarea funcţiei cardiace: ECG şi examenul cardiologic nu decelează modificare patologică

mi-ar mai fi fost util: ecografia sau scintigrafia hepatică, precum şi examenul semiologic pentru depistarea eventualelor meta hepatice sau cerebrale

mi-ar fi fost utile şi IDR Casoni şi la tuberculină pentru diagnosticul diferenţial cu echinococoza pulmonară sau TBC pulmonar

Din datele de anamneză, examen obiectiv pe sisteme şi aparate, examene paraclinice diagnosticul pozitiv este neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept, carcinom epidermoid.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial: tumori mediastinale şi ale sistemului limfatic au determinări ganglionare

mediastinale-sarcoidoza (VSH normal, stare generală bună, adenopatii bilaterale)

boala Hodgkin (adenopatii policiclice de ambele părţi ale mediastinului) neurofibromul mediastinal anevrismul de aortă toracică embriopatiile chistice mediastinale tumori de perete toracic (osteoame, condroame) metastaze pulmonare ale cancerelor (digestive, renale, suprarenale,

genitale, tiroidian) pe baza aspectului radiologic leziunile mixte (cancer asociat cu TBC) sau cancer asociat cu supuraţie

pulmonară (cancer supurat) formaţiunile de condensare parenchimatoasă: tuberculoza, chistul

hidatic, abcesul pulmonar, pneumonia cronică, bronşiectazia) . Faţă de cele spuse, diagnosticul definitiv este: carcinom epidermoid

bronhopulmonar inferior drept. Fără tratament, afecţiunea evoluează către deces, trecând prin

anumite complicaţii posibile: hemoptizii repetate, hemoragia masivă tumorală: moarte prin asfixie obstrucţia bronşiilor principale sau lobare cu atelectazii consecutive,

obturarea parţială a unei bronşii şi realizarea unui mecanism de supapă cu emfizem segmentar sau lobar

supuraţia secundară şi ramolirea tumorii (starea septică) ; pneumonia paraneoplazică, pleurezia exudativă canceroasă

complicaţii legate de invazia organelor învecinate, paralizia frenicului, a nervului recurent, sindrom de cavă superioară, sindrom Pancoast-Tobias, sindrom Claude-Bernard-Horner, sindrom mediastinal; fistula bronhoesofagiană

metastazarea la distanţă: deces

207

60

Ca un corolar al acestor complicaţii este insuficienţa respiratorie acută care reprezintă expresia tulburărilor funcţionale respiratorii majore în evoluţia bolii.

Consider că observaţia mea beneficiază de tratament chirurgical, celelalte metode (citostaticele, cobaltoterapia şi imunoterapia, unice sau asociate între ele) au rol adjuvant al tratamentului chirurgical.

Tratamentul este complex, complet, după criterii oncologice. Indicaţia chirurgicală are un caracter relativ, în condiţii de

programare riscul operator este IV (bolnavă în vârstă la care se preconizează o operaţie laborioasă) .

Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrată hemodinamic şi respirator, biologic şi psihic.

Pregătirea preoperatorieGenerală: - sedarea bolnavei, pregătirea psihologică, prepararea unei

vene cu posibilitatea monitorizării PVC, sondă urinarăLocală: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool şi iod după

efectuarea în prealabil a testului de toleranţă la iod.

Anestezia este generală cu IOT, cu posibilitatea monitorizării activităţii cardiocirculatorii (pHmetrie, oximetrie periferică, rezerva alcalină; eventual folosirea sondei Carlens cu hipoventilarea plămânului dr. intraoperator) . Instrumentarul este special pentru intervenţii toracice, bolnavul este aşezat în decubit lateral stânga, cu membrul superior drept în abducţie şi flexie.

Echipa operatorie: chirurgul situat în dreapta mesei de operaţie, ajutorul de partea opusă.

Intervenţia chirurgicală propusă este lobectomia inferioară dreaptă cu viză paleativă, deoarece prinderea peretelui toracic posterior conferă operaţiei doar un caracter paleativ. Aprecierea riscului şi tehnica chirurgicală (lobectomie sau pneumectomie) se face la explorarea preoperatorie ţinând cont de faptul că secţiunea şi sutura bronşiei trebuie făcute cu ţesut sănătos, trebuie menajate circulaţia plămânului restant şi a celui controlateral şi trebuiesc respectate organele vecine (cord, vase, esofag, trahee) .

Efectuăm toracotomie postcolaterală în spaţiul V dreapta; deschidem şi izolăm cavitatea pleurală; decidem operabilitatea cazului şi practicăm lobectomia inferioară dreaptă pleurotomie parţială pentru tumoră de lob inferior dreapta penetrantă în peretele toracic şi diafragm, controlul hemostazei, lavaj, dublu drenaj toracic, refacem peretele toracic cu planuri anatomice, pansament steril.

Incidente intraoperatorii

208

60

Legate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia pulmonară; imposibilitatea intubării, intubarea în esofag, lezarea limbii, a corzilor vocale, buze, dinţi; pneumonia de aspiraţie.

Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plămânului restant (pneumectomie de necesitate) ; lezarea parenchimului pulmonar restant (aerostază) ; leziunea esofagului toracic şi a diafragmului, lezarea pericardului şi a vaselor mari necesită sutură şi reconstrucţie

Îngrijiri postoperatoriiGenerale: administrarea de soluţii perfuzabile (cu corectarea

dezechilibrelor hidrice şi acidobazice) ; antibiotice (Penicilină 4x3 ml, Oxacilină 4x1 f), sânge (în funcţie de pierderile per şi postoperatorii) ; HHS 3x100 ml/zi; vit. B1 câte 1 fiolă, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la nevoie; Heparină 172 f s. c. la 4 ore.

Locale: urmărirea plăgii în pansament zilnic, suprimarea tuburilor de aspiraţie toracică în funcţie de cantitatea şi calitatea secreţiilor şi aspectul radiografic (controlul se efectuează zilnic şi după scoaterea tuburilor de dren) ; suprimarea firului de sutură cutanată a 10-a zi postoperator, gimnastică respiratorie postoperator.

Complicaţii postoperatorii: Precoce: Generale: IMA, boala tromboembolică, IRA (necesită respiraţie

asistată, bronhopneumonia de stază necesită mobilizarea precoce, administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor) ; retenţie acută de urină (necesită sondaj vezical) .

Locale: deraparea unei ligaturi vasculare (necesită hemostază) ; pneumotoraxul (aerostază sau sutura bronşiei în ţesut sănătos) ; hemotoracele (necesită controlul permeabilităţii şi poziţionării corecte a tuburilor de dren; aspiraţie toracică activă sau reintervenţie dacă se drenează mai mult de 250 ml sânge zilnic) ; fistula bronşică (reconstrucţie) .

Complicaţii postoperatorii tardive: fibrotoracele drept, emfizem toracic (având ca şi cauze operaţia septică, drenaj incorect sau insuficient postoperator, cheaguri intratoracice neevacuate la timp şi infectate) ; lipsa de reexpansionare a plămânului - necesită drenaj toracic sau toracoplastie; recidiva tumorală şi extensia regională; insuficienţa respiratorie cronică la bolnavii cu adaptare funcţională deficitară; granulom de fir, cicatrice vicioasă.

Indicaţii de externare: dispensarizare oncologică şi stabilirea conduitei terapeutice adjuvante, având în vedere că tratamentul chirurgical a fost paleativ, evitarea eforturilor fizice şi adaptare funcţională respiratorie respectată prin gimnastică respiratorie.

209

60

Prognosticul cazului este rezervat datorită caracterului paleativ al intervenţiei chirurgicale (supravieţuire la 5 ani de 10-12% în carcinoamele epidermice şi mortalităţii postoperatorii relativ ridicate 8-10%=.

Particularitatea cazului: cancerul bronhopulmonar la o femeie în vârstă, fumătoare (1 pachet/zi şi timp de 30 de ani) cu debut aparent şi evoluţie pseudopneumonică.

210

60

TRAUMATISMUL ABDOMINAL

Am avut de examinat bolnavul L. V. de sex masculin în vârstă de 33 ani, de profesie agricultor, din mediul rural (Ogra, jud. Mureş), care a fost internat în serviciul nostru azi, . 08. 09. 1997, în condiţii de urgenţă, pentru : dureri intense toracice în hemitoracele stâng. dureri intense abdominale difuze, senzaţie de sete, vertij, tendinţă la lipotimie, absenţa tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze, alterarea stării generale, dispnee.

Din antecedentele heredo-colaterale nu reţinem nimic patologic pentru boala actuală.

Din antecedentele personale fiziologice nu reţinem nimic semnificativ, neagă alergii medicamentoase, alimentare, neagă consumul de tutun, alcool, cafea.

Condiţiile de viaţă şi de muncă : 4 persoane în 3 camere . Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală are un debut brusc în

urmă cu 10 ore, când, în urma unei căderi de la alt nivel (de la aproximativ 3m înălţime), prezintă dureri violente în hemitoracele stâng, exacerbate de mişcările respiratorii, mai ales de inspir, obligându-l la o poziţie antalgică, asociate cu dureri difuze abdominale, iar după mobilizarea bolnavului în vederea transportării la spital, se constată tendinţa la lipotimie. Se solicită ajutorul SMURD, care se deplasează la locul accidentului şi decide aducerea de urgenţă în clinica noastră a pacientului.

La internare bolnavul prezintă o stare generală alterată, orientat temporo-spaţial, curba ponderală în platou, afebril, tranzit intestinal absent pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice, dureri violente în hemitoracele stâng, dispnee inspiratorie, dureri difuze abdominale, tendinţă la lipotimie la trecerea din clinostatism în ortostatism, diureză spontană aproximativ 1000ml, TA=100/60 mm Hg, AV=90/min.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem : I=175 cm, G=75kg., tipul constituţonal normostenic, poziţie activă la pat, facies expresiv trădând suferinţa, tegumente şi mucoase vizibil uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate. Ţesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici măriţi patologic nu se palpează.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate păstrată, mişcări active şi pasive ample, nedureroase, coloana vertebrală prezintă în regiunea cervicală sensibilitate la percuţie.

Aparat respirator : vezi examenul local Aparat cardio-vascular : şoc apexian în spaţiul V intercostal, lateral

de linia medioclaviculară stângă, AMC în limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls central şi periferic sincron 90 ă minut,

211

60

puls periferic prezent la toate focarele, fără sufluri patologice supraadăugate, TA= 100 ă 60 mm Hg.

Aparat digestiv : vezi examen local. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuţie, manevra

Giordano negativă bilateral, micţiuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului şi vârstei.

Sistem endocrin : glanda tiroidă -relaţii normale. SNC : orientat temporo-spaţial, conştienţă păstrată, ROT şi RPFM

prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : ABDOMENINSPECŢIE : dantură neglijată, cu dentiţie incompletă, limbă

saburală, deglutiţie normală, abdomen sub planul xifo-pubian, nu participă mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată.

PALPARE : abdomen destins, “plin”, sensibilitate difuză cu maxim în hipocondrul stâng, orificii herniare libere, ficat nepalpabil, semnul Kehr, semnul Blumberg pozitive .

PERCUŢIE : zone de matitate alternează cu zone de timpanism, diametru prehepatic 11. 5 cm, semnul Mandel pozitiv în hipocondrul stâng.

AUSCULTAŢIE : murmur intestinal absent. T. R. : sfincter normoton, ampula rectală plină cu materii fecale, fără

modificări patologice, prostată -relaţii normale, indexul înmănuşat nu se pătează cu secreţii patologice .

TORACEINSPECŢIE : torace normal conformat, participă diminuat pe stănga

la mişcările respiratorii. PALPARE : freamăt pectoral prezent bilateral, cracmente osoase la

nivelul coastei X stângi, arc lateral. PERCUŢIE : sonoritate pulmonară prezentă bilateral, excursii

diafragmatice reduse pe stânga, de semnul Pitt-Balance pozitiv. AUSCULTAŢIE : murmur vezicular prezent bilateral Din elementele de anamneză, din examenul obiectiv pe aparate şi

sisteme precum şi din examenul local m-am îndreptat către o suferinţă de tip traumatic toraco-abdominal, către un diagnostic de probabilitate de traumatism toraco-abdominal închis cu fractura coastei X, abdomen acut chirurgical posttraumatic, suspect ruptură splenică, care mi se pare bine susţinut de dureri violente în hemitoracele stâng, exacerbate de mişcările respiratorii, dispnee, crepitaţii osoase la coasta X arc lateral, tahicardie, hipotensiune, senzaţie de sete, tendinţă la lipotimie, semnele Kehr şi Pitt-Balance pozitive, sensibilitatea difuză, semnul Mandel pozitiv în hipocondrul stâng, hipomobilitatea diafragmului stâng, semnul Blumberg pozitiv la un bărbat tânăr, aparent sănătos în antecedente, fără tare organice survenite în urma unei căderi de la alt nivel

212

60

Pentru stabilirea diagnosticului şi a configuraţiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesară o explorare complementară ţintită reprezentată de :

1. Explorări pentru economia generală a organismului : -hemoleucograma : nr. L: 19000/mm3-hematocrit-pentru depistarea unei anemii-48%-glicemia-pentru depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinină, acid uric- pentru depistarea unei eventuale afectări

renale-52mg%, 0. 9mg%-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei

eventuale coagulopatii-ionogramă-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-

Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l -curbă febrilă-curbă ponderală. -testul la xilină, la iod-EKG.-Rtg toracică- ne indică fractura coastei X arc lateral şi pentru

depistarea unei eventuale afectări pleuro-pulmonare (excluse prin examenul radiologic)

--Proteinemie-10. 5g%-Grup sangvin, Rh--examen urină-pentru a depista eventuala afectare renală2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial : Examen radiologic abdominal pe gol- pentru a depista un

pneumoperitoneu (cel efectuat exclude pneumoperitoneul sau nivelele hidroaerice)

EDS- pentru a depista eventuale leziuni traumatice (esofag, stomac, duoden -relaţii normale)

Echografie abdominală : ficat cu echostructură omogenă, colecist transsonic fără imagini de calculi, cbp-de calibru normal, vp-8mm, pancreas-relaţii normale, splină - modificare cu caracter sfacelar, transsonică, de tip lichidian, fără delimitare precisă, rinichi stâng şi drept-fără imagini de calculi, fără hidronefroză, vezica urinără în semidepleţie, fundul de sac Douglas cu conţinut lichidian.

Tomografia computerizată-cea mai fidelă, ar putea releva leziuni pancreatice, duodenale retroperitoneale ( cea efectuată nu indică leziuni)

Puncţia şi lavajul abdominal-pozitivLaparoscopia diagnostică-pentru vizualizarea directă a leziunilorArteriografia selectivă -ar vizualiza sursa unei hemoragii interneEchografia intraoperatorieColonoscopie -pentru depistarea unui eventuale leziuni traumatice

concomitententeNe-ar fi fost utile şi alte determinări paraclinice ; amilazemie,

amilazurie, pentru aprecierea participării pancreasului în traumatism.

213

60

Analizarea examinărilor paraclinice mai sus menţionate ne arată că avem un bolnav deshidratat, cu hemoperitoneu, cu o hemoragie internă activă, fără alte tare.

În cele din urmă datele de anamneză (dureri violente în hemitoracele stâng, exacerbate de mişcările respiratorii, dispnee, şi, dureri difuze abdominale, survenite în urma unei căderi de la alt nivel (3m), la un bărbat tânăr, netarat, examenul obiectiv general, local ( crepitaţii osoase la nivelul coastei X, arc lateral, sensibilitate difuză abdominală, semnul Blumberg, semnele Kehr şi Pitt-Balance, pozitive, tranzit absent pentru materii fecale şi gaze, senzaţie chinuitoare de sete, tegumente şi mucoase palide, uscate, slab colorate, facies suferind cu ochii adânciţi în orbite, cu lavajul abdominal pozitiv) , explorările complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de traumatism toraco-abdominal închis cu fractura coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptură de splină. Cu toate că diagnosticul este bine susţinut, precizarea cu certitudine a etiologiei acestuia făcându-se doar intraoperator, este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial : :

-leziuni ale viscerelor cavitare (esofag abdominal, stomac, duoden intraperitoneal, colon transvers, intestin subţire) -se exclud prin lipsa pneumoperitoneului, EDS, colonoscopie, dar pot fi şi surprize intraoperatorii.

-leziune hepatică-se exclude prin echografia abdominală-rupturi ale diafragmului-excluse prin radioscopia abdominală pe

gol, CT-leziuni ale mezocolonului, mezenterului-CT, aspect intraoperator-leziuni ale duodenului retroperitoneal-sindrom de retroperitonită

Kanavel, febră, aspect intraoperator-hematomul retroperitoneal -CT, echografia abdominală,

intraoperator-leziunea marilor vase -în acest caz evoluţia ar fi spre, hemoragie

cataclismică-leziuni reno-ureterale -se exclude clinic, prin examenul de urină

(lipsa hematuriei), CT, eventual urografie de urgenţă Diagnosticul definitiv este traumatism toraco-abdominal închis cu

fractura coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptură de splină .

Evoluţia fără tratament este spre deces fiind vorba de un abdomen acut chirurgical posttraumatic, tratamentul chirurgical fiind singurul capabil să aducă scoaterea din riscul vital şi vindecarea.

Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă imediată, tratamentul medical venind în discuţie în sensul pregătirii preoperatorii şi postoperator.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este V.

214

60

Momentul operator este optim ţinând seama de starea generală a bolnavului şi a examinărilor paraclinice, fiind echilibrat electrolitic,, respirator, echilibrat biologic, având în vedere caracterul absolut al indicaţiei chirurgicală.

Pregătirea preoperatorie : are în vedere asigurarea unei linii venoase, instalarea unei sonde nazale pentru aspiraţie gastrică, a unei sonde vezicale ( urmărirea diurezei), măsurarea PVC, reechilibrarea hidrică chiar pe masa de operaţie, pregătire psihică, pregătire locală- toaleta şi epilarea abdomenului.

Anestezia : generală cu IOT, asigurând analgezie, hipnoză, relaxare musculară şi protecţie vegetativă .

Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plămân, imposibilitatea intubaţiei, stopul cardio-respirator.

Instrumentar : -comun pentru intervenţiile mari-special în funcţie de natura leziunilor descoperite intraoperatorDispozitiv operator : -bolnava -decubit dorsal cu membrele superioare drept în abducţie

cu venă periferică incanulată-echipa operatorie : -operatorul -de partea dreaptă a bolnavului

-ajutorul I - de partea opusă -ajutorul II -de partea şi la stînga operatorului

Intervenţia chirurgicală propusă este laparatomie exploratorie, amploarea şi conduita ulterioară fiind hotărâte intraoperator. Incizia pe care o voi practica este mediană superioară, xifo-ombilicală, cu posibilitatea prelungirii sale în funcţie de leziunile decelate intraoperator. Optez pentru această incizie întrucât conferă o vizibilitate bună în special pentru etajul supramezocolic. După izolarea cavităţii peritoneale se va proceda la o explorare minuţioasă atât a etajului supra cât şi mezocolic, inclusiv a micului bazin. Dacă intraoperator se confirmă leziunea prezumtivă şi anume leziunea splenică, se va proceda la splenectomie, cu controlul cavităţii, drenajului lojei splenice şi refacerea peretelui abdominal. Incidente şi accidente intraoperatorii : -hemoragia -la nivelul pediculului, la nivelul aderenţelor cu diafragmul-hemostază-leziunea de pancreas, canal Wirsung-recunoaştere+reconstrucţie sau anastomoză cu jejunul în omega sau în Y-leziune colică, enterică-recunoaştere +rafie-leziune renală sau de venă renală stângă-sutură sau nefrectomieÎngrijiri postoperatorii : Generale; -combaterea durerii

215

60

-mobilizare precoce-urmărirea atentă din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitică, calorică-urmărirea reluării tranzitului intestinal, aspiraţie gastrică continuăLocale: -tratament local-schimbarea zilnică a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile în raport cu cantitatea şi calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7 zile postoperatoriiComplicaţii postoperatorii : A. PRECOCE1. Generale: -bronhopneumonie-tratament antibiotic-embolie pulmonară, infarct pulmonar-tratament ATI-IMA-tratament cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita membrelor inferioare -heparinoterapie, antiinflamatoare-trombocitoza marcată -urmărire şi tratament anticoagulant la nevoie -retenţie acută de urină-hipertermia post-splenectomie-tratament simptomatic-hematemezele postsplenectomie2. Locale : -hemoragie severă-prin deraparea unor ligaturi-reintervenţie şi hemostază-hemoragie difuză-consecutivă hipoprotrombinemiei sau unor tulburări ale mecanismelor de coagulare-pancreatite acute şi fistule pancreatice -tratament energic al pancreatitei şi tratamentul fie conservator, fie reintervenţie, în funcţie de debitul fistulei-ocluzii intestinale precoce -reintervenţie-abcese subfrenice stângi-reintervenţie şi evacuare-pleurezii seroase stângi-puncţie evacuatorie-fistule digestive (gastrice, colice) şi urinare-consecutive unor leziuni iatrogene nerecunoscute intraoperator- reintervenţie -supuraţia plăgii-tratament local-evisceraţia -reintervenţiei-tromboza extensivă a venei splenice-tratament energic anticoagulant, antiinflamator, antibioticB. TARDIVE: -cicatrice vicioasă-eventraţie-granulom de fir-ocluzie intestinală postoperatorie tardivă-tromboza extensivă-infarct intestino-mezenteric

216

60

Mortalitatea intraoperatorie este apropiată de 5%. Prognosticul este favorabil atât imediat cât şi tardiv, cu reintegrare în societate, familie rapidă. La externare, se recomandă evitarea eforturilor fizice mari 6 luni, cu controlul periodic al numărului de trombocite/mm3. Particularitatea cazului -bărbat tânăr, netarat, victimă a unui traumatism toraco-abdominal închis cu fractura coastei X arc lateral şi cu hemoperitoneu prin traumatism de splină.

217

60

TUMOARE DE CEC PALPABILĂ

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 69 ani, domiciliat în mediul rural, pensionar, care s-a internat în serviciul chirurgical în data de 01. 01. 97 în condiţii de programare prin policlinica teritorială.

Motivele internării: dureri în fosa iliacă dreaptă însoţite de scaune diareice, astenie fizică scădere ponderală.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem faptul că tata bolnavului a decedat de cancer gastric. Din antecedentele personale patologice reţinem faptul că bolnavul a fost operat la vîrsta de 54 ani pentru colecistită cronică calculoasă efectuându-se colecistectomie. În plus bolnavul suferă de hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 15 ani pentru care utilizează următoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4-5 luni când constată apariţia unor dureri colicative nesistematizate în fosa ilacă dreaptă însoţite de scaune diareice alternând cu perioade de constipaţie. Acuzele persistă în ciuda tratamentelor efectuate cu antispastice şi antiseptice intestinale prescrise de medicul de dispensar. De 2 luni durerile din fosa iliacă dreaptă devin din ce în ce mai dese şi de durată mai lungă fiind însoţite de 3-4 scaune diareice pe zi. În plus bolnavul acuză astenie fizică din ce în ce mai marcată şi o scădere popnderală de aproximativ 8 Kg.. în ultimele 3 luni. Bolnavul se prezintă la cabinetul de chirurgie din policlinică fiind trimis de medicul de dispensar şi este programat pentru internare în serviciul de chirurgie. În prezent bolnavul acuză în continuare dureri în fosa iliacă dreaptă astenie fizică şi 1-2 scaune diareice/zi.

Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului digestiv (motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local)

Examen clinic general pe aparate şi sisteme: Bolnav de constituţie estenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide. Ţesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici măriţi patologic. La examenul

218

60

aparatului respirator nu am constatat modificări patologice. La examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiacă mărită în sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. În rest fără modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificări patologice din partea aparatului uro-genital, al sistemului nervos şi endocrin.

Examenul local. Cavitate bucală: Limba saburală, edentaţie parţială, halenă. Abdomen: La inspecţie abdomen în planul xifopubian perticipă activ la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată, cicatrice postoperatorie subcostală dreaptă. La palpare superficială abdomen suplu elastic cu sensibilitate durearoasă moderată în fosa iliacă dreaptă unde se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale abdominale. La palpare profundă formaţiunea tumorală din fosa iliacă dreaptă cu dimensiuni de aproximativ 5-6 cm, salab delimitată, dureroasă, de consistenţă crescută, cu suprafaţă neregulată mobilă în sens transversal şi craniocaudal. Ficat: marginea inferioară depăşeşte rebordul costal drept cu 2 cm, diametrul prehepatic 14 cm. Splina nepalpabilă. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Matitate deasupra tumorii. La auscultaţie tranşit intestinal prezent accelerat; nu se aud sufluri la focarele arterelor renale. Tuşeu rectal: Bolnav în poziţie genu-pectorală. La inspecţia regiunii anoperineale nu se constată modificări patologice. Sfincerul anal cu tonus normal; Canal anal fără modificări patologice; Ampula rectală goală fără modificări patologice; Prostată de volum şi consistenţă normală cu şanţul median păstrat.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de TUMOARE DE CEC. Pentru confirmarea diagnosticului aş avea nevoie de o serie de analize paraclinice şi de laborator astfel,

-analize pentru diagnosticul pozitiv: -Colonoascopia care ar vizualiza tumoarea, sau tumori sincrone şi ar

putea preleva fragmente pentru examen histopatologic-nu s-a efectuat, -Irigografia-s-a efectuat şi demonstrează prezenţa unui defect de

umplere la nivelul cecului-Testele HEMOCULT sau HEMOQUANT pentru determinarea

hemoragiilor oculte-Ecografie abdominală pentru eventule metastaze hepatice,

adenopatii sau ascită-ficat cu structură omogenă, căi biliare de calibru normal, pancreas, splină, rinichi de aspect normal ecografic

219

60

-Tomografie computerizată cu substanţă de contrast care mi-ar fi putut da informaţii despre originea tumorii, şi gradul de penetrare a structurilor învecinate, mărimea nodulilor limfatici abdominali

-Bariu pasaj gastroduodenal pentru a vedea coninteresarea duodenului în procesul tumoral, şi eventual alte afecţiuni gastrice asociate. -analize pentru diagnosticul diferenţial: ( în afara celor cerute mai sus)

-Urografie intravenoasă-mi-ar fi putut da informaţii despre localizarea rinichiului drept şi cointeresarea căilor urinăre de procesul tumoral

-Radiografie de coloană vertebrală-în eventualitatea unui abces osifluent-anlize pentru stabilirea stării biologice a bolnavului şi a momentului operator:

-Hemogramă: Ht=31% este scăzut arătând un grad moderat de anemie, L=7. 800-în limite normale,

-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale

-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0, 9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy

normale. -TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr

trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai, densitate nornală, APZ-negativ,

sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare :

proteinemia-pentru starea de nutriţie, VSH-deşi nespecific totuşi orientativ, examen coproparazitologic-pentru eventuale helmintiaze

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente-ITN

-EKG.-pentru funcţia cardiacă-curbă termică, curbă ponderală, -test iod, test xilină, test la Penicilină-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterială, şi consult cardiologic, Pe baza datelor anamnestice: dureri în fosa iliacă dreaptă de 5 luni cu

scaune diareice, astenie fizică şi scădere ponderală, a examenului clinic obiectiv: paloare mucotegumentară, tumoarea palpabilă din fosa iliacă dreaptă, şi a datelor paraclinice: irigografic defect de umplere la nivelul cecului, Ht=31% am pus diagnosticul de TUMOARE CECALĂ.

Deşi diagnosticul pare a fi bine susţinut am luat în discuţie o serie de diagnostice diferenţiale: (totdeauna trebuie justificat: De ce nu este asta)

220

60

1. Rinichi drept ptozat-anamnestic fără tulburări de tranzit intestinal, şi scădere ponderală iar ecografic în poziţie normală, nemodificat. Ar fi fost de folos şi o urografie,

2. Tumoare retroperitoneală-din anamneză nu ar fi dat dureri colicative cu diaree de la început, la examenul local ar fi fost mai puţin mobilă, iar paraclinic ecografia nu evidenţiază nimic în acest sens. Ar fi fost foarte utilă un examen CT abdominal,

3. Bloc periapendicular-anamnestic nu sunt manifestări de apendicită acută, durata lungă, leucocite în limite normale,

4. Textilom de la vechea operaţie-posibil deşi durata de 15 ani este cam lungă,

5. Abces rece osifluent pe faţa anterioară a psoasului-nu ar fi dat tulburări de tranzit intestinal atât de marcate cu dureri colicative,

tumoarea nu ar fi fost mobilă, Examenul radiografic de coloană ne-ar fi ajutat mai mult,

6. invaginaţie ileocecală-are un caracter mai acut şi imagine irigografică caracteristică,

7. Tumoare de apendice -posibil, 8. Tumoare granulomatoasă de cec-posibil, numai examenul

histopatologic pune diagnosticul, 9. Ileită terminală-posibil dar nu apare sub forma unei tumori de

asemenea dimensiuni, 10. Tumori ale peretelui abdominal (lipoame, mioame, etc) -nu ar fi

evoluat cu tulburări de tranzit intestinal şi dureri colicative iar la examenul clinic obiectiv prin contractarea musculaturii abdominale tu. nu aparţine de peretele abdominal.

În final diagnosticul definitiv ar fi: TUMOARE DE CEC, HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Evoluţie netratată: boala ar evolua spre invazie locală cu prindrerea ţesuturilor şi organelor învecinate: (Ex: ureter-hidronefroză, duoden), şi apariţia unor complicaţii ca: ocluzia intestinală prin obstrucţie, volvulus sau invaginaţie ileocecală, perforaţie locală şi abcedare, hemoragie masivă, şi spre metastazare în ficat, plămâni, carcino-matoză peritoneală şi în final spre deces.

Tratamentul este complex chirurgical, medical şi adjuvant oncoterapeutic, dintre care cel chirurgical este singurul care are şansa să prelungească semnificativ viaţa bolna-vului. Pregătirea preoperatorie constă în principal în pregătirea locală a colonului dar şi în pregătirea generală din punct de vedere biologic.

Pregătirea mecanică a colonului se poate efectua în două feluri: lentă (clasică) şi rapidă (wash-out) . În varianta clasică se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în

221

60

rezuduuri cu regim în special lichidian. 3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină4x2 milione/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei.

Pregătirea generală constă din compensarea pierderilor lichidiene, electrolitice şi energetice prin administrarea de Glucoză 10%, Ser fiziologic, Sol. Ringer, solNaCl şi KCl în funcţie de tensiunea arterială având în vedere că bolnavl este hipertensiv şi în funcţie de rezultatele ionogramei. În plus se va administra bolnavului medicaţia prescrisă de cardiolog pentru HTA, antialgice şi antispastice pentru dureile colicative (Scobutil, Papaverină) şi sedative (Diazepam) .

Moment operator va fi optim când pregătirea preoperatorie ve fi realizatăRisc operator pe scara Adriani-Moore IV bolnav vârstnicn tarat -operaţie mare în cronicOperaţia propusă este LAPAROTOMIE EXPLORATORIE şi HEMICOLECTOMIE DREAPTĂ CU ILEO-TRANSVERSOSTOMIE.

Anestezia propusă este cea generală prin IOTPreanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a 1FAtropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare. Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac-necesită resuscitare, -leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor

anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, -intubaţia în bronşia dreptă-necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea

canulei în trahee, -refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom

Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie

Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie. Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului, Operatorul II în partea stângă şi operatorul III ăn partea stângă a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorie: Pregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare.

222

60

Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan următă de izolarea cu câmpuri a tegumentului, secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului. Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.

Dacă se constată o tumoare de cec rezecabilă fără metastaze la distanţă operaţia propusă este hemicolectomia dreaptă cu ileo-transversostomie. Pentru aceasta se va începe, ţinând cont de pricipiile chirurgiei oncologice, (no touch isolation Turnbull) prin ligatura colonului deasupra tumorii şi dedesuptul tumorii prin ligatura ileonului proximal de tumoare pentru prevenirea mobilizării intraluminale a celulelor neoplazice exfoliate. Se poate chiar înveli tumoarea după decolarea cecului într-un câmp îmbibat cu soluţii citostatice iar deasupra lui un câmp imperemeabil. Se începe prin ligatura şi secţionarea la origine a trunchiurilor vasculare ale: ramurii drepte a arterei colice medii, artera colică dreaptă şi artera ileocecocolică după care se face ghiurajul ţesutului limfocelular grăsos de la stânga spre dreaptă până la nivelul colonului care se eliberează prin secţionatrea peritoneului la nivelul firidei parieto-colice dr. a ligamentului frenico-colic drept şi a mezocolonului transvers până în treimea sa dreaptă. Secţionarea epiplonului în lung până la nivelul rezecţiei colonului transvers şi a mezenterului pâna la aproximativ 15-20 cm. pe ileon de la valvula ileocecală. Urmează rezecţia ileocolică cu îndepărtarea acestui segmentului şi refacerea tractului digestiv prin anastomoză ileocolică latero terminală după înfundarea bontului ileal. Se suturează breşa dintre mezenter şi mezocolon. Se face lavajul cavităţii peritoneale cu ser fiziologic, eventual Metronidazol şi soluţii citostatice. Se plasează 2 tuburi de dren, unul în loja colică dreaptă şi altul în Duglas. Se poziţionează sonda gastrică. Laparorafie. Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic

Variante tehnice. Hemicolectomia dreaptă de la drapta la stânga începând cu decolarea coloparietală, mai uşoară, dar nu este riguroasă din punct de vedere al principiilor oncologice. Anastomoza ileocolică TT, TL, LL. În situaţia în care se găseşte o singură metastază hepatică se va face extirparea ei cu rezecţie hepatică atipică. Dacă tumoarea este nerezecabilă sau există multiple metastaze hepatice se va face o operaţie paliativă: derivaţie internă de tip ileotransversostomie.

Incidente accidente intraoperatorii:

223

60

-lezarea ureterului drept-trebuie recunoscută şi rezolvată fi prin reconstrucţie, reimplantare sau nefrectomie dacă urografic celălalt

rinichi este indemn. -lezarea duodenului D2-D3 ce impune sutură lui, -perforarea colonului sau ileonului-necesită închiderea breşei şi lavaj

abundent cu antiseptice, -hemoragii prin derapări de ligaturi vasculare-refacerea hemostazei prin

ligaturi.

Îngrijiri postoperatorii: Cu caracter general:

-poziţionarea în pat în poziţie Fowler, continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2, 5 L/zi, NaCl-100mEq/L/zi, KCl-60-80 mEq/L/zi, corectate după ionogramă, antibiotice -Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamici-nă 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol (antiagregant plachetar) 3x1fiol/zi, Heparină în doze normocoagulante (3x5000 ui s. c. ) sau Calciparină la 12 ore 5000 ui, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA şi diureza. Îngrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore, scurtăte şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Firele for fi scoase la 7-8 zile postoperator. Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel că la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.

Complicaţii postoperatorii precoceGenerale: -retenţie urinără acută-se impune sondajul vezical, -pneumonie hipostatică-se previne prin mobilizare precoce şi tapotaj, -tromboflebită profundă-se previne prin heparinoterapie şi mobilizare

precoce, -embolie pulmonară-vezi tromboflebita, Locale: -hemoragii masive pe tuburile de dren-necesită reintervenţie şi

hemostază, -hemoragii din plagă-se rezolvă prin hemostază prin sutură sau

cauterizare -supuraţia plăgii-necesită tratament local cu antiseptice, -evisceraţia-necesită reintervenţie şi plastia peretelui,

224

60

-fistula anastomotică (de obicei în ziua 5-7) -necesită reintervenţie în marea majoritate a cazurilor cu refacerea anastomozei,

-dilataţia acută gastrică-necesită aspiraţia gastrică continuă şi corectarea pierderilor hidroelectrolitice,

-ocluzia intestinală-necesită reintervenţie şi rezolvarea cauzei.

Externarea bolnavului se face în ziua a 7-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări:

-se va prezentă cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul oncologic din pliclinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceraţiei şi a even-traţiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează, -control periodic iniţial la 3 luni, apoi la 6 luni la cabinetul de

chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză, examen local, examen irigografic, ecografic, tomo-grafic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive: Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioareLocale:

-eventraţie postoperatorie, -cicatrice vicioasă, cheloidă, -sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care

necesită reintervenţia,

Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază: -recidiva tumorală locală, cu fenomene ocluzive-apariţia ascitei carcinomatoase, -icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze, -acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic: qvo ad vitam: rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în medie de 5o%, qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid deficitul ponderal şi astenic. qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor complicaţii.

225

60

Particularitatea cazului. Prezenţa unei tumori colice la un bolnav colecistectomizat în antecedente ( acizii biliari-factori importanţi în carcinogeneza colică) (sau-particularitate ar putea fi: -tumoare cecală de dimensiuni mari -palpabilă la un bolnav cu Hipertensiune arterială)

TUMORĂ MAMARĂ BENIGNĂ

Am avut de examinat bolnava O. M. de sex feminin în vîrstă de 28 ani, de profesie casnică, din mediul urban (RUPEA, jud. BRAŞOV), care a fost internată în serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, în urmă cu 4 zile, în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinică pentru apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului drept, nedureroasă, în vederea elucidării diagnosticului şi a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: părinţii sănătoşi, 2 surori sănătoase, 2 copii (1 băiat cu diabet insulino-dependent) .

Din antecedentele personale fiziologice reţinem: P. M. =14 ani, U. M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate (28 ± 4 zile ), durată 6-7 zile, flux menstrual abundent în primele 2 zile de sângerare.

S=2 N=2 A=0Din antecedentele personale patologice reţinem : alergică la

vitaminele B 6, B 12, neagă alte alergii medicamentoase, alimentare, neagă consumul de tutun, alcool, cafea.

Condiţiile de viaţă şi de muncă : 4 persoane în 3 camere, casnică şi croitoreasă în timpul liber .

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală are un debut relativ în urmă cu 3 luni cînd, bolnava decelează cu ocazia toaletei corporale prezenţa unei formaţiuni tumorale în sânul drept, nedureroasă, fără modificări tegumentare, neputând fi legată de un traumatism în antecedente, neinfluenţată de perioadele ciclului menstrual. La cîteva zile după constatarea prezenţei formaţiunii tumorale, bolnava se adresează medicului de circumscripţie de unde este îndrumată spre serviciul de chirurgie al Spitalului Orăşenesc Rupea, de unde, în urma investigaţiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informaţie şi în plus, neputând prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este îndrumată spre serviciul Cl. Chir. I din Tg. -Mureş în vederea elucidării diagnosticului şi instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au rămas

226

60

nemodificate în decursul evoluţiei (de la debut până în momentul prezentării în clinica noastră) .

La internare bolnava prezintă o stare generală bună, apetit păstrat, curbă ponderală nemodificată în ultimele 6 luni, somn liniştit, afebrilă, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem : I=165 cm, G=75kg., tipul constituţional normostenic, poziţie activă, facies expresiv, tegumente şi mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor păstrat, elastice, prezintă nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior şi posterior diseminate, conjunctive normal colorate. Ţesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici măriţi patologic nu se palpează.

Sistem osteo-articular : integru, prezintă genu varum bilateral congenital, mobilitate păstrată, mişcări active şi pasive ample, nedureroase, coloană vertebrală prezintă în regiunea cervicală sensibilitate la percuţie.

Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participă în mod egal la mişcările respiratorii, frecvenţa respiraţiilor pe minut=16, freamăt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonară prezentă bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugate.

Aparat cardio-vascular : şoc apexian în spaţiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculară stângă, AMC în limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls central şi periferic sincron 70 bătăi pe minut, puls periferic prezent la toate focarele, fără sufluri patologice supraadăugate, TA= 130/80 mm Hg.

Aparat digestiv : dantură îngrijită, limba normal colorată, deglutiţie prezentă, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participă la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată, pilozitate pubiană conform sexului şi vîrstei, orificii herniare libere, abdomen depresibil, nedureros, ficat, splină - nu se palpează ; diametrul prehepatic 11cm, splină -între spaţiile IX-XI pe linia axilară anterioară, murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept.

Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuţie, manevra Giordano negativă bilateral, micţiuni fiziologice, urini normocrome .

Sistem endocrin : vezi examenul local . SNC : orientată temporo-spaţial, conştienţă păstrată, ROT şi RPFM

prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : Am examinat bolnava în ortostatism cu braţele pe şolduri, apoi la

ceafă, precum şi în clinostatism, avînd în vedere mai întîi sînul presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav.

INSPECŢIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de volum, fără deformări de contur, fără secreţii patologice, linie bimamelonară orizontală, tegumente normal colorate, fără prezenţa semnului cojii de portocală, semnul Forgue negativ la manevra Jackson,

227

60

fără semne inflamatorii, cu circulaţie venoasă superficială vizibilă , tuberculii Montgomery de aspect normal.

PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arată modificări la nivelul glandei mamare stîngi, la nivelul sînului drept se constată prezenţa unei senzaţii de rezistenţă în podul palmei examinatoare, în cadranul supero-extern ; palparea de amănunţime evidenţiază prezenţa în cadranul supero-extern a unei formaţiuni tumorale de 3 X2 cm, boselată, nedureroasă, ovalară, bine delimitată, de consistenţă dură, extrem de mobilă, greu de imobilizat, mobilă pe planurile superficiale şi profunde, neaderentă la tegument (semnele IANIŞEVSKI şi DUPUYTREN negative) şi mm pectorali (manevra TILLAUX negativă) . La exprimarea mamelonului nu se constată secreţii patologice. Palparea sistematică a axilei atît cea omo cît şi a celei contralaterale nu relevă adenopatii, precum nu relevă adenopatii nici supraclavicular drept.

Din elementele de anamneză, din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme precum şi din examenul local m-am îndreptat către o suferinţă a glandei mamare, către un diagnostic de probabilitate de tumoră mamară dreaptă, care mi se pare bine susţinut de : apariţia recentă a unei formaţiuni tumorale, accidental descoperită în sînul drept de 3X2 cm, nedureroasă, mobilă, dură, bine delimitată, boselată.

Pentru stabilirea diagnosticului şi a configuraţiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesară o explorare complementară ţintită reprezentată de :

1. Explorări pentru economia generală a organismului : -hemoleucogramă : nr. L ; 9000ămm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaţii-2; 5-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinină, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectări

renale-32mg%, 0. 9mg%-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale

coagulopatii-ionogramă-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na

142mEqăl, K 4. 2mEqăl -TV, TR-curbă febrilă-diureza pentru 24 h-curbă ponderală-testul la xilină, la iod-EKG.-Rtg toracică- pt. depistarea unei eventuale afecţiuni pleuro-

pulmonare2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial : -mamografie simplă-echografie mamară

228

60

Analizarea examinărilor paraclinice mai sus menţionate ne arată încadrarea în limitele homeostaziei, fără alte tare.

~n cele din urmă datele de anamneză (decelarea accidentală a unei formaţiuni tumorale în sînul drept, nedureroasă, fără modificări celsiene, fără legături cu CM. sau traumatisme în antecedente), examenul obiectiv general, local (tumoră de 3X2 cm. în cadranul S-E, dură, bine delimitată, boselată, mobilă pe planurile superficiale şi profunde, fără modificări tegumentare şi mamelonare, fără adenopatie axilară) , explorările complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Tu mamară dreaptă (fibroadenom) .

Cu toate că diagnosticul este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial :

- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamară, EHPE

-mastoza sclerochistică-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamară

şI EHPE-papilomul intracanalicular-se însoţeşte de sindromul de mamelă

secretantă, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie şi EHPE

-TBC mamară- prezintă adenopatie axilară cu tendinţă la fistulizare, cu semne de impregnare bacilară sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii şi adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg toracică, IDR la tuberculină

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriză intraoperatorie, se exclude prin echo mamară, IDR Cassoni precoce, eozinofilie

-tumori ale ţesuturilor perimamare dobîndite : -lipoame-fibroame-mixoame-sarcoame

Se exclud prin biopsie şi EHPE. ~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumoră mamară dreaptă

probabil fibroadenom. Evoluţia cazului fără tratament este spre creştere tumorală, cu

posibilă malignizare, cu disconfort psihic . Cazul este de indicaţie chirugicală, tratamentul medical intrînd în

discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie şi postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil să aducă vindecarea.

Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I. Momentul operator este optim ţinînd seama de starea generală a

bolnavei şi a examinărilor paraclinice.

229

60

Pregătirea preoperatorie : post în ziua operaţiei, sedarea în noaptea premergătoare operaţiei, pregătire psihică, toaleta şi epilarea axilei drepte.

Anestezia : generală intravenoasă . Instrumentar : -comun-special-disector bont, depărtător Farabeuf, electrocauterDispozitiv operator : -bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept în abducţie

marcată-echipa operatorie : -operatorul-de aceeaşi parte cu leziunea

-ajutorul I - de partea opusă leziunii-ajutorul II -de aceeaşi parte cu leziunea deasupra braţului

bolnavei, fără a deranja anestezistul. Tehnică : optez pentru o sectorectomie în cadranul supero-extern începută prin o incizie radiară în cadranul respectiv următă de hemostază riguroasă, definitivă cu electrocauterul, următă de descoperirea formaţiunii tumorale, cu excizia largă împreună cu atmosfera celulo-adipoasă din jur pînă la fascia pectorală, următă de hemostază, drenaj exteriorizat prin plagă sau prin contraincizie, sutură cutanată. Secţionăm transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice şi o trimitem la Morfopatologie în vederea efectuării EHPE. ~n cazul comunicării de către acesta a unui caracter malign al leziunii sîntem obligaţi să completăm intervenţia în sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez în acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilară Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) . Incidente şI accidente intraoperatorii : -hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostază cu electrocauterul-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului~ngrijiri postoperatorii : -combaterea durerii-mobilizare precoce-alimentaţie naturală precoce-tratament local-schimbarea zilnică a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile în raport cu cantitatea şi calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatoriiComplicaţii postoperatorii : A. Imediate1. Generale: -bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonară, infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare2. Locale : -hematom subcutanat-evacuare-supuraţia plăgii-trat local

230

60

B. Tardive: -cicatrice keloidă -recidivaMortalitatea intraoperatorie este apropiată de 0. Prognosticul este favorabil atît imediat cît şi tardiv, cu reintegrare în societate, familie rapidă. Particularitatea cazului-femeie tînară cu o tumoră mamară benignă.

