3. GASTRITE

Disciplina Gastroenterologie, Disciplina Gastroenterologie, Hepatologie Hepatologie şşi Endoscopie i Endoscopie Digestivă Digestivă

S.U.U. “S.U.U. “Elias”Elias”

22

GASTRITE GASTRITE ŞI ŞI GASTROPATIIGASTROPATII

Conf. dr. Tudor Conf. dr. Tudor NICOLAIENICOLAIE

DispepsiaDispepsia (concept clinic): (concept clinic): durere/disconfort localizat în etajul durere/disconfort localizat în etajul

abdominal superior, cu caracter abdominal superior, cu caracter persistent/recurentpersistent/recurent

GastriteleGastritele (concept histologic): (concept histologic): grup de afecţiuni simptomatice sau grup de afecţiuni simptomatice sau

asimptomatice determinate de factori asimptomatice determinate de factori etiologici variaţi, caracterizate prin leziuni etiologici variaţi, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastriceinflamatorii ale mucoasei gastrice

Gastropatia Gastropatia (concept histologic): (concept histologic): modificări epiteliale sau/şi vasculare, modificări epiteliale sau/şi vasculare,

fără infiltrat inflamatorfără infiltrat inflamator

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞI I CRONICECRONICEClasificareClasificare

Clasificarea modernă a gastritelor Clasificarea modernă a gastritelor integrează trăsăturile etiologice, integrează trăsăturile etiologice, endoscopice şi histopatologice endoscopice şi histopatologice

Elaborat iniţial în 1990, cu ocazia Elaborat iniţial în 1990, cu ocazia Congresului Mondial de la Sydney - Congresului Mondial de la Sydney - Sistemul SydneySistemul Sydney

Reevaluat în 1994 la Houston şi publicat Reevaluat în 1994 la Houston şi publicat

sub forma sub forma Sistemului Sydney ActualizatSistemului Sydney Actualizat

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEClasificare - criterii morfologic-Clasificare - criterii morfologic-evolutiveevolutive

Gastrite acute:Gastrite acute: evoluţie pasageră, fiind definite histologic evoluţie pasageră, fiind definite histologic

prin prezenţa unui infiltrat inflamator acut, apărute prin prezenţa unui infiltrat inflamator acut, apărute într-un context clinic caracteristicîntr-un context clinic caracteristic

Gastrite cronice: Gastrite cronice: cele mai frecvente forme, caracterizate cele mai frecvente forme, caracterizate

printr-o evoluţie îndelungată, definite histologic printr-o evoluţie îndelungată, definite histologic prin prezenţa infiltratului inflamator cronicprin prezenţa infiltratului inflamator cronic

Forme speciale de gastrită: Forme speciale de gastrită: gastrite cronice caracterizate prin gastrite cronice caracterizate prin

trăsături histopatologice particularetrăsături histopatologice particulare

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEClasificarea Sydney - criterii Clasificarea Sydney - criterii endoscopiceendoscopice

Endoscopic: 7 categorii de gastrită Endoscopic: 7 categorii de gastrită gastrita eritematos-exudativă gastrita eritematos-exudativă

gastrita maculo-erozivăgastrita maculo-erozivă

gastrita papulo-erozivăgastrita papulo-erozivă

gastrita atroficăgastrita atrofică

gastrita hemoragicăgastrita hemoragică

gastrita de reflux entero-gastricgastrita de reflux entero-gastric

gastrita cu pliuri hipertroficegastrita cu pliuri hipertrofice

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEClasificarea Sydney - criterii histologiceClasificarea Sydney - criterii histologice

IInnffllaammaaţţiiaa aaccuuttăă PPMMNN >> lliimmffoo--ppllaassmmoocciittee

IInnffllaammaaţţiiaa ccrroonniiccăă PPrreeddoommiinnaannţţaa lliimmffoo--ppllaassmmoocciitteelloorr

AAccttiivviittaatteeaa IInnffiillttrraatt PPMMNN îînn llaammiinnaa pprroopprriiaa,, ccrriippttee,, eeppiitteelliiuu ddee ssuupprraaffaaţţăă,, îînn pprreezzeennţţaa iinnffllaammaaţţiieeii ccrroonniiccee

AAttrrooffiiaa

PPiieerrddeerreeaa ggllaannddeelloorr ssppeecciiaalliizzaattee ddiinn ccoorrppuull//aannttrruull ggaassttrriicc

MMeettaappllaazziiaa iinntteessttiinnaallăă

SSuubbttiippuurrii ddee mmeettaappllaazziiee iinntteessttiinnaallăă aallee eeppiitteelliiuulluuii ffoovveeoollaarr şşii ddee ssuupprraaffaaţţăă

HHeelliiccoobbaacctteerr ppyylloorrii

PPrreezzeennţţaa HHPP îînn eeppiitteelliiuull ddee ssuupprraaffaaţţăă

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICE Clasificarea Sydney - topografieClasificarea Sydney - topografie

Gastrita corpului gastricGastrita corpului gastric

Gastrita antralăGastrita antrală

PangastritaPangastrita

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEClasificarea Sydney - criterii etiologiceClasificarea Sydney - criterii etiologice

AAggeennţţii iinnffeeccţţiiooşşii BBaacctteerriiii

HHeelliiccoobbaacctteerr ppyylloorrii ((HHPP)) HHeelliiccoobbaacctteerr hheeiillmmaannnniiii SSttrreeppttooccoocc --hheemmoolliittiicc,, ssttaaffiillooccoocc,, CClloossttrriiddiiuumm wweellcchhiiii,, PPrrootteeuuss,, EE.. ccoollii BBaacciilluull KKoocchh,, TTrreeppoonneemmaa ppaalllliidduumm

VViirruussuurrii CCiittoommeeggaalloovviirruuss ssii hheerrppeess--vviirruuss

FFuunnggii CCaannddiiddaa,, HHiissttooppllaassmmaa ccaappssuullaattuumm,, CCrriippttooccooccccuuss eettcc..

PPaarraazziiţţii şşii nneemmaattooddee

SSttrroonnggiillooiiddeess,, TTooxxooppllaassmmaa,, CCrriippttoossppoorriiddiiuumm,, LLeeiisshhmmaanniiaa eettcc..

