5. DNI DEMYELINIZAČNÝCH OCHORENÍ S MEDZINÁRODNOU ... demy 2013_ABSTRAKTY.pdf · Neurogénne poruchy močenia a sklerosis multiplex 10' str. 00 ... Statins as add-on Therapy for

5 DNI DEMYELINIZAČNYacuteCH OCHORENIacuteS MEDZINAacuteRODNOU UacuteČASŤOU

7 - 9 februaacuter 2013Bratislava hotel Crowne Plaza

PROGRAM middot ABSTRAKTY

SLOVENSKAacute NEUROLOGICKAacute SPOLOČNOSŤSEKCIA PRE SCLEROSIS MULTIPLEX PRI SNeS

II NEUROLOGICKAacute KLINIKA UNIVERZITNAacute NEMOCNICA BRATISLAVASLOVENSKAacute LEKAacuteRSKA SPOLOČNOSŤ

VYDAVATEĽSTVO SAMEDI

Vaacutes srdečne pozyacutevajuacute na sympoacutezium

5 DNI DEMYELINIZAČNYacuteCH OCHORENIacute ndash PROGRAM

2013 5

PROGRAM ‒ ŠTVRTOK 7 FEBRUAacuteR 2013

1500-1830 REGISTRAacuteCIA Hotel Crowne Plaza

1900 Divadelneacute predstavenie ‒ AJ MUŽI MAJUacute SVOJE DNI Divadlo Novaacute sceacutena Kollaacuterovo naacutemestie Bratislava

Po skončeniacute predstavenia raut v divadelnej kaviarni OLYMPIA

PROGRAM ‒ PIATOK 8 FEBRUAacuteR 2013


800-815 ZAHAacuteJENIEMUDr Ľubica Prochaacutezkovaacute CScpredseda sekcie Sclerosis multiplex a predseda organizačneacuteho vyacuteboru

PRIacuteHOVORprof MUDr Peter Turčaacuteni PhDhlavnyacute odborniacutek pre neuroloacutegiu pri MZ SR

doc MUDr Jaacuten Benetin CScpredseda Slovenskej neurologickej spoločnosti

815-1000Predsedniacutectvo prof RNDr Jan Krejsek CSc prof MUDr Ľubomiacuter Lisyacute DrSc

1 Novo rozpoznaneacute imuacutenne ochorenia CNS a ich liečba 15 str 9 Lisyacute Ľ (Bratislava)

2 Roztroušenaacute skleroacuteza mozkomiacutešniacute imunopatologie nebo patologie buňky 20 str 9 Krejsek J (Hradec Kraacuteloveacute)

3 Suacutečasnaacute a buduacuteca imunoterapia sclerosis multiplex 20 str 9 Buc M (Bratislava)

4 Clinical development of Dimethyl Fumarate for MS a review 20 str 10 Hyde R (Švajčiarsko)

5 Klinickeacute markery neurodegenerace a jejich využitiacute 15-20 str 10 Kovaacuteřovaacute I (Praha)

1000-1015 PRESTAacuteVKA

1015-1045 SYMPOacuteZIUM BIOGEN-IDEC 30 Predsedniacutectvo prof MUDr Ľubomiacuter Lisyacute DrSc

6 Lze dociacutelit remise onemocněniacute u RS str 10 Havrdovaacute E (Praha)

7 Dlhodobaacute liečba natalizumabom aktuaacutelne vyacutesledky z observačneacuteho programu TOP str 11 Brozman M (Nitra)


1055-1240Predsedniacutectvo doc MUDr Jarmila Szilasiovaacute CSc prof Michael Linnebank

8 SAME Swiss Analysis of Multiple sclerosis Retrospective Comparison of Four Disease-Modifying Therapies for Multiple Sclerosis 20 str 11 Linnebank M (Zuumlrich)

9 Noveacute aspekty peroraacutelnej liečby sclerosis multiplex 10 str 11 Szilasiovaacute J (Košice)

10 Vyacuteznam časneacute leacutečby roztroušeneacute skleroacutezy 15 str 11 Havrdovaacute E (Praha)


6 2013


2013 7

11 Vyacuteznam suacutečasnej antiinflamačnej a neuroprotektiacutevnej liečby SM 10 str 11 Lisyacute Ľ (Bratislava)

12 Diet and MS What is in the goulash soup 20 str 12 Guseo A (Szeacutekesfeheacutervaacuter)

13 Intratecal synthesis of polyspecific antibodies in MS Relevance of the MRZ reaction for immunological research and diagnosis 20 str 12 Reiber H (Rostock)

1240-1415 OBED

1415-1525Predsedniacutectvo MUDr Viera Hančinovaacute MUDr Jozef Michalik

14 Sclerosis multiplex gravidita a imunomodulačnaacute liečba 10 str 13 Szilasiovaacute J (Košice)

15 Vplyv asistovanej reprodukcie na Sclerosis multiplex 10 str 13 Hančinovaacute V (Bratislava)

16 Genetickeacute faktory zapojeneacute do patogeneacutezy skleroacutezy multiplex 10 str 13 Kriacutežovaacute L Kollaacuter B Čarnickaacute Z Šiarik P Ježovaacute D Turčaacuteni P (Bratislava)

17 Polymorfizmy vybranyacutech geacutenov v prognoacuteze klinickeacuteho priebehu sclerosis multiplex 10 str 14 Čierny D Michalik J Kurča E Lehotskyacute J (Martin)

18 Maliacutegna roztruacutesenaacute skleroacuteza - včera dnes a zajtra 10 str 14 Kantorovaacute E Michalik J Zeleňaacutek K Kurča E (Martin)

19 Neurogeacutenne poruchy močenia a sklerosis multiplex 10 str 00 Vargovčaacutek M (Košice)


1530-1600 SYMPOacuteZIUM BAYER 30 Predsedniacutectvo doc MUDr Vladimiacuter Donaacuteth CSc

20 21 rokov klinickyacutech skuacutesenostiacute s interferoacutenom beta str 15 Donaacuteth V (Banskaacute Bystrica)

21 Je ešte miesto pre interferoacuten beta v suacutečasnej klinickej praxi str 15 Prochaacutezkovaacute Ľ (Bratislava)


1615-1720Predsedniacutectvo prof MUDr Daniel Bartko DrSc doc MUDr Eleonoacutera Kliacutemovaacute CSc

22 Daacute se současnou leacutečbou ovlivnit atrofie mozku u pacientů s roztroušenou skleroacutezou 15 str 15 Havrdovaacute E (Praha)

23 Prognostickeacute faktory progresie invalidity pri SM a vplyv 1 liacuteniovej liečby 10 str 16 Prochaacutezkovaacute Ľ (Bratislava)

24 Switching a eskalačnaacute liečba u pacientov s SM 10 str 16 Kanianska D (Banskaacute Bystrica)

25 Docircvody ukončenia imunomoduačnej liečby pacientov v SM centre Prešov 10 str 16 Kliacutemovaacute E (Prešov)

26 Statins as add-on Therapy for Relapsing-remitting Multiple Sclerosis Is This Combination Therapy Beneficial 15 str 16 Bartko D (Ružomberok)



6 2013


2013 7

1730-1820Predsedniacutectvo doc MUDr Vladimiacuter Donaacuteth CSc MUDr Ema Kantorovaacute PhD

27 Neuropsychologickyacute profil vybranyacutech metodiacutek u pacientov so sclerosis multiplex 10 str 17 Grossmann J Michalik J Kantorovaacute E Nosaacuteľ V Kurča E (Martin)

28 Niektoreacute aspekty hodnotenia kognitiacutevneho deficitu v SM 10 str 17 Donaacuteth V (Banskaacute Bystrica)

29 Diferenciaacutelna diagnostika akuacutetnej optickej neuritiacutedy pri roztruacutesenej skleroacuteze 10 str 17 Kantorovaacute E Žiak P Sedlaacutekovaacute A Michalik J Hladkaacute M Polaacuteček H Kurča E (Martin)

30 Cerebellaacuterna dysfunkcia u SM-patogeneacuteza 10 str 18 Kravecovaacute A (Vranov nad Topľou)

2000 SPOLOČENSKYacute VEČER V PRIESTOROCH HOTELA CROWNE PLAZA

PROGRAM minus SOBOTA 9 FEBRUAacuteR 2013


900-1010Predsedniacutectvo doc MUDr Eleonoacutera Kliacutemovaacute CSc MUDr Jozef Michalik

31 Možnosti symptomatickej liečby pri SM 10 str 18 Donaacuteth V (Banskaacute Bystrica)

32 Ako postupovať v manažmente liečby imunomodulaacutetormi 2 liacutenie Kazuistika 10 str 18 Kliacutemovaacute E (Prešov)

33 Sclerosis multiplex a fajčenie 10 str 18 Michalik J Kantorovaacute E Nosaacuteľ V Grossmann J Kurča E Čierny D Lehotskyacute J Dobrota D Krkoška A Zimovaacute Z (Martin)

34 Poruchy spaacutenku u pacientov so skleroacutezou multiplex 10 str 19 Čarnickaacute Z Klobučniacutekovaacute K Šiarik P Kriacutežovaacute L Kollaacuter B (Bratislava)

35 Noveacute trendy v liečbe skleroacutezy multiplex 10 str 19 Lisyacute Ľ


1030-1200Predsedniacutectvo MUDr Iveta Lisaacute PhD MUDr Ľubica Prochaacutezkovaacute CSc

36 Arteriaacutelna hypertenzia a imunomodulačnaacute liečba u pacientov so sclerosis multiplex 10 str 19 Petrleničovaacute D Mackovaacute E Pakosovaacute E (Bratislava)

37 Sclerosis multiplex a oxidačnyacute stres Patogeneacuteza a možnosti terapie 10 str 19 Karliacutek M (Bratislava)

38 Kombinovanaacute demyelinizaacutecia perifeacuterneho a centraacutelneho nervoveacuteho systeacutemu (PNS a CNS) 10 str 20 Lisaacute I Pristašovaacute E Timaacuterovaacute G (Bratislava)

39 Možnosti ovplyvnenia mobility fampridiacuten nabiximols 10 str 20 Prochaacutezkovaacute Ľ (Bratislava)

1200 ZAacuteVER KONGRESUprof MUDr Daniel Bartko DrSc MUDr Ľubica Prochaacutezkovaacute CSc

5 DNI DEMYELINIZAČNYacuteCH OCHORENIacute ndash ABSTRAKTY

2013 9

1 NOVO ROZPOZNANEacute IMUacuteNNE OCHORENIA CNS A ICH LIEČBA

Lisyacute ĽNeurologickaacute klinika LF SZU Bratislava

Za poslednyacutech paumlť rokov boli rozpoznaneacute viacereacute noveacute imuacutenne ochorenia centraacutelneho nervoveacuteho systeacutemu Prispeli k tomu hlavne profesorka Angela Vincent a profesor Josep Dalmau Ochorenia sa prejavujuacute širokyacutem spektrom neurologickyacutech a psychiatrickyacutech priacute-znakov Spocircsobeneacute suacute pocircsobeniacutem viaceryacutech typov protilaacutetok na rocirczne neuronaacutelne štruktuacutery prevažne však na receptory ionovyacutech kanaacutelov (AChR NMDAR AMPAR Ca K ndash kanaacutely GLyR D1 D2 GABAB mGluR1 mGluR5 AQAP4 CASPR2 LGI1 lyso--GM1 ENO1) Niektoreacute z nich mocircžu byť suacutečasťou paraneoplastic-kyacutech syndroacutemov Včasneacute rozpoznanie tejto skupiny ochoreniacute je veľ-mi docircležiteacute pre ďalšiacute osud pacienta Ide o liečiteľneacute až vyliečiteľneacute ochorenia V minulosti mnohiacute pacienti ostali nediagnostifikovaniacute a zomierali pod rocircznymi diagnoacutezami psychiatrii neuroloacutegii a soci-aacutelnych uacutestavoch Ochorenia mocircžu sa začať pomaly prebiehať aj s ko-liacutesaniacutem intenzity klinickyacutech prejavov Liečba je často viacmesačnaacute aj jej uacutespech zaacutevisiacute od včasnosti jej začatia V ostatnom čase sa po-darilo tiež spresniť patogenetickeacute mechanizmy daacutevnejšie znaacutemych imuacutennych ochoreniacute mozgu ako je Hashimotova encefalopatia ako aj u skupiny imuacutennych ochoreniacute mozgu po prekonaniacute streptokokovej infekcie Susacov syndroacutem je menej znaacutemy so svojiacutemi klinickyacutemi priacute-znakmi mocircže robiť probleacutemy v diferenciaacutelnej diagnostike oproti scle-rosis multiplex Priacutečinou tohto ochorenia je autoimuacutenna endotelio-patia Minuleacuteho roku (juacutel 2012) Srivastava a spol publikovali praacutecu v ktorej zverejnili vyacutesledky svojej štuacutedie kde preukaacutezali u pacientov s diagnoacutezou sclerosis multiplex priacutetomnosť protilaacutetok proti kalioveacute-mu kanaacutelu Kir41 až v 47 percentaacutech Z ich zistenia sa dalo predpo-kladať že u časti pacientov so sclerosis multiplex by mohlo iacutesť o tuacute-to autoimuacutennu kanalopatiuV suacutečasnosti sa však nepredpokladaacute že by tieto protilaacutetky hrali primaacuternu uacutelohu v patoloacutegii tohto ochorenia mocircžu však prispievať k pokračujuacutecim degeneratiacutevnym zmenaacutem kto-reacute suacute jednyacutem z hlavnyacutech prejavov ochorenia

2 ROZTROUŠENAacute SKLEROacuteZA MOZKOMIacuteŠNIacute IMUNOPATOLOGIE NEBO PATOLOGIE BUŇKY

Krejsek JUniverzita Karlova v Praze Leacutekařskaacute fakulta a FN Hradec KraacuteloveacuteUacutestav klinickeacute imunologie a alergologie

Roztroušenaacute skleroacuteza mozkomiacutešniacute je definovanaacute jako autoimunit-niacute imunopatologickeacute a neurodegenerativniacute onemocněniacute Vyacuteznamnou uacutelohu v jejiacute patogenezi sehraacutevajiacute vedle specifickeacute T a B lymfocytaacuterniacute imunity takeacute složky vrozeneacute imunity ktereacute prostřednictviacutem recepto-rů PRR identifikujiacute nebezpečneacute vzory patogenniacutech mikroorganismů PAMP endogenniacute signaacutely poškozeniacute DAMP a indukujiacute zaacutenětovou re-akci V současnosti je definovaacuteno několik desiacutetek receptorů PRR kte-reacute jsou vyjaacutedřeny na povrchu buněk v endosomaacutelniacutem kompartmentu a cytosolu buňky Solubilniacute receptory PRR se nachaacutezejiacute v plazmě a ji-nyacutech tělniacutech tekutinaacutech Receptory PRR se na zaacutekladě struktury roz-dělujiacute do rodin Nejleacutepe poznanou je rodina receptorů TLR Recep-tory TLR identifikujiacute rozmaniteacute PAMP a DAMP Jejich identifikace vede k aktivaci nitrobuněčnyacutech signaacutelniacutech drah sestaveniacute signaliso-mu a aktivaci transkripčniacuteho faktoru NFκB Ten po translokaci do jaacute-dra buňky stimuluje transkripci genů koacutedujiacuteciacutech obecně prozaacutenětově působiacuteciacute molekuly Indukce zaacutenětu je daacutele charakterizovaacutena sestave-niacutem inflamasomu naacuteslednou aktivaciacute kaspaacutezy-1 a produkciacute pluripo-tentniacutech prozaacutenětovyacutech cytokinů IL-1β a IL-18 Inflamasom NLRP3 je stimulovaacuten endogenniacutemi signaacutely DAMP např reaktivniacutemi produk-ty kysliacuteku Je stimulovaacuten konformačně abnormaacutelniacutemi biacutelkovinami chemicky nebo oxidačně modifikovanyacutemi molekulami produkty po-kročileacute glykace a takeacute čaacutesticemi např krystaly uraacutetů cholesterolu Al(OH)3 Zdrojem oxidačniacuteho stresu jsou aberovaneacute mitochondrie

ktereacute jako zdroj prozaacutenětovyacutech DAMP musiacute byacutet odstraňovaacuteny ces-tou buněčneacute autofagie Přiacutetomnost oxidačniacuteho stresu aktivuje tran-skripčniacute faktor Nrf2 kteryacute stimuluje přepis genů koacutedujiacuteciacutech moleku-ly s protizaacutenětovyacutemi homeostatickyacutemi a neuroprotektivniacutemi uacutečinky Transkripčniacute faktor Nrf2 je stimulovaacuten přiacuterodniacutemi laacutetkami charak-teru fytofarmak Signaacutelniacute draacutehy Nrf stimuluje takeacute dimetylfumaraacutet (BG-12) jehož pozitivniacute leacutečebnyacute uacutečinek u nemocnyacutech s RS byl ově-řen v rozsaacutehlyacutech klinickyacutech pokusech