TUMORA PULMONARĂ : LOB INFERIOR STÂNG

Am avut de examinat bolnavul G: V: în vârstă de 64 ani, pensionar, din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru prin transfer de la Clinica Medicala III, la data de 31. I. 1994, În urmă cu 4 zile, pentru dureri la nivelul hemitoracelui stâng, tuse iritativa, expectoraţie mucopurulentă, scădere ponderală marcată, astenie, adinamie, inapetenţă.

Din antecedentele heredo-colaterale nu reţinemelemente care au legatură cu boala actuală.

Din antecedentele personale reţinem: -1945 febra tifoida-1975 menisectomie dreaptă pentru leziune de menisc-1990 ulcer duodenal cronic vindecat sub tratament medicamentos cu

Histodil, Dicarbocalm, Metoclopramid. Din 1990 pneumonii stângi repetate, rebele la tratament.

Hipertensiune arterială stadiul I/II sub tratament cu Hipazin 3x1 tablete, Nefrix 1 tableta la 2 zile.

Condiţiile de viaţă şi de muncă ne atrag atenţia asupra faptului că este vorba de un bolnav pensionar, în antecedente ingrijitor de animale, lucrind în mediu cu praf. A fumat 10 ani 20 tigari pe zi, obicei pe care l-a abandonat acum 30 ani.

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală debutează în mod brusc în urmă cu aproximativ trei luni prin apariţia unor dureri de caracter de arsură la baza hemitoracelui stâng, insotite de tuse iritativa cu expectoraţie minima mucopurulentă, astenie, adinamie. Bolnavul se prezintă la Clinica Medicala III, unde este internat cu diagnosticul de pneumonie bazală stânga şi urmează tratament parenteral cu antibiotice (Penicilină) asociat cu bronhodilatatoare, mucolitice şi expectorante. Simptomatologia subiectiva nu se ameliorează, bolnavul prezentind inapetenţă cu scădere ponderală marcată (20 kg. în trei luni), durerile toracice se accentueaza, tusea persistind. în urmă examinărilor radiologice repetate efectuate şi a raspunsului nefavorabil la terapia instituita se transfera bolnavul în Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora pulmonară stânga, în vederea investigaţiilor suplimentare şi a tratamentului de specialitate. La internare starea generală a bolnavului este bună, bolnavul fiind afebril,

231

60

acuzind dureri cu acelasi caracter la nivelul hemitoracelui stâng, dispnee de efort preponderent inspiratorie, tranzitul intestinal şi micţiunile fiziologice, apetiti diminuat, TA=170/90 mmHg, puls central şi periferic 84/minut, sincron. Din momentul internării şi până în prezent statusul general al bolnavului ramine nemodificat.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinemdoar elementele cu semnificaţie particulara pentru boala actuală : un bolnav orientat temporo-spaţial, de constituţie normostenica (I=173 cm, G=75 kg.), tegumentele şi mucoasele vizibil fiind palide cu turgor păstrat. La nivelul regiunii patelare stângi pe faţa interna a acesteia se constată o cicatrice postoperatorie de 4, 5 cm. vindecată per primam. Sistemul celulo-adipos este normal reprezentat, cavitate bucală edentata, la nivelul regiunii inghinale bilateral se constată prezentă unor formaţiuni tumorale ovalare de aproximativ 1, 5 cm, de consistenta moale, elastica, nedureroasă, care prezintă semnul expansiunii şi impulsiunii la tuse, reductibile prîntr-un traiect oblic de jos în sus şi dinauntru inafara. Inelul herniar drept de 1 cm. doametru, cel stâng de aproximativ 0, 8cm. cu margini fibroase. La nivelul hemiscrotului stâng se constată prezentă unui manunchi venos sinuos, palpabil în jurul funiculului spermatic, nedureros. Testiculul drept şi stâng fără modificări . Referitor la aparatul cardiovascular precizam că bolnavul este tahicardic în momentul examinării, TA=179/90 mmHg central şi periferic 84/minut, sincron şi bine batut. Examenul neuroendocrin şi urogenital arată relatii normale.

Examenul local : Inspecţie : torace normal confomat, simetric, ambele hemitorace

participa la mişcările respiratoriiPalpare : freamăt pectoral diminuat la nivelul hemitoracelui stâng. Percuţie : diafragme mobile bilateral, mobilitate de 3 cm. La nivelul

hemitoracelui stâng în 1/3 inferioara a acestuia submatitate. Auscultaţie : murmur vezicular prezent, raluri bronşice sibilante şi

ronflante la bazele pulmonare. Axilar şi supraclavicular fără adenopatie decelata clinic.

Din elementele de anamneza şi din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, m-am orientat catre o suferinţa a aparatului respirator, catre un diagnostic de probabilitate de tumora pulmonară stânga care mi se pare bine susţinut de apariţia cu 3 luni în urmă a unor dureri la nivelul hemitoracelui stâng, cu caracter de arsură, tuse iritativa cu spută mucopurulentă în cantitate redusa, scădere ponderală marcată, astenie, adinamie, fatigabilitate, inapetenţă la un bolnav de 64 ani, mare fumător în antecedente, care si-a desfasurat activitatea în mediu bogat în praf.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesară o explorare complementara tintita reprezentata de :

Examinări pentru economia generală a organismului -hemograma, Htc, TS, TC, glicemie, uree, creatinina, ionigrama,

proteinemie, VSH în limitele fiziologice, T Howell, T Quick.

232

60

-examenul urinii : puroi, urati, 4-8 hematii, UBG normal. -ECG traseu normal-grup sanguin ABO, Rh-testul la iod-tuseu rectal : relatii normale, prostata cu sant median păstrat, de

dimensiuni fiziologice. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi efectuarea duagnosticului

diferenţial am cerut următoarele examinări : Investigaţii radiologice :

1. Radiografia toracica din minim 2 incidente (PA şi LL), care s-a efectuat şi care-mi arată prezentă unei opacitati imprecis delimitate în 1/3 mijlocie a hemitoracelui stâng de intensitate subcostală, de aproximativ 10x6 cm, în zona de proiectie a lobului inferior stâng cu prelungiri dendriforme spre parenchim. 2. Radioscopia toracica care mi-ar fi aratat dinamică respiratiei. 3. Tomografiile de faţa şi profil respectiv în plan bronsic (FRAINE LA

COSTE), care pot da detalii asupra afectarii sistemului traheo-bronsic. 4. Esofagografiile care mi-ar fi aratat raporturile esofagului cu procesul

lezional bronho-pulmonar. 5. Angio-cardio-pneumografiile cu ajutorul cateterismului cardiac aş

putea decela unele anomalii, precum şi posibilitatile abordarii pediculului vascular pulmonar extra sau intrapericardic.

6. TC, punctia, biopsia transtoracicadirijata, care poate da relatii priovind natura opacitatii (lichidiana, tumoare, aeriana) si raspunsul asupra hilului şi mediastinului, precum şi diagnosticul histologic în urmă punctiei.

Investigaţii endoscopice : 1. Bronhoscopia, biopsia, brosaj, bronhoaspiratia, s-a efectuat şi arată

prezentă unei formaţiuni tumorale vegetante, imediat După emergenta bronşiei lobare inferioare stângi. Examenul cito-histopatologic a aspiratului nu ne-a parvenit (tipul anatomo-patologic al tumorii)

2. Toracoscopia permite evaluarea macroscopica şi relatiile tumorii cu structurile adiacente.

3. Esofagoscopia şi esofagografia - relatiile tumorii cu tubul digestiv superior.

4. Mediastinografia CONDORELII a fost abandonata. Investigaţii bacteriologice : Examenul sputei - complet pentru : BK, flora microbiana banala şi

antibiograma, examenul citologic - cele atipice, prezentă cirligelor hidatice sau a scolecsilor.

Biopsiile: Biopsia periferică DANIELS supraclaviculara a ganglionilor prescalenici

- stadializarea tumorii. Biopsia endotoracica CARLENS, mediastinotomia, mediastinoscopia -

prinderea tumorii, a ganglionilor şi stabilirea stadiului şi a operabilitatii. Investigaţii biologice :

233

60

-IDR Cassoni-eozinofilia - pentru natura parazitara a formaţiunii tumorale-coagulograma - utila datorită fibrinolizei în chirurgia toracica. -timpul Quik - utila datorită fibrinolizei în chirurgia totacica-timpul Howell - util datorită fibrinolizei. -IDR tuberculină - natura TBC a tumorii pulmonare-teste de disproteinemie - pentru functia hepatica.

Investigaţii ale funcţiei respiratorii şi aprecierea prognosticului postoperator al acesteia :

-spirometria : CV=2520 ml (43%), VEMS=1980 ml (48%), VEMS/CV=79%, V max ml/m=59400 ml (42%) . toate acestea ne arată o disfuncţie ventilatorie extrem de severa.

Innvestigatii ale funcţiei cardiace : -nu sunt necesare intrucit, anamnestic, clinic şi electrocardiografic bolnavul

nu prezintă modificări semnificative pentru boala actuală. As mai fi avut nevoie de : -ECO abdominal pentru decelarea unor metastaze hepatice, tumori renale

(bolnavul are şi varicocel) . -Rdg de bazin şi a oaselor lungi pentru decelarea unor metastaze osoase. -examenul FO - gradul HTA. In cele din urmă, datele de anamneza ( bolnav în vârstă de 64 ani, mare

fumător în antecedente, tratat timp de 3 luni pentru o pneumonie stânga rebela la tratament), care prezintă semne de impregnare paraneoplazica SAVITCHI, a examenului obiectiv ( paloare cutanata, matitate la nivelul treimii mijlocii a hemitoracelui stâng şi prezentă unor formaţiuni tumorale inghinale bilaterale, care prezintă semnul expansiunii şi impulsiunii la tuse, reductibile), a examenelor paraclinice (radiografiile toracice faţa şi profil arată prezentă unei formaţiuni tumorale, imprecis delimitate, de aproximativ 10x6 cm, parahilara stâng, examenul bronhoscxopic confirmind prezentă unei formaţiuni tumorale endobronşice la emergenta bronşiei lobare inferioare stângi), îmi premit continuarea unui diagnostic pozitiv de : TUMORA BRONHOPULMONARĂ A LOBULUI INFERIOR STÂNG. HERNIE INGHINO-PUBIANA BILATERALĂ OBLICA EXTERNA, NECOMPLICATA. VARICOCEL STÂNG. HTA STADIUL I/II.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut este necesară trecerea în revista a unor elemente de diagnostic diferenţial :

Toate formaţiunile de conservare parenchimatoasă : 1. tumori benigne - bine delimitate, examen histopatologic2. TBC cavitara cu caverna plina - apical, semnul de impregnare bacilara,

IDR la tuberculină, BK în spută3. tuberculomul - apical, semne de impregnare bacilara, IDR, BK, spută. 4. chistul hidatic - tumoare bine delimitată parca trasa cu compasul, respiratie

echinocococica (BRJOVSKI, UNBERG), IDR Cassoni, eozinofilia. 5. abcesul pulmonar - aspectul radiologic, vomică prezenta, semne de

septicizare. 6. chistul dermoid - bine delimitat, intraoperator fragmente de par, dinti.

234

60

7. tumori mediastinale şi paramediastinale - examen rediologic competent, CT, bronhoscopia, mediastinoscopia le exclud.

8. sarcoidoza (boala B. B. S. ) - stare generală bună, adenopatii bilaterale, bronhoscopia negativa, VSH normal.

9. LGM (boala Hodgkin) - imagini rotunde, multiple, policiclice, bilateral, febra ondulanta, (Pell Ebstein), prurit cutanat, absenţa semnelor bronhoscopice, citodiagnostizare.

10. Adenopatia parahilara TBC - anamneza, semne de impregnare bacilara, rar la virstnici

11. Lobita tbc, TBC cavitara malignizata, pnaumonia cronică - bronhoscopia transează diagnosticul şi examenele citobacteriologice. În stadiul II - tumora vizibila radiologic şi bronhoscopic, obstructiva fără adenopatie.

12. tumori ale pleurei, tumori parietale cu dezvoltare endotoracica (mioame, neuroame, osteoame) - lipsa semnelor bronhoscopice, de multe ori surprize intraoperatorii.

13. pleurezia inchistata - absent bronhoscopic şi punctia dirijata sub ecran transează diagnosticul.

Faţa de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora bronhopulmonară a lobului inferior stâng, stadiul II. Hernie inghino-pubiana bilaterală oblica externa, necomplicata. Varicocel stâng. HTA stadiul I/II.

EVOLUŢIA CAZULUI : Fara tratament afecţiunea evolueaza, agravare cu deces în 8-16 luni în funcţie

de caracterul histologic al tumorii. Pot apare metastaze hepatice (30%), cerebrale (20%) . Suprarenale (20%), vertebrale (10%), tiroidiene (10%) . local, prin extensie, formarea tumorii poate duce la obstrucţie bronşică cu atelectazie pulmonară, fistule esofagobronsice, necroza şi ramolirea tumorii cu abces consecutiv, asfixie prin aspir de fragmente tumorale antrenate în plamânul controlateral sau prin vomica, compresie mediastinala, compresie vasculara (cava - edem în pelerina) şi nervoasa (lantul simpatic - semnul Claude Bernard Horner, nervus vagus - ileus dinamic), compresie cardiaca, pleurezii satelite. -tratamentul afecţiunii este complex, complet şi stadial, necesitind colaborarea serviciului oncologic (radioterapeutic, cobaltoterapie, citostatic), şi chirurgical ; tratamentul chirurgical fiind parte integranta a acestui arsenal terapeutic la care se adaugă şi imunoterapia (5000-6000 Rad 100-200/sed)

Cazul este de indicatie chirurgicală . Tratamentul medical vine în discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie

şi anume se vor continua administrarile de medicamente antihipertensive (Hipazin 3x1 tablete/zi, Nefrix 2x1 tablete/saptamina) ; echilibrat hemodinamic şi biologic necesită doar tratament simptomatic : antialgice, mucolitice.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea Indicatia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare. Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore (bolnav tarat, virstnic,

operaţie mare) . Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat

hemodinamic şi biologic.

235

60

Pregatirea preoperatorie : Generală : asigurarea unui somn liniştit de minim 12 ore preoperator prin

administrarea unei fiole de Diazepam i. m. şi scăderea secreţiilor prin administrare de ˝ fiole atropână ; asigurarea sondei vezicale pentru masurarea diurezei orare.

Locală : epilarea regiunii, toaleta corporala cu o zi inainte. Anestezia : prefer o anestezie generală prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea

care-mi confera cel mai bun confort operator şi fiind cea mai puţin toxica pentru bolnav.

Accidentele anesteziei : -lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiraţia dinţilor - prevenite

printe-o bună cunoastere a tehnicii. -lezarea glotei, corzilor vocale-intubarea în esofag-imposibilitatea intubarii - cunoaşterea tehnicii, pozitionarea corectă a

bolnavului. -intubarea unei bronşii (dreaptă) cu ventilarea unui singur plamân -

cunoaşterea tehnicii, pozitionarea corectă a bolnavului. -sindrom de aspiraţie Mendelson - lavaj şi aspiraţie pe masa a arborelui

traheobronsic. -stop cardiorespirator - RSCR, masaj cardiac-elongatii de plex brahial - tratament simptomatic. Instrumentarul este special, se va utiliza trusa pentru intervenţii toracice

(depărtător autostatic Finochetto, pense lungi, pense port tampon, foarfece lungi, pense vasculare, pense buldog, pense hemostatice, fire şi ace traumatice, pense anatomice lungi, fire lent resorbabile pentru sutură bronşică, tuburi pentru drenaj pleural, vase pentru materii de aspiraţie toracica) .

Dispozitiv operator : -bolnavul în decubit lateral drept, cu membrul superior stâng abdus şi

fixat deasupra capului în unghi de 90 grade. Sub torace se introduce un sul pentru marirea suprafetei intercostale.

-operatorul de partea dreaptă a bolnavului. -ajutorul faţa în faţa cu operatorul. Intervenţia chirurgicală pe care o propun este lobectomia inferioara

stânga, scopul acesteia fiind indepărtarea în bloc a lobului inferior stâng impreuna cu formaţiunea tumorala şi ganglionii sateliti, avind scop de radicalizare. Voi practica o toracotomie postero-laterală stânga în spatiul VI intercostal stâng acesata conferindu-mi un confort operator superior faţa de o toracotomie axilara. După Secţionarea planurilor peretelui toracic şi deschiderea cavităţii pleurale voi solicita anestezistului sa ventileze doar plamânul drept şi intermitent plamânul stâng. Voi proceda la timpul de eliberare pulmonară cu atentie sporita la eliberarea lobului inferior de pe diafragm. În continuare inspectez cu atentie vizual şi palpatoric leziunea existenta. Doar După confirmarea intraoperatorie a diagnosticului preoperator voi stabili planul operator. Voi proceda apoi la timpul scizural şi După patrunderea în scizura voi descoperi artera pulmonară. Disecam

236

60

artera şi legam toate ramurile care pleaca de pe faţa ei inferioara ( 2 ligaturi, una pentru artera segmantara Fowler şi una pentru trunchiul piramidei bazale, avind grija sa nu jenez circulatia prin artera linguala) Voi avea în vedere posibilitatea variantei trunchi comun lingulara inferioara cu paracardiaca. După ce patrundem în teaca arterei pulmonare voi extirpa ganglionii sateliti ai acesteia şi ii voi trimite la examne histopatologic. După definitivarea timpului scizural vom diseca faţa superioara a bronhiei lobare inferioare. Procedez apoi la timpul mediastinal posterior, cu ligatura şi Secţionarea ligamentului triunghiular şi apoi al venei pulmonare inferioare stângi. În continuare voi proceda la timpul mediastino-scizural sau timpul bronsic, abordul bronhiei fiind din scizura. După Secţionarea bronşiei lobare inferioare o voi sutură fie mecanic fie cu fire izolate de material lent resorbabil. Controlul riguros al hemostazei şi indepărtarea în bloc a ţesuturilor rezecate pe care le voi trimite la examenul histopatologic, nu inainte de examinarea macroscopica, pe sectiune a leziunilor bronsice. În situaţia în care intraoperator constat modificări adecvate care necesită un alt plan operator sau chiar inoperabilitatea cazului, voi lua o decizie adecvata.

Intraoperator ma vor ghida o serie de principii : -voi manevra cât mai puţin ţesutul tumoral-secţiunea şi sutură bronşiei sa fie în ţesut sanatos-secţiunea arterelor şi venelor sa nu afecteze lobul superior-criteriul inoperabilitatii il reprezintă extensia mediastinala a tumorii-voi incerca sa extirp ganglionii paratraheali stângi. -nu voi leza nervul frenic stâng - paralizia diafragmei. -voi verifica etanseitatea suturilor bronşice prin reexpansionarea plamânului. -voi evita lezarea pleurei mediastinale.

In continuare plasez două tuburi de dren mediastinal anterior şi posterior, pe care le exteriorizez cât mai electiv. Urmează Secţionarea cu electrocauterul şi excizia nervului intercostal. Refacem peretele toracic în plan anatomic, cât mai ermetic, urmată de sutură cutanata. Se aplica pansament steril. Se controleaza reexpansiunea plamânului restant şi se adapteaza tuburile de dren intratoracice la sistemul blind aspirativ. (baterii Sweet) .

Ingrijiri postoperatorii : Generale : poziţie confortabilă în pat, combaterea durerii şi sedare,

echilibrare hidroelectrolitică, acidobazica, calorica, cu soluţii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxie, monitorizarea funcţiei cardiorespiratorii, diuretice, antiagregante plachetare. Monitorizarea funcţiei renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

Locale : supravegherea plăgii, mobilizarea şi suprimarea tuburilor de dren şi a aspiraţiei în funcţie de cantitatea şi aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizare activă în pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice,

237

60

suprimarea firelor de sutură la 8-10 zile postoperator. Gimnastica respiratorie.

Complicaţii postoperatorii : Precoce : -generale : stop cardiac, infarct miocardic acut, embolie pulmonară şi

bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retemtioe acută de urină, tilburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienţa respiratorie de tip restrictiv care implică oxigenoterapie şi chiar intubaţie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta.

-locale : hemoragia, atelectazia pulmonară, insuficienţa respiratorie acuta, edemul pulmonar, hemotoraxul, pneumotoraxul, emfizemul mediastinal

Tardive : granulom de fir, neurinom. Cicatrice cheloidă şi cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii, supuratia pulmonară şi a plăgii, granulom de bont bronsic.

Prognosticul cazului este rezervat, depinzind de caracterul histologic al tumorii

Recomandări la externare : gimnastica respiratorie, dispensarizare oncologica, evitarea noxelor (fumat, alcool) .

Particularitatea cazului : bolnav virstnic de 64 ani, vechi fumător care prezintă un debut al afecţiunii de tip pseudopneumonic, cu diagnostic de asociere de hernie inghinală bilaterală şi varicocel stâng, care vor fi rezolvate în funcţie de starea generală.

238

60

TUMOARE SIGMOIDIANĂ

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 50 ani, domiciliat în Tg-Mureş, intelectual, internat în urmă cu 3 zile, în data de . . în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială. Motivele internării au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales în fosa iliacă dreaptă, scaune cu conţinut de sânge şi mucus, diareice. Antecedente heredocolaterale: mama-colecistită cronică calculoasă, tata-ulcer duodenal. Antecedente patologice personale: apendicectomie în 1985, fractura membrului inferior dr.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 3 luni de când constată apariţia unor dureri colicatice abdominale cu localizare în hipogastru şi fosa iliacă stângă, următe de scaune diareice cărora nu le dă importanţă. Durerile se repetă tot mai frecvent iar de aproximativ 2 săptămâni constată apariţia în scaun, amestecat cu materiile fecale, sânge şi mucozităţi. Bolnavul nu a urmat nici un tratament şi a scăzut în greutate 3 Kg. în ultimele luni. În data de . . se prezintă la medicul din cabinetul de chirurgie din policlinică care-l trimite la un examen endoscopic. După efectuarea acestei examinări bolnavul este internat prin programare în Clinuica de chirurgie.

Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu conţinut patologic: mucus şi sânge) m-am orienta asupra unei afecţiuni neoplazice a colonului stâng sau a rectului.