CCaauuzzee aauuttooiimmuunnee

GGaassttrriittaa aattrrooffiiccăă ccuu aanneemmiiee BBiieerrmmeerr GGaassttrriittaa lliimmffoocciittaarrăă ??


AAAgggeeennnţţţiii mmmeeedddiiicccaaammmeeennntttoooşşşiii şşşiii aaalllţţţiii fffaaaccctttooorrriii pppooottteeennnţţţiiiaaalll eeerrrooozzziiivvviii

AAAssspppiiirrriiinnnaaa şşşiii aaalllttteee mmmeeedddiiicccaaammmeeennnttteee dddeee tttiiippp AAAIIINNNSSS AAAlllcccoooooollluuulll

CCCooonnndddiiiţţţiiiiii aaasssoooccciiiaaattteee

GGGaaassstttrrriiitttaaa dddeee ssstttrrreeessssss CCCiiirrrooozzzaaa hhheeepppaaatttiiicccăăă SSStttooommmaaaccc rrreeezzzeeecccaaattt GGGaaassstttrrriiitttaaa dddeee iiirrraaadddiiieeerrreee GGGaaassstttrrriiitttaaa uuurrreeemmmiiicccăăă

LLLooocccaaallliiizzzăăărrriii gggaaassstttrrriiiccceee îîînnn cccaaadddrrruuulll uuunnnooorrr aaafffeeecccţţţiiiuuunnniii iiinnnffflllaaammmaaatttooorrriiiiii cccrrrooonnniiiccceee aaallleee tttrrraaaccctttuuullluuuiii dddiiigggeeessstttiiivvv

BBBoooaaalllaaa CCCrrrooohhhnnn GGGaaassstttrrriiitttaaa eeeooozzziiinnnooofffiiillliiicccăăă


HP este implicat în etiologia HP este implicat în etiologia gastritelor îngastritelor în

~ 80% din cazuri; ~ 80% din cazuri;

10% sunt gastrite autoimune;10% sunt gastrite autoimune;

10% alte etiologii10% alte etiologii

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEAbordarea diagnosticăAbordarea diagnostică

diagnosticul de diagnosticul de gastrită acutăgastrită acută se se realizează pe criterii clinice şi realizează pe criterii clinice şi endoscopiceendoscopice

diagnosticul de diagnosticul de gastrită cronicăgastrită cronică necesită necesită obligatoriu examen endoscopic şi obligatoriu examen endoscopic şi histopatologic histopatologic

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEExpresie clinicăExpresie clinică

AsimptomaticiAsimptomatici

Sindrom Sindrom dispepticdispeptic

AnemieAnemie

HDSHDS

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEEvaluare endoscopicăEvaluare endoscopică

EDS este o EDS este o etapa obligatorieetapa obligatorie la la pacientul cu HDSpacientul cu HDS

EDS este o EDS este o etapa necesarăetapa necesară în în diagnosticul sindromului anemic de tip diagnosticul sindromului anemic de tip feripriv sau megaloblasticferipriv sau megaloblastic

EDS este o EDS este o etapă posibilăetapă posibilă pentru pentru pacientul cu manifestări dispepticepacientul cu manifestări dispeptice

GASTRITE GASTRITE ACUTE ACUTE Ş ŞII CRONICE CRONICEEvaluare endoscopicăEvaluare endoscopică

este este obligatorie obligatorie pentru diagnosticul gastritelor pentru diagnosticul gastritelor cronice şi formelor speciale de gastrităcronice şi formelor speciale de gastrită

se prelevează se prelevează biopsii multiplebiopsii multiple după un protocol după un protocol standardizat, din toate porţiunile stomacului, de la standardizat, din toate porţiunile stomacului, de la nivelul leziunilor vizibile endoscopic şi din mucoasa nivelul leziunilor vizibile endoscopic şi din mucoasa aparent normală, inclusiv pentru studiul HP:aparent normală, inclusiv pentru studiul HP:

2 antru (de la 2-3 cm de pilor, mc, MC)2 antru (de la 2-3 cm de pilor, mc, MC) 2 corp (de la 8 cm de cardie)2 corp (de la 8 cm de cardie) 1 de la unghiul gastric1 de la unghiul gastric biopsii adiţionale din orice altă leziune vizibila endobiopsii adiţionale din orice altă leziune vizibila endo

colaborarea cu medicul anatomopatolog pentru colaborarea cu medicul anatomopatolog pentru precizarea precizarea topografiei topografiei biopsiilor este obligatoriebiopsiilor este obligatorie

GASTRITA GASTRITA Ş ŞII GASTROPATIA GASTROPATIA ACUTACUTĂĂ

Se descriu:Se descriu:

Gastrita acută hemoragică şi erozivăGastrita acută hemoragică şi erozivă

Gastrita acută HP+Gastrita acută HP+

Gastrita acută flegmonoasă sau supurativăGastrita acută flegmonoasă sau supurativă

GASTRITA/GASTROPATIA ACUTĂ GASTRITA/GASTROPATIA ACUTĂ HEMORAGICĂ ŞI EROZIVĂHEMORAGICĂ ŞI EROZIVĂ

Definiţie: Definiţie: patologia generată şi cacterizează patologia generată şi cacterizează prin leziuni apărute la scurt timp de la prin leziuni apărute la scurt timp de la contactul mucoasei gastrice cu variate contactul mucoasei gastrice cu variate substanţe sau după scăderea marcată a substanţe sau după scăderea marcată a fluxului sanguin mucosalfluxului sanguin mucosal

Incidenţă:Incidenţă: 10-20% din HDS internate 10-20% din HDS internate

Endoscopic:Endoscopic: leziuni antrale în etiologia AINS, leziuni antrale în etiologia AINS, de fornix şi corp gastric în gastrita de stress; de fornix şi corp gastric în gastrita de stress; macule erodate, cruste hematice, spoturi macule erodate, cruste hematice, spoturi hemoragice, hemoragii în pânză (masă) hemoragice, hemoragii în pânză (masă)

