HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

Dr. Carlos Jimnez Herrera

FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Fecha de admisin Fecha de nacimiento Edad Sexo Procedencia Grupo Racial Relacin del informante con el nio Grado de confiabilidad del informante

2 Motivo de Consulta 3 Padecimiento Actual Anotar en orden cronolgico los detalles y la evolucin de la enfermedad, primero se da la oportunidad a los padres de relatar en sus propias palabras y luego se realizan preguntas especficas para complementar la historia 4 Antecedentes patolgicos familiares

5 Antecedentes personales no patolgicos Conocer las caractersticas de la vivienda, disposicin de excretas, la fuente de agua, presencia de animales en el hogar, grado de contaminacin ambiental.

6 Antecedentes personales patolgicos Listado de enfermedades sufridas por el paciente. Enfasis en aquellas que comprometen el sistema inmunolgico.

7 Historia prenatal Edad de la madre en el momento del embarazo. Embarazos anteriores Curso del embarazo (Enfermedades, contacto con animales, patologas propias del mismo). Consumo de medicamentos o exposicin a Rayos X. Ganancia de peso de la madre durante el embarazo Grupo sanguneo de la madre.

8 Historia del Parto. Duracin del embarazo y de la labor de parto como tal. Tipo de parto. Medidas antropomtricas al nacer. Clasificacin de Apgar al nacer

9 Historia neonatal Padecimientos sufridos durante este perodo..

10 Historia de alimentacin Lactancia Materna - Ablactacin - Tiempos y tipos de comida - Suplemento de Hierro y vitaminas.

11 Antecedentes quirrgicos y traumticos 12 Historia del crecimiento y desarrollo Comparar los parmetros de peso / Talla y circunferencia ceflica en las diferentes evaluaciones. Evaluar el desarrollo de las capacidades de lenguaje, motora gruesa, fina, comunicacin. Sonre, Vocaliza, Control de la cabeza, control de la mano, Rueda, se queda sentado, gatea, prehensin, se empuja hacia arriba, camina con soporte, se para solo, camina solo, edad de salida del primer diente, cundo habl por primera vez, cundo y cmo se obtuvo el control en la defecacin y en la miccin. Edad de entrada a la escuela y el grado en que se encuentra actualmente, as como progreso, fracaso o xito

13 Inmunizaciones 14 Revisin por aparatos y sistemas

EXAMEN FISICO Medidas antropomtricas: Peso, Talla,Circunferencia ceflica, Presin arterial (anotar el mtodo usado y si el nio estaba llorando.

Frecuencia cardaca. RN 70 -170

Post nacimiento 120- 140 1-2 aos ms 3 aos 80 -140 70 - 115

Frecuencia respiratoria Recin Nacido Infantes Escolar y adolesc. 30-80 20-40 15-25

Aspecto general: Edad, sexo, raza, estado nutricional,actitud, posicin y expresin de la cara. Sensibilidad y apariencias de intoxicacin. Tipo de grito o de voz. Caractersticas de la personalidad: Reaccin hacia lo querodea, actitud hacia el examinador, cantidad de conversacin que se puede obtener.

Desarrollo Anotar en los lactantes los funciones que han adquirido de acuerdo a la edad

Cabeza: Simetra, fontanelas, Suturas, implantacin ycaractersticas del cabello, Ectoparsitos, Dermatitis. Visin, movimientos extraoculares, prpados y hendiduras palpebrales, conjuntivas y crnea, pupilas. Examen oftalmoscpico. Signos menngeos.

Odos: Conductos, tmpanos, mastoides Nariz: Deformidad, secrecin, obstruccin, septum,senos paranasales

Boca:

Labios, membranas y paladar, Dientes, nmero y condicin, encas, lengua, permanece la boca abierta.

Faringe y amgdalas.

Cuello: Si se observan masas, Tiroides,Adenopatas.

Trax: Inspeccin, palpacin, auscultacin. Essimtrico, hay tirajes, patrn respiratorio regular. Hay ruidos agregados

Corazn:auscultacin,

Inspeccin, palpacin,

Abdomen: Observar, auscultar, palpar,percutir. Determinar visceromegalias, masas distensin, resistencia muscular.

Genitales: En los hombres verificar lapresencia de los testculos en el escroto. Buscar presencia de hidroceles o hernias. Cuantificar tamao del pene y posicin del meato uretral.

En las mujeres revisar el cltoris, descartar ambigedad sexual. Revisar el himen. Estado de los labios, existencia de alguna secrecin o evidencia de trauma.

Recto: Verificar ubicacin, fisuras, sangrado osecreciones.

Extremidades: Observar simetra,deformidades.

Examen neurolgico:

Completo.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS Introducido en 1965 por el Dr. Lawrence Weed. Mejora las deficiencias del modelo tradicional. Facilita la identificacin y abordaje de los problemas. Levantar una lista de problemas al terminar historia y examen fsico.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS Con ella se construye un plan de accin inicial. Las notas de progresos se deben plantear de acuerdo a la lista de problemas. La informacin que se obtiene de los diferentes exmenes de investigacin, modifican la lista de problemas de acuerdo a los resultados. As se pueden resolver los problemas iniciales o aparecer nuevos.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS Un problema puede ser mdico, psiquitrico, social o educacional. Un problema puede ser un diagnstico, sntoma o hallazgo fsico o de laboratorio. El problema puede estar activo, inactivo o resuelto. Los problemas van a ser anotadas de acuerdo a la importancia de cada uno.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS El problema no debe ser anotado como una sospecha. Ej. Si sospecha una meningitis por una fontanela abombada, esto ser lo que se anota como problema principal y si la puncin lumbar corrobora el diagnstico, entonces el problema se recalificara como meningitis.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS Un problema puede tener diversas manifestaciones que lo acompaan. Si estos son menores, se pueden anotar dentro del mismo, sin embargo si tienen un impacto mayor se pueden anotar como problema secundario a problema 1. A cada problema se le anotara inicialmente lo subjetivo, que corresponde a la historia que se aporta por ese problema. Luego lo objetivo, que corresponde a los datos que se encuentran en el examen fsico.

EXPEDIENTE POR PROBLEMAS A cada problema a su vez se le anota el plan de laboratorio y exmenes de gabinete que se planean

Gracias