Examenul clinic general pe aparate şi sistemeBolnav normastenic cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Ţesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic. Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fără modificări patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat urogenital-fără modificări patologice, SNC, şi endocrin de asemenea fără modificări patologice. Examen local: Cavitate bucală cu edentaţie parţială, fără alte modificări la acest nivel. Abdomen în plan xifopubian participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice

239

60

postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială : abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profundă: sensibilitate dureroasă moderată în fosa iliacă stângă şi hipogastru. Marginea inferioară a ficatului nu se palpează de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric în limite normale. . Marginea superioară a ficatului în spaţiul intercostral nr VI în LMC. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal. TR. Bolnav în poziţie genupectorală. La examinarea regiunii anoperineale nu se constată modificări patologice. La tuşeu sfincterul anal cu tonus normal. Canalul anal fără modificări patologice. Ampula rectală goală fără modificări patologice. Prostata de dimensiuni şi consistenţă normale, cu şanţul median păstrat. La extargere mănuşă cu urme de mucus şi sânge vechi.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de tumoară a colonului descendent. Pentru confirmare am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator: analize pentru diagnosticul pozitiv: -rectosigmoidoscopia: pune în evidenţă la 25 de cm. de linia mucocutanată o formaţiune tumorală exulcerată uşor sângerândă din care s-a prelevat biopsie pentru EHP. Până la acel nivel relaţii ormale. -colonoscopia, sau/şi irigografia pentru eventuale tumori sincrone, -ecografia abdominală pentru stadializare în eventualitatea unor metastaze hepatice, şi pentru alte afecţiuni asociate -radiografia toracică pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente. -urografie intravenoasă pentru eventuală penetrare în căile urinăre, şi starea rinichiului de pe partea dreaptă. -nu s-a efectuatanalize pentru diagnosticul diferenţial -examenul histopatrologic-este în curs -IDR, nu s-a efectuat -RBW nu s-a efectuat analize pentru starea biologică a bolnavului şi stabilirea momentului operator. -hemogramă Htc=39% demonstrează un grad uşor de anemie, L=10000 uşor crescute, Hgb=14 g% uşor scăzută, grup sanguin şi Rh, glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal, uree şi creatinină pentru funcia renală uree= 22mg% normal, creatinină=0, 98mg% normal, ionogramă Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L în limite normale., VSH 22/44 crescut, coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, nr. Trombocite, timp de protrombină, timp Howel-nu s-a efectuat,

240

60

sumar urină-fără elemente patologice, EGK-fără modificări patologic, Rx toracic-ITN

Pe baza datelor anamnestice (scaune cu conţinut de mucus şi sânge) a examenului clinic obiectiv, şi a datelor paraclinice (rectosigmoidoscopia) diagnosticul este de NEOPLASM SIGMOIDIANDeşi diagnosticul este bine susţinut mai ales de examenul rectosigmoidoscopic am putea lua în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale: 1. TBC colic-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN2. Boala Crohn-dificil, examenul histopatologic face diferenţierea, 3. Colita ulceroasă-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectală de aspect normal, examenul histopatologic cel mai important4. Adenom vilos -are alt aspect, examenul histopatologic este hotărâtor. 5.Hemoroizi nu sunt deoarece nu s-au pus în evidenţă nici la examenul clinic nici la rectoscopie. În final diagnosticul definitiv este de TUMOARE DE SIGMĂ

Evoluţia netratată- boala ar merge spre creştere în volum a tumorii cu apariţia unor complicaţii ca: stenoza şi ocluzia intestinală cu deces prin şoc hipovolemic sau perforaţie diastatică şi peritonită generalizată, perforaţie tumorală locală cu peritonită, adcedarea tumorală, penetrarea în organele şi ţesuturile învecinate cu prinderea ureterului stâng, penetrarea în vezica urinară, anse intestinale, perete abdominal etc., metastazarea mai ales în ficat, oase şi plămâni cu deces.

Tratamentul este în principal chirurgical la care se adaugă tratamentul adjuvant oncoterapeutic. Operaţia propusă este HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ CU ANASTOMOZĂ COLOCOLICĂ SAU COLORECTALĂ TT Risc operator pe scara Adriani-Moore III-bolnav netarat operaţie mare.

pregătirea preoperatorie vizează pregătirea colonului care se poate realiza în două variante: varianta clasică în care se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în reziduuri cu regim în special lichidian. 3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei. varianta rapidă "wash out" are avantajul că se poate realiza în decursul a 3-4 ore dar solicită aparatul cardiovascular al bolnavului şi produce o imbibiţie hidrică a peretelui colic cu consecinţe nefaste în ceea ce priveşte calitatea suturilor.

241

60

Bolnavului i se vor administra soluţii perfuzabile de Glucoză 10%, ser fiziologic şi Ringer pentru corectarea pierderilor lichidiene şi electrolitice. Pregătirea psihică este importantă având în vedere şi posibilitatea unui anus iliac sau colostomii de protecţie, despre care este bine ca bolnavul să fie avizat.

Momentul operator (având în vedere că nu este o urgenţă) va fi optim în momentul când s-a efectuat pregătirea preoperatorie a colonului şi toate analizele cerute vor fi fost efectuate, inclusiv examenul histopatologic.

Anestezia propusă este cea generală prin intubaţie orotraheală (IOT) Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 oră înaintea operaţiei a 1f Atropină pentru scăderea secreţiilor+1f Diazepam pentru sedare. Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac-necesită resuscitare, -leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor

anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, -intubaţia în bronşia dreptă necesită auscultaţia plămânilor şi retragerea

canulei în trahee, -refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic + tratament antibiotic masiv +corticoterapie.

Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie. Operatorul I în partea stângă a bolnavului, Operatorul II în partea dreaptă şi operatorul III în partea stângă a operatorului I. Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorie: Introducerea unei sonde vezicale după efectuarea anestezei, pentru

monitorizarea intraoperatorie a diurezei şi a asigura vacuitatea vezicii necesară unui bun câmp operator.

Pregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare. Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului, secţionarea liniei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.

Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi

242

60

explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.

Exereza tumorală începe prin ligatura colică deasupra şi dedesuptul tumorii şi învelirea acesteia într-un câmp îmbibat cu soluţii citostratice. Pasul următor îl reprezintă descoperirea venei mezenterice inferioare la marginea inferioară a pancreasului în preajma unghiului Treitz cu ligatura şi secţionarea acesteia. Se realizează apoi două incizii ale peritoneului parietal de-o parte şi de alta a sigmei între cele două uretere care se vor uni anterior în "potcoavă" Se vizualizează ureterele pentru ale proteja şi se face apoi decolarea colonului şi secţionarea mezosigmei cu ligatura arterei mezenterice inferioare la origine. Se rezecă colonul descendent până în treimea distală a colonului transvers iar distal până la rectul superior (intraperitoneal). Se îndepărtează în bloc colonul cu tumoarea şi ţesutul limfocelular dintre cele două uretere. Colonul transvers se coboară şi se face anastomoza cu rectul T-T. (variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecţia colică distal de tumoare depinde şi de situaţia anatomică locală şi anume de lungimea colonului transvers care să permită coborârea lui şi anastomoza cu rectul. Pentru a respecta principiile oncologice este necesară ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecţie distală până la nivelul rectului. Dacă colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de ales între o rezecţie segmentară de sigmă operaţia Reybard sau mobilizarea colonului transvers şi trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu rectul. Poate intra în discuţie chiar şi o colectomie subtotală. Dacă colonul nu a fost suficient de bine pregătit punând în pericol anastomoza se poate apela fie la o colostomie de protecţie în amonte de anastomoză fie la operaţia Hartmann timp I.

Peritonizarea nu este necesară. Operaţia se termină cu lavajul abundent cu ser fiziologic, soluţii antiseptice şi citostatice şi drenaj al spaţiilor deperitonizate şi de contact la nivelul anastomozei. Complicaţii intraoperatorii -leziuni de ureter -trebuie evitate, recunoscute şi reparate fie prin reconstrucţie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs. Uneori este necesară nefrectomia dar numai dacă celălalt rinichi este indemn urografic. -leziuni ale anselor intestinale -presupune recunoaşterea şi enterorafia, -leziuni de vezica urinară -este necesară cistorafia şi sondă vezicală timp de 15-20 zile, -lezarea splinei -impune în majoritatea cazurilor splenectomia.

Îngrijiri postoperatorii Cu caracter general:

-poziţionarea în pat în poziţie Fouler, continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl-100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate după ionogramă, antibiotice -

243

60

Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamicină 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol (antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparină în doze normocoagulante (3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparină la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA şi diureza. Îngrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansament zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore, scurtate şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezicală va fi scoasă după 2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile postoperator. Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal (ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel că la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.

Complicaţii postoperatorii precoce Generale -Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonară,

accident vascular cerebral -ţinând cont de vârsta bolnavului -se încerca resuscitarea,

-Pneumonie -tratament antibiotic şi mobilizare continuă, -Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare -necesită tratamet cu

Heparină i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare. Locale: -supuraţia plăgii - necesită tratament local şi eventual sutură secundară, -evisceraţie blocată -tratament local zilnic, -evisceraţie -reintervenţie şi plastia peretelui cu brăţări, -fistulă anastomotică (de obicei în ziua 5-7) -necesită tratament

conservator atâta timp cât nu există semne de peritonită având şanse să se vindece spontan, sau reintervenţie şi refacerea anastomozei în fistulele cu fenomene peritonitice,

-Hemoragii din plagă -hemostază locală prin sutură sau electrocauterizare,

-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesită reintervenţie şi hemostază prin ligatură vasculară sau splenectomie dacă splina este lezată.

-Ocluzie intestinală -necesită reinterveţie şi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, breşe. Externarea bolnavului se face în ziua 7-8-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări:

244

60

-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cabinetul oncologic din policlinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceraţiei şi a eventraţiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează, -control iniţial la 3 luni, apoi periodic la 6 luni în primii doi ani la

cabinetul de chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză, examen local, examen irigografic, ecografic, tomografic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive: Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioareLocale:

-eventraţie postoperatorie, -cicatrice vicioasă, cheloidă, -sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care

necesită reintervenţia,

Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază: -recidiva tumorală locală, cu fenomene ocluzive-apariţia ascitei carcinomatoase, -icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze, -acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic: qvo ad vitam: rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în medie de 5o%, qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid condiţia fizică. qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor complicaţii. Particularitatea cazuluiCazul nu are nici o particularitate.

245

60

TUMOARE DE COLON TRANSVERS

Am avut de examinat bolnava XX de 75 ani din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru în urmă cu 3 zile în condiţii de urgenţă. Motivele internării au fost: dureri abdominale colicative însoţite de greţuri şi vărsături oprirea tranzitului intestinal pentru materii şi gaze. Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer (?) gastric, Antecedentele fiziologice fără elemente patologice, Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava-a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută, - a fost operată în urmă cu 25 ani pentru fibrom uterin când s-a practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, -suferă de astm bronşic alergic de 30 de ani pentru care utilizează periodic medicamente ca: Tavegil, Romergan, Berotec spray, Eufilin. În prezent bolnava nu utilizează nici unul din aceste medicamente.

Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4 luni insidios constatând apariţia unor dureri colicative abdominale fiind însoţite de tulburări de tranzit intestinal manifestate prin episoade de constipaţie alternând cu episoade de diaree. Bolnava nu dă importanţă simptomelor punându-le pe seama aderenţelor de la vechea operaţie, utilizând automedicaţia cu Scobutil, Algocalmin şi regim alimentar. Cu toate acestea durerile care la început erau rare devin din ce în ce mai intense cu perioade lungi de constipaţie care nu cedează la tratamentele empirice cu laxative. De o lună bolnava acuză astenie fizică marcată însoţită de scădere ponderală de cca. 4-5 kg.. Cu aproximativ 48 ore în urma unui consum de struguri, bolnava acuză dureri colicative intense abdominale din ce în ce mai frecvente fiind însoţite de greţuri şi vărsături la început alimentare şi apoi biliase, senzaţie de balonare şi oprirea tranzitului pentru materii şi gaze, motiv pentru care se prezintă la serviciul de urgenţă la chirurgie fiind adusă de salvare. Bolnava ne relatează că după internare i s-a instituit un tratament perfuzabil, i s-a aplicat o sondă nasogastrică şi i s-au efectuat clisme evacuatorii după care acuzele s-au diminuat foarte mult. În prezent bolnava acuză dureri abdominale moderate dar cu tranzit intestinal prezent pentru gaze şi materii fecale.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni digestive cu fenomene ocluzive.

246

60

Examen clinic general: Bolnavă astenică H=1,65 m., G=58 kg. Poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide cu turgor scăzut, uscate. Ţesut musculoadipos slab reprezentat. Sistem osteoarticular integru cu poliartroză şi cifoscolioză dextroconvexă. Nu se constată noduli limfatici măriţi patologic. Aparat respirator: torace emfizematos, participă simetric la mişcările respiratorii. Freamăt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonară difuză, mobilitate diafragmatică de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu rare raluri sibilante la baze. Ap. cardiovascular : şoc apexian în spaţiul V ic. stg., matitate cardiacă uşor mărită global. Zgomote cardiace ritmice bine bătute fără sufluri. TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale, poplitee, pedioase şi tibiale posterioare. Turgescenţa jugularelor. Ap. urinar fără modificări patologice. Organe genitatele externe conform sexului şi vârstei. SNC. fără modificări patologice. Sistem endocrin fără modificări patologice.

Ex. local. Cavitate bucală: limba saburală, edentaţie totală (proteză detaşabilă) Abdomen deasupra planului xifo-pubian, participă activ la mişcările respiratorii. Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postoperatorie mediană ombilico-pubiană şi cicatrice post apendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială abdomen elastic uşor destins cu sensibilitate dureroasă moderată mai ales periombilical. La palpare profundă se constată sensibilitatea dureroasă difuză dar cu maxim de intensitate supraombilical. Marginea inferioară a ficatului nepalpabilă. Polul inferior al splinei nu se palpează. Rinichi nepalpabili. La percuţie timpanism dasupra cadrului colic. Marginea superioară a ficatului în spaţiul 6 i.c. dr. în lmc. Splina percutoric în limite normale. La ausculataţie tranzit intestinal prezent accentuat cu zgomote metalice periombilical. La tuşeul rectal: bolnavă în poziţie genupectorală regiunea anoperineală de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canal anal fără modificări patologice. Ampula rectală goală fără modificări patologice.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm colic stenozant. Pentru elucidare diagnosticului am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator: Analize pentru diagnosticul pozitiv:

-radioscopie abdominală pe gol. Efectuată la internare ea arată 2 nivele hidroaerice pe cadrul colic . La 48 ore nu se mai constată nivelele hidroaerice ci doar o aerocolie marcată pe colonul ascendent.

-Irigografie nu s-a efectuat-rectosigmoidoscopie-relaţii normale până la 25 cm.

247

60

-colonoscopie şi biopsie -nu s-a efectuat-teste pentru hemoragii oculte HEMOTEST, HEMOQUANT- nu s-

au efectuat-antigen carcinoembrionar-nu s-a efectuat-tomografie computerizată cu opacifierea tubului digestiv

(gastrografie, irigografie) -ecografie abdominală pentru eventuale metastaze şi afecţiuni

asociate-ficat cu ecostructură normală, în rest nu s-a putut investiga din cauza aerocoliei. Analize pentru diagnosticul diferenţial:

-gastroscopia-esofag, stomac, duoden -relaţii normale-ecografie abdominală, tomografie computerizată, bilirubina serică,

amilazemie amilazurie, IDR-care nu s-au efctuatAnalize pentrui stabilirea stării biologice a bolnavului şi a momentului operator:

-hemograma: Htc=34% scăzut arată un grad mediu de anemie, L=12. 300 crescute probabil din cauza hemoconcentraţiei prin deshidratere, Hgb=12 g% -scăzută,

-grup sanguin -OI+-coagulograma: TS=0'50", TC=4'20" în limite normale, Timp de

protrombină =14" normal, nr Trombocite=250000/mmc -normal, -glicemie pentu un eventual diabet=98 mg% -normal, -creatinină pentru funcţia renală=0, 9 mg% -normal-uree=60% este crescută probabil datorită fenomenelor de proteoliză-ionograma în limite normale Na+=143 mmmol/l, K+=4, 5 mmol/L-sumar de urină -normal-proteinemie-pentru starea de nutriţie -nu s-a efectuat-RX toracic-scleroemfizem pulmonar, în rest fără modificări-probe funcţuionale respiratorii -pentru funcţia ventilatorie -nu s-au

efectuat-EKG.-ritm sinusal, semne de ischemie cronică -teste la iod, xilină, penicilină-nu s-au efctuat-VSH 45/68-crescut-curbă termică, curbă ponderală-în scădere, curbă puls-tensiune. Pe baza datelor anamnestice ( dureri colicative abdominale vechi de

4 luni cu tulburări de transit intestinal, şi scădere ponderală, cu oprirea tranzitului intestinal de 48 ore care a cedat la tratament conservator) a examenului clinic obiectiv (paloare tegumentară, abdomen destins cu zgomote metalice intestinale -Konig) şi a datelor paraclinice (radioscopic nivele hidroaerice şi aerocolie pe colonul ascendent) am interpretat cazul că o : TUMOARE DE COLON TRANSVERS STENOZANTĂ CU FENOMENE SUBOCLUZIVE

248

60

Datorită faptului că ne lipsesc investigaţiile de bază pentru diagnosticul pozitiv: colonoscopia şi irigografia, consider necesară trecerea în revistă a unor alte boli cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial: -Sindromul aderenţial având în vedere că bolnava a fost operată pe abdomen de 2 ori în antecedente. Pentru aceasta nu pledează însă constipaţia alternând cu diareea, scăde-rea ponderală cu astenia fizică şi anemia-ca semne ale impregnaţiei neoplazice, VSH crescut. -Tumoare gastrică penetrantă în colonul transvers-gastroscopia a tranşat în acest sens, -Ulcer duodenal stenozant-gastroscopia a tranşat diagnosticul diferenţial, -Tumoare pe colon cu o altă localizare decât colonul transvers-ce pledează pentru această localizare este durerea periombilicală, imaginea radiologică cu aerocolia şi nivelele pe colonul ascendent, rectosigmoidoscopia normală până la 25 cm. -Infarct intestino-mezenteric-debutul ar fi fost acut nu de 4 luni, cu alterare rapidă-Volvulus de sigmă -de asemenea debutul ar fi trebuit să fie brusc, imagine radiolo-gică caracteristică, rectosigmoidoscopia normală. -Tumoare de pancreas-evoluează fără fenomene ocluzive sau eventual ocluzie înaltă prin compresie pe duoden, ecografic nerelevant din cauza aerocoliei, tomografia computerizată ar fi tranşat diagnosticul dar nu s-a efectuat. -Tu retroperitoneală penetrantă în colon -posibil dar CT ar fi putut da relaţii în acest sens.

În concluzie pe baza datelor anamnestice (debut insidios de 4 luni cu semnele impregnării neoplazice, cu fenomene subocluzive joase după consum de struguri) a examenului clinic obiectiv (dureri periombilicale şi epigastrice, cu timpanism pe colonul ascendent, zgomote Konig) şi a datelor paraclinice (aerocolie şi 2 nivele hidroaerice pe colonul ascendent) diagnosticul definitiv este:

TUMOARE STENOZANTĂ A COLONULUI TRANSVERS CU FENOMENE SUBOCLUZIVE,

BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ . ASTM BRONŞIC ALERGIC. CORD PULMONAR CRONIC

Evoluţie netratată: Boala ar fi evoluat spre ocluzie intestinală cu şoc ocluziv sau perforaţie diastatică cu peritonită generalizată şi deces în 2-3 zile având în vedere şi tarele asociate. Evoluţia îndelungată spre metastazare şi deces este neverosimilă datorită complicaţiei deja existente în momentul internării.

Tratamentul este complex medico-chirurgical şi oncologic din care cel chirurgicale este cel mai important şi are caracter de urgenţă amânată,

249

60

având în vedere că fenomenele ocluzive au cedat la tratamentul conservator. Tratamentul medical intră în discuţie ca pregătire preopearatorie pentru reechilibrarea bolnavei dar şi ca tratament postoperator. În continuare el vizează reechilibrarea hidroelectrolitică şi energetică prin administrarea de soluţii glucozate 5-10% în cantitate de 1, 5-2 l/zi având în vedere şi toleranţa cardiacă, soluţii de NaCl şi KCl în funcţie de ionogramă cca. 80ml/zi, antialgice şi antispastice de tipul Scobutil, Papaverină, Piafen, Algocalmin. Alimentaţie parenterală cu hidrolizate de aminoacizi Aminomel, Aminoplasmal, etc. Tratamentul afecţiunii cardiopulmonare în funcţie de indicaţiile consultului de specialitate.

Pregătirea preoperatorie vizează în plus şi pregătirea locală a colonului care în acest caz a început prin aplicarea aspiraţiei gastrice şi efcctuarea clismelor evacuatorii cu scopul degajării având în vedere că bolnava s-a internat în urgenţă cu fenomene subocluzive. Pregătirea mecanică ar putea fi efectuată în două modalităţi : cea clasică, mai îndelungată care însă are avantajul că nu solicită atât aparatul cardiocirculator al bolnavei şi pregătirea rapidă "wash out". Având în vedere caracterul de urgenţă amânată al tratamentului chirurgical washuot-ul ar fi indicat dar el solicită prea mult aparatul cardiocirculator la bolnava cu cord pulmonar cronic. În orice caz ambele metode au puţine şanse de reuşită din cauza caracterului stenozant al tumorii. Totuşi am să redau pe scurt varianta clasică în care se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian. 3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină 4x2 milioane/zi, Gentamicină 3x80 mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei.

Moment operator: -va fi optim antunci când vor fi efectuate restul investigaţiilor (Ex. Probe funcţionale respiratorii, consultul de specialitate al cardiologului, etc) şi constantele biologice vor fi aduse în limitele normale. Având în vedere caracterul de urgenţă amânată datorită fenomenelor subocluzive momentul operator poate varia în funcţie de evoluţia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregătire mecanică a colonului.

Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnavă vârstnică, tarată-operaţie mare în condiţii de urgenţă (amânată)

Operaţia propusă: Având în vedere vârsta înainată a bolnavei şi tarele asociate ar fi indicată o operaţie de mică anvergură cum ar fi REZECŢIA

250

60

SEGMENTARĂ DE COLON TRANSVERS sau o derivaţie internă de tipul ILEOTRANSVERSOSTOMIEI în aval şi la distanţă de tomoare sau ILEO-SIGMOIDOSTOMIEI

În prima variantă dacă tumoarea este rezecabilă trebuie efectuată anastomoza colo-colică pe un colon insuficient pregătit cu distensie cu risc mare de fistulă anastomotică, deci renunţ la această variantă. În celelalte două variante ale derivaţiilor interne anastomoza are riscuri mult mai puţine dar lasă tumoarea pe loc, existând posibilitatea de a reinterveni la un interval de timp pentru exereza tumorală. ( ceea ce creşte mortalitatea postoperatorie prin sumare) .

O altă variantă operatorie posibilă ar fi rezecţia segmentară de colon transvers cu extirparea tumorii dacă aceasta este pe bucla transversului cu colostomie terminală a la Hartmann timp I sau în "ţeavă de puşcă" cu refacerea tranzitului în al doilea timp operator. (operaţie seriată) . Dificultăţile legate de întreţinerea stomei şi riscul mare de supuraţie cu evisceraţie mă face să renunţ la acestă variantă.

