№5 | том 22 | 2020

№5 | том 22 | 2020

УченыйС

о в е т — У С — Мо тайС е

бена

УС!

УС

ПОРТАЛ «CON-MED.RU» и Журнал имени П.Б. Ганнушкина

«Психиатрия и психофармакотерапия» представляют вашему вниманию

уникальный образовательный проект

УЧЕНЫЙ СОВЕТ

Серия лекций по актуальным проблемам современной психиатрииЛЕКТОРЫ — ведущие западные психиатры — звезды зарубежной психиатрии

профессора Charles Nemeroff (USA), H-J Moeller (Germany), Silvana Galderisi (Italy), Celco Arango (Spain), Steven Stahl (USA) и многие другие.

Синхронный перевод на русский язык — молодые ученые Российского общества психиатров.Комментарии, ответы на вопросы слушателей: Эксперты — ведущие специалисты РОП.

Руководитель проекта: профессор П.В. Морозов.

СМОТРИТЕ И СЛУШАЙТЕ ВСЕ ЛЕКЦИИ в ПРОГРАММЕ «УЧЕНЫЙ СОВЕТ»на портале «CON-MED.RU»

В качестве «закрепляющего» материала наш «Ученый Совет» продолжает отправлять вам электронные версии статей, опубликованных в наших журналах,

по темам, затронутым на последних заседаниях.

Ученый Совет — УС — Мотай себе на ус!

В ФОКУСЕ

Сетевой анализ как новыйисследовательский подход в психиатрииА.Б. Шмуклер, М.В. Карякина 4

Общая пСихОпатОлОгия

Когнитивные или интеллектуальныерасстройства: общая и клиническаяпсихопатология на современномэтапе Г.Н. Носачев 9

иССлЕДОВатЕлЬ — пРаКтиКЕ

безопасность и эффективностьтиаприда (тиапридала) в геронтологической практике и обзор новейших данныхП.В. Морозов, Ю.В. Быков, Р.А. Беккер 15

Кататонические расстройства в клинической картинеостропротекающих психотическихсостоянийА.В. Кузнецов 27

применение Метадоксила® при лечении острой и хроническойалкогольной болезни (обзорлитературы с комментариями)Ю.В. Быков, Р.А. Беккер 32

психосоматическая концепцияпсориаза и атопического дерматита:затруднения в эмоциональнойосведомленности, пороговаясопротивляемость стрессу и дезадаптивный копингО.С. Белугина, О.А. Скугаревский 36

тОЧКа ЗРЕНия

антипсихотические препараты в современной клинической практикеврача-психиатра в России. Вопросы прикладного примененияК.А. Маслов 41

COVID-19

Случай острой гипомании при COVID-19: повинен ликоронавирус?В.Д. Менделевич, Н.Б. Муллина 51

НОВОСти Впа

Об одном важном итоге прошедшей генассамблеи Впа А.Н. Богдан, Л.А. Краснослободцева 54

FOCUS ON

Network analysis as new researchapproach in psychiatryA.B. Shmukler, M.V. Karyakina 4

GeNeral pSyChOpathOlOGy

Cognitive or intellectual disorders:general and clinical psychopathology at the present stageG.N. Nosachev 9

reSearCher — tO the praCtICe

Safety and efficacy of tiapridal (tiapride)in geriatric practice, with a review of latest scientific data on tiapridein general

P.V. Morozov, Yu.V. Bykov, R.A. Bekker 15

Catatonic disorders in the clinical pictureof acute psychotic statesA.V. Kuznetsov 27

the use of Metadoxil® in the treatmentof acute and chronic alcohol usedisorders (a literature review withauthor’s comments)Yu.V. Bykov, R.A. Bekker 32

psychosomatic concepts of psoriasis and atopic dermatitis: difficulty inemotional awareness, moderate stresscontribution to illness and maladaptive copingO.S. Belugina, O.A. Skugarevsky 36

pOINt OF VIeW

antipsychotics in russia, in modernclinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practicalapplicationK.A. Maslov 41

COVID-19

Case of acute hypomania in COVID-19:is the coronavirus guilty?V.D. Mendelevich, N.B. Mullina 51

Wpa NeWS On the one important outcome the last Wpa General assembly A.N. Bogdan, L.A. Krasnoslobodtseva 54

ГлАВНый РЕДАКТОР ЖуРНАлАП.В. Морозов, д.м.н., проф.

РЕДАКцИОННый СОВЕТА.С. Аведисова, д.м.н., проф.Ю.А. Александровский, чл.-кор. РАНА.В. Андрющенко, д.м.н.И.П. Анохина, акад. РАНА.Е. Бобров, д.м.н., проф.Н.А. Бохан, акад. РАНД.С. Данилов, д.м.н.Э.Б. Дубницкая, д.м.н., проф.Н.Н. Иванец, чл.-кор. РАНМ.В. Иванов, д.м.н., проф.С.В. Иванов, д.м.н., проф.Б.А. Казаковцев, д.м.н., проф.В.В. Калинин, д.м.н., проф.М.А. Кинкулькина, чл.-кор. РАНВ.Н. Краснов, д.м.н., проф.Г.П. Костюк, д.м.н., проф.Е.Г. Костюкова, к.м.н.В.И. Крылов, д.м.н., проф.Н.А. Мазаева, д.м.н., проф.В.Э. Медведев, к.м.н.М.А. Морозова, д.м.н., проф.С.Н. Мосолов, д.м.н., проф.Н.Г. Незнанов, д.м.н., проф.С.А. Овсянников, д.м.н., проф.А.Б. Смулевич, акад. РАНН.В. Треушникова, к.м.нГ.М. Усов, д.м.н., проф.А.Б. Шмуклер, д.м.н., проф.

МЕЖДуНАРОДНый СОВЕТПредседатель — A.Jablensky (Перт)С.А. Алтынбеков (Алматы)З.Ш. Ашуров (Ташкент)Т.И. Галако (Бишкек)Н.В. Измайлов (Баку)Н.А. Марута (Харьков)А.Э. Мелик-Пашаян (Ереван)О.А. Скугаревский (Минск)

EDITOR-IN-CHIEFP.V.Morozov, prof. Dr. Sci.

EDITORIAl COuNCIlA.S.Avedisova, prof. Dr. Sci.Yu.A.Alexandrovsky, prof. Assoc. Member RASA.V.Andryuschenko, Dr. Sci.I.P.Anokhina, prof. Assoc. Member RASA.E.Bobrov, prof. Dr. Sci.N.A.Bohan, prof. Assoc. Member RASD.S.Danilov, Dr. Sci.E.B.Dubnitskaya, prof. Dr. Sci.N.N.Ivanets, prof. Assoc. Member RASM.V.Ivanov, prof. Dr. Sci.S.V.Ivanov, prof. Dr. Sci.B.A.Kazakovtsev, prof. Dr. Sci.V.V.Kalinin, prof. Dr. Sci.M.A.Kinkulkina, prof. Assoc. Member RASV.N.Krasnov, prof. Dr. Sci.G.P.Kostuk, prof. Dr. Sci.E.G.Kostukova, Ph. D.V.I.Krylov, prof. Dr. Sci.N.A.Mazaeva, prof. Dr. Sci.V.E.Medvedev, Ph. D.M.A.Morozova, prof. Dr. Sci.S.N.Mosolov, prof. Dr. Sci.N.G.Neznanov, prof. Dr. Sci.S.A.Ovsiannikov, prof. Dr. Sci.A.B.Smulevich, prof. Member RASN.V. Treoushnikova, Ph.D.G.M.Usov, prof.Dr.SciA.B.Schmukler, prof. Dr. Sci.

INTERNATIONAl COuNCIlН.И. Ходжаева (Ташкент)J.Rybakowski (Познань)C.Soldatos (Афины)D.Moussaoui (Касабланка)G.Milavic (Лондон)J.Sinzelle (Париж)T.Shulze (Мюнхен)J.Chihai (Кишинев)

СОДЕРЖАНИЕ CONTENT

Решением ВАК Минобрнауки России журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» им. П.Б. Ганнушкина включен в переченьведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых публикуются

основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степенейдоктора и кандидата наук

E-mail: [email protected]Электронная версия: con-med.ru

По вопросам рекламы и продвижения:COFACTOR117292, Москва, ул. Кедрова, д. 21, корп. [email protected]+7 (495) 255-01-04cofactor.ru

Издатель: ИП Морозов П.В.Адрес издателя: 119071, Москва, Ленинский пр-т, 16, 15Адрес типографии: 107023, Москва, ул. Электрозаводская, 21Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи,информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).Рег. номер: ПИ № ФС77-73902.Общий тираж: 30 тыс. экз.Учредитель: ИП Морозов П.В.Издание распространяется бесплатно.Каталог «Пресса России» 29575.

Авторы, присылающие статьи для публикаций, должны быть ознакомленыс инструкциями для авторов и публичным авторским договором.Информация на сайте con-med.ru.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадатьс мнением редакции журнала.Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журнале,допускается только с письменного разрешения редакции.Все права защищены. 2020 г.Научное производственно-практическое издание для профессионалов в областиздравоохранения. Согласно рекомендациям Роскомнадзора выпуск и распространение данного производственно-практического издания допускаютсябез размещения знака информационной продукции.

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯPSIHIATRIJA I PSIHOFARMAKOTERAPIJA = PSYCHIATRY AND PSYCHOPHARMACOTHERAPY

Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» им. П.Б. Ганнушкина —издание Российского общества психиатров (РОП), рецензируемый научно-практический журнал для профессионалов в области здравоохранения. Основан в 1999 году П.В. Морозовым. Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» им. П.Б. Ганнушкина индексируетсяв следующих электронных поисковых системах/базах данных:РИНЦ (Российский индекс научного цитирования),Web of Science, Google Scholar

Том 22, №5, 2020 / Vol. 22, No.5, 2020

Журнал имени П.Б.ГаннушкинаGannushkin Journal

4

ВведениеВ научной литературе в настоящее время разворачива-

ется дискуссия о критериях диагностики различных пси-хических и поведенческих расстройств. Принятый в клас-сической психиатрии клинико-описательный подход ха-рактеризуется пристальным вниманием к внешним про-явлениям заболевания при недостаточности изученияэтиопатогенетических аспектов; биологические характе-ристики зачастую рассматриваются лишь как неспецифи-ческие проявления болезни, не имеющие самостоятель-ной диагностической ценности. На фоне впечатляющихуспехов генетики, нейровизуализационных и нейрофи-зиологических исследований современные диагностиче-ские критерии, приводимые в международных классифи-кациях, как правило, отражают в большей степени внеш-ние проявления заболеваний, чем их суть. В значительнойстепени они являются результатом консенсуса экспертов,которые главным образом обеспокоены необходимостьюединообразного понимания предложенных признаков, ихстатистической обоснованностью, чем попыткой вы-яснить, что лежит в основе того или иного психическогозаболевания.

Принятый в современных диагностических системахоперациональный подход, противопоставляемый катего-риальному, строится преимущественно на количествен-ной оценке болезненных проявлений. При этом учиты-ваются наиболее часто встречаемые измеряемые призна-

ки, группировка которых основывается на статистическихметодах выделения так называемых дименсий. В суще-ствующей парадигме диагностики оценка состояния па-циента осуществляется лишь как простая совокупность«независимых» дименсий, без учета их соотношения. Дляпостановки диагноза необходимо наличие в течение про-должительного времени определенного количества спе-цифичных признаков. Изменение этих количественныхпоказателей (даже при идентичной симптоматике) приво-дит к изменению диагноза (например, при расстройствахпсихотического спектра в последовательности «мягкоепсихотическое расстройство» — кратковременное психо-тическое расстройство — шизофрениформное психотиче-ское расстройство — шизофрения).

Неудовлетворенность существующими возможностямидиагностики на основе клинико-психопатологическихкритериев способствует попыткам выделения биологиче-ских маркеров психических заболеваний. В частности, од-ной из стратегических целей Национального институтапсихического здоровья США (National Institute of MentalHealth — NIMH) является разработка «новых подходов кклассификации психических расстройств, основываясь наповеденческих дименсиях и нейробиологических показа-телях», в результате чего, в частности, возник исследова-тельский проект по изучению доменных критериев психо-зов (the Research Domain Criteria Project — RDoC). В ре-зультате была сформирована соответствующая матрица,

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 22, №5, 2020 / PSYCHIATRY AND PSYCHOPHARMACOTHERAPY Vol. 22, No.5, 2020

В ФОКУСЕ / FOCUS ON

Сетевой анализ как новый исследовательскийподход в психиатрии

а.б. Шмуклер, М.В. Карякина

Московский научно-исследовательский институт психиатрии — филиал ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России

РезюмеВозникновение сетевого анализа восходит к XVIII веку, и с тех пор он активно используется для решения задач в математике, физике, химии, со-циологии и других науках. В медицине использование сетевого анализа получило развитие для изучения особенностей сетей головного мозга,анализа связей генов, белок-белковых взаимодействий, метаболических сетей. В психиатрии он применяется для оценки роли отдельных симптомов в развитии расстройства, для выявления ключевых симптомов, которые мо-гут служить основной мишенью для терапии. Визуализация и анализ взаимодействий между симптомами могут быть полезны для понимания мно-гомерных связей и выявления причинно-следственных отношений. Сетевая модель не привязана к какому-то конкретному уровню объяснения иможет служить основой для комплексного описания процессов, происходящих при заболевании, объединяя нейробиологические и поведенче-ские дименсии в единую систему. Ключевые слова: сетевой анализ, теория графов, психиатрия.Для цитирования: А.Б. Шмуклер, М.В. Карякина. Сетевой анализ как новый исследовательский подход в психиатрии. Психиатрия и психофарма-котерапия. 2020; 5: 4–8.

Network analysis as new research approach in psychiatrya.B. Shmukler, M.V. Karyakina

Moscow Research Institute of Psychiatry - the branch of FSBI NMRC PN n.a. V.P.Serbsky

SummaryThe origin of network analysis dates back to the XVIII century, and since then has been used a lot for solving problems in mathematics, physics, chemistry,sociology and other sciences. In medicine network analysis is used to study the brain network characteristics, analysis of gene connections, protein-proteininteractions, and metabolic networks.In psychiatry it is used to assess the role of individual symptoms in the development of the disorder, to identify key symptoms that may serve as the maintarget for therapy. Visualization and analysis of interactions between symptoms can be useful for understanding multidimensional relationships and iden-tifying causal relationships. The network model is not based on any specific level of explanation and can serve as a framework for a description of theprocesses, combining neurobiological and behavioral dimensions in a single system. Key words: network analysis, graph theory, psychiatry.For citation: A.B. Shmukler, M.V. Karyakina. Network analysis as new research approach in psychiatry. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 5: 4–8.

5

позволяющая интегрировать нейробиологические иссле-дования и исследования, выполненные в рамках наук оповедении. Несмотря на очевидную прогрессивность по-добного подхода, анализ в этих случаях осуществляется сиспользованием парных взаимоотношений (например, ге-нетика и когнитивная система или система негативной ва-лентности (система, ответственная за реакцию на негатив-ные ситуации — страх, тревога, утрата) и нейросети и т.п.)в двумерной системе координат (собственно, предложен-ная матрица и является такой двумерной системой).

В то же время, очевидно, что все предложенные группыпоказателей (система негативной валентности, системапозитивной валентности, когнитивная система, системасоциальных процессов, система активности / регулятор-ная система, с одной стороны, и гены, молекулы, клетки,нейросети, физиологические проявления — с другой) об-разуют сложные многомерные (n-мерные) пространствен-ные взаимосвязи, описание которых является чрезвычай-но трудной задачей.

В последние годы произошел значительный прогресс визучении общих свойств сложных систем, состоящих избольшого числа элементов, существенный вклад в кото-рый внесли физика и математика. Растет количество ме-дицинских исследований с использованием «теории гра-фов» [например, 1, 2], которая служит математической ос-новой для представления различных показателей в видесети узлов, или вершин, и связей между этими узлами [3,4]. Сетевой анализ наиболее подходит для пониманиясложных систем, к которым можно отнести взаимодей-ствие генов, нейронов головного мозга, психопатологиче-ских симптомов.

История возникновения сетевого анализа восходит кXVIII веку в связи с решением задачи Кенигсбергских мо-стов [Euler, цит. по 5]. Задача состояла в том, чтобы вы-яснить, можно ли пройти по каждому из семи мостов Ке-нигсберга, соединяющих между собой берега и два остро-ва, ровно по одному разу и вернуться в исходную точку.Эйлер доказал, что это невозможно, представив задачу ввиде абстрактной сети — графа.

Граф состоит из вершин (nodes), соединенных между со-бой ребрами (edges). Ребро между двумя вершинами отра-жает наличие какого-либо взаимодействия или связимежду вершинами (интерпретация зависит от содержа-ния, которое моделирует граф) [6]. Теория графов играетбольшую роль в математике, успешно применялась в из-учении электрических контуров и химических структур, ав дальнейшем получила широкое распространение в са-мых разнообразных областях: от изучения транспортнойинфраструктуры до взаимодействия генов. Методы сете-вого анализа могут использоваться, например, в эпиде-миологии для исследования распространения заболева-ний, способов предотвращения эпидемий и пандемий [7],нахождения «нулевого» пациента [8].

Применение сетевого анализа в медицинеСетевой анализ уже успешно применяется для изучения

особенностей сетей головного мозга [5, 6, 9], для анализасвязей генов, белок-белковых взаимодействий (ББВ), ме-таболических сетей (metabolic networks) [см. обзор 10]. Вмедицине сетевой анализ дает возможность исследоватьсвязи между заболеваниями, их коморбидность [11] и ди-намику [12].

В молекулярной биологии сетевой анализ используетсядля изучения интерактома, поскольку считается, что пар-ные взаимосвязи отдельных белков или генов не могут вдостаточной мере описать реальные процессы, происхо-дящие в сложных системах, какой является человеческийорганизм [13]. Построение сети белков, связанных с раз-личными заболеваниями, в которой вершинами являютсягены или белки, а ребрами — физические или химические

реакции между ними, позволяет увидеть, что гены, свя-занные с одним заболеванием, имеют более тесное взаи-модействие и могут быть объединены в группы [14]. Кро-ме того, с помощью методов сетевого анализа можно срав-нить разные болезни на уровне взаимодействия генов с ихфенотипическими проявлениями. Исследования показали[15, 16], что чем ближе и теснее связаны группы генов, от-носящихся к разным заболеваниям, тем больше у них на-блюдается схожих симптомов.

Анализ графов также широко используется при изуче-нии коннектома [см. обзор 5]. На основании нейровизуа-лизации могут быть построены сети, в которых вершина-ми будут регионы мозга, а ребра могут отражать как иханатомическую, так и функциональную связность. Сете-вой анализ дает возможности для оценки глобальных ха-рактеристик — насколько сеть является связанной, на-сколько эффективно передается информация из одногорегиона в другой. Могут быть также изучены свойства от-дельных вершин графа: какой регион обладает самымбольшим количеством связей, какой служит связующимзвеном между разными областями, насколько затруднитсяпередача сигнала при выпадении того или иного ребраили вершины.

В одну сеть могут быть объединены показатели разныхуровней. Был предложен вариант анализа течения заболе-ваний с помощью объединения нескольких сетей, по-строенных на основе различных биомедицинских данных,что позволило проследить динамику заболевания и воз-можные осложнения [12].

Построение графов также используется в метаанализах[17]. Широкое распространение этот метод получил приизучении эффективности лечения, в частности, при обоб-щении результатов рандомизированных контролируемыхисследований. В качестве характеристик вершин в такойсети может использоваться размер выборки пациентов,тогда как в качестве ребер могут использоваться различ-ные показатели, в зависимости от целей метаанализа. Онимогут отражать как количество исследований, в которыхсравнивались изучаемые препараты, так и размер вы-являемого эффекта, его надежность. На основании по-строенной сети, могут проводиться косвенные сравнениятех препаратов, которые не сравнивались напрямую, черезих связи с третьим препаратом [18], что существенно рас-ширяет возможности по оценке эффективности и без-опасности лечения.

Применение сетевого анализа в психиатрииВ психиатрии также растет количество исследований с

использованием теории графов. Наиболее часто сетевойанализ применяется для анализа связей между психопато-логическими симптомами (Рис. 1) в кросс-секционных ис-следованиях, где решаются две задачи:

1) Проверка гипотезы о связях между симптомами, ко-торые бы отражали манифест или активность психическо-го расстройства;

2) Выявление наиболее значимых симптомов сети, кото-рые могут стать стимулами для развития других симпто-мов, предсказывая дебют заболевания и являясь наиболееважными мишенями терапии [19].

Другими словами, целью сетевого анализа является из-учение роли отдельных симптомов в возникновении итечении психических расстройств.

Основной вопрос, возникающий перед исследователя-ми, это как устанавливать связи между симптомами. Bors-boom [21] предложил «сетевую теорию психических рас-стройств», в основе которой лежит идея о том, что психи-ческое расстройство представляет собой результат взаим-ного влияния симптомов друг на друга (Рис. 2). Связь в та-кой сети представляет собой взаимодействие на основа-нии причинности: связаны те симптомы, которые активи-



6

руют друг друга. Если меняется выраженность одногосимптома, то меняется вероятность возникновения и свя-занных с ним симптомов. Динамика заболевания в этомслучае также может рассматриваться через призму сети.Первоначальная сеть представляет собой отсутствиесимптомов. Далее некий внешний триггер активируетодин компонент. Активация распространяется по всей се-ти, и за счет взаимного влияния симптомов может поддер-живаться уже в отсутствии внешнего триггера. Чем силь-нее связи внутри сети, тем меньшее воздействие стимуланужно для сохранения активного состояния сети. Еслисвязи внутри сети слабые, то с ослаблением внешнего воз-действия, будут слабеть и симптомы. Таким образом, со-гласно этой теории, психическое здоровье может рассмат-риваться как сеть со слабыми связями в стабильном со-стоянии. Такая сеть может реагировать нарушениями в

экстремальных ситуациях, но затем снова возвращаться внеактивное состояние. Тогда диагностика должна пони-маться как процесс, в котором клиницист выявляет сете-вые взаимодействия между симптомами, а процесс лече-ния должен рассматриваться как изменение состояния се-ти через воздействие на симптомы, на связи между ними ина внешние стимулы.

Однако при таком подходе вывод о связях между симп-томами остается на усмотрение специалиста. Существуютдругие варианты определения связей на основании мате-матических вычислений. Они могут основываться как напарных линейных корреляциях оценок по психопатологи-ческим шкалам, так и на использовании более сложныхметодов вычисления влияния одной переменной на дру-гую [19]. При использовании парных корреляций можетбыть построена сеть с ненаправленными ребрами, по ко-торым невозможно судить о причинных отношенияхмежду симптомами, но при этом может быть учтена ин-формация о различиях эффективности связи на основа-нии коэффициента корреляции. В случае, когда методыпозволяют определить влияние одной переменной на дру-гую, может быть построен направленный граф, которыйможет отражать отношения причинности между симпто-мами.

Как и в других областях медицины, в психиатрии сете-вой анализ используется для исследования коморбидно-сти расстройств (Рис. 3) [см. обзор 1]. Например, при из-учении коморбидности большого депрессивного эпизодаи генерализованного тревожного расстройства [22, 23]были выявлены симптомы, которые «связывали» оба за-болевания: проблемы со сном и концентрацией, беспокой-ство, и которые могли играть ключевую роль в коморби-ности расстройств. В другом исследовании депрессивноерасстройство и пролонгированная реакция горя образова-ли два отдельных кластера, связанных через такие симпто-мы, как «чувство одиночества», «душевная боль» и «эмо-циональное оцепенение» [24].

При использовании сетевого анализа поднимается во-прос о диагностических границах заболеваний. Исследо-вание структуры всех симптомов из DSM-IV [22] показа-ло, что такая сеть содержит большую группу, содержащую



Рисунок 1. Вершины представляют собой смысловое объединениесимптомов (communities), их размер определяется количествомвходящих симптомов (указаны в легенде в скобках), а название — по центральному симптому. Связи установлены по количествуобщих симптомов. Названия отдельных симптомов на графеприведены в качестве примера [20].

Рисунок 2. Симптомы представленной сети могут активироватьсяразличными внешними событиями, и активировать связанные с ними симптомы. Например, при воздействии E1, активируется S1,что ведет за собой активацию симптомов S2 и S3 [21].

Рисунок 3. Согласно сетевому подходу, если расстройство X состоитиз симптомов X1-X5 и B1-B3, а расстройство Y из симптомов Y1-Y5 иB1-B3, то симптомы B1-B3 являются связующими звеньями междудвумя расстройствами. При возникновении симптома X3 привоздействии внешнего фактора, через связи между симптомамиможет развиться и расстройство Y [1].

7

47,4% всех симптомов, которые были между собой тесносвязанными (симптомы считались связанными, если онииспользовались как критерий диагностики одного и тогоже заболевания). Это, по мнению авторов, указывает навысокий уровень коморбидности многих психическихрасстройств. При использовании дименсионального под-хода к диагностике, в котором выделяются не диагнозы, аотдельные домены [25], результаты показывают, что доме-ны не являются изолированными, хотя связей внутри до-менов больше, чем вне. Наименее связанным оказываетсядомен продуктивной симптоматики.

Еще одной точкой приложения является анализ взаимо-действия показателей на различных уровнях, например,психопатологии, когнитивных нарушений, социальногофункционирования и др. [26]. Подобное исследованиетакже проводится в России [27]. В исследовании построенненаправленный граф на основании связей между глазо-двигательными, когнитивными и лингвистическими по-казателями (Рис. 4). Анализ показал относительную неза-висимость изучаемых доменов, при наличии центральныхэлементов, служащих связующим звеном для всей сети. К таковым можно отнести когнитивные показатели, вчастности скорость обработки информации (измеряемуютестами «Речевая беглость» и «Кодирование»). Дальней-шая обработка полученных результатов должна быть на-целена на построение направленного графа для определе-ния наиболее эффективных точек приложения лечебно-реабилитационных воздействий.

ЗаключениеСетевой анализ имеет широкое применение в различ-

ных областях медицины. В психиатрии он может исполь-зоваться в нескольких направлениях. Анализ графов мо-жет служить эффективным инструментом для оценки ро-ли отдельных симптомов в развитии расстройства. Этотметод также может внести вклад в создание трансдиагно-стических моделей психических заболеваний и изменениеих границ. Кроме того, сетевая модель не привязана к ка-кому-то конкретному уровню объяснения, а значит, мо-жет служить основой для комплексного описания процес-сов, происходящих при заболевании, объединяя нейро-биологические и поведенческие дименсии в единую систе-му.

Изучение структурных особенностей отдельной сетипозволит выявить ключевые симптомы, наиболее значи-мые для данного расстройства, которые могут служить ос-новной мишенью для терапии. Визуализация и анализвзаимодействий между симптомами могут быть полезныдля понимания многомерных связей и выявления при-чинно-следственных отношений, если таковые имеются.

Другой областью приложения сетевого анализа являет-ся выявление общих звеньев различных расстройств. Ана-лиз отношений между этими структурами позволяет де-лать выводы о коморбидности расстройств, и о вероятно-сти развития осложнений при наличии одного из них.

Однако у этого метода есть ряд ограничений. На данныймомент недостаточно данных, чтобы делать окончатель-



Рисунок 4. Сетевая модель клинических (тяжесть расстройств по шкале PANSS), когнитивных (результаты шкалы BACS, ВП — вербальнаяпамять, РП — рабочая память, ТМ — тест на моторику, РБ — речевая беглость, Код — Кодирование символов, БЛ — Башня Лондона),глазодвигательных (ПС — просаккады, АС — антисаккады, GnG — Go-no-Go, лп — латентный период) и лингвистических (Сущ —существительные, Прил — прилагательные, Гл — глаголы, Нареч — наречия, Предл — предлоги, Част — частицы, Союз - союзы) показателей упациентов с расстройствами шизофренического спектра. Сплошная линия — прямые связи, пунктирная — обратные. При построении сетиучитывались корреляции, у которых сила связи была не ниже 0,4 [27].

8

ные выводы о возможностях использования сетевого ана-лиза для изучения психопатологии, — есть свидетельстваналичия определенных проблем с воспроизводимостьюрезультатов. Большинство существующих результатов по-лучены в кросс-секционных исследованиях, с использова-нием корреляционных связей, оставляя открытыми во-просы о причинности и динамических особенностяхсимптомов [19]. Некоторые исследователи отмечают, чтовыявляемые в сети взаимодействия между симптомами невсегда могут наблюдаться у отдельного испытуемого [23].Необходима проверка, действительно ли воздействие на«центральный симптом» может повлиять на состояние па-циента.

Возможно, потребуется пересмотр стандартных методовоценки симптоматики. Например, для постановки диагно-за большого депрессивного расстройства по DSM-V не-обходимо наличие одного из ключевых симптомов (сни-женного настроения или ангедонии). Если этих симпто-мов нет, то остальные семь симптомов не оцениваются и,соответственно, не могут войти в статистический анализ,хотя и могут наблюдаться у пациента. При построении се-ти такие «пропущенные симптомы» могут существенноизменить структуру получаемых связей [1]. Некоторымиавторами отмечаются возможные методологическиесложности при построении сети симптомов, связанные снадежностью оценки выраженности симптоматики с по-мощью психометрических шкал [19].

Обсуждается проблема выбора адекватных методов ма-тематического анализа, и до сих пор не ясно, какой методлучше всего подходит для ответа на поставленные вопро-сы. Кроме того, не существует ответа на вопрос о том, ка-кие именно свойства сетей являются наиболее значимымидля оценки психопатологической симптоматики, какие изних могут предсказывать динамику расстройств и резуль-таты лечения.

