พญ.ปยวรรณ ลมปญญาเลศสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

การประชมวชาการ Northeast Regional HA Forum ครงท !418 กรกฎาคม 2560

ณ โรงแรมพลแมน ขอนแน ราชาออคด จงหวดขอนแกน

2P SafetyPatient and Personnel Safety

Start up จาก Patient Safety

ความเปนมา

Over the past ten years, patient safety has been increasingly recognized

as an issue of global importance,but much work remains to be done.

Key Priorities and Recommendations ในระดบ Global

1. Leadership commitment for patient safety ในระดบนโยบาย

2. Evidence to inform policies and practice (National Incidents Reporting and Learn System, Patient Safety Indicators, Patient Safety research)

3. Knowledge and reinforced technical capacity (WHO Patient Safety Curriculum Guide)

4. Patient empowerment and engagement for patient safety

5. Institutionalization for sustainability สงเสรมใหม capacity building ทขบเคลอนเรอง patient safety ในแตละประเทศ

6. Effective communication พฒนาวธการสอสารเรองความปลอดภยของผปวยผานชองทางการสอสารทมความนาเชอถอและมประสทธภาพ

7. Encourage best practices sharing and applying สงเสรมใหมการสรางเวทแลกเปลยนเรยนรประสบการณเรอง patient safety สนบสนนการสราง platform ระดบ The Global Patient Safety and Quality Network* Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care in the African and Asia-Pacific Regions

5

6

7

องคการอนามยโลกไดประกาศ “The Third Global Patient Safety Challenge Medication Without Harm” โดยเชญชวนประเทศสมาชกตางๆ ทเขารวมประชม ใหความส าคญและ ตงเปาหมาย “Reduce severe

avoidable medication-related harm by 50%, globally in the next 5 years”

The Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, 29-30 March 2017, Bonn Germany

ทศทางการขบเคลอนในประเทศสมาชก SEARO

• SEARO จะเปนผน าในการขบเคลอน ตาม Regional strategy for patient safety (2016–2025) และพฒนาฐานขอมลกลางเพอวเคราะหขอมลระดบภมภาค

• มประเทศน ารองในการพฒนาระบบ NRLS โดยมเวทส าหรบการแลกเปลยนเรยนร และผลกดนใหทกประเทศสมาชกมระบบสวนกลาง

• มการวางเปาหมายการพฒนาของแตละประเทศสมาชกทชดเจน โดยก าหนดระยะเวลาและแผนด าเนนการ

• ใหทกประเทศสมาชกมการก าหนดองคกรหนวยงาน หรอตวบคคลทขบเคลอนการพฒนาระบบดงกลาวอยางตอเนอง

• สงเสรมใหแตละประเทศสมาชกมแนวทางการสรางความรความเขาใจเรอง Patient Safety Incidents Reporting and Learning System ในสถาบนการศกษา

สถานการณประเทศไทย

ยงมความเสยงเกดขนในรพ.มการเยยวยาคาเสยหายเพมขน

รพ.สวนใหญมระบบบรหารความเสยง มการพฒนาคณภาพไดรบการรบรองมการพฒนาเพอความปลอดภยผปวย

บคลากร มความเสยงจากการท างานสงผลกระทบทงรางกายและจตใจ

มปญหาการฟองรองความขดแยงกรณความเสยหาย

ทางการแพทย

An umbrella of “Engagement for Patient Safety”

Program

24 สงหาคม 2556

เกยวของกบผคนมากมาย...ท าไมไดผลในทนท

มผลกระทบหลากหลาย... ยากท าไดในคนเดยว.

12

Patient& Family Healthcare Provider

Patient Safety Education

Patients for Patient Safety

Bottom up and Top down

13

How to: Engage all (staff, professional, patient, family,

community) for Patient Safety in Thailand

Share Chain Shape Change

Sharing is very important to initiative Engagement for Patient Safety in Thailand

ทศวรรษแหงการพฒนาคณภาพบรการและความปลอดภยของผปวย

14

ระยะท 1 (พ.ศ. 2558 - 2560)

ระยะท 2 (พ.ศ. 2561 - 2564)

ระยะท 3(พ.ศ. 2565 - 2567)

• สรางความตระหนกความเขาใจ patient safety ในบคลากรทางสาธารณสขและประชาชน

• พฒนาเครองมอ กลไก ระบบ องคความร และ Model น ารองโดยสมครใจส าหรบ patient safety ในรปแบบตางๆแบบมสวนรวม