Operaţiile radicale de tipul HEMICOLECTOMIEI DREPTE EXTINSE şi COLECTOMIEI SUBTOTALE, operaţii de anvergură sunt mai puţin indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Dacă totuşi starea bolnavei ar permite aş prefera colectomia subtotală cu ileosigmoidostomie a cărei riscuri imediate anastomotice şi oncologice îndepărtate ar fi mai mici. (anastomoza ileo sigmoidiană mai sigură decât cea ileocolică în preajma flexurii lienale, prin îndepărtarea unei mari porţiuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate şi al tumorilor metacrone) .

În concluzie, având în vedere că la ora actuală nu avem un consult cardiologic şi anestezic de specialitate, că bolnava se află în continuare cu fenomene subocluzive operaţia propusă este derivaţia internă : ILEOSIGMOIDOSTOMIA care într-un timp ulterior poate fi completată cu colectomie subtotală.

Anestezia propusă este cea generală prin IOT sau anestezia rahidiană la alegerea anestezistului. Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 oră înaintea operaţiei a 1f Atropină pentru scăderea secreţiilor + 1f Diazepam pentru sedare. Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac -necesită resuscitare, -leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubării -datorită relaxării incomplete, modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii, -intubaţia în bronşia dreptă -necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea canulei în trahee, -refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson -necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic + tratament antibiotic masiv + corticoterapie

251

60

Incidente şi accidente ale anesteziei rahidiene: -imposibilitatea efectuării prin blocarea spaţiilor intervertebrale prin procese de spondiloză ( având în vedere vârsta) sau prin nestăpânirea tehnicii, -stop cardiorespirator -necesită resuscitare, -ruperea acului -necesită extragerea lui, -pătrunderea într-un vas de sânge -se încearcă la alt nivel, -lezarea măduvei sau a rădăcinilor-ascensionarea substanţei anestezice cu insuficienţă respiratorie sau stop respirator şi cardiac -necesită intubarea bolnavei, -scădere tensională cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale, -cefaleea postanestezică. Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie. Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului, Operatorul II în partea stângă şi operatorul III în partea stângă a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorie: Pregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu

iod şi apoi izolare. Calea de abord -laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului, secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.

Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau alte afecţiuni coexistente.

Având în vedere proximitatea celor două segmente ileon şi sigmă anastomoza între ele este foarte facilă. Se realizează o anastomoză L-L între ileonul terminal şi porţiunea superioară a sigmei fie în strat unic fie în două straturi. Pentru a se evita ocluzia intestinală postoperatorie se poate închide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidiană prin fixarea acestora la peritoneul parietal posterior.

Accidentele şi incidentele intraoperatorii în această variantă tehnică sunt minore legate de posibilitatea lezării intestinale datorită unor procese aderenţiale în urma operaţiilor anterioare. Operaţia se termină cu sau fără drenaj de contact prin laparorafie.

Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea colectomia subtotală merită o atenţie deosebită. Având în vedere intenţia de radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no

252

60

touch isolation). Pentru aceasta după explorare se va ligatura colonul deasupra şi dedesubtul tumorii acţiune uşurată de prezenţa mezocolonului transvers. Tumoarea va fi învelită în comprese îmbibate cu soluţii citostatice. Se pătrude în bursa omentală prin secţionarea ligamentului gastrocolic, eliberând astfel stomacul, evidenţiind mezocolonul transvers. Conform principiilor oncologice se vor ligatura iniţial principalii stâlpi vasculari vizibili de obicei prin transparenţa mezocolonului. Pentru uşurarea manevrelor ulterioare se poate începe cu eliberarea unghiului splenic al colonului prin secţionarea sustentacului lienal, şi decolarea coloparietală a colonului stâng până la sigmă. Operaţia decurge în continuare prin decolarea coloparietală dreaptă, secţionarea ligamentului frenicocolic drept şi eliberarea unghiului hepatic al colonului. Se secţionează mezocolonul cu ligatura vaselor colice la origine până la nivelul sigmei. Se vor rezeca aproximativ 10-15 cm. din ileonul terminal până la limita unei bune vascularizaţii vizibilă prin transparenţa mezenterului. Segmentul ileocolic se îndepărtează în bloc cu marele epiploon şi se va reface continuitatea tranzitului digestiv prin anastomoza ileosigmoidiană T-T sau L-T sau L-L. Se închide breşa mezenterico-colicăIncidentele şi accidentele intraoperatorii în această variantă pot fi: - lezarea ureterelor -trebuie evitată prin vizualizarea lor prealabilă. Dacă s-a produs este necesară reconstrucţia sau reimplantarea în vezica urinară, -lezarea duodenuluui D2-D3 -gravă, necesită sutură doudenală, -lezarea stomacului -necesită sutură gastrică, -lezarea splinei - necesită splenectomie, -hemoragii din vase mari - necesită refacerea hemostazei, -leziuni de anse intestinale sau colon - necesită recunoaşterea lor şi enterorafie. Operaţia se termină cu drenaj al zonelor deperitonizate şi al Duglas-ului şi fixarea sondei nasogastrice. Piesa operatorie se trimite la examen histopatologicÎngrijiri postoperatorii

Având în vedere tarele cardiopulmonare anestezistul reanimator ia hotărârea, bolnava se va transporta la serviciul de reanimare terapie intensivă pentru monitorizare şi reanimare. Poziţia în pat va fi cu trunchiul uşor ridicat uşurând mobilitatea diafragmatică şi scurgerea secreţiilor pe tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectrolitică prin asigurarea unui aport de 1, 5-2 l lichide perfuzabile/zi până la reluarea tranzitului digestiv (aproximativ ziua a 3-a) când se poate începe alimentaţia cu regim lichidian şi apoi treptat îmbogăţit până la alimentaţie normală în ziua a 6-a. Se va continua 5-7 zile tratamentul antibiotic început preoperator. Se va face profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarinului etc., a antiagregantelor plachetare : Dipiridamol, şi prin mobilizare precoce şi continuă evitându-se astfel şi pneumonia hipostatică şi escarele de decubit. Bolnava va primi în continuare antialgice cu evitarea celor care deprimă centrul respirator

253

60

(Mialgin, Morfină) şi sedative. Din ziua a 3-a se pot administra şi soluţii de proteine hidrolizate până la reluarea unei alimentaţii normale. Se va acorda atenţie deosebită monitorizării TA, PVC, diurezei şi a altor funcţii.

Îngrijiri locale. Plaga va fi pansată la 24-48 ore de la operaţie în funcţie de secreţii. Tuburile de dren vor fi mobilizate la 24-48 ore, scurtate şi scoase în funcţie de secreţii. Firele vor fi scoase la 8-10 zile. Aspiraţia gastrică se poate suspenda după reluarea tranzitului intestinal.

Complicaţii postoperatorii precoce Generale-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonară, accident vascular cerebral -ţinând cont de vârsta bolnavei - se poate încerca resuscitarea, -Insuficienţă cardiacă dreaptă- necesită tratament de specialitate cardiologic, -Penumonie - tratament antibiotic şi mobilizare continuă, -Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare - necesită tratamet cu Heparină i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare. -Diaree - se rezolvă prin regim alimentar, antidiareice de tipul ImodiumLocale: -supuraţia plăgii - necesită tratament local şi eventual sutură secundară, -evisceraţie blocată - tratament local zilnic, -evisceraţie - reintervenţie şi plastia peretelui cu brăţări, -fistulă anastomotică ileosigmoidiană - necesită reintervenţie şi refacerea anastomozei. -Hemoragii din plagă - hemostază locală prin sutură sau electrocauterizare, -hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesită reintervenţie şi hemostază prin ligatură vasculară sau splenectomie dacă splina este lezată. -Ocluzie intestinală - necesită reinterveţie şi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, breşe.

Externarea bolnavei se face în medie la a 7-a zi postoperator în funcţie de evoluţie. Cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni, regim alimentar pentru evitarea diareilor, tratament cu medicamente antidiareice de tipul Imodium. Continuarea medicaţiei prescrise de medicul cardiolog. Control medical periodic la medicul de dispensar . Dispensarizare oncologică. Control chirurgical peste 3-6 luni.

Complicaţii tardiveGenerale : -apariţia metastazelor pulmonare care vor înrăutăţi starea cardiopulmonară, -apariţia metastazelor hepatice cu insuficienţă hepatică, -alte metastaze şi carcinomatoză peritoneală

254

60

Locale-creşterea în volum a formaţiunii tumorale cu penetrarea în stomac cu apariţia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare. Penetrarea în pancreas cu apariţia durerilor intense dorsale. Penetrarea în peretele abdominal şi în alte structuri anatomice. -eventraţie postoperatorie-cicatrici vicioase-cheloide

Prognostic rezervat datorită vârstei înaintate, a tarelor cardiopulmonare şi a complicaţiei tumorale = stenoza cu ocluzieParticularitatea cazuluiParticularitatea cazului este dată de complicaţia tumorală: stenoza cu fenomene subocluzive care obligă la operaţie în urgenţă amânată, şi care împiedică o bună pregătire preoparatorie a colonului la o bolnavă vârstnică tarată.

255

60

TUMOAREA MAMARĂ

Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin în vârstă de 44 ani, de profesie casnică, din mediul rural care s-a internat în serviciul nostru la data de 16 martie 1992 în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinică pentru : apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului drept, nedureroasă, în vederea elucidării diagnosticului şi a instituirii tratamentului de specialitate.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem : părinţi sănătoşi, două surori sănătoase, doi copii (un băiat cu diabet insulinodependent) .

Din antecedentele personale fiziologice reţinem: PM la 14 ani, UM = 9 martie 1992, CM. neregulate (28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent, dureros în primele 2 zile de sângerare. . S=2, N=2, nici un avort.

Din antecedentele patologice reţinem: hepatita virală la vârsta de 6 ani vindecată, alergică la vitamina B6, B12, neagă alte alergii medicamentoase şi alimentare, neagă tutun, cafea, alcool.

Condiţiile de viaţă şi de muncă : 4 persoane în 3 camere, casnică şi croitoreasă în timpul liber.

Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală are un debut relativ cu aproximativ 3 luni în urmă când bolnava decelează cu ocazia toaletei corporale prezenţa unei formaţiuni tumorale în sânul drept, neputând fi legată de un traumatism în antecedente, neinfluenţată de perioadele ciclului menstrual. La cîteva zile după constatarea prezenţei formaţiunii tumorale bolnava se adresează medicului de circumscripţie de unde este îndrumată spre serviciul de chirurgie al Spitalului Gheorgheni.

In urma investigaţiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate da nici o informaţie, nefiind în posesia niciunui act) este îndrumată în serviciul Clinicii Chirurgie 1 în vederea elucidării diagnosticului şi a instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au rămas nemodificate în timp. La internare bolnava prezintă o stare generală bună, apetit păstrat, curbă ponderală nemodificată în ultimele 6 luni, somn liniştit, afebrilă, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice, spontane, nedureroase.

Din examenul clinic pe aparate şi sisteme reţinem: tipul constituţional normostenic, Î=165 cm, G=75 kg, poziţie activă, facies expresiv, tegumente şi mucoase vizibil roz, umede, cu turgor păstrat, elastice, prezintă nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior şi posterior, diseminate, conjunctive normal colorate.

Sistem musculo-adipos : ţesut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistem osteoarticular : prezintă genu varum bilateral congenital, mobiliate

256

60

păstrată, mişcări active şi pasive ample nedureroase, coloana vertebrală sensibilă în regiunea cervicală la percuţie. Sistem limfoganglionar : nu se palpează noduli limfatici dureroşi, măriţi patologic.

Aparat respirator : torace simetric, participă la mişcările respiratorii (frecvenţa = 16/min), freamăt pectoral prezent bilateral sonoritate pulmonară fiziologică, diafragme mobile bilateral simetric, murmur vezicular prezent pe ambele câmpuri pulmonare, fără raluri.

Aparat cardiovascular : şoc apexian în sp. 5 ic. LMC stg., AMC în limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls central şi periferic sincron 70/min, TA=130/80 mmHg.

Aparat digestiv : dantura îngrijită, limba normal colorată, fără modificări ale percepţiei senzoriale. Abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, participă la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală situată în 1/3 mijlocie pe linia mediană, depresionată, pilozitatea corpului conform vârstei şi sexului, ficatul nu se palpează, diametrul prehepatic 11 cm, percutoric, splina nu se palpează cu limita superioară la nivelul coastei 9 şi limita inferioară la nivelul coastei 11 pe linia axilară anterioară, zone de matitate alternând cu zone de timpanism pe întreaga arie abdominală, murmur intestinal prezent pe întreg abdomenul.

Aparat genito-urinar : loje renale nedureroase la percuţie, manevra Giordano negativă, organe genitale externe şi pilozitate normal reprezentate conform vârstei şi sexului.

SNC : orientată temporospaţial, conştienţa păstrată, coeficient de inteligenţă mediu, sensibilitate cutanată păstrată, ROT şi RFM prezente bilateral simetric, glanda tiroidă fără modificări.

EXAMEN LOCAL : Am examinat bolnava în poziţie dreaptă în ortostatism cu braţele pe

şolduri, apoi la ceafă precum şi în clinostatism, mai întâi la nivelul glandei mamare indemne (stângi) şi apoi sânul bolnav (drept) .

Inspecţie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fără prezenţa semnului cojii de portocală, fără semne inflamatorii, cu circulaţie venoasă superficială vizibilă, de volum mediu ambii sâni fiind egali în volum, fără deformări de contur, mameloanele şi areolele mamare fiind simetric plasate hipercrome pe linia medioclaviculară, neretractate, fără secreţii patologice, tuberculii Montgomery de aspect normal.

Palpare : palparea de orientare Velpeau şi a axilei nu arată modificări la nivelul glandei mamare stângi. La nivelul glandei mamare drepte se constată prezenţa unei senzaţii de rezistenţă în podul palmei examinatoare, de consistenţă dură, situată în cadranul superoextern. Palparea de amănunţime evidenţiază prezenţa unei formaţiuni tumorale de 4 x 3 cm, nedureroasă, de formă ovalară , cu limite imprecis delimitate, mobilă pe planurile superficiale şi profunde, neaderentă la muşchii pectorali în cursul efectuării manevrei Tillaux. Semnul capitonajului (Ianişevski ) este negativ şi semnul godeului (Dupuytrain) este negativ. La exprimarea mamelonului

257

60

nu se constată scurgeri patologice. Palparea sistematică a axilei nu pune în evidenţă adenopatie axilară. Nu detectăm nici adenopatie supraclaviculară dreaptă.

Din elementele de anamneză şi din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme, m-am orientat către o suferinţă a glandei mamare, către un diagnostic de probabilitate de tumoră mamară dreaptă, care mi se pare bine susţinut de : apariţia unei formaţiuni tumorale descoperită accidental în sânul drept de 4 x 3 cm, nedureroasă.

Pentru stabilirea diagnosticului şi a conformaţiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesară o explorare complementară ţintită, reprezentată de : 1. Examene pentru economia generală a organismului :

-hemoleucograma-Htc-glicemie-uree-ionograma-TS-TC-grup sanguin-TV-TR-testul la iod-curbă febrilă în dinamică-diureza pe 24 ore-probe respiratorii-curbă ponderală. -ECO abdominal pentru evidenţierea eventualelor metastaze hepatice-radiografie toracică - metastaze osoase-EKG - pot apare anumite modificări, ţinând cont de vârsta bolnavei.

2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi a diagnosticului diferenţial:

-Radiografia de bazin - eventuale metastaze osoase în oasele bazinului

-Mamografia simplă - opacitate cu margini neregulate, microcalcifieri în interiorul sau în jurul tumorii, dilatarea unor canale pornind din zona subareolară până la nivelul tumorii, edemul cutanat (se evidenţiază înaintea capitonării), creşterea vascularizaţiei în jurul tumorii. Ne oferă un diagnostic diferenţial între o tumoră benignă (opacitatea nodulului, policiclice, omogene) şi o tumoră malignă (imagine stelată) .

-Mamografia computerizată : folosirea computerului în sinteza datelor obţinute mamografic

-Termografia

258

60

-Termografia cu infraroşii : se bazează pe diferenţa de temperatură dintre tegumentele vecine tumorii şi cele de la distanţă, înregistrează emiterea de R. IR de către ţesuturile bolnave faţă de cele sănătoase.

-Termografia în dinamică - teletermografia dinamică -transformă căldura în curent electric apoi în semnal luminos - diferenţa de 0, 2 grade celsius (1 m) .

-Angiotermografia cu plăci impregnate cu colesterol - furnizează date similare.

-Testul hipertermiei provocate (Chiricuţă) : prin aport crescut de glucoză la nivelul tumorii, creşte metabolismul celular, creşte termogeneza, diferenţierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism scăzut.

-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea de a se fixa în ţesut pe cale de creştere, razele beta emise de P 32 au însă o penetrabilitate scazută

-Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinând mamografia simplă cu transparenţa aerului inoculat.

-Limfografia - pentru aprecierea stării nodulilor limfatici axilari. -Flebografia - circulaţia venoasă peritumoral. -Xerografia - imaginea mamelei este prinsă pe o placă cu seleniu,

developarea sub un nor de pudră cu sarcini electrice opuse - se obţine o stratigrafie în acelaşi plan.

-Examen citologic al puncţiei aspirative : prezenţa celulelor tumorale (CI posibilitate de diseminare)

-CT : metastaze.

In cele din urmă, datele de anamneză (decelarea accidentală a formaţiunii tumorale în sânul drept, nedureroasă, fără modificări celsiene, fără legatură cu CM. sau tratament în antecedente), a examenului obiectiv general şi local (tumori de 4 x 3 cm în cadranul supero-extern, imobilă pe planurile superficiale şi profunde, nedureroasă, rău delimitată, fără necroze tegumentare şi mamelonare, fără adenopatie axilară) şi a explorării compolementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoră mamară (neo mamar drept), stadiul T2N0M0 (tumoră între 2-5 cm, fără adenopatie şi fără metastaze) .

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial.

Stările precanceroase mamare : 1. Mastoza sclerochistică : este bilaterală, bine delimitată, de

consistenţă dură. I.C.M. =50% (femeie peste 50 ani ) şi care se diferenţiază doar la EHPE.

2. Papilomul intracanalicular : este însoţit de sindrom de mamelă secretantă, apare la femei peste 50 ani, diagnosticat prin galactografie şi EHPE.

3. Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat, incapsulat, neted sau boselat, de consistenţă elastică sau dură, foarte

259

60

mobilă, frecvent la femei tinere în plină activitate sexuală, uneori este bilaterală. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei şi a EHPE. 4. TBC mamar : tumoră mică, adenopatie axilară, cu tendinţă la fistulizare, semne de impregnare bacilară sau antecedente TBC, multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii şi adenopatie axilară. Se efectuează IDR la tuberculină, radiografie şi radioscopie toracică.

5. Chistul hidatic al mamelei : se efectuează examen radiologic, IDR CASSONI pozitiv, numărarea eozinofilelor. Frecvent este o surpriză intraoperatorie.

6. Tumori ale ţesutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de ţesut celular subcutanat, mobile, nedureroase.

- fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia şi EHPE transează diagnosticul) .

EVOLUŢIA CAZULUI - fără tratament : afecţiunea poate evolua spre deces în cazul existentei malignităţii în timp, în funcţie de grading-ul histopatologic al tumorii. - cu tratament : cazul este de indicaţie CHIRURGICALĂ, tratamentul medical intrând în discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie şi postoperatorie în cadrul tratamentului complex, complet şi competent al cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorarea şi să contribuie la vindecarea bolnavei. Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare (urgenţă amânată) .

RISCUL OPERATOR este 3 pe scara A-M. (bolnava netarată, intervenţie mare) .

MOMENTUL OPERATOR - ţinând cont de starea generală bună şi de examinările paraclinice, consider a fi optim.

INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ propusă este mastectomie cu evidare ganglionară PATTEY cu caracter de radicalitate. În funcţie de datele obţinute, însă la o explorare intraoperatorie atentă şi de rezultatele EHPE pot să optez şi pentru o mastectomie MADDEN (menajând ambii pectorali) sau chiar amputaţia de sân HALSTEDT.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE - bolnava necesită o pregătire generală atentă pentru o intervenţie de amploare acordând o importanţă sporită pregătirii psihice, bolnava nu va mânca cu o seară înainte şi i se va administra un sedativ sau hipnotic pentru un somn liniştit, se va monta o linie i. v. , sondă urinară. Pregătirea specială reclamă toaleta şi epilarea regiunii axilare drepte.

ANESTEZIA - generală prin IOT .

260

60

INSTRUMENTAR - comun : tava mare de intervenţii. - special : disector bont, depărtător FARABEUF sau tip valva scurtă

şi lata, termocauter şi aspirator.

DISPOZITIV OPERATOR - bolnava în decubit dorsal, cu membrul superior drept în poziţie de abducţie marcată, sprijinit pe suport sau susţinut de un ajutor.

- echipa operatorie : operatorul de aceiaşi parte cu leziunea, ajutorul 1 de partea opusă leziunii, ajutorul 2 deasupra braţului bolnavei, fără a jena anestezistul.

TEHNICA OPERATORIE - voi descrie tehnica mastectomiei cu evidare ganglionară axilară PATTEY. Incizia de tip elipsoidal, cu marele ax îndreptat către axilă, oprindu-se la circa 3 cm. de vârful ei, circumscriind tumora la depărtare de cel puţin 5 cm. Hemostaza cu electrocauterul. Mastectomia propriu-zisă implică ridicarea în bloc a piramidei mamare împreună cu ţesutul celular pre- şi retroglandular, lăsând cât mai puţin ţesut grăsos subcutan, evitând însă lezarea tegumentului. Deschiderea axilei se face cu oarecare dificultate prin faptul că marele pectoral, rămas pe loc, trebuie indepărtat înăuntru şi spre zenit. Se secţionează aponevroza clavi-toraco-pectoro-axilară (GERDY) începând de la marginea coracobrachi-alului şi continuând cu secţionarea tecii subclavicularului. Se secţionează tendonul micului pectoral după care se extirpă muşchiul în întregime, cu atenţie la vena axilară, în acest moment, micul pectoral fiind indepărtat, axila este deschisă.

Evidarea axilară presupune disecţia şi eliberarea venei axilare, considerată drept cheia acestui timp operator, la sfârşitul intervenţiei vena trebuind să rămână complet denudată. Se începe chiar de la vârful axilei, de la nivelul unde vena axilară încrucişează prima coastă de sub claviculă, secţionând din aproape în aproape micile vene care se varsă în vena axilară. Disecţia evoluează în jos şi înafară, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul infăşurat în compresă. Se secţionează şi ligaturează vasele mamare externe înspre peretele toracic. Se secţionează şi se ligaturează marea venă subscapulară, manevră care facilitează ridicarea în bloc a conţinutului axilar. Elementele nervoase care apar în cursul disecţiei axilare (una-două ramuri perforante intercostale, nervul marelui dinţat şi al marelui rotund (" nervul bolnavului") trebuie ocolite şi izolate, fiind sacrificate numai dacă sunt prinse în procesul tumoral. Evidarea axilară se încheie cu disecţia peretelui intern şi posterior al axilei, cu sau fără secţionarea vaselor scapulare. Controlul evidării celuloganglionare, drenajul axilei şi sutura pielii fără tensiune încheie intervenţia. Pansament steril şi uşor compresiv, cu mai multă vată, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru sân amputat. Glanda mamară împreună cu ţesutul grăsos perimamar şi ganglionii axilari sunt trimişi pentru examen histopatologic extemporaneu şi examen histopatologic definitiv.

