37262446-Glomerulopatias-Secundarias

8/13/2019 37262446-Glomerulopatias-Secundarias

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Gonzalo Nez M.Internado Medicina Interna 2010Docente: Dr. Danilo Muoz


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Definicin

Las glomerulopatas secundarias representan

un grupo amplio de enfermedades renales condao originado en el glomrulo, y que se dan

en el contexto de enfermedades sistmicas.


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Relevancia

Problema de gran frecuencia en la prctica clnica detodo mdico especialista.

Considerar al glomrulo como rgano blanco.

Desafo en para el clnico.

Aumento de riesgo CV.


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Generalidades

Afeccin principal o jugar un rol menor dentro de

otros compromisos de rganos.

Manifestacin inicial tarda

Diferenciar de manifestaciones sistmicas propias

de enfermedad renal


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Estructura morfolgica glomerular


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Mecanismos de lesin glomerular

Hipercelularidad glomerular

Asociado glomerulopatiasinflamatorias

Alteraciones de membrana basal.

Dao isqumico glomerular

Glomeruloesclerosis diabtica:engrosamiento difuso yhomogneo


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Mecanismos de lesin glomerular

Depsitos glomerulares

Complejos inmunes u otro tipo

Cambios vasculares

Edema, congestin, hemorragia, necrosis, trombosis y

embolismo glomerular

Hialinizacin y esclerosis


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Formas de presentacin

Hematuria o proteinuria aislada

Sndrome nefrtico.

Sndrome Nefrtico agudo. Glomerulonefritis Rpidamente

progresiva.

Glomerulonefritis crnica.


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PRIMARIAS

Cambios proliferativos

Nefropata por IgA

Nefropata por IgM

GNMesangioproliferativa

GN crecntica

GNmembranoproliferativa

Cambios no proliferativos

Enf de cambios mnimos

Enf membrana basal

Glomeruloesclerosis

focal y segmentaria

Glomerulopatamembranosa


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SECUNDARIAS

Cambios proliferativos

LES

Vasculitis vaso pequeo

GN post infecciosa

GN relacionada a VHB-VHC

Cambios no proliferativos

DM

Amiloidosis

Nefropata de cadena liviana

VIH

Paraneoplasicas

Frmacos


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Formas clnicas de glomerulopatias

secundarias

Hematuria o proteinuria asintomtica

Sndrome nefrotico

Sndrome nefrtico

Sndrome rin- pulmn

Sndrome dermato-renal

Enfermedad heptica- renal


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Tipos de Glomerulopatias


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Clasificacin por etiologas

Metablicas: Nef ro pati a d iabtica

Reumatolgicas: Nefrop atia Lpic a

Otras: SAF, esclerodermia; AR, EMTC

Vasculitis vaso pequeo: ANA, Schonlein-Henoc h, cr ioglobu l inemia.

Infecciosas

Disproteinemias: ami loidosis, nefropatia cadenas livianas.

Paraneoplasicas

Frm acos


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Nefropatia Diabtica

Patologa

1. Aumento de matriz mesangial

2. Engrosamiento de la MBG

3. Glomeruloesclerosis: difusa (la ms frecuente) onodular (de Kimelstiel-Wilson, patognomnica)


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Nefropatia Diabtica

Etapas de la ND

1. Hiperfiltracin (al momento del dg).

Aum FG en 20-40% (ClCr de 140-160)

Microalbuminuria - (< 30 mg/24 h)

PA N

2. Microalbuminuria (5-15 aos).

FG N-N alta

Microalbuminuria (30-300 mg/24 h)

PA en aumento

3. Nefropata establecida (10-20 aos).

FG N-N baja

Proteinuria (>300 mg/24 h)

PA elevada

4. Nefropata progresiva (15-25aos).

FG en descenso

Proteinuria en ascenso

PA elevada

5. IRC terminal (20-30 aos).

FG < 15 ml/min

Proteinuria masiva PA elevada


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Nefropatia Diabtica

Mtodos de deteccin microalbuminuria:

Razn albuminuria/creatininuria en muestra aislada (deeleccin)

Recoleccin de orina de 24 h con creatinina,

permitiendo la medicin simultnea del Cl Crea.


