1

1

Laboratorijska dijagnostika poremećaja hemostaze

5 Laboratorijski testovi u potromboznim stanjima

i trombozi

Prof Violeta Dopsaj

Farmaceutski fakultet Beograd, školska 2010/11

2

Stanje Hiperkoagulabilnosti (HK)

Stanje aktivirane koagulacije, Protrombozno stanjeNije uniformno oboljenje, složeno stanje sa odlikom abnormalne sklonosti ka trombozi koje ne mora dovesti do trombozeNastanak tromboze zavisi od kompleksnih interakcija uroñenih i stečenih faktora rizikaPosledice HK

venska i arterijska trombozaHK stanje karakteriše : 1. abnormalna aktivacija hemostaznog sistema, što može dovesti do tromboze (osnovni uzrok je lezija i/ili disfunkcija endotela)2. povećana potrosnja fibrinogena, trombocita i faktora koagulacije

(potrošna, konsumptivna koagulacija)-posledično stanje3. abnormalna sekundarna fibrinoliza zbog stvaranja povećanog stvaranja plazmina kao reakciju na pojačanu koagulaciju

3

Primarna hiperkoagulabilnost

uroñeno stanje HK usled smanjenog nivoa fizioloških antikoagulanasa njihove kvantitativne i kvalitativne deficijencije, ilipovećane koncentracije i poremećene funkcije faktora koagulacijeUroñene abnormalnosti koje dovode do HK uglavnom su povezane sa venskom

trombozom a imaju malog uticaja u nastanku arterijske tromboze

Arterijske tromboze uglavnom nastaju kao komplikacije ateroskleroze i pacijenti obično imaju više tradicionalnih faktora rizikaSekundarna hiperkoagulabilnost

stečeno stanje kao rezultat velikog broja prolaznih ili stalnih stanja koja povećavaju tendenciju za formiranjem koagulumaNajnovije epidemiološke studije pokazale su da se veliki broj faktora rizika u patofiziologiji arterijske i venske tromboze preklapa i postoji u oba poremećaja

4

Virchow-ova trijada

3 glavna predisponirajuća faktora za nastanak tromboze

5

Tromboza

- proces stvaranja ‘hemostatskog’ čepa unutar krvnog suda uodsustvu krvarenja

Virhovljeva trijada

3 glavna predisponirajuća faktora za nastanak tromboze:

1. Stanje hiperkoagulabilnostosti

2. Oštećenje zida krvnog suda

3. Poremećaj cirkulacije (spori protok i nizak pritisak kod venske a brz protok i visok pritisak kod arterijske tromboze)

HK je stanje povećane sklonosti za razvoj tromboze zbogabnormalnosti ćelijskih i proteinskih učesnika u hemostazi:- hiperaktivni prokoagulant ili- hipoaktivni antikoagulant i/ili - defekt u fibrinolizi

6

Tromboza

Patološko formiranje koaguluma u odsustvu krvarenjaArterijska i venska trombozaAtrerijska tromboza

Arterijski tromb - Beli tromb sastavljen uglavnom od trombocita, leukocita, i manje fibrinaUdružen je sa ateromatozom, tromb izaziva ishemiju i/ili nekrozu tkiva (infarkt srca i infarkt mozga)Venska tromboza

Venski tromb - Crveni tromb sastavljen uglavnom od fibrina (sličan koagulumu-“bela glava” i dugačak “rep”, trošne konzistencije)Kada se delići tromba otkinu, tzv embolusi nošeni tokom krvi zatvaraju krvne sudove pluća, oštećuju tkivaU venama zbog otežane drenaže tkiva, nastaje edem, crvenilo i inflamacija (flebotromboza-tromboflebitis)

Venski tromboembolizam (VTE) obuhvata:

plućnu emboliju (PE) i trombozu dubokuh vena (TDV)

2

7

Venski tromboembolizam (VTE) se ispoljava stvaranjem tromba u venskom krvotoku i embolijskim komplikacijamaKlinička slika zavisi od lokalizacije, veličine tromba i pratećih uzroka tromboze (multifaktorijalna bolest)VTE je treći najčešći tip kardiovaskularnih bolesti- U Evropi umre preko 500 000 ljudi i US 300 000 godišnje od VTE- 1 od 8 bolničkih pacijenta umire od VTE- Broj intrahospitalne smrtnosti od VTE je 5 puta veći od smrtnosti izazvane intrahospitalnim infekcijama- Rizik od nastanka simptomatskog VTE posle velikih ortepedskih operacija je veći u odnosu na opštu populaciju (ispoljava se najčešće do 2 meseca nakon intervencije)- Broj simptomatskih VTE u EU se svake godine povećava za milion