• สรางเครอขายทงองคกรหนวยงานตางๆและประชาชน รวมถงสรางทมน าเรองความปลอดภยในดานตางๆเพอการขบเคลอนภาพรวม

• มเปาหมายความปลอดภยของผปวยระดบประเทศ

• พฒนางานวจยเชงระบบรวมถงขอเสนอแนะเชงนโยบายเพอการพฒนาในระยะท 2

• น าเสนอและมสวนรวมการขบเคลอนระดบกระทรวงและภมภาค (SEAR)

• ระยะเวลา 3 ป

• สถาบนการศกษามการบรณการการเรยนการสอนเรอง patient Safety ครอบคลมทกสถาบน

• ขยายผลการด าเนนการเรอง Hospital for Patient Safetyเปนนโยบายครอบคลมทกรพ.

• มเครอขายภาคประชาชนขบเคลอนเรอง patient Safety ครอบคลมทกเขตบรการ

• มระบบประเมนผลตดตามฐานขอมลรายงานความเสยงและระบบตวชวดเปรยบเทยบผลลพธคณภาพทางคลนกระดบประเทศ

• มโครงสรางเพอพฒนา Patient Safety ในสถานพยาบาล และมกฎหมายคมครองขอมลเพอการพฒนาคณภาพ

• น าเสนอและขบเคลอนเรอง Patient safety ระดบ Global (WHO)

• ระยะเวลา 4 ป

• สรางวฒนธรรมความปลอดภยในระบบบรการสขภาพ

• ครอบคลม Patient safety ทงสงเสรมรกษาปองกน ฟนฟ

• ประชาชนและทกคนมสวนรวมในการพฒนาระบบบบรการสขภาพ

• สถานพยาบาลทไดรบการรบรองคณภาพ มผลลพธดานคณภาพและความปลอดภยของผปวยทเผยแพรสอสารตอสาธารณะ

• มระบบบ Feed back, recognition โดยประชาชน

• มผลลพธงานวจยเชงระบบเรอง Quality and Patient Safety ระดบประเทศ

• เปนตนแบบการเคลอนเรอง Patient Safety แบบมผลลพธ และเปนวฒนธรรมระดบ Global

• ระยะเวลา 3 ป

Patient Safety Initiative in Thailand (10 years)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

AE survey

Launch of the First Global Patient

Safety Challenge "Clean Care is

Safer Care"

Patient Safety Goals

CoP for high risk areas

WHO Patient Safety

Curriculum

Patient for

Patient Safety

EFPS

SEA/RC68/R4

Country Self-assessmentFor Patient Safety Situation

2P Safety

การพฒนาระบบรการในรพ.อยางตอเนองเพอเกดคณภาพและความปลอดภยในรพ.

เหตใดจงเปน 2 P

เพราะมคนไขจงตองมหมอ เพราะมหมอจงตองมคนไข

ท าแตเรอง Patient Safety อยางเดยวไมไดเหรอ

17

July 2015 Sep. 2015 Feb. 2016 Mar. 2016 April 2016 May 2016 June2016

เสนอ Resolution เรอง Patient Safety ใน HLP Meeting for 68 th WHO-RC/SEA, New Delhi

“Patient safety contributing to sustainable universal health coverage”adopted ใน 68th WHO-RC/SEA, Timor

เปนตวแทน SEARO เสนอการขบเคลอน Patient Safety in Thailand ใน Inter-Regional Technical Consultation on Best Practices in Patient Safety and Quality of Care และไดรบการประสานเปนประเทศน ารองท า CSA

เปนตวแทน SEARO เสนอ National LAR system ใน Inter-Regional Consultation Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems และไดรบ CSA tool จาก SEARO ,ศกษา

ประสานรวมกบกระทรวงสาธารณสข ขบเคลอน 2P Safety Goals

การขบเคลอนเรอง Patient Safety รวมกบ กระทรวงฯ และ WHO/SEARO

WHO Thailand, MOPH, HAI ประสานขบเคลอนรวมในการท า CSA for

Thailand Strategic planning

ตงคณะท ำงำนเพอขบเคลอน CSA

ขอเสนอในการพจารณา• ทศทางและเปาหมายการขบเคลอนเรอง Patient Safety ใน

ประเทศไทย

• การกาวเปนผน าเรอง Patient Safety ในเวทโลก

• การมอบหมายหรอการท างานรวมระหวางกระทรวงและสรพ.ในการขบเคลอน

• การขยายผลหรอตอยอดงานทสรพ.ไดขบเคลอนและเสนอในเวทตางๆในนามกระทรวง

PatientPatient Personnel

สถานการณจรงตอนน..........