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Nefropatia Diabtica

Orientan a m icroalbum inuria nod iabtica:

Comienzo < 5 aos de ladocumentacin de la DM

Inicio brusco de la enfermedadrenal

Ausencia de retinopata oneuropata diabtica

Sedimento urinario activo(acantocitos y cilindroshemticos)

Screening

Test para microalbuminuriaanual en DM 1 > 5 a y entodos DM 2 desde el Dx. (E)

Creatinina srica anual paraestimar la TFG en todos losdiabticos independiente delgrado de albuminuria(Cockcroft-Gault o Levey).(E)


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Nefropatia Lupica

El 50% (40-75%) presenta afectacin clnica pero el

100% presenta alteraciones histopatolgicas a la

Microscopia electrnica o Inmunofluorecencia como

depsitos de Igs y Complemento


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Clasificacin

Clasificacin (WHO):

Tipo I: Normal

Tipo II: GN mesangial (25%)

Tipo III: GN proliferativa focal

(15%)

Tipo IV: GN proliferativa difusa(45%)

Tipo V: GN membranosa(15%)

Tipo VI: esclerosis

Clase I. Mesangial mnima.

Clase II. Proliferativa mesangial.

Clase III: GN focal (< 50 %

area).

Clase IV. GN difusa.

Segmentaria o Global.

Clase V. Membranosa.

Clase VI. Esclerosis glomerular


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Nefropatia Lupica

Tipo I: depsitos inmunes mesangiales sin hipercelularidad

Tipo II: depsitos inmunes e hipercelularidad mesangial

Tipo III: GN focal extra o endocapilar segmentaria o global.Depsitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo IV: GN difusa extra o endocapilar segmentaria o global. Seasocia a depsitos subendoteliales de IgG y C3.

Tipo V: Engrosamiento difuso de la MBG con o sin cambiosmesangiales. Se asocia a depsitos subepiteliales de IgG y C3.

Tipo VI (GN esclerosante avanzada): Esclerosis global que afecta> 90% de los glomrulos.


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Nefropatia Lupica

Cln ica

Clnicamente se manifiesta por proteinuria variable, un sedimentourinario activo (hematuria, leucocituria y cilindruria) y el 25-30%

presenta deterioro de la funcin renal.

La presentacin se correlaciona parcialmente con la histologa.

La relacin entre marcadores histolgicos de inflamacin activa o

crnica son cuantificados en score. Su pronostica es controvertida


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Correlacin clnico-histolgica

Clase

histolgicaProteinuria Hematuria

Insuficiencia

renal

I y II (10%) 0/+ 0/+ 0/+

III (30%) +/+++ +/++ +/++

IV (50%) ++/++++ ++/++++ ++/++++

V (20%) ++++ 0/+ 0/++


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Nefropatia Lupica

Estudio ANA ( inespecifico), AntiDNA (actividad), Perfil Ena (Anti

Sm: riesgo ms alto de de compromiso renal, de SNC,vasculitis cutnea, y de muerte)

Orina completa: proteinuria, cilindros, acantocitos

Proteinuria:

Orina de 24 hrs:

Relacin urinaria proteina/creatinina


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Nefropatia Lupica

Biopsia Renal

Confirma la etiologa lpica de la nefropatia.

Identifica enfermedad proliferativa .

Muy til en pacientes con proteinuria significativa.

Permite detectar de enfermedad residual luego de laterapia (remisin patolgica).

Permite detectar lesiones microtrombticas asociadas aantifosfolpidos.

Ver dao glomerular y tubular


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Pronostico de Nefropatia Lupica

Predictores a IRC Terminal

Duracin de la nefritis > 6 meses a la biopsia.

PAM elevada.

Creatinina elevada a la biopsia renal.

Mayor ndice de cronicidad.

Afroamericanos e hispnicos.

Clase IV. S peor que G.

Atrofia Tubular.


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Nefropatia LupicaTerapia especifica

Tipo I y II:No requiere terapia especfica.