VTE je često klinički miran, i prve potencijalno fatalne manifestacije se dešavaju

nakon otpusta iz bolnice (60% svih slučajeva VTE je intrahospitalno)8

- Incidenca prvog slučaja VTE povećava se eksponencijalno sa godinama života: <15 g. - <5 slučajeva na 100 000 godišnje; >80 g.-450-600 na 100 000 (0.5% godišnje)- Smrtnost od VTE približava se ukupnom broju umrlih od kancera pluća, prostate, AIDS-a, i saobraćajnih nesreća- 20-50% pacijenata koji razviju idiopatski DVT kasnije razvije post-trombozni sindrom (ponavljajuće tromboze)

Tromboza najčešće nastaje kao rezultat uroñenih i stečenih faktora:3 - 4 faktora kod dece≥≥≥≥ 2 kod starijih od 55 godinaFaktori rizika: Stečeni (prolazni ili trajni) i Uroñeni (genskipolimorfizam ili mutacijaHospitalizovani bolesnici imaju bar 1faktor rizika, a oko 40% ima 3 ili više faktora rizika za razvoj tromboze (povećan rizik od nastanka tromboze)

9

• Godine > 40 g• Podatak o ranijoj DVT• Hirurška intervencija sa anestezijom > 30 min • Produžena imobilizacija• Insult• Kongestivni srčani zastoj• Malignitet• Fraktura karlice, butne kosti i potkolenice• Gojaznost• Trudnoća i poroñaj• Terapija estrogenima (oralni kontraceptivi)• Inflamatorne bolesti GIT-a• Ležanje >24h• Dugo putovanje ili vožnja automobilom

Trombogeni stimulusi - Faktori rizika za VTE

10

• Deficijencija antitrombina

• Deficijencija proteina C

• Deficijencija proteina S

• Mutacija G20210A protrombina

• Faktor V Leiden

• Antikardiolipinska antitela

• Lupus antikoagulans

Genetski faktori rizika za VTE

11

• FV Leiden

• FVII

• FVIII

• Fibrinogen

• PAI-1

• APA

• Hiperhomocisteinemija

• Hiperprotrombinemija

• AT

• PC

• PS

• t-PA

• Plasminogen

• HCII

• TFPI

Protrokoagulantnifaktori Inhibitori i

fibrinoliza

Hiperkoagulabilnost

poremećena ravnoteža izmeñu prokoagulanasa, inhibitora i fibrinolize

12

Stalni faktori bod41-60 god. 161-70 god. 2

>70 god. 3Predhodne DVT 3Varikozne vene 1Gojaznost 20% 1

Predhodne operacije 1Hronična plućna insuf. 1Fraktura kostiju i karlice 1Edem, ulceracije, staza 1

Malignitet, hormonski por. 1Trombofilija - uroñena 1

Umeren rizik 2 - 4 boda

Faktori rizika: 1 bodLežanje u krevetu > 72 hInfakrt miokarda

Kongestivna srčana insuficijencijaInsultInfuzija elektrolita > 5 L/24 hTrauma

Ležanje >72 h pre prijemaVožnja autom/avionom > 4 hTrudnoća i postpartalno < 1mInflamatorne bolesti creva

Teške infekcijeTrombofilija - stečena

Visok rizik > 4 boda

Faktori rizika za nastanak venske tromboze: Bodovni sko r

3

13

Patogeneza tromboze

Tromboza Bez tromboze

Trombogenistimulus Velika inter-individualna

varijacija

Patogeneza tromboze

14

Tromboza

Stečenifaktori

Genetskifaktori

Patogeneza tromboze

Hiperkoagulabilnost

Patogeneza tromboze

Trombogenistimulus

Hiperkoagulabilnost dovodi do veće osetljivosti na trombogene stimuluse

15

Plućni embolizam (PE)

• Gušenje

• Bol u grudima

• Kašalj

• Ubrzano disanje

• Ubrzani srčani rad

• Iskašljavanje krvi

• Groznica

Tromboza dubokih vena (TDV)

• Bol u nozi

• Edem ispod i iznad kolena

• Groznica

• Crvenilo ili cijanoza noge

Znaci i simptomi VTE

Šta uraditi ???

