3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des … · Abdomen sans préparation 10 7 Valeurs comparées de DE et PDS Niveaux de Référence Diagnostiques. Valeurs comparées de DE,

3/ Ordre de grandeur des doses re3/ Ordre de grandeur des doses reççues lors ues lors des expositions diagnostiques en pratique des expositions diagnostiques en pratique

mméédicale , information du patientdicale , information du patient

Relevé des doses délivrées• Démarche relativement récente• D’où viennent les chiffres ?

– Données fragmentaires dans la littérature– Études ciblées de doses

• Campagne de recueil pour l’établissement des NRD– Patients standards– Types d’examens limités

– Campagnes plus systématiques :• évaluation des pratiques

• Problème de l’indice utilisé– Dose délivrée en mGy– Dose éfficace en mSv– Équivalent d’irradiation naturelle

La dose en terme de population globale

• Les grands pourvoyeurs de dose :– TDM abdo pelv– Angio TDM– MN… cardio

New England Journal of Medicine 2009

La dose par examen

Le nombre d’examens

Valeur de lValeur de l’’irradiation mirradiation méédicale dicale «« moyennemoyenne »» de la population frande la population franççaiseaise

• Enquête IRSN-InVS et système ExPRI• Scanff P, Br J Radiol. 2008; 81: 204-13

Les dose moyennes par rLes dose moyennes par réégion anatomique gion anatomique dans la population frandans la population franççaiseaise

Scanff P, Br J Radiol. 2008

Les doses moyennes par modalités

• Revue de la littérature 2008« catalogue Mettler Radiology july 2009 »

Scanff P, Br J Radiol. 2008

Radiologie conventionnellejours ou mois d’irradiation naturelle

• Les plus : les Opacifications !!• Moins :THx

Mettler Radiology july 2009

Radiologie : 280 million d’actes USA 2006

• Thorax 13% (50%actes), mammographies 6,5%• Osteoarticulaire axial : 35% (14% des actes)

– Bassin et hanches 13%, Rachis 21 % – (périphérique : 20% des actes et 0,2% de la dose)

• Opacifications digestives : 30% !

Mettler radiology Nov 2009

67 millions de Scanner USA 2006

• 17 % des actes et 50% de la dose d’imagerie– Abdomino pelvien (3 à 35mSv) : la moitié de la dose– Thorax : 17%– Angio scan / 13%


Nombre d’hélices !

Scanner 1 à plusieurs années d’expo naturelle• Paramètres d’acquisition• Nombre d’hélices (NRD = 1 passage)!


Exemple du Exemple du corocoro--scannerscanner

• Protocoles techniques :– 64 coupes/tour– Gating cardiaque– Émission pulsée…

• Doses à l’organe :– Poumons : 42 à 91 mSv– Sein : 50 à 80 mSv

• Risques théoriques (RLSS) : – Cancer pulmonaire :

1/3261 homme, 80 ans– Cancer du sein ++ : 1/143

femme jeune, inclusion de tout le thorax…

Einstein AJ, Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from64-slice computed tomography coronaryangiography. JAMA. 2007; 298: 317-23.

Hurwitz LM, Radiation Dose fromContemporary Cardiothoracic MultidetectorCT Protocols with an AnthropomorphicFemale Phantom: Implications for Cancer Induction. Radiology. 2007.

Médecine nucléaire1 à plusieurs année d’expo naturelle

• Explorations cardiaques aux USA!


Médecine nucléaire : 10% de la dose en France

• USA : 18.6 millions d’actes: 25 % de la dose– 50% des actes de MN réalisés dans le monde

• Exploration cardiaque : 85% de la dose


Valeurs des doses efficaces Valeurs des doses efficaces en scintigraphie : Franceen scintigraphie : France

Vasculaire et interventionnelplusieurs années ou dizaines d’années d’EN

• De 5 à 70 mSv• Très grande variabilité



Radiologie Vasculaire et interventionnelle

• Expl. Cardiaques : (¼ des ex) 53% de la dose• vasculaire Interventionnel non cardiaque : 20%


Radiologie interventionnelle : Radiologie interventionnelle : niveau de dose et expression ?niveau de dose et expression ?