Je zřejmeacute že nyniacute přes detailniacute znalost imunopatogeneze dochaacute-ziacuteme k poznaacuteniacute patologie samotneacute buňky jako fundamentu patoge-neze roztroušeneacute skleroacutezy mozkomiacutešniacute

3 SUacuteČASNAacute A BUDUacuteCA IMUNOTERAPIA SCLEROSIS MULTIPLEX

Buc MImunologickyacute uacutestav Lekaacuterskej fakulty UK Bratislava

Sclerosis multiplex je autoimunitnaacute choroba ktoruacute podmieňuje prozaacutepalovaacute aktivita početnyacutech buniek imunitneacuteho systeacutemu proti-laacutetok cytokiacutenov a ostatnyacutech zložiek imunitneacuteho systeacutemu Spozna-nie imunopatogeneacutezy SM sa odrazilo na rozmachu vyacutevoja rocircznych imunoterapeutickyacutech laacutetok V suacutečasnosti sa už v rutinnej praxi pou-žiacutevajuacute prvoliacutenioveacute (IFN-β glatirameacuter acetaacutet) a duholiacutenioveacute biologikaacute (natalizumab rituximab FTY720) Napriek ich nespornej uacutečinnos-ti ani jedneacutemu z nich sa doteraz nedariacute vyliečiť pacienta vždy ide iba o zlepšenie klinickeacuteho stavu pacientov Taacuteto skutočnosť je hna-ciacutem motorom vyacutevoja novyacutech preparaacutetov oi aj daclizumabu a alem-tuzumabu ktoryacutech pozitiacutevne uacutečinky v liečbe SM sa v predklinickyacutech štuacutediaacutech jednoznačne potvrdili a zrejme v kraacutetkej buduacutecnosti sa do-stanuacute aj do bežnej klinickej praxe

Daclizumab suacute monoklonoveacute protilaacutetky proti alfa-reťazcu recep-tora pre IL-2 (CD25) Mechanizmus ich uacutečinku je zaujiacutemavyacute ‒ indu-kujuacute vznik NK-buniek ktoreacute prechaacutedzajuacute do intratekaacutelneho priesto-ru a tu zabiacutejajuacute autoreaktiacutevne T-lymfocyty NK-bunky patria dvom zaacutekladnyacutem subpopulaacuteciaacutem Prvaacute je imunoregulačnaacute Charakterizu-juacute ju najmauml znaky CD56+++ a CD16plusmn Produkciou svojich cytokiacutenov ovplyvňujuacute aktivitu inyacutech buniek imunitneacuteho systeacutemu Nachaacutedza-juacute sa najmauml v sekundaacuternych lymfoidnyacutech orgaacutenoch predovšetkyacutem v lymfatickyacutech uzlinaacutech Druhaacute subpopulaacutecia NK-buniek je cytoto-xickaacute v porovnaniacute s imunoregulačnyacutemi NK-bunkami majuacute menej CD56 ale zato omnoho viac CD16-molekuacutel Daclizumab podporuje proliferaacuteciu CD56+++ NK-buniek ich množstvo v perifeacuternej krvi stuacute-pa skoro až o 500 Podstatneacute ale je že zvyšuje ich cytotoxickuacute akti-vitu to najmauml so zvyšovaniacutem hladiacuten granzyacutemu K ktoryacute sa nachaacutedza iba v tyacutechto bunkaacutech v inyacutech nie a zrejme niacutem CD56+++ NK-bunky likvidujuacute efektoroveacute bunky Kde a ako sa CD56+++ NK-bunky aktivu-juacute a expandujuacute Ukazuje sa že je to na perifeacuterii pretože zo všetkyacutech buniek imunitneacuteho systeacutemu majuacute najvyššiu expresiu intermediaacutelne-ho receptora pre IL-2 Praacuteve pre jeho vysokuacute spotrebu IL-2 nie je disponibilnyacute ani pre udržanie aktivity efektorovyacutech buniek a nedo-chaacutedza ani k vzniku novyacutech Niektoreacute CD56+++ NK-bunky sa dostaacute-vajuacute aj intratekaacutelne a likvidujuacute tu priacutetomneacute autoreaktiacutevne T-lymfo-cyty Svedčiacute o tom aj zvyacutešenie množstva CD56+++ NK-buniek v CSF 65 mesiaca po začatiacute liečby naopak hladiny IL-12p40 a CXCL13 ktoreacute produkujuacute aktivovaneacute makrofaacutegy mikroglia a dendritoveacute bun-ky zase klesli o 50 až 60 Ani aplikaacutecia daclizumabu nezostaacuteva bez vedľajšiacutech priacuteznakov ale nie suacute natoľko vaacutežne ako to pozorujeme pri terapii natalizumabom a FTY720 (aspoň sa zatiaľ nepozorovali) Daclizumabom liečeniacute pacienti trpeli najmauml na kožneacute vyraacutežky lym-fadenopatiu zvyacutešenie hepataacutelnych enzyacutemov a infekcie

Alemtuzumab (Campath-1H) suacute monoklonoveacute protilaacutetky proti CD52 Taacuteto molekula sa nachaacutedza v membraacutenach tymocytov lym-focytov monocytov dendritovyacutech buniek a granulocytov ale nie na prekurzoroch hematopoetickyacutech buniek CD52 prispieva k aktivaacute-cii buniek aspoň v T-lymfocytoch ndash prekriacuteženie CD52-molekuacutel pro-tilaacutetkami aktivuje T-lymfocyty rovnako ako keď ich antigeacutenovyacute re-ceptor rozpoznaacute antigeacuten Alemtuzumab aktivaacuteciou zabiacutejačskyacutech


10 2013


2013 11

(K) buniek vedie k ryacutechlej lyacuteze vyššie uvedenyacutech CD52+ buniek čo spocircsobiacute skoro ich uacuteplneacute vymiznutie z cirkulaacutecie k menšiemu pokle-su docircjde v inyacutech lymfoidnyacutech orgaacutenoch Hoci maacute biologickyacute polčas len 6 dniacute v danom roku liečby sa podaacuteva iba paumlť dniacute po sebe a ne-ovplyvňuje prekurzoroveacute bunky aj pomocneacute (CD4+) aj cytotoxickeacute (CD8+) lymfocyty sa vracajuacute k vyacutechodiskovyacutem hodnotaacutem až za 61 resp 30 mesiacov (nemaacute ich totiž čo nahradzovať lebo tymocyty suacute ničeneacute tiež) Touto hlbokou depleacuteciou si vysvetľujeme pozitiacutevne uacutečin-ky alemtuzumab v liečbe SM V porovnaniacute s T-lymfocytmi B-lymfo-cyty sa dostaacutevajuacute na pocircvodnuacute uacuteroveň už za tri mesiace a potom ich počty dokonca aj stuacutepajuacute (na 124 uacuteroveň) Medzi nimi mocircžu byť aj imunoregulačneacute B-lymfocyty ktoreacute spolu s regulačnyacutemi T-lymfocyt-mi ktoreacute sa tiež ryacutechlejšie sa vracajuacute k norme by svojou tlmivou ak-tivitou tiež mohli prispievať k uacutetlmu autoimunitnyacutech procesov Pre-kvapujuacuteco dobreacute vyacutesledky v porovnaniacute s inou doteraz použiacutevanou liečbou najmauml IFN-β ktoreacute sa s aplikaacuteciou alemtuzumabu dosiahli nuacutetili hľadať aj ineacute pozitiacutevne mechanizmy jeho uacutečinku Vskutku sa dokaacutezalo že alemtuzumab maacute nielen imunosupresiacutevne ale aj neuro-protektiacutevne uacutečinky pravdepodobne tyacutem že v lymfocytoch indukuje tvorbu neutrofnyacutech faktorov lymfocyty od takto liečenyacutech pacien-tov po ich stimulaacutecii in vitro s MBP produkovali zvyacutešeneacute množstvo BDNF (brain-derived neurotrophic factor) a CNTF (ciliary neurotro-phic factor) Ani aplikaacutecia alemtuzumabu nezostaacuteva bez vedľajšiacutech priacuteznakov Alemtuzumabom liečeniacute pacienti z vaacutežnejšiacutech priacuteznakov trpeli najmauml na autoimunitnuacute tyreoiditiacutedu (hlavne m Graves) či au-toimunitnuacute trombocytopeacuteniu Indukcia uvedenyacutech autoimunitnyacutech komplikaacuteciiacute pravdepodobne ide na uacutečet dysbalancie v populaacuteciaacutech lymfocytov a dysregulaacutecie imunitnyacutech procesov vocircbec

Zaacuteverom možno iba konštatovať že intenziacutevny vyacuteskum v oblas-ti pochopenia procesov ktoreacute sa pri sclerosis multiplex odohraacutevajuacute prinaacuteša svoje ovocie aj v liečbe našich pacientov v zlepšovaniacute kva-lity ich života

4 CLINICAL DEVELOPMENT OF DIMETHYL FUMARATE FOR MS A REVIEW

Hyde RŠvajčiarsko

Abstrakt nedodanyacute

5 KLINICKEacute MARKERY NEURODEGENERACE A JEJICH VYUŽITIacute

Kovaacuteřovaacute ICentrum pro demyelinizačniacute onemocněniacuteNeurologickaacute klinika 1 LF UK a VFN

Roztroušenaacute skleroacuteza (RS) postihuje asi 2 milioacuteny osob na celeacutem světě 17 tisiacutec v Českeacute republice Za 15 let trvaacuteniacute nemoci dosaacutehne 50 pacientů EDSS (Expanded Disability Status Scale) stupně 6 Kogni-tivniacute dysfunkce postihuje po 10 letech onemocněniacute 43-65 pacientů

Relaps ‒ remitentniacute RS je klasicky spojovaacutena s epizodami akutniacute-ho neurologickeacuteho zhoršeniacute ‒ relapsy Je jen slabaacute korelace mezi po-čtem relapsů a trvalou neurologickou invaliditou S progresiacute EDSS i s kognitivniacutem postiženiacutem leacutepe koreluje tzv difuacutezniacute postiženiacute moz-ku způsobeneacute neurodegeneraciacute Ta se projevuje uacutebytkem objemu mozkoveacute tkaacuteně ndash mozkovou atrofiiacute Předpoklaacutedajiacute se 2 nezaacutevisleacute ces-ty vzniku poškozeniacute nervoveacute tkaacuteně V krvi aktivovaneacute T lymfocyty přestupujiacute hematoencefalickou barieacuteru a za niacute spouštiacute kaskaacutedu zaacutenět-livyacutech změn Dochaacuteziacute k ložiskoveacutemu poškozeniacute tkaacuteně ktereacute je dete-kovatelneacute běžnyacutemi rezonančniacutemi postupyDruhaacute cesta je mediovaacutena tzv CNS ndash resident ‒ cell (buňky mozkoveacuteho parenchymu ‒ astrocy-ty oligodendrocyty mikroglie) a způsobuje difůzniacute změny v normaacutel-ně vypadajiacuteciacute šedeacute i biacuteleacute hmotě vedouciacute ke zmenšeniacutem objemu mozku ndash atrofii Stupeň atrofie na magnetickeacute rezonanci (MR) nejleacutepe kore-luje se stupněm invalidity i s přiacutetomnostiacute kognitivniacuteho deficitu

K hodnoceniacute stavu pacienta využiacutevaacuteme kromě hodnoceniacute počtu relapsů a hodnoty EDSS i tzv surrogate markers(zaacutestupneacute ukazate-le) mezi ktereacute řadiacuteme MR (magnetickaacute rezonance) OCT (optickaacute koherentniacute tomografie) a psychologickeacute testovaacuteniacute

MR je zaacutekladniacute vyšetřovaciacute metoda při diagnostice a sledovaacuteniacute aktivity onemocněniacute a efektu leacutečby K zaacutekladniacutem uacutedajům patřiacute po-čet leacuteziacute a stupeň atrofie

Vyšetřeniacute kognitivniacutech funkciacute by mělo byacutet součaacutestiacute hodnoceniacute stavu pacienta Použiacutevanaacute baterie testů MACFIMS (Minimal As-sessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis) je časově i personaacutelně naacuteročnaacute (nutnaacute přiacutetomnost neuropsychologa v tyacutemu) BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis) je vybraacutena sada 3 subtestů z MACFIMS ktereacute dobře kore-lujiacute s miacuterou kognitivniacuteho deficitu u RS a může je po zaškoleniacute vyšet-řovat zdravotnickyacute personaacutel

OCT je neinvazivniacute zobrazovaciacute diagnostickaacute metoda kte-raacute umožňuje proveacutest a znaacutezornit řezy siacutetniciacute s vysokou rozlišovaciacute schopnostiacute a zjistit miacuteru atrofie vlaacuteken n opticus

Většina klinickyacutech studiiacute hodnotiacute vliv leacuteku jak na sniacuteženiacute počtu relapsů tak na zpomaleniacute mozkoveacute atrofieZ těchto pozorovaacuteniacute je zřejmeacute že atrofie se vyskytuje ve všech faacuteziacutech onemocněniacute včetně CIS (klinicky izolovanyacute syndrom) V bliacutezkeacute budoucnosti se předpo-klaacutedaacute uvedeniacute noveacuteho peroraacutelniacuteho leacuteku ndash laquinimodu kteryacute prokaacute-zal vyacuterazně pozitivniacute vliv na atrofii mozku I současně použiacutevaneacute preparaacutety glatiramer acetaacutet interferony beta fingolimod i natalizu-mab pozitivně ovlivňujiacute zpomaleniacute mozkoveacute atrofie Ideaacutelem v leacutečbě pacienta je vyacuteběr preparaacutetu kteryacute bude miacutet vliv jak na sniacuteženiacute počtu relapsů tak na zastaveniacute rozvoje mozkoveacute atrofie

6 LZE DOCIacuteLIT REMISE ONEMOCNĚNIacute U RS

Havrdovaacute ENeurologickaacute klinika 1 LF UK a VFN Praha

Roztroušenaacute skleroacuteza je chronickeacute progredujiacuteciacute onemocněniacute CNS s rysy autoimunitniacute patogeneze U leacutečebně neovlivňovaneacute cho-roby dochaacuteziacute k nutnosti užiacutevaacuteniacute opory na vzdaacutelenost 100 m chůze u 57 pacientů během 11-15 let U 30 nově diagnostikovanyacutech pa-cientů se objevujiacute znaacutemky kognitivniacuteho deficitu ktereacute daacutele progre-dujiacute a korelujiacute se ztraacutetou zaměstnaacuteniacute To představuje při faktu že vět-šina pacientů je diagnostikovaacutena mezi 20 a 40 rokem života nejen zaacutevažneacute důsledky pro kvalitu života nemocnyacutech ale i stejně zaacutevažneacute sociokonomickeacute ztraacutety vznikajiacuteciacute jak invaliditou samou tak ztraacutetou tvorby hrubeacuteho domaacuteciacuteho produktu U leacuteků prvniacute volby (interferon beta glatiramer acetaacutet) trvala mnoho let diskuze zda jsou skuteč-ně schopny ovlivnit přirozenyacute průběh choroby zda nejde jen o sniacute-ženiacute počtu akutniacutech atak Dlouhodobaacute data registrů jako je MSBase (Melbourne) ukazujiacute že skutečně dochaacuteziacute ke změně průběhu choro-by u těch pacientů kteřiacute byli leacutečeni těmito leacuteky Neniacute to však změ-na zaacutevratnaacute a netyacutekaacute se bohužel všech pacientů Předpoklaacutedaacute se že skutečně dobryacutech respondentů na leacutečbu prvniacute volby je nejvyacuteše 30 a že nejde u většina z nich o jev trvalyacute Jen pod 15 pacientů může doaacutehnout dlouhodobeacute stabilizace stavu O to viacutece vyvstaacutevaacute potřeba včasneacute eskalace leacutečby Zaacutesadniacutem přiacutenosem je zde natalizumab s je-hož pomociacute bylo možno tak jako o několik let dřiacuteve v revmatologii dosaacutehnout konceptu dlouhodobeacute remise (37 pacientů) a dokon-ce zlepšeniacute klinickeacuteho stavu (20 pacientů) i u RS Data z registru TOP však daacutevajiacute tušit že stabilizace charakterizovaneacute nepřiacutetomnos-tiacute atak progrese invalidity a novyacutech či gadolinium enhancujiacutech leacuteziacute na MRI lze snaacuteze dosaacutehnout jen při včasneacute eskalaci leacutečby Změny leacute-ků prvniacute volby mezi sebou bohužel nepřinaacutešejiacute kyacuteženyacute efekt Je tedy nutneacute pečliveacute sledovaacuteniacute efektu leacuteků prvniacute volby a při zahaacutejeniacute leacutečby natalizumabem dostatečnaacute farmakovigilance aby byl pacient ochraacute-něn před možnyacutemi vedlejšiacutemi uacutečinky