Histologic:Histologic: eroziuni/ulceraţii +/- infiltrat PMN eroziuni/ulceraţii +/- infiltrat PMN


◙ Etiopatogenie:Etiopatogenie: ◘ factorii etiologici acţionează direct/indirect factorii etiologici acţionează direct/indirect

asupra mucoasei gastrice prin scăderea asupra mucoasei gastrice prin scăderea nivelului prostaglandinelor sau ischemie nivelului prostaglandinelor sau ischemie mucosalămucosală

◘ caracterizate prin leziuni apărute la scurt caracterizate prin leziuni apărute la scurt timptimp

◙ Cauze:Cauze: ◘ aspirina/AINSaspirina/AINS◘ alcoolulalcoolul◘ situaţii clinice particulare - gastrita de stresssituaţii clinice particulare - gastrita de stress


AINSAINS acţiune directă: injuria directă a celulei acţiune directă: injuria directă a celulei

mucosale prin creşterea concentraţiei mucosale prin creşterea concentraţiei intracelulare în formă ionizată şi creşterea intracelulare în formă ionizată şi creşterea potenţialului negativ intracelular potenţialului negativ intracelular

AINS AINS decuplează fosforilarea oxidativă decuplează fosforilarea oxidativă intramitocondrialăintramitocondrială, favorizând:, favorizând:

- retrodifuzia ionilor de hidrogen;- retrodifuzia ionilor de hidrogen;- - scăderea diferenţei de potenţial scăderea diferenţei de potenţial

transmucosal transmucosal - ruptura epitelială- ruptura epitelială

acţiune indirectă: inhibă ciclooxigenaza, acţiune indirectă: inhibă ciclooxigenaza, scăzând sinteza de prostaglandine,scăzând sinteza de prostaglandine, cu cu scăderea consecutivă a secreţiei de mucus şi scăderea consecutivă a secreţiei de mucus şi bicarbonat, a fluxului sanguin mucosal, bicarbonat, a fluxului sanguin mucosal, creşterea secreţiei acide gastrice şi migrării creşterea secreţiei acide gastrice şi migrării leucocitare şi leucocitare şi creşte secreţia de leucotrienecreşte secreţia de leucotriene


Gravitatea leziunilor la aspirina şi AINSGravitatea leziunilor la aspirina şi AINS este este determinată de:determinată de:

҉! tipul preparatului (selective antiCOX2: celecoxib, tipul preparatului (selective antiCOX2: celecoxib, rofecoxib vs non-selective - mai puţin nocive: ibuprofen rofecoxib vs non-selective - mai puţin nocive: ibuprofen faţă de piroxicam)faţă de piroxicam)

҉! doză (doze mari - leziuni severe)doză (doze mari - leziuni severe)

҉! vârsta pacientului (> 60-65 ani)vârsta pacientului (> 60-65 ani)

҉! tipul de condiţionare farmacologică (pentru Aspirină): tipul de condiţionare farmacologică (pentru Aspirină): aspirina enterosolubilă este mai puţin nocivă decât cea aspirina enterosolubilă este mai puţin nocivă decât cea cu absorbţie gastricăcu absorbţie gastrică

҉! utilizarea concomitentă de corticosteroizi, utilizarea concomitentă de corticosteroizi, anticoagulanteanticoagulante

҉! istoric de ulcer sau HDSistoric de ulcer sau HDS

҉! Infecţia cu HPInfecţia cu HP


AlcoolulAlcoolulacţiune directă: acţiune directă:

agent liposolubil ce afectează agent liposolubil ce afectează membrana celulelor epiteliale membrana celulelor epiteliale determinând necroze şi eroziuni, cu determinând necroze şi eroziuni, cu retrodifuzia ionilor de hidrogen şi retrodifuzia ionilor de hidrogen şi perpetuarea leziunilorperpetuarea leziunilor


Condiţiile clinice particulare / gastrita acută Condiţiile clinice particulare / gastrita acută de stress de stress

au ca factor patogenic major au ca factor patogenic major ischemia ischemia mucosalămucosală

҉" traumatismele majore, inclusiv intervenţii traumatismele majore, inclusiv intervenţii chirurgicale amplechirurgicale ample

҉" afecţiuni neuro-chirurgicale intracranieneafecţiuni neuro-chirurgicale intracraniene

҉" arsuri ce afectează > 30% din suprafaţa arsuri ce afectează > 30% din suprafaţa corporealăcorporeală

҉" afecţiuni medicale severe (coagulopatii, afecţiuni medicale severe (coagulopatii, septicemie)septicemie)

҉" ventilaţia mecanicăventilaţia mecanică


Manifestări cliniceManifestări clinice

pacienţi asimptomaticipacienţi asimptomatici

manifestări dispepticemanifestări dispeptice

HDS (rareori severe - < 3% din cazuri)HDS (rareori severe - < 3% din cazuri)


Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial se face în context clinic-se face în context clinic-

anamnestic:anamnestic:

după consumul de aspirina / AINS - cu ulcerul după consumul de aspirina / AINS - cu ulcerul post-AINSpost-AINS

după ingesta acută şi masivă de alcool - cu după ingesta acută şi masivă de alcool - cu gastropatia prin prolaps şi sindromul Mallory-gastropatia prin prolaps şi sindromul Mallory-WeissWeiss

în condiţii de stres - cu ulcerul de stressîn condiţii de stres - cu ulcerul de stress


ProfilaxieProfilaxie

Gastrita post aspirina/AINSGastrita post aspirina/AINS Misoprostol 200 mg x 4/zi sau Misoprostol 200 mg x 4/zi sau

Omeprazol 20 mg/ziOmeprazol 20 mg/zi

Gastrita de stress Gastrita de stress Profilaxia este indicată în coagulopatii Profilaxia este indicată în coagulopatii

severe (Tr<50 000, Timp de protrombina > severe (Tr<50 000, Timp de protrombina > 1.5 x martorul, TPT > 2.5 X martorul), 1.5 x martorul, TPT > 2.5 X martorul), pacienţi ventilaţi mecanic > 48 orepacienţi ventilaţi mecanic > 48 ore