20

Patient ยงไม safety

มความไมเขาใจฟองรองเรยกคาเสยหาย

ตองการมพรบ.คมครองผเสยหายทางการแพทย

สอเทคโนโลยรวดเรวขาวสารเขาถงงาย

ประชาชนตองการมสวนรวม

เรมมความไมปลอดภยของบคลากร

Personnel ไมมความสข

Patient Safetyตวเรา Safetyองคกร Safety

โครงการ 2P Safety(Patient and Personnel Safety)

การด าเนนการโครงการ

• แตงตงคณะกรรมการและคณะท างานพฒนาระบบสงเสรมความปลอดภยในโรงพยาบาล (กพ. 59)

• คณะกรรมการและคณะท างานไดมการประชมเพอวางแนวทางกาด าเนนงาน ก าหนดเปาหมาย และระยะเวลาในการด าเนนการ (มค.และเมย. 59)

• น าเสนอ(ราง) นโยบายเพอขบเคลอนการด าเนนงานเพอพจารณา (พค. 59)

(ราง)นโยบายในการบรหารจดการความปลอดภยของผปวยและเจาหนาทในโรงพยาบาล

“Safety to All, Happy for All”

มงเนนการวางระบบปองกน แบบมสวนรวม เพอคณภาพและความปลอดภยของทกคน

Hospital for Patient and Personnel Safety

Engagement for Patient and Personnel Safety

Prevention

Early Detection

Mediation

2P Safety: Safety to All, Happy for All

• National 2P Safety Goals• Risk Management System• Country Self Assessment for Strategic Planning• Patient Safety Education, Patients for Patient Safety

• National Incidents Reporting & Learning System• 2P Safety Fast Tract (Rapid Response Team) • 2P Safety Awareness (2P Early Warning Sign)

• Medical Mediator• Fund, Legal, Professional Support System

ความเปนมา

Country Self-Assessment for Patient Safety Situation

Thailand Self-Assessment for Patient Safety Situation

รมว.สธ.แถลงนโยบาย " ความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข"• รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข แถลงนโยบาย“ความปลอดภยของผปวย และ

บคลากรสาธารณสข”หรอ “Patient and Personnel Safety: 2P Safety เพอใหหนวยงาน บคลากรสาธารณสข และผรบบรการไดทราบและแสดงเจตนารมยในการขบเคลอนเพอใหเกดความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสขรวมกน ดงน

16 กนยำยน 2559

ปฏญารวมกนของ ๑๕ หนวยงาน

1) รวมเปนคณะกรรมการเพอวางยทธศาสตรและกลไกเพอสนบสนนใหเกดการขบเคลอนเรอง Patient and Personnel Safety แบบมสวนรวมของทกภาคสวนอยางเปนรปธรรม

2) รวมกนสงเสรมสนบสนนใหเกดการขบเคลอนเรอง Patient Safety สอดคลองกบยทธศาสตรขององคการอนามยโลกระดบภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตและเปนผน าในการขยายประเดนครอบคลม

3) สงเสรมใหเกดกลไกการรายงานและระบบฐานขอมลกลางเพอพฒนาใหเกดคณภาพและความปลอดภยทงผใหและผรบบรการ

4) สงเสรมใหสถาบนการศกษาใหความส าคญบรณาการการเรยนการสอนในเรอง Patient and Personnel Safety

5) ก าหนดเปาหมายความปลอดภยส าหรบผใหและผรบบรการ (Patient and Personnel Safety Goals)

6) สงเสรมใหเกดการรวบรวมองคความร แนวทางปฏบต ขอเสนอแนะ และงานวจยเกยวกบ Patient and Personnel Safety

National Patient and Personnel Safety Committee

1.1 ค าสงแตงตงคณะกรรมการขบเคลอนนโยบายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข

Patient and Personnel Safety

1. พฒนา แนวทาง ปฏบต Patient and Personnel Safety Goals2. พฒนาระบบ National Reporting and Learning System3. สรางการมสวนรวมของผปวยและประชาชน ภายในป 2560