Konfuzija kod lekara u hitnoj službi !!!!Ne razmišljam o PE / Preterujem razmišljajući o PE?Da li postoji standardizovana radna procedura za PE?

10% pacijenata umire nakon 1h od PE1 od 10 bolničkih pacijenata umre od PE 16

"Non imaging" procedureD-dimer, gasne analize, EKG

"Imaging" procedureRadiografija plućaSpiralna kompjuterizovana tomografija (visoko osetljiva i specifična u detekciji većeg tromba)Radioizotopska scintigrafija plućaEhokardiografijaPulmonalna angiografija (zlatni standard za Dg PE)Dopler-ultrasonografija dubokih vena (za TDV)Venografija (za TDV)

Dijagnostika VTE - PE i TDV

17

1. Procena rizika za nastanak TDV ili PE na osnovu pre-testverovatnoće i izrade kliničkog skora (PTP skor)

2. Odreñivanje D-dimera3. ’Imaging’ dijagnostika

Dijagnostička strategija za VTE (TDV i PE)

Kategorija Zastupljenost pacijenata TDV dokazanau kategoriji venografijom

Visoka verovatnoća 15% 78%Umerena verovatnoća 25% 23%Niska verovatnoća 60% 5%

18

Klinička verovatnoća za TDV - Pretest probability (PTP)

Wells-ov skor - PTP za TDV

Faktori rizikaKlinički znaci

Klinička verovatnoća za DVT

D-dimer

Dijagnostički postupci

Visoka klinička verovatnoća (visok rizik za TDV): PTP ≥ 3Umerena klinička verovatnoća (umeren rizik za TDV): PTP 1-2Niska klinička verovatnoća (nizak rizik za TDV): PTP ≤ 0

PRP niskog ili umerenog rizika D-dimer

PRP visokog rizika CUS (Dopler dubokih vena)

4

19

Dijagnostički klinički model za TDV (Wells-ov skor)

(najveća primena u akutnoj TDV, hitni ambulantni bolesnici)

Faktori rizika

Aktivan kancer (radikalni ili palijativni tretman unutar 6 meseci): 2Prethodna istorija idiopatske tromboembolije ili trombofilija: 2Paraliza, pareza, gipsana imobiizacija donjih ekstremiteta unutar 12 nedelja: 1Hospitalizacija ≥3 dana, ili hirurška intervencija unutar 12 nedelja: 1

Klinički znaci

Otečena, simptomatska cela noga: 2Otok lista noge > 3 cm u odnosu na asimptomatsku nogu: 1Testasti edem, veći u simptomatskoj nozi: 1Alternativna dijagnoza (bol u mišiću ili venska insuficijencija): -2Bolna osetljivost i Homansov znak su nespecifični (bez bodova)

Ukupni zbir (Klinički skor): visoka, umerena i niska verovatnoća za TDV

20

• Starost 60-79 godina: 1>80 godina: 2

• Prethodni VTE: 2• Nedavna hirurška intervencija: 3• Puls > 100 /min: 1• pCO2 : < 4.8 kPa: 2

4.8 - 5.19 kPa: 1• pO2 : < 6.5 kPa: 4

6.5 - 7.99 kPa: 38.0 - 9.49 kPa: 29.5 - 10.99 kPa: 1

• Rentgenski snimak pluća: 1

Dijagnostički klinički model za PE (Geneva Score)

PTP skor za PE

Niska klinička verovatnoća: 0-4

Umerena klinička verovatnoća: 5-8

Visoka klinička verovatnoća: ≥ 9

21

Razgradnjom fibrina poddejstvom plazmina nastajuFibrin degradacioni proizvodi

(FDP)

D-domeni susednih fibrinskihmolekula umreženi u formiD-dimera, D-trimera, D-tetramera

E fragment je često vezanza D-dimer: DD/E

D-dimer

22

D-dimer podrazumeva sve “cross-linked“ FDP“Cross-linked“ FDP ima značajnu interindividualnu varijacijuFDP ne nastaju ako aktivaciji plazmina ne prethodi aktivacija trombina - aktivacija koagulacije(razlika od fibrinogen degradacionih proizvoda)

Aktivirana koagulacija Reaktivna fibrinoliza

FDP i D-dimer su proizvodi sekundarne, reaktivne hiperfibrinolize i ukazuju na stanje hiperkoagulabilnosti

D-dimer nije specifični marker tromboze

D-dimer služi kao pomoćni test u dijagnostičkom protokolu za isključivanje VTE jer ima negativnu prediktivnu vrednost

Šta je D – dimer?