• Mesure :– Produit Dose-Surface– Variation de la zone

irradiée…– Dosimétrie temps réel à

l’entrée du champ d’exploration

• Scintillateur + fibre optique

– Constantes radiographiques, durée de la procédure

• Débit de dose 10 à 40 mGy/mn• Exemples :

– Embolisation cérébrale• DE = 2000 mGy

– Angioplastie coronaire• DE = 3300 mGy• Niveau de dose possible :

PDS 100 à 500 Gy.cm2

• Dose peau : • 1 à 15 Gy

• Dose efficace :• 3 à… 30 mSV !!!!

TDM interventionnelle TDM interventionnelle niveau de dose et expressionniveau de dose et expression

• Mesure :– Produit Dose-Longueur,

avec addition compte tenu du nombre de passages

– Indiquer l’IDSV

• Exemples :– Biopsie thoracique

• IDSV = 114 mGy• PDL = 1200 mGy.cm• D eff = 24 mSv

– Infiltration lombaire• IDSV = 220 mGy• PDL = 1300 mGy.cm• D eff =19,5 mSv

Radiologie interventionnelleRadiologie interventionnelle• Recommandations

de bonne pratique– Toujours peser le

bénéfice/risque…– Consentement

éclairé du patient– Maîtrise du matériel– Formation des

opérateurs +++

niveaux de référence en vasculaire diagnostique et interventionnel

• Etude F Magnier JFR 2009– 7 types de procédures (2 943 examens, 5 établissements) – Le NR : 75ième centile des distributions des valeurs

101060vertebroplastie35028.5320Embolisation utérine1906130Arterio MI sans angioplastie2902.5180Arterio MI et angioplastie168017.5135Coro avec angioplastie730550Coro sans ventriculo10005.555Coro et ventriculographie

Nbre imagesTps scopiemn

PDSGy.cm²

Thorax AP : 1/3

Abdomen AP : Bassin : 1/5Rachis lombaire :

Tête face : 5/100Cervical face 1/5

profil 5/100Thorax AP : 1/3

Abdomen AP : Bassin : 1/5Rachis lombaire :

Tête face : 5/100Cervical face 1/5

profil 5/100

Ampli de brillance vs capteurs plans en neuroradiologie interventionnelle

C Voguet brasier JFR 2009

• Etude sur 765 patients, – artériographies cérébrales et vertebroplasties

• La dose délivrée par les capteurs plans est supérieure à celle délivrée par les amplis– Capteurs plans délivrent en moyenne 31,82

gy.cm² (+/- 7,4) de plus que les amplificateurs.

Risque / bénéficeDes expositions qui évoluent avec le

développement des techniques

Connaître les doses !

• Parce que :– C’est une obligation légale– Les doses varient avec

• les évolutions technologiques• la compétence et l’implication du radiologue

• Un moyen simple d’auto évaluation au quotidien :– le relevé du PDS ou du PDL (et CTDIv)

Information des patients….. et des cliniciens sur la dose

• Une obligation légale • Une nécessité

– Avant l’examen ?– Après l’examen ++++

• Une preuve de professionnalisme • Ce d’autant plus que les patients

– Ont écouté (lu) les medias– Ont surfé sur internet

Information du patient Que dire et comment ?

• Savoir répondre aux inquiétudes– Ne rien minimiser– En profiter pour faire un rappel sur la

justification

• Utiliser un langage accessible– Parler d’irradiation ou d’exposition ?– Dose/jour exposition naturelle naturel

Doses comparées, si poumon = 1 …

Segt de membre : 0,5Poumon 1Crâne 3,5Rachis dorsal 35Rachis lombaire 65Hanche 15Bassin 35Abdomen 50UIV 125TOGD 150Transit grêle 150Lavt baryté 350

TDM crâne: 115TDM thorax 400TDM abdomen 500TDM pelvis 500

Scinti reins 50Scinti thyroïde 50Scinti squelette 200Scinticardiaque 300

TEP 250

Connaître les doses délivrées aux patients :

obligation réglementaire du CSP depuis mars 2003

Article R. 1333-68 : Pour les examens … les plus courants et pour les examens les plus irradiants des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé.