ประเทศไทยมระบบบรการสขภาพทมคณภาพและความปลอดภยส าหรบทกคน

1.สงเสรมใหบคลากรมความรความเขาใจ ทกษะ และแรงจงใจในเรองคณภาพและความปลอดภย

2. การสรางความรวมมอของประชาชนและผปวยกบองคกรตางๆในระบบบรการสาธารณสข

3. พฒนากลไกและระบบสนบสนนทจ าเปนส าหรบบรการทมคณภาพและปลอดภย

4.สงเสรมระบบการวดผลลพธบรการ การรายงาน การเรยนรอบตการณและเหตการณไมพงประสงคเพอการพฒนาระบบบรการ

5.เพมประสทธภาพในกระบวนการควบคมก ากบ ตรวจสอบ และอภบาลระบบ

2018-2021

Competency Of Healthcare

worker

People-centred care

2P Safety Goals

National Reporting and

Learning System

Hospital Accreditation

Quick Win

ผลการประชม3) ใหมการแตงต งอนกรรมการขบเคลอนแตละยทธศาสตรแบบ

บรณการ โดยเสนอใหแตงต งประธานคณะอนกรรมการฯ จ านวน 3 ชด ดงน

• ชดท 1 เพอขบเคลอนยทธศาสตรท 1

ประธานช วคราว คอ ศาสตราจารยเกยรตคณอาวธ ศรสกร

• ชดท 2 เพอขบเคลอนยทธศาสตรท 2 และ 4

ประธานช วคราว คอ ศาสตราจารยประสทธ วฒนาภา

• ชดท 3 ดแลยทธศาสตรท 3 และ 5

มประธานช วคราว คอ ปลดกระทรวงสาธารณสข

และใหประธานคณะอนกรรมการแตละชด พจารณารายชออนกรรมการตามทฝายเลขานการเสนอมา

การด าเนนการงานทเปน “Quick win”

1) เพอสรางผลงาน และเตรยมสรปผลน าเสนอในการประชม Regional Committee คร งท 70 (เดอนกนยายน 2560)

2) ใหแตงต งคณะท างานด าเนนการใหเหนผลเปนรปธรรม ภายใน 4 เดอน โดยเสนอประธานคณะท างานแตละชด เพอด าเนนการ ดงน

คณะท างาน ประธาน

คณะท ำงำนเพอพฒนำแนวทำง Patient Safety Goals นพ.อนวฒน ศภชตกล

คณะท ำงำนเพอพฒนำแนวทำง Personnel Safety Goals พญ.ประนอม ค ำเทยง

คณะท ำงำนเพอพฒนำระบบ National Reporting and Learning System

ศ.นพ.ประสทธ วฒนำภำ

• แตงตงคณะท างาน 3 ชด คอ เพอด าเนนการตามเปาหมาย Quick win 3 ประการ ใหแลวเสรจในปงบประมาณ 2560 โดยจะเสนอผลการด าเนนงานในวนท 17 ก.ย. 2560 ซงเปนวน Global Day of Patient Safety คอ

การด าเนนการงานทเปน “Quick win”

คณะท างาน1. คณะท างานเพอพฒนาแนวทางความปลอดภยของผปวย Patient Safety Goals

2. คณะท างานเพอพฒนาแนวทางความปลอดภยของบคลากร Personnel Safety Goals

3. คณะท างานเพอพฒนาระบบ National Reporting and Learning System

810

สรปผลการด าเนนงานของคณะท างาน เพอขบเคลอนนโยบายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข

สรปผลการด าเนนงานของคณะท างาน เพอขบเคลอนนโยบายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข

การด าเนนการ

จากการประชมของคณะท างานทง 3 คณะ ไดสรปประเดนส าคญของการ

ประชมเพอเคลอนงานตอ ดงน

1. มการก าหนดระยะเวลาการด าเนนงาน เพอใหไดเปาหมายความปลอดภย

และแนวทางปฏบต ทง Patient and Personnel Safety โดยไดมการ

มอบหมายผเชยวชาญในดานตางๆ ทสอดคลองกบเรองตางด าเนนการ

ยกรางเพอเสนอคณะกรรมการขบเคลอนนโยบายความปลอดภยของผปวย

และบคลากรสาธารณสข ในวนท 24 กรกฎาคม พ.ศ. 2560 โดยมกรอบ

เสนอหวขอเรองสอดคลองกบ SIMPLE ดงน

2P Safety GoalsPatient Safety Goals Personnel Safety Goals

S Safe Surgery and Invasive Procedures

S Social Media(communication),Security and

privacy of information

I Infection Control (Clean Care is Safer Care)

