BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangOsteomielitis adalah infeksi tulang, lebih sulit di sembuhkan dari pada infeksi jaringan lunak, karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi , tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (Pembentukan tulang baru disekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas.Infeksi disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fukos infeksi di tempat lain ( misalnya : tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi di tempat di mana terdapat trauma atau di mana terdapat resistensi rendah, kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas). Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. (Brunner, suddarth. (2001).Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995).Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997)Osteomyelitis adalah influenza Bone Marow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphyilococcus Aureus dan kadang-kadang haemophylus influenzae, infeksi yang hampir selalu disebabkan oleh staphylococcus aureus.

1.2 Rumusan Masalah1. Apa yang dimaksud dengan osteomilitis?2. Apa saja penyebab dari osteomilitis?3. Apa tanda tanda klinis osteomilitis?4. Jelaskan klasifikasi dari osteomilitis!5. Bagaimana perjalanan penyakit dari osteomilitis?6. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi?7. Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui osteomilitis?8. Bagaimana penatalaksanaan untuk osteomilitis?

1.3 Tujuana. Tujuan umumUtnuk mengetahui tentang osteomilitisb. Tujuan khusus1. Untuk mengetahui tentang osteomilitis2. Untuk mengetahui penyebab dari osteomilitis3. Utnuk mengetahui tanda tanda klinis osteomilitis4. Untuk mengetahui klasifikasi dari osteomilitis5. Untuk mengetahui aptofisiologis dari osteomilitis6. Untuk mengetahui komplikasi yang dapat terjadi.7. Untuk mengetahui pemeriksaan yang dapat digunakan.8. Untuk mengetahui penatalaksanaan untuk osteomilitis

1.4 ManfaatMakalah ini sangat bermanfaat bagi pembaca untuk mengetahui tentang osteomilitis dan bahaya yang dapat terjadi dari osteomilitis serta cara pengobatan yang dapat menghambat penyakit ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Definisi OsteomilitisOsteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. (Brunner, suddarth. (2001).Beberapa ahli memberikan defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :a. Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI, 1995).b. Osteomyelitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).c. Osteomyelitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang disebabkan oleh staphylococcus (Henderson, 1997).

2.2 Anatomi dan FisiologiPada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal dari material yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan lapisan-lapisan berikut ini:a. PeriosteumPada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya periosteum. Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.

b. Tulang Kompak (Compact Bone)Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak. Tulang ini teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium Carbonat) sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih banyak mengandung serat-serat sehingga lebih lentur. Tulang kompak paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.

c. Tulang Spongiosa (Spongy Bone)Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan tulang spongiosa. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Tulang ini terdiri atas batang yang halus atau selubung yang halus yaitu trabekula (L. singkatan dari trabs = sebuah balok) yang bercabang dan saling memotong ke berbagai arah untuk membentuk jala-jala seperti spons dari spikula tulang, yang rongga-rongganya diisi oleh sumsum tulang. Pars spongiosa merupakan jaringan tulang yang berongga seperti spon (busa). Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula.

d. Sumsum Tulang (Bone Marrow)Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah sumsum tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.

2.3Klasifikasi OsteomielitisDari uraian di atas maka dapat diklasifikasikan dua macam osteomielitis, yaitu:1. Osteomielitis Primer.Penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.2. Osteomielitis Sekunder.Terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat dari bisul, luka fraktur dan sebagainya.

Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:1. Osteomielitis akutYaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah. (osteomielitis hematogen) Osteomielitis akut terbagi menjadi 2, yaitu:

a. Osteomielitis hematogenMerupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat.

b. Osteomielitis direkDisebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang menyebabkan oleh trauma, yang menyebar dari focus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokasasi dan melibatkan banyak jenis organism.c. Osteomielitis sub-akutYaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

2. Osteomielitis kronisYaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi pada tulang yang fraktur.

Osteomyelitis menurut penyebabnya adalah osteomyelitis biogenik yang paling sering :1. Staphylococcus (orang dewasa)2. Streplococcus (anak-anak)3. Pneumococcus dan Gonococcus2.4 EtiologiAdapun penyebab penyebab osteomielitis ini adalah:1. BakteriMenurut Joyce & Hawks (2005), penyebab osteomyelitis adalahStaphylococcus aureus (70% - 80%), selain itu juga bisa disebabkan olehEscherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella,danProteus.2. Virus3. Jamur4. Mikroorganisme lain (Smeltzer, Suzanne C,2002).

Osteomyelitis juga bisa terjadi melalui 3 cara (Wikipedia, the free encyclopedia, 2000) yaitu:a. Aliran darahInfeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (misalnya tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi).Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang.Pada anak-anak, infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan. Sedangkan pada orang dewasa biasanya terjadi pada tulang belakang dan panggul.Osteomyelitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma.

b. Penyebaran langsungOrganisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui fraktur terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, selama pembedahan tulang atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.c. Infeksi dari jaringan lunak di dekatnyaOsteomyelitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunakInfeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah(misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi).Osteomyelitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Osteomyelitis kronis akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas.Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan, manusia atau penyuntikan intramuskular dapat menyebabkan osteomyelitis eksogen. Osteomyelitis akut biasanya disebabkan oleh bakteri, maupun virus, jamur, dan mikroorganisme lain.Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus. Selain itu, pasien yang menderita artritis rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, menjalanipembedahan ortopedi, mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, juga beresiko mengalami osteomyelitis.