Несмотря на отмеченные сложности, сетевой анализпредставляется перспективным подходом для изучениясложных взаимосвязей проявлений психических рас-стройств как целостной реакции всего организма, выявле-ние которых позволит приблизиться к пониманию их па-тогенеза и выработке патогенетически обоснованной те-рапевтической тактики.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES1. Fried EI, van Borkulo CD, Cramer AO, Boschloo L, Schoevers RA, Bors-

boom D. Mental disorders as networks of problems: a review of recent in-sights. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2017; 52(1): 1-10.doi:10.1007/s00127-016-1319-z

2. van den Heuvel MP, Mandl RC, Stam CJ, Kahn RS, Hulshoff Pol HE. Aber-rant frontal and temporal complex network structure in schizophrenia: agraph theoretical analysis. The Journal of neuroscience: the official journalof the Society for Neuroscience. 2010; 30(47): 15915–15926doi:10.1523/JNEUROSCI.2874-10.2010

3. Bullmore E, Sporns O. Complex brain networks: graph theoretical analysisof structural and functional systems. Nat Rev Neurosci. 2009; 10: 186 –198.

4. Reijneveld JC, Ponten SC, Berendse HW, Stam CJ. The application ofgraph theoretical analysis to complex networks in the brain. Clin Neurop-hysiol. 2007; 118: 2317–2331.

5. Farahani FV, Karwowski W, Lighthall NR. Application of Graph Theoryfor Identifying Connectivity Patterns in Human Brain Networks: A Syste-matic Review. Front Neurosci. 2019; 13: 585. doi:10.3389/fnins.2019.00585

6. Stam CJ, Reijneveld JC. Graph theoretical analysis of complex networks in thebrain. Nonlinear Biomed Phys. 2007; 1(1): 3. doi:10.1186/1753-4631-1-3

7. Liu QH, Ajelli M, Aleta A, Merler S, Moreno Y, Vespignani A. Measurabi-lity of the epidemic reproduction number in data-driven contact networks.Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2018; 115(12): 680–12 685. doi:10.1073/pnas.1811115115

8. Antulov-Fantulin N, Lančić A, Šmuc T, Štefančić H, Šikić M. Identificationof patient zero in static and temporal networks: robustness and limitations.Phys. Rev. Lett. 2015; 114: 248701. doi:10.1103/PhysRevLett.114.248701

9. Rubinov M, Sporns O. Complex network measures of brain connectivity:uses and interpretations. Neuroimage. 2010; 52: 1059–1069. doi:10.1016/j.neuroimage.2009.10.003

10. Gysi DM, Nowick K. Construction, comparison and evolution of networksin life sciences and other disciplines. J. R. Soc. Interface. 2020; 17:20190610. doi: 10.1098/rsif.2019.0610

11. Barabási AL. Network medicine—from obesity to the ‘diseasome’. N. Engl.J. Med. 2007; 357: 404–407. doi:10.1056/NEJMe078114

12. Lee Dgi, Kim M, Shin H. Inference on chains of disease progression basedon disease networks. PLoS ONE. 2019; 14: e0218871. doi:10.1371/journal.pone.0218871

13. Koh GCKW, Porras P, Aranda B, Hermjakob H, Orchard SE. Analyzingprotein–protein interaction networks. J. Proteome Res. 2012; 11: 2014–2031. doi:10.1021/pr201211w

14. Ghiassian SD, Menche J, Barabási A-L A DIseAse MOdule Detection(DIAMOnD) Algorithm Derived from a Systematic Analysis of Connecti-vity Patterns of Disease Proteins in the Human Interactome. PLoS ComputBiol. 2015; 11(4): e1004120. doi:10.1371/journal.pcbi.1004120

15. Halu A, De Domenico M, Arenas A, Sharma A. The multiplex network ofhuman diseases. NPJ Syst Biol Appl. 2019; 5: 15. doi:10.1038/s41540-019-0092-5

16. Menche J, Sharma A, Kitsak M, Ghiassian SD, Vidal M, Loscalzo J, Ba-rabási AL. Disease networks. Uncovering disease-disease relationshipsthrough the incomplete interactome. Science. 2015; 347(6224): 1257601.dio: 10.1126/science.1257601

17. Rouse B, Chaimani A, Li T. Network meta-analysis: an introduction for cli-nicians. Intern Emerg Med. 2017; 12(1): 103-111. doi:10.1007/s11739-016-1583-7

18. White IR. Network meta-analysis. Stata J. 2015; 15: 951–985.19. Forbes MK, Wright AGC, Markon KE, Krueger RF. Evidence that psycho-

pathology symptom networks have limited replicability. J Abnorm Psyc-hol. 2017;1 26(7): 969-988. doi:10.1037/abn0000276

20. Blanken TF, Deserno MK, Dalege J, Borsboom D, Blanken P, Kerkhof GA,Cramer A. The role of stabilizing and communicating symptoms givenoverlapping communities in psychopathology networks. Scientific reports.2018; 8(1): 5854. doi: 10.1038/s41598-018-24224-2

21. Borsboom D. A network theory of mental disorders. World Psychiatry.2017; 16(1): 5-13. doi:10.1002/wps.20375

22. Borsboom D, Cramer AOJ, Schmittmann VD, Epskamp S, Waldorp LJ.The small world of psychopathology. PLoS ONE. 2011; 6: e27407.doi:10.1371/journal.pone.0027407

23. Cramer AOJ, Waldorp LJ, Van Der Maas HLJ, Borsboom D. Comorbidity:a network perspective. Behav. Brain Sci. 2010; 33: 137–150.doi:10.1017/S0140525X09991567

24. Robinaugh DJ, Leblanc NJ, Vuletich HA, McNally RJ. Network analysis ofpersistent complex bereavement disorder in conjugally bereaved adults. JAbnorm Psychol. 2014; 123(3): 510–522. doi:10.1037/abn0000002

25. Wigman JT, de Vos S, Wichers M, van Os J, Bartels-Velthuis AA. A Trans-diagnostic Network Approach to Psychosis. Schizophr Bull. 2017; 43(1):122-132. doi:10.1093/schbul/sbw095

26. Galderisi S, Rucci P, Kirkpatrick B, Mucci A, Gibertoni D, Rocca P, RossiA, Bertolino A, Strauss GP, Aguglia E, Bellomo A, Murri MB, Bucci P, Car-piniello B, Comparelli A, Cuomo A, De Berardis D, Dell'Osso L, Di FabioF, Gelao B, Italian Network for Research on Psychoses. Interplay AmongPsychopathologic Variables, Personal Resources, Context-Related Factors,and Real-life Functioning in Individuals With Schizophrenia: A NetworkAnalysis. JAMA psychiatry. 2018; 75(4): 396–404. doi: 10.1001/jamapsyc-hiatry.2017.4607

27. Шмуклер А.Б., Костюк Г.П., Латанов А.В., Сидорова М.Ю., АнисимовВ.Н., Захарова Н.В., Карякина М.В., Резник А.М., Соколов А.В., Спек-тор В.А., Сухачевский И.С., Чурикова М.А. Сетевой анализ когнитив-ных, глазодвигательных и речевых показателей при шизофрении. Жур-нал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2020; 120(6-2): 54-60.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХШмуклер Александр Борисович — доктор медицинских наук, профес-сор, заместитель директора по научной работе Московского научно-ис-следовательского института психиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПНим. В.П. Сербского» Минздрава России; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7187-9361. E-mail: [email protected] Карякина Мария Владимировна — научный сотрудник отделения кли-нико-социальных и биологических исследований расстройств психоти-ческого спектра Московского научно-исследовательского института пси-хиатрии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МинздраваРоссии; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3313-1045. E-mail: [email protected]



9

Среди отдельных причин кризиса современной психи-атрии, о которых упоминали Н.Г. Незнанов, П.В. Морозови И.А. Мартынихин [1], указано отставание психиатрии отдругих медицинских дисциплин1. Второй причиной, понашему мнению, не менее важной, является повышенныйинтерес к биологической психиатрии и клинической пси-хофармакотерапии и практическая потеря интереса к об-щей и клинической психопатологии с подменой клиниче-ской психологией с ее психодиагностикой психопатологи-ческого метода (целенаправленная беседа, симптоматоло-гия и синдромология). Третья причина — широкое про-никновение философии постмодернизма в психиатрию идругие клинические нейронауки, особенно экспансия нев-рологов в клиническую психопатологию (синдромоло-гию), в частности, в синдром деменции [2-5]. Четвертая —формальный переход с пато- и нейропсихологии как раз-делов клинической психологии на якобы когнитивнуюпсихологию.

Когнитивная психология в наши дни стала «новым» на-правлением психологической науки. Когнитивная психо-логия (когнитивная наука по Б.М. Величковскому [6] —ученику и последователю А.Р. Лурия) — междисципли-нарное направление, соединившее в себе психологию (впервую очередь экспериментальную), нейрофизиологию,информатику и философию познания в 60-е годы ХХ века.

В конце ХХ века она стала широко внедряться в клиниче-скую психологию и клиническую психодиагностику,вначале в психиатрии и неврологии, а позже — и в сома-тической медицине.

Современная когнитивная психология возникла на сты-ке информатики, психофизиологии и психологии позна-ния для изучения и обоснования пространственно-век-торных проявлений мозга в процессе системно-динамиче-ской модели когнитивных функций. Сегодняшняя когни-тивная психология изучает преимущественно когнитив-ные функции (процессы): восприятие, память, внимание,распознание конфигураций, решение мыслительных за-дач, психологические аспекты речи, когнитивное развитиеи другие феномены, рассчитывая перейти от когнитивныхфеноменов к когнитивным законам и когнитивным кон-стантам (Сергиенко Е.А., 2002).

Немалую роль в переходе на терминологию когнитив-ной психологии сыграло и внедрение МКБ-10 в отече-ственную психиатрию, в классификаторе которой понятиеинтеллекта не используется.

Постепенно из неврологической литературы стало исче-зать понятие «интеллект», а позже и в психиатрии стал ча-ще появляться термин «когнитивный дефицит». А понятие«интеллект» (лат. intellectus — познание, понимание)2, не-смотря на свое научное значение (понимание которого не-


ОБщАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ / GENERAl PSYCHOPATHOlOGY

Когнитивные или интеллектуальныерасстройства: общая и клиническаяпсихопатология на современном этапе

г.Н. Носачев

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

РезюмеВ статье рассматриваются взгляды неврологов и психиатров на когнитивные, интеллектуальные и негативные расстройства преимущественнопри органических психических заболеваниях. Обсуждаются соотношения когнитивных, интеллектуальных и негативных расстройств в общей иклинической психопатологии. Предлагается переосмыслить роль негативных синдромов на современном этапе теории познания в клиническихнейронауках.Ключевые слова: когнитивные, интеллектуальные, негативные расстройства, общая и клиническая психопатология, общее и различное.Для цитирования: Г.Н. Носачев. Когнитивные или интеллектуальные расстройства: общая и клиническая психопатология на современном этапе.Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 5: 9–14.

Cognitive or intellectual disorders: general and clinical psychopathology at the present stageG.N. Nosachev

Samara State Medical University, the Ministry of health of Russia

SummaryThe article discusses the views of neurologists and psychiatrists on cognitive, intellectual, and negative disorders at a predominantly organic mental illness.Discusses the relationship between cognitive, intellectual, and negative disorders in General and clinical psychopathology. It is proposed to rethink therole of negative syndromes at the present stage of the theory of knowledge in the clinical neurosciences. Key words: cognitive, intellectual, negative disorders, General and clinical psychopathology, common and different.For citation: G.N. Nosachev. Cognitive or intellectual disorders: general and clinical psychopathology at the present stage. Psychiatry and psychopharma-cotherapy. 2020; 5: 9–14.

1 Появление статьи, к сожалению, не вызвало должного осмысления, анализа, институционального и философского дискурса научнойобщественности.

2 Интеллект — познавательные функции в их единстве и, следовательно, в их новом качестве, подчиненном целостной когнитивной структуре.(Жмуров В.А. Большой толковый словарь терминов психиатрии. Элиста, 2010. 864 с.

10

редко у разных теоретиков свое), стало похоже на старыйкорабль, который так оброс ракушками, грязью, растения-ми, покрылся трещинами, что начинает идти ко дну, осо-бенно от бесконечного числа обыденных и популяризатор-ских толкований. Похожая участь в той или иной мере ста-ла постигать и негативные синдромы, особенно шкалу не-гативных синдромов по А.В. Снежневскому.

«Экспансия» отечественных неврологов, якобы с пози-ций клинических нейронаук3, в клиническую психопато-логию без четкого понимания общей психопатологиипривело к обилию монографий и руководств по диагно-стике деменций [2-5] как «болезней мозга» [7]. В клиниче-ских нейронауках (психиатрия и неврология) используют-ся оба терминологических понятия (когнитивные и ин-теллектуальные). В неврологии это преимущественно«когнитивные расстройства», нередко включают в них ин-теллект [4], а в психиатрии используются оба термина, ноне всегда как равнозначные.

Следует согласиться с В.И. Крыловым, что «анализ пси-хиатрической литературы, изданной за последние 10 лет,показал наличие существенных различий в дефинициях иинтерпретациях различных понятий общей психопатоло-гии» [8, с.13]. И далее: «Терминологическая неопределен-ность дезорганизует практических врачей в вопросах ди-агностики и лечения» [8, с.13].

Не ставя цели подробного анализа неврологической ипсихиатрической литературы по использованию терминов(понятий), обозначающих познавательные процессы в об-щей и клинической психопатологии в клинических нейро-науках, в первую очередь, в неврологии и психиатрии [4, 9],коротко сравним два национальных руководства [4, 9].

В национальном руководстве «Неврология» (глава 26«Нарушение когнитивных функций») дается определение:«Деменция — приобретенные устойчивые полифункцио-нальные когнитивные нарушения (ухудшение памяти, ин-теллекта, умственной работоспособности и др.), выражен-ные в значительной степени, определяемые на фоне ясно-го сознания, имеющие причиной органическое поражениемозга» [4, с.532]. И далее: «Когнитивные функции — наи-более сложные функции головного мозга, с помощью ко-торых осуществляется рациональное познание мира ивзаимодействие с ним. Синонимами термина «когнитив-ные функции» являются понятия «высшие мозговыефункции», «высшие психические функции» или «познава-тельные функции» [4, с.534]. Однако не упоминаются си-нонимы этих терминов, принятые в психиатрии — «рас-стройства интеллекта», «негативные (дефицитарные) син-дромы». «Клиническая картина деменции складывается изкогнитивных, поведенческих и эмоциональных рас-стройств и нарушения повседневной деятельности» [4,с.534]. В главе 1 руководства «Клиническое исследование»выделена подглава «Исследование высших мозговыхфункций», в которой врачу-неврологу «необходимопоследовательно изучить состояние сознания, ориента-цию, внимание, память, счет, способность к обобщению иабстрагированию, речь, праксис, гнозис» [4, с.24], где вы-делены «когнитивные функции», к которым отнесены«ориентация, внимание, память, счет, способность к обоб-щению и абстрагированию, речь, праксис и гнозис», т.е.объединены когнитивные (психические, познавательные)и локальные мозговые функции. Те же подходы отме-чаются и в других монографиях и статьях неврологов [2-5:7], посвященных деменции.

Следовательно, отечественные неврологи рассматри-вают понятие4 «деменция» в нескольких вариантах:

1. Деменция как сборное обобщающее понятие, вклю-чающее многочисленные нозологические органическиепоражения (дисфункции) головного мозга, которые за-вершаются слабоумием.

2. Деменция как синоним понятия «когнитивные нару-шения» (дисфункция, ухудшение, снижение преимуще-ственно когнитивных процессов), т.е. объединяются и од-новременно разделяются без четкого клинического описа-ния синдромы легкого (F06.7) и умеренного когнитивногорасстройства, деменций (F00-03) легкой, умеренной и тя-желой без четкого клинического описания.

3. Деменция как синдром без четкого дифференциаль-ного клинического описания при разных нозологиях ивне общей психопатологии (расстройств интеллекта и не-гативных синдромов).

4. Деменция как «поле борьбы» за понятие «болезнимозга» и биологическую терапию, диагностику (преиму-щественно клинико-психологическую, а не клинико-пси-хопатологическую и даже не клинико-неврологическую)[12].

В национальном руководстве «Психиатрия» [9] в главе17 «Основные психопатологические синдромы» не обсуж-даются когнитивные функции, а выделен «энцефалопати-ческий синдром» (психоорганический синдром), вклю-чающий в себя все нарушения основных когнитивныхпроцессов, а конечные его варианты — эйфорический иапатический — традиционно рассматриваются как орга-ническое слабоумие (синдром деменции). Даже в главе 19«Органические, включая симптоматические, психическиерасстройства» автор избегает понятия «когнитивные рас-стройства», хотя, описывая синдром деменции, использу-ет описания тех же психических процессов, включая выс-шие корковые (локальные) функции, как частные про-явления деменции. «Клиническая картина синдрома де-менции зависит от ее этиологии, степени выраженностиинтеллектуального дефекта. Традиционно деменцию под-разделяют на парциальную и тотальную». Далее следуетподразделение на три степени выраженности деменции:легкую, среднюю и тяжелую. К сожалению, подробногоклинического описания степеней деменции не приводит-ся ни с позиций когнитивных, ни с позиций интеллекту-альных нарушений. Тот же автор [9, с.352,257] выделяеттри основные группы клинических проявлений. Остано-вимся на них:

«Проявления собственно когнитивного дефицита: рас-стройства речи (афазия, дисфазия), в том числе, номина-тивная, моторная (экспрессивная), сенсорная (импрессив-ная) афазия; расстройства исполнительной деятельности(апраксия, диспраксия) при нарушенных моторных функ-циях; нарушения оптико-пространственной деятельности(агнозия, дисгнозия); нарушения памяти (амнезия, дисм-незия) и расстройства аналитико-синтетической деятель-ности, т.е. собственно интеллектуальных функций» [9,с.358].

Оригинальный и перспективный подход формируютЕ.В. Макушкин и Л.Е. Пищикова — концепцию понима-ния позднего возраста в судебной психиатрии — и выде-ляют следующую этапность клинических типов инволю-тивных (старческих) психических расстройств [13, с.8]:недементные психические расстройства — личностные,аффективные, поведенческие, психозы и деменции. Исхо-



3 Особенностью современного периода нейронаук является их нарастающая междисциплинарность, создающая «цунами» новых нейронаук:нейропсихиатрия, нейропсихология, нейробиология, нейропсихоанализ, социальная нейронаука, интерперсональная нейробиология и другие. При этом исследователи и создатели «новых» наук не утруждают себя выделением предмета науки, метода исследования, но используют преимущественно психиатрическую терминологию.

4 Понятие — разновидность концептов, обладающих языковой и ментальной формой, которым на уровне референтов теории соответствуютих признаки, т.е. свойства и отношения [10, с.194]. С.М. Барлина [11] предлагает концептуальную и интерпретативную модели анализапсихиатрических терминов в философии психиатрии.

11

дя из концепции благоприятного (R54 МКБ-10) и неблаго-приятного старения, авторы рассматривают инволюцион-ные расстройства в геронтопсихиатрии, в частности, де-менций. Разработаны отдельные модели деменций и алго-ритмы дезинтеграции, т.е. «закономерности утраты выс-ших психических функций — этапы инволютивной диссо-люции (А.В. Снежневский)» [13, с.8].

Но вернемся к ближайшей истории общей психологии ипсихопатологии интеллекта.

Самарская школа психиатров, созданная П.Ф. Малки-ным (1959–1971), использовала сложное психическое об-разование — «интеллект» (ум, разум, общие и специ-альные способности), складывающийся из трех блоков по-знания внешнего мира и ставший свойствами и качества-ми внутреннего мира человека: психические процессы,«духовный инвентарь» и собственно интеллект [14]. К психическим процессам относят сознание, восприятие,память, внимание, речь, воображение, мышление. Этопрактически совпадает с понятием «когнитивные процес-сы» в понимании отечественных неврологов (Яхно Н.Н.,2002–2014; Левин О.С., 2002–2012;, Захаров В.В., 2002–2010; и др.). Исключением являются сознание и воображе-ние. Все это приводит к ряду ошибочных результатов ис-следований когнитивных процессов неврологами у паци-ентов на 2-3-й день после черепно-мозговой травмы с опо-рой на психологические тесты, чаще всего используютсяскрининговые, тесты и опросники. Результат — диагно-стика «обратимых» деменций, как «возращающийся» ин-теллект при количественных расстройствах сознания (на-пример, обнубиляции) и протрагированной астении (асте-нической спутанности).

К «духовному инвентарю» относят запас знаний, навы-ки пользования этими знаниями и умениями в профес-сиональной, социальной и обыденной жизни в прошлом,настоящем и будущем (прогнозирование, предвидение).Все это трудно исследовать с помощью клинико-психоло-гического метода.

«Собственно интеллект» включает в себя умение поль-зоваться «духовным инвентарем», способность к критикеи самокритике, к формированию новых идей, новых точекзрения, формированию гипотез, научению и обучению но-вому, т.е. ведущим являются общие и индивидуальныеспособности к обучаемости. Обучаемость здесь рассмат-ривается как комплексный показатель особенностеймышления (темп продвижения в новом материале, эконо-мичность, самостоятельность и гибкость мышления, осо-бенности обобщения и абстрагирования признаков и осо-знанность действий, «мозговой штурм», творческий ин-сайт, т.е. «мышление в действии» [14-17].

Концепция креативности как универсальной познава-тельной творческой способности приобрела популяр-ность после работ Дж. Гилфорда (1967).

Дж. Гилфорд указал на принципиальное различие меж-ду двумя типами мыслительных операций: конвергенциейи дивергенцией. Конвергентное мышление (схождение)активизируется в том случае, когда человеку, решающемузадачу, надо на основе множества условий найти един-ственно верное решение. В принципе конкретных реше-ний может быть и несколько (множество корней уравне-ния), но это множество всегда ограниченно.

Соответственно, Дж. Гилфлорд отождествил способ-ность к конвергентному мышлению с тестовым интеллек-том [18], т.е. интеллектом, измеряемым высокоскоростны-ми тестами интеллекта (IQ) [18].

Таким образом, понятие «креативности» родилось приизучении и исследовании интеллекта, но стало развивать-ся далее, когда, с одной стороны, практически начало сов-падать с понятием «интеллект», как бы углубляя это поня-тие за счет структурных особенностей, а с другой, — рядавторов видит в креативности (творческом мышлении,одаренности) самостоятельный фактор, совпадающий свысокими проявления IQ (выше 120 IQ).

Появилось обилие опросников, шкал и тестов психоди-агностики, используемых клинической психологией (кли-нико-психологический метод) с разделением на пато- инейропсихологию (в новом столетии многие психиатрыпредпочитают заменить патопсихологическое на «мод-ное» нейропсихологическое исследование).

В постклассический период развития науки в отече-ственных нейронауках, в частности в психиатрии, вклю-чая психопатологию, неврологии и клинической психоло-гии, сложилась парадоксальная ситуация с использовани-ем ряда понятий (терминов, категорий): «когнитивные»,«ментальные», «интеллектуальные» функции (процессы,расстройства). А если сюда добавить еще термины «выс-шие психические функции», «высшие корковые функ-ции», то картина в указанных клинических дисциплинахстанет еще более запутанной. Остановимся на самом«модном», «современном» понятии «когнитивные функ-ции», в которых выделяют когнитивные процессы (наибо-лее устоявшиеся процессы психики (см. выше)), когни-тивные состояния (синдромы), когнитивные стили5 лич-ности. В текущих научных статьях, монографиях и диссер-тационных работах по неврологии и психиатрии отра-жаются в той или иной степени расстройства когнитив-ных функций с опорой на психодиагностику (нередко наотдельные скрининговые тесты и опросники6), т.е. про-исходит подмена обшей психопатологии на психодиагно-стику. Естественно, ни в национальных руководствах, [4,9] ни в МКБ-10 нет никаких тестов (и даже не упоминает-ся клинико-психологический метод). Особое место в диаг-ностике когнитивных расстройств у неврологов [2, 3] за-нимают именно нейропсихологические тесты, подменяяпсихопатологию, хотя и упоминая о ней (не всегда адек-ватно). Не отстают в частоте использования клиническойпсиходиагностики и психиатры, часто в погоне за «мо-дой».

Переход отечественной медицины на МКБ-10 вольноили невольно привел к «забвению» многих, на наш взгляд,передовых отечественных разработок в области общейпсихопатологии (практически не известных за рубежом).

В МКБ-10 к когнитивным расстройствам можно отнес-ти базовые синдромы: легкое когнитивное расстройство(F06.7), синдром деменции (F00-03) и условно — органи-ческое расстройство личности (F07.0), где ведущими яв-ляются когнитивные симптомы («когнитивный дефицит»(дефект7)). Но когнитивные расстройства современныеисследователи находят и при расстройствах шизофрени-ческого спектра, и при расстройствах аффективного спек-тра и виде «когнитивного диссонанса», «когнитивного



5 Когнитивный стиль — способ, используемый при решении задач (импульсивность-рефлексивность, сглаживание-заострение, и др.) (ЖмуровВ.А., 2010).

6 Для понимания абсурдности интерпретации результатов скринингового теста ММSE приведем данные, полученные одним исследователем (к сожалению, психиатром) [19] у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах после операции на сердце(аортокоронарное шунтирование). На пятый день после операции у 39,5% пациентов были отмечены отклонения по шкале MMSE 1-й группы;55,5% , во второй и 18,7% — третьей (группы отличаются характером оперативного вмешательства). Врач-кардиолог в похожемисследовании, также используя обсуждаемый тест, с трибуны кардионеврологической конференции (Самара, 2012) [20], заявила, что 2/3прооперированных пациентов на 3–5 день после операции «дементны и недееспособны».

7 Дефект — невосполнимый дефицит психических функций и личностных качеств (Жмуров В.А., 2010). Следует различать дефект и дефицит,последний может быть временным и коррегируемым.

12

крушения», «когнитивного дефекта», т.е. речь идет о нега-тивных симптомах и синдромах как в сочетании с пози-тивными, так и в «чистом» виде негативных. По существу,«новое — это хорошо забытое старое».

Меняется и отношение к негативным расстройствам,сужается до их возникновения преимущественно при ши-зофрении. Так, В.Э. Медведев, обещая дать определениенегативных расстройств, приходит к выводу, что нет «еди-ной точки зрения на распространенность, генез и клини-ческие особенности при шизофрении» [21, с.21]. Широкостало использоваться понятие «нейродефицит» и дажепризнается оправданным существование одновременносамостоятельных позитивных, негативных и когнитивныхрасстройств (но это тема для отдельной статьи).

Между тем еще во второй половине ХХ века академикА.В. Снежневский с группой сотрудников [22, 23] в обла-сти общей, а позже клинической психопатологии создалиотечественный подход к позитивным и негативным син-дромам (шкáлы).

Синдромальный диагноз позволяет разрешить суще-ствующие в мире значительные расхождения в теоретиче-ских подходах к классификации психических расстройств.Синдромальная характеристика состояния больного бо-лее конкретна и постоянна, так как лишена теоретическихамбиций различных психиатрических школ мира. Послед-няя международная классификация болезней (МКБ-10)ВОЗ преимущественно основана на синдромальном прин-ципе, и мы позволим себе сопоставить негативные и пози-тивные шкалы с категориями МКБ-10 в рамках органиче-ских психических расстройств (табл. 1), при которых ког-нитивные (интеллектуальные) расстройства являются ве-дущими.

В итоге речь идет о наполнении понятия «диагноза бо-лезни», «диагноза больного» конкретным клиническимсодержанием, включающим в первую очередь психопато-логические синдромы в сочетании с синдромами невроло-гическими и соматическими с учетом индивидуальногоформирования клинических нарушений.

В данной статье мы ограничимся негативными рас-стройствами (шкалой) при органических психическихрасстройствах, где интеллектуальные нарушения являют-ся преобладающими даже при наличии позитивных рас-стройств.

Четкого понятия «негативные (дефицитарные) синдро-мы» в настоящее время не существует, хотя все психиатрыпользуются этим понятием. Наиболее устоявшееся опре-

деление — выпадение из созревшей психической деятель-ности (зрелой личности) тех или иных присущих ей ка-честв и свойств, минус-симптомы, появление симптомовущерба, изъяна, дефекта, недостаточности психическойдеятельности на различных ее уровнях, т.е. возникнове-ния психического дефицита/дефекта. Чаще всего психопа-тологический дефект трактуется как выраженный психо-органический синдром (в частности, в МКБ-9), где веду-щее место занимают интеллектуально-мнестический и па-тохарактерологический дефекты (или развитие) с наличи-ем или отсутствием формальных признаков интеллекту-альной недостаточности. Однако острота, тяжесть, рас-пространенность и тип патологического процесса и егопоследствий могут быть различными (А.С. Чистович,1954; П.Ф. Малкин, 1956, 1959; Е. Блейлер, М. Блейлер,1972).

Если термин «дефект» понимать широко, то следуетпризнать существование функционального дефекта (де-фицита), например, при длительно текущем неврозе илидлительном депрессивном эпизоде. На этот факт указы-вают также А.П. Коцюбинский с соавт. [24]: «Можно раз-личать первичную и вторичную негативную симптомати-ку (нейроклинический дефицит — Г.Н.)… Вторичные(псевдодефицитарные) негативные расстройства привне-сены в картину болезни другими факторами, такими какдепрессия, необычный дефект терапии, продуктивныерасстройства, явления госпитализма» [24, с.5].