10 2013


2013 11

7 DLHODOBAacute LIEČBA NATALIZUMABOM AKTUAacuteLNE VYacuteSLEDKY Z OBSERVAČNEacuteHO PROGRAMU TOP

Brozman MNeurologickaacute klinika FN a FSVaZ Nitra

Uacutevod Štuacutedia AFFIRM (2006) preukaacutezala uacutečinnosť a bezpečnosť natalizumabu počas 2 rokov sledovania Docircležityacutem poznatkom bolo potvrdenie uacutečinnosti natalizumabu u vysoko aktiacutevnych foriem ochore-nia SM charakterizovanyacutech minimaacutelne dvomi atakmi v predchaacutedza-juacutecom roku a priacutetomnosťou minimaacutelne jednej Gd+ leacutezie na vstupnom MR TOP (Tysabri Observational Program) je otvorenaacute multicentric-kaacute observačnaacute štuacutedia prebiehajuacuteca v Euroacutepe Austraacutelii a Kanade plaacute-novanaacute na 10 rokov sledovania viac ako 4500 pacientov

Materiaacutel a metoacutedy Do štuacutedie suacute zaraďovaniacute pacienti ktoriacute pred-tyacutem neboli liečeniacute natalizumabom a ktoriacute splnili regionaacutelne predpisy pre preskripciu lieku Dlhodobaacute uacutečinnosť sa sleduje prostredniacutectvom ARR a EDSS zmien jedenkraacutet ročne počas 4 rokov štuacutedie Vo vzťa-hu k uacutečinnosti suacute pacienti stratifikovaniacute do 5 podskupiacuten na zaacuteklade predchaacutedzajuacutecej liečby 1 bez liečby 2 interferoacuten (IFN) 3 glati-ramer acetaacutet (GA) 4 IFN+GA 5 imunosupresiacuteva Dlhodobaacute bez-pečnosť sa sleduje prostredniacutectvom SAE Vo vzťahu k bezpečnosti suacute pacienti rozdeleniacute do 3 podskupiacuten 1 bez predchaacutedzajuacutecej liečby 2 s DMT 3 s imunosupresiacutevami pred štuacutediou

Vyacutesledky Spracovaneacute suacute vyacutesledky sledovania 3976 pacientov z 15 krajiacuten k 1 12 2011 Vo všetkyacutech podskupinaacutech došlo k vyacuteznam-nej redukcii ARR taacuteto redukcia pretrvaacutevala počas 4 rokov sledo-vania Najvyacuteznamnejšie zniacuteženie ARR sa dosiahlo u pacientov bez predchaacutedzajuacutecej liečby Stupeň zneschopnenia meranyacute podľa EDSS sa nezvyšoval počas 4-ročneacuteho sledovania Podiel pacientov s pretrvaacutevajuacutecim zlepšeniacutem EDSS bol vyššiacute než podiel pacientov s progresiou EDSS Bezpečnostneacute uacutedaje zodpovedali znaacutememu bez-pečnostneacutemu profilu natalizumabu Indidencia PML bola celkove niacutezka (02 ) a potvrdila suacutevislosť so seacuterologickou pozitivitou na JC viacuterus a predchaacutedzajuacutecou imunosupresiacutevnou liečbou

Zaacutever Očakaacuteva sa že dlhodobeacute TOP sledovanie prinesie hod-notneacute poznatky o uacutečinnosti a bezpečnosti natalizumabu pre ďaľšiu klinickuacute prax

8 SAME SWISS ANALYSIS OF MULTIPLE SCLEROSIS RETROSPECTIVE COMPARISON OF FOUR DISEASE-MODIFYING THERAPIES FOR MULTIPLE SCLEROSIS

Linnebank MZuumlrich Švajčiarsko


9 NOVEacute ASPEKTY PERORAacuteLNEJ LIEČBY SCLEROSIS MULTIPLEX

Szilasiovaacute JNeurologickaacute klinika LF UPJŠ a UN L Pasteura Košice

Sclerosis multiplex (SM) je chronickeacute zaacutepaloveacute disimunitneacute ochorenie CNS spojeneacute s poškodeniacutem myeliacutenu a axoacutenov Na zaacutekla-de tyacutechto poznatkov je cieľom liečby SM ovplyvnenie imunitnyacutech procesov cestou imunomulaacutecie a selektiacutevnej imunosupresie V suacutečas-nosti dostupnaacute liečba modifikujuacuteca priebeh ochorenia (DMT) pred-stavuje skupinu troch zaacutekladnyacutech liekov užiacutevanyacutech v 1 liacutenii a dva preparaacutety v 2 liacutenii V prvej liacutenii sa využiacuteva Interferoacuten beta-1a In-terferoacuten beta-1b a Glatirameracetaacutet Tieto imunomodulanciaacute majuacute preukaacutezateľnuacute schopnosť redukcie počtu atakov ochorenia približ-ne o 40 a čiastočne spomaľujuacute progresiu ochorenia V praxi suacute do-stupneacute viac ako 15 rokov a majuacute dobryacute bezpečnostnyacute profil Nevyacute-hodou je pomerne vysokyacute počet nonrespondeacuterov (40 ) a nutnosť pravidelneacuteho frekventneacuteho injekčneacuteho podaacutevania Z dlhodobeacuteho hľadiska je injekčnaacute liečba spojenaacute s poklesom adherencie pacien-

ta Pri nedostatočnej uacutečinnosti tyacutechto preparaacutetov je nutnaacute včasnaacute eskalaacutecia na preparaacutet 2 liacutenie V roku 2007 bol arzenaacutel liekov DMT rozšiacuterenyacute o monoklonovuacute protilaacutetku Natalizumab v Slovenskej re-publike zaradenyacute do 2liacutenie pre pacientov s vysokou aktivitou ocho-renia Limitujuacutecim faktorom liečby Natalizumabom je riziko vzni-ku progresiacutevnej multifokaacutelnej leukoencefalopatie infekciou viacuterusom JC Ako ďalšia možnosť liečby agresiacutevnych ryacutechlo progredujuacutecich foriem SM je cytostatikum Mitoxantrone ktoreacuteho širšie použiacutevanie v praxi ale limituje vysokeacute riziko rozvoja akuacutetnej leukeacutemie a kardi-otoxicita V poslednom desaťročiacute vyacuteznamne pokročil vyacutevoj novyacutech preparaacutetov pre liečbu SM s požiadavkou vyššej uacutečinnosti a peroraacutel-nej aplikaacutecie Pre potrebu dlhodobeacuteho užiacutevania je vyžadovanaacute akcep-tovateľnaacute bezpečnosť a dobraacute tolerabilita lieku Jednyacutem z prvyacutech pe-roraacutelnych liekov spĺňajuacutecich tieto kriteacuteriaacute bol v SR v praxi uvedenyacute v roku 2012 Fingolimod (FTY720 modulaacutetor receptora S1P) v in-dikaacutecii relaps-remitujuacutecej formy SM Ďaľšie sľubneacute lieky očakaacutevaneacute v najbližšiacutech rokoch suacute Dimetylfumaraacutet (BG-12) a Teriflunomide V praacuteci sa uvaacutedza prehľad mechanizmu uacutečinku vyacutesledky klinickyacutech štuacutediiacute a bezpečnostnyacute profil tyacutechto peroraacutelnych preparaacutetov

10 VYacuteZNAM ČASNEacute LEacuteČBY ROZTROUŠENEacute SKLEROacuteZY


Roztroušenaacute skleroacuteza je chronickeacute zaacutenětliveacute onemocněniacute CNS s mutifaktoriaacutelniacute etiologiiacute a s patogeneziacute v niacutež se uplatňujiacute autoimu-nitniacute mechanismy Novaacute diagnostickaacute kriteacuteria umožňujiacute u řady paci-entů stanoveniacute diagnoacutezy jisteacute RS již v době tzv klinicky izolovaneacute-ho syndromu tedy v době prvniacutech klinickyacutech přiacuteznaků suspektniacutech z RS I leacutečbu leacuteky modifikujiacuteciacutemi onemocněniacute lze již dnes zahaacutejit v teacuteže době To však neznamenaacute že se naacutem dařiacute kauzaacutelně postihnout chorobnyacute proces v jeho začaacutetku Naopak u řady pacientů se setkaacutevaacute-me s dosti pokročilyacutem obrazem na MRI kteryacute svědčiacute pro již dlou-hotrvajiacuteciacute onemocněniacute Přiacutetomnost oligoklonaacutelniacutech paacutesů v likvoru je v situaci i ne tak rozsaacutehleacuteho naacutelezu na MRI vyacuteznamnyacutem predikto-rem jistoty RS U těchto pacentů by se nemělo vaacutehat se zahaacutejeniacute leacuteč-by leacuteky modifikujiacuteciacutemi onemocněniacute Nejenže všechny tyto leacuteky pro-kaacutezaly vyacuteznamnou schopnost zdvojnaacutesobit časoveacute obdobiacute ke vzniku druheacute ataky a zpomalit invaliditu ale co je z hlediska našich pacien-tů nejvyacuteznamnějšiacute data sbiacuteranaacute v mezinaacuterodniacute nekomerčniacute databaacutezi MSBase kteraacute v současnosti obhospodařuje uacutedaje od 20 000 pacien-tů s RS ze všech kontinentů prokazujiacute že nejvyacuteznamnějšiacutem pre-diktorem invalidity u RS je praacutevě nezahaacutejeniacute leacutečby včas Spekulace o tom že by mohlo jiacutet o benigniacute RS a že by tedy nemaleacute prostředky byly vydaacuteny zbytečně je snadno vyvratitelnaacute dvěma argumenty1) diagnoacuteza benigniacute RS nepochybně existuje nemaacuteme však jedi-

nyacute prediktivniacute marker pro tento průběh onemocněniacute a jde tedy o diagnoacutezu retrospektivniacute (možnost poškozeniacute pacienta je pro-to velkaacute)

2) naacuteklady spojeneacute s pozdějšiacute invaliditou daleko převyšujiacute (trojnaacute-sobně i v našich zemiacutech) naacuteklady na leacutečbu pacienta v začaacuteteč-niacutech staacutediiacutech

11 VYacuteZNAM SUacuteČASNEJ ANTIINFLAMAČNEJ A NEUROPROTEKTIacuteVNEJ LIEČBY SM


Sclerosis multiplex je imuacutenne podmieneneacute zaacutepalovo-degenera-tiacutevne ochorenie CNS V počiatočnom obdobiacute tohto ochorenia pre-važuje zaacutepal spolu s oxydatiacutevnym stresom Prejavy neurodenene-raacutecie doprevaacutedzajuacute obidva mechanizmy poškodzovania nervovyacutech buniek a myelinu S postupujuacutecim ochoreniacutem sa zvyacuterazňujuacute preja-vy neurodegeneraacutecie dovršujuacutece dielo skazy na nervovom systeacuteme Do suacutečasnosti v terapii ochorenia sa uplatňovali prevažne lieky s an-tiinflamačnyacutem uacutečinkom čo neumožňuje komplexne riešiť suacutečasne


12 2013


2013 13

patomechanizmy ochorenia V suacutečane použiacutevanej prvoliacuteniovej imu-nomodulačnej liečbe maacute glatiramer acetat (GA) experimentaacutelne pre-ukaacutezanyacute imunomodulačnyacute ako aj neuroprotektiacutevny uacutečinok Zvyšuje stupeň imunotolerancie podporuje tvorbu neurotrofickyacutech faktorov (BDNF NT4 IGF-1 a IGF-2) znižuje prejavy leacutezie CNS podporu-je remyelinizaacuteciu a neurogeneacutezu K peroraacutelne aplikovanyacutem liekom u ktoreacuteho sa predpokladaacute registraacutecia pre klinickeacute použitie patriacute tiež Laquinimod V doteraz vykonanyacutech klinickyacutech štuacutediaacutech sa preukaacute-zala jeho terapeutickaacute uacutečinnosť u sclerosis multiplex Zistil sa signifi-kantnyacute uacutečinok nielen na redukciu počtu relapsov ochorenia a tiež na progresiu zneschopnenia a atrofiu mozgu Maacute veľmi dobryacute bezpeč-nostnyacute profil Neuroprotektiacutevny uacutečinok v suacutečasnosti použiacutevanej tera-pie SM možno podporiť pridaniacutem niektoryacutech ďaľšiacutech lieku s prevaž-ne neuroprotektiacutevnym uacutečinkom Okrem neuroprotektiacutevnej liečby je potrebneacute použiť aj lieky podporujuacutece reparačneacute mechanizmy v CNS hlavne remyelinizaacuteciu cestou blokovania na remyelinizaacuteciu inhibič-ne pocircsobiacich molekuacutel

12 DIET AND MS WHAT IS IN THE GOULASH SOUP

Guseo ASzeacutekesfeheacutervar Hungary

In MS textbooks there are scarce data about the effect of diet in MS Three diets were mentioned without any certified results in Hallpikes textbook on MS Norwegian people living at the seaside had less MS than those living in highland far from the sea that is fish vs cow milk Dr Urquhart living 8 month with tribes of Inuits in the jungle in 1920 found no autoimmune diseases among them Today among natives in Kenya the occurrence of MS is increasing In countries of the Northern hemisphere MS is dramatically increasing in the last 30 years as in our countries too In China MS was a rare disease but its number is increasing When a Chinese moves to Europe and starts consuming European style food their probability to get MS will increase to the same level as for Europeans

Anecdotal data drew our attention to the importance of small intestine microbiome William Kostopoulous suffering 20 years from MS sitting 10 years paralyzed in wheelchair few months after fecal transplantation because of severe constipation was driving around Australia on his chopper Scientist at Max Planck Institute in Munich strengthened the importance of intestinal bacteria which can induce autoimmune inflammation in the CNS Changing the bacteria in the microbiome the course of MS will change also in experimental circumstances Various diet used in MS changed also the course of the disease

There are proteins in the milk which share similar molecules as myelin giving the possibility to induce an autoimmune reaction against myelin based on molecular mimicry Other substances like lectins make the intestinal wall permeable enabling the induction or worsening an autoimmune diseases In other cases there are allergic reactions against various food particles This will increase the cytokine level around the small intestine and later in the blood in the goulash soup making the patient more fatigued and the autoimmune reaction more active Many person with MS may have masked gluten or other food sensitivity causing daily diarrhea and lot of complaints because of continuous immune stimulation On gluten (antigen) free diet their everyday problem will dissolve

From psycho-neuro-immunological studies we know that stress even mental stress influences the immune answer and also the microbiome Changes in the microbiome can influence the local immune response positively or negatively These substances will get into the goulash soup and so it influences directly the nerve cells as well as the demyelinated axons Cytokines and neurotransmitters can influence the axonal flow in naked axons inducing improvement or worsening in function or they can exacerbate formerly existing but in the meantime disappearing symptoms

Summarizing We can influence involuntarily the local immune system around the small intestine with food intake This is the largest

immune organ of the body Cytokines from here can play a role in the initiation of an autoimmune process or can worsen the course of an existing one Therefore it is affordable to establish whether you have food allergies and if so to take foods that prevent immune activation in your body The former neglecting data that diet has no influence on MS has to be re-evaluated

13 INTRATHECAL SYNTHESIS OF POLYSPECIFIC ANTIBODIES IN MS RELEVANCE OF THE MRZ REACTION FOR IMMUNOLOGICAL RESEARCH AND DIAGNOSIS

Reiber HGoumlttinger Nemecko

Diagnostic relevanceThe predominant IgG class reaction in MS is detectable most

sensitive as oligoclonal IgG in CSF of 98 of the MS patients and thus became part of a qualified laboratory supported diagnosis of MS But the oligoclonal IgG in CSF is unspecific for MS as any inflammatory process of the CNS with intrathecal IgG synthesis has oligoclonal bands In contrast to oligoclonal IgG the combined detection of intrathecal measles- rubella- and VZV- antibodies in CSF allows a very specific interpretation Chronic inflammatory process like MS or autoimmune disease with involvement of the CNS

The diagnostic relevance of this so called MRZ reaction comes from its high frequency (up to 94 )(1) its early presence in MS(2) and the possibility to detect a chronic inflammatory process already at time of a first clinical symptom or in monosymptomatic cases This allows to discriminate an ADEM from MS(2)

Practically the combinations MR MZ RZ and MRZ antibodies allow the above conclusions in contrast to a combination like ZH as VZV and HSV are often combined in acute infections of the brain As characteristic for a chronic process the MRZ reaction refers to the IgG class antibodies IgM class antibodies did not get diagnostic relevance for this purpose

Pathophysiological relevanceThe MRZ reaction is part of a general polyspecific immune

response with a large variety of antibodies synthesized intrathecally Antibody synthesis in brain against absent antigens in multiple sclerosis (MS) raised questions about cause and relevance of particular B-cell species persistent in brain Since 40 years ongoing discussions about microorganisms as cause of MS are nourished by the frequent misinterpretation of these intrathecal antibodies in CSF In fact the polyspecific immune response is accompaning each immune response also in the systemic immune reactions As a main characteristic these polyspecific responses are of a lower amount compared to the 20-60 fold stronger immune response against a persisting causative antigen(3)