261

60

INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII : - hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practică hemostază cu electrocauter. - lezarea venei axilare reclamă ligatura. - lezarea arterei axilare impune sutura. - accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator. - secţionarea pediculului vascular al micului pectoral. - lezarea nervului marelui dinţat.

INGRIJIRI POSTOPERATORII : - generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi) - reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică după caz. - mobilizare precoce, gimnastică respiratorie. - alimentaţie naturală precoce. - locale : - schimbarea pansamentului zilnic. - permeabilizarea tuburilor de dren şi suprimarea lor la 2-3 zile în raport cu ceea ce drenează.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII : - generale : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare şi infecţii pulmonare. - infarct miocardic acut. - tromboza sau tromboflebita membrului inferior (terapie heparinică)

- tardive : - depresie nervoasă (psihoterapie ) . - recidiva tumorii în acelaşi sân sau în sânul opus ( dispensarizare ) . - locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .

- hematom axilar ( evacuare ) . - epanşamente axilare limfohematice sau

limfatice ( evacuare ) . - necroza muşchilor pectorali ( debridare, excizie) - supuraţii profunde sau superficiale.

- tardive : - granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept. - impotenţa funcţională a membrului superior drept prin lezarea

nervului marelui dinţat ( scapula allata ) . - defecte cutanate. - cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se rezolvă prin crioterapie cu

zăpadă carbonică ) . REZULTATE şi PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0. - supravieţuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ) . - supravieţuire la 10 ani 28-29%

262

60

- dispensarizare şi urmărire atentă în clinica oncologică unde se instituie tratament adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5-FLUOROURACIL, MITOMICINĂ ) plus radioterapie.

- posibilitatea plastiei de sân cu proteză de silicon.

PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnavă tânără care se prezintă imediat ce-şi constată tumora mamară cu ocazia toaletei corporale.

263

60

TUMOARE RETROPERITONEALĂ STÂNGĂ

Am avut de examinat bolnava U. E. în vârstă de 63 ani, de sex feminin, pensionară, din mediul rural care s-a internat în serviciul nostru la data de 21. X. 1992 prin transfer din Clinica Medicală 1 pentru apariţia unei formaţiuni tumorale în hipocondrul stâng însoţită de dureri abdominale în hipocondrul şi flancul stâng cu caracter continuu, fatigabilitate, inapetenţă, scădere ponderală marcată (17 kg. în ultimele 6 luni), în vederea tratamentului chirurgical.

Din antecedentele bolnavei heredocolaterale reţinem: tata decedat cu neoplasm al vezicii urinare, mama decedată cardiacă, 2 frati cardiaci, 1 copil sănătos.

Din antecedentele personale fiziologice şi patologice reţinem: PM=13 ani, UM=54 ani, N=1, A=nici unul ; amigdalectomie în 1967; pleurezie excesivă (hemitorax drept) - 1947; IMA anteroseptal (23. 04. 1992) . Cardiopatie ischemică. Angină pectorală instabilă. HTA stadiul II. Varice hidrostatice membrul inferior drept - sub tratament tonicardiac, diuretic, hipotensor - în Clinica Medicală 1 unde a fost internată în perioada 5-26. III. 1992. Nu prezintă alergii medicamentoase sau alimentare. Condiţiile de viaţă şi de muncă sunt corespunzatoare, locuiesc 2 persoane în 3 camere, este pensionară.

Comportare faţă de mediu : bolnava cooperantă, orientată temporo-spaţial.

Din istoricul afecţiunii aflăm că suferinţa actuală debutează insidios cu 2-3 luni în urmă, bolnava acuzând dureri abdominale continue, cu caracter de jenă în hipocondrul stâng, senzaţie de balonare permanentă, inapetenţă neselectivă, scădere ponderală marcată (17 kg. în 6 luni) . Fiind o bolnavă cu infarct miocardic acut în antecedente, dispensarizată la Clinica Medicală I, se internează în acest serviciu unde examenul CT evidenţiază o formaţiune tumorală de 18 cm. situată retroperitoneal, rinichiul fiind mut urografic. Sub tratament simptomatic efectuat în Clinica Medicală I, acuzele subiective ale bolnavei nu se ameliorează, fiind transferată în Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora retroperitoneală. Infarct miocardic acut în antecedente. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort. HTA stadiul II. Varice hidrostatice membrul inferior drept, în vederea elucidării diagnosticului şi tratament chirurgical. La internare, starea generală a bolnavei este relativ bună, subiectiv acuzând dureri abdominale continue în hipocondrul stâng şi flancul stâng, inapetenţă, afebrilă, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale şi pentru gaze, micţiuni spontane, nedureroase, scădere ponderală marcată (17 kg. în

264

60

6 luni), apetit diminuat, TA=160/90 mmHg, puls central şi periferic=84/minut.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem doar ementele cu semnificaţie particulară pentru boala actuală : tip constituţional hipostenic, sistem limfoganglionar - nu se palpează noduli limfatici, dureroşi, măriţi patologic; aparat respirator - relaţii normale dar prezintă raluri ronflante la baza ambelor câmpuri pulmonare; aparat cardiovascular - şoc apexian în spaţiul intercostal VI stg. în afaţa LMC stângi, AMC marită intens transversal, zgomote cardiace bine bătute, tahicardie, suflu sistolic la nivelul focarului de auscultaţie aortic, fără propagare. La nivelul membrului inferior drept se constată dilataţii venoase sacciforme dispuse la nivelul gambei şi coapsei pe traiectul venei safene interne, nedureroase, cu tegumente supraiacente întinse, de consistenţă moale, depresibile, tegumentele din jur fiind indemne. TA=160/90mmHg. Puls central şi periferic=84 mmHg; aparat urogenital cu manevra Giordano negativă, micţiuni spontane, nedureroase, fiziologice. Formaţiunea tumorală din hipocondrul stâng prezintă contact lombar.

Examenul local arată la : Inspecţie : un abdomen suplu deasupra planului xifopubian, asimetric, bombat în hipocondrul stâng, participă la mişcările respiratorii, cicatricea ombilicală situată în mijloc pe linia mediană depresionată, pilozitate conform vârstei şi sexului. Palparea : evidenţiază un abdomen elastic, nedureros la palpare superficială, dureros la palpare profundă în hipocondrul stâng şi flancul abdominal stâng, unde se palpează o formaţiune tumorală cu diametrul de 14-15 cm, cu polul inferior rotunjit, bine delimitat, ajungând în flancul stâng, polul superior fiind rotunjit, bine delimitat, ajungând în flancul stâng, polul superior fiind imprecis delimitat, înşiruindu-se sub rebordul costal stâng fiind inaccesibil palpării. Marginea formaţiunii tumorale este crenelată, forma ovalară, suprafaţa netedă, consistenţă moale-elastică, mobilă în inspir profund ţintind ombilicul, cu mobilitate latero-laterală limitată pe planurile profunde. Ficatul în limite fiziologice. Percuţie : formaţiunea tumorală descrisă mată percutoric, cu limita superioară la nivelul coastei VII stângi pe LMC stângă şi limita inferioară la aproximativ 10 cm. sub rebordul costal stâng. Diametrul prehepatic 11 cm. pe LMA dreaptă. În rest, zone de matitate alternând cu zone de timpanism. Auscultaţie : murmur intestinal prezent, TR, TV nu arată modificări notabile.

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesară o explorare complmentară reprezentată de : 1. Examinări pentru economia generală a organismului : -hemoleucograma (L=5400/mm cub, Hb=15 mg%, Htc=42%) -glicemie=65 mg%

265

60

-uree=42 mg%-ionograma Na=142 mol/l, K=4, 5-proteinemie = 7, 32g%-PCR pozitivă-VSH=18, 34-grup sanguin A II, Rh negativ-TS=O min 47 secunde, TC=7 min 5secunde-IP=23 sec-T Howell =159 secunde. -examen sumar de urină - fără modificări-Radiografie toraco-abdominală pe gol - ITN, abdominal normal (pentru eventuale metastaze pulmonare, osoase) -ECG - semne de infarct miocardic acut anteroseptal vechi, cordul cu axul deviat la stânga, tulburări de repolarizare. -probe respiratorii - relativ normale-testul la iod. 2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi a stadiului evolutiv : -de laborator : proba Addis-Hamburger (L=6900, hematii, cit. )

creatinina 1 mg%: clearance de creatinină 100 ml/oră: probele de disproteinemie (GOT, GPT)

-radiologie şi ultrasonografie : - radiografie renovezicală nativă - spondiloză marcată

urografie i. v. - ptoză renală dreaptă, cu secreţie bună la 5 minute pe dreaptă, rinichiul stâng mut urografic.

ecografie abdominala - ficat cu o structura omogena, vezica biliara fără calculi, pancreas cu aspect normal; în hipocondrul stâng se evidenţiază o formaţiune tumorală ovalară cu diametrul longitudinal 18 cm, cu ecostructura inomogenă, în contact strâns cu splina şi rinichiul drept care este deformat

CT simplă este pozitivă, contrast i. v. care arată următoarele: - formaţiune tumorală voluminoasă dezvoltată din valva anterioară renală stângă, probabil necrozată central cu diametru maxim 17, 8/23 cm. În dezvoltarea sa, la polul superior, tumora vine în contact intim cu diafragmul pe care probabil îl infiltrează, deplasând anterior şi lateral dreapta organele cavitare abdominale precum şi splina anterior. Formaţiunea se extinde până la fascie, pe care o infiltrează şi de care nu poate fi delimitată. Nu se poate preciza cu certitudine poziţia venei renale stângi.

După administrare de contrast, restul de ţesut renal rămas are o funcţie de secreţie mult diminuată, iar tumora nu se încarcă decât extrem de

266

60

puţin cu contrast, în interior (zonele necrozate) nemodificându-si densitătile. De asemenea, densităţile din venele cave cresc, dar nu în mod deosebit, condiţiile de examinare (lipsa unei seringi automată) neputându-se permite exploatarea corectă a venei cave (existenţa sau nu a trombozei) . Nu se decelează adnotări semnificative din punct de vedere CT (peste 2 cm. diametru) . Concluzii : aspectul CT pledează pentru o tumoare renală stângă (probabil tu Grawitz)

Mi-ar mai fi fost utile : -renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizaţie la nivelul

rinichiului stâng, fiind caracteristice imaginile în stufăriş sau avasculare, defecte de umplere, zone mute, lacunare (Neohyfrin Hg 222 sau triclorură de Hg marcat)

-pielografia retrogradă sau ureteropielografia - originea tumorii în bazinetul sau în sistemul pielocaliceal sau relaţiile tumorii cu acestea.

-retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferică care nu interesează sistemul pielocaliceal (umbra renală deformată) .

-aortografia sau arteriografia selectivă de arteră renală stângă şi cavografia - relaţiile tumorii cu marile vase.

-limfografia - prinderea ganglionilor, nivelul invaziei, ectopia retrogradă. 3. Examenul pentru diagnosticul diferenţial : -probele de disproteinemie (GOT=3, GPT=10) -IP=19 secunde (N=13) -fibrinogenemia=440mg%-fosfataza alcalină 24, 5 U/lAceste analize mi-ar fi arătat disfuncţia hepatică datorită coafectarii hepatice sau prezenţei metastazelor la acest nivelMi-ar fi fost utile şi : numărul reticulocitelor (16% -N) - afecţiuni ale splinei cu fenomenul de

hipersplenism. Ba pasaj, irigografia: deplasarea sau prinderea în tumoră a viscerelor

cavitare (stomac, intestin, duoden) . IDR la tuberculină - TBC renal, abces rece retroperitoneal osifluent.

In cele din urmă, datele de anamneză, (dureri în hipocondrul stâng, flancul stâng, însoţite de apariţia unei formaţiuni tumorale în această regiune care creşte în timp, inapetenţă, fatigabilitate, scădere ponderală marcată), a examenului obiectiv (formaţiune tumorală în hipocondrul stâng cu caracterele descrise) şi a explorărilor paraclinice (CT, urografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoare renală stângă, cardiopatie ischemică, angină pectorală instabilă HTA stadiul II, varice hidrostatice membrul inferior drept.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident, este necesară trecerea în revistă a câtorva elemente de diagnostic diferenţial : A. Alte afecţiuni tumorale palpabile în hipocondrul stâng :

267

60

-afecţiuni ale peretelui (fibroame, mioame, lipoame) sunt superficiale, de consistenţă moale, elastică, fără extensie retroperitoneală.

tumora retroperitoneală pornită din planul muscular (CT le exclude)

afecţiuni ale stomacului - pasajul baritat, gastroscopia, CT le exclude.

splenomegalia cu/fără hipersplenism - tablou sanguin tipic, examen ecografic şi CT .

afecţiuni hepatice (tu ale lobului stâng) - probele hepatice, ecografia şi CT

afecţiuni ale colonului stâng (flexura lienală) - irigoscopia, irigografia, CT le exclude.

afecţiuni ale pancreasului - amilazemia, amilazuria, eventual icterul, CT.

limfoame Hodgkiniene - prezintă adenopatie laterocervicală şi inghinală, intestinală, biopsia şi examenul histopatologic, CT le exclud.

afecţiuni ale mezocolonului transvers sau ale mezocolonului descendent - Ba-pasajul, ECO, CT.

B. Alte afecţiuni ale rinichiului stâng :

Benigne : -tumori benigne de origine epitelială (adenoame, mioame,

fibroame - se exclud doar intraoperator), lipoame, angioame. -tumori de origine conjunctivă (foarte rare) - aspect intraoperator-tumori parazitare (chist hidatic) - reacţie Cassoni, eozinofilia-rinichiul polichistic - bilateral, HTA - urografia, CT. -chistul solitar al rinichiului - urografia + intervenţia precizează

diagnosticul. Maligne: -tumori de origine epitelială - nefroepiteliomul (tumora Grawitz) -tumori de origine conjunctivă - evoluţie rapidă-tumori de origine embrionară (tumora Wilms) - mai frecvent la

copii dar prezintă şi adulţii. Aspectul intraoperator şi examenul histopatologic precizează

natura formaţiunii tumorale. C. Tumori pararenale - fără acuze subiective digestive şi urinare,

numai la palpare, cu contact lombar - examen baritat - tumori retroperitoneale

urografia - integritatea rinichiului retropneumoperitoneul - localizare

retroperitoneală. D. Tumori ale suprarenalelor (feocromocitomul, neuroblastomul) : cu răsunet endocrino-metabolic, hipercorticism (sindrom Cushing), HTA. Examenul CT şi intraoperator clarifică diagnosticul.

268

60

E. Pionefroza, hidronefroza - rinichi mare, palpabil, piuria, frecvent la calculi vizibili Rx şi ECO, stare septică, disurie.

F. Maladii vasculare - infarctul renal, maladia Osler, hematomul perirenal (traumatism în antecedente) . Rx, CT, ECO, şi intraoperator.

G. Tumori ale ureterelor, bazinetului - duc rapid la ureterohidronefroza tradusa prin acuze urinăre (disurie, hematurie) şi vizibile urografic şi CT.

Faţa de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora renala stânga (probabil Grawitz) . Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. Infarct miocardic acut anteroseptal vechi. HTA stadiul II. Varice hidrostatice ale membrului inferior drept.

Evoluţia cazului fără tratament este nefastă, spre deces, în 1-3 ani prin metastazare pe cale hematogenă (venoasă) în plămâni, ficat, oase, cu casexie în faza terminală.

Cazul este de indicaţie CHIRURGICALĂ, tratamentul medical intrând în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă elucidarea diagnosticului şi să aducă ameliorarea, eventual vindecarea bolnavei în cazul în care datele intraoperatorii arată operabilitatea acesteia.

Indicatia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare.

Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore, fiind vorba de o bolnavă în vârstă, cu tare asociate, la care se prectică o intervenţie mare.

Momentul operator considerăm a fi optim, bolnava fiind echilibrată hemodinamic şi biologic.

Pregatirea preoperatorie : Generală - echilibrarea funcţiei cardiace şi a HTA (administrarea

de tonicardiace, hipotensoare, diuretice : Digoxin 3x1 tablete/zi, Furantril 2x/săptămână, Nifedipin 2x1/2 tabl/zi, Nitropector 3x1 tabl/zi, aspacardin 3x1 tabl/zi, Hipazin 3x1 tabl/zi)

asigurarea preoperatorie a 500-1000 ml sânge izogrup.

Locală : -pregătirea mecanică a colonului cu 4 zile preoperator (manitol 1500 ml 10% + Micerina + Neomicina + Metronidazol) sau ulei de ricin 2 ling/zi cu trei zile înaintea operaţiei în ziua a 4-a clismă sau MgSO4 3x1 g/zi începând cu 2-3 zile înaintea operaţiei. -în preziua operaţiei 3 clisme-1 clismă dimineaţa în ziua operaţiei-aplicarea unei sonde urinare. -psihică - sedative seara pentru a asigura un somn liniştit (Diazepam 10 mg) .

Anestezia - generală, prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea mai bună datorită hepatotoxicităţii scăzute.

Complicaţiile anesteziei :

269

60

-imposibilitatea intubării cu producerea de leziuni dentare şi riscul aspiraţiei dinţilor traumatizaţi (impune o bună cunoaştere a tehnicii de intubare), leziuni ale corzilor vocale, intubaţia bronşiei drepte, aspiraţia conţinutului gastric, stop cardiorespirator (impune măsuri de resuscitare cardiorespiratorie) .

Instrumentarul este comun, utilizând trusa pentru intervenţii mari, care trebuie să conţină pense pentru ureter (Degeux), pense lungi şi fine, pense pentru pediculul renal, pense Satinski pentru vase.

Dispozitiv operator : bolnava în decubit dorsal, uşor răsucită pe partea opusă, cu un sul la baza toracelui. Operatorul în dreapta bolnavei, ajutorul I faţă în faţă cu operatorul, ajutorul II în stânga operatorului.

Intervenţia chirurgicală pe care o propun are un caracter explorator, iar dacă aspectele intraoperatorii îmi vor confirma aspectele CT, atunci după stabilirea operabilităţii voi încerca o nefrectomie stângă cu extirparea formaţiunii tumorale şi eventual chiuraj ganglionar periaortic.

Tehnică : voi practica o incizie subcostală stângă la aproximativ 2 cm. de rebordul costal, având posibilitatea de a o prelungi subcostal drept şi inferior în cazul unui abord necorespunzator. În cazul în care intervenţia are caracter de laparotomie exploratorie atunci voi rămâne la incizia iniţială. După hemostaza atentă pe tranşa de secţiune voi proceda la secţionarea stratului celulo-adipos şi apoi a planului musculo-aponevrotic. După deschiderea şi izolarea cavităţii peritoneale voi trece la explorarea sistematică a cavităţii peritoneale supra şi inframezocolic, precum şi a micului bazin. Voi urmări aspectele locale ale formaţiunii tumorale, extensia acesteia şi raporturile sale cu structurile anatomice din vecinatate, operabilitatea sau inoperabilitatea ei. Nu voi scăpa din vedere posibilitatea existentei metastazelor hepatice sau chiar a carcinomatozei peritoneale. Pentru a-mi uşura exploatarea cât şi în scop decompresiv, voi proceda la splenectomie tactică în hil după prepararea şi ligatura separată a elementelor pediculului splenic.

In cazul în care formaţiunea tumorală prinde doar rinichiul stâng putând fi uşor desprinsă de diafragm, neavând raporturi intime cu vasele mari, atunci voi proceda la o nefrectomie stângă în hil, după disecarea cât mai jos posibil a ureterului stâng şi rezecţia acestuia între ligaturi între pense a arterei renale stângi (pe care o voi căuta în dreptul corpului vertebral L2) şi a venelor renale. Impreună cu rinichiul stâng voi extirpa în bloc şi formaţiunea tumorală şi voi asocia dacă este posibil un clivaj ganglionar periaortic.

Dacă formaţiunea tumorală este gigantă, ocupând intregul retroperitoneu, având raporturi intime cu marile vase pe care eventual le inglobează sau în cazul decelării de multiple metastaze hepatice (mai mult de 3 în fiecare bloc= voi limita intervenţia la o splenectomie tactică de decompresiune considerând cazul inoperabil.

Dacă formaţiunea este mobila, nu inglobeaza marile vase, nu este bine vascularizata neexistind riscul hemoragiei cataclismice intraoperator,

270

60

voi tentă extirparea cel puţin reductionala a tumorii cu scop pozitiv, decompresiv, în vederea ameliorarii funcţiei respiratorii.

Dacă formaţiunea tumorală este operabilă, fiind uşor de mobilizat, dar inglobează prin extensie viscerele din vecinătate (stomac, colon stâng, duoden, pancreas, intestin subtire, epiplon sau mezocolon) atunci sunt nevoit să procedez la o intervenţie cu caracter de exereză pluriviscerală în bloc asociată cu limfadenectomie periaortică şi refacerea continuităţii tubului digestiv.

In final se procedează la refacerea peretelui abdominal în planuri anatomice. Drenaj al lojei splenice şi eventual retroperitoneal, sutură cutanată, pansament steril.

Incidente şi accidente intraoperatorii : 1. Hemoragice : din pediculul renal, din formaţiunea tumorală, leziuni ale VCI, derapării aleclampelor sau ligaturilor de pe pedicul. toate impun hemostaza eficienta şi atentie sporita intraoperator. 2. Deschiderea plurei : reclama sutură şi drenaj. 3. Dificultaţi în exteriorizarea rinichiului din cauza atmosferei grasoase, a marimii formaţiunii tumorale, a aderentelor acesteia la perete şi cu marile vase ; inoperabilitatea cazului. 4. Lezarea organelor din anturaj (colon duoden, aorta, vena cava inferioara) impune recunoaşterea acestor leziuni şi rezolvarea corespunzatoare prin sutura.

Ingrijiri postoperatorii : Generale : reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică (sânge

izogrup), aport caloric şi proteic (albumina, plasma, aminoacizi), monitorizarea funcţiilor cardio-respiratorii, a diurezei orare şi apariţia eventuala a semnelor trombozei venoase la nivelul membrelor inferioare (profilactic se poate începe tratamentul cu Heparina 3x1 fiole s. c combinata la 3. 4 zile cu Trombostop.

Locale : urmărirea plăgii operatorii prin schimbarea pansamentelor obligatorie la 24 ore. Observarea secreţiilor exteriorizate pe tubul de dren, urmată de mobilizarea şi apoi suprimarea tubului la 5-6 zile dacă acesta nu mai conduce.