23

Kada su očekivane povišene vrednosti D-dimera?

• Trudnoća (post partum < 4 nedelje)• Malignitet• Posle hirurške intervencije (u toku 1 nedelje)• Kod osoba starijih od 80 god• Sepsa• Hemoragija• AMI• Bolesti jetre• Kolagena vaskularna oboljenja• Ostala stanja sa ektravaskularnom depozicijom fibrinaD-dimer je test niske specifičnosti i visoke osetljivosti

Povišene vrednosti ne moraju ukazivati na VTE, negativne vrednosti

isključuju VTE kod pacijenta sa niskim kliničkim skorom

Poluživot D-dimera u cirkulaciji 4-6 hKonc D-dimera u plazmi zavisi od dinamike fibrinolize i klirensa

(uklanjanja) D-dimera iz cirkulacije

Poluživot D-dimera u cirkulaciji 4-6 h24

Klinički značaj D-dimera

0

100

200

300

400

500

0, 5 0, 7 0, 9 1, 1 1, 3 1, 5 1, 7 1, 9 2, 1 2,3 2,5

D-d

imer

(n

g/m

l)

D-dimer kod pacijenata sa suspektnom trombozom dubokih vena i plućnom embolijom

Bez tromboze Sa trombozom

Cut off level

Pacijenti bez tromboze imaju normalan ili povišen D-dimer

Pacijenti sa pozitivnim D-dimerom imaju trombozu

Negativan D-dimer isključuje TDV i PE

5

25

Metode za odreñivanje D-dimera

Monoklonska antitela se specifično vezuju za epitop na D-dimeruELISA

Dugo smatran standardnim testom (izvodi se 2 – 4h)VIDAS –mikroelisa sa fluorescentno obeleženim enzimom (10 min)Danas preporučeni test od strane Evropskog kardiološkog društvaLateks aglutinacija

Prva generacija: semikvantitativna procenaDruga generacija: koristi fotometarSimply RED D-dimer iz pune krviImunoturbidimetrijske metode

Lateks čestice obložene monoklonskim At (može se odreñivati i na biohemijskim analizatorima, turbidometrijski), i na nefelometru Test ima iste odlike kao i ELISAAutomatizovan, rezultat za 15 minImunofiltracija

26

Interpretacija rezultata D-dimera

Rezultati se izražavaju u:- µg/L fibrinogen ekvivalent jedinica

(fibrinogen eqivalent units, FEU)- D-dimer jedinicama (1 FEU približno ½ D-dimer jedinice)Još uvek nema standardizacije metoda za D-dimer zbog:- različite specifičnosti At- različitih antigena koji se koriste za kalibraciju

Ne mogu se porediti rezultati različitih testova

Testovi imaju različit cut-off

Zlatni standard Mikroelisa (Vidas) i preporučeni cut off 0.5 FEUpa se ostali testovi usklañuju u odnosu na vidasZa klinički interpretaciju važno je da li je rezultat iznad ili ispod cut-off-a jer to usmerava dalje ispitivanje

27

D-dimer se koristi:

- kao pomoćni test u isključivanju VTE

- praćenju antikoagulantne terapije (kod odluke u prekidu terapije)

Koji još testovi mogu biti od pomoći u akutnim stanjima VTE?Troponin/BNP (kod PE)PT i aPTT (kod započinjanja terapije)Laboratorijski testovi (’sami za sebe’) najčešče nisu od velike pomoći u

akutnim stanjima, Dg se mora postaviti što pre jer je pacijent životno ugrožen

Pacijenti kod kojih je utvrñena akutna VTE ODMAH dobija

antikoagulantnu terapiju (heparin iv, oralna antikoagulantna, heparin sc) po

protokolu za tretman PE i TDV

Kada se ispituju uzroci VTE?Pacijenti sa VTE su na antikoagulantnoj terapijiDužina antikoagulantne terapije zavisi od uzroka trombozeIspitivanja uzroka moguće je tek nakon akutne faze tromboze

28

Laboratorijska dijagnostika trombofilije

Trombofilija je stanje povećanog rizika od tromboembolizma- Identifikacija osoba koje su ’pod rizikom’ za nastanak tromboze- Identifikacija pacijenata koji su ’pod rizikom’ za nastanak rekurentne tromboze, nakon epizode tromboze