The MRZ antibodies with their extraordinary high frequency are a particular challenge for interpretation The detection of their presence in the aqueous humor (AH) of eyes with uveitis intermedia or periphlebitis retinae of patients with MS(3) lead us the investigation of intrathecal variability of the B cell specificity

All MS patients with an inflamed eye (N = 22) had an intrathecal and intraocular IgG synthesis The oligoclonal IgG band patterns were different in 78 cases investigated The statistical frequency of measles- rubella- and varicella zoster- antibodies is similar in eye and brain (MRZ = 807347 or 786055 correspondingly) but in 1215 cases the combinations of MRZ-antibody species were different in brain and eye of the individual patient The IgGIgAIgM isotype patterns were different with a dominance of IgM class in 45 AH samples The barrier functions were discordant in 917 cases Normal controls (cataract) and non MS cases had no immune response and normal barrier functions

Conclusions Neuroimmunological models for B cell persistence in the brain of MS patients with causative terms like bdquohomingldquo bdquomolecular mimicryldquo or the virus hypothesis as cause of MS


12 2013


2013 13

are contradicted by this arbitrary local variation of the antibody response in brain

Ref1 Reiber H Ungefehr St Jacobi Chr The intrathecal polyspecific and oligoclonal immune response in multiple sclerosis Multiple Sclerosis 1998 4 111-1172 Reiber H Teut M Pohl D Rostasy KM Hanefeld F Paediatric and adult Multiple Sclerosis Age Related Differences and time course of the neuroimmunological response in Cerebrospi-nal fluid Multiple Sclerosis 2009 15 1466-14803 Quentin CD Reiber H Fuchsacute Heterochromic Cyclitis - rubella virus antibodies and genome in aqueous humor AJO 2004 138 46-54

14 SCLEROSIS MULTIPLEX GRAVIDITA A IMUNOMODULAČNAacute LIEČBA


Pacienti so sclerosis multiplex (SM) užiacutevajuacute dlhodobo imunomo-dulačnuacute liečbu ktorej cieľom je inhibiacutecia zaacutepalu v CNS a oddialenie trvaleacuteho neurologickeacuteho zneschopnenia SM postihuje osoby v repro-dukčnom veku s prevahou žien V klinickej praxi sa preto často stre-taacutevame s otaacutezkou vplyvu DMT (liečby ovplyvňujuacutecej priebeh cho-roby) gravidity a dojčenia na zdravotnyacute stav matky i dieťaťa DMT zahŕňa v prvej liacutenii Interferoacuten beta (INFszlig) a Glatirameracetaacutet (GA) O ich vplyve na priebeh gravidity a popocircrodneacuteho obdobia nemaacuteme z klinickyacutech štuacutediiacute doposiaľ dostatok informaacuteciiacute

Podľa analyacutezy z nemeckeacuteho registra gravidiacutet a abortov pacientiek s SM bolo liečenyacutech počas tehotenstva INFszlig 78 žien (priem expoziacute-cia INFszlig 88 tyacuteždňa) a 41 žien GA (priem expoziacutecia GA 65 tyacuteždňa) 5 žien užiacutevalo DMT počas celej gravidity Kontrolnou skupinou bolo 216 pacientiek ktoreacute neužiacutevali počas gravidity žiadnu DMT Suacutebo-ry sa neliacutešili vo frekvencii relapsov pred tehotenstvom Ich porovna-niacutem sa zistilo že počas celeacuteho tehotenstva klesla frekvencia relapsov (RR) u DMT liečenyacutech aj neliečenyacutech (v porovnaniacute s RR rok pred graviditou) a 3 mesiace po pocircrode signifikantne naraacutestol RR voči po-sledneacutemu trimestru gravidity U DMT neliečenyacutech žien bol priacutetomnyacute kontinuaacutelny pokles RR počas gravidity a naacuterast RR po pocircrode avšak u matiek liečenyacutech počas gravidity DMT sa tento vzťah nezistil Na-vyše u liečenyacutech DMT bol vyacuteznamne nižšiacute RR prveacute 3 mesiace po pocirc-rode v porovnaniacute s RR rok pred graviditou Tieto naacutelezy veduacute k zaacuteve-ru že DMT maacute priaznivyacute vplyv na aktivitu SM počas tehotentstva aj popocircrodneacuteho obdobia Vyacuteskyt hypotrofie a vrodenyacutech abnorma-liacutet u novorodencov matiek s DMT liečbou počas gravidity sa neliacutešil oproti bežnej populaacutecii Preto sa usudzuje že Interferoacuten beta a Gla-tirameracetaacutet nepredstavujuacute vyacuteznamnejšie teratogeacutenne riziko Doj-čenie sa javiacute ako priaznivyacute faktor ovplyvňujuacuteci aktivitu ochorenia V porovnaniacute s nedojčiacimi mali dojčiace matky v prvyacutech 3 mesia-coch po pocircrode signifikantne nižšiu aktivitu ochorenia Tento vzťah sa nenašiel u tyacutech ktoreacute dojčili iba čiastočne alebo vocircbec čo pod-poruje uacutevahy o protektiacutevnom vplyve prolaktiacutenu na priebeh sclerosis multiplex Staacutele nie suacute dostupneacute relevantneacute docirckazy o optimaacutelnej dĺž-ke dojčenia a času naacutevratu k DMT liečbe po pocircrode Podľa vyacutesled-kov poslednyacutech analyacutez sa odporuacuteča pacientkam s SM plneacute dojčenie po dobu 4-6 mesiacov Počas dojčenia by nemala byť DMT liečba na-sadenaacute nakoľko nemaacuteme presneacute informaacutecie o prestupe uacutečinnej laacutetky do materskeacuteho mlieka a vplyve na zdravie dieťa

15 VPLYV ASISTOVANEJ REPRODUKCIE NA SCLEROSIS MULTIPLEX

Hančinovaacute VNeurologickaacute klinika SZU UNB Ružinov

Neplodnosť paacuterov vo fertilnom veku je všeobecnyacutem probleacutemov rozvinutyacutech krajiacuten sveta Neplodnosť žien sa odhaduje na 15 SM nemaacute vplyv na plodnosť žien avšak aj v populaacutecii pacientok s SM suacute ženy ktoreacute vyhľadaacutevajuacute asistovanuacute reprodukciu Najnovšie daacuteta po-ukazujuacute na nežiaduacuteci efekt agonistov gonadotropiacuten luteinizačneacuteho

uvoľńujuacuteceho hormoacutenu (LHRH) použiacutevaneacuteho pri asistovanej repro-dukcii na dosiahnutie ovulaacutecie na vznik relapsu u žien s SM Pri pou-žitiacute antagonistov LHRH nebol pozorovanyacute jednoznačne zvyacutešenyacute vyacute-skyt relapsov I keď daacuteta zostaacutevajuacute mekonzistneacute

Referujeme 2 pacientky u ktoryacutech došlo k prvej manifestaacutecii SM praacuteve počas cyklov asistovanej reprodukcie

Literatuacutera1 Laplaud DA Leray E Barriere P et al Increase in multiple sclerosis relapse rate following in vitro fertilization Neurology 2006 66 1280-12812 Hellwig K Brune N Haghikia A Muumlller T Schimrigk S Schwoumldiauer V Gold R Reproduc-tive counseling treatment and course of pregnancy in 73 German MS patients Acta Neurol Scand 2008 118 24-28 [PubMed]3 Hellwig K Beste C Brune N Haghikia A Muumlller T Schimrigk S Gold R Increased MS re-lapse rate during assisted reproduction technique J Neurol 2008 255 592-593 [PubMed]4 Hellwig K Schimrigk S Beste C Muller T Gold R Increase in relapse rate during as-sisted reproduction technique in patients with multiple sclerosis Eur Neurol 2009 61 65-68 [PubMed

16 GENETICKEacute FAKTORY ZAPOJENEacute DO PATOGENEacuteZY SKLEROacuteZY MULTIPLEX

Kriacutežovaacute L1 Kollaacuter B1 Čarnickaacute Z1 Šiarnik P1 Ježovaacute D2 Turčaacuteni P11I Neurologickaacute klinika LFUK a UN Bratislava2Uacutestav experimentaacutelnej endokrinoloacutegie SAV Bratislava

Cieľ Cieľom tejto praacutece je poukaacutezať na najnovšie poznatky v ob-lasti genetiky skleroacutezy multiplex definovať znaacuteme i novozisteneacute aso-ciaacutecie geacutenov s rizikom skleroacutezy multiplex ako aj upriamiť pozornosť na potenciaacutelne kauzaacutelne genetickeacute varianty

Uacutevod Skleroacuteza multiplex je jednyacutem z ochoreniacute v patogeneacuteze kto-ryacutech sa uplatňujuacute interakcie genetickyacutech epigenetickyacutech a environ-mentaacutelnych faktorov Analyacutezou ľudskeacuteho genoacutemu sa podarilo iden-tifikovať množstvo rizikovyacutech lokusov asociovanyacutech so zvyacutešenyacutem rizikom vzniku skleroacutezy multiplex

Vlastnyacute text Najviac preskuacutemanyacutem a jednoznačne geneticky aso-ciovanyacutem so skleroacutezou multiplex je lokus pre suacutebor geacutenov hlavneacuteho histokompatibilneacuteho komplexu Alela HLA-DRB1 je považovanaacute za jednu z najvyacuteznamnejšiacutech znaacutemych rizikovyacutech alel pre skleroacutezu mul-tiplex Medzi najperspektiacutevnejšie potenciaacutelne kauzaacutelne genetickeacute va-rianty patria v nedaacutevnej dobe identifikovaneacute IL2RA IL7RA MGAT1 CYP27B1 CD6 a TYK2 Modulaacuteciou funkcie produktov niektoryacutech protektiacutevnych geacutenovyacutech variaacutecii je naopak možneacute ovplyvniť imuno-logickeacute mechanizmy čiacutem sa odkryacuteva cesta potenciaacutelnej geacutenovej te-rapie skleroacutezy multiplex Expresia až približne 80 geacutenov asociova-nyacutech so skleroacutezou multiplex je regulovanaacute prostredniacutectvom vitamiacutenu D Napriacuteklad zistenaacute mutaacutecia geacutenu CYP27B1 spocircsobuje vyacuteznamneacute zniacuteženie hladiacuten aktiacutevneho vitamiacutenu D3 na zaacuteklade čoho dochaacutedza k potenciaacutecii predispoziacutecie ku skleroacuteze multiplex

Zaacutever V suacutečasnej dobe pribuacutedajuacute docirckazy o vyacuteznamnyacutech interak-ciaacutech medzi genetickyacutemi epigenetickyacutemi a environmentaacutelnymi fak-tormi Napriek objavu viaceryacutech genetickyacutech asociaacuteciiacute so skleroacutezou multiplex je nimi možneacute vysvetliť len nepatrnyacute zlomok heritability tohto ochorenia Napriek sľubnyacutem vyacutesledkom tak ostaacuteva definitiacutevne určenie genetickej naacutechylnosti k SM staacutele otvorenou otaacutezkou a vyacute-zvou pre ďalšiacute vyacuteskum

Podporeneacute grantom APVV-0028-10

17 POLYMORFIZMY VYBRANYacuteCH GEacuteNOV V PROGNOacuteZE KLINICKEacuteHO PRIEBEHU SCLEROSIS MULTIPLEX

Čierny D1 Michalik J2 Kurča E2 Lehotskyacute J11Uacutestav lekaacuterskej biocheacutemie Jesseniova lekaacuterska fakulta UK Martin2Neurologickaacute klinika Univerzitnaacute nemocnica Martin

Uacutevod Vznik a zaacutevažnosť klinickeacuteho priebehu sclerosis multiplex (SM) suacute kauzaacutelne zaacutevisleacute okrem inyacutech faktorov aj od geacutenovej vyacutebavy je-dinca Suacute to najmauml geacuteny ktoreacute ovplyvňujuacute metabolizmus vitamiacutenu D


14 2013


2013 15

cytokiacutenovuacute signalizaacuteciu bunkovyacute cyklus adheacuteziu proliferaacuteciu diferenciaacuteciu a mnoheacute ďalšie funkcie imunokompetentnyacutech buniek V našej praacuteci sme u zdravyacutech jedincov a u pacientov s SM analy-zovali a) jednonukleotidovyacute geacutenovyacute polymorfizmus rs10735810 (FokI) (CT resp Ff) pre receptor vitamiacutenu D (VDR) ktoryacute ovplyv-ňuje transkripčnuacute aktivitu aj uacutečinnosť vitamiacutenu D b) polymorfizmus rs6897932 (CT) pre alfa receptor interleukiacutenu 7 (IL7RA) ktoryacute je rastovyacutem faktorom a zodpovedaacute za tvorbu a proliferaacuteciu autoreaktiacutev-nych T-lymfocytov

Materiaacutel a metodika V našej praacuteci sme zostavili suacutebor 53 pacien-tov s diagnoacutezou SM a 58 zdravyacutech dobrovoľnyacutech darcov krvi Vyšet-renie geacutenovyacutech polymorfizmov sme vykonali u 20 pacientov s ryacutech-lou progresiou ochorenia a u 15 pacientov s pomalou progresiou ochorenia ktoreacute sme definovali na zaacuteklade zmien EDSS skoacutere v zaacute-vislosti od času Z leukocytov perifeacuternej krvi sme izolovali DNA kto-ruacute sme naacutesledne amplifikovali polymeraacutezovou reťazovou reakciou a podrobili restrikčnej analyacuteze

Vyacutesledky Pri polymorfizme rs10735810 VDR geacutenu sme zisti-li že u jedincov s ryacutechlo progredujuacutecou formou SM sa vo vyššej miere vyskytuje alela f v porovnaniacute so skupinou s pomaly progre-dujuacutecou formou SM (OR = 219 95 CI = 083 ndash 572 RR = 144 95 CI = 089 ndash 231 p = 009) a tiež v porovnaniacute s kontrolnou sku-pinou kde je rozdiel aj štatisticky signifikantnyacute (OR = 237 95 CI = 096 ndash 229 RR = 148 95 CI = 096 ndash 229 p = 003) Pri poly-morfizme rs6897932 IL7RA geacutenu sme v doteraz vyšetrenyacutech suacutebo-roch jedincov nezistili signifikantneacute rozdiely v genotypoch ani ale-lovyacutech frekvenciaacutech

Zaacutever Vyacutesledky našej štuacutedie poukazujuacute na korelaacuteciu medzi geacuteno-vou vyacutebavou pacienta a zaacutevažnosťou klinickeacuteho priebehu SM Pred-pokladaacuteme že alela f polymorfizmu rs10735810 VDR geacutenu mocircže byť rizikovyacutem faktorom vzniku ryacutechlo progredujuacutecej formy SM Naša praacuteca je prioritnou štuacutediou v slovenskej populaacutecii a preto je našiacutem ďalšiacutem cieľom rozšiacuterenie suacuteboru pacientov s definovanyacutem klinickyacutem priebehom SM Chceme tiež pokračovať v analyacuteze inyacutech etiologic-ky-kauzaacutelnych geacutenov ako aj biochemickyacutech a imunologickyacutech valid-nyacutech markerov ktoreacute by umožnili lepšiu individualizaacuteciu liečby a ma-nažmentu pacientov s SM

18 MALIacuteGNA ROZTRUacuteSENAacute SKLEROacuteZA ‒ VČERA DNES A ZAJTRA

Kantorovaacute E1 Michalik J1 Hladkaacute M2 Zeleňaacutek K2 Kurča E11Neurologickaacute klinika UNM a Jesseniova lekaacuterska fakulta Univerzity Komenskeacuteho Martin2Raacutediologickaacute klinika UNM a Jesseniova lekaacuterska fakulta Univerzity Komenskeacuteho Martin

UacutevodRoztruacutesenaacute skleroacuteza je ochorenie spojeneacute s minimaacutelnou naacutedejou

na uacuteplneacute vyliečenie s nejasnou prognoacutezou definitiacutevneho neurologic-keacuteho deficitu a s ťažko odhadnuteľnyacutem vyacutevojom priacuteznakov v čase Pojem ldquomaliacutegna roztruacutesenaacute skleroacutezardquo alebo Marburgov variant roz-truacutesenej skleroacutezy bol pocircvodne definovanyacute na zaacuteklade klinickyacutech a raacute-diologickyacutech symptoacutemov ako zriedkavaacute agresiacutevna forma ochorenia ktoraacute v kraacutetkom čase (niekoľkyacutech dniacute či tyacuteždňov) viedla k rozsiahlej tvorbe demyelinizačnyacutech ložiacutesk k devastaacutecii mozgoveacuteho a miecho-veacuteho tkaniva a často končila smrťou