Sucralfat 1g x 4/ziSucralfat 1g x 4/zi


TratamentTratament

± internarea în ATI cu monitorizarea funcţiilor ± internarea în ATI cu monitorizarea funcţiilor vitalevitale

echilibrare volemică şi hematologicăechilibrare volemică şi hematologică

hemostaza se realizează endoscopic, prin hemostaza se realizează endoscopic, prin infuzie selectivă de vasopresină, embolizarea infuzie selectivă de vasopresină, embolizarea per-angiografic, intervenţie chirurgicalăper-angiografic, intervenţie chirurgicală

tratament antisecretortratament antisecretor

GASTRITA CRONICĂ H.P.+GASTRITA CRONICĂ H.P.+


Incidenţă Incidenţă reprezintă > 80% din totalitatea gastritelor reprezintă > 80% din totalitatea gastritelor

cronicecronice Endoscopie Endoscopie

aspect normalaspect normal gastrită eritematos-exudativăgastrită eritematos-exudativă gastrită maculo-erozivăgastrită maculo-erozivă

Histologie Histologie aspect de gastrită cronică activă cu HP aspect de gastrită cronică activă cu HP

prezent în prezent în stratul de mucusstratul de mucus


EtiopatogenieEtiopatogenie

HP: bacil specific uman, Gram negativ, 0.5/3 HP: bacil specific uman, Gram negativ, 0.5/3 μμm, m,

spiralat, flagelat, microaerofilic, producător de spiralat, flagelat, microaerofilic, producător de urează, cu habitat natural în mucoasa gastricăurează, cu habitat natural în mucoasa gastrică

Transmiterea infecţiei HP este fecal-orală, oral-orală, Transmiterea infecţiei HP este fecal-orală, oral-orală, gastro-orală; virtual toţi pacienţii infectaţi gastro-orală; virtual toţi pacienţii infectaţi dezvoltă gastritădezvoltă gastrită

Efectul nociv al HP se datorează acţiunii directe şi Efectul nociv al HP se datorează acţiunii directe şi indirecte (imun-inflamatorii)indirecte (imun-inflamatorii)


EtiopatogenieEtiopatogenie

HP colonizează mucoasa gastrică şi se ataşează de celulele HP colonizează mucoasa gastrică şi se ataşează de celulele

epiteliale prin adezine; aderenţa bacteriană protejează epiteliale prin adezine; aderenţa bacteriană protejează bacteria de peristaltismul gastricbacteria de peristaltismul gastric

HPHP produce dupa ataşare produce dupa ataşare ♦ enzimeenzime (urează, proteaze, lipaze, fosfolipaza A) care (urează, proteaze, lipaze, fosfolipaza A) care

afectează integritatea mucoasei gastriceafectează integritatea mucoasei gastrice

♦ toxine cu efect citopatictoxine cu efect citopatic al unor tulpini virulente - CAG A+ al unor tulpini virulente - CAG A+

♦ procese inflamatorii datorate procese inflamatorii datorate factorilor chemotactici şi factorilor chemotactici şi activatoriactivatori secretaţi de bacterie secretaţi de bacterie

♦ reacţii imune de tip umoralreacţii imune de tip umoral (IgA, IgM, IgG (IgA, IgM, IgG mucosale/sistemice) şi de tip celular (activarea Lfc Th)mucosale/sistemice) şi de tip celular (activarea Lfc Th)


Manifestări clinice Manifestări clinice o sunt necaracteristicesunt necaracteristiceo dispepsie non-ulceroasădispepsie non-ulceroasă

Diagnostic pozitiv: fundamentat pe teste larg Diagnostic pozitiv: fundamentat pe teste larg accesibile, sensibile şi specificeaccesibile, sensibile şi specifice

o examen histologicexamen histologico test rapid la ureazătest rapid la ureazăo teste serologiceteste serologiceo test respirator carbon-ureetest respirator carbon-ureeo antigen HP fecalantigen HP fecalo culturi bacterieneculturi bacteriene


Evoluţie Evoluţie

istoria naturală a gastritei istoria naturală a gastritei cronice HP+ este stadială, progresivă, de cronice HP+ este stadială, progresivă, de la la

gastrită cronică non-atrofică gastrită cronică non-atrofică

gastrita cronică atrofică (cu gastrita cronică atrofică (cu metaplazie intestinală şi localizare metaplazie intestinală şi localizare predominent antrală)predominent antrală)


Tratament Tratament

în gastrita cronică, eradicarea HP este în gastrita cronică, eradicarea HP este recomandată pentru gastrita HP+ cu recomandată pentru gastrita HP+ cu modificări severe endoscopice sau modificări severe endoscopice sau histologice (gastrita atrofică)histologice (gastrita atrofică)

tratamentul de eradicare se efectueaza tratamentul de eradicare se efectueaza iniţial cu una din schemele de tripla iniţial cu una din schemele de tripla terapieterapie

GASTRITA ATROFICĂGASTRITA ATROFICĂ

Definiţie: Definiţie: reprezintă gastrita cronică caracterizată reprezintă gastrita cronică caracterizată

prin reducerea numărului glandelor şi prin reducerea numărului glandelor şi înlocuirea epiteliului gastric cu un alt tip de înlocuirea epiteliului gastric cu un alt tip de epiteliu (metaplazie)epiteliu (metaplazie)

Se descriu 2 tipuri principale de gastrită Se descriu 2 tipuri principale de gastrită atroficăatrofică gastrita atrofică a corpului gastric gastrita atrofică a corpului gastric

(autoimuna, tip A)(autoimuna, tip A) gastrita atrofică predominant antrală gastrita atrofică predominant antrală

(generată de factori de mediu, tip B)(generată de factori de mediu, tip B)

Desi cele 2 tipuri de gastrită sunt distincte Desi cele 2 tipuri de gastrită sunt distincte din punct de vedere anatomopatologic, din punct de vedere anatomopatologic, patogenic, clinic, ele prezinta o trasătură patogenic, clinic, ele prezinta o trasătură histologică comună - histologică comună - metaplaziametaplazia