К сожалению, нет достаточного понимания, современ-ного осмысления и использования как в теории, так и впрактическом применении психиатрами и особенно нев-рологами негативных синдромов, в частности, в «духе»идей А.В. Снежневского.

Анализ таблицы 1 позволяет увидеть, что позитивныесиндромы практически идентичны. Что касается негатив-ных, то шкала негативных синдромов значительно богаче имногообразнее, чем в МКБ-10. Мы разделяем мнение Ю.С.Савенко (2013) о синдромах расстройств личности органи-ческого генеза (по существу негативных синдромах — Г.Н.):легкие когнитивные расстройства (F06.7), умеренные ког-нитивные расстройства [25-27], органические расстрой-ства личности (F07.0), постэнцефалический (F07.1) и по-сткоммоционный (F 97.2) синдромы, синдромы деменции.

Но, выделяя негативные синдромы, мы затрагиваем от-сутствующие в общей психопатологии понятия «лично-сти» («зрелой личности»), «расстройства личности», а так-же какую часть личности составляет «интеллект». Во-пер-



таблица 1. Сопоставление шкал позитивных и негативных синдромов и категорий МКб-10 (F00-09)

позитивные синдромы Класс V МКб-10 Негативные синдромы Класс V МКб-10

• астенические F06.6 • истощение личности F06.7

• аффективные F06.3 • субъективное изменение личности F06.7

• невротические F06.4-06.5 • объективное изменение личности F06.7

• паранойяльные F06.0 • дисгармонии личности F07

• галлюцинозы F06.2 • редукция энергетического потенциала

• галлюцинаторно-параноидные F06.2 • снижение личности

• парафренные • регресс личности

• кататонические F06.1

• синдромы помрачения сознания F05 • деменции F00-01-02-03

• судорожные

• корсаковский F04 • психический маразм

13

вых, личность, субъект деятельности является индивидом(субъектом, личностью) познающим, овладевающим, из-меняющим, адаптирующимся во внешнем и внутреннеммире, включающим и болезни, а во-вторых, переживаю-щий, рефлексирующий и действующий (но это тема дляотдельной статьи).

Несмотря на прогрессивную теорию познания, филосо-фию и методологию науки в клинических нейронауках, вкоторых в большей или меньшей степени используетсяобщая психопатология, влияние философии постмодер-низма8 оказывается достаточно мощным, независимо оттого, понимают это исследователи или нет. Языковые иг-ры (а не логика) и другие концепты постмодернизма в гу-манитарных науках (клиническая психология с психоди-агностикой, психиатрия), экспансия неврологов в психи-атрию со скрытой антипсихиатрией размывают общую иклиническую психопатологию.

Подводя итог философии постмодернизма, В.А. Канкепишет: «Упрощая до крайности характеристику постмо-дернизма, можно определить его как деконструкцию ирассеивание текста, сопряженные с внезапностью соблаз-на» [10, с.195]. И как результат — появление практическиединого клинического термина «деменция» (когнитивныерасстройства).

Следует согласиться, с мнением В.И. Крылова, что «воз-можность различной интерпретации ключевых психопа-тологических понятий дает основание говорить о суще-ствовании «терминологического хаоса», порождающегосистематические ошибки при оценке психического со-стояния» [8, с.13].

Рассмотрим указанные понятия (термины, определе-ния) с позиций психопатологии (синдромологии) когни-тивных, негативных, интеллектуальных нарушений притак называемых «деменциях».

Мы уже указывали на особенности понимания «демен-ции» неврологами. В рамках сборного понятия «демен-ция» выделяются (преимущественно неврологами) «доде-ментные синдромы» и даже «преходящие деменции» [2,3], к которым относят чаще всего синдромы нарушениясознания (легкое оглушение, астеническую спутанность,реже протрагированную астению, ступорозные депрессиии т.п.).

Методологической ошибкой неврологов является под-мена клинического (биологического, психопатологиче-ского, морфологического, неврологического) диагноза«деменция» на клинико-психологический (психологиче-ский) диагноз вместо функционального диагноза в психи-атрии.

Итак, психиатры синдром деменции рассматривают каксложный синдром, включающий в себя патологию интел-лекта (когнитивных функций) в сочетании с синдромамилокального поражения (дисфункции) мозговой деятель-ности, эмоциональными, поведенческими, личностнымирасстройствами в соединении с доказанной нозологиче-ской принадлежностью. По существу, на уровне общейпсихопатологии расстройства интеллекта и нарушениякогнитивных функций — синонимы. Но на уровне общей

психологии структура интеллекта значительно шире засчет креативности, рационального, эмоционального и со-циального интеллекта и т.д., что практически пока малоучитывается общей психопатологией, но начинает учиты-ваться клинической психопатологией, в частности, в су-дебной психиатрии при неблагоприятном старении [13].

Е.В. Макушкин и Л.Е. Пищикова, выделяя отдельныеклинические модели деменций9, расшифровывают этап-ность изменений когнитивных (интеллектуальных) функ-ций. Например, «последовательность снижения уровнядезадаптации → десоциализация: юридическая, образова-тельная, финансовая дезадаптация → медицинская → бы-товая → индивидуальная дезадаптация» (13, с.9). И хотяавторы ставили перед собой частные задачи судебной пси-хиатрии, им удалось дать четкие методологические и кли-нические описания ряда деменций с позиций предложен-ных концепций и обогатить клиническую и аналитиче-скую психопатологию.

Негативные синдромы (шкала негативных синдромовпо А.В. Снежневскому) продолжают оставаться «Золуш-кой» общей, клинической и аналитической психопатоло-гии, а также когнитивной психологии, и ждут своих«принцев».

Теоретические знания необходимы, без них не можетразвиваться ни одна нейродисциплина, но теория, в пер-вую очередь, необходима для практики. Отсюда следует,что практика нужна врачу, как практику, ему ближе фило-софия прагматизма, чем постмодернизм. Познавательнаяясность прагматизма достигается не впечатлениями, не вмыслях, не в языковых играх и даже не в практическихдействиях, а в достижении цели, т.е. в рациональности(рациональной деятельности, рациональной цели Ч. Пир-са) и результативности диагностики и терапии.

На наш взгляд, психиатрия — прагматическая наука, каквсе медицинские и социальные науки, где преимуществен-но используется прагматический метод, хотя бы в практи-ческой парадигме, где один из главнейших концептов ис-тины - принцип эффективности, т.е. обеспечение наибо-лее эффективного решения, обеспечение достижения наи-лучших результатов. А в медицине и, несомненно, в пси-хиатрии с клинико-психопатологическим методом этотпринцип является базовым, включая и этику ответствен-ности.

Психиатрия является не только прагматической, но од-новременно аксиологической наукой, где ценностью яв-ляется достижение психического здоровья. Принцип эф-фективности возникает тогда, когда врачи, действуя еди-нообразно, оптимизируют ценности таким образом, чтодостигают максимальных результатов, а если эффектив-ность обусловлена теорией, теория превращается в реко-мендации.

Прагматика наряду с синтактикой и семантикой являет-ся составной частью семиотики, а с семиотики начинаетсяи психиатрия как наука10, использующая одну симптома-тологию и синдромологию, возвращаясь к общей психо-патологии (семиотики психических и поведенческих рас-стройств).



8 Вот какой краткий перечень концептов постмодернизма приводит отечественный философ В.А. Канке [10]: агонистика языковых игр (а нелогика), дисконсенсус (а не консенсус), дискретность (а не конкретность и прогресс), множественность (а не единство), нестабильность (а нестабильность), локальность (а не пространственная общность), фрагментарность (а не целостность), случайность (а не необходимость),открытость (а не замкнутая системность), игра (а не плановая цель), анархия (а не иерархия), рассеивание (а не центрирование), негативность(а не позитивность), движение по поверхности вещей и слов (а не вглубь их), след (а не обозначаемое и обозначающее), симулякр (а необраз), лабиринт (а не линейность), неопределенность (а не определенность), имманентное (а не трансцентное), эстетика парадоксально-возвышенного (а не прекрасного и представляемого), соблазн страстей (а не производство).

9 Предложены некоторые структурно-динамические модели деменций (пресенильная (F00.0), сенильная (F00.1), пресбиофрения Вернике(F00.2), атеросклеротическая (F01), корсаковский синдром (F04), деменция лобного типа (F02.0).

10 Предмет науки — референтный, а не ментальный или языковой уровень науки, т.е. это то, что она изучает [10, с.203]. Предмет неврологии —патология морфологии головного мозга, метод исследования — клинико-неврологический. Предмет психиатрии — патология психическойдеятельности как функции головного мозга, метод — клинико-психопатологический. Предмет клинической психологии (прикладной ипрактической медицинской психологии) — высшие корковые (локальные) функции (нейропсихология) и высшая психическая деятельность(патопсихология), метод исследования — клинико-психологический (клинико-психодиагностический).

14

Теория систем, семантика, психолингвистика и многиеестественные и гуманитарные науки (Pribram K.H., 1975;Morris Ch.W., 1983; Пиотковский Р.Г., 1984) основой счи-тают знак реальным или потенциальным откликом на ка-кое-либо событие или процесс, несущим определеннуюинформацию. В патологии (в медицине, в частности пси-хиатрии) такими знаками являются симптомы (феноме-ны), соединенные в синдром. «Схватывание» свойства иособенностей синдрома, лежащих в основе их группиров-ки (К. Ясперс, 1997), характерно для клинического мышле-ния в психиатрии на системной основе.

В любой момент существования клинических нейронаукв медицине остаются, в первую очередь, прагматическиедисциплины (особенно неврология), во-вторую — аксио-логические (психологические, социальные) — психиатрияи клиническая психология; в-третьих, междисциплинар-ный характер нейронаук не отменяет знания и адекватно-го использования синдромологии. Не менее важным яв-ляется тот факт, что нейронаучное сообщество нуждаетсяне только в синхронном оперативном адресном общениикак в средстве согласования взаимодействия людей, но и вдиахронном общении — как в средстве передачи инфор-мации от поколения к поколению, от человека к человеку.Язык как общественная реальность выступает, по мнениюФ. де Соссюра, единством противоположных сторон: зна-ка и значения, языка и речи, социального и индивидуаль-ного. Двуединая природа языка формирует предмет ицель, в том числе в нейронауках, где мысли «одеваются».

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES1. Незнанов Н.Г., Морозов П.В., Мартынихин И.А. «Куда идешь?». Пси-

хиатр. и психофармакотер. 2011; 4: 2.2. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. 5-е изд.,

испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ. - 2012. - 192 с.3. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян

Э.А. Деменции: Руководство для врачей. 2-е изд.- М.: МЕДпресс-ин-форм. - 2010.- 272 с.

4. Неврология: национальное руководство, под ред. Е.И. Гусева, А.Н.Коновалова, В.И. Скворцов, А.Б. Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. -1040 с.

5. Локшина А.Б. Тяжелая деменция: диагностика, ведение пациентов,профилактика осложнений. Невролог., нейропсихиатр. и психосома-тика. 2014; (1): 54.

6. Величковский Б.М. Когнитивная наука. Основы психологии позна-ния в 2 т.- М.: Смысл: Издательский центр «Академия», 2006.

7. Katschnig H. Are psychiatrisis an endangered species? Observations oninternal and external challenges to the profession // World Psychiatry.2010; 9: 21.

8. Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная медицина(проблема методологии диагноза). Психиатр. и психофармакотер.2012; 4:9.

9. Психиатрия. Национальное руководство: под ред. Т.В. Дмитриевой,В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанов, В.Я. Семке, А.С. Тиганов. — М.: ГЭО-ТАР-Медиа. - 2009.- 1000 с.

10. Канке В.А. Философия науки. Краткий энциклопедический словарь.М.: Омега-Л, 2008. 329 с.

11. Бардина С.М. Две основные стратегии работы с понятиями в совре-менной философии психиатрии. Неврологич. вестник 2016; 4: 92.

12. Носачев Г.Н. Синдром деменции в понимании неврологов и психи-атров (методология диагноза). Аналитический обзор. Рос. психиатр.журн. 2017; 5: 42.

13. Макушкин Е.В., Пищикова Л.Е. Концепция понимания позднего воз-раста в судебной психиатрии (сообщение 2). Рос. психиатрич. журн.2015; 1: 4.

14. Носачев Г.Н., Романов Д.В., Носачев И.Г. Семиотика психических за-болеваний. Общая психопатология: учебное пособие. — М.: ФОРУМ:ИНФРА-М. 2015. - 336 с.

15. Носачев Г.Н., Носачев И.Г., Дубицкая Е.А. К дискурсу о классифика-ции когнитивных расстройств при развитии деменции // МатериалыВсероссийского конгресса с международным участием «Современныеконцепции реабилитации в психоневрологии: отрицание отрица-ния». 9-11 июня 2016 г. СПб. С. 121-125.

16. Носачев Г.Н., Носачев И.Г., Дубицкая Е.А. Когнитивные расстройстваи/или расстройства интеллекта // XVI съезд психиатров России. Пси-хиатрия на этапе реформ: проблемы и перспективы. 23-28 сентября2015. — Казань. - С. 508-509.

17. Носачев Г.Н., Носачев И.Г. Психология и психопатология познава-тельной деятельности. Основные симптомы. М.: ФОРУМ: ИНФРА-М. 2015. 240 с.

18. Шадриков В.Д. Ментальное развитие человека. М.: АСПЕКТ-ПРЕСС,2007. 282 с.

19. Кренкель Г.Л. Структура и динамика психических расстройств убольных в дооперационный и раннем послеоперационном периодахпри операциях на сердце. Журн. Невролог. и психиатр. 2007; 10: 18.

20. Кардионеврология — 2012. Научно-практич. конфер. Тезисы. — Са-мара, 27-28 октября. 2011 (электронная версия).

21. Медведев В.Э. Негативные расстройства: понятие и терапия. Психи-атр. и психофармакотер. 2011; 8: 16.

22. Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай.1970. 188 с.23. Руководство по психиатрии под ред. А.В. Снежневского, М.: Медици-

на. 1983. 2-х т. 1024 с.24. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Аристова Т.А., Бурковский Г.В.,

Бутома Б.Г. Функциональный диагноз в психиатрии. Обозр. психи-атр. и медиц. психолог. 2011; 1: 4.

25. Носачев Г.Н., Носачев И.Г. Клиника интеллектуальных нарушений..СамГМУ.ООО «ИПК» «Содружество». Самара, 2008. 324 с.

26. Носачев Г.Н., Носачев И.Г., Бурдаков В.В., Романов Д.В., ДубицкаяЕ.А. Органические психические расстройства (психоорганическийсиндром). СамГМУ. ООО «ИПК» «Содружество». Самара, 2008, 290 с.

27. Савенко Ю.С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология.М.: изд-во Логос. 2013. 448 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:Носачев Геннадий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор,экс-заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии иклинической психологии Самарского государственного медицинскогоуниверситета, врач-консультант клиник ФГБОУ ВО СамГМУ. E-mail: [email protected]



15


ИССЛЕДОВАТЕЛЬ — ПРАКТИКЕ / RESEARCHER — TO THE PRACTICE

безопасность и эффективность тиаприда(тиапридала) в геронтологической практике и обзор новейших данных

п.В. Морозов1, Ю.В. быков2, Р.а. беккер3

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия,Москва, ул. Островитянова, д. 1;

2 ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России. 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310.3 Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве. 8410501, Израиль, Беер-Шева.

РезюмеКак известно, психотические расстройства представляют большую клиническую проблему при ведении пациентов позднего возраста, и они весь-ма распространены в этой возрастной группе. Среди психотических расстройств, наблюдаемых у пациентов позднего возраста, встречаются какэндогенные психозы (обычно имевшие манифестацию и развитие в более ранние периоды жизни, как, например, шизофрения, биполярное аф-фективное расстройство, и продолжающие проявляться и в более позднем возрасте), так и психозы экзогенно-органического или соматогенногохарактера (например, сосудистые, климактерические, связанные с деменцией Альцгеймера, болезнью Паркинсона и т. п., с наличием злокаче-ственных опухолей, с уремией и т. д.), и реактивные психозы (например, вследствие утраты супруга/супруги или другого близкого человека).Ведение психозов в позднем возрасте осложняется плохой переносимостью пациентами этой возрастной группы как типичных антипсихотиков(ТАП), так и многих атипичных антипсихотиков (ААП). Пациенты этой возрастной группы склонны испытывать выраженные побочные эффекты(ПЭ) при применении этих препаратов, в частности, выраженный экстрапирамидный синдром (ЭПС), акатизию, ортостатическую гипотензию (ОГ),антихолинергические ПЭ, чрезмерную сонливость и седацию, кардиометаболические осложнения (неблагоприятные изменения в липидном игликемическом профилях крови и т. д.). Самым неприятным свойством как ТАП, так и большинства ААП при их применении у пациентов позднеговозраста является их способность статистически достоверно уменьшать продолжительность жизни этих пациентов, повышать их общую смерт-ность и смертность от сердечно-сосудистых причин, пролежней и пневмонии (последнее связано с гипокинезией и беспомощностью).В данной статье мы показываем, что препарат Тиапридал (тиаприд) выгодно отличается и от ТАП, и от большинства ААП очень хорошим общим исердечно-сосудистым профилем безопасности в геронтологической группе, и высокоэффективен для пациентов этой возрастной группы с пси-хозами и с нарушениями поведения. Поэтому он заслуживает более широкого применения у таких пациентов. Кроме того, мы также представляемчитателю новые данные, касающиеся клинического применения тиаприда (не только в геронтологии), появившиеся в научной литературе после2015 года.Ключевые слова: тиаприд, Тиапридал, психотические расстройства, нарушения поведения, деменция, поздний возраст, безопасность терапии.Для цитирования: П.В. Морозов, Ю.В. Быков, Р.А. Беккер. Безопасность и эффективность тиаприда (Тиапридала) в геронтологической практике иобзор новейших данных. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 5: 15–26.

Safety and efficacy of tiapridal (tiapride) in geriatric practice, with a review of latestscientific data on tiapride in generalp.V. Morozov1, yu.V. Bykov2, r.a. Bekker3

1 N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.117997, Russian Federation, Moscow, ul. Os-trovitianova, d. 1;

2 Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 355017, Russian Federation, Stavropol, ul. Mira, d. 310;3 David Ben-Gurion University in Negev. 8410501, Israel, Be'er Sheva.

Summary: It is well known that various psychotic disorders represent a major clinical problem in the management of elderly patients. Such disorders are very com-mon in this frailty age group. Among the various psychotic disorders that can be encountered in elderly patients by any clinician, there could be both en-dogenous psychoses (usually manifesting and developing in earlier periods of life, such as schizophrenia, bipolar affective disorder, and continuing tomanifest themselves at a later age), and psychoses of organic or somatogenic nature (for example, vascular and climacteric psychoses, psychoses associ-ated with Alzheimer’s dementia, with Parkinson’s disease, etc., psychoses associated with the presence of malignant tumors, with uremia, etc.), and alsoreactive psychoses (for example, due to the loss of a spouse or another valuable person).The management of psychosis in later life is complicated by the poor tolerance of patients in this age group to both typical antipsychotics and many atyp-ical antipsychotics. Patients in this age group tend to experience severe side effects when using these drugs, in particular, severe extrapyramidal syndrome,akathisia, orthostatic hypotension, anticholinergic side effects, excessive sleepiness and sedation, cardio-metabolic complications (adverse changes in thelipid and glycemic profiles of blood, etc.). The most disturbing problem of using either typical or most of the atypical antipsychotics in elderly patients isthat they all have the ability to statistically significantly reduce the life expectancy of these patients, to increase their overall mortality and their mortalityfrom cardiovascular causes, from pressure ulcers and pneumonia (the latter is associated with hypokinesia and helplessness).).In this article, we show that the drug Tiapridal (tiapride) compares favorably with both typical and most of the atypical antipsychotics by its very good gen-eral and cardiovascular safety profile in the advanced age patient group, while being highly effective for patients of this age group, which suffer from psy-choses and/or behavioral disturbances. Therefore, Tiapridal (tiapride) deserves much wider use in patients of this age group. In addition, we also presentto the reader new data on the clinical use of tiapride (not only in advanced age patients) that have appeared in the scientific literature since 2015.Keywords: tiapride, Tiapridal, psychotic disorders, behavioral disturbances, dementia, advanced age, safety of therapy.For citation: P.V. Morozov, Yu.V. Bykov, R.A. Bekker. Safety and efficacy of Tiapridal (tiapride) in geriatric practice, with a review of latest scientific data ontiapride in general. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 5: 15–26.

16

Введение (актуальность проблемы)Психотические расстройства являются достаточно

большой и гетерогенной как по своим клиническим про-явлениям, так и по этиологии (причинным факторам) ипатогенетическим механизмам развития подгруппой пси-хических заболеваний. В частности, наряду с «эндогенны-ми психозами», такими, как шизофрения, шизоаффектив-ное расстройство (ШАР) или биполярное аффективноерасстройство (БАР), выделяют также органические, сома-тогенные, инфекционные, интоксикационные, реактив-ные (психогенные) и другие психозы [Jeste DV, MaglioneJE, 2013].

Различные формы психотических расстройств могутвпервые манифестировать в любом возрастном периодежизни человека, включая пожилой и старческий возраст.Кроме того, в пожилом и старческом возрасте также могутпродолжать проявляться или рецидивировать симптомыэндогенных психотических расстройств (например, шизо-френии, ШАР или БАР), которые впервые манифестиро-вали у данного индивидуума ранее, в более молодом воз-расте [Jeste DV, Maglione JE, 2013].

Показано, что по мере увеличения ожидаемой среднейпродолжительности жизни людей во всем мире (особеннов развитых странах), и связанного с этим увеличения долилиц пожилого и старческого возраста в населении, коли-чество лиц пожилого и старческого возраста, страдающихтеми или иными психическими расстройствами, включаяразнообразные психозы, во всем мире быстро растет. Этотрост опережает как рост распространенности психическихрасстройств в среднем по популяции (например, рост рас-пространенности депрессий), так и рост доли пожилыхлюдей в популяции [Jeste DV et al, 1999].

Шизофрения и расстройства аффективной сферы, про-текающие с психотическими симптомами, являются одни-ми из наиболее распространенных причин манифестныхпсихозов у лиц молодого и среднего возраста. В то же вре-мя манифестация «эндогенных» психотических рас-стройств в пожилом и старческом возрасте не типична,хотя и изредка возможна (хотя манифестировавшие ранеепсихические расстройства этого типа могут продолжатьпроявляться или рецидивировать и в позднем возрасте).Зато для пациентов пожилого и старческого возраставесьма характерна манифестация органических психозов,связанных с дементирующими заболеваниями или други-ми органическими поражениями ЦНС, а также психозов,связанных с некоторыми соматическими заболеваниями(соматогенные психозы), с побочными эффектами (ПЭ)некоторых часто принимаемых этими пациентами ле-карств для лечения соматических заболеваний (фармако-генные психозы) и т. п. [Jeste DV, Maglione JE, 2013].

Как показывает анализ имеющихся литературных дан-ных, одной из наиболее серьезных проблем в геронтологи-ческой психиатрии является как раз ведение пациентов сдеменцией, осложнившейся развитием психоза или гру-бых поведенческих нарушений (психомоторного возбуж-дения, агрессивности) [Gutzmann H et al, 1997]. Тем не ме-нее, несмотря на много десятилетий мультидисциплинар-ного изучения этой проблемы, вопросы обеспечения эф-фективной и безопасной терапии подобных состояний всееще остаются недостаточно хорошо проработанными [Ли-манкин О.В. с соавт., 2017].

Давно и хорошо известно, что развитие у пациентов по-жилого и старческого возраста выраженных психическихи поведенческих нарушений часто приводит к появлениюмножества вторичных проблем как у самих пациентов, таки у членов их семей, опекунов или лиц, осуществляющихуход за таким пациентом, и к разнообразным неблагопри-ятным исходам. Среди этих вторичных проблем описы-вают, в частности, такие, как снижение общего качестважизни пациентов и членов их семей либо опекунов, сни-

жение общего уровня функционирования у пациентов,выраженный стресс и психоэмоциональное выгорание улиц, осуществляющих уход за такими пациентами, повы-шенный риск госпитализации этих пациентов в психиат-рический стационар или даже их длительной институцио-нализации в доме престарелых либо в интернате для пси-хохроников, более высокие расходы на здравоохранение(как по психическим, так и по соматическим проблемам) уэтой когорты пациентов, повышенный риск преждевре-менной смертности [Fuh JL et al, 2001; Murman DL, Colen-da CC, 2005; Hofer A et al, 2006; Matsui T et al, 2006; Buhr GTet al, 2006; Svirskis T et al, 2007].

По данным российских авторов, развитие состоянийострой спутанности сознания, растерянности и дезориен-тации (делириозных состояний) представляет собой однуиз наиболее частых причин возникновения серьезныхтрудностей при организации лечения и повседневногоухода за пациентами пожилого и старческого возраста,особенно — за пациентами этой возрастной категории,страдающими различными формами деменции [Лиман-кин О.В. с соавт., 2017].

Хорошо известно, что как для купирующего леченияпсихотических расстройств и грубых нарушений поведе-ния (психомоторное возбуждение, агрессивность) у паци-ентов разных возрастных групп, независимо от этиологиии патогенеза этих расстройств, так и для поддерживающе-го лечения этих расстройств (то есть для профилактикирецидивов их симптоматики) в современной психиатриишироко применяются и часто оказываются весьма эффек-тивными препараты из группы антипсихотиков (АП), втом числе как типичные антипсихотики (ТАП), так и ати-пичные антипсихотики (ААП). В равной мере это отно-сится и к купирующему и поддерживающему лечениюпсихотических расстройств и грубых нарушений поведе-ния у пациентов пожилого и старческого возраста [Aars-land D et al, 1999].

Анализ статистических данных показывает, что АП яв-ляются одной из наиболее часто назначаемых групп пси-хотропных препаратов в когорте пациентов пожилого истарческого возраста с психическими и/или поведенче-скими расстройствами [Maixner SM et al, 1999].

Все вышесказанное обуславливает особую актуальностьизучения и сравнения долгосрочной безопасности и эф-фективности различных АП (как ТАП, так и ААП) при ихприменении для купирующего и/или поддерживающеголечения психических и поведенческих расстройств у па-циентов пожилого и старческого возраста [Jeste DV,Maglione JE, 2013].

Проблема безопасности антипсихотиков у пациентов пожилого и старческого возраста:постановка вопроса

Как известно, общий механизм антипсихотическогодействия всех доступных на сегодняшний день на миро-вом и российском фармацевтическом рынке АП (какТАП, так и ААП) сводится к дозозависимому снижениюдофаминергической нейротрансмиссии в мезолимбиче-ском дофаминергическом пути (преимущественно — ней-ротрансмиссии, опосредованной D2 подтипом дофами-нергических рецепторов) [Meltzer HY, 1999; Ashcroft DMet al, 2002; Barak Y et al, 2002; Stahl SM, 2013].

Однако вызываемое АП дозозависимое снижение дофа-минергической нейротрансмиссии не является высоко из-бирательным, и не ограничивается только мезолимбиче-ским дофаминергическим трактом (где это необходимодля реализации антипсихотического эффекта). Неизбира-тельное снижение дофаминергической нейротрансмиссиив других областях мозга (там, где это нежелательно) — какраз и приводит к развитию многообразных ПЭ. В частно-сти, снижение дофаминергической нейротрансмиссии в



17

нигростриарной системе приводит к развитию экстрапи-рамидного синдрома (ЭПС), острых дискинезий (ОД), ле-карственного паркинсонизма (ЛП) и/или акатизии, сни-жение ее в префронтальной коре и в мезокортикальномдофаминергическом тракте приводит к развитию вторич-ных, нейролептик-индуцированных, когнитивных нару-шений (КН) и вторичной негативной симптоматики (ней-ролептик-индуцированного дефицитарного синдрома,НИДС), снижение ее в психоэмоциональных центрахлимбической системы, включая «центр удовольствия»,вызывает притупление эмоций, ангедонию и нейролепти-ческую депрессию, а ее снижение в тубероинфундибуляр-ном (гипоталамо-гипофизарном) тракте приводит к ги-перпролактинемии (ГП) [Stahl SM, 2013].

В рамках этого понимания механизма действия АП важ-но знать, что ААП отличаются от ТАП тем, что за счет на-личия у них дополнительных рецепторных свойств (на-пример, сильной способности блокировать серотонино-вые рецепторы 5-HT2A/С подтипа, или сильного парциаль-ного агонизма по отношению к 5-HT1A подтипу серотони-новых рецепторов, или «встроенной» парциальной агони-стической активности по отношению к дофаминовым ре-цепторам подтипов D2 и D3) они способны тем или инымкосвенным механизмом вызывать повышение уровня до-фамина в тех областях мозга, где снижение дофаминерги-ческой нейротрансмиссии нежелательно, сохраняя приэтом достаточно значимое подавляющее влияние на избы-точную дофаминергическую активность в мезолимбиче-ской системе. Именно это позволяет ААП, при сопостави-мой общей антипсихотической активности, вызыватьзначительно меньше ЭПС, НИДС и акатизии, нейролеп-тических депрессий, чем ТАП [Stahl SM, 2013].