V poslednyacutech rokoch sa použiacuteva pojem ldquo maliacutegna roztruacutesenaacute skle-roacutezardquo pre priacutepady vysoko aktiacutevnej roztruacutesenej skleroacutezy ktoraacute v prie-behu niekoľkyacutech rokov (obvykle sa použiacuteva hranica 5 rokov) vedie k ťažkeacutemu neurologickeacutemu deficitu EDSS ge 6 stupňa Nie suacute zried-kaveacute ani uacutemrtia Suacute však znaacuteme priacutepady kedy ochorenie začiacutena dra-maticky ale ďalšiacute vyacutevoj je temer stacionaacuterny Alebo naopak pocircvod-ne mierny priebeh sa naacutehle zmeniacute a ochorenie nadobuacuteda agresiacutevny charakter s vyacutevojom ťažkeacuteho neurologickeacuteho deficitu kde terapeutic-keacute zaacutesady suacute často maacutelo efektiacutevne

Metodika pacientiV našom suacutebore pacientov 260 jedincov sledovanyacutech na našom

pracovisku sme zaznamenali veľmi ryacutechlo progredujuacutece ochorenie maliacutegnu roztruacutesenuacute skleroacutezu u 12 z nich 7 mužov a 5 žien (46 ) U pacientov sa jednalo o vyacutevoj neurologickeacuteho deficitu ge 60 do 5 ro-kov od začiatku ochorenia Boli to pacienti s ryacutechlym naacutestupom sekundaacuternej progresie(9) a s primaacuterne progresiacutevnou formou ocho-renia(3) Pacienti boli a suacute liečeniacute interferoacutenom beta I pulznou korti-koterapiou mitoxantronom

Ako maliacutegny sme priebeh ochorenia vyhodnotili aj u tyacutech kto-riacute prekonali v uacutevode zaacutevažneacute ataky s vyacutevojom reziduaacutelneho deficitu na stupni ge 35 Liečbou sa u vaumlčšiny z nich podarilo zastaviť alebo spomaliť vyacutevoj ochorenia ale ich ďalšiacute osud nie je celkom jasnyacute Za-radili sme tu 21 pacientov 9 mužov a 12 žien (81 ) V jednom priacute-pade sme v tejto skupine zaznamenali fulminantnyacute priebeh ochore-nia kedy napriek terapeutickyacutem zaacutesahom (vysokeacute daacutevky kortikoidov plazmafereacuteza) pacient zomrel na 47 deň od objavenia sa prvyacutech priacute-znakov Pacienti v tejto skupine majuacute relaps remitujuacutecu formu ocho-renia pričom najvyššia dosiahnutaacute hodnota EDSS v ataku bola 80 Pacienti suacute liečeniacute prvoliacuteniovou imunomodulačnou terapiou v 11 priacutepadoch bola vykonanaacute veľmi včasnaacute zmena liečby z prveacuteho lieku na druholiacuteniovyacute U jednej pacientky sme začali druholiacuteniovuacute lieč-bu hneď po intenziacutevnej imunosupresiacutevnej terapii vysokyacutemi daacutevkami kortikoidov a po kuacutere intravenoacuteznym imunoglobuliacutenom

ZaacuteverVyacutevoj liečebnyacutech priacutestupov možnosti imunomodulačnej a dru-

holiacuteniovej selektiacutevnej imunosupresiacutevnej terapie ako aj použitie zriedkavejšiacutech metoacuted liečby ako plazmafereacuteza podaacutevanie vnuacutetro-žiloveacuteho imunoglobuliacutenu neselektiacutevnych imunosupresiacutev či trans-plantaacutecia kmeňovyacutech buniek mocircže v suacutečasnosti vyacuterazne zasiahnuť do vyacutevoja ochorenia a zmierniť pocircvodnyacute katastrofickyacute scenaacuter ma-liacutegnej roztruacutesenej skleroacutezy Vyacutesledok terapeutickeacuteho snaženia zaacutevisiacute od maximaacutelneho využitia dostupnyacutech terapeutickyacutech možnostiacute a od preferovania klinickej indikaacutecie liečby pred byrokratickou Odporuacute-čame individuaacutelne posudzovať nutnosť dodržiavať všetky indikova-neacute postupy (nevyhnutnosť liečby obomi typmi prvoliacuteniovyacutech prepa-raacutetov odmietanie druholiacuteniovyacutech preparaacutetov ako lieku prvej voľby) Z tohoto uhla pohľadu veriacuteme že buduacutecnosť prinesie okrem vysoko uacutečinnyacutech preparaacutetov aj efektiacutevne a pružneacute využitie doterajšiacutech mož-nostiacute liečby

19 NEUROGEacuteNNE PORUCHY MOČENIA A SCLEROSIS MULTIPLEX

Vargovčaacutek MŽelezničnaacute nemocnica s poliklinikou Košice

Cieľ praacutece V praacuteci prezentujeme aktuaacutelny prehľad urologickeacuteho priacutestupu k pacientom so skleroacutezou multiplex (SM) so zameraniacutem na patoloacutegiu a patofyzioloacutegiu vplyvu na močovo-pohlavneacute uacutestrojenstvo diagnostickyacute postup a liečbu urologickyacutech symptoacutemov

Materiaacutel a metoacutedy Zhrnuli sme aktuaacutelne praacutece so zameraniacutem na neurologickeacute a urologickeacute prejavy SM praacutece zameraneacute na diagnosti-ku a liečbu ochorenia ako aj vlastneacute pozorovania

Vyacutesledky Symptoacutemy močovyacutech ciest u SM pacientov siahajuacute od urgenciiacute urgentnej inkontinencie až po retenciu moču Symptoacutemy neodraacutežajuacute patologickeacute zmeny na močovyacutech cestaacutech ale paralelnuacute dysfunkciu pyramiacutedovyacutech draacuteh Urodynamickeacute vyšetrenie zohraacute-va vyacuteznamnuacute uacutelohu v hodnoteniacute manažmentu močoveacuteho mechuacutera Najčastejšiacutem urodynamickyacutem naacutelezom je detruacutezorovaacute hyperreflexia u 74 pacientov v našom suacutebore Nasleduje detruzoro-sfinkterickaacute dyssynergia u 13 a detruacutezorovaacute hypokontraktilita u 13 pacien-tov Menej ako 1 pacientov maacute poškodeneacute renaacutelne funkcie a vaumlčši-na mocircže byť liečenaacute konzervatiacutevnymi metoacutedami V priacutepade zlyhania konzervatiacutevnej liečby mocircže byť efektiacutevnou liečba chirurgickaacute Inci-dencia sexuaacutelnej dysfunkcie je 80 u mužov a 72 u žien Liečba je


14 2013


2013 15

zameranaacute na zlepšenie celkoveacuteho stavu pacientov a navodenie erek-tilnej alebo orgazmickej funkcie

Zaacutever Napriek tomu že močovo-pohlavneacute priacuteznaky u SM pacien-tov suacute zriedkavo život ohrozujuacutece spocircsobujuacute signifikantnuacute morbidi-tu a frustraacuteciu pacientov Uroloacuteg preto musiacute byť aktiacutevne zapojenyacute do multidisciplinaacuternej liečby tyacutechto pacientov

Kľuacutečoveacute slovaacute skleroacuteza multiplex urodynamickeacute vyšetrenie mo-čovyacute mechuacuter neurogeacutenny

20 21 ROKOV KLINICKYacuteCH SKUacuteSENOSTIacute S INTERFEROacuteNOM BETA

Donaacuteth VII Neurologickaacute klinika SZUFNsP FD Roosevelta Banskaacute Bystrica

Sklerosis multiplex (SM) je chronickeacute zaacutepaloveacute ochorenie s celoži-votnyacutem priebehom Z tohto docircvodu si zasluhuje posuacutedenie tak z kraacutet-kodobeacuteho ako aj z dlhodobeacuteho hľadiska Vaumlčšina klinickyacutech štuacutediiacute sa zameriava iba na kraacutetkodobeacute vyacutesledky hlavne z pohľadu kvantifikaacute-cia relapsov klinickeacuteho zneschopnenia ako aj meranie aktivity ocho-renia pomocou magnetickej rezonancie (MRI)

Priebeh SM mocircže presiahnuť 30 r napriek tomu mortalita v dlho-dobom procese nebola podrobne študovanaacute

Z hľadiska hodnotenia očakaacutevanej dĺžky života sa hodnotiacute ‒ očakaacutevanyacute (v štatistickom zmysle) počet rokov života ktoreacute zostaacute-vajuacute v danom veku S tyacutem uacutezko suacutevisiacute štandardizovanyacute pomer uacutemrt-nosti (SMR) ktoryacute hodnotiacute podiel pozorovanyacutech ku očakaacutevanyacutem uacutemrtiam Mocircže sa použiť na porovnanie uacutemrtnosti pacientov s SM a všeobecnou populaacuteciou SMR gt 10 označuje neprospech možnosti prežitia SMR sa vypočiacutetava na celuacute dobu života Vaumlčšina štuacutediiacute SMR pri SM zistila hodnoty medzi 25 a 30 čo znamenaacute že pacienti s SM vykazujuacute nepriazniveacute prežiacutevanie

Dlhodobeacute štuacutedie imunomodulačnej liečby pri SM sa pohybujuacute raacute-dovo v rokoch Pokračujuacuteca štuacutedia IFNβ -1b trvala 21 rokov glatira-mer acetaacutetu 15 r IFNβ -1a 15 rokov

Zaujiacutemavaacute je štuacutedia IFNβ -1b ktoryacute bol zaregistrovanyacute v USA v r 1993 Vyacutesledky po 16 r podporili dlhodobyacute profil bezpečnosti tohto preparaacutetu Nezistili sa žiadne noveacute alebo neočakaacutevaneacute nežiaduce uacutečinky Flu-like symptoacutemy ostaacutevali na niacutezkej uacuterovni a reakcie v mies-te vpichu pretrvaacutevali Po 21 r od uvedenia štuacutedie sa identifikovalo 984 pilotnyacutech pacientov 81 pacientov z tohto počtu neprežilo SM ako priacutečina smrti sa priradila 69-tim pacientom Najvaumlčšiacute po-čet uacutemrtiacute tvorili jednotlivci ktoriacute počas randomizačnej faacutezy pilotnej štuacutedie boli zaradeniacute pocircvodne na placebo Relatiacutevne riziko uacutemrtia sa zniacutežilo o 468 u pacientov 21 rokov na 250 microg IFNβ -1b v porovnaniacute s počiatočnyacutem placebom Na zaacuteklade vyacutesledkov štuacutedie počet potreb-nyacutech na liečbu (NNT) IFNβ -1b 250 microg v porovnaniacute s placebom aby sa zabraacutenilo jednu smrť počas 21 rokov bol 8

Napriek teoretickyacutem možnostiam sa zistilo vyacuteznamneacute a klinic-ky docircležiteacute prežiacutevanie pacientov s SM liečenyacutech IFNβ -1b Vyacutesledky takmer kompletnej (984 ) kohorty paralelnyacutech randomizovanyacutech skupiacuten podporujuacute naacutezor že včasneacute použitie IFNβ -1b zlepšuje prežiacute-vanie pacientov s SM

21 JE EŠTE MIESTO PRE INTERFEROacuteN BETA V KLINICKEJ PRAXI

Prochaacutezkovaacute ĽII Neurologickaacute klinika UNB a LF UK Bratislava

Poslednyacutech 15 rokov sa liečba sclerosis multiplex imunomodu-lačnyacutemi liekmi 1 liacutenie interferoacutenom beta (IFN-β) spolu s glatira-mer acetaacutetom (GA) považuje za zlatyacute štandard predovšetkyacutem relaps-remitujuacutecej formy Širokeacute použitie tejto liečby viedlo k zlepšeniu po-rozumenia mechanizmu ich uacutečinku v ovplyvneniacute aktivity ochorenia limitaacutecie side-efektu Observačneacute štuacutedie ktoreacute zahŕňajuacute veľkeacute ko-horty pacientov počas mnohyacutech rokov suacute docircležiteacute z aspektu predo-

všetkyacutem bezpečnosti a uacutečinnosti Všetky preparaacutety majuacute preukaacutezateľ-nyacute efekt na redukciu počtu relapsov zmiernenie progresie disability a taktiež na MR parametre

Liečba by dnes podľa vedeckyacutech poznatkov a medzinaacuterodneacuteho konsenzu mala začať čo najskocircr po stanoveniacute diagnoacutezy Biologic-kaacute imunomodulačnaacute liečba s IFN-β a glatiramer actaacutetom maacute pri-bližne rovnakuacute uacutečinnosť- znižuje počet atakov o 30 oproti place-bovej skupine

Noveacute poznatky viedli k prehodnoteniu mnohyacutech stanoviacutesk Re-laps-remitujuacuteca forma bola definovanaacute ako ochorenie CNS myeliacute-nu spocircsobeneacute aktivaacuteciou T-lymfocytov ktoreacute indukujuacute zaacutepal cyto-kiacuteny a makrofaacutegy Hoci 80-85 pacientov začiacutena relaps-remitujuacutecim priebehom vďaka MR detekujeme aktivitu v podobe novyacutech ložiacutesk aj v obdobiacute klinicky asymptomatickom Špeciaacutelne MR techniky de-tekujuacute zmeny aj v tzv normaacutelne vyzerajuacutecej bielej hmote Skoreacute a kontinuaacutelne CNS poškodenie charakterizuje patogeneacutezu skorej SM u vaumlčšiny pacientov

Aj koncepcia že myeliacuten je hlavnyacute cieľ poškodenia sa zmenila po-zorovaniacutem že poškodenie axoacutenov a neuroacutenov je priacutetomneacute už v naj-skoršej forme ochorenia-klinicky izolovanom syndroacuteme

Liečba INF-β je spojenaacute s tvorbou protilaacutetok NAbs (neutralizač-neacute protilaacutetky) proti interferonu beta suacute asociovaneacute s redukciou uacutečin-ku lieku Vyacuteskyt NAbs variacuteruje od 2 -40 zaacutevisiacute od IFN-β priacutepra-vy spocircsobu a frekvencie injekciiacute imunogenicity Pri vysokom titre NAbs sa odporuacuteča switch v liečbe Existuje rozdiel medzi NABs INF-β -1a INF-β -1b klinickyacute efekt je však nezaacutevislyacute

Imunomodulačnaacute liečba liekmi 1 liacutenie maacute staacutele svoje miesto v liečbe sclerosis multiplex

22 DAacute SE SOUČASNOU LEacuteČBOU OVLIVNIT ATROFIE MOZKU U PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLEROacuteZOU


Většina klinickyacutech studiiacute použiacutevaacute k průkazu efektivity zkouše-nyacutech leacuteků klinickeacute parametry (počet relapsů a vyacutevoj disability) s pod-porou MRI parametrů jako jsou noveacute a gadolinium vychytaacutevajiacuteciacute leacuteze Všechny tyto sledovaneacute parametry jsou předevšiacutem korelaacutetem ovlivněniacute zaacutenětu snad kromě vyacutevoje invalidity na niacutež se ovšem po-diacutelejiacute i relapsy ndash 42 disability lze přičiacutest naacutesledkům akutniacutech atak Po technickeacute straacutence je měřeniacute vyacutevoje mozkoveacute arofie nejobtiacutežnějšiacute protože jde o změnu v čase relativně velmi malou Přibyacutevaacute však pra-ciacute ukazujiacuteciacutech že uacutebytek mozkoveacute tkaacuteně u RS je již v počaacutetečniacutem staacute-diu choroby daleko vyššiacute než u věkově vaacutezanyacutech kontrol a že existuje vyacuteznamnaacute korelace s budouciacutem rozvojem invalidity Leacuteky ktereacute jsou tedy schopny ovlivnit nejen zaacutenětliveacute parametry ale i rozvoj atrofie CNS majiacute většiacute schopnost ochraacutenit axony a v dlouhodobeacute perspek-tivě lze předpoklaacutedat že i rozvoj disability Je samozřejmě nutno po-čiacutetat v prveacutem půlroce podaacutevaacuteniacute protizaacutenětlivyacutech leacutečiv že dojde k tzv ldquopseudoatrofiirdquo kteraacute vznikaacute potlačeniacutem zaacutenětliveacuteho edeacutemu a bu-něčneacute infiltrace U interferonu bet a glatiramer acetaacutetu nejsou data o vlivu na atrofii přiacuteliš přesvědčivaacute ačkoli z posledniacutech dat lze usu-zovat přinejmenšiacutem na to že u pacientů s rychlejšiacutem rozvojem atro-fie dochaacuteziacute k nedostatečneacute odpovědi na leacutečbu Data u některyacutech no-vyacutech leacuteků ukazujiacute na jejich možnyacute jinyacute mechanismus uacutečinku než je efekt protizaacutenětlivyacute (laquinimod u něhož dochaacuteziacute k vyacuteznamnějšiacutemu ovlivněniacute atrofie než zaacutenětlivyacutech leacuteziacute) U fingolimodu dochaacuteziacute k sig-nifikantniacutemu ovlivněniacute všech MRI parametrů ndash jak novyacutech T2 leacuteziacute tak gadolinium vychytaacutevajiacuteciacutech leacuteziacute ale i zatiacutem nejsilnějšiacutemu ovliv-něniacute atrofie Lze předpoklaacutedat neuroprotekci kteraacute neniacute pouze se-kundaacuterniacute jako je tomu u jinyacutech na zaacutenět extreacutemně efektivniacutech leacutečiv (natalizumab)