L’arrêté du 12 février 2004 définit et fixe les niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire (J.O. du 16 mars 2004)

Article R. 1333-66 : Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu…toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient

L’arrête du 22 septembre 2006 définit les informations dosimétriques devant figurer dans le compte-rendu (J.O. du 29 septembre 2006)

Obligation de faire figurer la dose dans le compte rendu

• Pour les examens touchant – La tête– Le cou– Le thorax– L’abdomen et le pelvis

• Doivent figurer : – le PDS en radiologie conventionnelle– le PDL en scannographie

« grandeurs dosimétriques » en RADIOLOGIE CLASSIQUE :

• Dose d’Entrée (De) exprimées en mGy– calculée à partir

• du Produit Dose.Surface (gy.cm²)• des paramètres

PDSGy.cm2

Filtres

Dose “entrée”mGy

Dose au détecteur

Dose “organe”(mGy)

Foyer RX

Diaphragme

Tube RX

ionisationd' Chambre* 00 SDPDS=

•Dose à la surface d’entrée De, est la dose absorbée dans l’air, rayonnement diffusé inclus, au point d’intersection de l’axe du faisceau de rayons X avec la peau, à l’entrée du patient.

Calcul dCalcul d’’un risque ?un risque ?Conversion PDS Conversion PDS E dose efficaceE dose efficace

Thorax AP : 1/3

Abdomen AP :

Bassin : 1/5 Rachis lombaire :

Tête face : 1/20

Cervical face 1/5profil 1/20

Examen De (mGy) PDS (Gy.cm2)

Thorax de face 0,3 0,25

Thorax de profil 1,5 1

Rachis lombaire de face 10 7

Rachis lombaire de profil 30 10

Abdomen sans préparation 10 7

Valeurs comparValeurs comparéées de DE et PDSes de DE et PDSNiveaux de RNiveaux de Rééfféérence rence

DiagnostiquesDiagnostiques

Valeurs comparValeurs comparéées es de DE, PDS et dose efficacede DE, PDS et dose efficace

/5= 1,4

/5 = 1,4

/3 = 0,08

Deff(mSv)

Deff(mSv)Examen De

(mGy)PDS

(Gy.cm2)Thorax de face 0,3 0,25





Examen De(mGy)

PDS (Gy.cm2)

Thorax de face 0,3 0,25





Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle

1,4 mSv (ASP, Rachis lombaire) 9 mois

0,08 mSv (thorax face) deux semaines

Examen De(mGy)

PDS (Gy.cm2)

Thorax de face (6 mois) 0,05 0,01Abdomen sans préparation

(5 ans) 0,3 0,2

Cystographie (5 ans) 3 2,4

/3 = 0,003

/5= 0,04

Deff(mSv)

Valeurs comparValeurs comparéées pes péédiatriquesdiatriquesde DE, PDS et dose efficacede DE, PDS et dose efficace

Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle

Thorax : 0,003 mSv 1 jour

ASP : 0,04 mSv 2 semaines

Cystographie : 0,5 mSv 3 mois

/5= 0,5

Les doses en scanographie : PDL (produit dose longueur)

(IDSV indice de dose scanographique)• grandeurs légales à préciser dans le CR• Mesures fournies de façon automatique par les

scanners dans le rapport de doses• En mGy.cm

Conversion PDL Conversion PDL dose efficace : dose efficace : EEeffeff

Thorax homme : 1/60Thorax femme : 1/50

Abdomen Pelvis : 1/65

crâne : 1/500Cervical 1/200

9,10,01657033bassin

11,60,01577033abdomen

11,10,01765027thorax

1,80,005235012cou (ORL)

2,20,0021105058tête

E (mSv)fpdl(mSv/mGy.cm)

DLP (mGy.cm)

CTDIW(mGy) =x

Conversion PDL Conversion PDL dose efficace dose efficace -- EEeffeff

Pour bien informer

• Informer c’est montrer que – Vous connaissez votre sujet– Vous suivez les recommandations– Vous évaluez vos pratiques

• Le pre requis : s’être formé !

Quels documents de rQuels documents de rééfféérence ?rence ?

Quelques sites internet• ASN : http://www.asn.fr/• IRSN : http://www.irsn.org/• AFSSAPS : http://www.afssaps.sante.gouv.fr• HAS : www.has-sante.

• SFR : http://www.sfradiologie.org/ou http://www.sfr-radiologie.asso.fr/

• SFIP : http://www.sfip-radiopediatrie.org/• CERF : http://www.imagemed.org/cerf• Académie des sciences : www.academie-sciences.fr

Documents

3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des … · Abdomen sans préparation 10 7 Valeurs comparées de DE et PDS Niveaux de Référence Diagnostiques. Valeurs comparées de DE,