I Infection and Exposure

M Medication & Blood Safety

M Mental Health and Mediation

P Patient Care Processes P Process of work

L Line, Tube & Catheter, Device and Laboratory

L Lane (ambulance), Legal Issues regulation (medical legal)

E Emergency Response E Environment & Working conditions

ประกาศเปาหมายความปลอดภยของประเทศเพอผใหและผรบบรการ

สรปผลการด าเนนงานของคณะท างาน เพอขบเคลอนนโยบายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข

2. มการก าหนดระยะเวลาด าเนนงาน การพฒนาระบบ National Reporting and Learning System โดยมการประชมกลมยอยวางระบบจดเกบขอมล และวเคราะหแนวทางการพฒนารปแบบทเปนไปได เพอเสนอคณะกรรมการขบเคลอนนโยบายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข ในวนท 24 กรกฎาคม พศ. 2560

สรปผลการด าเนนงานของคณะท างาน เพอขบเคลอนนโยบายความปลอดภยของผปวยและบคลากรสาธารณสข

Patient Safety Goals

2549 รวบรวมความเสยงทพบจากรพ.ตางๆในประเทศ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) และ Institute for Healthcare Improvement (IHI) น าสวนคลายกนมาชเปนจดเนน และชกชวนโรงพยาบาลจ านวนหนงมาเรยนรรวมกน ถงโอกาสเกดเหตการณไมพงประสงคทส าคญ และจดท าแนวทางเบองตนใหรพ.ไดศกษาและประยกตใช

2551 มการปรบโครงสรางของ Patient Safety Goals รวมกบประเดนความปลอดภยใหมๆ ทองคการอนามยโลกและหนวยงานตางๆ ชแนะเพมขน โดยแบงเปน 6 กลม เรยกงายๆ วา SIMPLE (35 เรอง)

2553 มการเพม PSG อกขอคอ tackling antimicrobial resistance ซงเปน 3 rd patient safety challenge ทองคการอนามยโลกก าหนด (เรองท 36)

ทบทวนเปาหมายความปลอดภยของบคลากรทางสาธารณสข (Patient Safety Goals: SIMPLE)

SIMPLE 2008goo.gl/aaxSSw

2P Safety GoalsPatient Safety Goals Personnel Safety Goals

S Safe Surgery and Invasive Procedures

S Social Media(communication),Security and

privacy of information

I Infection Control (Clean Care is Safer Care)

I Infection and Exposure

M Medication & Blood Safety

M Mental Health and Mediation

P Patient Care Processes P Process of work

L Line, Tube & Catheter, Device and Laboratory

L Lane (ambulance), Legal Issues regulation (medical legal)

E Emergency Response E Environment & Working conditions

ประกาศเปาหมายความปลอดภยของประเทศเพอผใหและผรบบรการ

SIMPLETHAI PATIENT SAFETY GOALs:

Safe Surgery

Infection Control

Medication & Blood Safety

Patient Care Process

Line, Tubing & Catheter

Emergency Response

Surgical Safety Check list, SSI Prevention

Enhanced Recovery After Surgery, VTE Prevention

Safe Anesthesia, Safe Operating Theater (Safe Environment, Safe Surgical Instruments, Safe Surgical Process)

Hand Hygiene

Prevention of HAI, CAUTI prevention, VAP prevention

Central line infection prevention, Control of MDRO

Safe from ADE: Control of Concentrated Electrolyte Solutions, Managing Concentrated Injectable Medicines, Improve the Safety of High-Alert Drug

Safe from Medication Error: LASA & Medication Names

Medication Reconciliation/ Assuring Medication Accuracy at Transition in Care

Rational Drug Use, Blood SafetyPatients Identification, Proper Assessment and Diagnosis, Refer and transfer

safety, Communication (Effective Communication, Communication during Patient Care Handovers, Communicating Critical Test Results, Verbal or Telephone Order, Abbreviations, Acronyms, Symbols, & Dose designation)

Preventing Common Complication (Pressure Sore, Fall), Pain Management

Avoiding Catheter and Tubing Mis-connections, Laboratory Safety

Response to the Deteriorating Patient / RRT

Medical Emergency (Sepsis, Stroke, Acute Coronary Syndrome, Safety CPR) , Stroke,