16 2013


2013 17

23 PROGNOSTICKEacute FAKTORY PROGRESIE INVALIDITY PRI SM A VPLYV 1 LIacuteNIOVEJ LIEČBY


Sclerosis multiplex je heterogeacutenne multifokaacutelne zaacutepaloveacute ochore-nie centraacutelneho nervoveacuteho systeacutemu spocircsobujuacutece progresiacutevne poško-denie tkaniva charakterizovaneacute komplexom vzťahov medzi indivi-duaacutelnou genetickou predispoziacuteciou a vonkajšiacutemi faktormi Klinickyacute priebeh je heterogeacutenny Vaumlčšina pacientov začiacutena s relapsami strie-dajuacutecimi sa s obdobiacutem zlepšenia s nepredviacutedateľnyacutem zlepšeniacutem po relapse Predpovedať vyacutevoj ochorenia zneschopnenie v buduacutecnos-ti je ťažkeacute vďaka časovej a priestorovej diseminaacutecii leacuteziiacute a taktiež multiplicite patologickyacutech mechanizmov Určiteacute zaacutekonitosti predsa len platia lepšia prognoacuteza je bielej rasy s monofokaacutelnym začiatkom buď optickou neuritiacutedou alebo senzitiacutevnym deficitom Horšiu prog-noacutezu majuacute Afro-Američania Aziati multifokaacutelny začiatok ochore-nia mozočkoveacute motorickeacute sfinkteroveacute priacuteznaky muži Maacutelo ložiacutesk v MR obraze priacutepadne negativita oligoklonaacutelnej skladby je spojenaacute s lepšou prognoacutezou Na druhej strane patologickyacute naacutelez VEP a SE-Ep v začiatku ochorenia maacute horšiu prognoacutezu Na progresiu disabili-ty maacute vplyv počet atakov v prvyacutech dvoch rokoch ochorenia stupeň EDSS Klinickeacute štuacutedie ukaacutezali (PRISMS) vyacuteznamnyacute vplyv včasnej liečby a daacutevky na progresiu EDSS

24 SWITCHING A ESKALAČNAacute LIEČBA U PACIENTOV S SM

Kanianska DII Neurologickaacute klinika SZU Banskaacute Bystrica

Vďaka staacutele novšiacutem a jednoduchšiacutem diagnostickyacutem kriteacuteriaacutem Mc-Donald SM (2001 2005 2010) je diagnoacuteza tohto ochorenia jednak uľahčenaacute a hlavne možnaacute uacuteplne v počiatočnyacutech štaacutediaacutech ochorenia Preto sa zaacuteujem neuroloacutegov začiacutena suacutestreďovať viac na efektivitu lieč-by DMT 1 liacutenie u pacs RR-SM je iba čiastočne uacutečinnaacute a u vaumlčšiny pacientov ktoriacute suacute na ňu nastaveniacute klinickaacute aktivita perzistuje na-ďalej Kontinuaacutelne vyhodnocovanie uacutečinnosti liečby umožniacute stano-viť parciaacutelnych respondeacuterov respnon- respondeacuterov už v skorom štaacute-diu liečby pacienta Pacmocircžu byť prestaveniacute na inuacute potencionaacutelne uacutečinnejšiu liečbu ktorou sa dokaacuteže prediacutesť ireverzibilnej strate axoacute-nov Pokračujuacutecu aktivitu SM je možneacute v klinickej praxi hodnotiť po-mocou tzvRio skoacutere ktoreacute deliacute pacientov podľa priacutetomnosti novyacutech MR leacuteziiacute (3 a viac) relapsov (1 a viac) a progresie invalidity (1 bod) počas prveacuteho roka IFN liečby priacutetomnosť najmenej 2 z 3 paramet-rov počas prveacuteho roka IFN liečby vyacuteznamne zvyšuje pravdepodob-nosť klinickeacuteho zhoršenia po 3 rokoch liečby - na rozdiel od pacien-tov ktoriacute sa počas prveacuteho roka IFN liečby nezhoršili vocircbec priacutepadne iba v 1 parametri Zahaacutejenie liečby je teda iba prvyacutem krokom v do-životnom sledovaniacute pacienta počas ktoreacuteho sa musiacute kontinuaacutelne vy-hodnocovať aktivita ochorenia a v priacutepade jej pretrvaacutevania je potreb-neacute liečbu eskalovať

25 DOcircVODY UKONČENIA IMUNOMODULAČNEJ LIEČBY PACIENTOV V SM CENTRE PREŠOV

Kliacutemovaacute EKlinika neuroloacutegie FNsP J A Reimana a FZ PU v Prešove


26 STATINS AS ADD-ON THERAPY FOR RELAPSING-REMITTING MULTIPLE SCLEROSIS IS THIS COMBINATION THERAPY BENEFICIAL

Bartko D Gombošova ZInstitute of Medical Science Neurosciences and Military Health Central Military University Hospital Ruzomberok Slovak Republic

BackgroundIt is well known that Multiple Sclerosis (MS) is an inflammatory

demyelinating disease of the human central nervous system ie of the brain and spinal cord It is also known that treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis with all various ‒ at present DMTs ‒ is only partly effective Recently some animal studies and studies in patients indicate that statins have potential immunological regulation effects which may influence anti-inflammatory activity and biological action Therefore statins prescribed as lipids lowering agents could be used for treating MS Statins do more than lower cholesterol They also affect body s immune system that helps the body fight infection and decrease inflammation The anti-inflammatory effects may partly explain why these medications protect patients agains heart attacks and strokes Some new experimental and preliminary clinical studies investigated whether statins can prevent the development of new inflammatory lesions in patients with MS andor if they can have beneficiall effects on the outcome of MS Furthermore statins are usally orally administered are less expensive than other MS treatment and are easily available

Results1 to evaluate the efficacy and safety of some kinds of statins

administered as add-on therapy for patients with relapsing-remmiting MS andor the another forms of MS

2 this evaluation will include following parameters a) brain volume b) brain atrophy c) number of demyelinating lesions d) reduction of disability progression e) primary and secondary outcome f) EDSS score3 are statins beneficial or harmful in multiple sclerosis4 what future research is needed in this field5 why is this study important

Material MethodsCochrane LIbrary ISI PubMed EMBASE CNKI data (January

2009 ‒ December 2012) without language restrictions ECTRIM data from last two congresses All studies were perforned in the group of pts with RRMS and CIS

Selection criteriaRandomized controlled trials comparing 1 statins alone

with placebo or 2 comparing statins in combination with approved treatments for patients with MS

ResultsWe have found only five trials involving totaly 458 patients

and one experimental study All trials compared statins (atorvastatin and simvastatin with 40 and 80 mg)) plus interferon beta-1a or beta- 1b andor statins alone for treating MS The methodological quality was good for three studies and poor for remaining ones There were no side effects apart from the expected lowering of cholesterol levels in the patients taking statins Rhabdomyolysis and myoglobinuria were not reported and there were no differences in serum creatine phosphokinase

Ragarding the efficacy of treatment The primary endpoint was no different between patients treated with statins (atorvastatin andor simvastatins) or those treated with placebo In terms of new lesions on MRI-T2-weighted imaging there was a certain advantage for atorvastatin over placebo with 23 of the patients on atorvastatin vs 45 of patients on placebo having new lesions Studies with combination therapy showednthat annual rate of documented relapses was 019 (95 CI 013 to 028) in the simvastatin group and 014 (95 CI 009 to 023) in the placebo group (absolute difference 0059 95 CI ndash021 to 009 p = 035) Time to first documented relapse was 18middot1 months in patients on simvastatin and 215 months in those on placebo (hazard ratio 121


16 2013


2013 17

95 CI 074 to 199 p = 051) Mean number of new or enlarging T2 lesions was 296 in the simvastatin group and 252 in the placebo group (ratio of new lesions 117 95 CI 889 to 155 p = 025) 6 of patients on simvastatin and 13 on placebo had no disease activity (odds ratio 042 95 CI 017 to 100 p = 005) On the other hand atorvastatin treatment performed on randomized trials in 14 centers (only 81 pts) significantly decreased development of new brain MRI T2 lesion activity in CIS although it did not achieve the composite clinical and imaging PEP The similar results were found with significant reduction of brain atrophy in Lyon study with Simvastatin (80 mg) Reduction of disability progression but without walking ability and hand dextrity was presented at annual meeting of ECTRMS Other trials in RRMS ultimately pointed out a lack of clinical benefit Despite of this the overall conclusion of these small randomized trial is that statins most probably have no effect on the course of multiple sclerosis in patients with CIS Excellent experimental study with EAS model demonstrated that combination therapy with atorvastatin and GA can complement each other in a synergistic manner Clinical EAE was prevented or reversed in mice by this combination therapy

Why are these studies importantSuch studies are important for several reasons1 Treatments for MS are not completely effective2 combining drugs can be more effective because thea are working

in different ways3 Drugs can be given orally rather than by injection which is

preferred4 Statins have a quite good safety record

What future research is needed1 Studies using more patients will be needed2 such results are more valide have higher impact3 such rsults allow us to know for certain whether there is a harmful

interaction between DMT and statins in MS4 small samoples studies may show random variations between

groups which tend to skew the results 5larger studies can allow to finfd possible fifferences between drugs and dosiis of treatment

ConclusionsCombination therapy of RRMS and CIS with statins showed

attractve and also provocative and controverial results regarding the primary and secondray endpoints The studies wwere performd on a small number of partients and therefore at present it is too soon to conclude that statins as add-on therapy have unambigous beneficial effects on the outcome of various forms of MS Further studies are needed

Supperted by the governEU grants APVV 0586-06 IMTS 26220220099

27 NEUROPSYCHOLOGICKYacute PROFIL VYBRANYacuteCH METODIacuteK U PACIENTOV SO SCLEROSIS MULTIPLEX

Grossmann J1 Michalik J1 Kantorovaacute E2 Nosaacuteľ V2 Kurča E21Neurologickaacute klinika UNM v Martine2Jesseniova lekaacuterska fakulta v Martine UK Bratislava

Uacutevod Neuropsychologickeacute poruchy suacute častyacutem sprievodnyacutem priacute-znakom sclerosis multiplex Neuropsychologickeacute poruchy sa vyskytu-juacute u 40-65 pacientov Najčastejšie sa vyskytujuacute poruchy pozornosti kraacutetkodobej pamaumlti a nie zriedkavo aj poruchy exekutiacutevnych funkciiacute Žiaľ neexistuje zatiaľ jednoznačnyacute špecifickyacute profil neuropsycholo-gickyacutech deficitov pri diagnostike alebo posuacutedeniacute zaacutevažnosti oslabenia kognitiacutevnych funkciiacute pri SM Pre svoj charakter rozmaniteacuteho demyeli-nizačneacuteho poškodenia rocircznosť kognitiacutevnych deficitov nezodpovedaacute fyzickeacutemu postihnutiu ani naacutelezu zobrazenia MR Tyacutemto priacutespevkom chceme poskytnuacuteť počiatočneacute zistenia z plaacutenovaneacuteho dlhodobejšie-

ho sledovania pacientov liečenyacutech glatiramer acetaacutetom interferoacutenom Beta a Natalizumab-om

Vzorka a Metodika Vzorku tvorilo celkovo 143 pacientov z to-ho 109 žien a 33 mužov Priemernyacute vek mužov bol 400 r (SD = 1180 Rozsah = 24-65 r) Priemernyacute vek žien bol 395 r (SD = 1039 Roz-sah = 20-67 r) Priemernaacute dĺžka ochorenia u žien bola 1027 r prie-merneacute skoacutere žien EDSS = 30 Priemernaacute dĺžka ochorenia u mužov bola 1125 r priemerneacute skoacutere mužov EDSS = 357 Použili sme bateacute-riu neuropsychologickyacutech testov pozostaacutevajuacutecu z Pamaumlťoveacuteho testu učenia PTU (uacuteprava Preiss 1994) Rey-Osterrieth Complex Figure ROCF (uacuteprava Preiss 1997) Test cesty (uacuteprava Preiss 1996) Sym-boly (Symbol-Digit test Wechsler uacuteprava Řiacutečan 1980) Katego (uacutepra-va Gaaacutel 2003)

Vyacutesledky Pacienti s SM dosahovali v priemere horšie skoacutere opro-ti bdquonormaacutelnejldquo populaacutecii v testoch PTU Test cesty Symboly a Kate-go Nezistili sme vyacuteznamneacute rozdiely oproti normaacutelnej populaacutecie v tes-te ROCF Použitiacutem vyacutesledkov z jednotlivyacutech testov ako indikaacutetorov neuropsychologickeacuteho deficitu sme zistili že na 0-2 indikaacutetoroch maacute deficit 40 pacientov na 3 indikaacutetoroch maacute prejavenyacute deficit 19 pacientov a na 4-7 indikaacutetoroch maacute prejavenyacute neuropsychologickyacute deficit 41 pacientov

Zaacutever Neuropsychologickeacute postihnutie je miernym až zaacutevažnej-šiacutem spocircsobom priacutetomneacute u 60 pacientov z naacutešho suacuteboru Toto ziste-nie je v suacutehlase s inyacutemi zisteniami z inyacutech suacuteborov Pre lepšie pocho-penie dynamiky postupu a rozvoja neuropsychologickyacutech deficitov bude potrebneacute ďalšie sledovanie

28 NIEKTOREacute ASPEKTY HODNOTENIA KOGNITIacuteVNEHO DEFICITU V SM


Sclerosis multiplex (SM) je chronickeacute zaacutepaloveacute ochorenie cen-traacutelneho nervoveacuteho systeacutemu (CNS) Ochorenie spocircsobuje postih-nutie myeliacutenovyacutech pošiev oligodendrocytov a samotnyacutech neuroacutenov Lokalizaacutecia demyelinizačnyacutech plakov a atrofia v CNS je v priamej suacutevislosti s klinickyacutem postihnutiacutem Klinickeacute postihnutie maacute docircsle-dok vo funkčnom zneschopneniacute (dizabilite)

Až do 70 pacientov zaznamenaacute kognitiacutevne poruchy počas svoj-ho ochorenia K najčastejšie postihnutyacutem oblastiam patria pozor-nosť pamaumlť a ryacutechlosť spracovania informaacuteciiacute Suacutečasťou hodnote-nia funkčneacuteho postihnutia je aj posudzovanie kognitiacutevnej vyacutekonnosti pacienta V klinickyacutech štuacutediaacutech a v klinickej praxi sa použiacuteva mno-ho kvantifikaacuteciiacute ndash testov kognitiacutevnych funkciiacute V prednaacuteške prezen-tujeme niekoľko bateacuteriovyacutech testov ktoryacutech suacutečasťou je aj PASAT SDMT COWAT a rad ďalšiacutech škaacutel Každaacute škaacutela obsahuje stručnyacute po-pis časovuacute naacuteročnosť skoacuterovaciu metoacutedu všeobecneacute komentaacutere a in-formaacutecie o psychometrickyacutech vlastnostiach Uacutelohou testov by mohla byť jemnejšia kvantifikaacutecia stupňa a vyacutevoja poruchy čo by mohlo pri-spieť k spoľahlivejšiemu hodnoteniu a snaacuteď aj k vyacuteberu liečby

29 DIFERENCIAacuteLNA DIAGNOSTIKA AKUacuteTNEJ OPTICKEJ NEURITIacuteDY PRI ROZTRUacuteSENEJ SKLEROacuteZE

Kantorovaacute E1 Žiak P2 Sedlaacutekovaacute A2 Michalik J1 Hladkaacute M3 Polaacuteček H3 Kurča E11Neurologickaacute klinika a Jesseniova lekaacuterska fakulta Komenskeacuteho Univerzity Martin2Oftalmologickaacute klinika a Jesseniova lekaacuterska fakulta Komenskeacuteho Univerzity Martin3Raacutediologickaacute klinika a Jesseniova lekaacuterska fakulta Komenskeacuteho Univerzity Martin

Optickaacute retrobulbaacuterna neuritiacuteda (ON) je jednyacutem z častyacutech kli-nickyacutech prejavov roztruacutesenej skleroacutezy Typicky sa prejavuje postupne sa zhoršujuacutecou poruchou zraku a bolesťou za očnou guľou


18 2013


2013 19

Podľa vyacutesledkov štuacutediiacute sa riziko vzniku roztruacutesenej skleroacutezy po prekonaniacute ON pohybuje od 25 do 75 v nasledujuacutecich 5 až 15 ro-kov a to v zaacutevislosti od priacutetomnosti ďalšiacutech markerov autoimunitneacute-ho zaacutepalu Spraacutevna diagnostika a diferenciaacutelna diagnostika ON je preto docircležitaacute pre určenie vhodnej strateacutegie liečby pacienta V našej praacuteci prezentujeme vybraneacute kazuistiky pacientov s priacuteznakmi optic-kej neuritiacutedy a podozreniacutem na roztruacutesenuacute skleroacutezu