В свете того, что нам сегодня известно о механизмах раз-вития ряда типичных ПЭ при лечении АП, о наличии уААП своего рода «встроенных механизмов компенсацииили предотвращения развития» этих ПЭ — механизмов,которых нет у ТАП, и о том, что процесс старения орга-низма неизбежно сопровождается возрастным снижениемактивности дофаминергических систем мозга, а такжевозрастным замедлением скорости печеночного метабо-лизма и почечной экскреции многих лекарств, органиче-скими изменениями в ЦНС, эндокринными и другими на-рушениями, не вызывает удивления то, что применениеТАП у пациентов пожилого и старческого возраста оченьчасто оказывается весьма проблематичным, и очень частосопряжено с развитием тяжелых, трудно переносимых,иногда вообще непереносимых или даже опасных дляжизни ПЭ [Alexopoulos GS et al, 2004; Kohen I et al, 2010].

Еще одной важной причиной плохой переносимостиАП пациентами пожилого и старческого возраста (причи-ной, о которой часто забывают или недооценивают ееопасность), является то, что из-за отягощенности целымрядом сопутствующих соматических заболеваний, эти па-циенты нередко принимают одновременно еще несколько(или даже много) лекарственных препаратов, назначен-ных врачами других специальностей для лечения этих за-болеваний. А это резко увеличивает риск развития неже-лательных межлекарственных взаимодействий, как фар-макодинамических, так и фармакокинетических [Kohen Iet al, 2010].

Так, в частности, применение ТАП у пациентов пожило-го и старческого возраста гораздо чаще, чем у пациентовболее молодого возраста, приводит к развитию выражен-ных проявлений ЭПС, таких, как брадикинезия и гипоки-незия (в тяжелых случаях — порой вплоть до полной аки-незии), двигательная скованность и заторможенность, ги-пертонус и ригидность скелетных мышц, снижение посту-ральных рефлексов, слюнотечение (гиперсаливация), на-рушения координации движений, походки, почерка, нару-шение артикуляции речи (замедленная или скандирован-

ная речь), гипомимия вплоть до полной амимии («мас-кообразное лицо»), акатизия, ОД, иногда развитие злока-чественного нейролептического синдрома (ЗНС) или, придлительном лечении, развитие поздних дискинезий (ПД)[Maguire GA, 2000].

Важно отметить, что вызванная применением АП ака-тизия и связанные с нею двигательное и внутреннее пси-хическое беспокойство, напряжение, тревога, психомо-торное возбуждение, бессонница, раздражительность —нередко усиливают или обостряют проявления именнотех психических и поведенческих расстройств, которые ибыли первоначальной причиной назначения АП пожило-му пациенту. Это часто приводит к неверной трактовкесостояния как «обострения психоза», и к выбору врачомошибочной тактики дальнейшей эскалации доз АП, чтокатегорически неправильно и опасно [Maguire GA, 2000;Stahl SM, 2013; Беккер Р.А., Быков Ю.В., 2015].

Другими ПЭ, которые у пациентов пожилого и старче-ского возраста при применении ТАП возникают гораздочаще, чем у пациентов более молодого возраста, являютсячрезмерная седация и сонливость, ортостатическая гипо-тензия (ОГ) и тахикардия, антихолинергические ПЭ (вчастности, запоры, задержка мочеиспускания, парез акко-модации глаз, мидриаз, повышение внутриглазного давле-ния и даже холинолитический делирий или острый пара-литический илеус), удлинение интервала QT. Возникнове-ние этих ПЭ при лечении многими ТАП обусловлено тем,что эти препараты являются рецепторно неселективными,и помимо дофаминовых рецепторов подтипа D2 блоки-руют также многие другие подтипы нейрорецепторов, на-пример гистаминовые H1, адренергические α1, М-холино-рецепторы, ионные каналы мозга и сердца [Maguire GA,2000; Kohen I et al, 2010; Stahl SM, 2013].

Из-за множества вышеперечисленных проблем с без-опасностью и переносимостью ТАП в целом, они уже дав-но не рекомендуются в качестве препаратов первой линиидаже для лечения каких-либо психических и поведенче-ских расстройств у лиц молодого возраста (предпочтениеи у них следует отдавать применению ААП). Тем болееТАП ныне не рекомендуются, в связи с особенно плохойпереносимостью их пациентами пожилого и старческоговозраста, в качестве средств первой линии для леченияпсихических и поведенческих расстройств в этой возраст-ной когорте, особенно при наличии деменции [MaguireGA, 2000].

Благодаря лучшему профилю безопасности и меньшемуколичеству ПЭ, лучшей переносимости, использованиеААП вместо ТАП при лечении психических и поведенче-ских расстройств у пациентов пожилого и старческоговозраста становится все более популярным и распростра-ненным в повседневной клинической практике последнихдесятилетий [Gareri P et al, 2014].

ААП в целом, как подкласс АП, благодаря особенностямсвоего рецепторного профиля не только вызывают мень-шее по сравнению с ТАП количество и менее тяжелыепроявления таких ПЭ, как ЭПС, НИДС, нейролептическиедепрессии, нейролептик-индуцированные КН, но и обла-дают более высокой по сравнению с ТАП эффективностьюв отношении негативных, когнитивных и аффективныхсимптомов психоза [Meltzer HY, 1999; Ashcroft DM et al,2002; Barak Y et al, 2002; Gareri P et al, 2014].

В последние десятилетия применение различных ААПстало обычным в США при лечении различных психиче-ских и поведенческих расстройств у пациентов пожилогои старческого возраста, в том числе при психозах и нару-шениях поведения, связанных с деменцией, несмотря нато, что большинство лекарств этой группы официальноодобрены FDA только для лечения шизофрении (некото-рые ААП имеют одобрение, например, также для БАР, каккветиапин или луразидон, или для коррекции поведенче-



18

ских нарушений при расстройствах аутистического спек-тра, как рисперидон или арипипразол, но ни у одного изААП в США нет специфического одобрения FDA длялечения психозов и нарушений поведения, связанных сдеменцией) [Jeste DV et al, 2005].

Тиаприд как атипичный антипсихотик, хорошопереносимый в геронтологической практике

Тиаприд — это ААП из группы сульфонил-замещенныхпроизводных бензамида, который в течение многих летуспешно используется для лечения психомоторного воз-буждения, агрессивности и других поведенческих наруше-ний именно у пациентов пожилого и старческого возраста[Guilmot JL et al, 1981; Canal M et al, 1998; Scatton B et al,2001].

Подобно другим сульфонил-замещенным бензамидам,своим ближайшим родственникам, таким как сульпирид иамисульприд, тиаприд обладает высокой селективностьюк нескольким подтипам дофаминовых рецепторов голов-ного мозга, в частности, D2, D3 и D4 (Ki=77 nM, 128 nM и209 nM, соответственно), но практически не связывается сдофаминовыми рецепторами подтипа D1, важными дляобучаемости и когнитивных функций [Scatton B et al, 2001;Burstein ES et al, 2005; Jean-Martin B, Gainetdinov RR, 2011].

Благодаря тому факту, что пресинаптические «тормоз-ные», ауторегуляторные D2 дофаминовые рецепторы бло-кируются при более низких молярных концентрацияхтиаприда, сульпирида или амисульприда, чем постсинап-тические D2 рецепторы, применение низких доз этих ААПприводит к уменьшению пресинаптического «дофаминер-гического тормоза», и к усилению высвобождения дофа-мина в синаптическую щель. Частично именно этим меха-низмом обуславливается известное антидепрессивноедействие низких доз указанных ААП, в том числе и тиа-прида [Jean-Martin B, Gainetdinov RR, 2011; Stahl SM, 2013;Быков Ю.В., Беккер Р.А., 2019].

Кроме описанного выше блокирующего влияния на до-фаминовые рецепторы подтипов D2, D3 и D4 (вернее, еслибыть точным — очень слабого парциального агонизма поотношению к ним, так же, как и у других бензамидов), тиа-прид также обладает парциальной агонистической актив-ностью по отношению к серотониновым рецепторам 5-HT4 подтипа и антагонизмом по отношению к серотони-новым рецепторам 5-HT7 подтипа. Эти рецепторные свой-ства тиаприда обуславливают такие наблюдаемые в кли-нической практике его эффекты, как антидепрессивная,анксиолитическая и анальгетическая активность, положи-тельное влияние на циркадные ритмы и фазовую структу-ру сна, на когнитивные функции пациентов, в том числена остаточные когнитивные функции пожилых больных сдеменциями [Быков Ю.В., Беккер Р.А., 2019].

Тиаприд также слабо связывается с гистаминовыми H1рецепторами (что обуславливает умеренный его седатив-ный эффект, без чрезмерной сонливости, во всем диапазо-не его терапевтических доз, начиная с малых — в отличиеот амисульприда и особенно сульпирида, которые в малыхдозах склонны давать растормаживающее, активирующее,дезингибирующее действие) и с адренергическими α1 и α2рецепторами (что обуславливает его слабый или умерен-ный гипотензивный эффект с низким риском вызыванияОГ). Он не связывается в клинически релевантных кон-центрациях с мускариновыми или никотиновыми холи-норецепторами, бензодиазепиновыми, опиоидными,ГАМК-, глутаматергическими или какими-либо еще под-типами нейрорецепторов, кроме вышеперечисленных[Scatton B et al, 2001].

Редкость вызывания тиапридом ЭПС и акатизии и отно-сительно малая выраженность этих ПЭ в случае их воз-никновения, а также то, что тиаприд практически не вы-зывает развития ПД при длительном лечении и даже мо-

жет быть показан при ПД, развившихся вследствие при-менения других АП, может объясняться особенностямиего механизма действия — а именно, значительно болеевысокой тропностью тиаприда к D2 рецепторам мезолим-бической системы, чем к D2 рецепторам нигростриарнойсистемы, вследствие чего тиаприд даже в высоких дозахзанимает менее 75–80% доступных D2 рецепторов стриату-ма. Кроме того, тиаприд связывается с D2 рецептором не-надолго и быстро освобождает рецептор, и поэтому прак-тически не вызывает или редко вызывает развитие фено-мена компенсаторной гиперчувствительности D2 рецепто-ров стриатума, который лежит в основе патогенеза ПД[Stahl SM, 2013; Басов А.Н., 2013; Минко А.И., 2019; БыковЮ.В., Беккер Р.А., 2019].

В отличие от многих других АП (как ТАП, так и ААП),тиаприд не обладает М-холиноблокирующими или силь-ными α-адреноблокирующими свойствами. Благодаряэтому при лечении тиапридом очень редко возникаютсвойственные многим другим АП проявления соответ-ствующих ПЭ со стороны ЖКТ (например, запоры илиусиление желудочно-пищеводного рефлюкса) и со сторо-ны сердечно-сосудистой системы (например, ОГ, тахикар-дия). По аналогичным причинам тиаприд не вызывает по-вышения внутриглазного давления (что очень важно дляпожилых больных с глаукомой) или задержки мочеиспус-кания (что важно для пожилых пациентов с гиперплазиейили аденомой простаты) [Пономарева Е.В., 2016].

Другим немаловажным преимуществом применениятиаприда именно в геронтологической популяции являет-ся простота механизма его элиминации (большая частьтиаприда выводится с мочой в неизмененном виде, пече-ночный метаболизм в его элиминации играет пренебре-жимо малую роль), что обуславливает очень низкий по-тенциал развития нежелательных межлекарственныхвзаимодействий при лечении им. Это же свойство тиапри-да позволяет широко применять его в составе комплекс-ной терапии различных психических, психосоматическихи соматических заболеваний [Пономарева Е.В., 2016; Мин-ко А.И., 2019].

Тиаприд обладает низкой поведенческой токсичностью,мало влияет на повседневную активность больных. Поданным электроэнцефалографии (ЭЭГ), тиаприд не ока-зывает значимого влияния на нейрофизиологические па-раметры, такие, например, как индекс уровня бодрствова-ния. Кроме того, тиаприд не оказывает существенноговлияния на гипоталамо-гипофизарную гормональную ре-гуляцию (за исключением уровня пролактина) [Понома-рева Е.В., 2016].

Лечение тиапридом, в отличие от лечения многими дру-гими АП (как ТАП, так и ААП), редко приводит к клини-чески значительному увеличению массы тела. В некото-рых случаях наблюдалось даже снижение массы тела нафоне лечения тиапридом [Минко А.И., 2019].

Благоприятный профиль ПЭ тиаприда, его хорошая пе-реносимость и высокая безопасность при лечении паци-ентов пожилого и старческого возраста с психическими иповеденческими нарушениями способствуют улучшениюкачества жизни пациентов этой возрастной категории[Минко А.И., 2019].

Анализ литературы, посвященной вопросам сравни-тельной переносимости терапии различными АП, показы-вает, что главная клиническая особенность, общая длявсей группы сульфонил-замещенных бензамидов, — по-ниженная способность вызывать выраженный ЭПС и по-вышенная способность вызывать повышение уровня про-лактина в крови по сравнению с другими АП — в полноймере относится и к тиаприду [Ястребов Д.В., 2015].

Другие важные отличия тиаприда, обуславливающиевысокую его безопасность и хорошую переносимость впопуляции пациентов пожилого и старческого возраста с



19

психическими и поведенческими нарушениями, в сравне-нии с прочими АП — это отсутствие у него неблагопри-ятного влияния на интервал QT и сердечный ритм, ред-кость вызывания им синдрома неадекватной секреции ан-тидиуретического гормона и связанных с ним гипонат-риемии, полидипсии и отеков, редкость значимой прибав-ки веса при терапии им, малая выраженность его седатив-ного и гипотензивного действия, низкий потенциал вызы-вания ЭПС, акатизии, нейролептических депрессий [StahlSM, 2013; Ястребов Д.В., 2015].

Безопасность и эффективность применениятиаприда в геронтопсихиатрической практике

Исторически первые сообщения об эффективном и без-опасном применении тиаприда для лечения психическихи поведенческих расстройств у пациентов пожилого истарческого возраста относятся к концу 1970-х годов ипринадлежат перу французских авторов (что неудиви-тельно, так как тиаприд был создан и впервые введен вклиническую практику именно во Франции) [Chevaillier Get al, 1978; Aulas JJ, 1979].

Так, в 1978 году Шевалье с соавторами опубликовали ре-зультаты открытого проспективного исследования, по-священного изучению эффективности и безопасностиклинического применения тиаприда для купирования со-стояний острого и хронического психомоторного возбуж-дения, спутанности сознания, поведенческих нарушений(агрессивность, раздражительность, гневливость) и пси-хотических расстройств у пациентов пожилого и старче-ского возраста с деменциями различной этиологии. Вэтом исследовании приняли участие 34 пациента даннойвозрастной категории, в возрасте от 60 до 101 (!) года[Chevaillier G et al, 1978].

Авторы цитируемого исследования сумели показать,что тиаприд у таких пациентов не только высокоэффекти-вен в купировании психомоторного возбуждения, в ре-дукции симптомов психоза и в устранении поведенческихнарушений, но и весьма безопасен и очень хорошо (по ихсобственной характеристике — даже «превосходно») пе-реносится, даже очень пожилыми пациентами, состояниесердечно-сосудистой и дыхательной систем у которых не-редко было довольно плохим и вызывало у врачей обосно-ванные опасения (например, по поводу риска развития ОГили риска угнетения дыхания во сне при применении АП)[Chevaillier G et al, 1978].

В другой, чуть более поздней (от 1979 года) работе фран-цузских авторов, были описаны результаты пероральногоназначения тиаприда 10 пациентам пожилого и старче-ского возраста с дементными состояниями, выраженнымпсихомоторным возбуждением и/или тяжелыми наруше-ниями поведения (агрессивностью, раздражительностью,гневливостью). Тиаприд у этих пациентов применялся вдозе 300 мг/сут, разделенной на 3 приема по 100 мг. Иссле-дование проводилось на протяжении 30 дней. У 8 из 10 па-циентов результаты применения тиаприда оказались от-личными, и они смогли возобновить свою прежнюю по-вседневную деятельность вне стен стационара. У еще двухпациентов тиаприд оказался неэффективным. У всех под-вергнутых такому лечению пациентов тиаприд переносил-ся очень хорошо. В частности, он не вызывал чрезмернойдневной сонливости и седации, не вызывал ЭПС и акати-зию, проявления ОГ или антихолинергические ПЭ, не на-рушал ночной сон, а способствовал его нормализации[Aulas JJ, 1979].

В том же 1979 году другая группа французских авторовпоказала, что тиаприд может быть эффективным и без-опасным средством купирования аффективных наруше-ний и нарушений поведения, таких как психомоторноевозбуждение, агрессивность, раздражительность, враж-дебность, импульсивность, связанных с наличием у паци-

ента алкогольной зависимости (АЗ) или с проявлениямиалкогольного абстинентного синдрома (ААС) у пациентовпожилого возраста. Эффективность и безопасность тиа-прида в этой клинической ситуации у пациентов молодогои среднего возраста были показаны ими же годом ранее[Frey-Langerbach F, Lehmann M, 1979].

В 1981 году были опубликованы результаты более круп-ного (100 участников в возрасте от 60 до 92 лет) открытогопроспективного исследования, в котором изучались эф-фективность и безопасность применения тиаприда у па-циентов данной возрастной категории с самыми разнымизаболеваниями, как неврологическими (разнообразныетики, дискинезии, хорея, гемибаллизм и другие аномаль-ные движения, в том числе вызванные длительным при-менением леводопы или длительным лечением другимиАП, а также старческий тремор, посттравматические го-ловные боли, головные боли напряжения, мигрень), так ипсихическими (аффективные и тревожные расстройства,бессонница, ипохондрия, истерия, бред, галлюцинации,нарушения поведения, в том числе на фоне деменций раз-личного генеза или врожденной умственной отсталости),и наркологическими (острый ААС, включая алкогольныйделирий — «белую горячку») [Miletto G, Julou M, 1981].

Авторы этого исследования сумели показать, что при-менение тиаприда у пациентов пожилого и старческоговозраста по всем этим показаниям не только высоко-эффективно, но и безопасно, и что препарат у данной воз-растной категории больных очень хорошо переносится(лишь иногда наблюдалась умеренная дневная сонли-вость, но не было других, более опасных, ПЭ, например,выраженных ЭПС, акатизии или проявлений ОГ) [MilettoG, Julou M, 1981].

В 1982 году была опубликована работа, обобщающая ре-зультаты клинического применения тиаприда у 30 паци-ентов пожилого и старческого возраста с грубыми нару-шениями поведения (агрессивностью, раздражитель-ностью, враждебностью, конфликтностью), психомотор-ным возбуждением, беспокойством, тревожностью илинарушениями сна, находившихся в стационарных усло-виях. Тиаприд у этих пациентов применялся в дозах от 50мг/сут до 600 мг/сут, и оказался высокоэффективным ибезопасным в купировании всех вышеупомянутых нару-шений. Переносимость препарата, по характеристике ав-тора данной работы, была отличной, развития выражен-ных ПЭ не наблюдалось ни у одного из пациентов, вклю-чая тех, кто получал довольно высокие дозы (300–600мг/сут) [Huck F, 1982].

Годом позднее, в 1983 году, была опубликована работагруппы французских авторов, в которой обобщались ре-зультаты клинического применения тиаприда у 45 паци-ентов пожилого и старческого возраста (средний возрастучастников данного исследования составлял 82 (!) года),страдавших психомоторным возбуждением, тревож-ностью, нарушениями сна, различными поведенческиминарушениями (агрессивность, раздражительность, враж-дебность, конфликтность, подозрительность, неуживчи-вость) на фоне деменций разного генеза, и получавших ра-нее, до назначения тиаприда, для лечения этих состоянийлибо бензодиазепины, либо другие АП (не тиаприд). Тиа-прид у этих больных применялся перорально, в дозе от100 мг/сут (в 2 приема по 50 мг) до 400 мг/сут (в 4 приемапо 100 мг либо в 3 приема в режиме 100–100–200), на про-тяжении 2–4 месяцев [Taillefer SM, Sauvage P, 1983].

Авторы этого исследования показали, что эффект тиа-прида в отношении устранения психомоторного возбуж-дения, тревожности, эмоциональной лабильности, пове-денческих нарушений и нарушений сна у подавляющегобольшинства участников исследования был хорошим илидаже «отличным», по их характеристике. Переносимостьпрепарата также была отличной. У многих пожилых паци-



20

ентов, принявших участие в этом исследовании, переводна тиаприд вызывал значительное улучшение показателейутренней и дневной активности и бодрствования, улучше-ние памяти и остаточного когнитивного функционирова-ния, по сравнению с предыдущей терапией (бензодиазе-пинами и/или другими АП). Развития выраженных ПЭ,таких, как ЭПС, акатизия или проявления ОГ, не наблюда-лось [Taillefer SM, Sauvage P, 1983].

В 1984 году еще одна группа французских авторов опуб-ликовала результаты краткосрочного (10 дней) двойногослепого сравнительного рандомизированного контроли-руемого исследования (РКИ), в котором сопоставлялосьвлияние на интеллектуально-мнестические показателивысокопотентного бензодиазепинового транквилизаторалоразепама (2 мг/сут) и ААП тиаприда (100 мг/сут) у паци-ентов старше 60 лет. При этом было показано, что лоразе-пам, как и положено бензодиазепиновому препарату, ока-зывает выраженное негативное влияние на память и ког-нитивные функции пожилых больных, в то время какприменение тиаприда приводило даже к улучшению ког-нитивных функций и памяти у этих пациентов (что неуди-вительно, так как сегодня мы знаем, что 5-HT7 блокирую-щие свойства тех или иных ААП ассоциируются с их спо-собностью улучшать память и когнитивные функции, атиаприд — довольно сильный 5-HT7 блокатор) [Léger JMet al, 1984].

В 1984 году были опубликованы результаты двойногослепого плацебо-контролируемого РКИ, посвященногоизучению эффективности и безопасности применениятиаприда в лечении двигательных, психических и пове-денческих нарушений у пациентов с болезнью Хантингто-на (БХ), сумевших дожить до пожилого возраста (то естьстрадающих относительно «мягкими» вариантами этойболезни, имеющих малое количество патологических по-второв в гене белка хантингтина). В этом исследованииприняли участие 29 пожилых пациентов с БХ [Deroover Jet al, 1984].

Авторы вышеупомянутого РКИ сумели показать, что при-менение тиаприда у пожилых больных с БХ эффективно ибезопасно, и приводит к значительному уменьшению выра-женности как двигательных расстройств (хореиформныхгиперкинезов, гемибаллизма), так и психических и поведен-ческих расстройств, ассоциированных с БХ (депрессия, тре-вожность, агрессивное или импульсивное поведение, психо-тические проявления, нарушения сна). Переносимость тиа-прида у пожилых пациентов с БХ оказалась очень хорошей,уровень ПЭ был низким [Deroover J et al, 1984].

В 1992 году были опубликованы результаты двойногослепого сравнительного РКИ, посвященного сопоставле-нию эффективности и безопасности применения тиапри-да, хлорпромазина и лоразепама при купировании психи-ческих и поведенческих нарушений у пациентов пожило-го и старческого возраста [Отчет о клиническом испыта-нии…, 1992].

Авторы этого РКИ сумели показать, что тиаприд, посравнению с хлорпромазином и лоразепамом, безопаснееи лучше переносится в данной возрастной группе. В част-ности, тиаприд по сравнению с хлорпромазином вызывалгораздо меньше таких ПЭ, как чрезмерная седация, днев-ная сонливость, сухость во рту, запоры, задержка мочи, та-хикардия, проявления ОГ, ЭПС и акатизия. По сравнениюс лоразепамом тиаприд не вызывал миорелаксации, неприводил к падениям, не вызывал чрезмерной дневнойсонливости, не оказывал неблагоприятного влияния напамять и когнитивные функции пациентов (наоборот,способствовал улучшению этих параметров) [Отчет о кли-ническом испытании…, 1992].

Аналогичные результаты были получены годом позже, вдвойном слепом сравнительном РКИ, в котором сопостав-лялась эффективность и безопасность применения тиа-

прида у пациентов пожилого и старческого возраста спсихомоторным возбуждением (ажитацией), поведенче-скими нарушениями (агрессивность, раздражительность,враждебность, подозрительность, импульсивное поведе-ние, суетливость), тревожностью или нарушениями сна —с применением для лечения этих же расстройств такихальтернативных препаратов, как лоразепам, мепробамат,хлорпромазин, и с применением плацебо. Авторы этогоРКИ пришли к выводу, что тиаприд у данной возрастнойгруппы пациентов обладает наилучшим соотношениемэффективности и безопасности, по сравнению со всемиизучавшимися альтернативными препаратами [Steele JWet al, 1993].

В 1994 году итальянские авторы опубликовали результа-ты небольшого (22 пациента) двойного слепого плацебо-контролируемого РКИ, посвященного изучению эффек-тивности и безопасности применения тиаприда для лече-ния психозов на фоне деменций различного генеза (со-стояний, которые в то время нередко называли «инволю-ционным психозом» или «сенильным психозом») у паци-ентов пожилого и старческого возраста. Тиаприд в этомРКИ применялся в фиксированной дозе 200 мг/сут. Спу-стя 3 месяца от начала исследования группа активноголечения, получавшая тиаприд, продемонстрировалазначительное улучшение психического состояния и пове-дения, по сравнению с контрольной группой, получавшейплацебо. Кроме того, была отмечена хорошая переноси-мость тиаприда пациентами данной возрастной катего-рии, низкий уровень ПЭ [Bettini R et al, 1994].

В 1998 году был опубликован метаанализ, посвященныйизучению эффективности и безопасности тиаприда в ку-пировании психомоторного возбуждения (ажитации), по-веденческих нарушений (агрессивность, раздражитель-ность, конфликтность, враждебность, суетливость) исимптомов психоза (бред, галлюцинации, растерянность,дезориентация, спутанность сознания, бесцельное блуж-дание) у пациентов пожилого и старческого возраста с де-менциями различного генеза. В этот метаанализ вошли че-тыре двойных слепых РКИ, охватившие суммарно более700 пациентов с указанными патологиями [Roger M et al,1998].

Так, в одном из вошедших в этот метаанализ РКИ с уча-стием 324 пациентов позднего возраста, часть из которыхполучала тиаприд в дозе от 75 мг/сут до 150 мг/сут, а дру-гая часть получала плацебо на протяжении 28 дней, былапродемонстрирована высокая эффективность тиаприда вустранении таких симптомов, как агрессивность, психо-моторное возбуждение, бред, галлюцинации, спутанностьсознания, растерянность и бесцельное блуждание, посравнению с плацебо (p=0,027). Переносимость препаратабыла очень хорошей [Roger M et al, 1998].

В двух других вошедших в этот метаанализ 4-недельныхдвойных слепых сравнительных РКИ, в которых принялиучастие в общей сложности 262 пациента пожилого и стар-ческого возраста с дементными состояниями и психически-ми и поведенческими нарушениями на фоне деменции, бы-ло убедительно продемонстрировано преимущество тиа-прида (в дозах от 175 мг/сут до 450 мг/сут в 2–3 приема) надхлорпромазином (в дозах от 18 мг/сут до 112,5 мг/сут в 2–3приема) как по параметрам эффективности, так и, в особен-ности, по параметрам безопасности и переносимости. В частности, тиаприд вызывал у этих пациентов значитель-но меньше дневной сонливости и седации, ЭПС и акатизии,сухости во рту, запоров и задержки мочи, тахикардии ипроявлений ОГ, чем хлорпромазин, и не вызывал нейро-лептических депрессий, а, напротив, улучшал настроениебольных и способствовал купированию исходно имевшей-ся депрессивной симптоматики [Roger M et al, 1998].

Наконец, в последнем из вошедших в этот метаанализчетырех двойных слепых сравнительных РКИ эффектив-



21

ность и безопасность тиаприда в фиксированной дозе 400мг/сут в устранении психических и поведенческих нару-шений у пациентов пожилого и старческого возраста с де-ментными состояниями, сопоставлялась с таковыми пара-метрами у «мягкого», низкопотентного бутирофеноново-го АП мелперона, также применявшегося в фиксирован-ной дозе 100 мг/сут. Авторы этого РКИ пришли к выводу,что тиаприд в данной клинической ситуации столь же эф-фективен, сколь и мелперон, и при этом лучше переносит-ся (в частности, реже вызывает ЭПС и акатизию, ОГ, тахи-кардию, запоры, слюнотечение) [Roger M et al, 1998].

В 1999 году были опубликованы результаты двойногослепого плацебо-контролируемого сравнительного РКИ сперекрестным дизайном, целью которого было изучитьвлияние однократного приема тиаприда в дозе 100 мг наскорость психомоторных реакций, память и когнитивныефункции у 12 пожилых добровольцев (6 женщин и 6 муж-чин, средний возраст: 69+/-3 года), относительно психиче-ски и соматически здоровых для своего возраста, в сопо-ставлении с таковым влиянием однократного приема 1 мглоразепама (активный контроль) и плацебо [Patat A et al,1999].

Авторы вышеупомянутого исследования показали, чтотиаприд, по крайней мере в исследованной ими дозе 100мг, в отличие от 1 мг лоразепама не вызывает какого-либозамедления скорости психомоторных реакций, не ухудша-ет память и когнитивные функции пожилых людей, неоказывает седативного действия ни по субъективным от-четам участников исследования, ни по данным ЭЭГ («ин-декс уровня бодрствования»). Они сделали вывод, чтоприменение тиаприда у пожилых пациентов безопаснее вотношении влияния на повседневную активность этих па-циентов, чем применение бензодиазепинов [Patat A et al,1999].

В 2001 году другие авторы опубликовали метаанализдвух двойных слепых сравнительных РКИ, посвященныхсопоставлению эффективности и безопасности примене-ния тиаприда для купирования психомоторного возбуж-дения, симптомов психоза и поведенческих нарушений(агрессивности, раздражительности, враждебности, подо-зрительности) у пациентов пожилого и старческого воз-раста с деменциями разного генеза, с эффективностью ибезопасностью применения в тех же целях двух других АП(галоперидола и мелперона) [Robert PH, Allain H, 2001].