Maternal & Neonatal Morbidity (PPH, Birth asphyxia)

Emergency Plan, ER Safety

รปแบบของการเขยน SIMPLE

• Goal: (เชน ลดความเสยงจากการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ, มการลางมออยางถกตองในทกขณะตามขอบงช - 5 Moments)

• Why: (ระบความส าคญ, ผลกระทบหากไมมการปฏบตอยางเหมาะสม)

• Process: (ระบแนวปฏบตพรอมระดบความส าคญ โดยจดกลมอยางเหมาะสมใหงายตอการจดจ า แจกแจงขอยอยเปนขอๆ เพองายในการน าไปตดตามแตละประเดนหรอประเมนตนเอง)

• Training: (ระบการฝกอบรมทจ าเปนในเรองน)

• Monitoring: (ระบแนวทางการ monitor ทควรจะม อาจจะเปนตวชวดหรออนๆ กได)

• Pitfall: (ระบขอผดพลาดในการปฏบตโดยไมมความเขาใจทอาจเกดขน)

องคการอนามยโลกไดประกาศ “The Third Global Patient Safety Challenge Medication Without Harm” โดยเชญชวนประเทศสมาชกตางๆ ทเขารวมประชม ใหความส าคญและ ตงเปาหมาย “Reduce severe

avoidable medication-related harm by 50%, globally in the next 5 years”

The Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, 29-30 March 2017, Bonn Germany

WHY?

51

Process

4 fundamental problems

1 2

3 4

Training

Monitoring

• Monitor Process

• ความเสยงความคลาดเคลอนทางยา

• ตวชวดทส าคญ

Pitfall

Early Priority Action

Early Priority Action

ทบทวน Personnel Safety

2P Safety GoalsPatient Safety Goals Personnel Safety Goals

S Safe Surgery and Invasive Procedures

S Social Media(communication),Security and

privacy of information

I Infection Control (Clean Care is Safer Care)

I Infection and Exposure

M Medication & Blood Safety

M Mental Health and Mediation

P Patient Care Processes P Process of work

L Line, Tube & Catheter, Device and Laboratory

L Lane (ambulance), Legal Issues regulation (medical legal)

E Emergency Response E Environment & Working conditions

ประกาศเปาหมายความปลอดภยของประเทศเพอผใหและผรบบรการ

THAI PERSONNEL SAFETY GOALs:

Social media, communication

Infection and Exposure

Mental health and Mediation

Process of Work

Lane (Ambulance),

Legal issues

Environment and working conditions

S:1 Security and privacy of information

S2: Social Media and communication professionalism

I1: Infection control and prevention for workforce (Airborne transmission, Droplet transmission, Contact transmission, Vector borne transmission

I M1: Mental Health (Second Victim)

M2: Mediation,

P1: Work management: burden and workload

P2: Guideline for prevention of work-related diseases/ problems

P3: Injury Prevention (Occupational exposure to blood and body fluid, Physical injury, Chemical injury, Radiation injury

,1.1 Lane (In-transit ambulance, On-scene safety, Ambulance driving

safety)

L2: Legal issues (Informed consent, Medical Records documentation)

E1: Safe physical environment

E2: Working conditions

Personnel Safety

64

To err is human และ To learn is also human

6518/07/60

รปแบบของการเขยน SIMPLE

• Goal: (เชน ลดความเสยงจากการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ, มการลางมออยางถกตองในทกขณะตามขอบงช - 5 Moments)

• Why: (ระบความส าคญ, ผลกระทบหากไมมการปฏบตอยางเหมาะสม)

• Process: (ระบแนวปฏบตพรอมระดบความส าคญ โดยจดกลมอยางเหมาะสมใหงายตอการจดจ า แจกแจงขอยอยเปนขอๆ เพองายในการน าไปตดตามแตละประเดนหรอประเมนตนเอง)

• Training: (ระบการฝกอบรมทจ าเปนในเรองน)

• Monitoring: (ระบแนวทางการ monitor ทควรจะม อาจจะเปนตวชวดหรออนๆ หรอความเสยง กได)

• Pitfall: (ระบขอผดพลาดในการปฏบตโดยไมมความเขาใจทอาจเกดขน)