30 CEREBELLAacuteRNA DYSFUNKCIA U SM ‒ PATOGENEacuteZA

Kravecovaacute ANeurologickeacute oddelenie Vranovskaacute nemocnica no

Mnoheacute ochorenia afektujuacute cerebellum s produkciou ataktickeacuteho motorickeacuteho syndroacutemu poruchou koordinaacutecie chocircdze okulaacuternych pohybov a dysartrieintenčnyacutem tremoromCerebellaacuterna leacutezia vedie aj k poruche kognitiacutevnych funkciiacute

Cerebellaacuterna dysfuncia u SM koreluje s dysabilitou frekventne perzistuje je relatiacutevne refrakternaacute k symptomatickej terapii progre-duje napriek DMD

Cerebellaacuterna dysfunkcia je konsekvenciou komplexu patomecha-nizmov ‒ inflamaacuteciou-mediovanaacute demyelinizaacutecia axonaacutelna degene-raacutecia afektujuacuteca afferentneacute a efferentneacute daacutehy cerebella Molekulaacuter-ne neuronaacutelne zmeny počas ochorenia kontribuujuacute na patofyziologii SM

Okrem inflamaacutecie a demyelinizaacutecie sa uvažuje o asociaacutecii s 3 fak-torom ‒ akvirovanou kanalopatiou- ectopickou expresiou Nav -18 ka-naacutelov v Purkyňovyacutech bunkaacutech cerebella a poruchou propagaacutecie elek-trickeacuteho signaacutelu v CNS s funkčnou konsekvenciou- cerebellaacuternou symptomatoloacutegiou u pac s SM Aberantnaacute expresia Na v 18 protei-nu kumulovaneacuteho u pacientov s SM v plazmatickej membraacutene soma-tu iniciaacutelnom segmente axoacutenu -proximaacutelnych dendritoch Purkyň bb relevantne alteruje neuronaacutelnu elektrickuacute aktivitu cerebella

Selektiacutevne postihnutie cerebella suacutevisiacute s geacutenovou dysregulaacuteciou Purkyňbb u pacientov s SM Potenciaacutelna farmakoterapia cerebel-laacuternej dysfunkcie- selektiacutevne blokaacutetory Na v 18 kanaacutelov- A803467 (5-4-chlorophenyl-N-35dimetoxyphenyl-furan-2-carboxamid) admi-nistraacutecia ‒ determinujuacute reverzibilnosť MS ndash like deficitu v experi-mente

Nonselektiacutevny blokaacutetor Na kanaacutelov-carbamazepin lidocain mocircžu modulovať kondukciu kompromitovanyacutemi axoacutenmiselektiacutevny blokaacute-tor amelioruje symptoacutemy-ataxiu intečnyacute tremor Ny

31 MOŽNOSTI SYMPTOMATICKEJ LIEČBY PRI SM


Ovplyvnenie kvality života liečbou sklerosis multiplex (SM) za-hrnuje nielen imunomodulačnuacute terapiu ale aj interdisciplinaacuterny priacute-stup zameranyacute priamo na funkčneacute schopnosti V prednaacuteške sa zame-riavame na vybraneacute symptoacutemy SM a možnosti ich ovplyvnenia

Vizuaacutelne priacuteznaky Akuacutetna optickaacute neuritiacuteda postihuje takmer dve tretiny pacientov v priebehu celeacuteho priebehu SM Okrem liečby kortikoidmi priacuteznaky so zvyacutešeneacuteho pocitu namaacutehania očiacute možno re-dukovať vysoko kvalitnyacutemi okuliarmi

Okohybneacute abnormality Najčastejšie ide o internukleaacuternu of-talmopareacutezu s poruchou binokulaacuterneho viacutezu a tiež o všetky fomy nystagmu vraacutetane undulujuacuteceho nystagmu Farmakologickaacute lieč-ba memantiacutenom (10-20 mg trikraacutet denne) alebo gabapentiacutenom (pod-ľa tolerancie v troch daacutevkach) jednotlivo alebo v kombinaacutecii mocircže zmierniť undulujuacuteci nystagmus (Strupp a Brandt 2006)

Uacutenava je jednyacutem z najčastejšiacutech priacuteznakov pacientov s SM Suacute-časnaacute depresia zhoršuje stupeň uacutenavy Amantadiacuten sa často použiacute-va so striedavyacutemi uacutespechmi v priacutepadoch uacutenavy bez ospalosti Moda-finil bol cieľom viaceryacutech štuacutediiacute Acetyl karnitiacuten v jednej talianskej

štuacutedii mal lepšiacute efekt ako amantadiacuten Amino pyridiacuten tiež zmierňu-je symptoacutemy uacutenavy

Bolesť pri SM maacute rocirczne charakteristiky V liečbe sa odporuacute-ča pregabaliacutem gabapentiacuten lamotrigiacuten a tricyklickeacute antidepresiacuteva (OrsquoConnor et al 2007) Karbamazepiacuten v kombinaacutecii s kortikoidmi sa využiacuteva ako liečba prvej voľby pri neuralgii n trigeminus

Intolerancia tepla sa vyskytuje u 60 až 80 pacientov s SM V tej-to indikaacutecii sa často predpisujuacute blokaacutetory K+ kanaacutelov a 4-aminopyri-diacuten (Davis et al 2010)

Tremor a ataxia sa vyskytujuacute asi u 75 pacientov s SM Vo vše-obecnosti ide o 3 typy tremoru (Deuschl et al 1998) a posturaacutelny tremor b intenčnyacute tremor c kľudovyacute tremor Prveacute dva subtypy suacute vo vzťahu k poruchaacutem mozočkovyacutech funkciiacute a ich spojeniacute pokiaľ tretiacute subtyp ukazuje na patoloacutegiu bazaacutelnych gangliiacute a klasicky nebyacute-va priacutetomnyacute pri SM Vo všeobecnosti farmakologickaacute liečba tremoru nie je efektiacutevna Izoniazid v tejto indikaacutecii zlyhal skuacutešali sa aj kana-binoidy Odporuacuteča sa klonazepan alebo propranolol avšak chyacutebajuacute podporneacute uacutedaje zo spoľahlivyacutech klinickyacutech štuacutediiacute

V ďalšej časti prednaacutešky rozoberaacuteme možnosti ovplyvnenia neurogeacutenneho močoveacuteho mechaacutera neurogeacutenneho čreva sexuaacutelnej dysfunkcie kognitiacutevnych a intelektuaacutelnych zmien psychiatrickyacutech poruacutech poruacutech spaacutenku a poruacutech kostneacuteho a mineraacuteloveacuteho metabo-lizmu

32 AKO POSTUPOVAŤ V MANAŽMENTE LIEČBY IMUNOMODULAacuteTORMI 2 LIacuteNIE - KAZUISTIKA



33 SCLEROSIS MULTIPLEX A FAJČENIE

Michalik J1 Kantorovaacute E1 Nosaacuteľ V1 Grossmann J1 Kurča E1 Čierny D2 Lehotskyacute J2 Dobrota D2 Krkoška A3 Zimovaacute Z31Neurologickaacute klinika JLF UK a UNM2Uacutestav lekaacuterskej biocheacutemie JLF UK Martin3Jesseniova lekaacuterska fakulta UK Martin

Uacutevod Na fenotypovyacutech prejavoch sclerosis multiplex sa pravde-pododobne podieľa interakcia genetickej predispoziacutecie jedinca s en-viromentaacutelnymi polyfaktoriaacutelnymi vplyvmi Expoziacutecia cigaretoveacute-mu dymu je jeden z vyacuteznamnyacutech enviromentaacutelnych faktorov ktoryacute ovplyvňuje riziko vzniku ochorenia ako aj priebeh ochorenia

Materiaacutel a metodika V skupine 238 pacientov s relaps-remitujuacute-cou a sekundaacuterne progresiacutevnou formou SM sme zisťovali vyacuteskyt faj-čenia cigariet ndash začiatok fajčenia počet cigariet vyfajčenyacutech denne dĺžka fajčenia u exfajčiarov ukončenie fajčenia expoziacutecia cigareto-veacutemu dymu v detstve Vyacutesledky sme porovnali s kontrolnou skupinou 232 zdravyacutech osocircb Skupinu pacientov sme rozdelili podľa dosiah-nutia EDSS skoacutere v zaacutevislosti od času na skupinu s pomalou progre-siou ochorenia (n = 121) a skupinu s ryacutechlou progresiou ochorenia (n = 53) Tieto dve skupiny sme tiež porovnali z hľadiska vyacuteskytu faj-čiarskych naacutevykov Štatistickuacute vyacuteznamnosť rozdielov vo vyacuteskyte jed-notlivyacutech parametrov sme vyhodnotili pomocou chi-kvadraacutet testu

Vyacutesledky Počet aktiacutevnych fajčiarov v jednotlivyacutech skupinaacutech nie je signifikantne rozdielny Počet exfajčiarov je však v celej skupine pacientov s SM signifikantne vyššiacute (327 ) než v kontrolnej skupi-ne (224 p lt 05)

V skupine pacientov s ryacutechlejšou progresiou ochorenia je signi-fikantne vyššiacute počet osocircb s expoziacuteciou cigaretoveacutemu dymu v detstve (585 vs 397 p lt 005) ako aj počet osocircb ktoreacute fajčili pred vzni-kom ochorenia (604 vs 413 p lt 005) v porovnaniacute so skupinou pacientov s pomalšou progresiou ochorenia

Zaacutever V našej skupine pacientov so sclerosis multiplex sme po-tvrdili vyacuteznam fajčenia ako rizikoveacuteho faktora vzniku a tiež ryacutechlej-šieho a ťažšieho priebehu ochorenia


18 2013


2013 19

34 PORUCHY SPAacuteNKU U PACIENTOV SO SKLEROacuteZOU MULTIPLEX

Čarnickaacute Z Klobučniacutekovaacute K Šiarnik P Kriacutežovaacute L Kollaacuter BI Neurologickaacute klinika LFUK a UN Bratislava

Uacutevod Je znaacuteme že poruchy spaacutenku negatiacutevne ovplyvňujuacute kvalitu života Viac ako 50 pacientov so skleroacutezou multiplex (SM) sa sťa-žuje na probleacutemy so spaacutenkom hoci tieto byacutevajuacute často poddiagnosti-kovaneacute Najčastejšie ide o primaacuterne poruchy spaacutenku ako poruchy dyacutechania počas spaacutenku poruchy motoriky počas spaacutenku (syndroacutem periodickyacutech pohybov dolnyacutemi končatinami počas spaacutenku syndroacutem nepokojnyacutech nocirch) a centraacutelne hypersomnie typu narkolepsie Medzi ďalšie faktory ktoreacute mocircžu negatiacutevne ovplyvniť kvalitu spaacutenku patriacute bolesť nyktuacuteria depresia nežiaduacutece uacutečinky liečby SM ale aj klinic-kyacute stav pacienta a štaacutedium ochorenia SM

Cieľom praacutece je sledovať vyacuteskyt uacutenavy a zvyacutešenej dennej spavos-ti u pacientov so SM a zistiť či tieto subjektiacutevne ťažkosti suacutevisia s ty-pom a štaacutediom ochorenia SM alebo s vyacuteskytom primaacuternej poruchy spaacutenku

Materiaacutel a metodika Do štuacutedie suacute zahrnutiacute pacienti so SM u kto-ryacutech sledujeme formu ochorenia (relaps-remitujuacuteca primaacuterne resp sekundaacuterne progredientnaacute forma SM) zaacutevažnosť klinickeacuteho stavu (kvantifikujeme pomocou EDSS) Použiacutevame dotazniacuteky na priacutezna-ky uacutenavy (Fatique Severity Scale) kvalitu spaacutenku (Pittsburgh Sleep Quality Index) nadmernuacute dennuacute spavosť (Epworth Sleepiness Scale) medzinaacuterodnuacute škaacutelu pre syndroacutem nepokojnyacutech nocirch Všetci pacienti suacute naacutesledne vyšetreniacute v spaacutenkovom laboratoacuteriu I neurologickej klini-ky kde absolvujuacute video-polysomnografickeacute vyšetrenie (video-PSG) Všetky tieto vyšetrenia suacute realizovaneacute v deň prijatia pacienta pre atak alebo progresiu stavu SM

Vyacutesledky Doteraz bolo vyšetrenyacutech 24 pacientov so SM 17 žien a 7 mužov Relaps- remitujuacutecu formu SM malo 16 pacientov sekun-daacuterne progresiacutevnu formu 7 pacientov jeden pacient mal primaacuterne progresiacutevna formu SM EDSS bolo v rozmedziacute 1-65 U 9 pacientov sme diagnostikovali syndroacutem nepokojnyacutech nocirch Na zaacuteklade PSG vy-šetrenia sme u 8 pacientov diagnostikovali syndroacutem periodickeacuteho pohybu dolnyacutemi končatinami 4 pacienti mali syndroacutem spaacutenkoveacute-ho apnoehypopnoe a 10 pacientov malo fyziologickyacute polysomno-grafickyacute naacutelez

Zaacutever Poruchy spaacutenku predstavujuacute vyacuteznamnuacute komorbiditu u pa-cientov so SM ktoraacute zhoršuje ich celkovyacute stav Adekvaacutetna diag-nostika pomocou dotazniacutekov a v indikovanyacutech priacutepadoch aj PSG vyšetrenie mocircže vyacuteznamne prispieť ku skvalitneniu liečby a starost-livosti o pacientov so SM

35 NOVEacute TRENDY V LIEČBE SCLEROSIS MULTIPLEX


Sclerosis multiplex je etiopatgeneticky nie homogenneacute ochorenie Okrem zistenej rocircznorodej genetickej predispoziacutecie na ktorej sa zuacute-častňuje porucha geacutenov ovplyvňujuacutecich tak funkciu imunitneacuteho sys-teacutemu ako aj geacuteny predisponujuacutece k neurodegeneraacutecii V suacutečasnosti narastaacute počet poznatkov o vyacutezname viaceryacutech epigenetickyacutech fak-torov Perspektiacutevne liečba by mala byť individualizovanaacute na zaacuteklade poznania kľuacutečovyacutech patomechanizmov ochorenia Liek by mal byť bezpečnyacute a suacutečasne veľmi dobre uacutečinnyacute Liečba by mala byť zamera-naacute tak na prevenciu ako aj po zisteniacute ochorenia na jeho vyliečenie V najbližšej dobe sa očakaacuteva po schvaacuteleniacute registraacutecie FDA v USA Teriflunomidu tiež registraacutecia Alemtuzumabu Fumaratu a Laqui-nimodu Teriflunomid inhibuje proliferaacuteciu aktivivanyacutech lymfocy-tov cez inhibiacuteciu de novo biosynteacutezy pyrimidinu V štuacutediaacutech sa pre-ukaacutezal terapeutickyacute uacutečinok tak vyacuteskyt ročnyacutech relapsov ochorenia oproti placebu pri daacutevke 7 ako aj 14 mg o 315 a tiež aj na progresiu zneschopnenia Vyacuteskyt nežiaduacutecich uacutečinkov bol porovnateľnyacute s pla-ceacutebom Prebiehajuacute pokračujuacutece štuacutedie u CIS a ako aj vo forme add

on liečby s INF beta 1a Alemtuzumab je monoklonaacutelna protilaacutetka viažuacuteca sa na antigen CD52 viaceryacutech imunitnyacutech buniek Liek spocirc-sobuje apotoacutezu aktivovanyacutech autoreaktiacutevnych T buniek Liek patriacute v suacutečasnosti k najuacutečinnejšiacutem na zastavenie progresie ochorenia Maacute suacutečasne aj neuroprotektiacutevny uacutečinok cez podporu tvorby neurotrofic-kyacutech laacutetok pocircsobiacich tak neuroprotektiacutevne ako aj regeneračne Me-dzi častejšie sa vyskytujuacutece nežiaduacutece uacutečinky patriacute autoimuacutenna ty-reoiditiacuteda idiopatickaacute trombocytopenickaacute purpura a Goodpasture syndroacutem V suacutečasnosti suacute mnoheacute ďaľšie lieky podrobeneacute klinickeacutemu vyacuteskumu Možno duacutefať že najbližšie obdobie prinesie vyacuteznamnyacute po-krok v špecifikaacutecii liečby pre jednotliveacute podtypy tohto ochorenia

36 ARTERIAacuteLNA HYPERTENZIA A IMUNOMODULAČNAacute LIEČBA U PACIENTOV SO SCLEROSIS MULTIPLEX

Petrleničovaacute D Karliacutek M Mackovaacute E Prochaacutezkovaacute ĽII Neurologickaacute klinika LFUK a UNB