Первое из вошедших в этот обзор двойных слепыхсравнительных РКИ было проведено в Германии, включа-ло 176 госпитализированных пациентов с деменциямипозднего возраста, психомоторным возбуждением и/илиповеденческими нарушениями на фоне деменции, исравнивало тиаприд с мелпероном. Его авторы показали,что в данной клинической ситуации тиаприд так же эф-фективен, как и мелперон, и обладает как минимум сопо-ставимой, если не лучшей, безопасностью и переноси-мостью по сравнению с мелпероном [Robert PH, Allain H,2001].

Второе из цитируемых авторами этого обзора двойныхслепых сравнительных РКИ было более крупным (306 ста-ционарных пациентов пожилого и старческого возраста сдеменциями и с психическими и поведенческими наруше-ниями на фоне деменции), многоцентровым, междуна-родным и включало в себя, наряду с группами активноголечения (группами тиаприда и галоперидола), также груп-пу плацебо-контроля. Лечение во всех трех группах про-водилось на протяжении 3 недель (21 календарный день).Авторы этого РКИ показали, что и тиаприд, и галопери-дол в данной клинической ситуации значительно эффек-тивнее редуцируют психомоторное возбуждение, про-явления психоза (бред, галлюцинации, спутанность созна-ния), поведенческие нарушения (агрессивность, раздра-жительность, враждебность, подозрительность), чем пла-

цебо. При этом они также обнаружили, что профиль без-опасности и переносимости у тиаприда в данной когортепациентов был значительно лучше, чем у галоперидола,особенно в плане значительно меньшей частоты и тяже-сти проявлений ЭПС и акатизии в подгруппе тиаприда, посравнению с подгруппой галоперидола [Robert PH, AllainH, 2001].

В том же 2001 году были опубликованы результаты ещеодного двойного слепого плацебо-контролируемого РКИ,в котором эффективность и безопасность тиаприда в дозе150–300 мг/сут (50–100 мг 3 раза в сутки) при купированиипсихомоторного возбуждения и агрессивности у пациен-тов пожилого и старческого возраста с деменциямисравнивались с таковыми показателями у плацебо. Авторданной работы показал, что тиаприд в данной клиниче-ской ситуации не только гораздо эффективнее плацебо, нои очень хорошо переносится, практически не отличаясь отплацебо по частоте ПЭ. Вероятность возникновения ПЭ вгруппе тиаприда составляла 7,4%, а в группе плацебо —5%, данное различие не достигло статистической досто-верности [Tsolaki M, 2001].

В 2002 году автор еще одного обзора констатировал, чтохорошая переносимость тиаприда пациентами пожилогои старческого возраста, малое количество и слабая выра-женность ПЭ при его применении, отсутствие у негозначимых межлекарственных взаимодействий позволяютшироко использовать тиаприд при лечении психическихи поведенческих нарушений позднего возраста, в том чис-ле у пациентов с дементными состояниями. Благопри-ятный профиль соматической безопасности и межле-карственных взаимодействий делает тиаприд особеннопредпочтительным выбором среди АП у тех пациентовданной возрастной категории, которые отягощены нали-чием многообразных сопутствующих соматических пато-логий [Lawlor B, 2002].

В 2012 году Л.С. Круглов с соавторами опубликовал ре-зультаты открытого проспективного исследования, в ко-тором сравнивались эффективность и безопасность при-менения при сосудистой деменции с явлениями остройпсихической спутанности трех разных вариантов терапев-тического вмешательства: применения малых доз галопе-ридола в сочетании с вазоактивной и нейрометаболиче-ской терапией, применения тиаприда в сочетании с такойже терапией, и ведением этих пациентов без примененияАП (только с использованием вазоактивных и нейромета-болических препаратов). Все набранные в это исследова-ние пациенты были разделены, соответственно, на тригруппы [Круглов Л.С. с соавт., 2012].

Авторы этого исследования сумели показать, что при-менение любого из двух АП (тиаприда или галоперидола)в сочетании с вазоактивной и нейрометаболической тера-пией приводит к более быстрому купированию психомо-торного возбуждения и спутанности сознания при сосуди-стой деменции, чем отказ от применения АП в пользутолько вазоактивной и нейрометаболической терапии.Кроме того, они показали также, что тиаприд в этой кли-нической ситуации был так же эффективен, как и малыедозы галоперидола, но при этом был более безопасен илучше переносился больными (реже вызывал ЭПС и ака-тизию, чрезмерную седацию и заторможенность, меньшевлиял на показатели артериального давления и ЧСС)[Круглов Л.С. с соавт., 2012].

Годом позднее, уже в 2013 году, А. Н. Басов опубликовалрезультаты открытого проспективного исследования, по-священного изучению эффективности и безопасностиприменения тиаприда для лечения двигательных, психи-ческих и поведенческих нарушений у пациентов с БХ, до-живших до позднего возраста. Тиаприд применялся дан-ным автором в дозах от 300 до 1200 мг/сут, и оказался вы-сокоэффективным в устранении как двигательных нару-



22

шений (хореиформные гиперкинезы, гемибаллизм), так ипсихических и поведенческих нарушений, ассоциирован-ных с БХ (депрессия, агрессивность, раздражительность,импульсивное поведение, психотическая симптоматика,нарушения сна). Несмотря на довольно высокие дозы тиа-прида (до 1200 мг/сут включительно) и пожилой возрастбольных, переносимость тиаприда у этой категории паци-ентов оказалась очень хорошей. Возникновение ПЭ прилечении тиапридом БХ регистрировалось редко даже привысоких дозах, а сами ПЭ были слабо или умеренно выра-женными. Тяжелых ПЭ не было зафиксировано ни в од-ном случае [Басов А.Н., 2013].

В 2016 году группа китайских исследователей опублико-вала результаты 8-недельного двойного слепого сравни-тельного РКИ, в котором эффективность и безопасностьприменения тиаприда (в фиксированной дозе 100 мг/сут)для купирования психических и поведенческих наруше-ний на фоне деменции у пациентов пожилого и старческо-го возраста сопоставлялись с эффективностью и безопас-ностью применения в тех же целях рисперидона (также вфиксированной дозе 2 мг/сут). В этом РКИ приняли уча-стие в общей сложности 108 пациентов позднего возрастас деменциями разного генеза, 54 из которых были рандо-мизированы к получению рисперидона, а другие 54 — кполучению тиаприда [Yuan Y et al, 2016].

Авторы этого РКИ заключили, что тиаприд 100 мг/сут вданной клинической ситуации был более эффективен, чемрисперидон 2 мг/сут (p<0,05), и при этом лучше перено-сился больными (в частности, тиаприд по сравнению срисперидоном вызывал меньше ЭПС и акатизии, ОГ и та-хикардии, дневной сонливости или чрезмерной седации,не провоцировал появление раздражительности и бессон-ницы, головных болей, и не вызывал ночного энуреза, ко-торый является довольно частым ПЭ рисперидона, осо-бенно у пожилых). Кроме того, тиаприд вызывал менеевыраженное повышение уровня пролактина в крови именьше влиял на массу тела, чем рисперидон [Yuan Y et al,2016].

В том же 2016 году в Германии были опубликованы ре-зультаты постмаркетингового фармакоэпидемиологиче-ского исследования, проводившегося в период с 2005 по2011 годы и посвященного изучению сравнительной без-опасности применения различных АП у пациентов пожи-лого и старческого возраста с дементными состояниями.Как известно, применение любых АП у пациентов пожило-го и старческого возраста, и особенно у тех из них, которыестрадают различными деменциями, ассоциируется со ста-тистически достоверным сокращением ожидаемой про-должительности жизни и с повышением риска преждевре-менного летального исхода от любых причин, в том числе— отдельно с повышением риска преждевременного ле-тального исхода от сердечно-сосудистых причин, а такжеот пневмонии или пролежней. Однако этот риск можетбыть различным у разных АП, что и вызывает интерес ксбору соответствующей статистики [Schmedt N et al, 2016].

В вышеупомянутом немецком исследовании было обна-ружено, что применение тиаприда у пациентов пожилогои старческого возраста, включая пациентов с дементнымисостояниями (по этой подгруппе анализ проводился от-дельно), ассоциируется с меньшим риском преждевремен-ного летального исхода и меньшим сокращением ожидае-мой продолжительности жизни больных, чем применениегалоперидола, зуклопентиксола, мелперона, клозапина,рисперидона, и сопоставимо по уровню летального рискас такими достаточно безопасными для пожилых пациен-тов ААП, как малые дозы кветиапина или оланзапина[Schmedt N et al, 2016].

В 2017 году О. В. Лиманкин с соавторами показали, чтопри купировании состояний острой спутанности созна-ния или острого психомоторного возбуждения, приступов

агрессии у пациентов позднего возраста с дементными со-стояниями тиаприд не уступает по эффективности и поскорости наступления терапевтического эффекта галопе-ридолу, но при этом гораздо лучше переносится и болеебезопасен у этой «соматически и психически хрупкой» ка-тегории больных, чем галоперидол. В частности, примене-ние тиаприда характеризуется заметно более низкимуровнем встречаемости и меньшей выраженностью ЭПС иакатизии, дневной сонливости и седации, психомоторнойзаторможенности, ОГ и тахикардии, чем применение га-лоперидола [Лиманкин О.В. с соавт., 2017].

В то же время эти авторы указали, что, несмотря на бла-гоприятный профиль переносимости и безопасности тиа-прида и относительную редкость возникновения серьез-ных ПЭ при лечении им, у пациентов старше 75 лет, осо-бенно с сопутствующей соматической патологией или сдополнительными экзогенно-органическими вредностя-ми в анамнезе (например, с неоднократными черепно-мозговыми травмами в анамнезе), — требуется особаяосторожность, аккуратность и умеренность при подборедозировок тиаприда [Лиманкин О.В. с соавт., 2017].

Наконец, самое свежее из сообщений, посвященныхрассмотрению вопросов эффективности и безопасностиклинического применения тиаприда у пациентов пожило-го и старческого возраста с различными психическими па-тологиями, относится уже к 2019 году и принадлежитопять-таки перу российских авторов — Л.С. Круглова и А.М. Виткина. Эти авторы констатировали, что хорошаяпереносимость и благоприятный профиль безопасноститиаприда у психиатрических пациентов данной возраст-ной категории, относительная редкость возникновенияПЭ при терапии им и их обычно небольшая выражен-ность, позволяют широко применять тиаприд в амбула-торной геронтопсихиатрической практике, вне стен спе-циализированных отделений стационаров [Круглов Л.С.,Виткин А.М., 2019].

Обзор новейших данных по ТиапридалуВ 2015 году известный российский психиатр А. Б. Шмук-

лер в своем обзоре, посвященном клиническому примене-нию тиаприда, констатировал, что этот препарат являетсяэффективным и безопасным средством лечения различ-ных тиков, хореи разного генеза, синдрома Туретта, в раз-ных возрастных группах — и у взрослых, и у подростков идетей, начиная с 6-летнего возраста, и у пациентов пожи-лого и старческого возраста [Шмуклер А.Б., 2015].

Отдельно автор отметил, что, в отличие от многих дру-гих АП и от метоклопрамида, которые де-факто приме-няются при лечении тиков и синдрома Туретта в режимеoff-label, для тиаприда тикозные расстройства и синдромТуретта являются официально зарегистрированными по-казаниями к его применению, причем это распростра-няется как на взрослых, так и на детей и подростков, начи-ная с возраста 6 лет, и на пациентов пожилого и старче-ского возраста [Шмуклер А.Б., 2015].

В 2016 году Г. Э. Мазо совместно с Г. В. Рукавишнико-вым представили детальное описание клинического слу-чая психотической депрессии у 67-летней пациентки с ко-морбидным хроническим болевым синдромом. В этомслучае добавление тиаприда к мощному антидепрессанту(АД) из группы селективных ингибиторов обратного за-хвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) — венла-факсину — оказалось весьма эффективным и в плане по-тенцирования антидепрессивного эффекта основногопрепарата, и в плане устранения психотической симпто-матики, купирования коморбидного болевого синдрома, ив плане редукции уровня тревожности и нормализациисна. Тиаприд у этой пациентки переносился хорошо, раз-вития каких-либо существенных ПЭ отмечено не было[Рукавишников Г.В., Мазо Г.Э., 2016].



В том же 2016 году Н. Г. Ковальчук в со-авторстве с М. Д. Кореловой представили пуб-ликацию, в которой обобщили свой собствен-ный многолетний успешный опыт клиническо-го применения тиаприда для купирования пси-хомоторного возбуждения и для устраненияили уменьшения выраженности таких наруше-ний поведения, как агрессивность, раздражи-тельность, суетливость, подозрительность,враждебность, неуживчивость — у пациентовпожилого и старческого возраста с различнымидеменциями, проходящих лечение в геронто-психиатрическом отделении стационара [Ко-вальчук Н.Г., Корелова М.Д., 2016].

Обосновывая свое предпочтение тиапридаперед другими АП для лечения этих состоянийу пациентов пожилого и старческого возраста,авторы цитируемой нами статьи привели такиепреимущества тиаприда, как хорошая его пере-носимость у пациентов данной возрастной ка-тегории, низкий уровень ПЭ и сравнительнонебольшая их тяжесть, в том числе — низкаясклонность тиаприда вызывать ЭПС, акатизию,чрезмерную сонливость и седацию, практиче-ское отсутствие у этого препарата склонностивызывать ортостатическую гипотензию и тахи-кардию [Ковальчук Н.Г., Корелова М.Д., 2016].

По данным авторов этой статьи, дементнымбольным с психомоторным возбуждением или свыраженными поведенческими нарушениямидля их устранения достаточно применения до-вольно низких доз тиаприда для купированияили существенного ослабления этих симпто-мов. В их практике максимальная доза тиапри-да у пациентов данной категории достигала все-го 200 мг/сут. Они рекомендовали при остройспутанности сознания, при выраженной агрес-сивности, раздражительности, остром психо-моторном возбуждении и отказе от перораль-ного приема лекарств начинать лечение тиа-придом с его инъекционного введения. Приэтом они отметили, что терапевтический эф-фект инъекций тиаприда у пожилых дементныхбольных наступает очень быстро, уже в первыедни. В их собственной практике применениеинъекций тиаприда у данной категории боль-ных обычно требовалось только в первые 2–3дня, после чего становился возможным переводпациентов на прием таблеток тиаприда внутрь[Ковальчук Н.Г., Корелова М.Д., 2016].

Продолжение терапии тиапридом в перо-ральной форме, по данным авторов цитируе-мой статьи, позволяло уже через 2 недели до-стичь у подавляющего большинства геронто-психиатрических пациентов такого уровня ре-дукции психомоторного возбуждения, спутан-ности сознания, агрессивности и других пове-денческих нарушений, который позволял вы-писать их из стационара для амбулаторного на-блюдения и долечивания [Ковальчук Н.Г., Ко-релова М.Д., 2016].

В том же 2016 году у авторов той статьи, кото-рую мы сегодня рады представить читательско-му вниманию, вышел другой обзор, также по-священный клиническому применению тиа-прида, но в другой области медицины — аименно, в наркологии. В этой статье мы пред-ставили данные, свидетельствующие о высокойэффективности и безопасности применениятиаприда в лечении больных с АЗ на разных

23



24

стадиях этого тяжелого и социально опасного заболева-ния [Быков Ю.В., Беккер Р.А., 2016].

В частности, в той нашей статье было показано, что, поимеющимся литературным данным, тиаприд эффективени безопасен не только в качестве одного из компонентов вкомплексном лечении острого ААС, но и в постабстинент-ном периоде, в качестве средства коррекции неврозопо-добных и психопатоподобных нарушений поведения улиц с АЗ (агрессивность, раздражительность, конфликт-ность, неуживчивость, враждебность), а также в качествесредства, уменьшающего тревожность, эмоциональнуюнеустойчивость, депрессивные проявления, способствую-щего улучшению сна и купированию остаточных сомато-неврологических, алгических и вегетативных проявленийААС, которые могут длительно сохраняться и в раннемпостабстинентном периоде, и на этапе становления ре-миссии у части пациентов с АЗ [Быков Ю.В., Беккер Р.А.,2016].

Кроме того, имеющиеся литературные данные свиде-тельствуют также о том, что тиаприд, благодаря наличиюу него «встроенной» антидепрессивной и анксиолитиче-ской активности, может способствовать уменьшению па-тологического влечения к алкоголю, предотвращению«срывов», уменьшению их длительности и тяжести, коли-чества употребляемого в период «срывов» алкоголя, ста-билизации ремиссии у лиц с АЗ [Быков Ю.В., Беккер Р.А.,2016].

В 2017 году Л. С. Круглов с соавторами опубликовалистатью, в которой сравнивали динамику изменения уров-ня BDNF в плазме крови и динамику клинической симп-томатики при лечении состояний спутанности сознания упациентов пожилого и старческого возраста при лечениитиапридом и при лечении кветиапином. При этом онипоказали, что, хотя лечение тиапридом приводит к менеевыраженному повышению концентрации BDNF в плазме,чем лечение кветиапином (а иногда даже приводит к сни-жению уровня BDNF ниже исходного, который был доначала терапии тиапридом), клинические результатылечения тиапридом и кветиапином были одинаковы. В частности, одинаково выраженной в обеих подгруппах(тиаприда и кветиапина) была тенденция к улучшениюкогнитивного функционирования больных и к уменьше-нию депрессивной симптоматики [Круглов Л.С. с соавт.,2017].

В связи с этим авторы цитируемой статьи сделали выводо том, что тиаприд и кветиапин обладают сопоставимойэффективностью и безопасностью при купировании со-стояний спутанности сознания, психотических и поведен-ческих нарушений у пациентов пожилого и старческоговозраста, и что тиаприд, несмотря на иногда наблюдав-шееся при терапии им снижение уровня BDNF, способенположительно влиять на те мозговые процессы, которые,предположительно, контролируются в том числе и BDNF(когнитивные функции, настроение и др.) [Круглов Л.С. ссоавт., 2017].

В 2018 году Г. Е. Сакбаева представила описание редкогоклинического случая наследственной (семейной) дискине-зии у ребенка, проявляющейся в виде так называемой «фа-циальной миокимии», или лицевого гемиспазма (безбо-лезненных тонических и клонических сокращений однойполовины мышц лица, иннервируемых лицевым нервом).Она привела как данные неврологического осмотра и ин-струментальных обследований этого пациента, так и дан-ные его генетического обследования, а затем описала по-ложительный эффект применения тиаприда для купиро-вания этой дискинезии [Сакбаева Г.Е. с соавт., 2018].

В том же 2018 году Д. Н. Припутневич опубликовал ста-тью, в которой констатировал, что тиаприд в суточной до-зе 150 мг/сут, разделенной на 3 приема по 50 мг, можетбыть эффективным и безопасным средством коррекции

таких поведенческих нарушений, как агрессивность, раз-дражительность, импульсивность, чрезмерная оппози-ционность («непослушание») у детей и подростков с син-дромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ),который автор, следуя уже устаревшей трактовке, зало-женной в МКБ-10, называет «гиперкинетическим рас-стройством поведения детского возраста» [ПрипутневичД.Н. с соавт., 2018].

Самые свежие данные о клиническом применении тиа-прида относятся к 2019 году. Так, в 2019 году немецкие ав-торы опубликовали отчет о результатах небольшого (6 па-циентов) открытого проспективного клинического иссле-дования, посвященного изучению эффективности и без-опасности применения тиаприда для лечения парасомни-ческих расстройств поведения (снохождения, сноговоре-ния, агрессии во сне и т. п.), которые нередко возникают вREM-фазе сна (фазе сна с быстрыми движениями глаз) упациентов пожилого и старческого возраста с дементи-рующими нейродегенеративными заболеваниями, таки-ми, как деменция телец Леви или болезнь Паркинсона, бо-лезнь Альцгеймера [Adler G, Mautes AE, 2019].

Авторы этого исследования показали, что тиаприд мо-жет быть эффективным и безопасным средством купиро-вания парасомнических расстройств поведения у такихпациентов, хорошо ими переносится, не дает выраженныхПЭ. В частности, у этих больных тиаприд не вызывает уси-ления паркинсонической или депрессивной симптомати-ки, проявлений ОГ, дневной сонливости, не ухудшает, аулучшает когнитивное функционирование этих больныхи их настроение, способствует улучшению общего каче-ства их жизни [Adler G, Mautes AE, 2019].

В том же 2019 году французскими авторами был опубли-кован метаанализ, посвященный изучению сравнительнойэффективности и безопасности применения тиаприда вкомбинации с карбамазепином при купировании острогоААС, в сопоставлении с такими «золотыми стандартами»терапии ААС, как бензодиазепины, фенобарбитал, хло-ралгидрат, хлорметиазол (производное тиамина, витами-на B1, обладающее снотворными, противосудорожными ианксиолитическими свойствами). Авторы этого метаобзо-ра пришли к выводу, что комбинация тиаприда с карбама-зепином при купировании ААС не уступает по эффектив-ности и безопасности бензодиазепинам, и превосходит попараметрам безопасности барбитураты, хлоралгидрат ихлорметиазол, имеющие достаточно узкий терапевтиче-ский диапазон [Latifi S, Messer T, 2019].

Важным преимуществом комбинации тиаприда с карба-мазепином, по сравнению с бензодиазепинами и барбиту-ратами, при купировании ААС является то, что тиаприд икарбамазепин, в отличие от бензодиазепинов и барбиту-ратов, не имеют перекрестной толерантности с алкоголем,и не требуют применения необычно высоких их доз убольных с АЗ [Latifi S, Messer T, 2019].

В том же 2019 году было опубликовано сообщение сописанием клинического случая успешного применениявнутривенных инфузий тиаприда для купирования затяж-ного, резистентного к стандартному лечению, алкогольно-го делирия [Calero-Mora C et al, 2019].

ЗаключениеКак видно из приведенных нами данных литературы,

препарат Тиапридал является весьма безопасной и приэтом высокоэффективной альтернативой применениюкак ТАП, так и различных других ААП у пациентов пожи-лого и старческого возраста с различными психотически-ми и поведенческими нарушениями. Тиапридал хорошопереносится пациентами этой возрастной группы, и приадекватном дозировании редко вызывает у них развитиевыраженных ПЭ. В частности, он редко вызывает у этихпациентов развитие выраженных ЭПС или акатизии.



25

Важными преимуществами применения Тиапридала пе-ред применением других ААП в этой возрастной группеявляются также его высокая кардиологическая безопас-ность (отсутствие у него неблагоприятного влияния наинтервал QT или выраженного влияния на массу тела иметаболические параметры, такие, как уровень холестери-на, липидный профиль, уровень гликемии), низкий потен-циал для развития нежелательных межлекарственныхвзаимодействий благодаря отсутствию влияния на цито-хромы P450 печени, отсутствие у Тиапридала склонностивызывать ОГ, чрезмерную сонливость и седацию или ан-тихолинергические ПЭ, такие, как запоры, парез аккомо-дации, задержка мочеиспускания, лекарственный (холи-нолитический) делирий, благодаря высокой селективно-сти Тиапридала по отношению к дофаминовым рецепто-рам и практически полному отсутствию взаимодействияэтого препарата с H1 гистаминовыми, α1 адренергически-ми, М-холинергическими рецепторами (эти рецепторныевзаимодействия как раз и обуславливают соответствую-щие ПЭ у ТАП и у других ААП).

Другими достоинствами Тиапридала, обуславливающи-ми целесообразность его более широкого применения упациентов пожилого и старческого возраста с психотиче-скими и поведенческими нарушениями, являются его по-ложительное влияние на когнитивные функции, сон ициркадные ритмы у этих пациентов, обусловленное нали-чием у препарата 5-HT7 блокирующих свойств, а такженаличие у него «встроенной» антидепрессивной, анксио-литической и анальгетической активности (что немало-важно в свете высокой распространенности болевых син-дромов различного генеза в позднем возрасте, а также рас-пространенности депрессий позднего возраста).

Помимо этого, мы также представили в данной статьеновые данные о применении Тиапридала в разных клини-ческих ситуациях (не только в геронтологии), появившие-ся в научной литературе после 2015 года.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES1. Басов А.Н. Тиаприд: терапевтические возможности применения в

наркологии, геронтопсихиатрии и при синдроме Туретта. Невроло-гия, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013; 3: 64–70.

2. Беккер Р.А., Быков ЮВ. Акатизия: клинический анализ патологии срекомендациями и обзором литературы. Опубликовано 10.06.2015 напортале Consilium Medicum https://con-med.ru/upload/iblock/eaa/psi_akatisia2.pdf Доступ проверен 12.10.2020.

3. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Клиническая эффективность Тиапридала(тиаприда) в психиатрии, неврологии и общесоматической медицине// Психиатрия и психофармакотерапия. 2019. Т. 21. № 4. С. 40-50.

4. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Тиаприд в терапии агрессивного поведенияу больных алкоголизмом (Обзор литературы) // Психиатрия и психо-фармакотерапия. 2016. Т. 18. № 1. С. 24-28.

5. Ковальчук Н.Г., Корелова М.Д. Деменции: актуальность проблемы иособенности терапии // Национальное здоровье. 2016. № 3-4. С. 23-32.

6. Круглов Л.С., Кумов М., Молодцова Н., Голощапова И. Динамика кон-центрации мозгового нейротрофического фактора в процессе терапиипсихической спутанности тиапридом // Врач. 2017. № 6. С. 35-38.

7. Круглов Л.С., Беленцова Т.М., Беленцова В.С. Применение препаратаТиаприд при состояниях острой психической спутанности в позднемвозрасте // Российский психиатрический журнал. 2012. № 4. С. 53-57.

8. Круглов Л.С., Виткин А.М. Актуальные аспекты амбулаторной герон-топсихиатрии и вопросы применения препарата Тиаприд // Социаль-ная и клиническая психиатрия. 2019. Т. 29. № 3. С. 40-44.

9. Лиманкин О.В., Круглов Л.С., Будза Д.А., Крючкова Л.Ю. Опыт при-менения Тиапридала в отделениях позднего возраста психиатриче-ского стационара. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (5):53–56.

10. Минко А.И. Использование тиаприда в психоневрологии (Обзор ли-тературы) // Международный неврологический журнал. 2019. № 3(105). С. 23-28.

11. Отчет о клиническом испытании отечественного препарата тиаприд упсихически больных пожилого возраста. МНИИП МЗ РФ. М., 1992: 11.

12. Пономарева Е.В. Применение Тиапридала в лечении поведенческихи психотических расстройств больных деменцией // Психиатрия.2016. № 2 (70). С. 70-78.

13. Припутневич Д.Н., Куташов В.А., Купцова Д.О. Опыт примененияТиапридала в лечении гиперкинетического расстройства поведения удетей // Прикладные информационные аспекты медицины. 2018. Т.21. № 2. С. 107-111.

14. Рукавишников Г.В., Мазо Г.Э. Тиапридал (Тиаприд) в терапии хро-нического болевого синдрома при депрессии // Психиатрия и психо-фармакотерапия. 2016. Т. 18. № 6. С. 26-29.

15. Сакбаева Г.Е., Карпачева Н.Г., Чебаненко Н.В., Голубченко А.А. Опытприменения тапридала с семейной дискинезией и фасциальной мио-кимией (случай из практики) // Терапевт. 2018. № 8. С. 59-64.

16. Шмуклер А.Б. Обзор применения Тиаприда в современных условиях// Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25. № 1. С. 105—108.

17. Ястребов Д.В. Атипичные антипсихотические препараты группы за-мещенных бензамидов: Тиаприд, Сульпирид и Амисульприд. Осо-бенности фармакологического действия и клинического применения// Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25. № 3. С. 72-79.

18. Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Tandberg E. Olanzapine for psychosis inpatients with Parkinson’s disease with and without dementia. J Neuropsy-chiatry ClinNeurosci. 1999;11(3):392–394.

19. Adler G, Mautes AE. Tiapride for the Treatment of REM SleepBehaviourDisorder in Dementia with Lewy Bodies: A Case Series. The open neurol-ogy journal. 2019;13:63-66.

20. Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP. Using antipsychoticagents in older patients. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5–99.

21. Ashcroft DM, Frischer M, Lockett J, Chapman SR. Variations in prescrib-ing atypical antipsychotic drugs in primary care: cross-sectional study.Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002;11(4):285–289.

22. Aulas JJ. [A hospital problem: agitation in the elderly (author's transl)].[Article in French]. Sem Hop. 1979;55(31-32):1436-8.

23. Barak Y, Shamir E, Weizman R. Would a switch from typical antipsy-chotics to risperidone be beneficial for elderly schizophrenic patients? Anaturalistic, long-term, retrospective, comparative study. J ClinPsy-chopharmacol. 2002;22(2):115–120.

24. Bettini R, Ferrari M, Gobbi G. [Clinical and instrumental evaluation of theeffect of tiapride in senile involutional syndrome]. [Article in Italian]. ClinTer. 1994;144(3):231-6.

25. Buhr GT, Kuchibhatla M, Clipp EC. Caregivers’ reasons for nursing homeplacement: clues for improving discussions with families prior to the tran-sition. Gerontologist. 2006;46(1):52–61.

26. Burstein ES, Ma J, Wong S, Gao Y et al. Intrinsic efficacy of antipsychoticsat human D2, D3, and D4 dopamine receptors: identification of the cloza-pine metabolite N-desmethylclozapine as a D2/D3 partial agonist. J Phar-macol Exp Ther. 2005;315(3):1278-87.

27. Calero-Mora C, Cano-Ruiz P, Gómez-Peinado A. Intravenous perfusionof tiapride in a case of treatment-resistant delirium. ActasEspPsiquiatr.2019;47(1):33-6.