พฒนา National Reporting and Learning System

ขอสรปส าคญจากการประชมดงแผนผง

69

โปรแกรม บนทกขอมลศนยเรองราวรองทกข ของกระทรวงสาธารณสข ซงมการพฒนาโปรแกรมบรหารความเสยงเพมเตม เรมทดลองใชเฉพาะใน รพ.ยโสธร

โปรแกรม การบรหารจดการความเสยง ซง รพ. มและ ใชงานอยแลว

โปรแกรม ระบบสารสนเทศการบรหารจดการความเสยงของสถานพยาบาล (HRMS: Healthcare Risk Management System) ซง สรพ. เปนผพฒนา

โปรแกรม ระบบการรายงานและเรยนรความเสยงทางคลนกและเหตการณไมพงประสงค (National Reporting and Learning System; NRLS)

• Option 1 เลอกใชโปรแกรมบรหารความเสยงซงก าลงพฒนาเพมเขาไปในระบบบนทกขอมลศนยเรองราวรองทกข ของกระทรวงสาธารณสข และตองพฒนาชองทางการเขาสระบบ NRLS เพมเตม

• Option 2 เลอกใชโปรแกรมระบบสารสนเทศการบรหารจดการความเสยงของสถานพยาบาล (HRMS) ซงมการเชอมโยงขอมลความเสยงเขาสระบบ NRLS โดยอตโนมต

• Option 3 เลอกใชโปรแกรมบรหารจดการความเสยงของ รพ. (มอยแลว หรอพฒนาขนมาใหม) และตองพฒนาชองทางการเขาสระบบ NRLS เพมเตม

สงทตองด าเนนการเพมเตมคอ

1. การก าหนดมาตรฐานโครงสรางขอมล (Standard Data Set) และมาตรฐานค าศพท/หมวดหม (Terminologies) ส าหรบ NRLS

2. การก าหนดมาตรฐานและกลไกการแลกเปลยนขอมล (Data Exchange Standards & Mechanisms) ระหวางระบบตางๆ กบ NRLS

3. การพฒนาระบบ NRLS

4. การปรบแกโปรแกรมตางๆ ทสงขอมลใหระบบ NRLS เชน ระบบ Risk ของ รพ.

Global dissemination of JQ’s alert (cont’d)

เมอมโครงสรางขอมลเหมอนกนจะสามารถกระจายขอมลไดเชน ญปนกบแคนาดา

การเสนอกลมความเสยงทควรรายงานตาม 2P Safety Goals

Patient Safety Goals Personnel Safety Goals

S Safe Surgery and Invasive Procedures

S Social Media(communication),Security and

privacy of information

I Infection Control (Clean Care is Safer Care)

I Infection and Exposure

M Medication & Blood Safety

M Mental Health and Mediation

P Patient Care Processes P Process of work

L Line, Tube & Catheter, Device and Laboratory

L Lane (ambulance), Legal Issues regulation (medical legal)

E Emergency Response E Environment & Working conditions

ประกาศเปาหมายความปลอดภยของประเทศเพอผใหและผรบบรการ

ขอเสนอความเสยงทควรรายงานจากผปฏบต 3 อนดบแรก

• Safe Surgery: 1. ผาตดผดคนผดขางผดต าแหนง 2. การลมอปกรณหรอสงตกคางในรางกายผปวย 3. ภาวะแทรกซอนจากทางวสญญ

• Infection: 1. Hospital Acquire Infection (VAP, CAUTI, SSI, ect) 2. การเกดระบาดโรคอบตใหม 3. การเกดตดเชอดอยา

• Medication: 1. Medication error 2. แพยาซ า 3. การใหเลอดผดคนผดหม

• Process of Care: 1. Patient Identification 2. การรายงานผล Lab, X-ray ผด 3. ตกเตยง

• Line, tube: 1. ทอ เลอหลดเกด re-intubation 2. รายงานผล Lab ผด 3. Mis-connect, Dis-connect

• Emergency: 1. PPH with Complicate 2. Stroke 3. Sepsis with death

ขอเสนอความเสยงทควรรายงานจากผปฏบต 3 อนดบแรก

• Social Media: 1. จนท.ถกรองเรยนเรองเปดเผยขอมลความลบผปวย 2. จนท.ถกถายภาพลง สอ social 3. จนท.ใชสอ social ไมเหมาะสม

• Infection: 1. จนท.ตดเชอจากการท างาน 2. จนท.ถกของมคม

• Mental, Mediation: 1. จนท.ถกคกคามทางจตใจ 2. จนท.ถกฟองรอง 3. จนท.มภาวะเครยดจากการท างาน