U pacientov so sclerosis multiplex sa sa často vyskytujuacute vasku-laacuterne komorbidity ako arteriaacutelna hypertenzia dyslipideacutemia či pe-rifeacuterne vaskulaacuterne postihnutie V suacutečasnosti sa im začiacutena venovať viac pozornosti nakoľko recentnyacute vyacuteskum jasne potvrdil ich vplyv na progresiu disability v rocircznych štaacutediaacutech tohto ochorenia Preukaacute-zala sa dokonca asociaacutecia tyacutechto komorbidiacutet so zhoršeniacutem kognitiacutev-neho deficitu a mozgovej atrofie a to na podklade zvyacutešenia perifeacuter-nej i cerebraacutelnej zaacutepalovej aktivity Riziko zhoršenia najmauml chocircdze stuacutepa zhruba o 50 u pacientov s jednou a dokonca o viac ako 200 u pacientov s dvoma komorbiditami

Prevalencia vyacuteskytu v askulaacuternych komorbidiacutet u pacientov so sclerosis multiplex je porovnateľnaacute s bežnou populaacuteciou Nejednaacute sa však len o ich koincidenciu komorobidita pri sclerosis multiplex sa mocircže objaviť aj v suacutevislosti so zaacutekladnyacutem ochoreniacutem či jeho liečbou Arteriaacutelna hypertenzia sa pri sclerosis multiplex popisuje v inciden-cii 30 Doposiaľ bol v literatuacutere exaktne popiacutesanyacute len jedinyacute priacute-pad kedy arteriaacutelna hypertenzia nepochybne suacutevisela s liečbou inte-referoacutenom beta 1b (Betaferon) Podľa databaacutezy US Food and Drug administration bolo štatisticky zaznamenanyacutech 044 podobnyacutech priacutepadov (1912 700 liečenyacutech pacientov) Začiacutenajuacute sa vynaacuterať ka-zuistiky pacientov u ktoryacutech sa v naacutevaumlznosti na intereferoacutenovuacute tera-pia objavila pulmonaacuterna arteriaacutelna hypertenzia či trombotickaacute mik-roangiopatia s najmauml renaacutelnym poškodeniacutem Presnyacute mechanizmus ktoryacutem interferoacuten beta zapriacutečiňuje obličkoveacute poškodenie a a arteri-aacutelnu hypertenziu znaacutemy nie je Tiež nie je jasneacute či arteriaacutelna hyper-tenzia je priacutečinou alebo docircsledkom renaacutelnej a vaskulaacuternej insuficien-cie Zdaacute sa že rozhodujuacutecu uacutelohu zohraacuteva interferoacutenom indukovanaacute stimulaacutecia tromboxaacutenovej kaskaacutedy a produkcia zaacutepalovyacutech mediaacuteto-rov (IL-1 IL-2 IL-6 TNF-alpha)

Exemplaacuterne uvaacutedzame kazuistiky šiestich našich pacientov so sclerosis multiplex u ktoryacutech sa objavila arteriaacutelna hypertenzia v suacute-vislosti s imunomodulačnou liečbou

37 SKLEROacuteZA MULTIPLEX A OXIDAČNYacute STRES ndash PATOGENEacuteZA A MOŽNOSTI TERAPIE

Karliacutek MII Neurologickaacute klinika LFUK a UNB

Skleroacuteza multiplex je chronickeacute zaacutepaloveacute ochorenie centraacutelneho nervoveacuteho systeacutemu spojeneacute s demyelinizaacuteciou a neurodegeneraacuteciou postihujuacutece predovšetkyacutem mladyacutech jedincov Etiopatogeneacuteza ocho-renia nie je doposiaľ presne znaacutema suacutečasneacute poznatky však čoraz častejšie poukazujuacute na uacutelohu oxidačneacuteho stresu v patogeneacuteze skle-roacutezy multiplex

Oxidačnyacute stres mocircžeme charakterizovať ako nerovnovaacutehu me-dzi tvorbou reaktiacutevneho kysliacuteku (a inyacutech voľnyacutech radikaacutelov) a schop-nosťou organizmu odstraňovať reaktiacutevne medziprodukty Voľneacute ra-dikaacutely obsahujuacute jeden alebo viac nespaacuterenyacutech elektroacutenov a vznikajuacute v mnohyacutech reakciaacutech intermediaacuterneho metabolizmu Medzi najčas-


20 2013

tejšie voľneacute radikaacutely v eukaryotickyacutech bunkaacutech vraacutetane človeka pat-ria superoxid hydroxylovyacute radikaacutel peroxid vodiacuteka oxid dusnatyacute a peroxynitrit Dokaacutezalo sa že voľneacute radikaacutely a oxidačnyacute stres sa podieľajuacute na rozvoji viaceryacutech ochoreniacute ako suacute napr ateroskleroacuteza arteriaacutelna hypertenzia diabetes mellitus ischemickaacute choroba srd-ca Alzheimerova choroba Parkinsonova choroba skleroacuteza multi-plex a mnoho ďalšiacutech

Oxidačnyacute stres a pocircsobenie reaktiacutevnych metabolitov kysliacuteka a du-siacuteka sa uplatňuje vo viaceryacutech uacuterovniach patogeneacutezy skleroacutezy multi-plex V prvej faacuteze suacute voľneacute radikaacutely schopneacute aktivovať rocirczne signaacutelne cesty spustiť zaacutepalovuacute imununitnuacute odpoveď ktoraacute vedie k produk-cii chemoatraktantov a expresii integriacutenov ktoreacute indukujuacute dysfunk-ciu permeability hematoencefalickej barieacutery Aktivovanaacute mikroglia a makrofaacutegy produkujuacute veľkeacute množstvo voľnyacutech radikaacutelov a hrajuacute docirc-ležituacute uacutelohu pri vzniku demyelinizačneacuteho ložiska Podľa novyacutech po-znatkov reaktiacutevne metabolity kysliacuteka a dusiacuteka tvoreneacute bunkami imu-nitneacuteho systeacutemu mocircžu sprostredkovať aj axonaacutelnu degeneraacuteciu

Na vyvaacuteženie uacutečinku oxidačneacuteho stresu obsahujuacute bunky mecha-nizmy s cieľom eliminovať ich pocircsobenie zahŕňajuacutece najmauml tvorbu antioxidačnyacutech enzyacutemov (superoxiddismutaacuteza katalaacuteza glutatioacutenpe-roxidaacuteza) Terapia exogeacutennymi antioxidantmi maacute pozitiacutevne uacutečinky na priebeh experimentaacutelnej autoimuacutennej encefalomyelitiacutedy zvieracieho modelu skleroacutezy multiplex u ľudiacute však nedosahuje dostatočnyacute efekt Prveacute sľubneacute vyacutesledky však prinaacuteša aktivaacutecia signaacutelnej draacutehy ARENrf2 ktoraacute vyvolaacuteva zvyacutešenuacute expresiu endogeacutennych antioxidačnyacutech enzyacutemov Špecifickeacute induktory uvedenej signaacutelnej draacutehy predstavu-juacute sľubnyacute priacutestup k potenciaacutelnej liečbe neuroinflamačnyacutech ochoreniacute vraacutetane skleroacutezy multiplex

38 KOMBINOVANAacute DEMYELINIZAacuteCIA PERIFEacuteRNEHO A CENTRAacuteLNEHO NERVOVEacuteHO SYSTEacuteMU (PNS A CNS)

Lisaacute I Pristašovaacute E Timaacuterovaacute GII Neurologickaacute klinika UNB a LF UK Bratislava

Chronickaacute zaacutepalovaacute demyelinizačnaacute polyradikuloneuropatia (CIDP) je klinicky heterogeacutenna symetrickaacute senzorickaacute a motoric-kaacute neuropatia s monofaacutezickyacutem relapsujuacutecim alebo progresiacutevnym priebehom vyviacutejajuacuteca sa počas vaic ako 8 tyacuteždňov s autoimunitnou patofyzioloacutegiou s uacutečasťou celulaacuternych i humoraacutelnych imunitnyacutech mechanizmov CNS leacutezie u pacientov s CIDP po prvyacutekraacutet popiacutesal Thomson a spol (1987) Tieto CNS leacutezie mocircžu byť subklinickeacute dete-kovateľneacute iba MRI vyšetreniacutem nešpecifickeacute alebo MS like aalebo vyšetreniacutem evokova-nyacutech potenciaacutelov (VEPBAEP a SSEP) alebo s CNS klinickou symptomatoloacutegiou Vtedy je považovanaacute za asociaacute-ciu CIDP a sclerosis multiplex (MS) alebo s inyacutem CNS ochoreniacutem čo je extreacutemne raritneacute Autori popiacutesali CNS demyelinizačneacute leacutezie u 4 zo 6 pacientov s CIDP už v 1998 roku (Koprdovaacute a spol 1998) Už vtedy zvažovali spoločneacute prvky v patogeneze CIDP a MS Od-vtedy v literatuacutere pribuacutedajuacute klinickeacute pozorovania kombinovanej de-myelinizaacutecie PNS a CNS u pacientov s CIDP Ich vyacuteskyt sa popisuje u 4 - 64 pacientov s CIDP a považuje sa za značne poddiagnosti-

kovanyacute Patologickeacute predĺženie vĺn VEP u CIDP boli popiacutesaneacute až u 50 pacientov Stojkovič a spol 2008 MRI naacutelezy centraacutelnej demyelinizaacutecie u CIDP sa vyskytujuacute v rozpaumltiacute 3 - 50 Suacute rovnakeacuteho charakteru ako u MS Baroka a spol (2008) popiacutesali demyelinizačneacute leacutezie aj v oblasti cervikaacutelnej i torakaacutelnej miechy až u 125 pacien-tov s CIDP V praacuteci autori zdocircrazňujuacute spoločneacute prvky CIDP a MS Naacutezory na prognoacutezu a efekt liečby u tyacutechto pacientov suacute v literatuacute-re značne kontraverzneacute

39 MOŽNOSTI OVPLYVNENIA MOBILITY FAMPRIDIacuteN NABIXIMOLS


Sclerosis multiplex chronickeacute zaacutepalovo demyelinizačneacute ochorenie centraacutelneho nervoveacuteho systeacutemu manifestovaneacute zaacutepalom demyelini-zaacuteciou axonaacutelnou stratou a glioacutezou s naacuteslednyacutem širokyacutem spektrom funkčneacuteho poškodenia Spasticita je častyacute symptoacutem ochorenia vy-skytuje sa u viac ako 60 osocircb so sclerosis multiplex Je to komplex ťažkostiacute s negatiacutevnym dopadom na mobilitu Spasticita je asociovanaacute s bolestivyacutemi svalovyacutemi spazmami a slabosťou imobilitou porucha-mi spaacutenku s predispoziacuteciou vytvaacuterania kontraktuacuter Pri imunomodu-lačnej liečbe interferoacutenmi bol pozorovanyacute naacuterast spasticity Klinickeacute štuacutedie s glatirameracetaacutetom potvrdili zmiernenie spasticity u pacien-tov predtyacutem liečenyacutech interferoacutenmi

Manažment spasticity znamenaacute dosiahnuť rovnovaacutehu medzi ma-ximaacutelnym benefitom a minimaacutelnym negatiacutevnym dopadom liečby Cieľom liečby je zvyacutešenie rozsahu pohybu zniacuteženie frekvencie bo-lestivyacutech spazmov zlepšenie mobility chocircdze hygieny Dostupnaacute farmakoterapia zahŕňa baclofen tizanidin benzodiazepiacuteny a antie-pileptikaacute Veľmi docircležitaacute je rehabilitaacutecia

Fampridiacuten (4-aminopyridiacuten) je liek indikovanyacute na zlepšenie mo-bility pacientov so sclerosis multiplex Fampridiacuten je blokaacutetor kaacutelio-vyacutech kanaacutelikov ktoryacute zlepšuje vedenie poškodenyacutech axoacutenov V kli-nickej štuacutedii sa potvrdil efekt na zryacutechlenie chocircdze ako druhyacute cieľ bolo ovplyvnenia spasticity

Druhyacutem liekom ktoryacute vyacuterazne ovplyvňuje spasticitu je nabixi-mols extrakt z Cannabis sativa Nabiximols obsahuje dve aktiacutevne zložky konope 9-tetrahydrocannabinoid a cannabidiol Endogeacuten-ne aj exogeacutenne kanabinoidy majuacute anti-spastickyacute efekt potvrdenyacute na animaacutelnom modeli sclerosis multiplex (EAE) Pilotnaacute klinickaacute štuacute-dia bola v roku 2004 a potvrdila zlepšenie symptoacutemov asociovaneacute so zlepšeniacutem kvality života nielen pacientov ale aj ich opatrovate-ľov Nežiaduacutece uacutečinky boli mierne taktiež psychoaktivita bola mi-nimaacutelna

Treba duacutefať že tieto lieky čoskoro prispejuacute k zlepšeniu kvality ži-vota aj našich pacientov

Za obsah abstraktov zodpovedajuacute autoriAbstrakty neprešli jazykovou korektuacuterou


2013 5

PROGRAM ‒ ŠTVRTOK 7 FEBRUAacuteR 2013


1900 Divadelneacute predstavenie ‒ AJ MUŽI MAJUacute SVOJE DNI Divadlo Novaacute sceacutena Kollaacuterovo naacutemestie Bratislava

Po skončeniacute predstavenia raut v divadelnej kaviarni OLYMPIA

PROGRAM ‒ PIATOK 8 FEBRUAacuteR 2013


800-815 ZAHAacuteJENIEMUDr Ľubica Prochaacutezkovaacute CScpredseda sekcie Sclerosis multiplex a predseda organizačneacuteho vyacuteboru

PRIacuteHOVORprof MUDr Peter Turčaacuteni PhDhlavnyacute odborniacutek pre neuroloacutegiu pri MZ SR

doc MUDr Jaacuten Benetin CScpredseda Slovenskej neurologickej spoločnosti

815-1000Predsedniacutectvo prof RNDr Jan Krejsek CSc prof MUDr Ľubomiacuter Lisyacute DrSc

1 Novo rozpoznaneacute imuacutenne ochorenia CNS a ich liečba 15 str 9 Lisyacute Ľ (Bratislava)

2 Roztroušenaacute skleroacuteza mozkomiacutešniacute imunopatologie nebo patologie buňky 20 str 9 Krejsek J (Hradec Kraacuteloveacute)

3 Suacutečasnaacute a buduacuteca imunoterapia sclerosis multiplex 20 str 9 Buc M (Bratislava)

4 Clinical development of Dimethyl Fumarate for MS a review 20 str 10 Hyde R (Švajčiarsko)

5 Klinickeacute markery neurodegenerace a jejich využitiacute 15-20 str 10 Kovaacuteřovaacute I (Praha)


1015-1045 SYMPOacuteZIUM BIOGEN-IDEC 30 Predsedniacutectvo prof MUDr Ľubomiacuter Lisyacute DrSc

6 Lze dociacutelit remise onemocněniacute u RS str 10 Havrdovaacute E (Praha)

7 Dlhodobaacute liečba natalizumabom aktuaacutelne vyacutesledky z observačneacuteho programu TOP str 11 Brozman M (Nitra)


1055-1240Predsedniacutectvo doc MUDr Jarmila Szilasiovaacute CSc prof Michael Linnebank

8 SAME Swiss Analysis of Multiple sclerosis Retrospective Comparison of Four Disease-Modifying Therapies for Multiple Sclerosis 20 str 11 Linnebank M (Zuumlrich)

9 Noveacute aspekty peroraacutelnej liečby sclerosis multiplex 10 str 11 Szilasiovaacute J (Košice)

10 Vyacuteznam časneacute leacutečby roztroušeneacute skleroacutezy 15 str 11 Havrdovaacute E (Praha)


6 2013


2013 7




1240-1415 OBED





















6 2013


2013 7























2013 9















10 2013


2013 11




Hyde RŠvajčiarsko















10 2013


2013 11























12 2013


2013 13






















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















6 2013


2013 7




1240-1415 OBED





















6 2013


2013 7























2013 9















10 2013


2013 11




Hyde RŠvajčiarsko















10 2013


2013 11























12 2013


2013 13






















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















6 2013


2013 7























2013 9















10 2013


2013 11




Hyde RŠvajčiarsko















10 2013


2013 11























12 2013


2013 13






















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















2013 9















10 2013


2013 11




Hyde RŠvajčiarsko















10 2013


2013 11























12 2013


2013 13






















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















10 2013


2013 11




Hyde RŠvajčiarsko















10 2013


2013 11























12 2013


2013 13






















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















10 2013


2013 11























12 2013


2013 13






















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















12 2013


2013 13






















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















12 2013


2013 13
























14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















14 2013


2013 15





















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















14 2013


2013 15

























16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















16 2013


2013 17

























16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















16 2013


2013 17


























18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















18 2013


2013 19
































18 2013


2013 19






















20 2013

















18 2013


2013 19






















20 2013

















20 2013
















Documents

5. DNI DEMYELINIZAČNÝCH OCHORENÍ S MEDZINÁRODNOU ... demy 2013_ABSTRAKTY.pdf · Neurogénne poruchy močenia a sklerosis multiplex 10' str. 00 ... Statins as add-on Therapy for