Tipo III:Forma leve no requiere terapia especfica. Forma severa se tratacomo una tipo IV.

Tipo IV:

Pulsos de M-prednisolona de 0,5-1 g en 30 min, mensuales por 6 m

Ciclofosfamida: pulsos mensuales por 6 m

Micofenolato + corticoides: alternativa a CF como terapia de induccin

Mantencin: prednisona, Azatioprina, micofenolato

Tipo V:Pacientes con proteinuria no nefrtica no se tratan. Pacientes conSN pueden ser tratados con ciclosporina (3-5 mg/kg/d) y prednisona endosis bajas (5-10 mg/d) por 4-6 m. Pacientes con SN severo o proteinuriaen ascenso se tratan como una tipo IV.


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Vasculitis de vaso pequeo (SVV)

Principalmente compromiso glomerular.

Mediadas por ANCA (PAM/Wegener/Churg-

Strauss)

Mediadas por CI (Schonlein-Henoch,crioglobulinemia)


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Vasculitis de vaso pequeo (SVV) ANCA

Necrosis fibrinoide focalcon infiltracinleucocitaria

Usualmente conformacin de crecentesque envuelven del 50 a100% del glomrulo

A la IF son pauci-inmune(ausencia o escasapresencia de depositosinmunes)


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GN: hematuria con o sin acantocitos y proteinuria que puede ser deleve a moderada (< de 1-2g) o en rango nefrotico (hasta 16g)

Expresin clnica mas frecuente: glomerulonefritis rpidamenteprogresiva o subaguda con IRA mas sndrome nefrtico. Estoscasos si no se tratan con urgencia culminan en IRCT

Tambin como sndrome rin pulmn (PAM- Wegener-Churg-

Strauss) o dermato-renal (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia oLES)

PAM: Compromiso renal aislado: 50% y se agrega compromisopulmonar en el otro 50%. Wegener: 80% GN


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1/3 SVV ANCA y GN, presentan sntomas GI ( ulceras GI, isquemiaintestinal o compromiso pancretico)

Algunos casos pueden ser clnicamente indetectables con necrosisfocal y episodios de hematuria aislados, que culminan con

glomeruloesclerosis importante (GN crnica)

Compromiso intersticial granulomatoso necrotizante es raro(Wegener)

Confirmacin histolgica mientras sea posible

Pronostico: El pronstico renal a plazo largo es asociado en granparte con el nivel de creatinina inicial.


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Schonlein-Henoch (HSP)

Tipo de dao glomerular idntico a nefropatia por IgA

Clnica: vasculitis leucocitoclastica en piel, sntomas GI, artralgias,artritis y GN. Mas frecuente en menores de 20 aos

El compromiso renal clnico se encuentra en el 65% de los casos;mas frecuente en hombres que en mujeres y especialmente enms jvenes (siendo mejor el pronostico)

Se caracteriza en su mayora por hematuria microscpica yproteinuria leve, pero puede presentarse como sndrome nefrtico.Menos frecuente nefrotico o insuficiencia renal.


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Schonlein-Henoch (HSP)

Proliferacin celular puede ser focalo difusa, afectandopredominantemente el mesangio.

Inmunofluorescencia muestradepsitos mesangiales de IgA.

Adems de C3, IgG y antifibrina.

Biopsia cutnea: depsitos IgA

En nios, la enfermedad esautolimitada pero en adultos sigue uncurso de remisiones y recadas


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GN crioglobulinemica

Enfermedad rara que ocurre principalmente encrioglobulinemia tipo II (mixta esencial), asociada conVHC (80%).

Clnica: principalmente hay sndrome nefrtico, con o sinfalla renal. Puede asociarse a vasculitis sistmica.

Microscopa de luz: GN proliferativa intracapilar

Pronstico: Un tercio de los pacientes presentanremisin total o parcial.


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Amiloidosis

Hay afeccin glomerular en casitodos los casos de amiloidosisAA y en menos de la mitad deAL con depsitos de amiloide enlos glomrulos.

Los depsitos glomerularespueden ser predominantementemesangiales, o preponderar enla membrana basal. Menosfrecuente dems: membranasbsales tubulares, intersticiorenal y vasos sanguneos.