Complicaţii postoperatorii : Imediate : hemoragice (derapare de ligatiru) impune reintervenţia

şi hemostaza CHIRURGICALĂ. Anuria reflexa sau prin insuficienţa rinichiului restant - reclama o terapeutică energică şi corespunzatoare (chiar dializa renala extracorporeala) .

Precoce : generale - IMA, stop cardio-respirator embolie pulmonară bronhopneumonii accidente trombolitice evisceratia

Necesită urmărire atentă a bolnavei şi tratament adecvat (anticoagulant, trombolitici) reintervenţie, plastie.

271

60

Locale : supuratia plăgii : aspesie şi antisepsieTardive : fistula purulentă (datorită infectarii cavităţii restante) -

reintervenţie, fistule minore (datorită unui reflux în ureterul distal) -reintervenţie, rezolvare chirurgicală şi drenaj, granulom de fir - extirpare, eventraţia - reintervenţie (mai puţin de 61%), metastaze la distanţă, recidiva locală.

Tratamentul chirurgical se asociază cu tratament chimioterapic în scop paliativ utilizând, în funcţie de rezultatul examenului histopatologic Dactinomycina, Vincristina şi Dexorubicina.

Se începe înainte de intervenţia chirurgicală şi se continuă zilnic timp de 7 zile apoi la intervale săptămânale. Se administrează în mai multe serii pentru a întârzia apariţia metastazelor, sub directa indrumare a medicului oncolog.

Mortalitatea postoperatorie este crescută chiar şi în cazul în care nefrectomia a fost posibilă.

La externare recomandăm :-control şi dispensarizare oncologică-evitarea efortului fizic 3-4 luni-tratamentul în continuare al afecţiunii cardiace şi a bolii hipertensive.

Prgnosticul cazului este rezervat, decesul survenind în 4-10 ani prin metastazare pe cale hematogenă în plămâni, ficat, oase.

Particularitatea cazului : este vorba despre o bolnavă de 63 ani cu tare asociate, a cărei formaţiune tumorală renală a evoluat mult timp subclinic, fără nici o cauză urinară.

272

60

ULCER DUODENAL CRONIC

Am avut de examinat bolnavul T. L. de sex masculin în vîrstă de 38 ani, de profesie lăcătuş, din mediul urban (RUPEA, jud. BRAŞOV), care a fost internat în serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, în urmă cu 4 zile, prin transfer de la Clinica Medicală V pentru dureri epigastrice, pirozis nocturn .

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: părinţii sănătoşi, 2 surori sănătoase, 2 copii (1 băiat cu diabet insulino-dependent) .

Din antecedentele personale fiziologice nu reţinem nimic semnificativ, neagă alte alergii medicamentoase, alimentare, neagă consumul de tutun, alcool, cafea.

Condiţiile de viaţă şi de muncă : 4 persoane în 3 camere . Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală are un debut insidios

în urmă cu 6 ani, prin apariţia unor dureri epigastrice cu caracter de arsură, ritmate de alimentaţie, asociate cu pirozis nocturn, regurgitaţii acide . Durerile epigastrice, la început de intensitate moderată, avînd caracter discontinuu şi sezonier (primăvara şi toamna), cu perioade lungi de acalmie. În decursul evoluţiei acuzele cresc în intensitate, bolnavul fiind internat în Clinica Medicală V în urmă cu 2 ani cînd pe baza examenului eso-gastro-duodenoscopic este diagnosticat cu ulcer duodenal bulbar . Urmează un tratament antisecretor, antiacid, pansamente gastrice, cu evoluţie favorabilă. De aproximativ 5 luni constată reapariţia acuzelor, cu augmentarea durerilor epigastrice, motive pentru care este internat din nou în Cl. Med. V, dar întrucât tratamentul corect efectuat atât ca durată, conţinut dar şi ca regim alimentar este ineficient, bolnavul este transferat în Cl. Chir. I în vederea tratamentului chirurgical.

La internare bolnavul prezintă o stare generală bună, apetit păstrat, curbă ponderală nemodificată în ultimele 6 luni, somn liniştit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale şi gaze, micţiuni fiziologice.

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem : I=175 cm, G=75kg., tipul constituţonal normostenic, poziţie activă, facies expresiv, tegumente şi mucoase vizibile uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate. Ţesut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici măriţi patologic nu se palpează.

Sistem osteo-articular : integru, mobilitate păstrată, mişcări active şi pasive ample, nedureroase, coloana vertebrală prezintă în regiunea cervicală sensibilitate la percuţie.

273

60

Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, participă în mod egal la mişcările respiratorii, frecvenţa respiraţiilor pe minut=16, freamăt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonară prezentă bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fără raluri supraadăugate.

Aparat cardio-vascular : şoc apexian în spaţiul V intercostal, lateral de linia medioclaviculară stângă, AMC în limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls central şi periferic sincron 70 bătăi pe minut, puls periferic prezent la toate focarele, fără sufluri patologice supraadăugate, TA= 130/80 mm Hg.

Aparat digestiv : vezi examen local. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuţie, manevra

Giordano negativă bilateral, micţiuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului şi vârstei.

Sistem endocrin : glanda tiroidă -relaţii normale. SNC : orientat temporo-spaţial, conştienţă păstrată, ROT şi RPFM

prezente bilateral . EXAMEN LOCAL :

INSPECŢIE : dantură neglijată, cu dentiţie incompletă, limbă saburală, deglutiţie normală, abdomen sub planul xifo-pubian, participă simetric şi egal la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată.

PALPARE : sensibilitate în epigastru, în rest, abdomen nedureros, depresibil, orificii herniare libere, ficat şi splină nepalpabile.

PERCUŢIE : zone de matitate alternează cu zone de timpanism, diametru prehepatic 11. 5 cm, splină între spaţiile intercostale IX-XI, semnul Mandel pozitiv în epigastru.

AUSCULTAŢIE : murmur intestinal prezent. T. R. : sfincter normoton, ampulă rectală plină cu materii fecale, fără

modificări patologice, prostată -relaţii normale, indexul înmănuşat nu se pătează cu secreţii patologice .

Din elementele de anamneză, din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme precum şi din examenul local m-am îndreptat către o suferinţă de tip digestiv, către un diagnostic de probabilitate de ulcer duodenal cronic în fază dureroasă, care mi se pare bine susţinut de : dureri epigastrice prezentând mica şi marea periodicitate, cu caracter de arsură calmate cu alimente sau pansamente gastrice, pirozis nocturn, regurgitaţii acide.

Pentru stabilirea diagnosticului şi a configuraţiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesară o explorare complementară ţintită reprezentată de :

1. Explorări pentru economia generală a organismului : -hemoleucogramă : nr. L ; 9000ămm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaţii-2; 5

274

60

-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinină, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectări

renale-32mg%, 0. 9mg%-TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei

eventuale coagulopatii-ionogramă-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-

Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l -curbă febrilă-diureza pentru 24 h-curbă ponderală-testul la xilină, la iod-EKG.-Radiografie toracică- pentu depistarea unei eventuale afecţiuni

pleuro-pulmonare-GOT, GPT, Gama-globuline -în limite normale-Fosfataza alcalină-în limite normale-Proteinemie-10. 5g%-Grup sangvin, Rh-Probe funcţionale respiratorii -nu relevă disfuncţii respiratorii -examen urină2. Explorări pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial : EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoasă hiperemică, edemaţiată,

cu multiple ulceraţii superficiale şi un ulcer de 10 mm diametru pe peretele anterior, stomac cu pliurile hipertrofice, esofag cu mucoasă hiperemică în treimea inferioară.

Echografie abdominală : ficat cu echostructură omogenă, colecist transonic fără imagini de calculi, CBP-de calibru normal, VP-8mm, pancreas-relaţii normale, splină-relaţii normale, rinichi stâng şi drept -fără imagini de calculi, fără hidronefroză, vezica urinară în semidepleţie.

Secreţia acidă bazală (nestimulată) : 1. 56 mmol/hEx. Urină- nimic patologicColonoscopie şi irigografie-pentru depistarea unui eventual proces

atipic colonic cât şi pentru diagnosticul diferenţial . Bariu pasaj esogastrointestinal-pentru excluderea unei hernii hiatale

sau altă cauză de reflux esofagian. Ne-ar fi fost utile şi alte determinări paraclinice ; amilazemie,

amilazurie, pentru aprecierea participării pancreasului în procesul ulceros, testul Hollander- pentru determinarea acidităţii neurogene vagale şi testul Kay în vederea alegerii tipului de intervenţie chirurgicală.

Analizarea examinărilor paraclinice mai sus menţionate ne arată încadrarea în limitele homeostaziei, fără alte tare.

În cele din urmă datele de anamneză (dureri epigastrice cu caracter de arsură, prezentând mica şi marea periodicitate, asociate cu pirozis nocturn, regurgitaţii acide , examenul obiectiv general, local (sensibilitate epigastrică la palpare) , explorările complementare ne permit conturarea

275

60

unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu toate că diagnosticul este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial :

- afecţiunile extragastrice : - bolile hepato-biliare litiazice şi nelitiazice cancerul mamar-se

exclude prin echografie abdominală, transaminaze -coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de

"reacţie"se exclude prin echografie abdominală, amilazemie, amilazurie -apendicita acută sau cronică-se exclude clinic -leziunile colonului transvers-tumori benigne şi maligne-se exclud

prin colonoscopie, irigografie -hernia hiatală-se exclude prin bariu pasaj -hernia epigastrică-se exclude clinic -hernia diafragmatică-se exclude clinic şi radiologic -afecţiunile rinichiului drept-se exclud clinic, serologic şi echografic -afecţiuni gastrice şi duodenale : -gastropatiile hiperacide -cancerul gastric -ulcerul gastric asociat cu cel duodenal -diverticulul gastric -volvulusul gastric -ptoza gastrică -corpi străini gastrici sau duodenali -TBC gastrică -sifilisul gastric -diverticulul duodenalse exclud prin EDS, Ba-pasaj eso-gastro-intestinal. Diagnosticul definitiv este ulcer duodenal cronic în fază dureroasă. Evoluţia fără tratament este spre complicaţii de tipul perforaţiei,

stenozei, hemoragiei. Indicaţia chirurgicală are un caracter relativ în raport cu ineficienţa

tratamentului medical urmat în antecedente (Axid, Maalox, metoclopramid, regim igieno-dietetic) .

Cazul este de indicaţie chirugicală, tratamentul medical intrând în discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie şi postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil să aducă vindecarea.

Riscul operator pe scara Adriani-Moore este II. Momentul operator este optim ţinând seama de starea generală a

bolnavului şi a examinărilor paraclinice, fiind echilibrat hidroelectrolitic, hemodinamic, respirator, echilibrat biologic.

Pregătirea preoperatorie : regim hidric în preziua operaţiei, sedarea în noaptea premergătoare operaţiei, pregătire psihică, toaleta şi epilarea abdomenului.

Anestezia : generală cu IOT, asigurând analgezie, hipnoză, relaxare musculară şi protecţie vegetativă .

276

60

Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plămân, imposibilitatea intubaţiei, stopul cardio-respirator, aspiraţia bronşică ( pneumonia toxică Mendelhson) .

Instrumentar : -comun pentru intervenţiile mariDispozitiv operator : -bolnava-decubit dorsal cu membrele superioare drept în abducţie cu

venă periferică incanulată-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreaptă a bolnavului

-ajutorul I - de partea opusă -ajutorul II -de partea şi la stînga operatorului

Tehnică : optez pentru o vagotomie bitronculară subdiafragmatică cu antrectomie ( urmăreşte reducerea acidităţii gastrice atât pe cale neurogenă cât şi umorală, păstrarea funcţiei de rezervor a stomacului, drenaj gastric eficient) şi anastomoză gastro-duodenală T-T Pean-Bilroth I (menţinerea duodenului în tranzitul digestiv) . Bolnavul în poziţia sus-menţionată, aseptizarea regiunii cu alcool şi iod . Calea de abord-celiotomie xifoombilicală, explorăm vizual şi palpatoric organele din cavitatea peritoneală . Practicăm vagotomia tronculară bilaterală la nivelul esofagului subdiafragmatic, secţionând vagul anterior şi posterior, scheletizăm marea şi mica curbură, efectuând antrectomie, cu refacerea tranzitului digestiv printr-o anastomoză gastro-duodenală termino-terminală Pean-Bilroth I, cu montarea unei aspiraţii gastrice juxtaanastomotice, drenaj subhepatic exteriorizat prin contraincizie, încheind prin controlul hemostazei şi celiorafie. Incidente şi accidente intraoperatorii : -leziunea CBP, pancreas, canal Wirsung-recunoaştere+reconstrucţie sau anastomoză cu jejunul în omega sau în Y-leziune splenică, esofagiană-recunoaştere şi rezolvare (splenectomie sau rafie) -leziune colică, enterică-recunoaştere +rafie-leziune artera hepatică comună proprie-sutură sau protezare-leziune de colecist-colecistectomieÎngrijiri postoperatorii : Generale; -combaterea durerii-mobilizare precoce-urmărirea atentă din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitică, calorică-urmărirea reluării tranzitului intestinal, aspiraţie gastrică continuăLocale: -tratament local-schimbarea zilnică a pansamentului

277

60

-permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile în raport cu cantitatea şi calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7 zile postoperatorComplicaţii postoperatorii : A. PRECOCE1. Generale: -bronhopneumonie-tratament cu antibiotice-embolie pulmonară, infarct pulmonar-tratament ATI-IMA-tratament cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita membrului inferior -heparinoterapie, antiinflamatoare-retenţie acută de urină2. Locale : -fistulă de anastomoză-dehiscenţă de anastomoză-stenoza gurii de anastomoză-hemoragie-biliragie-ocluzie intestinală postoperatorie precoce-necroză hepatică-supuraţia plăgii-evisceraţia-fistulă pancreatică postoperatorie-icter mecanic postoperator-dilataţie gastrică acutăB. TARDIVE: -cicatrice vicioasă-eventraţie-granulom de fir-anastomozite-gastrită de bont-ulcer peptic-ulcer de fir-neoplasm de bont gastric-prolapsul mucoasei antrale în duoden-ocluzie intestinală postoperatorie tardivăMortalitatea intraoperatorie este apropiată de 5%. Prognosticul este favorabil atât imediat cât şi tardiv, cu reintegrare în societate şi familie rapidă. La externare, se recomandă urmărea unui regim igieno-dietetic cu mese dese, dar mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control medical la 3 luni postoperator, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru depistarea apariţiei unui neoplasm primar de bont gastric, cu evitarea eforturilor fizice mari 6 luni

278

60

Particularitatea cazului-bărbat tânăr cu un ulcer duodenal cronic rezistent la tratamentul conservator, netarat.

279

60

VARICE HIDROSTATICE. VARICOFLEBITA. Am avut de examinat bolnavul S. C. , în vârstă de 35 de ani din mediul urban de profesie sef de ghişeu la C. F. R. Tg-Mures. Bolnavul s-a internat în Clinica Chirurgie I la data de 10. 11. 1997, prin serviciul policlinic, pentru prezenţa unor dilataţii venoase la nivelul membrului inferior stg. , dureri, tulburări trofice. Din antecedentele heredo-colaterale, nu reţinem nimic semnificativ pentru boala actuală, iar în ceea ce priveste antecedentele personale menţionez că bolnavul neagă bolile infecto-contagioase ale copilăriei, neagă boli cronice, alte boli, intervenţii chirurgicale, alergii medicamentoase . Condiţiile de viaţă, de muncă şi mediu ne atrag atenţia asupra faptului că ocupaţia îl obliga la ortostatism prelungit. Fumează 5 tigări / zi, cafea 1/zi, alcool neagă. Din istoricul bolii aflăm că aceasta a debutat lent, insidios, cu aproximativ 10 ani în urmă, cu apariţia unor dilataţii venoase la nivelul membrului inferior stâng , care se accentuează în ortostatism. Treptat, acestora li se adaugă o senzaţie de nelinişte în gambă ( care îl obligă pe pacient să-şi maseze piciorul) , dureri ( deseori asociate cu o senzaţie de tensiune la nivelul moletului) , pigmentaţii. Bolnavul asociază apariţia primelor simptome cu o lovitură puternică primită în gamba stângă în tot acest răstimp, urmează un tratament cu Lasonil, Venoruton, care au adus doar o ameliorare temporară. Această simptomatologie se accentuează în ultimele 2 săptămâni, adăugându-se semnele celsiene la nivelul pachetelor varicoase, subfebrilitate, motiv pentru care bolnavul se internează în secţia noastră. Starea la internare : stare generală bună, afebril, somn păstrat, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, curbă ponderală constantă. TA= 135/85 mmHg puls= 84 b/min Examen obiectiv pe aparate şi sisteme : Bolnav normostenic, orientat temporo- spaţial, poziţie activă, facies expresiv.

1.Tegumente şi mucoase normal colorate ( la nivelul moletului apare o zonă hiperemică,iar pe faţa mediană a gambei stângi, uşoare pigmentaţii)

2. Ţesut celulo-adipos : normal reprezentat3 Sistemul limfo-ganglionar: patologic mărit, nu se palpează4. Sistemul muscular: normoton, normokinetic5. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la mişcări active şi

pasive6 Aparatul respirator: torace normal conformat, simetric, ambele

hemitorace participă la mişcările respiratorii, freamăt pectoral prezent

280

60

bilateral, mobilitate diafragmatică în limite fiziologice ( bilaterală ) , MV prezent bilateral ; 7 Aparatul CV : şoc apexian în sp 5 i. c. stg. pe LMC, AMC în limite

fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute . ( TA=135/85 mmHg, puls= 84 b/min prezent la extremitati ) 8. Aparatul digestiv : abdomen în planul xifo-pubian, participă

simetric la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată, nedureros la palpare superficială şi profundă, ficatul şi splina nepalpa- bile, aria matităţii prehepatice de 11 cm, matitatea splenică C9-C11.

9.Aparatul uro-genital : loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice, Giordano (-) ;

10.SNC : orientat temporo-spaţial, ROT, RFM prezente bilateral; Examenul local : pune în evidenţă dilataţii venoase la nivelul membrului inf. stg. , pe traiectul venei safene interne, care în ortostatism devin turgescente, iar în clinostatism diminuă . La nivelul gambei stângi , pe faţa mediană apar zone de pigmentaţie lipsite de pilozitate. La nivelul moletului, există o formaţiune hiperemică de 4x6 cm. . La palpare, aceste dilataţii venoase sunt dure, dureroase Tuşeu rectal : relaţii normale . S-a efectuat pentru descoperirea unor eventuale boli hemoroidale, ( ştiind că unul dintre factorii incriminaţi în apariţia varicelor este colagenul ) . Din elementele de anamneză şi din examenul clinic obiectiv ne orientăm către o suferinţă de tip circulator cu diagnosticul de probabilitate de varice ale membrului inferior stâng. Am considerat necesare efectuarea unor Explorări comple-mentare ţintite - pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei actuale a bolnavului - reprezentate de : pentru explorarea sistemului venos superficial :

1. Proba SICARD : aşezând bolnavul în decubit dorsal şi cerându-i acestuia să tuşească, se palpează o undă pulsatilă la nivelul varicelor (+) . –insuficienţa valvulelor ostiale—

2. Proba SCHWARTZ : bolnavul fiind în ortostatism, palma stânga a examinatorului pe coapsa pacientului, sub triunghiul lui Scar-pa . Percutind trunchiul venei safene , se creeaza o unda pul-satila retrograda care va fi sesizata de palma stg. a examina-torului . (+) --insuf venoasă a v. safene –

3. Proba BRODIE-TRENDELENBURG-TROIANOV : bolnavul fiiind în decubit dorsal este rugat să ridice membrul stâng până aproape de vertical. în această poziţie, varicele se golesc de sânge . Se aplică un garou care să comprime crosa safenei interne . La trecerea în ortostatism, suprimarea bruscă este urmată de umplerea retrogradă a varicelor (+) . ---insuficiemţă ostială a safenei interne—

281

60

pentru explorarea sistemului venos profund :

1. Proba PERTHES : se aplică un garou la nivelul coapsei . Dacă varicele se golesc în timpul mersului ( ca urmăre a contracţiilor musculare ) , aceasta inseamnă că venele profunde sunt intacte . (+) -evaluează permeabilitatea venelor profunde -Proba HOAT-MAC HORNER-OXNER : în clinostatism se ridică piciorul la 45 grade şi se infăşoară gamba de la degete până la nivelul genunchiului. Se plimbă bolnavul . Dacă sistemul venos profund este obstruat apar dureri în gamba . (-)

1. Proba DELBET şi MACQUOT : bolnavul se află în ortostatism . Se aplică un garou imediat deasupra genunchiului, având grijă să nu jeneze circulaţia în axul profund. Dacă în timpul mersului, varicele se reduc că volum ----insuf venei safene interne, venele comunicante sunt continente .

pentru explorarea concomitentă a sistemelor superficial şi profund : Proba celor 3 garouri : bolnav în decubit dorsal, membrul stg. se ridică aproape vertical şi se fixează cele 3 garouri :

1. pe coapsă2. deasupra genunchiului3. dedesubtul genunchiului

în ortostatism s-a observat că după ridicarea garoului situat dedesubtul genunchiului, varicele se umplu în mai puţin de 30 sec. -----insuf ostială a venei safene interne .

Pentru stabilirea conformaţiei biologice a bolnavului au fost efectuate Explorări biologice :

1. Htc =50% (pentru decelarea unei eventuale anemii, stări de hiper- sau deshidratare )

2. Leucocite =5800 (pentru a decela eventualele infectii) 3. Glicemia = 94 mg/dl (pentru depistarea unui eventual diabet

zaharat ) 4. Uree=33 mg/dl ( pentru aprecierea funcţiei renale ) 5. TS=0, 32 min, TC=2, 05 min, TP=12, 5 , TH=88 ( pentru

cercetarea echilibrului fluido-coagulant în vederea unei intervenţii chirurgicale )

6. Ex de urină : nu decelează nimic patologic Ar mai fi fost necesare : o radiografie toracică pentru depistarea unor eventuale afecţiuni pulmonare, un ECG (pentru eventuale afecţiuni cardiace ), oscilometrie . Cu toate că diagnosticul nu necesită explorări paraclinice speciale , fiind suficient ex. clinic , mi-ar mai fi fost utilă şi pentru diagnosticul diferenţial efectuarea unei flebografii, a unei limfografii şi a unui eco abdominal (pentru decelarea unei eventuale tumori abdominale care ar comprima vena

282

60

cavă inferioră –în acest caz varicele ar apărea pe ambele membre inferioare) în vederea unei intervenţii chirurgicale ar trebui făcut testul la iod şi xilină . Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic pe aparate şi sisteme, precum şi a examenului local avem un diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare ale membrului inferior stg. , stadiul III (perete venos hipertrofiat în anumite zone care alternează cu zone atrofiate . Venele se dilată mai ales la nivelul zonelor de atrofie dând naştere unor ampule varicoase . ) . Varicoflebita. Diagnosticul diferenţial:

1. hernie femurală---tumoră herniară fiind rezistentă la re-ducere

2. adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apăsare, nici în decubit dorsal

3. anevrismul a. femurale---pulsatil4. fistule arterio-venoase ---- pulsaţii arteriale ample dea-

supra comunicării, reduse dedesubtul fistulei. La cele congenitale, varicele apare din copilarie iar membrul este mai lung decât cel sănătos (sindr KLIPPEL-TRENAU-NAY ) .