Metaplazia la nivel gastric poate fi:Metaplazia la nivel gastric poate fi:

metaplazia pseudopilorică reprezintă metaplazia pseudopilorică reprezintă înlocuirea celulelor parietale şi principale înlocuirea celulelor parietale şi principale din glandele oxintice prin celule secretante din glandele oxintice prin celule secretante de mucus de tip antralde mucus de tip antral

metaplazia intestinală reprezintă înlocuirea metaplazia intestinală reprezintă înlocuirea epiteliului de suprafaţă foveolar şi epiteliului de suprafaţă foveolar şi glandular din mucoasa oxintică şi antrală cu glandular din mucoasa oxintică şi antrală cu epiteliu de tip intestinal (celule caliciforme)epiteliu de tip intestinal (celule caliciforme)


Metaplazia intestinală poate fi:Metaplazia intestinală poate fi:

tipul I (metaplazie intestinală tipul I (metaplazie intestinală completă)epiteliul gastric complet înlocuit completă)epiteliul gastric complet înlocuit prin epiteliu tip intestin subţireprin epiteliu tip intestin subţire

tipul II şi III (metaplazie intestinală tipul II şi III (metaplazie intestinală incompletă) înlocuirea incompletă a incompletă) înlocuirea incompletă a epiteliului gastric cu epiteliu intestinalepiteliului gastric cu epiteliu intestinal

Tipul III se caracterizează prin coloraţii Tipul III se caracterizează prin coloraţii

pozitive pentru sulfomucine şi se asociază pozitive pentru sulfomucine şi se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a cu un risc crescut de dezvoltare a carcinomului gastriccarcinomului gastric

GASTRITA ATROFICĂ AUTOIMUNĂGASTRITA ATROFICĂ AUTOIMUNĂ

Epidemiologie: prevalenţa este de până 5% în Epidemiologie: prevalenţa este de până 5% în populaţia nord-europeanăpopulaţia nord-europeană

Endoscopic: aplatizarea până la dispariţie a Endoscopic: aplatizarea până la dispariţie a pliurilor gastrice, pliurilor gastrice, cu vase bine vizibile cu vase bine vizibile datorită atrofiei mucoasei gastricedatorită atrofiei mucoasei gastrice. . Modificările sunt evidente la nivelul corpului Modificările sunt evidente la nivelul corpului şi fornixului gastric, antrul fiind cruţat de şi fornixului gastric, antrul fiind cruţat de atrofieatrofie

Histologic: infiltrat inflamator cronic asociat cu Histologic: infiltrat inflamator cronic asociat cu dispariţia în proporţie variată a glandelor dispariţia în proporţie variată a glandelor oxintice şi înlocuirea cu glande metaplaziceoxintice şi înlocuirea cu glande metaplazice


Etiopatogenie Etiopatogenie afecţiune ereditară autozomal dominantăafecţiune ereditară autozomal dominantă

prezenţa anticorpilor anti-celulă parietală şi prezenţa anticorpilor anti-celulă parietală şi anti-factor intrinsec; autoanticorpii anti-celulă anti-factor intrinsec; autoanticorpii anti-celulă parietală sunt îndreptaţi specific impotriva parietală sunt îndreptaţi specific impotriva pompei de protoni din celula parietalăpompei de protoni din celula parietală

pierderea masei de celule parietale determină pierderea masei de celule parietale determină hipoclorhidrie, deficit în sinteza factorului hipoclorhidrie, deficit în sinteza factorului intrinsec şi absorbţie inadecvată a vitaminei intrinsec şi absorbţie inadecvată a vitaminei B12 şi anemie pernicioasă; numai 20% dintre B12 şi anemie pernicioasă; numai 20% dintre pacienţi progresează către anemie pacienţi progresează către anemie pernicioasăpernicioasă


Manifestări clinice şi diagnosticManifestări clinice şi diagnostic silentioasă până ce deficitul de vitamina B12 silentioasă până ce deficitul de vitamina B12

devine manifestdevine manifest anemie megaloblastică cu fenomene anemie megaloblastică cu fenomene

neurologice degenerative (deficitul de B12 neurologice degenerative (deficitul de B12 determină o neuropatie simetrică, afectând determină o neuropatie simetrică, afectând îndeosebi membrele inferioare, caracterizată îndeosebi membrele inferioare, caracterizată prin parestezii şi dificultate la mers)prin parestezii şi dificultate la mers)

investigaţia cardinală: EDS / endobiopsiiinvestigaţia cardinală: EDS / endobiopsii malabsorbţia B12 - test Schillingmalabsorbţia B12 - test Schilling

TratamentTratament tratamentul substitutiv cu vitamina B12 pe tratamentul substitutiv cu vitamina B12 pe

tot parcursul vieţii tot parcursul vieţii

GASTRITA ATROFICĂ predominent GASTRITA ATROFICĂ predominent antralăantrală

EpidemiologieEpidemiologie afecţiune ubicvitară a cărei incidenţă creşte cu vârstaafecţiune ubicvitară a cărei incidenţă creşte cu vârsta nu are predilecţie pentru un grup etnic nu are predilecţie pentru un grup etnic mai frecventă la persoanele cu status socio-economic mai frecventă la persoanele cu status socio-economic

scăzutscăzut

Anatomie patologicaAnatomie patologica leziunile sunt multiple, focale, cu afectare predominant leziunile sunt multiple, focale, cu afectare predominant

antrală, corpul gastric rămânând în mare parte indemnantrală, corpul gastric rămânând în mare parte indemn în stadii iniţiale modificările sunt situate la nivelul în stadii iniţiale modificările sunt situate la nivelul

unghiului gastric şi micii curburiunghiului gastric şi micii curburi

PatogenezaPatogeneza este recunoscut rolul factorilor extrinseci (microbieni, este recunoscut rolul factorilor extrinseci (microbieni,

dietetici etc), îndeosebi HPdietetici etc), îndeosebi HP

GASTRITA ATROFICĂ predominent GASTRITA ATROFICĂ predominent antralăantrală

Manifestări clinice şi diagnosticManifestări clinice şi diagnostic• simptomatologie nespecificăsimptomatologie nespecifică• se remarcă asocierea frecventă cu ulcerul se remarcă asocierea frecventă cu ulcerul

gastric şi cancerul gastric de tip intestinal (cu gastric şi cancerul gastric de tip intestinal (cu simptomatologie specifică)simptomatologie specifică)