Trombofilija: uroñena i stečena

Uroñena (kongenitalna) stanja- Deficijencija: antitrombina, proteina C, proteina S- APC rezistencija (factor V Leiden)- hiperprotrombinemia (polimorfzam gena za protrombin)- disfibrinogenemijaStečena stanja- hiperhomocisteinemija (polimorfiza gena za MTHFR)- Antifosfolipidni sindrom

29

Laboratorijski testovi i stanja koja povećavaju rizik za VTE

Visok nivo faktora koagulacije (FVIII, FIX, FXI, Fib)Visok D-dimerSkraćen aPTTGojaznostVisok Protein C InhibitorVisok TAFINizak TFPIVisok Interleukin-8Nizak plazma fibrinolitički potencijal

Prevalenca uzročnika VTE kod pacijenata sa venskom trombozomhiperhomocisteinemija 12-40%mutacija na genu za protrombin G20210A 10-20%deficijencija AT, PC, PS 6-18% antifosfolipidni sindrom 5-15%nepoznato 10-20%APC rezistencija (faktor V Leiden) 15-70% 30

Trombofilija i rase

Belci Afro-amerikanci (crnci)

Dowling, et al., J.Thromb.Haemost., 2003; Patel, et al., Thromb.Haemost., 2003

FVLPT G20210A

AT deficiency

PC deficiency

PS deficiency

Elevated FVIII

APLA

FVL

PT G20210A

AT deficiency

PC deficiency

PS deficiency

Elevated FVIII

APLA

6

31

Uroñena Deficijencija antitrombina

Tip I: kvantitativni defekt: - visok rizik ,80 point mutacija, 12 delecija

Tip II: kvalitativan poremećaj:12 mutacija

0.02% opšte populacije, 2 - 4% u bolesnika sa VTEDeficijencija proteina C (Griffin, 1981.)K-vitamin zavisan, T1/2 = 8 h

Prevalenca nedostatka PC > 0.3% (kvantitativan i kvalitativan)Prevalenca u VTE oko 3%Nasleñivanje: Autozomno dominantnoDeficijencija proteina S (Schwarz,1984.)K-vitamin zavisan, kofaktor za APCTip I-kvantitativniTip II- kvalitativniTip III-normalan ukupan a smanjen slobodan PSPrevalenca nepoznata, u VTE oko 3% Nasleñivanje: autozomno dominantno

32

Rezistencija na aktivirani PC-APCR (Dahlback, 1994.)

FVa i FVIIIa inaktivira se APC-PS kompleksomMutacija na genu za FV (glutamin zamenjen argininom na poziciji 506(FV Leiden: G1691A → Arg506Gln, FV R506Q)Najčešći uzrok uroñenih trombofilijaInaktivacija FVaL je 10x sporija8% belaca sa severa Evrope ima FVLeidenPrevalenca: 2-15% (bela rasa); 20-50% bol. sa trombozom

RR: heterozigoti 8 x; homozigoti 80 x veći rizik50% tromboza →→→→ spontano50% →→→→ trudnoća, poroñaj, imobilizacija, trauma, operacijaNasleñivanje: autozomno dominantno

Polimorfizam gena za protrombin G20210A (Poort, 1996.)

Polimorfizam gena za MTHFR-hiperhomosteinemija

33

Koji redosled testova u ispitivanju trombofilije?

• Protein C: Hromogeni test• Antitrombin: Heparin kofaktorska aktivnost sa FIIa ili FXa kao supstratom (hromogeni test)• Protein S: Slobodna frakcija (Free antigen)• APC-Rezistencija: Na aPTT-zasnovan test sa i bez FV deficijentnom plazmom.Pozitivan rezultat zahteva potvrdu DNK analizom (FV Leiden)• Protrombin G20210A : DNK analiza• Disfibrinogenemija: TT i reptilaza vreme• Homocistein: HPLC i EIA• Antifosfolipidni sindrom: KCT or SCT and dRVVT plus ACA & anti-β2-GPI

34

ElisaimunološkiAntifosfolipidna antitela

koagulometrijskifunkcionalniLupus antikoagulans

DNK analizaProtrombin G20210A

DNK analizaFaktor V Leiden

prethodno razbla ženje test plazme sa/bez faktora V

funkcionalniRezistencija na aktivirani protein C (APCR)

slobodan protein S antigenimuno-odre ñivanjeProtein S

hromogeni testfunkcionalniProtein C

hromogenifunkcionalniAntitrombin

koagulometrijskafunkcionalniSkrining testovi koagulacije: PT, aPTT, TT, Fibrinogen