28. Canal M, Desanti CR, Santoni JP. A new oral formulation of tiapride(drops): pharmacokinetic profile and therapeutic applications. Clin DrugInvestig. 1998;15(5):455-60. doi: 10.2165/00044011-199815050-00010

29. Chevaillier G, Dessertenne P, Pelletier P. [New therapeutical possibility ina geriatric practice (author's transl)]. [Article in French]. Sem Hop.1978;54(25-28):878-80.

30. Deroover J, Baro F, Bourguignon RP, Smets P. Tiaprideversus placebo: adouble-blind comparative study in themanagement of Huntington'schorea. Curr. Med. Res. Opin.1984;9(5):329–338.doi: 10.1185/03007998409109601

31. Frey-Langerbach F, Lehmann M. [Treatment of behavioral and affectivedisorder in alcoholic and geriatric patients (author's transl)]. [Article inFrench]. Sem Hop. 1979;55(41-42):1927-8.

32. Fuh JL, Liu CK, Mega MS et al. Behavioral disorders and caregivers’ reac-tion in Taiwanese patients with Alzheimer’s disease. IntPsychogeriatr.2001;13(1):121–128.

33. Gareri P, Segura-García C, Manfredi VG et al. Use of atypical antipsy-chotics in the elderly: a clinical review. Clin Interv Aging. 2014; 9: 1363–1373.



26

34. Guilmot JL, Perrotin D, Choutet P. [Tiapride: a clinical study in a depart-ment of internal medicine (author's transl)]. [Article in French]. Sem Hop.1981;57(47-48):2024-6.

35. Gutzmann H, Kühl KP, Kanowski S, Khan-Boluki J. Measuring the effica-cy of psychopharmacological treatment of psychomotoric restlessness indementia: clinical evaluation of tiapride. Pharmacopsychiatry.1997;30(1):6-11. doi: 10.1055/s-2007-979475

36. Hofer A, Rettenbacher MA, Widschwendter CG et al. Correlates of sub-jective and functional outcomes in outpatient clinic attendees with schizo-phrenia and schizoaffective disorder. Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci.2006;256(4):246–255.

37. Huck F. [Tiapride in disorders of behaviour in the elderly]. [Article inFrench]. Sem Hop. 1982;58(40):2345-7.

38. Jean-Martin B, Gainetdinov RR. The physiology, signaling, and pharma-cology of dopamine receptors. Pharmacol Rev. 2011;63(1):182-217. doi:10.1124/pr.110.002642

39. Jeste DV, Dolder CR, Nayak GV, Salzman C. Atypical antipsychotics inelderly patients with dementia or schizophrenia: review of recent litera-ture. Harv Rev Psychiatry. 2005;13(6):340-51. doi: 10.1080/10673220500433247

40. Jeste DV, Alexopoulos GS, Bartels SJ et al. Consensus statement on the up-coming crisis in geriatric mental health: Research agenda for the next twodecades. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(9):848–853.

41. Jeste DV, Maglione JE. Atypical Antipsychotics for Older Adults: AreThey Safe and Effective As We Once Thought? J CompEffRes. 2013; 2(4):355–358.

42. Kohen I, Lester PE, Lam S. Antipsychotic treatments for the elderly: effi-cacy and safety of aripiprazole. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010; 6: 47–58.

43. Latifi S, Messer T. The Efficacy of Tiapride and Carbamazepine Combina-tion Therapy in Reducing Alcohol Withdrawal Symptoms: A SystematicReview and Meta-Analysis. Pharmacopsychiatry. 2019;52(5):209-216. doi:10.1055/a-0795-3689.

44. Lawlor B. Managing behavioral and psychological symptoms in dementia.Br. J. Psychiatry. 2002;181(6):463–465.doi:10.1192/bjp.181.6.463

45. Léger JM, Herrmann C, Malauzat D et al. [Anxiolytics and mnemonicability of the aged subject. Apropos of a double-blind study betweentiapride and lorazepam]. AnnMedPsychol (Paris). 1984;142(5):696-702.

46. Maguire GA. Impact of Antipsychotics on Geriatric Patients: Efficacy,Dosing, and Compliance. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;2(5): 165–172.

47. Maixner SM, Mellow AM, Tandon R. The efficacy, safety, and tolerabilityof antipsychotics in the elderly. J ClinPsychiatry. 1999;60 Suppl 8:29-41.

48. Matsui T, Nakaaki S, Murata Y et al. Determinants of the quality of life in

Alzheimer’s disease patients as assessed by the Japanese version of theQuality of Life-Alzheimer’s disease scale. Dement GeriatrCognDisord.2006;21(3):182–191.

49. Meltzer HY. The role of serotonin in antipsychotic drug action. Neuropsy-chopharmacology. 1999;21(Suppl 2):106S–115S.

50. Miletto G, Julou M. [Tiapride in the treatment of neurological and psychi-atric disorders in the elderly (author's transl)]. [Article in French]. SemHop. 1981;57(43-44):1833-6.

51. Murman DL, Colenda CC. The economic impact of neuropsychiatricsymptoms in Alzheimer’s disease: can drugs ease the burden? Pharma-coeconomics. 2005;23(3):227–242.

52. Patat A, Alberini H,Bonhomme D et al. Effects of tiapride on electroen-cephalograms and cognitive functions in the elderly. IntClinPsychophar-macol. 1999;14(4):199-208.DOI: 10.1097/00004850-199907000-00001

53. Robert PH, Allain H. Clinical management of agitation in the elderly withtiapride. Eur Psychiatry. 2001;16Suppl 1:42s-47s. doi: 10.1016/s0924-9338(00)00527-7

54. Roger M, Gerard D, Leger JM. [Value of tiapride for agitation in the eld-erly. Review of published studies]. [Article in French]. Encephale.1998;24(5):462-8.

55. Scatton B, Cohen C, Perrault G et al. The preclinical pharmacologic profileof tiapride. Eur Psychiatry. 2001;16Suppl 1:29s-34s. doi: 10.1016/s0924-9338(00)00526-5

56. Schmedt N, Kollhorst B, Enders D et al. Comparative risk of death in olderadults treated with antipsychotics: A population-based cohort study. Eu-rNeuropsychopharmacol. 2016;26(9):1390-1400.

57. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basisand Practical Applications. Cambridge university press, 2013. 626 p. ISBN978-1107686465.

58. Steele JW, Faulds D, Sorkin EM. Tiapride. A review of its pharmacody-namic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in geri-atric agitation. Drugs Aging.1993;3(5):460–478.

59. Svirskis T, Korkeila J, Heinimaa M et al. Quality of life and functioningability in subjects vulnerable to psychosis. Compr Psychiatry.2007;48(2):155–160.

60. Taillefer SM, Sauvage P. [An original treatment of sleep disorders, anxietyand agitation in elderly patients: tiapride]. [Article in French]. Sem Hop.1983;59(27-28):2049-52.

61. Tsolaki M. Evaluation of tiapride in agitated elderly outpatients: an openstudy. Hum Psychopharmacol. 2001;16(5):417-422. doi: 10.1002/hup.309

62. Yuan Y, Li LH, Huang YJ, Lei LF.Tiapride is more effective and causesfewer adverse effects than risperidone in the treatment of senile dementia.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(14):3119-22.



27

ВведениеНозологическая принадлежность и специфичность про-

явлений кататонического синдрома долгое время явля-лись предметом научной дискуссии. В монографии «DieKatatonie oder das Spannungirresein» Карл Кальбаум связы-вал развитие кататонии, в первую очередь, с аффективны-ми нарушениями (как с депрессиями, так и с маниями).[16]. Доминирующим являлся взгляд на кататонию как нанеспецифическое осложнение психических расстройствкак эндогенного, так и органического происхождения.Значительные изменения в отношении диагностическойквалификации кататонии произошли после того, какЭмиль Крепелин отнес кататонию к проявлениям demen-tia praecox. [12]. Ряд известных исследователей рассматри-вали кататоническую симптоматику как характерныйпризнак расстройств шизофренического спектра. [5]. Вме-сте с тем Карл Ясперс отвергал мнение о том, что катато-нические расстройства являются следствием шизофре-нии, и рассматривал их как отдельную нозологическуюединицу [11].

В отечественной психиатрии кататонический синдромрассматривался также, преимущественно, в рамках шизо-френии, традиционно подразделяясь на онейроидный ва-риант, характерный для острых психотических приступов,

и люцидную кататонию. В то же время, допускалось нали-чие кататонических расстройств при органических, симп-томатических психозах [1].

Пересмотр взглядов на место кататонии в рамках пси-хических расстройств произошел в 70-х годах прошлогостолетия. В тот период J. Morrison в нескольких публика-циях осветил вопрос встречаемости кататонии при аф-фективной патологии [13, 14, 15]. В 1976 году R. Abrams иM.A. Taylor на основании масштабных исследований опи-сали большую встречаемость кататонических расстройствпри аффективной патологии, в частности, при маниакаль-ных состояниях. [2, 3]. A. Gelenberg выявил связь междукататонией и неврологическими, а также общесоматиче-скими расстройствами, предположив, что кататонию сле-дует рассматривать в качестве неспецифического синдро-ма [9]. Постепенно появлялось все больше описаний ката-тонии как осложнения соматических заболеваний (инфек-ционных, токсических, метаболических, аутоиммунных)[4, 10]. M. Fink и M.A. Taylor, высказывали мнение, что ка-татонические расстройства не стоит связывать с шизофре-нией, а наиболее верным является рассмотрение ее как об-щего психопатологического синдрома, не имеющего нозо-логической специфичности. [6, 7, 8]. В настоящее времяточка зрения на кататонию как на неспецифический син-



Кататонические расстройства в клиническойкартине остропротекающих психотическихсостояний

а.В. Кузнецов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

РезюмеКататония — психопатологический синдром, характеризующийся разнообразными моторными нарушениями, включающими в себя ступор, воз-буждение и ряд других симптомов. Изначально подобного рода случаи квалифицировались как подтип шизофрении, однако в последующем точ-ка зрения исследователей на данную проблему изменилась в сторону расширения диагностики кататонических проявлений среди пациентов,страдающих аффективной патологией, неврологическими и инфекционными заболеваниями. В конечном счете сформировалось представлениео кататонии как неспецифическом синдроме. Для изучения особенностей синдромокинеза и синдромотаксиса кататонии были обследованы 150пациентов, перенесших острые эндогенные психозы с кататоническими симптомами. Выделено несколько групп, характеризующихся различнымспектром острых кататонических симптомов (основных, дополнительных и факультативных) в течении психотических приступов. Выявлены раз-личия между группами в зависимости от спектра резидуальных кататонических расстройств. Результаты данного исследования позволяют оце-нить роль основного заболевания в патогенезе кататонии.Ключевые слова: кататония, шизофрения, аффективные расстройства, острый психоз.Для цитирования: А.В. Кузнецов. Кататонические расстройства в клинической картине остропротекающих психотических состояний. Психиатрияи психофармакотерапия. 2020; 5: 27–31.

Catatonic disorders in the clinical picture of acute psychotic statesa.V. Kuznetsov

I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

SummaryCatatonia is a psychopathological syndrome characterized by a variety of motor disorders, including stupor, exaltation and multy symptoms. Initially, thesame cases were qualified as a subtype of schizophrenia, but later the point of view of researchers on this problem was changed towards expanding thediagnosis of catatonic manifestations among patients suffering from affective pathology, neurological and infectious diseases. Finally, the idea of catatoniaas a nonspecific syndrome was formed. For syndrokinesis and syndromotaxis of catatonia patterns studying, 150 patients were examined who had acuteendogenous psychoses with catatonic symptoms. Several groups were identified, characterized by a different spectrum of acute catatonic symptoms(main, additional and optional) during psychotic attacks. Differences between the groups were revealed depending on the spectrum of residual catatonicdisorders. The results of this study allow us to assess the role of the underlying disease in the pathogenesis of catatonia.Keywords: catatonia, schizophrenia, affective disorders, acute psychosisFor citation: A.V. Kuznetsov. Catatonic disorders in the clinical picture of acute psychotic states. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 5: 27–31.

28

дром приобретает все большую распространенность. Эво-люция взглядов на диагностическую принадлежность ка-татонических расстройств нашла свое отражение в по-следних версиях классификаций болезней (МКБ, DSM).Описываемые изменения в клинической картине, течениии исходах ряда психических расстройств побуждают пси-хиатров к исследованию внешних и внутренних факторов,в связи с которыми возникают подобного рода явления.Изучение синдромокинеза и синдромотаксиса при катато-нии — одна из сторон этой проблемы, решение которойбудет способствовать улучшению диагностики и оценкепрогноза течения заболевания.

Целью исследования являлось изучение возникнове-ния, динамики развития и регресса кататонической симп-томатики, ее взаимосвязи с другими психопатологически-ми проявлениями у пациентов, перенесших острые психо-тические состояния.

Материалы и методыБыло обследовано 150 пациентов в возрасте от 19 до 80

лет (среднее значение — 42,83±14,65 года), страдавшихшизофренией, биполярным аффективным и шизоаффек-тивным расстройствами. Каждая диагностическая группасостояла из 50 человек. В исследование включены пациен-ты, поступившие в психиатрический стационар в порядкеэкстренной госпитализации. Отбор осуществлялся припомощи скринингового блока верифицированной шкалыBush Fransis Catatonia Rating Scale (BFCRS). Критериемвключения в исследование являлось наличие 4-х и болеебаллов при оценке скрининговым блоком BFCRS. Крите-рии исключения — выраженная коморбидная органиче-ская, наркологическая патологии. Все пациенты оценива-лись при помощи полной версии BFCRS для оценки про-филя имеющихся симптомов. Повторная оценка поBFCRS проводилась также на этапе купирования психоти-ческого состояния. Фиксировалась резидуальная катато-ническая симптоматика, ее соответствие скрининговымкритериям, а также сохраняющиеся резидуальные психо-патологические симптомы.

Проверка распределения количественных данных нанормальность осуществлялась при помощи теста Шапи-ро-Уилка. Для описания количественных данных, имею-щих нормальное распределение, использовались: среднееарифметическое (M) и стандартное отклонение (SD),представленные в виде M(SD). Для описания качествен-ных данных использовались абсолютные значения и доли(в процентах). Для оценки различий между данными, неимеющими нормального распределения, использовалисьметоды непараметрической статистики. В случае сравне-ния средних значений количественных данных в незави-симых выборках использовались критерий Манна-Уитнии критерий Краскела-Уоллиса. Сравнение качественныхданных в случае независимых групп проводилось с ис-пользованием хи-квадрата Пирсона, а также точного кри-терия Фишера. В ходе систематизации данных использо-вались методы кластерного анализа. Различия считалисьстатистически значимыми при p<0,05.

РезультатыНа основании динамики развития приступа и оценки

выраженности кататонической симптоматики при помо-щи методов кластерного анализа были выделены тригруппы пациентов.

1) Группа со значительно выраженными кататониче-скими расстройствами при поступлении (36,27±6,19 поBFCRS), сохраняющимися к моменту выписки (19,13±7,89по BFCRS), являлась самой малочисленной, в нее вошли15 пациентов. Преобладали больные шизофренией (86,7%,13 человек) и всего 2 наблюдения — пациенты с шизоаф-фективным расстройством.

Большая часть пациентов была стойко дезадаптированаи имела инвалидность по психическому заболеванию. Воз-раст появления психических расстройств составил21,73±11,23 года. Первое обращение за психиатрическойпомощью было в 23,33±11,23 года. Ретроспективный ана-лиз показал, что промежуток времени между развитиемпервых психических нарушений и первой госпитализаци-ей составил 2,40±3,78 года. Длительность заболевания намомент обследования составила 21,80±13,21 года, этот по-казатель имели статистически значимые отличия междувсеми рассмотренными группами (p=0,001).

Наиболее часто встречался люцидно-кататоническийсиндром (46,7%, 7 человек), более редкими были кататоно-параноидные (20%, 3 человека) и параноидные (13,3%, 2человека) состояния с выраженными кататоническимивключениями. Обострения носили сугубо аутохтонныйхарактер.

У пациентов, страдающих шизофренией, заболеваниеносило неблагоприятный характер с тенденцией к непре-рывному типу течения, доминированию параноидной икататонической форм. В межприступный период наряду свыраженной негативной симптоматикой отмечался ши-рокий спектр резидуальных психотических симптомов. С годами имела место хронизация как галлюцинаторно-бредовых, так и кататонических расстройств. В дебюте ина последующих этапах течения заболевания отмечалосьпреобладание галлюцинаторно-параноидной, кататониче-ской симптоматики.

У пациентов с шизоаффективным расстройством имеламесто шизодоминантная форма, характеризующаясябольшим удельным весом галлюцинаторно-бредовых рас-стройств. На всем протяжении приступов, а также на мо-мент выхода из них, наблюдались кататонические рас-стройства, не подвергавшиеся полной редукции. Они бы-ли представлены симптомами, преимущественно, параки-нетического характера.

У подавляющего числа пациентов симптомы кататонииимели тенденцию к утяжелению с течением заболевания,которое отмечалось за счет расширения спектра кататони-ческих симптомов, представленных в клинической карти-не. На отдаленных этапах заболевания такие симптомы,как стереотипии, негативизм, манерность, гримасничанье,приобретали персистирующую форму.

В случае формирования очерченного кататоническогосиндрома, он был представлен, преимущественно, ступо-ром с негативизмом. Кататонические расстройства носилиундулирующий характер. Характерные кататонические«застывания» продолжались вплоть до нескольких часов исопровождались такими симптомами, как каталепсия, ак-тивный и пассивный негативизм, сменяясь «светлымипромежутками», в ходе которых больные принимали пи-щу, осуществляли элементарный уход за собой и т.д.

При оценке динамики обратного развития приступовобращал на себя внимание параллельный характер редук-ции кататонических расстройств и иных психопатологи-ческих образований.

В случаях, когда ведущим синдромом являлся галлюцина-торно-параноидный, преобладал его галлюцинаторный ва-риант. У таких пациентов отмечались многочисленные ка-татонические включения, представленные двигательными,речевыми стереотипиями, импульсивностью, явлениямимутизма и негативизма, эпизодами застываний. Выражен-ных эпизодов возбуждения, либо кататонического ступора упациентов не наблюдалось. По мере снижения интенсивно-сти галлюцинаторно-параноидной симптоматики сохраня-лись резидуальные кататонические расстройства, представ-ленные симптомами, наблюдавшимися в ходе обострения,однако обладавшими меньшей выраженностью.

При доминировании кататоно-параноидных рас-стройств кататонические расстройства обладали большей



29

выраженностью и на определенных этапах являлись опре-деляющими тяжесть состояния. В ряде случаев кататони-ческая симптоматика появлялась уже на ранних этапахухудшения. На догоспитальном этапе отмечалось посте-пенное нарастание негативизма, эпизоды мутизма, перио-ды застываний, в ряде случаев достигающих степени суб-ступора. Пациенты не вступали в контакт с родными, от-казывались от приема пищи и воды — в целом, их поведе-ние носило немотивированный, импульсивный, зачастуюразрушительный характер.

Возбуждение носило черты истинного кататоническоговозбуждения с импульсивностью, агрессивными и разру-шительными действиями. Ступорозные состояния такжеимели все признаки, присущие классическому кататони-ческому ступору. В сравнении с другими группами паци-ентов значительно чаще встречались: симптом Павлова,симптом последнего слова Клейста, симптом Сегла и про-чие. На фоне лечения выраженность кататонических рас-стройств постепенно снижалась, состояния ступора и воз-буждения купировались. В то же время долгое время со-хранялись двигательные стереотипии, негативизм, отказ-ное поведение.

У пациентов с люцидно-кататоническими состояниямизаболевание дебютировало в раннем возрасте, носило не-прерывный характер и имело высокую степень прогреди-ентности. Как правило, уже на момент первого обращенияза психиатрической помощью у таких больных был сфор-мирован грубый эмоционально-волевой дефект. На фонелечения отмечалось лишь некоторое послабление симпто-матики, однако значительного улучшения состояния ненаступало.

У всех пациентов при повторной оценке через 48 часоввыраженность кататонической симптоматики превышаласкрининговый порог в 4 балла. Степень ее редукции в пер-вые 48 часов составила в среднем 14%±13%. Доля сохра-няющейся на момент повторной оценки кататоническойсимптоматики составила 86%±13% от первоначальногоуровня. К моменту финальной оценки по BFCRS среднийпоказатель редукции кататонической симптоматики со-ставил 47%±19%, что является наименьшим результатомиз всех обследованных групп.

2) Группа с умеренно выраженными кататоническимирасстройствами (19,20±5,42 по BFCRS), редуцирующими-ся к моменту выписки (2,05±3,15 по BFCRS), была наибо-лее многочисленной — в нее было включено 83 пациента.Преобладали больные c биполярным аффективным рас-стройством (38,6%, 32 человека) и шизоаффективным рас-стройством (37,3%, 31 человек). Шизофрения была диаг-ностирована у 24,1% (20 человек). Средний возраст по-явления психических нарушений составил 27,57±10,75 го-да. Возраст первого обращения за психиатрической помо-щью — 29,00±10,58 года. Длительность от начала заболе-вания до первой госпитализации — 1,52±3,04 года. Сред-няя длительность заболевания — 13,27±11,34 года. 19,3%(16 человек) перенесли первый психотический эпизод.Инвалидность имели 42,2% (35 человек).

Шизофрения была представлена параноидной формой,в клинической картине на передний план выступали гал-люцинаторно-бредовые и кататоно-параноидные присту-пы. Заболевание характеризовалось благоприятным тече-нием с малой выраженностью дефицитарных расстройств.Ряд пациентов сохраняли трудоспособность, что сопро-вождалось, в то же время, снижением профессиональныхнавыков, социальным дрейфом. Дебюты заболевания но-сили острый характер. Большая часть приступов протека-ла без тенденции к усложнению структуры. Пациенты хо-рошо реагировали на проводимую терапию, быстро выхо-дя из психотического состояния. Как галлюцинаторно-бредовые, так и кататоно-параноидные расстройства пол-ностью редуцировались на момент выхода из психоза.

У пациентов, страдающих шизоаффективным расстрой-ством, также преобладало благоприятное течение заболе-вания. Межприступные промежутки носили длительныйхарактер, сопровождались высоким качеством ремиссий.У части пациентов в межприступный период отмечалисьсубклинические аффективные расстройства, не требую-щие существенной коррекции терапии. Большая часть па-циентов сохраняла работоспособность.

У пациентов с биполярным аффективным расстрой-ством, заболевание соответствовало течению типичныхфазных аффективных психозов. Структура приступовопределялась классическими аффективными фазами.Этап кататонических расстройств являлся транзиторным,кратковременным и был следствием углубления психомо-торных расстройств, характерных для аффективной пато-логии. Преобладали аффективно-бредовые состояния.Маниакальные состояния отмечались у 26,5% (22 челове-ка), смешанный аффект встречался в 25,3% случаев (21 че-ловек) и у 21,7% (18 человек) преобладал депрессивныйаффект. Наряду с этим встречались кататоно-параноид-ные состояния (10,8%, 10 человек) и галлюцинаторно-бре-довые расстройства (8,4%, 7 человек).

У большинства пациентов, страдающих шизофренией,факторов, провоцирующих приступ, не отмечалось, лишьу 2 имела место массивная алкоголизация. У лиц, страдав-ших аффективной патологией, аутохтонное ухудшение со-стояния наблюдалось в 68,8% (22 человека) случаев. В группе пациентов с шизоаффективным расстройствомдоля случаев аутохтонного развития приступа составила77,4% (24 человека). В остальных случаях приступу пред-шествовала алкоголизация, реже — другие провоцирую-щие факторы.

У большинства пациентов заболевание имело стацио-нарный характер, либо обладало крайне малой прогреди-ентностью. Имели место случаи с регредиентным течени-ем заболевания. В случае аффективной патологии отмеча-лась тенденция к постепенной трансформации приступовв чисто аффективные.

Симптомы кататонии возникали в наиболее остром пе-риоде и быстро купировалась на фоне лечения. В динами-ке развития приступа первоначально возникали аффек-тивные нарушения, к которым в дальнейшем присоединя-лись бредовые, а затем кататонические расстройства. От-дельные кататонические симптомы могли быть весьмамногочисленными, однако общая структура состояния неукладывалась в традиционные представления о кататони-ческом синдроме.

Кататоническое возбуждение носило транзиторный ха-рактер. При его развитии в структуре маниакальных исмешанных приступов, первоначально отмечалось фор-мирование маниакального возбуждения, в дальнейшемприобретающего черты импульсивности, немотивирован-ности. На высоте состояния имело место присоединениетаких симптомов, как стереотипии, явления активного не-гативизма, а в ряде ситуаций встречались эхосимптомы.При обратном развитии первоначально редуцировались«неконгруэнтные» состоянию симптомы (стереотипии,негативизм), в дальнейшем снижалась выраженность воз-буждения, которое становилось более «предсказуемым»,утрачивая черты импульсивности.

При субступорозных состояниях на фоне депрессии, помере углубления состояния отмечалось развитие перио-дов мутизма, явления пассивного негативизма. В то жевремя данные симптомы носили транзиторный характер,быстро купировались на фоне лечения.

При повторной оценке кататонической симптоматикичерез 48 часов выявлено, что у 15,7% (13 человек) уровеньвыраженности симптомов был ниже скринингового поро-га. В процентном соотношении редукция кататоническойсимптоматики в первые 48 часов составила 36%±19%. До-



30

ля сохраняющейся симптоматики по прошествии 48 часовсоставила в среднем 63%±19% от исходного уровня. Приинтранозологическом сравнении выявлено, что у пациен-тов, страдающих шизофренией, редукции подвергалосьоколо 18%±12% симптоматики, у больных аффективнойпатологией — 49%±20%, а у лиц с шизоаффективным рас-стройством — 36±13% симптоматики. При оценке на мо-мент становления ремиссии показатель редукции катато-нической симпоматики, измеренной при помощи BFCRS,составил 88%±19%. Среди больных шизофренией этот по-казатель составил в среднем 58%±16%, у больных с аффек-тивной патологией — 99%±3%, а у пациентов, страдающихшизоаффективным расстройством — 95%±8%.

3) Группа со значительно выраженными кататониче-скими расстройствами при поступлении (35,71±6,80 поBFCRS), редуцирующимися к моменту выписки (2,65±3,14по BFCRS).

В группу вошли 52 пациента, 32,7% (17 человек) страда-ли шизофренией, 32,7% (17 человек) — шизоаффектив-ным расстройством и у 34,6% (18 человек) было диагно-стировано биполярное аффективное расстройство. Средивсех обследованных 26,9% пациентов (14 человек) пере-несли первый психотический эпизод.

Cтойко дезадаптированы и имели инвалидность в связис психическим заболеванием лишь 30,8% (16 человек) об-следованных. Возраст появления психический нарушенийсоставил в среднем 30,33±10,19 года, что статистическизначимо отличается от показателей, полученных в первойгруппе (p<0,05). Средний возраст первого обращения запсихиатрической помощью составил 31,17±10,19 года,также статистически значимо отличаясь от первой группы(p<0,05). Средняя длительность от начала заболевания допервой госпитализации составила 0,85±3,13 года, этот по-казатель статистически значимо отличался как от первой(p<0,05), так и от второй (p<0,05) группы. По данному по-казателю отмечаются межгрупповые различия в зависи-мости от нозологической формы. У больных шизофрени-ей, этот период составил 2,18±5,16 года, у больных аффек-тивной патологией — 0,28±1,18 года, а у пациентов, стра-дающих шизоаффективным расстройством — 0,12±0,49года. Длительность заболевания на момент обследованиясоставила в среднем 9,42±10,25 года, что также отличаетсяот показателей первой группы (p<0,001).

При синдромальной оценке состояний было выявленопреобладание аффективно-бредовых расстройств с пре-обладанием гипертимного (28,8%, 15 человек) и смешан-ного аффекта (23,1%, 12 человек). Реже встречались ката-тоно-параноидные состояния (17,3%, 9 человек) и аффек-тивно-бредовые состояния с преобладанием гипотимногоаффекта (15,4%, 8 человек).

У большинства пациентов, страдающих шизофренией,(88,2%, 15 человек), каких-либо внешних факторов, спо-собствующих ухудшению состояния, выявлено не было.Среди пациентов, страдающих аффективной патологией,в большинстве случаев (83,3%, 15 человек), ухудшение так-же носило аутохтонный характер. Среди лиц с шизоаф-фективным расстройством аутохтонное развитие психозаотмечалось в 64,7% (11 человек) пациентов.

У пациентов, страдавших шизофренией, заболеваниеобладало благоприятным типом течения. В межприступ-ном периоде отмечался высокий уровень социальногофункционирования. Негативная симптоматика характе-ризовалась умеренной аутизацией, астеническими явле-ниями. Ремиссии носили длительный характер. Как аф-фективно-бредовые, так и галлюцинаторно-бредовые, ка-татоно-параноидные приступы характеризовались высо-ким удельным весом чувственного компонента психоти-ческих расстройств. По мере выхода из психотическогосостояния каких-либо резидуальных психотическихсимптомов не отмечалось.

У лиц с шизоаффективным расстройством встречаласьпреимущественно его аффектдоминантная форма. У рядаиз них шизоаффективные приступы чередовались с чистоаффективными. В межприступном периоде сохранялсявысокий уровень социального функционирования.