5. sindrom posttrombotic : varice după episod flebitic, edeme precoce, varicele nu sunt sistematizate ( proba Oxner ) . Flebografia arată insuficienţa sistemului profund cu dilatarea secundară a sistemului superficial.

6. ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul7. arteriopatii--- scăderea temperaturii locale + examen para-

clinice Evolutia: cazului fără tratament s-ar face lent cu creşterea în dimensiuni a varicelor şi apariţia unor complicaţii posibile :

1. ruptura varicelor, care pot fi : -interne : survin după eforturi fizice mai mari, ma-nifestându-se printr-o durere violentă în molet (“lo-vitura de bici “ a lui LOUVEL ) însoţită uneori de sufe-rinţe locale . -externe (aparând după contuzii de intensitate redusă ) , care determină apariţia unei tromboze locale . Uneori un asemenea tromb se poate resorbi . Când persistă lasă o escară a peretelui varicelui şi a tegumentelor . în momentul detaşării escarei se produce hemoragia.

2. flebite varicoase, urmăre a trombozării unui pachet varicos . Bolnavii acuză dureri locale şi impotenţa funcţională de grade diferite, adăugându-se acestora şi semnele celsiene . Evoluţia acestora este de obicei benignă, fenomenele regresând la tratamente adecvate ( 7 - 14 zile )

283

60

3.ulcerul varicos . Apariţia acestuia necesită o perioadă mai îndelungată de dezvoltare şi prezenţa anumitor factori declanşatori

Acestora li se adaugă şi complicaţiile ţesuturilor vecine, cum ar fi : a) . leziunile dermo-epidermice, care pot preceda apariţia ulcerului varicos, dar de cele mai multe ori îl însoţesc sau îl complică b) . leziunile dermo-hipodermice : -hipodermitele subacute ( în mod obişnuit, complicaţia regresează la scurt timp după tratarea varicelor . Persistenta ei semnalează coexistenţa unei eventuale tulburări circulatorii arteriale. ) -infiltraţia fibroasă indurativă a hipodermului -edemul (complicaţie precoce a bolii varicoase ) c) . leziunea arterelor, capilarelor şi limfaticelor foarte rare d) . leziunile musculo-tendinoase e) . leziunile osteo-periostice f) . leziunile articulare

Tratamentul acestei boli cunoaste 3 etape : -PROFILACTIC: evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici,

schimbarea eventual a locului de muncă -PALIATIV : care urmăreşte tratarea varicoflebitei . Constă în administrarea de antibiotice şi antiinflamatoare -CURATIV: chirurgical

Consider acest caz ca fiind unul cu indicaţie chirurgicală majoră în condiţii de programare, acest tratament fiind singurul capabil să aducă vindecarea bolnavului. Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 1 ( bolnav netarat, operaţie mică ) . Momentul operator il consider ca fiind optim, pacientul fiind echilibrat din punct de vedere hemodinamic, dispărând semnele celsiene şi cele inflamatorii (neavând contraindicaţie locală sau generală ) . Pregatirea preoperatorie: a bolnavului constă în explicarea acestuia a operaţiei ce se va efectua, în prescrierea repausului fizic, a unei alimentaţii simple, a igienei locale, menţinerea elevată a membrului inferior stâng. Inainte de operaţie se bărbiereşte tot membrul inferior respectiv circular, după care cu ajutorul unor trasoare colorate se reperează pe bolnavul aflat în ortostatism, pachetele varicoase care trebuie rezecate . Ca şi anestezie optez pentru cea rahidiană, deoarece are o analgezie bună şi pentru faptul că ea poate acoperi un timp mai indelungat în cazul intervenţiilor prelungite. În timpul anesteziei pot interveni o serie de complicaţii:

ruperea acului (incizie, scoaterea acului) aspirarea sângelui pe ac ( scoaterea acului din vasul în care

s-a pătruns şi continuarea manevrei ) puncţia albă reacţie meningeală hematom

284

60

Instrumentarul necesar este trusa chirurgicală pentru intervenţiile mijlocii la care se adaugă : pense fine, strippere, electrocauter, mese lungi de tifon, trusa de chirurgie cardiovasculară. Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu uşoară înclinaţie Trendelemburg şi cu membrul stâng în abducţie moderată şi rotaţie externă. Operatorul este situat de aceeaşi parte cu membrul care se operează (stâng), ajutoarele fiind de partea opusă. Membrul inferior stâng se degresează circular, după care se badijonează cu tinctura de iod, realizându-se apoi izolarea acestuia cu câmpuri sterile . Optez pentru următoarea operaţie : crosectomie cu safenectomie interioară prin stripping anterograd, rezecţia pachetelor varicoase de pe gambă. Se practică o incizie oblică, lungă de cca 3 cm. şi situată la nivelul triunghiului Scarpa. După incizarea tegumentelor şi a ţesutului celular subcutanat, vena safenă apare prin transparenţa fasciei de culoare albastră. Se incizează fascia după care urmeză un examen riguros: inspecţia şi palparea regiunii respective . Se diseca vena safenă internă şi se încarcă pe un fir gros . Disecarea crosei venei safene interne şi a colateralelor reprezintă cheia operaţiei. Ajutorul întinde vena safena internă, în timp ce operatorul o prepară pas cu pas spre afluenţa ei cu vena femurală. Pe parcurs apar colateralele crosei, fiind preparate şi acestea (toate colateralele crosei venei safene interne sunt secţionate şi disecate între ligaturi) . Ligaturarea crosei safene interne trebuie aplicată la jonctiunea safeno-femurală, unde se găseşte linia albă a lui Bliglioi şi Raffaglio . După Secţionarea crosei safene interne, bontul distal este disecat pe o distanţă de 10 -15 cm, pentru a controla existenţa venei safene accesorii . (Lăsarea ei pe loc echivelează cu o recidivă imediată sigură ) . Premaleolar intern se disecă safena internă, se cateterizează anterograd cu stripperul . Se rezecă pachetele varicoase prin incizii etajate şi se smulge safena internă, lăsând pe loc meşe pentru hemostază . în 1/3 medie a gambei, când există tulburări trofice mai pronunţate ( cum este şi cazul de faţă + insuficienţa comunicantelor ) , este indicată secţionarea fasciei şi ligatura subfascială a acestora . Apoi se extrage meşa, se continuă hemostaza, se realizează sutura cutanată şi se aplică un pansament compresiv . Există şi alte posibilităţi tehnice, cum ar fi :

1. safenectomie internă prin procedeul Terrier- Alglave : incizie liniară continuă de la rădăcina coapsei şi până la maleola internă, pe traiectul venei safene interne, cu disecţie la vedere a safenei , ligaturarea comunicantelor. Dezavantaje : cicatrice inestetică, durata crescută a operaţiei, dificultăţi în mobilizarea imediată a bolnavului .

2. safenectomie prin procedeul Narath : crosectomie, sectio-narea colateralelor şi extirparea trunchiurilor venei safene

285

60

interne prin incizii cutanate etajate dispuse la distanţe de aproximativ 10 cm.

3. tehnica Linton : ligaturarea comunicantelor extra- sau subfascial prin incizii lungi. Este indicată la bolnavii cu celu-lite scleroase extinse şi cu multiple comunicante de reflux .

Incidente şi accidente intraoperatorii :

ruptura crosei în timpul manevrei de disecţie ~ impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene

ruptura venei femurale ~ suturi întâmpinarea unor obstacole la introducerea stripperului, se

încearcă depăşirea lor . Dacă acesta nu poate intra nicicum , se procedează la realizarea strippingului în etape.

Crearea unor traiecte false cu stripperul : este consecinţa manevrelor dure pe venele bolnave, cu rezistenta redusă a peretelui ~ practicarea unei incizii minime acolo unde a perforat peretele venos, smulgând vena varicoasă până la acest nivel . Apoi se încearcă introducerea stripperului în segmentul venei rămase .

Hemoragia masivă , care provine din colateralele sau din comunicantele întrerupte prin stripping ~ ligaturarea acestor vase (disecţie + hemostază )

ruperea stripperului ~ scoaterea acestuia şi reintroducerea altuia

embolia gazoasă ~ un accident sever, necesită surprinderea la timp pentru un tratament eficient

Ingrijirile postoperatorii urmăresc 3 obiective majore :

1. suprimarea durerii : administrarea unor calmante 2. evitarea formării hematomului în tunelul subcutanat

rămas după stripping, prin aplicarea unui pansament compresiv timp de 7-14 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile .

3. prevenirea bolii tromboembolice : mobilizarea activă precoce (asociată cu pansamentul compresiv )

Se recomandă de asemenea purtarea unor ciorapi elastici timp de 4-6 săptămini. Complicaţiile : imediate (sau la câteva zile postoperator) : ~ embolia pulmonară, care este de obicei o complicaţie a trombozei profunde a mem brelor ~ hematomul postoperator, care dacă nu se resoarbe până la 2 săptămâni, necesită reintervenţia chirurgicală ~ limfomul ( în caz de lezare a vaselor limfatice –

286

60

necesită evacuare) ~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp— necesită tratament adecvat ) ~ supuraţia plăgii operatorii ---tratament adecvat tardive : ~ cicatricea vicioasă: este condiţionată de reactivitatea bolnavului şi de vindecarea plăgilor persecundum Pop D. Popa vorbeşte despre o complicaţie destul de rară : edemul prelungit şi agravarea sindromului posttrombotic, cu apariţia unor tulburări locale, hiperpigmentaţie, dermatită indurativă, ulcer posttrombotic. Prognostic favorabil cu reâncadrare socio-profesională.

Particularitatea cazului : persoană de sex masculin, în vârstă de 35 de ani, prezentând varice la nivelul membrului inferior stâng de stadiul 3, varicoflebită .

287

60

VARICE HIDROSTATICE

Am avut de examinat bolnava Budină Ilona de 38 ani de profesie operator chimist la Combinatul Chimic Făgăraş . Bolnava s-a internat în clinica noastră prin serviciul policlinic pentru prezenţa unor dilataţii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentaţie, edeme vesperale. Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem nimic semnificativ având legatură cu afecţiunea actuală. Din antecedentele personale : menarha la 14 ani, UM. . ., flux menstrual normal, S=4, U=1, AB=1provocat.

Condiţii de viaţă, muncă şi mediu : ne atrag atenţia asupra faptului că ocupaţia o obliga la ortostatism prelungit, lucrează în mediu toxic (alcool, anilină) în 4 schimburi de 6 ore. Fumează 5-10 ţigări pe zi.

Din istoricul bolii actuale aflăm că aceasta a debutat cu aproximativ 10 ani în urmă, cu apariţia treptată a unor dilataţii venoase la nivelul membrelor inferioare, care se accentuează în ortostatism. Treptat, la simptomatologie se adaugă dureri la acest nivel, edeme vesperale, pigmentaţie brună pe faţa antero-internă a gambelor. Bolnava leagă apariţia acestor fenomene de ultima naştere. Tratamentele locale cu Lasonil nu au adus nici o ameliorare. Această simptomatologie se accentuează în timp masiv, pentru care bolnava se internează în secţia noastră.

Starea prezentă : stare generală bună, afebrilă, TA = 130/70, puls 80 pe minut, tranzit prezent, micţiuni spontane, somn normal.

Examen obiectiv pe aparate şi sisteme : bolnava hiperstenică, mucoase normal colorate. Ţesut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar nepalpabil. Sistem osteoarticular integru, mobil.

Aparat respirator : torace simetric, ambele hemitorace participă la respiraţie freamăt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonară, diafragmă mobilă bilateral, murmur vezicular prezent bilateral.

Aparat cardiovascular : arie precordială de aspect normal, şoc apexian în sp. 5 i.c. stg. LMC, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA = 139/ 70, puls= 70/minut, prezent la extremităţi.

Aparat digestiv : abdomen simetric, participă la respiraţii, cicatrice ombilicală pe linia mediană, vergeturi în flancuri, moale, depresibil nedureros la palpare profundă, ficat, splină nepalpabile, la percuţie matitate alternând cu timpanism, matitate prehepatică 11 cm, zgomote hidroaerice prezente, matitate splenică la percuţie. Aparat urinar : loje renale libere nedureroase, micţiuni fiziologice.

Sistem nervos : ROT, RC, RF prezente, orientată, cooperabilă Glanda tiroidă

Examen local : pune în evidenţă dilataţii venoase la nivelul membrului inferior, pe traiectul safenelor interne care în ortostatism devin

288

60

turgescente, iar în clinostatism diminuă până la dispariţie. La nivelul gambelor, pe feţele antero-interne -- zone hiperpigmentate, lipsite de pilozitate. În 1/3 medie a gambei drepte pe faţa antero-internă prezintă o zonă hiperemică de 4 x 6 cm. cu hiperpigmentaţie la periferie. La niveliul coapsei drepte, în 1/3 medie, persistă şi în clinostatism câteva dilataţii venoase în pachete de aproximativ 2 x 4 cm.

Tuşeu rectal --- relaţii normale . S-a efectuat pentru descoperirea concomitentă a unei boli hemoroidale.

Am efectuat probe clinice : (pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesară o explorare complementară ţintită, reprezentată de : în cazul nostru explorări funcţionale) :

- pentru explorarea sistemului venos superficial : proba Sicard - decubit dorsal, tuse, bombarea crosei cu propagare spre genunchi (negativă)

: Proba Schwartz - palma pe coapsă sub triunghiul Scarpa, cu degetul de la cealaltă mâna - Percuţia tunelului safenei. Propagarea retrogradă, insuficienţa venoasă a venei safene interne (pozitiv) . Proba Bradie - Trendelenburg ; decubit dorsal, membrul inferior vertical, garou la crosa -- ortostatism. Suprimarea bruscă este urmată de umplerea retrogradă a varicelor (pozitiv) - scoţând în evidenţă insuficienţa ostială a safenei interne.

-pentru explorarea sistemului venos profund : Proba Perthes - garou la coapsă - bolnava merge (profunda merge) . Golirea varicelor din cauza contracţiei lor musculare, rezultând suficienţa comunicantelor, permeabilitatea sistemului venos profund.

Proba Ochseuer : faşă de la haluce la triunghiul Scarpa - umblă 30 minute, dacă este negativ, rezultă integritatea sistemului venos profund.

Proba Delbet : ortostatism, garou deasupra genunchiului, mers, scăderea varicelor rezultă insuficienţa venei safene interne, venele cominucante sunt continente.

-pentru explorarea concomitentă a sistenului superficial şi profund se face proba celor 3 garouri : decubit dorsal, membrul vertical, se pun 3 garouri, unul pe crosă, al doilea deasupra genunchiului iar al-3-lea sub genunchi. Bolnavul revine în ortostatism : dacă varicele se umple în mai puţin de 30 sec. - reflux din sistemul profund. Umplerea retrogradă a safenei externe în mai puţin de 30 secunde de la ridicarea garoului de sub genunchi determină insuficienţa valvulară ostială a safenei externe. Dacă după ridicarea garoului de deasupra genunchiului, varicele se umplu în mai puţin de 30 sec. rezultă insuficienţa venelor comunicante din 1/3 distală a coapsei, care permit refluxul din axul femuropopliteu. Suprimarea garoului de la rădăcina coapsei (B. Tredelenburg) - umplere - insuficienţa ostială a safenei interne (pozitivă)

289

60

-Pentru stabilirea conformaţiei biologice a bolnavei au fost efectuate explorări biologice : Htc, Leuc., Glicemie, uree, Ts, Tc, examne urină . . . (ar mai fi fost necesară o radiografie toracică)

Deşi diagnosticul nu necesită explorări paraclinice speciale, fiind mult bazat pe semne clinice, ar fi utilă şi pentru diagnosticul diferenţial efectuarea unei flebografii şi a unei limfografii.

In vederea intervenţiei facem testul la iod şi xilină.

Datele de anamneză, examenul clinic pe aparate şi sisteme precum şi examenul local permit conturarea unui diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare sistematizate ale membrului inferior, stadiul 3. Dermatita pigmantară eczematiformă.

Diagnosticul diferenţial : - hernia femurală - tumora herniară fiind mai rezistentă la reducere.

- adenopatia regiunii femurale nu dispare la apăsare şi nici în decubit dorsal

-anevrismul arterei femurale este pulsatil-fistule arterio-venoase - pulsaţii arteriale ample , mici, dedesubtul

fistulei. La cele congenitale varicele apar în copilărie iar membrul e mai lung decât cel sănătos (s. Klippel)

- sindrom posttrombotic : varice după episod flebitic, edeme precoce şi nu după ani de evoluţie, varicele sunt nesistematizate, proba Ochseuerflebografia arată insuficienţa sistemului profund cu dilatarea secundară a sistemului superficial.

- ulcerul gambier posttrombotic se poate confunda cu ulcerul varicos - la bolnava noastră nu este cazul.

Evoluţia cazului fără tratament se face lent, cu creşterea în dimensiuni a varicelor şi complicaţii posibile :

1. Ruptura varicelor care poate fi : a. subtegumentară - hematomb. externă - hemoragie2. Flebite varicoase consecutive trombozării unui pachet varicos cu

evoluţie benignă în 7-14 zile. 3. Ulcerul varicos care apare de obicei după mulţi ani de evoluţieTratamentul bolii este : - profilactic - evitarea ortostatismului prelungit a obezităţii,

constipaţia, bronşita cronică, schimbarea locului de muncă, purtarea de ciorapi elastici.

- curativ - chirurgical, prin terapia sclerozantă şi compresia elastică. Tratamentul chirurgical reprezintă metoda de elecţie, deoarece dă rezultatele cele mai rapide, complete şi durabile. Cazul este de indicaţie chirurgicală relativă în condiţii de programare.

290

60

Riscul operator pe scara A. M. este 1. Cazul prezintă indicaţie majoră chirurgicală, varicele fiind

voluminoase, cu tulburări trofice evidente. Nu prezintă nici o contraindicatie locală sau generală. Pregătirea preoperatorie este simplă, cu repaus, igiena locală,

menţinerea elevată a membrului. Folosim anestezia rahidiană care dă analgezie bună şi poate acoperi

ca timp operaţii mai lungi indiferent de anestezia folosită. Se va urmări permanent bolnava, controlul TA, puls, culoarea tegumentelor. În timpul operaţiei, puncţia venoasă va asigura permanenţa perfuziei. E de dorit şi prezenţa medicului anestezist.

Se foloseşte instrumentar comun pentru intervenţii mijlocii şi special : pense fine, strippere mijlocii, meşe lungi de tifon, electrocauter.

Bolnava va fi în decubit dorsal cu membrul inferior drept uşor elevat şi în abductie. Operatorul de aceeaşi parte cu membrul pe care se intervine, ajutoarele în funcţie de necesităţi.

După aseptizarea membrului cu alcool şi tinctură de iod, izolarea acestuia cu câmpuri sterile, acordând atenţie deosebită la izolarea piciorului, avem mai multe posibilităţi tehnice : crosectomie, safenectomie internă prin stripping a la Babcock, cu rezecţia pachetelor varicoase.

Safenectomia internă prin procedeu Terrier Alglore. Incizie de la rădăcina coapsei până la maleola internă pe traiectul safenei - disecţie la vederea safenei, ligatura comunicantelor. Cicatricea inestetică, durata operaţiei, dificultăţile în mobilizarea postoperatorie au dus la limitarea numărului acestor operaţii.

Safenectomie prin procedeul Nareth - crosectomie, extirparea colateralelor, extirparea safenei prin incizii etajate la 10cm. Diferenţa este dată de scăderea vizibilităţii în tunelele create.

: strippingul are avantajul de a permite extirparea prin două incizii, una la nivelul crosei, alta la maleola internă

: tehnica Linton - ligaturarea comunicantelor extra sau subfascial prin incizii lungi este indicată mai ales la bolnavii cu celulite scleroase extinse şi cu multiple comunicante de reflux.

Varianta optimă ar fi : crosectomie cu safenectomie internă prin stripping anterograd, rezecţia pachetelor varicoase pe coapsă şi gambă.

Se practică o incizie oblică în triunghiul ScarpaSe decolează crosa safenei. Se ligaturează şi se secţionează

colateralele accesibile, inclusiv vena Giacomini. Premaleolar intern se disecă safena internă, se cateterizează

anterograd cu stripperul, se rezecă pachetele varicoase prin incizii etajate şi se smulge safena internă, lăsând pe loc meşe pentru hemostază.

In 1/3 medie a gambei drepte, unde prezintă tulburări trofice mai accentuate cu prezenţa probabilă a unor comunicante insuficiente este indicat secţionarea fasciei şi ligatura subfascială a acestora.

291

60

Se extrage meşa, se completează hemostaza, sutură cutanată şi pansament comopresiv 7 zile.

Incidente şi accidente intraoperatorii : - ruptura crosei în timpul manevrei de disecţie impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene. - ruptura venei femurale necesită sutura - stripperul poate pătrunde în părţile moi şi poate leza pachetul vascular femural. -hemoragia masivă din colateralele mari neligaturate necesită disecţie şi hemostază. -dificultatea de progresie a stripperului necesită incizii mai multe. -ruptura stripperului, a mesei sau firului care solidarizează vena la acesta necesită reintroducerea stripperului. -inversiunea venei datorită unui cap de antrenare prea mic, ruperea venei cu apariţia unor hematoame. -embolia gazoasă este un accident sever trebuind surprins la timp pentru tratament eficient -incidente şi accidente legate de anestezie : scăderi tensionale, stop respirator care necesită ventilaţie pe mască sau intubaţie.

Ingrijiri postoperatorii : pansament compresiv 7-10 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile, imobilizare precoce, analgetice la nevoie, reluarea alimentaţiei naturale treptat. Postoperator îndelungat se recomandă ciorap elastic 4-6 săptămâni.

Complicaţii : imediate sau la câteva zile postoperator. -embolia pulmonară datorată minimalizării unei tromboze profunde preexistente sau suprapunerii postoperatorii a unei tromboflebite profunde.

-hematom postoperator : necesită scoaterea firelor şi evacuarea, rar fiind necesară hemostaza.

-limforagia din regiunea crurală cedează de obicei în câteva zile dar poate dura şi săptămâni.

-edemul membrului inferior are caracter pasager. -trombozele profunde trebuie surprinse în timp util necesitând

tratament medicamentos şi repaus. -supuraţia inciziilor este rară şi necesită tratament local. Tardiv pot apărea : cicatrici vicioase sau recidive ale varicelor,

reintervenţia făcându-se la 6 luni-1 an. Rar se citează edemul prelungit şi agravarea unui sindrom

posttrombotic frust până în momentul operaţiei cu apariţia tulburărilor locale, hiperpigmentaţia, dermită indurativă, ulcer posttrombotic.

Rezultate : mortalitatea 0%prognostic favorabil cu reâncadrare socio-profesională. se poate recomanda schimbarea locului de muncă.

Particularitatea cazului : femeie multipară, relativ tânără, loc de muncă ce necesită ortostatism prelungit

292