Clnica: proteinuria (75%)llegando a sndrome nefrtico, yrara vez insuficiencia renal. Noinflamacin glomerular


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Amiloidosis

Las propiedades tintoriales del amiloide son claves para

el diagnstico. Es positivo para rojo congo, una tincin fcil de realizar

y relativamente especfica; la verdadera positividad noes el color naranja intenso, sino, la birrefringencia verdemanzana con luz polarizada

El tratamiento con permanganato de potasio elimina la positividad para amiloide AA


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Infecciosas


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Infecciosas

VHB Enfermedad del suero

Nefropatia Membranosa (CI)

PAN

En general terapiainmunosupresora contraindicada

Paludismo y lepra: Nefropatia membranosa

VHC

Mesangiocapilar

En infeccin por VHC: 30%crioglobulinemia y solo 2%tienen clnica florida.

SIFILIS

Nefropatia membranosa


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VIH

La lesin caracterstica es Glomeruloesclerosis segmentaria focal.Tambin se observa fibrosis intersticial, atrofia y dilatacin tubular.

Proteinuria es la regla, en su mayora en rango nefrtico de cortaevolucin. Asociado a cargas virales elevadas

Pronstico: Evoluciona a la falla renal en semanas o meses.

Terapia:

- Indicacin de inicio de HAART (enlentece progresin, pero no ladetiene)

- Evitar nefrotoxicos como Atazanavir ( nefrolitiasis), tenofovir (daotubular) o usar con monitoreo estricto


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GN postestreptococica

SBHGA: cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infeccin cutnea).

Ms frecuente a nios (2-6 aos), pero puede afectar adultos (10%).

Afecta a slo el 15% de los infectados.

Presencia de IgG y C3 en glomrulo sugiere participacin de complejosinmunes.


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GN postestreptococica

1 a 12 semanas post infeccin.

Sndrome nefrtico. Proteinuria es leve.

Histologa: GN proliferativa difusa. Semilunas son infrecuentes.

Laboratorio: serologa (ASO, Anti- DNAsa,) mas hipocomplementemia.

Resolucin espontnea. Normalizacin de creatinina en 4 sem. Hematuriaentre 3-6 m, proteinuria leve hasta 3 aos en un 15 %. IRC hasta 20%.

Tratamiento de soporte.


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Frmacos

Glomerulopatia no proliferativa: proteinuria a SN

Enfermedad de cambio s mnim os : Aines, amp ici l in a,

penici l ina.

Membranosa: sales de oro, la penicilamina, el captopril,el probenecid y Aines

GSFS: Cocana.


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Enfrentamiento Diagnostico

Reconocer el sndrome clnico

Diferenciar si es primaria o secundaria

Clnica y hallazgos serologicos

Rin es el rgano mas afectado?

Definir patrn morfolgico de dao glomerularNos ayudara una biopsia en el Dx y terapia?

Es urgente un rpido Dx y tratamiento?


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Diagnostico

Importancia del Dgetiolgico tto precoz

Historia clnica y

examen fisico

Sndrome nefrotico

Sndrome nefrtico

Sndrome rin- pulmn

Sndrome dermato-renal

Enfermedad heptica-renal

Evaluacin serologica:

ANCA

ANA, C3 y C4 VDRL

VIH, VHB y VHC

Crioglobulinas

Anti MBG


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Mtodos Diagnsticos

IF3 patrones (categoras dgs):

- Depsitos granulares de Ig: GN por depsito de CI

- Depsitos lineales de Ig: Enfermedad anti MBG

- Ausencia de IG: GN pauciinmune

>70% por CI


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Inmunopatologia


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Conclusiones

Considerar al glomrulo como rgano blanco de unagran mayora de las enfermedades sistmicas

Destacar Nefropatia diabtica, lupica, vasculitis vasopequeo y postinfecciosas.

Diferenciar segn edad, forma de presentacin,serologia y biopsia en la mayora de casos.

En su mayora, hay relacin histologica con elpronostico: Neces idad de Dx y terap ia precoz

Bibliografa


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