У пациентов с биполярным аффективным расстрой-ством преобладали гипертимные и смешанные аффектив-ные состояния. Широко были представлены неконгру-энтные аффекту бредовые расстройства, галлюцинатор-ные включения, элементы острого чувственного бреда.Этап доминирования кататонических расстройств был от-носительно длительным, во многих случаях характеризо-вался наличием сформированного кататонического син-дрома. Заболевание характеризовалось острым дебютом,не было тенденции к утяжелению течения, приступы но-сили клишированный характер, имели место ремиссиивысокого качества.

Исключительно в этой группе на момент обследованиявстречались состояния онейроидно-кататоническойструктуры. Они либо ограничивались абортивными оней-роидными состояниями, либо проявлялись очерченнымонейроидным помрачением сознания, сопровождающим-ся выраженными психомоторными нарушениями, дости-гающими степени кататонического ступора. У 35% обсле-дованных (14 человек) на одном из этапов приступа мож-но было диагностировать завершенный кататоническийсиндром. В остальных случаях симптоматика носила син-дромально незавершенный характер. Кататонические рас-стройства являлись первым психопатологическим образо-ванием, реагировавшим на фармакотерапию. В динамикеразвития приступа аффективные расстройства предше-ствовали появлению кататонической симптоматики. При-ступы развивались последовательно, в соответствии с тра-диционными представлениями о динамике аффективно-бредовых приступов. Наиболее часто встречались явлениякататонического возбуждения, возникавшие на фоне ги-пертимного и смешанного аффекта. После редукции ката-тонической симптоматики состояние определялось аф-фективно-бредовой симптоматикой.

Кататоническая симптоматика была, как правило, «кон-груэнтна» полюсу имевшихся аффективных нарушений,являлась следствием утяжеления двигательных наруше-ний, характерных для аффекта, преобладающего в струк-туре приступа.

При депрессивных состояниях были широко представ-лены явления кататонического ступора с мутизмом, отка-зом от пищи и воды. В динамике первоначально отмеча-лось формирование идеомоторного торможения, которое,постепенно нарастало, достигая степени очерченного ка-татонического ступора. Первоначально на фоне леченияредукции подвергались такие явления, как негативизм,восковая гибкость, в дальнейшем купировались явлениямутизма. У пациентов с выраженным тревожным компо-нентом в структуре синдромально оформленные состоя-ния ступора периодически сменялись эпизодами катато-нического возбуждения с нецеленаправленной импуль-сивной моторной активностью.

При маниакальных и смешанных состояниях отмеча-лись периоды психомоторного возбуждения с импульсив-ностью и агрессией. Кататоническое возбуждение явля-лось следствием характерного для маниакальных состоя-ний идеомоторного ускорения. По мере утяжеления со-стояния возбуждение становилось все более непредска-зуемым, импульсивным. Присоединялись такие симпто-мы, как двигательные, речевые стереотипии. По мереуглубления состояния пациенты становились окончатель-но недоступны продуктивному контакту в связи с разви-тием мутизма. У ряда больных на высоте состояния от-мечалось развитие маниакального ступора, сопровождаю-щегося явлениями восковой гибкости, отказом от пищи.



31

По мере обратного развития приступа первоначально ре-дуцировались такие симптомы, как мутизм, стереотипии,негативизм. В дальнейшем некоторое время сохранялосьдвигательное возбуждение без прежнего импульсивногохарактера. Постепенно, по мере редукции кататоническихсимптомов на первый план в клинической картине выхо-дили аффективные и аффективно-бредовые расстройства.

При повторной оценке по BFCRS через 48 часов у 94,2%(49 человек) кататоническая симптоматика, по-прежнемупревышала скрининговый порог в 4 балла. Редукция ката-тонической симптоматики в первые 48 часов составила всреднем 29%±21%. Процент сохраняющейся симптомати-ки в этот период составил 71%±21%. При этом данныйпоказатель также различался в зависимости от нозологи-ческой группы. У пациентов, страдающих шизофренией,редукции подвергалось 19%±18% исходной симптомати-ки, у пациентов с биполярным аффективным расстрой-ством — 29%±22%, а у больных шизоаффективным рас-стройством — 38%±21%.

Степень редукции кататонической симптоматики к кон-цу лечения составила 93%±9%. Данный показатель являлсясамым высоким из всех обследованных групп. При болеедетальной оценке выявлено, что у пациентов, страдающихшизофренией, средний показатель редукции симптомати-ки составил 85%±10%, у больных биполярным аффектив-ным расстройством — 98%±4%, а у пациентов, страдающихшизоаффективным расстройством — 95%±7%.

ВыводыПо результатам кластерного анализа были выделены

три группы пациентов, различавшихся по структурно-ди-намическим характеристикам кататонического синдромаи особенностям течения заболевания. Установлен рядфакторов, определяющих гетерогенный характер катато-нических проявлений при психозах эндогенного спектра.Вне зависимости от диагностической принадлежности со-отношение аффективной и галлюцинаторно-бредовойсимптоматики в структуре приступов, а также их пред-ставленность на этапах течения заболевания, во многомобусловливали особенности синдромокинеза кататонии истепень ее редукции ко времени становления ремиссии.Резидуальная кататоническая симптоматика, представ-ленная преимущественно паракинетическими расстрой-ствами, чаще сочеталась с выраженными галлюцинатор-но-бредовыми расстройствами. Наиболее тяжело проте-кающие и хронизированные формы кататонии наблюда-лись преимущественно среди пациентов, страдавших ши-зофренией, что соответствует выявленным закономерно-стям влияния течения и ведущей симптоматики на харак-тер кататонических расстройств.

Таким образом, изучение синдромокинеза и синдромо-таксиса кататонии позволяет не только оценить прогноззаболевания, но и определить тактику ведения больных сподобными психическими расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES1. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию

(пропедевтика в психиатрии). // Н. Новгород. Изд-во НГМА, - 1998.— С. 189 [Morozov G.V., Shumskii N.G. Vvedenie v klinicheskuyu psik-hiatriyu (propedevtika v psikhiatrii). N. Novgorod. Izd-vo NGMA, 1998,189 (In Russ)]

2. Abrams R., Taylor M.A. Catatonia: Prediction of response to somatic tre-atment. // American Journal of Psychiatry. — 1977. - № 134 (1). –С.78-80[Abrams R., Taylor M.A. Catatonia: Prediction of response to somatic tre-atment. American Journal of Psychiatry, 1977, 34(1), 78-80]

3. Abrams R., Taylor MA. Catatonia; a prospective clinical study. // Archivesof General Psychiatry. -1976. - №33. — С.579-581 [Abrams R., Taylor MA.Catatonia; a prospective clinical study. Archives of General Psychiatry,1976, 33, 579-581]

4. Bhati M.T., Datto C.J., O’Reardon J.P. Clinical manifestations, diagnosis, andempirical treatments for catatonia. // Psychiatry - 2007. - №4 (3). — С. 46–52.[Bhati M.T., Datto C.J., O’Reardon J.P. Clinical manifestations, diagnosis,and empirical treatments for catatonia. Psychiatry, 2007, 4(3), 46–52.]

5. Bleuler E. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias./ E. Bleuler //Transl. J Zinkin, International University Press, New York. - 1911/1950[Bleuler E. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias./ E. Bleuler.Transl. J Zinkin, International University Press, New York, 1911/1950]

6. Fink M., Shorter E., Taylor A. Catatonia is not schizophrenia: Kraepelin’serror and the need to recognize catatonia as independent syndrome in me-dical nomenclature. // Schizophrenia Bulletin. — 2010. - №36. С.314-320[Fink M., Shorter E., Taylor A. Catatonia is not schizophrenia: Kraepelin’serror and the need to recognize catatonia as independent syndrome in me-dical nomenclature. Schizophrenia Bulletin, 2010, 36(2), 314-420]

7. Fink M., Taylor M.A. Catatonia: a separate category for DSM-IV? // Integ-rative psychiatry. - 1991. - №7. - С. 2-10. [Fink M., Taylor M.A. Catatonia:a separate category for DSM-IV? Integrative psychiatry, 1991, 7, 2-10.]

8. Fink M., Taylor M.A. Catatonia in Psychiatric Classification: A Home of itsOwn. // American Journal of Psychiatry. — 2003. - №7. С.160 [Fink M.,Taylor M.A. Catatonia in Psychiatric Classification: A Home of its Own.American Journal of Psychiatry, 2003, 7, 160]

9. Gelenberg A.J. The catatonic syndrome // Lancet. -1976 - № 1. — С.1339-1341 [Gelenberg A.J. The catatonic syndrome. Lancet, 1976, 1, 1339-1341]

10. Hervey W.M., Stewart J.T., Catalano G. Diagnosis and management of pe-riodic catatonia. // Journal of Psychiatry & Neuroscience. — 2013. - №38(3). — С.7–8. [Hervey W.M., Stewart J.T., Catalano G. Diagnosis and ma-nagement of periodic catatonia. Journal of Psychiatry & Neuroscience,2013, 38(3), 7–8.]

11. Jaspers K. General Psychopathology, 1923 / K. Jaspers // Translated fromGerman. Chicago, University of Chicago Press. - 1968. [Jaspers K. GeneralPsychopathology, 1923 / K. Jaspers. Translated from German. Chicago,University of Chicago Press, 1968.]

12. Kraepelin E. Dementia praecox and Paraphrenia / E. Kraepelin // Chicago:Chicago Medical Book Co. - 1916. — 331 c. [Kraepelin E. Dementia prae-cox and Paraphrenia / E. Kraepelin. Chicago: Chicago Medical Book Co,1916, 331 p.]

13. Morrison J.R. Catatonia: diagnosis and treatment. //Hospital & Communi-ty Psychiatry. — 1975. - №26. — C. 91-94 [Morrison J.R. Catatonia: diag-nosis and treatment. Hospital & Community Psychiatry, 1975, 26, 91-94]

14. Morrison J.R. Catatonia: prediction of outcome. // Comprehensive Psychi-atry. — 1974 - №15. — С. 317-324 [Morrison J.R. Catatonia: prediction ofoutcome. Comprehensive Psychiatry, 1974, 15, 317-324]

15. Morrison J.R. Catatonia: retarded and exited types // Archives of GeneralPsychiatry — 1973. - №28 — С.39-41 [Morrison J.R. Catatonia: retardedand exited types. Archives of General Psychiatry, 1973, 28, 39-41]

16. Wilcox J.A., Duffy R.R. The Syndrome of Catatonia // Behavioral sciences.- 2015. - №5. - С. 576-588. [Wilcox J.A., Duffy R.R. The Syndrome of Ca-tatonia. Behavioral sciences, 2015, 5, 576-588.]

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ: Кузнецов Арсений Васильевич — очный аспирант кафедры психиатриии наркологии ГБОУП ВПО МЗ РФ «Первый Санкт-Петербургский госу-дарственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова». E-mail:[email protected]



32

ВведениеМетадоксил® — это известное с начала 1980-х годов син-

тетическое комплексное соединение (ионная пара) двухважных биомолекул — пиридоксина (витамина B6) и L-пироглутамата (L-ПГА), известного также как L-пирро-лидон-карбоксилат (L-ПКА) [Иванец Н.Н. с соавт., 2005].

Витамин B6 в различных формах (пиридоксин, пиридок-саль или пиридоксамин) содержится во многих продуктахпитания — злаках, рыбе, крахмалистых овощах, фруктах

(кроме цитрусовых), яичных желтках и свинине [Vedrina-Dragojević I, Sebecić B, 1994; Esteve MJ et al., 1998; Stover PJ,Field MS, 2015]. В свою очередь, L-ПКА относится к непротеиногенным (то есть не входящим в состав белковили пептидов) природным аминокислотам и встречается втаких продуктах, как пармезан и йогурт [Mucchetti G et al,2000; Mochizuki T et al, 2014].

С начала 1980-х годов резко активизировались исследо-вания, посвященные изучению биологической активности



применение Метадоксила® при леченииострой и хронической алкогольной болезни(обзор литературы с комментариями)

Ю.В. быков1, Р.а. беккер2

1 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России. 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310.2 Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве. 8410501, Израиль, Беер-Шева

РезюмеМетадоксил® (метадоксин) — это синтетическое производное (ионная пара или комплекс) одновременно двух важных биомолекул — пиридок-сина (витамина B6) и L-пироглутамата (L-ПГА), известного также как L-пирролидон-карбоксилат (L-ПКА).Пиридоксин является прекурсором пиридоксальфосфата (активной коферментной формы витамина B6), который необходим для работы многихважных ферментов человеческого организма. Так, в частности, пиридоксаль-зависимые ферменты участвуют в метаболическом обезвреживанииспиртов и кетонов (в том числе этанола и ацетона), в биосинтезе таких важных нейромедиаторов, как серотонин, дофамин, норадреналин, адре-налин и γ-аминомасляная кислота (ГАМК), глутамат, и в процессах трансаминирования аминокислот и обезвреживания конечных азотистых про-дуктов их обмена (эти процессы нарушаются при печеночной энцефалопатии, алкогольном поражении печени). Кроме того, пиридоксальфосфатпредотвращает инактивацию аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) ацетальдегидом.В свою очередь, L-ПКА является важным компонентом пищи, поступающей извне, а также формируется эндогенно в организме из γ-глутамил-ди-пептидов, с образованием L-ПКА и свободных аминокислот. L-ПКА играет роль в биосинтезе многих важных нейроактивных молекул. В частности,L-ПКА стимулирует de novo биосинтез пуринов и АТФ, повышает γ-глутамил-трансферазную активность в печени и мозгу, содержание восстанов-ленного глутатиона в этих тканях, обладает выраженными антиоксидантными свойствами.Столь широкий спектр биологической активности обуславливает клиническую эффективность Метадоксила® при острой и хронической алкогольнойинтоксикации и злоупотреблении алкоголем. В данной статье мы рассматриваем доказательную базу для его применения при этих заболеваниях.Ключевые слова: метадоксин, Метадоксил, пиридоксин, пиридоксальфосфат, L-пирролидон-карбоксилат, алкоголизм, алкогольная интоксикация.Для цитирования: Быков Ю.В., Беккер Р.А. Применение Метадоксила® при лечении острой и хронической алкогольной болезни (обзор литерату-ры с комментариями). Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 5: 32–35.

the use of Metadoxil® in the treatment of acute and chronic alcohol use disorders(a literature review with author’s comments)yu.V. Bykov1, r.a. Bekker2

1 Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 355017, Russian Federation, Stavropol, ul. Mira, d. 310;2 David Ben-Gurion University in Negev.8410501, Israel, Be'er Sheva.

abstractMetadoxil® (metadoxine) is a synthetic derivative (ion pair or complex) of two important biomolecules — pyridoxine (vitamin B6) and L-pyroglutamate (L-PGA), which is also known as L-pyrrolidone carboxylate (L-PCA).Pyridoxine is a precursor of pyridoxal phosphate (the active coenzyme form of vitamin B6), which is necessary for the functioning of many important en-zymes in the human body. So, in particular, pyridoxal-dependent enzymes are involved in the metabolic neutralization of alcohols and ketones (includingethanol and acetone), in the biosynthesis of important neurotransmitters such as serotonin, dopamine, norepinephrine, adrenaline and γ-aminobutyricacid (GABA), glutamate. Pyridoxal phosphate is also involved in the process of amino acid transamination and in the neutralization of the final nitrogenousproducts of amino acid metabolism. Such processes are disturbed in hepatic encephalopathy and in alcoholic liver damage. In addition, pyridoxal phos-phate prevents the inactivation of adenosine triphosphoric acid (ATP) by acetaldehyde.In turn, L-PCA is an important component of food coming from outside. It is also formed endogenously in the body from γ-glutamyl dipeptides, with theformation of L-PCA and free amino acids. L-PCA plays a role in the biosynthesis of many important neuroactive molecules. In particular, it stimulates de no-vo biosynthesis of purines and ATP, increases γ-glutamyl transferase activity in the liver and brain, and the content of reduced glutathione in these tissues.PCA also has strong antioxidant properties.Such a wide spectrum of biological activity determines the clinical efficacy of Metadoxil® in both acute and chronic alcohol intoxication and in alcohol usedisorders. In this article we describe in detail the existing evidence base for its use in these diseases.Keywords: metadoxine, Metadoxil, pyridoxine, pyridoxal phosphate, L-pyroglutamate, L-pyrrolidone carboxylate, alcoholism, alcohol intoxicationFor citation: Yu.V. Bykov, R.A. Bekker. The use of Metadoxil® in the treatment of acute and chronic alcohol use disorders (A literature review with author’scomments). Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 5: 32–35.

и клинической эффективности вита-минов и витаминоподобных соедине-ний (в том числе химически модифи-цированных аналогов природных ви-таминов) при заболеваниях, не отно-сящихся к гиповитаминозам [StahlSM, 2013; Ruiz P, 2017].

Клинически Метадоксил приме-няют во многих странах для леченияпациентов с острой и хронической ал-когольной интоксикацией (АИ), ал-когольной зависимостью (АЗ), в томчисле в комплексной терапии острогоалкогольного абстинентного синдро-ма (ААС), и для снижения патологи-ческого влечения к алкоголю, стаби-лизации ремиссии и улучшения ее ка-чества [Intaschi G et al, 1989; Corsini Get al, 1992; Shpilenya LS et al, 2002].

Применение Метадоксила при лечении острой и хронической алкогольнойболезни

При острой алкогольной интоксикацииМетадоксил, влияя на активность

ферментов, принимающих участие вметаболизме алкоголя и ацетальдеги-да (алкогольдегидрогеназы и ацеталь-дегиддегидрогеназы), укорачиваетT1/2 этанола и ацетальдегида и повы-шает их выведение с мочой как у здо-ровых добровольцев после приемапробной дозы алкоголя, так и у паци-ентов с АЗ, в том числе у пациентов салкогольной комой, и лиц с остройпередозировкой алкоголя [Di Ilio C etal, 1982; Pellegrini–Giampietro DE et al,1989; Giampietro DE et al, 1989; Addo-lorato G et al, 2003; Vonghia L et al,2008].

Результаты двух двойных слепыхРКИ от 2002 и 2003 гг. свидетельство-вали, что однократное адъювантноевведение Метадоксила (300 мг в/в)уменьшало степень острой АИ, какминимум, на одну ступень стандарт-ной шкалы тяжести у большинства па-циентов, по сравнению с результатамипри стандартном лечении (поливита-мины, инфузионные электролитные иколлоидные растворы, при необходи-мости — бензодиазепиновые транкви-лизаторы или антипсихотики для кор-рекции психических и поведенческихнарушений) [Díaz Martínez MC et al,2002; Weber FR et al, 2003].

Аналогичные результаты были полу-чены и российскими авторами. Так, в2002 г. Л. С. Шпиленя с соавт. опубли-ковали результаты многоцентровогодвойного слепого плацебо-контроли-руемого РКИ, посвященного изучениюэффективности и безопасности приме-нения Метадоксила, по сравнению сплацебо, при купировании проявленийострой АИ [Shpilenya LS et al, 2002].

В этом РКИ приняли участие 58 па-циентов с АЗ обоего пола, находив-

шиеся в состоянии острой АИ раз-личной тяжести на момент проведе-ния исследования. Все они были ран-домизированы на две группы по 29человек. Одна группа (контрольная)получала внутривенно плацебо (изо-тонический раствор хлорида натрия).Другая группа (исследуемая) получа-ла Метадоксил в дозе 900 мг в/в одно-кратно [Shpilenya LS et al, 2002]. При-менение Метадоксила приводило кзначительному укорочению T1/2 эта-нола и ацетальдегида в плазме кровии ускорению их элиминации, посравнению с применением плацебо.Среднее время до начала восстанов-ления нормального уровня сознаниясократилось с 2 часов 20 минут приприменении плацебо (инфузия изото-нического раствора хлорида натрия),

до 57 минут (p=0,013) при примене-нии Метадоксила [Shpilenya LS et al,2002].

Другими авторами также отмеченаболее высокая скорость восстановле-ния нормального уровня сознания упациентов с острой АИ, получавших всоставе комплексной терапии Мета-доксил, по сравнению с пациентами,получавшими вместо Метадоксилаплацебо (средняя скорость протрезв-ления составляла, соответственно, ме-нее 1 ч в группе Метадоксила и более 2 ч в группе плацебо) [Иванец Н.Н. с соавт., 2005; Shpilenya LS et al, 2002].

Дополнительный положительныйэффект Метадоксила заключаетсятакже в предотвращении взаимодей-ствия этанола и ацетальдегида с бел-ками и денатурации и свертывания



34

белков под их воздействием. Таким образом, он снижаетсистемную токсичность этанола и ацетальдегида, умень-шает последствия острой АИ, в том числе для печени иЦНС. Кроме того, под влиянием Метадоксила метаболизмалкоголя частично направляется по «атипичному» пути сформированием менее токсичных высших спиртов и ке-тонов (в сторону удлинения углеродной цепочки), а неацетальдегида и уксусной кислоты с последующим по-вреждением ДНК и белков и развитием ацидоза [ИванецН.Н. с соавт., 2005; Shpilenya LS et al, 2002].

Известно также, что алкоголь даже при однократномприеме провоцирует различные психические наруше-ния, особенно у изначально предрасположенных к этомулиц. Помимо патологического опьянения с характерны-ми для него агрессивностью и расторможенностьювлечений и последующей полной или частичной амнези-ей, известны и другие негативные последствия (дажепри однократном его приеме у лиц без АЗ) — паниче-ские атаки, тревожные состояния, депрессивные эпизо-ды, эпизоды деперсонализации-дереализации [Ruiz P,2017]. Доказано депрессогенное и анксиогенное дей-ствие алкоголя, несмотря на часто наблюдаемый при егоприеме кратковременный эйфоризирующий и анксио-литический эффект [Ruiz P, 2017].

Метадоксил, благодаря своему влиянию на обмен раз-личных нейромедиаторов, оказывает выраженное анксио-литическое, антипаническое и антидепрессивное действиепри депрессивных и тревожных состояниях, паническихатаках на фоне острой АИ. Это наблюдается как в экспе-риментальных моделях острой АИ на животных, так и вклинической практике [Laprevote-Heuilly MC, Larcan A,1981; Santoni S et al, 1989; Moroni F et al, 1987; Shpilenya LSet al, 2002; Di Miceli M, Gronier B, 2018].

При остром алкогольном абстинентном синдромеМетадоксил активно влияет на различные нейромедиа-

торные системы, принимающие участие в развитии ААС,в частности, ГАМКергическую, глутаматергическую и мо-ноаминергические системы, обладает дезинтоксикацион-ными, антиоксидантными, нейропротективными и гепа-топротективными свойствами. Кроме того, он способенвосполнять нередко имеющийся у пациентов с ААС дефи-цит витамина B6, а также улучшать когнитивные функциии уменьшать депрессию и тревогу. Эти свойства послужи-ли теоретическим основанием для попытки использова-ния Метадоксила в качестве адъювантного средства в со-ставе комплексной терапии ААС [Calabrese V et al, 1986;Carboni MA, Corsa R, 1987; Bono G et al, 1991].

Ранее было показано, что адъювантное применение всоставе комплексной терапии ААС Метадоксила (900 мгв/в в 2 раза в сутки) ассоциируется с более выраженнымулучшением когнитивных функций пациентов с ААС(особенно показателей кратковременной памяти) и сменьшей частотой развития алкогольного делирия и по-сталкогольной амнезии («корсаковского синдрома»), посравнению с адъювантным применением витамина B6 (пи-ридоксина гидрохлорида) в дозе 50 или 100 мг/сут [Car-boni MA, Corsa R, 1987].

Позднее, в 1991 г., были опубликованы результаты двой-ного слепого сравнительного РКИ, посвященного изуче-нию эффективности и безопасности адъювантного приме-нения Метадоксила, в сопоставлении с пиридоксина гид-рохлоридом (витамином B6) в составе комплексной тера-пии ААС. В группе Метадоксила пациенты получали этотпрепарат в дозе 900 мг/сут в/в на протяжении 10 дней. В группе пиридоксина гидрохлорида пациенты получаливитамин B6 в дозе 40 мг/сут в/в на протяжении 10 дней.Кроме того, в обеих группах предусматривалось стандарт-ное лечение ААС, в частности производное бензодиазепи-на бромазепам [Bono G et al, 1991].

Авторам этого РКИ удалось показать, что адъювантноеприменение Метадоксила приводит к значительно болеебыстрому снижению соматовегетативных, алгических ипсихических (депрессия, тревога, бессонница, патологиче-ское влечение к алкоголю) проявлений ААС, по сравне-нию с адъювантным применением пиридоксина гидро-хлорида. Кроме того, в группе пациентов, получавших Ме-тадоксил, также оказалась ниже средняя суточная потреб-ность в бензодиазепинах (бромазепаме). Авторы предпо-ложили, что этот эффект вызван, в первую очередь, поло-жительным влиянием Метадоксила на ГАМКергическуюнейропередачу, уменьшающим потребность в бензодиазе-пинах [Bono G et al, 1991]. Они сделали вывод, что Мета-доксил служит эффективным и безопасным адъювантнымсредством в составе комплексной терапии при купирова-нии ААС, хорошо переносится и имеет преимущество вэффективности перед пиридоксина гидрохлоридом. При-менение Метадоксила, по их заключению, может облег-чить и ускорить течение ААС и снизить потребность вбензодиазепинах [Bono G et al, 1991].

В 1996 г. были опубликованы результаты двойного сле-пого плацебо-контролируемого РКИ по эффективностиамбулаторной пероральной монотерапии Метадоксилом влечении наиболее легких форм ААС, не требующих на-значения бензодиазепинов или других психотропных пре-паратов. Пациенты с легкими формами ААС, получавшиемонотерапию Метадоксилом в дозе 1500 мг/сут перораль-но (500 мг 3 раза в сутки), имели более высокую веро-ятность успешной амбулаторной детоксикации (купиро-вания ААС без срыва и возвращения к употреблению ал-коголя, а также без осложнений, потребовавших госпита-лизации и/или назначения психотропных препаратов), посравнению с пациентами, получавшими плацебо (44,8%против 21,6%; p <0,004) [Guerrini I et al, 2006].

Авторы этого исследования сделали вывод, что Мета-доксил может быть эффективен и безопасен не только всоставе комплексной купирующей терапии при среднетя-желых и тяжелых формах ААС, но и в качестве монотера-пии (в том числе перорально) при более легких формахААС, не требующих применения психотропной терапии[Guerrini I et al, 2006].

Важно, что амбулаторная монотерапия Метадоксиломлегких форм ААС не только облегчает и ускоряет протека-ние ААС и снижает риск возникновения осложнений, тре-бующих госпитализации и/или присоединения психотроп-ной терапии, но и снижает патологическое влечение к алко-голю и риск срыва непосредственно в процессе детоксика-ции, повышает вероятность успешного завершения деток-сикации в амбулаторном режиме [Guerrini I et al, 2006].

Для стабилизации ремиссии при алкогольной зависимостиМетадоксил не только влияет на различные нейроме-

диаторные системы, участвующие в формировании пато-логического влечения к алкоголю, но и ускоряет метабо-лизм этанола и ацетальдегида, укорачивая продолжитель-ность и уменьшая выраженность алкогольной эйфории.Это позволило рекомендовать Метадоксил для стабилиза-ции ремиссии и профилактики рецидивов АЗ [Bono G etal, 1991].

Безопасность и эффективность Метадоксила для уве-личения сроков ремиссии и предотвращения рецидивовАЗ подтверждаются целым рядом РКИ и метаанализов[Bono G et al, 1991; Rizzo A et al, 1993; Guerrini I et al, 2006;Leggio L et al, 2011]. Важно отметить, что применение Ме-тадоксила для профилактики рецидивов АЗ сопровожда-ется не только снижением выраженности патологическо-го влечения к алкоголю, но и уменьшением постабсти-нентной депрессии и тревожности, а также улучшениемкогнитивных функций, прежде всего — улучшением пока-



35

зателей кратковременной памяти. Это связывают как свлиянием Метадоксила на нейромедиаторный обмен, таки с его антиоксидантными, антисвободнорадикальными инейропротективными свойствами [Bono G et al, 1991; Ad-dolorato G et al, 2003].

Способность Метадоксила улучшать когнитивныефункции у пациентов с АЗ, особенно кратковременнуюпамять, связывают с его воздействием на холинергиче-скую, ГАМКергическую и глутаматергическую системы, аего антидепрессивное и противотревожное действие — сего влиянием на биосинтез моноаминов (серотонина, до-фамина, норадреналина) [Sinforiani E et al, 1990; Wei IL etal, 1999; Addolorato G et al, 2003]. Такой вывод был сделанпо результатам двойного слепого плацебо-контролируе-мого РКИ, где сравнивали краткосрочную эффективностьи безопасность Метадоксила в сопоставлении с плацебодля профилактики рецидивов АЗ [Guerrini I et al, 2006].

В исследовании приняли участие 160 пациентов с раз-ными стадиями АЗ. Из них 80 человек были рандомизиро-ваны в группу Метадоксила, и еще 80 человек — в группуплацебо. Исследование проводили на протяжении 3 мес.Было показано, что применение Метадоксила приводит кстатистически достоверному снижению патологическоговлечения к алкоголю и успешному трехмесячному поддер-жанию полной трезвости почти у половины пациентов(44,8%), в то время как в группе плацебо этот показательбыл вдвое ниже и составил 22,1%. Кроме того, в группеМетадоксила также отмечались достоверно более низкиепоказатели постабстинентной депрессии и тревоги и луч-шие показатели «печеночной биохимической панели», посравнению с группой плацебо [Guerrini I et al, 2006].