• diagnostic: EDS / endobiopsii de la nivelul diagnostic: EDS / endobiopsii de la nivelul unghiului gastric, mica curbură şi antruunghiului gastric, mica curbură şi antru

EvoluţieEvoluţie• pacienţii trebuie incluşi într-un program de pacienţii trebuie incluşi într-un program de

urmărire pentru detecţia precoce a cancerului urmărire pentru detecţia precoce a cancerului gastric, îndeosebi dacă provin din arii cu gastric, îndeosebi dacă provin din arii cu incidenţă crescută a cancerului gastric sau incidenţă crescută a cancerului gastric sau asociază şi alţi factori de riscasociază şi alţi factori de risc

DefiniţieDefiniţie se datorează injuriei mucoasei gastrice se datorează injuriei mucoasei gastrice

produsă de diverşi agenţi chimici, îndeosebi produsă de diverşi agenţi chimici, îndeosebi bilă şi AINS şi se caracterizează histologic bilă şi AINS şi se caracterizează histologic prin hiperplazie foveolară, edem şi infiltrat prin hiperplazie foveolară, edem şi infiltrat inflamator minim inflamator minim (gastropatie), (gastropatie), proliferare a proliferare a fibrelor musculare netede în lamina propriafibrelor musculare netede în lamina propria

eponime: eponime: gastrite / gastropatii chimicegastrite / gastropatii chimice

2 tipuri2 tipuri Gastrita / gastropatia cronică reactivă Gastrita / gastropatia cronică reactivă

determinată de refluxul biliar cronicdeterminată de refluxul biliar cronic Gastrita / gastropatia cronică reactivă Gastrita / gastropatia cronică reactivă

determinată de AINSdeterminată de AINS

GASTRITE / GASTROPATII CRONICE GASTRITE / GASTROPATII CRONICE REACTIVEREACTIVE

GASTRITA / GASTROPATIA CRONICĂ GASTRITA / GASTROPATIA CRONICĂ REACTIVĂ DETERMINATĂ DE REFLUXUL REACTIVĂ DETERMINATĂ DE REFLUXUL

BILIAR BILIAR

EpidemiologieEpidemiologie apare la toţi pacienţii cu rezecţie gastricăapare la toţi pacienţii cu rezecţie gastrică apare inconstant la pacienţii cu gastro-apare inconstant la pacienţii cu gastro-

enteroanastomoza sau disfuncţie de pilor şi enteroanastomoza sau disfuncţie de pilor şi reflux bilio-gastricreflux bilio-gastric

EndoscopieEndoscopie aspect de aspect de gastrită de reflux entero-gastric gastrită de reflux entero-gastric

sau desau de gastrită eritematos-exudativă gastrită eritematos-exudativă

HistologieHistologie hiperplazie foveolară şi inflamaţie hiperplazie foveolară şi inflamaţie

minimă/absentăminimă/absentă


BILIAR BILIAR

EtiopatogenieEtiopatogenieo refluxul alcalin, prin prezenţa lizolecitinei şi refluxul alcalin, prin prezenţa lizolecitinei şi

acizilor biliari, determină injuria barierei acizilor biliari, determină injuria barierei mucosale gastrice permiţând retrodifuzia mucosale gastrice permiţând retrodifuzia ionilor de hidrogen şi leziunile consecutive ionilor de hidrogen şi leziunile consecutive

Manifestări clinice şi diagnostic Manifestări clinice şi diagnostic o inconstant prezenteinconstant prezenteo frecvent, sindrom dispeptic, vărsături frecvent, sindrom dispeptic, vărsături

bilioasebilioaseTratamentTratamento agenţi chelatori ai sărurilor biliare agenţi chelatori ai sărurilor biliare

(Cholestyramine) sau sucralfat(Cholestyramine) sau sucralfat


BILIAR BILIAR

EpidemiologieEpidemiologie apare la pacienţii care consumă cronic apare la pacienţii care consumă cronic

AINS (1% din populaţie)AINS (1% din populaţie)EndoscopieEndoscopie aspect de gastrită eritematos-exudativa, aspect de gastrită eritematos-exudativa,

rareori, maculo-erozivă rareori, maculo-erozivă Histologie Histologie hiperplazie foveolară cu infiltrat hiperplazie foveolară cu infiltrat

inflamator minim sau absent, uneori cu inflamator minim sau absent, uneori cu eroziuni epiteliale, fără leziuni hemoragiceeroziuni epiteliale, fără leziuni hemoragice

Etiopatogenie Etiopatogenie este considerată o leziune adaptativă a este considerată o leziune adaptativă a

mucoasei gastrice la AINSmucoasei gastrice la AINS

GASTRITA / GASTROPATIA CRONICĂ GASTRITA / GASTROPATIA CRONICĂ REACTIVĂ DETERMINATĂ DE AINS REACTIVĂ DETERMINATĂ DE AINS

Manifestări cliniceManifestări clinice sindromul dispeptic ulcer-like (apare la

10% dintre pacienţi ) face necesară investigaţia endoscopică

DiagnosticDiagnostic diagnosticul se stabileşte endoscopic şi

bioptic

TratamentTratament se adresează sindromului dispepticse adresează sindromului dispeptic

GASTRITA / GASTROPATIA CRONICĂ GASTRITA / GASTROPATIA CRONICĂ REACTIVĂ DETERMINATĂ DE AINS REACTIVĂ DETERMINATĂ DE AINS

Forme speciale de gastriteForme speciale de gastriteGastrita limfocitarăGastrita limfocitară

Epidemiologie Epidemiologie 0.8-4.5% din totalul gastritelor0.8-4.5% din totalul gastritelor

Endoscopic Endoscopic • aspectul înalt sugestiv este de gastrita aspectul înalt sugestiv este de gastrita

papulo-erozivă papulo-erozivă (“varioliforma”)(“varioliforma”) localizată localizată preponderent la nivelul corpului gastric preponderent la nivelul corpului gastric