2.5PatofisiologiMenurut Smeltzer, Suzanne (2001), Staphylococcus aureus merupakan penyebab terbesar infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya yang sering dijumpai pada osteomielitis meliputi Haemophylus influenza, bakteri colli, salmonella thyposa, proteus,pseudomonas. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram negative dan anaerobic. Awitan osteomilitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama ( akut fulminan stadium 1 ) dan sering berhubungan denganpenumpukan hematoma atau infeksi superficial. Infeksi awitan lambat ( stadium 2 ) terjadi antara 4 - 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama ( stadium 3 )biasanya akibat penebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan. Respons inisial tahap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan faskularisasi dan edema, setelah 2 atau 3 hari, thrombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan tekanan jaringan dan medulla. Infeksi kemudian berkembang ke kavitas medularis dan kebawah periosteum dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi disekitarnya. Kecualibila proses infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang. Padaperjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan, namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati ( sequestrum ) tidak mudah mencair dan mengalir ke luar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan luka baru ( involukrum ) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.

2.6 Manifestasi Klinisa. Fase akutFase sejak infeksi sampai 10-15 hari. Makin panas tinggi, nyeri tulang dekat sendi, tidak dapat menggerakan anggota tubuh.b. Fase kronikRasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, dan pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah dapat terjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan darah.

2.7 Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darahSel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endap darah

2. Pemeriksaan titer antibody anti staphylococcusPemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas

3. Pemeriksaan fesesPemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri salmonella.

4. Pemeriksaan biopsy tulang.Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan untuk serangkaian tes.

5. Pemeriksaan ultra sound.Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adannya efusi pada sendi.

6. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik. Setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus dan kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.

7. Pemeriksaan tambahan :a. Bone scan: dapat dilakukan pada minggu pertama b.MRI: jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2, maka kemungkinan besar adalah osteomielitis.2.8 Penatalaksanaan MedisA. TerapiOsteomielitis hematogen akut paling bagus di obati dengan evaluasi tepat terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme tersebut dan 4-6 minggu terapi antibiotic yang tepat.Debridement tidak perlu dilakukan jika telah cepat diketahui. Anjuran pengobatan sekarang jarang memerlukan debridement. Bagaimana jika terapi antibiotic gagal, debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotic parenteral sangat diperlukan. Setelah kultur mikroorganisme dilakukan, regimen antibiotic parenteral (nafcillin[unipen] + cefotaxime lain [claforan] atau ceftriaxone [rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organism tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotic ditinjau kembali. Anak-anak dengan osteomielitis akut harus menjalani 2 minggu pengobatan dengan antiniotik parenteral sebelum anak-anak diberikan antibiotic oral.Osteomielitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan umumnya diobati dengan antibiotic dan tindakan debridement. Terapi antibiotik oral tidak dianjurkan untuk digunakan. Tergantung dari jenis osteomielitis kronis. Pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral selama 2-6 minggu. Bagaimanapun,tanpa debridement yang bagus, osteomielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regiment antibiotic, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk pasien rawat jalan menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai dalam jangka waktu lama (contohnya : kateter hickman) akan menurunkan masa rawat pasien di rumah sakit.Terapi secara oral menggunakan antibiotic fluoroquinolone untuk organism gram negative sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan osteomielitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang paling penting dari insidensi kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri staphylococcus. Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak menyediakan pengobatanDaerah yang terkana harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidak nyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran darah.Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen.Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengentrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibitika dianjurkan.Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.

Pemberian antibiotic dapat dilakukan :1. Melalui oral (mulut)2. Melalui infuse : jika diberikan melalui infus, maka diberikan selama 2 minggu, kemudian diganti menjadi melalui mulut. Jika dalam 24 jam pertama gejala tidak membaik, maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operasi untuk mengurangi tekanan yang terjadi dan untuk mengeluarkan nanah yang ada. Setelah itu dilakukan irigasi secara kontinyu dan dipasang drainase. Teruskan pemberian antibiotik selama 3-4 minggu hingga nilai laju endap darah (LED) normal.

2.9 Komplikasi1. Dini :a. Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat (jarang terjadi)b. Abses yang masuk ke kulit dan tidak mau sembuh sampai tulang yang mendasarinya sembuhc. Atritis septik2. Lanjut :a. Osteomielitis kronik ditandai oleh nyeri hebat rekalsitran, dan penurunan fungsi tubuh yang terkena.b. Fraktur patologisc. Kontraktur sendid. Gangguan pertumbuhan

2.10 PencegahanPencegahan Osteomielitis adalah sasaran utamanya. Penanganan infeksi fokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak dapat mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatikan terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi. Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan Selma 24 sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptic akan menurunkan insiden infeksi superficial dan potensial terjadinya osteomielitis.

BAB IIIPENUTUP3.1 KesimpulanOsteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. (Brunner, suddarth. (2001).Staphylococcus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh streptococcus hemolitikus. Haemophylus influenza (50%) pada anak-anak dibawah umur 4 tahun. Organism yang lain seperti : bakteri coli, salmonella thyposa dan sebagainya. Proses spesifik (M.Tuberculosa). Penyebaran hematogen dari pusat infeksi jauh (tonsilitis, bisul atau jerawat, ISPA).

3.2 SaranPenyakit ini janganlah dianggap sepele, karena dapat menyebabkan komplikasi yang lain. Mencegah lebih baik dari pada mengobati, bagi masyarakat hendaknya jauhmemperhatikan kesehatannya sedini mungkin sebelum menjadi bertambah parah.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Editor Arif Mansyur, dkk. Media Aesculapius. FKUI. Jakarta. 2000. De jong, Wim. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta: EGC.Buku Ajar keperawatan Gangguan Sistem Muskulus Skeletal (Pendidikan Ahli Madya Keperawatan Banjarbaru). Disusun oleh Agus Rahmadi.A,Kep. Banjarbaru, 1993. Lukman,nurna ningsih. 2009. Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sisteem Muskuluskeletal.Jakarta: Salemba Medika

5