MetodaTip testaTest

Laboratorijski Testovi za ispitivanje trombofilije

Dodatni testovi: AT antigen, PC antigen, ukupan PS antigen, ukupna aktivnost PS, faktori koagulacije (VIII, IX, XI), homocistein

35

Antifosfolipidni sindrom (APS)

Karakteristike1. Pozitivan rezultat u dva odreñivanja u razmaku od 12 nedelja (lupus antikoagulans (LA) i/ili antifosfolipidna antitela (APL At)2. Ponavljajući pobačaji (do 10 nedelje trudnoće), venska i/ili arterijska trombozaAPS se dokazuje laboratorijskim testovimaAntifosfolipidna At (AP-At) su autoantitela usmerena protiv proteina plazme

koji imaju afinitet za fosfolipide, tj različitih kompleksa protein-fosfolipida.

AP-At su heterogena grupa imunoglobulina (IgA, IgM, IgG, i mix)Najznačajnija antifosfolipidna antitela:

1. Lupus antikoagulans (LA)LA se vezuje za fosfolipide preko β2-GP I i/ili protrombinaLA in vitro produžava fosfolipid-zavisne koagulacione testoveOdreñuje se funkcionalnim koagulometrijskim testovimaLupus antikoagulans se vezuje za fosfolipide preko β2-glikoproteina I

36

2. Antikardiolipinska antitela (ACA)ACA se vezuju za fosfolipide preko β2GP I (protein plazme čija je fiziološka uloga nepoznata) 3. Anti-β2-glikoprotein I antitela (anti-β2GP I)APS je autoimuno oboljenje koje karakteriše povezanost kliničkih manifestacija (najčešće tromboze ili ponavljajući pobačaji) sa trajnim prisustvom AP-At, koji se otkrivaju koagulometrijskim testovima i imuno-testovima (ELISA)

AP-At nazivaju se ’Solid-phase’ antitela i sačinjavaju ih (prema antigenu koji ima sposobnost da vezuje fosfolipid):- Anti-cardiolipin- Anti-phosphatidylserine- Anti-β2-Glycoprotein I (anti-β2-GPI)- Anti-prothrombin- Anti-PS, anti-PC, anti-Annexin V

7

37

Za potvrdu APS potreban je pozitivan najmanje:1 klinički kriterijum (VTE ili najmanje 3 ponavljajuća pobačaja) i 1 laboratorijski kriterijum (dokazano prisustvo AP-At u dva odreñivanja u razmaku od 12 nedelja) Kod 2/3 pacijenta sa antifosfolipidnim sindromom AP-At su pozitivna

Mehanizmi nastanka tromboze u antifosfolipidnom sindromu

- Uticaj na antikoagulaciju preko protein C puta- Inhibicija TFPI (inhibitor faktora spoljašnjeg puta)- Aktivacija trombocita i endotela- Indukcija sinteze i ekspresije tkivnog faktora- Uticaj na autoaktivaciju FXII i smanjenje fibrinolize , itdAP-At deluju preko: komplementa, trombocita, endotelnih ćelija, monocita, inhibicije fibrinolize

38

+

i/ili

39

Pre samog testiranja na APS neophodno je definisati:

1.odgovarajuće pacijente2.odgovarajuće vreme za testiranje3.odgovarajući uzorak (priprema,čuvanje)4.odgovarajuće testove5.sprovoñenje kontrole kvaliteta6.ponavljanje testa ukoliko je pozitivan, najmanje 12 nedelja nakon inicijalnog testiranjaTestiranje na APA treba ograničiti na pacijente koji imaju značajnu verovatnoću za postojanje APS i pacijente kod kojih je u rutinskim laboratorijskim testovima otkriveno neobjašnjivo produženje aPTT.Ne treba raditi testiranje u akutnoj fazi tromboze, preporučuje se ispitivanje nakon 6 meseci od akutnog stanjaKod pacijenta na OAT testiranje treba uraditi pre započinjanja antikoagulantne terapije ili 1-2 nedelje po prestanku terapije

40

Cost of thrombophilia testing

$2250-3050TOTAL:

$200Other (factor VIII, homocysteine):

$1000-1500Antiphospholipid antibodies:

$600Genetic tests (factor V Leiden,prothrombin G20210A):

$450-750Natural anticoagulants (antithrombin,protein C, protein S):

Approximate Cost*

Test

* Duke Coagulation Laboratory

41

On the other hand, one doesn’t even need the

doctor to order the test…

http://www.dnadirect.com/