• un alt aspect este cel de gastrită cu pliuri un alt aspect este cel de gastrită cu pliuri hipertroficehipertrofice

Histologie Histologie bogat infiltrat inflamator limfocitar cu bogat infiltrat inflamator limfocitar cu limfocite T din subsetul supresor/citotoxic limfocite T din subsetul supresor/citotoxic CD8 la nivelul epiteliului de suprafaţă şi CD8 la nivelul epiteliului de suprafaţă şi foveolelorfoveolelor


Etiopatogenie Etiopatogenie ◊ necunoscutănecunoscută◊ asociere în 50% din cazuri cu boala celiacăasociere în 50% din cazuri cu boala celiacă

Manifestări clinice şi diagnosticManifestări clinice şi diagnostic◊ este neclară asocierea manifestărilor este neclară asocierea manifestărilor

dispeptice cu gastrita limfocitarădispeptice cu gastrita limfocitară◊ diagnostic: EDS / endobiopsiidiagnostic: EDS / endobiopsii

Evoluţie şi tratament Evoluţie şi tratament ◊ asocierea cu limfomul MALT asocierea cu limfomul MALT ◊ tratament nespecific: Omeprazol, tratament nespecific: Omeprazol,

Cromoglicat sodic, glucocorticoizi Cromoglicat sodic, glucocorticoizi (rezultate variabile)(rezultate variabile)


Forme speciale de gastriteForme speciale de gastriteGastrita granulomatoasăGastrita granulomatoasă

Definiţie Definiţie se caracterizează prin prezenţa se caracterizează prin prezenţa

granulomului la nivelul mucoasei gastricegranulomului la nivelul mucoasei gastrice

EpidemiologieEpidemiologie formă rară de gastrită cronică reprezentand formă rară de gastrită cronică reprezentand

0.27% din totalitatea gastritelor cronice0.27% din totalitatea gastritelor cronice

EndoscopicEndoscopic♦ aspect variabil: gastrită maculo-eroziva, cu aspect variabil: gastrită maculo-eroziva, cu

pliuri hipertrofice sau eritematos-exudativăpliuri hipertrofice sau eritematos-exudativă♦ localizare preponderent antralălocalizare preponderent antrală


Histologie Histologie o prezenţa prezenţa granulomuluigranulomului alcătuit din celule alcătuit din celule

epitelioide, celule gigante şi multinucleateepitelioide, celule gigante şi multinucleate

EtiologieEtiologieo > 50% b. Crohn> 50% b. Crohno 25% gastrită granulomatoasă izolată25% gastrită granulomatoasă izolatăo 10% reacţie de corp străin10% reacţie de corp străino 7% asociată cu prezenţa unei tumori 7% asociată cu prezenţa unei tumori

gastricegastriceo alte etiologiialte etiologii


Manifestări clinice şi diagnostic Manifestări clinice şi diagnostic variabile, în raport cu etiologia variabile, în raport cu etiologia b. Crohn: saţietate precoce, greaţă, b. Crohn: saţietate precoce, greaţă,

vărsături (datorate tulburărilor de vărsături (datorate tulburărilor de motilitate sau stenozei inflamatorii)motilitate sau stenozei inflamatorii)

diagnostic: endoscopic şi endobiopticdiagnostic: endoscopic şi endobioptic

TratamentTratament este condiţionat de etiologieeste condiţionat de etiologie tratamentul chirurgical este indicat în tratamentul chirurgical este indicat în

prezenţa stenozelor / fistulelorprezenţa stenozelor / fistulelor


Forme speciale de gastriteForme speciale de gastriteGastrita eozinofilicăGastrita eozinofilică

DefiniţieDefiniţie reprezintă localizarea gastrică, îndeosebi reprezintă localizarea gastrică, îndeosebi

antrală, a infiltratului eozinofilic în cadrul antrală, a infiltratului eozinofilic în cadrul gastro-enteritei eozinofilicegastro-enteritei eozinofilice

Epidemiologie Epidemiologie afecţiunea este rar întâlnităafecţiunea este rar întâlnită prima descriere 1937;prima descriere 1937; până în 1993 au fost raportate în literatură până în 1993 au fost raportate în literatură

250 de cazuri250 de cazuriEndoscopic Endoscopic gastrită cu pliuri hipertrofice sau papulo-gastrită cu pliuri hipertrofice sau papulo-

erozivăerozivăHistologie Histologie infiltrat eozinofilic masiv în oricare sau în infiltrat eozinofilic masiv în oricare sau în

toate straturile peretelui gastrictoate straturile peretelui gastric


EtiopatogenieEtiopatogenie neelucidată, posibil alergicăneelucidată, posibil alergicăManifestări clinice şi diagnosticManifestări clinice şi diagnostic tablou clinic variabil, caracterizat prin durere tablou clinic variabil, caracterizat prin durere

abdominală nesist. (100% din cazuri), diaree abdominală nesist. (100% din cazuri), diaree (60%), greaţă (50%), vărsături (60%)(60%), greaţă (50%), vărsături (60%)

diagnostic: endoscopic şi bioptic numai atunci diagnostic: endoscopic şi bioptic numai atunci când mucoasa gastrică este infiltrată când mucoasa gastrică este infiltrată eozinofiliceozinofilic

eozinofilia este raportată în 20-90% din cazurieozinofilia este raportată în 20-90% din cazuriTratamentTratament corticosteroizii / cromoglicatul de sodiu pot corticosteroizii / cromoglicatul de sodiu pot

determina un răspuns favorabil determina un răspuns favorabil în formele obstructiv-antrale este avizat în formele obstructiv-antrale este avizat

tratamentul chirurgicaltratamentul chirurgical


Definiţie Definiţie • este o formă rară de gastropatie este o formă rară de gastropatie

caracterizată prin prezenţa pliurilo caracterizată prin prezenţa pliurilo gastrice gigante şi hiperplazie foveolară gastrice gigante şi hiperplazie foveolară marcată, cu aspect chisticmarcată, cu aspect chistic