• Process of Work: 1. work load 2.จนท.เกดอบตเหตหรอโรคจากการท างาน 3. อตราก าลงไมเพยงพอ

• Lane, Law: 1. จนท.เกดอบตเหตจากการ refer

• Environment: 1. อนตรายจากภยธรรมชาต 2. ผลกระทบจากสงแวดลอมไมเหมาะสม เชนแสง เสยง 3. ภยคกคามจากบคคลภายนอก

เสนอพจารณา

1. การจดกลมความเสยงเปน

• ความเสยงทางคลนก กบความเสยงทวไป

ความเสยงทางคลนกประกอบดวย

1. Common Clinical Risk: ตาม Patient Safety Goals: SIMPLE

2. Specific Clinical Risk: ตามโรค

ความเสยงทวไปประกอบดวย

1. Personnel Risk: ตาม Personnel Safety Goals: SIMPLE

2. Organization Risk ตาม Organization Safety Goals: SIMPLE

ในระยะแรก มงเนนเฉพาะ Patient กบ Personnel Safety Goals

เสนอพจารณา

องคประกอบของการรายงานกรณเฉพาะ Patient and Personnel Safety

1. กลม ประเภท ชนด และชอความเสยง

2. ตวบคคลทไดรบผลกระทบ ระบ เพศ อาย

3. สถานท เวลา

4. รายละเอยดเหตการพอสงเขป เกดอะไร (Free text)

5. ระดบความรนแรง (A-I)

6. ผลลพธทางกระบวนการท างานซ ปรบระบบอะไร หรอพฒนาอะไร (Free Text)

7. ผลลพธทางสงคม แกไขไดโดยไมมคาชดเชยเยยวยา แกไขไดโดยมคาชดเชยเยยวยา แกไขไมไดเกดการรองเรยน แกไขไมไดเกดการฟองรอง

Patient and Personnel Safety

1. พฒนา แนวทาง ปฏบต Patient and Personnel Safety Goals2. พฒนาระบบ National Reporting and Learning System3. สรางการมสวนรวมของผปวยและประชาชน ภายในป 2560

ประเทศไทยมระบบบรการสขภาพทมคณภาพและความปลอดภยส าหรบทกคน

1.สงเสรมใหบคลากรมความรความเขาใจ ทกษะ และแรงจงใจในเรองคณภาพและความปลอดภย

2. การสรางความรวมมอของประชาชนและผปวยกบองคกรตางๆในระบบบรการสาธารณสข

3. พฒนากลไกและระบบสนบสนนทจ าเปนส าหรบบรการทมคณภาพและปลอดภย

4.สงเสรมระบบการวดผลลพธบรการ การรายงาน การเรยนรอบตการณและเหตการณไมพงประสงคเพอการพฒนาระบบบรการ

5.เพมประสทธภาพในกระบวนการควบคมก ากบ ตรวจสอบ และอภบาลระบบ

2018-2021

Competency Of Healthcare

worker

People-centred care

2P Safety Goals

National Reporting and

Learning System

Hospital Accreditation

Quick Win

84

หลกพนฐานในการท างานคณภาพ

งาย ท างานประจ าใหงายขน

พฒนาคณภาพแบบเรยบงาย

ดตอตวเองและทมงาน

ดตอผรบผลงาน

ดตอองคกร

มน

ด

มนจากการไดท าสงแปลกใหม

มนจากการไมถกกดดน

มนจากสมพนธภาพระหวางการท างาน

มนเพราะเหนเปนความทาทาย

มสข ฝาก าแพงสความมจตใจทงดงาม

Simplicity

Joyful

Effective

Spirituality

Simplicity

InnovationHuman Factors

CQI

Evidence-based

Patient Safety

Clinical Tracer

Trigger Tools

85

..ชวตยงตองเดนหนา ....เทวดาบนฟามองเราอย...จะท าความดใหเทวดาด

..เพราะเทวดาคอผบนดาลใจ..

86

“Inner Power, Together We Can”

18th HA National Forum

(1)พลงแหงจตส านกรวม (The power of collective consciousness)(2)พลงแหงเจตจ านงและความพยายาม (The power of intention & effort) (3)พลงแหงความเอออาทร (The power of compassion)(4)พลงแหงสต (The power of mindfulness)(5)พลงแหงปญญาญาณ (The power of wisdom)