EpidemiologieEpidemiologie• frecvenţa reală a bolii nu este cunoscută frecvenţa reală a bolii nu este cunoscută

datorită, pe de o parte, rarităţii afecţiunii, datorită, pe de o parte, rarităţii afecţiunii, iar, pe de alta parte, criteriilor definitorii iar, pe de alta parte, criteriilor definitorii ale afecţiunii in diferite studiiale afecţiunii in diferite studii

Endoscopic Endoscopic • aspect de gastrită hipertrofică la nivelul aspect de gastrită hipertrofică la nivelul

fornixului şi corpului gastric fornixului şi corpului gastric

Boala MenetrierBoala Menetrier

Histologic Histologic • hiperplazie foveolară masivă cu aspect hiperplazie foveolară masivă cu aspect

chisticchistic• atrofia glandelor oxinticeatrofia glandelor oxintice• absenţa infiltratului inflamator absenţa infiltratului inflamator (gastropatie)(gastropatie) • imunohistochimic poate fi pus în evidenţă imunohistochimic poate fi pus în evidenţă

TGFTGF la nivelul celulelor mucosale la nivelul celulelor mucosale

EtiopatogenieEtiopatogenie• este neclarăeste neclară


....


Manifestări clinice şi diagnostic Manifestări clinice şi diagnostic • tablou clinic variabiltablou clinic variabil• boala afectează sexul masculin la peste 50 de boala afectează sexul masculin la peste 50 de

aniani• se caracterizează prin disconfort epigastric, se caracterizează prin disconfort epigastric,

scădere ponderală, diaree şi edeme scădere ponderală, diaree şi edeme (hipoalbuminemie)(hipoalbuminemie)

• diagnostic: EDS / endobiopsiidiagnostic: EDS / endobiopsii

Evoluţie şi tratamentEvoluţie şi tratament• risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric

de 10%de 10%• nu există tratament medicamentos specificnu există tratament medicamentos specific• rezecţia chirurgicală parţială poate fi indicată rezecţia chirurgicală parţială poate fi indicată

pentru limitarea pierderilor proteice la pacienţi pentru limitarea pierderilor proteice la pacienţi cu hipoalbuminemie, edem, stenoză pilorică şi cu hipoalbuminemie, edem, stenoză pilorică şi pentru excluderea malignităţiipentru excluderea malignităţii


Epidemiologie Epidemiologie la pacienţii cu ciroză hepatică şi la pacienţii cu ciroză hepatică şi

hipertensiune portală, GPoH este întâlnită cu hipertensiune portală, GPoH este întâlnită cu o frecvenţă de 60% o frecvenţă de 60%

Endoscopic se descriu:Endoscopic se descriu: forma blandăforma blandă

mozaicat (piele de sarpe)mozaicat (piele de sarpe) hiperemiehiperemie rash scarlatiniformrash scarlatiniform

forma severă forma severă spoturi hemoragice spoturi hemoragice sângerare difuză gastricsângerare difuză gastricăă

Gastropatia portal-hipertensivă (GPoH)Gastropatia portal-hipertensivă (GPoH)


Histologie Histologie modificări de tip congestiv (ectazii vasculare) în modificări de tip congestiv (ectazii vasculare) în

microcirculaîia gastrică, în absenţa infiltratului microcirculaîia gastrică, în absenţa infiltratului inflamatorinflamator

EtiopatogenieEtiopatogenie apare în prezenţa hipertensiunii portale, apare în prezenţa hipertensiunii portale,

îndeosebi la pacienţii cu ciroză hepaticăîndeosebi la pacienţii cu ciroză hepatică oxidul nitric este responsabil de congestia oxidul nitric este responsabil de congestia

mucoasei gastrice în contextul hiperemiei mucoasei gastrice în contextul hiperemiei splahnice generalizatesplahnice generalizate

Manifestări clinice Manifestări clinice forma severă se poate asocia cu HDS raportată forma severă se poate asocia cu HDS raportată

cu o frecvenţă cuprinsă între 0.8-30% dintre cu o frecvenţă cuprinsă între 0.8-30% dintre pacienţipacienţi

forma blandă: hemoragii cronice subclinice (7-forma blandă: hemoragii cronice subclinice (7-83%)83%)


Diagnostic Diagnostic la pacienţii cu ciroză hepatică, aspectul la pacienţii cu ciroză hepatică, aspectul

endoscopic este caracteristicendoscopic este caracteristic biopsia nu este obligatoriebiopsia nu este obligatorie

Evolutie si tratament Evolutie si tratament cursul natural al GPoH este marcat de cursul natural al GPoH este marcat de

evoluţia de la forma blandă la severă şi evoluţia de la forma blandă la severă şi de apariţia HDS (fără ca acestea sa fie de apariţia HDS (fără ca acestea sa fie obligatorii)obligatorii)

tratamentul: Propranololtratamentul: Propranolol tratament chirurgical: sunt porto-cavtratament chirurgical: sunt porto-cav


DEFINIŢIA DISPEPSIEIDEFINIŢIA DISPEPSIEIACŢIUNEA DIRECTĂ A AINS PE MUCOASA ACŢIUNEA DIRECTĂ A AINS PE MUCOASA

GASTRICĂGASTRICĂACŢIUNEA ALCOOLULUI PE MUCOASA ACŢIUNEA ALCOOLULUI PE MUCOASA

GASTRICĂGASTRICĂTIPURILE DE METAPLAZIE LA NIVEL GASTRICTIPURILE DE METAPLAZIE LA NIVEL GASTRICPARTICULARITATILE HISTOLOGICE ALE PARTICULARITATILE HISTOLOGICE ALE

GASTROPATIEI DETERMINATA DE AINSGASTROPATIEI DETERMINATA DE AINSTIPURILE DE GASTROPATIE PORTAL TIPURILE DE GASTROPATIE PORTAL

HIPERTENSIVĂHIPERTENSIVĂETIOLOGIA GASTRITELOR GRANULOMATOASEETIOLOGIA GASTRITELOR GRANULOMATOASE

PROBLEMEPROBLEME

Vă mulţumesc !Vă mulţumesc !

Documents

3. GASTRITE