Авторы РКИ сделали вывод, что Метадоксил служит эф-фективным и безопасным средством профилактики реци-дивов при АЗ. Кроме того, они также констатировали, чтоМетадоксил имел два важных преимущества для профи-лактики рецидивов АЗ перед налтрексоном и дисульфира-мом. В отличие от последних, Метадоксил характеризу-ется антидепрессивными и гепатопротекторными свой-ствами [Guerrini I et al, 2006].

ЗаключениеКак видно из приведенных нами данных литературы,

Метадоксил обладает широким спектром клиническойэффективности при лечении острой и хронической алко-гольной болезни. Он эффективен в комплексном леченииАЗ на всех ее этапах — как на этапе купирования остройАИ, так и на этапе купирования острого ААС, и на этапестабилизации ремиссии.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES1. Иванец Н.Н., Винникова М.А., Жиров И.В. и др. Метадоксил в ком-

плексной терапии больных с алкогольной зависимостью (сравнитель-ное исследование). Вопросы наркологии. 2005; 2: 10–18.

2. Addolorato G, Ancona C, Capristo E, Gasbarrini G. Metadoxine in the tre-atment of acute and chronic alcoholism: a review. Int J ImmunopatholPharmacol 2003; 16: 207–14.

3. Bono G, Sinforiani E, Merlo P et al. Alcoholic abstinence syndrome: short-term treatment with metadoxine.Int J Clin Pharmacol Res. 1991; 11(1):35–40.

4. Carboni MA, Corsa R, 1987. Uso terapeutico della Metadoxina nei disturbipsichiei e comportamentali alcool-correlati. Clin.Ther. 1987; 123: 469.

5. Calabrese V, de Bernardinis E, Rizza V. Ruolo della Metadoxina nel cont-rallo dello stress ossidativo da intossicazione etanolica acula e cronica. Boll.Soc. It. Biol. Sper. 1986; 62: 1357.

6. Corsini G, Gelso E, Giuliano G. 1992. Effetti della Metadoxina sulle principalialterazioni bio–umorali indotte dall’etilismo cronico. Clin.Ther.140: 251.

7. Di Ilio C, Del Boccio G, Arduini A. Effetto della Metadoxina sull’alcolemiae sui livelli ematici di aleuni enzimi dopo ingestione di alcol. Ter. Essenz.Clin. 1982; 12: 803.

8. Di Miceli M, Gronier B. Pharmacology, Systematic Review and Recent Cli-nical Trials of Metadoxine. Rev Recent Clin Trials. 2018; 13(2): 114–125.

9. Díaz Martínez MCLR, Díaz Martínez A, Villamil Salcedo V, Cruz FuentesC. Efficacy of metadoxine in the management of acute alcohol intoxica-tion. J Int Med Res. 2002; 30(1): 44–51.

10. Esteve MJ, Farré R, Frígola A, García-Cantabella JM. Determination of vi-tamin B6 (pyridoxamine, pyridoxal and pyridoxine) in pork meat and porkmeat products by liquid chromatography. J Chromatogr A. 1998; 795(2):383–7.

11. Giampietro DE, Pellegrini Moroni F. 1989. Pyrrolidone carboxylic acid inacute and chronic alcoholism: Preclinical and clinical studies. Rec. Prog.Med. 1989; 80: 160.

12. Guerrini I, Gentili C, Nelli G, Guazzelli M. A follow up study on the effi-cacy of metadoxine in the treatment of alcohol dependence. Subst AbuseTreat Prev Policy 2006; 1: 35–40.

13. Intaschi G, Lattanzi L, Lombardi G. Gli effetti della Metadoxina nella di-pendenza da alcool: Implicazioni per lo studio dei rapporti tra alcolismo edepressione. In: Atti del XXXVII congresso della Soc. It. Psichiatria. Roma,1989: 1.

14. Laprevote–Heuilly MC, Larcan A. Traitement par la Metadoxine des into-xications éthyliques aigües. Ann. Med. Nancy. Est. 1981; 20: 699.

15. Leggio L, Kenna GA, Ferrulli A et al. Preliminary findings on the use ofmetadoxine for the treatment of alcohol dependence and alcoholic liver di-sease. Hum Psychopharmacol. 2011; 26: 554–559.

16. Mochizuki T, Todoroki K, Inoue K et al. variants of light and heavy Lpy-roglutamic acid succinimidyl esters as the derivatization reagents for DL-amino acid chiral metabolomics identification by liquid chromatographyand electrospray ionization mass spectrometry. Anal Chim Acta. 2014;811: 51–9.

17. Moroni F, Masini E, Pellegrini-Giampietro DE. Preclinical pharmacologyof pyrrolidone carboxylate of pyridoxine (metadoxine). In: Int. Symp. Ne-urotoxicology. Torino, 1987: 89.

18. Mucchetti G, Locci F, Gatti M al. Pyroglutamic acid in cheese: presence,origin, and correlation with ripening time of Grana Padano cheese. J DairySci. 2000; 83(4): 659–65.

19. Pellegrini–Giampietro DE, Moroni F, Pistelli A. Pyrrolidone Carboxylicacid in acute and chronic alcoholism. Preclinical and Clinical studies. Rec.Prog. Med. 1989; 80: 160.

20. Rizzo A, Breda A, Moretto F et al. [Therapeutic use of metadoxine in chro-nic alcoholism. Double blind study of patients in a department of generalmedicine] Clin Ter. 1993; 142: 243–250.

21. Ruiz P. Comprehensive textbook of psychiatry. 2017.22. Santoni S, Corradini P, Zocchi M. La Metadoxina nella patologia alcol-cor-

relata. Clin. Ter. 1989; 130: 115.23. Shpilenya LS, Muzychenko AP, Gasbarrini G, Addolorato G. Metadoxine

in acute alcohol intoxication; a double‐blind, randomized, placebo‐cont-rolled study. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 340–6.

24. Sinforiani E, Mauri M, Merlo P, 1990. Effects of Metadoxine on the earlyphase of cognitive recovery in abstinent alcoholics.Clin. Trials J. 27: 103.

25. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis andPractical Applications. Cambridge university press, 2013. 626 p.

26. Stover PJ, Field MS. Vitamin B–6. Adv Nutr Bethesda Md. 2015; 6(1): 132–3.27. Vedrina–Dragojević I, Sebecić B. Effect of frozen storage on the degree of

vitamin B6 degradation in different foods. Z Lebensm Unters Forsch. 1994;198(1): 44–6.

28. Vonghia L, Leggio L, Ferrulli Aet al. Acute alcohol intoxication. Eur J In-tern Med. 2008; 19: 561–7.

29. Weber FR, Ibarrola-Calleja JL, Gonzales-Jaregut MM. Acute metadoxinetreatment for acute alcohol intoxication in an Emergency Unit. In: Inten-sive Cure Medicine (in press). 2003.

30. Wei IL, Huang YH, Wang GS. Vitamin B6 deficiency decreases the glucoseutilization in cognitive brain structures. J Nutr Biochem. 1999; 10: 525–531.



ВведениеПсориаз и атопический дерматит относятся к хрониче-

ским кожным заболеваниям, в основе возникновения иобострении которых могут лежать различные стрессовыефакторы [1-2].

Алекситимия является чертой личности, которая харак-теризуется трудностью идентификации чувств, труд-ностью описания чувств, бедностью фантазии и внешне-ориентированным типом мышления (тенденцией к фоку-сированнию на внешних событиях нежели на внутреннихпереживаниях) [3]. По данным литературы, наличие за-труднений в эмоциональной осведомленности и описании

чувств связано с дезадаптивным характером попытки пре-одолевать стресс, что может приводить к психосоматиче-ским заболеваниям [4]. Имеется предположение, что алек-ситимия может быть одним из факторов, способствующихразвитию таких психосоматозов, как псориаз [5] и атопи-ческий дерматит.

При использовании стратегий совладания со стрессомалекситимичные личности с высоким баллом по шкале«трудность описания чувств» реже ищут социальную под-держку [6]. Пациенты с псориазом чаще используют копинг-стратегии: отрицание, принятие и поиск положительныхаспектов в сложившейся неблагополучной ситуации [7].

36



психосоматическая концепция псориаза и атопического дерматита: затруднения в эмоциональной осведомленности, пороговаясопротивляемость стрессу и дезадаптивный копинг

О.С. белугина, О.а. Скугаревский

1 ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России. 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, д. 310.2 Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве. 8410501, Израиль, Беер-Шева.

РезюмеВведение. В основе возникновения псориаза и атопического дерматита, как заболеваний психосоматического характера, могут лежать дезадап-тивные способы совладания со стрессом в связи с нарушенной эмоциональной осведомленностью.Цель. Изучить уровень алекситимии, копинг-стратегии и стрессоустойчивость у пациентов с псориазом и атопическим дерматитом.Материалы и методы. Обследовано 59 пациентов с атопическим дерматитом и 67 с псориазом. Группа контроля составила 65 человек. Уровеньалекситимиии был определен при помощи «20-пунктовой Торонтской шкалы алекситимии». Копинг-стратегии борьбы со стрессом изучались с по-мощью опросника «Способы совладающего поведения» по Лазарусу. Уровень стрессоустойчивости и социальной адаптации оценивался по мето-ду Холмса-Раге.Результаты. У пациентов с кожной патологией (особенно у лиц с псориазом) уровень алекситимии оказался выше, чем в группе контроля. Паци-енты с кожной патологией оказались больше подвержены влиянию стрессовых факторов и чаще используют такие дезадаптивные стратегии со-владания со стрессом, как «самоконтроль» и «дистанцирование», реже — «принятие ответственности» и «поиск социальной поддержки». Средипациентов с кожной патологией имеется прямая связь между алекситимией и тенденцией к использованию дезадаптивного копинга «бегство —избегание» (особенно у пациентов с атопическим дерматитом). Заключение. Результаты исследования подтверждают необходимость включения психотерапии в план лечения пациентов с кожной патологией.Ключевые слова: псориаз, атопический дерматит, психосоматика, эмоциональная осведомленность, алекситимия, копинг-стратегии, стрессо-устойчивость, стресс.Для цитирования: О.С. Белугина, О.А. Скугаревский. Психосоматическая концепция псориаза и атопического дерматита: затруднения в эмоцио-нальной осведомленности, пороговая сопротивляемость стрессу и дезадаптивный копинг. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 5: 36–40.

psychosomatic concepts of psoriasis and atopic dermatitis: difficulty in emotionalawareness, moderate stress contribution to illness and maladaptive copingO.S. Belugina, O.a. Skugarevsky Belarusian State Medical University, Department of Psychiatry and Medical Psychology

abstractIntroduction. Maladaptive ways of coping with stress due to impaired emotional awareness in patients with psoriasis and atopic dermatitis can contributeinto underlying psychosomatic nature of these skin pathologies.Objective. The objective of this study is to assess the level of alexithymia, coping strategies and stress contribution to illness in patients with psoriasis andatopic dermatitis.Materials and methods. 59 patients with atopic dermatitis, 67 with psoriasis and 65 healthy individuals were included in the study. “The 20-item TorontoAlexithymia Scale” was used to assess alexithymia. “The Ways of Coping Checklist, Lazarus” was used to assess coping-strategies."The Holmes and RageStress Inventory” was used to assess whether or not stress contributes to illness. results. The levels of alexithymia in patients with skin pathology (especially in those with psoriasis) were higher than in the control group. Patients withskin pathology turned out to be more susceptible to stress factors and more often use such maladaptive coping-strategies as “self-control” and “distanc-ing”, less often — “taking responsibility” and “seeking social support”. Among patients with skin pathology there is a positive correlation between alex-ithymia and the tendency to use maladaptive “escape-avoidance” coping (especially in patients with atopic dermatitis). Conclusions. The results of the study confirm the need to include psychotherapy in the treatment plan for patients with skin pathology.Key words: psoriasis, atopic dermatitis, psychosomatic, emotional awareness, alexithymia, coping-strategies, stress resistance, stressFor citation: O.S. Belugina, O.A. Skugarevsky. Psychosomatic concepts of psoriasis and atopic dermatitis: difficulty in emotional awareness, moderate stresscontribution to illness and maladaptive coping. Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2020; 5: 36–40.

37

Цель исследованияИзучить уровень алекситимии, копинг-стратегии и

стрессоустойчивость у пациентов с псориазом и атопиче-ским дерматитом.

Материалы Объектом одномоментного поперечного исследования

являлись 126 пациентов с кожной патологией в периодобострения в возрасте от 18 до 57 лет, которые были гос-питализированы в УЗ «Городской клинический кожно-ве-нерологический диспансер» города Минска (Беларусь) впериод с 2018 по 2020 год. Из них 59 пациентов с атопиче-ским дерматитом (35 мужчин и 24 женщины) и 67 пациен-тов с псориазом (37 мужчин и 30 женщин). Средний воз-раст в исследуемой группе составил 29 лет.

Группа контроля состояла из 65 практически здоровыхлюдей в возрасте от 18 до 52 лет (30 мужчин и 35 женщин).Средний возраст для группы контроля составил 28 лет.

Критериями исключения из исследования для группыконтроля являлось наличие какой-либо кожной, сомати-ческой, психической патологии и состояний с психосома-тическим реагированием.

Предметом данного исследования являлись алексити-мия и ее компоненты: трудность идентификации чувств,трудность описания чувств и внешне-ориентированноемышление. Также мы исследовали уровень стрессоустой-чивости и социальной адаптации и копинг-стратегии втрех группах.

МетодыВ работе использовались следующие психодиагностические методики: 1. Уровень алекситимии был определен при помощи

«20-пунктовой Торонтской шкалы алекситимии», рус-скоязычная версия («Toronto Alexithymia Scale» или«TAS-20-R»). Данная методика включает в себя 20утверждений (и степени согласия с ними), касающих-ся эмоциональной осведомленности, и позволяет из-учить три составляющие алекситимии: трудностиидентификации чувств (ТИЧ), трудности с описаниемчувств другим людям (ТОЧ) и внешне-ориентирован-ный тип мышления (ВОМ) [8].

2. Копинг-стратегии борьбы со стрессом изучались с по-мощью опросника «Способы совладающего поведе-ния» по Лазарусу («The Ways of Coping Checklist», La-zarus). Опросник состоит из 50 утверждений (и степе-ни согласия с ними), касающихся поведения в труд-ной жизненной ситуации, и позволяет оценить часто-ту проявления следующих копинг-стратегий: кон-фронтация, дистанцирование, самоконтроль, поисксоциальной поддержки, принятие ответственности,

бегство — избегание, планирование решения пробле-мы и положительная переоценка [9].

3. Уровень стрессоустойчивости и социальной адапта-ции оценивался по методу Холмса-Раге («The Holmesand Rage Stress Inventory»). Данный опросник состоитиз 43 пунктов, включающих в себя жизненные обстоя-тельства, которые могли вызвать стресс в течение по-следнего года, что дает возможность определить сте-пень сопротивляемости стрессу: высокая, пороговая инизкая [10].

Обработка данных проводилась при помощи статисти-ческой платформы Jamovi (версия 1.2.22 для macOS). Нор-мальность распределения количественных переменныхоценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Дляанализа данных и сравнения количественных переменныхиспользовались методы описательной статистики; приме-нялся однофакторный дисперсионный анализ (One-WayANOVA test) и апостериорный (post hoc) тест Тьюки длямножественных сравнений при нормальном распределе-нии; однофакторный дисперсионный анализ (Краскелл-Уоллес) (One-Way ANOVA test (Kruskall-Wallis) и Dwass-Steel-Critchlow-Fligner pairwaise comparison тест для мно-жественных сравнений при отличном от нормальногораспределении; корреляционный анализ (correlation mat-rix). Достоверными считались различия на уровне значи-мости p<0,05. Полученные данные представлены в видемедианы и стандартного отклонения Me (±SD).

Результаты и обсуждение1. АлекситимияВ результате анализа данных были выявлены статисти-

чески достоверные различия в исследуемых группах пообщему показателю уровня алекситимии, а также по двумфакторам, отражающим основные компоненты алексити-мии: ТИЧ и ВОМ (таблицы 1 и 2).

Было обнаружено, что у пациентов с псориазом медиа-на по шкале алекситимии выше и составляет 50,0 (±11,3),медиана при атопическом дерматите — 47,0 (±11,0) и у группы контроля — 43,0 (±10,5), (F=6,64; p=0,002)(Рисунок 1).

При сравнении уровня алекситимии в парах псориаз —группа контроля, у пациентов с псориазом уровень алек-ситимии оказался выше (mean differenc e= 6,77; p=0,001). В паре атопический дерматит-группа контроля, уровеньалекситимии у пациентов с атопическим дерматитом тожебыл выше (mean difference = 4,77; p=0,042).

Медиана по показателю ТИЧ в группе пациентов с псо-риазом являлась выше и составила 17,0 (±5,32), медианапри атопическом дерматите — 16,0 (±6,20) и у группыконтроля — 14,0 (±5,24) (χ2=7,82; df=2; p=0,020).



таблица 1. Результаты 20-пунктовой торонтской шкалы алекситимии (toronto alexithymia Scale), (Me±SD).

алекситимия тиЧ тОЧ ВОМ

Псориаз (Me±SD) 50,0 (±11,3) 17,0 (±5,32) 13,0 (±3,95) 19,0 (±4,97)

Атопический дерматит (Me±SD) 47,0 (±11,0) 16,0 (±6,20) 14,0 (±4,38) 18,0 (±3,51)

Группа контроля (Me±SD) 43,0 (±10,5) 14,0 (±5,24) 12,0 (±4,77) 17,0 (±4,54)

F 6,64 - - 6,65

χ2 - 7,82 5,27 -

P p=0,002** p=0,020* p=0,072 p=0,002**

* p<0,05 ** p<0,01*** p<0,001ТИЧ — трудности идентификации чувствТОЧ — трудности описания чувствВОМ — внешне-ориентированное мышление

38

При сравнении ТИЧ, в парах псориаз- группа контроляпоказатель ТИЧ у пациентов с псориазом оказалcя выше(W=-3,914; p=0,016).

Медиана по показателю ВОМ в группе пациентов с псо-риазом была выше и составила 19,0 (± 4,97), с атопическимдерматитом — 18,0 (±3,51) и у группы контроля — 17,0 (±4,54) (F=6,65; p=0,002).

При сравнении ВОМ в парах псориаз-группа контроляпоказатель ВОМ у пациентов с псориазом оказался выше,чем у контрольной группы (mean difference = 2,79;p=0,001).

Было выявлено статистически значимое различие присравнении показателей ТОЧ в парах псориаз-группа конт-роля (W=-4,55; p=0,004). Показатель ТОЧ при псориазеоказался соответственно выше.

2. Копинг-стратегииВ результате анализа данных по копинг-стратегиям бы-

ло выявлено, что пациенты с кожной патологией реже ис-пользуют адаптивную стратегию «поиск социальной под-держки», чем группа контроля (таблица 3). Это можетподтверждать тот факт, что из-за присутствия затрудне-ний в эмоциональной осведомленности они испытываютсложности в межличностных коммуникациях [6]. Нужноотметить, что, по данным исследований, межличностнаяизоляция при нарушенной эмоциональной осведомлен-ности может быть связана с тем, что у алекситимичнойличности снижено доверие к другим людям, ослабленыожидания в отношении действий окружающих и они ме-нее склонны к тенденции оправдать ожидания других лю-дей [11].



таблица 2. Результаты сравнения в парах показателя алекситимии по 20-пунктовой торонтской шкале алекситимии(toronto alexithymia Scale)

Шкала пара Mean difference W p

алекситимия Псориаз — Группа контроля 6,77 - p=0,001**

Атопический дерматит — Группа контроля 4,77 - p=0,042*

Атопический дерматит — Псориаз 2,00 - p=0,562

тиЧ Псориаз — Группа контроля - -3,914 p=0,016*

Атопический дерматит — Группа контроля - -2,612 p=0,155

Атопический дерматит — Псориаз - 0, 956 p=0,778

тОЧ Псориаз-Группа контроля - -4,55 p=0,004**

Атопический дерматит — Группа контроля - -3,12 p=0,071

Атопический дерматит — Псориаз - 2,34 p=0,223

ВОМ Псориаз — Группа контроля 2,79 - p=0,001**

Атопический дерматит — Группа контроля 1,64 - p=0,101

Атопический дерматит — Псориаз -1,16 - p=0,308

* - p<0,05** - p≤0,01*** - p<0,001ТИЧ- трудности идентификации чувствТОЧ - трудности описания чувствВОМ - внешне-ориентированное мышление

таблица 3. Результаты опросника «Способы совладающего поведения» по лазарусу (the Ways of Coping Checklist, lazarus), (Me±SD)

Копинг-стратегия псориаз(Me±SD)

атопическийдерматит(Me±SD)

группаконтроля(Me±SD)

F χ2 p

Поиск социальной поддержки 10,0 (±2,79) 10,0 (±3,72) 11,0 (±2,79) 3,36 - p=0,037*

Конфронтация 8,00 (±2,94) 8,00 (±3,47) 8,00 (±2,66) - 0, 849 р=0,654

Дистанцирование 9,00 (±2,85) 8,00 (±3,65) 8,00 (±2,73) 0, 474 - р=0,623

Самоконтроль 12 (±2,94) 12 (±3,45) 12 (±3,08) - 0, 212 р=0,899

Принятие ответственности 7 (±2,33) 7 (±2,36) 7 (±2,27) 0, 153 - р=0,858

Бегство — избегание 11 (±4,16) 11 (±4,45) 10 (±3,82) 1,03 - р=0,360

Планирование решения проблемы 11 (±3,25) 12 (±3,09) 12 (±2,82) 1,22 - р=0,298

Положительная переоценка 11 (±3,59) 12 (±3,76) 12 (±3,29) - 1,82 р=0,402

* p<0,05** p≤0,01*** p<0,001

39

Медиана по копинг-стратегии «поиск социальной под-держки» для пациентов с псориазом составила 10,0(±2,79), с атопическим дерматитом — 10,0 (±3,72), длягруппы контроля — 11,0 (±2,79) (F=3,36; p=0,037) (Pисунок2).

При сравнении показателей по копингу «поиск социаль-ной поддержки» в парах псориаз-группа контроля данный

показатель у пациентов с псориазом оказался ниже, чем уконтрольной группы (mean difference =-1,404; p=0,028).

В группе пациентов с псориазом чаще всего встречаласькопинг-стратегия «самоконтроль», медиана — 12 (±2,94),реже — «принятие ответственности», медиана — 7 (±2,33).

В группе пациентов с атопическим дерматитом чащевсего также встречалась копинг-стратегия «самоконт-роль», медиана — 12,0 (±3,45), «планирование решенияпроблемы», медиана — 12,0 (±3,09), «положительная пере-оценка», медиана — 12,0 (±3,76) и реже — «принятие от-ветственности», медиана — 7 (±2,36).

Следует отметить, что копинг-стратегия «самоконтро-ля» не является адаптивной и связана с подавлением эмо-циональных переживаний и затруднением выражениячувств в стрессовой ситуации, что является характернымичертами алекситимичной личности [8].

3. Уровень стрессоустойчивости и социальной адаптацииБыла выявлена статистически достоверная разница в

уровне стрессоустойчивости и социальной адаптациимежду пациентами с кожной патологий и группой конт-роля (чем ниже балл по шкале, тем выше сопротивляе-мость стрессу) (таблица 4).



таблица 4. Результаты уровня стрессоустойчивости и социальной адаптации по методу холмса-Раге (the holmes and rage StressInventory), (Me±SD)

Сопротивляемость стрессу псориаз (Me±SD) атопический дерматит (Me±SD) группа контроля (Me±SD) χ2 p

Высокая (150–199 баллов) - - 145 (±128) 7,36 р=0,025*

Пороговая (200–299 баллов) 205 (±141) 224 (± 145) -

Низкая (300 и более баллов) - - -

* p<0,05 ** p≤0,01*** p<0,001

таблица 5. Результаты сравнения в парах уровня стрессоустойчивости и социальной адаптации по методу холмса-Раге (the holmes andrage Stress Inventory)

пара W p

Псориаз — Группа контроля -3,5278 p=0,034*

Атопический дерматит — Группа контроля -3,0711 p=0,076

Атопический дерматит — Псориаз -0,0346 p=1,000

* p<0,05** p≤0,01*** p<0,001

Рисунок 1. Результаты 20-пунктовой торонтской шкалыалекситимии (toronto alexithymia Scale), (p=0,002**)

Рисунок 2. Результаты опросника «Способы совладающегоповедения» по лазарусу (the Ways of Coping Checklist, lazarus),копинг-стратегия «поиск социальной поддержки» (p=0,037*)

Рисунок 3. Результаты сравнения уровня стрессоустойчивости исоциальной адаптации по методу холмса-Раге (the holmes andrage Stress Inventory), (р=0,025*). Чем ниже балл по шкале, темвыше сопротивляемость стрессу.

40

Медиана по степени сопротивления стрессу у контроль-ной группы составила 145 (±128), что оказалось ниже ме-дианы пациентов с псориазом — 205 (±141) и медианы па-циентов с атопическим дерматитом — 224 (±145), (χ2=7,36;df=2; р=0,025) (Рисунок 3).

При сравнении уровня стрессоустойчивости и социаль-ной адаптации в парах псориаз — группа контроля пока-затель по данной шкале у пациентов с псориазом оказалcявыше (W=-3,5278; p=0,034).

Так как наше исследование показало наличие у пациен-тов с кожной патологией пороговой сопротивляемостистрессу, это может подтверждать тот факт, что пациенты скожной патологией больше подвержены эффекту стрессо-вых факторов и испытывают затруднения с их преодоле-нием и социальной адаптацией.

Связь алекситимии, уровня стрессоустойчивости и копинг-стратегий совладания со стрессомВ группе пациентов с кожной патологией (псориаз и

атопический дерматит) была выявлена положительнаякорреляционная связь между уровнем алекситимии и ко-пинг-стратегией «бегство — избегание» (pearson r=0,417;p<,001), а также между ТИЧ и копингом «бегство — избе-гание» (pearson r=0,442; p<,001).

В группе пациентов с атопическим дерматитом наблю-далась положительная корреляция между алекситимией икопингом «бегство-избегание» (pearson r=0,524; p<,001),между ТИЧ и «бегством — избеганием» (spearman r=0,560;p<,001) и между ТОЧ и копингом «дистанцирование» (pe-arson r=0,401; p=0,002).

В группе пациентов с псориазом отмечалась отрица-тельная корреляционная связь между алекситимией и ко-пингом «планирование решение проблемы» (pearson r=-0,451; p<,001) и между ВОМ и копингом «планированиерешения проблемы» (pearson r=-0,525; p<.001). Была вы-явлена положительная корреляция между ТИЧ и копин-гом «бегство — избегание» (pearson r=0,419; p<,001).

Выводы1. В группах пациентов с псориазом и атопическим дерма-

титом алекситимия оказалась выше, чем в контрольнойгруппе. Более того, тенденция к алекситимичности упациентов с псориазом оказалась выше, чем у пациен-тов с атопическим дерматитом.

2. Пациенты с псориазом оказались более склонны квнешне-ориентированному мышлению, затруднениюидентифицикации чувств и описанию чувств посравнению с контрольной группой.

3. Среди копинг-стратегий совладания со стрессом паци-енты с кожной патологией реже используют эффектив-ный копинг «поиск социальной поддержки» по сравне-нию с контрольной группой.

4. Пациенты с псориазом и атопическим дерматитом ока-зались менее устойчивы к сопротивляемости стрессо-вым событиям и для преодоления стресса чаще исполь-зуют дезадаптивный копинг «самоконтроль», реже —«принятие ответственности».

5. Имеется прямая связь между алекситимичностью, труд-ностью идентификации чувств и встречаемостью деза-даптивного копинга «бегство — избегание» для пациен-тов с кожной патологией в целом и для пациентов сатопическим дерматитом в частности.

6. Пациенты с атопическим дерматитом, которым трудноописывать чувства, оказались более склонными к ис-пользованию дезадаптивного копинга «дистанцирова-ние».

7. Чем выше алекситимичность и чем более выраженовнешне-ориентированное мышление у пациентов спсориазом, тем реже встречается адаптивный копинг«планирование решения проблемы».

ЗаключениеИсходя из полученных данных, можно предположить,

что психологическая поддержка и психотерапевтическаякоррекция, с целью улучшения показателей эмоциональ-ной осведомленности и развития более адаптивных мето-дик совладения со стрессом, могут стать дополнительны-ми компонентами анализа состояния и объектами длякоррекции (или терапии) пациентов с псориазом и атопи-ческим дерматитом. В свою очередь, в будущем это, воз-можно, поможет снизить количество рецидивов даннойпатологии, связанных со стрессом, особенно псориаза.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES1. Rousset L., Halioua B. Stress and psoriasis. Int J Dermatol 2018 Oct.;

57(10):1165-1172.2. Meštrović-Štefekov J., Novak-Bilić G.,Kuna M., Pap N., Lugović-Mihić L.

Psychological stress in patients with atopic dermatitis. Acta Dermatovene-rol Croat 2018 Dec; 26(4):297-303.

3. Sampogna F., Puig L., Spuls P., Girolomoni G., Radtke M. A., Kirby B.,Brunori M., Bergmans P., Smirnov P., Rundle J., Lavie F., Paul C., EPI-DEPSO Investigator. Prevalence of alexithymia in patients with psoriasisand its association with disease burden: a multicentre observational study.Br J Dermatol 2017 May; 176(5):1195-1203.

4. Chiricozzi A. , Esposito M., Gisondi P. ,Valenti M., Gori N. ,Giovanardi G.,Bellinato F., De Simone C. , Costanzo A., Fargnoli MC, Peris K. Disease.Severity is associated with alexithymia in patients with atopic dermatitis.Dermatology 2020;236(4):329-335.

5. Misery L. Alexithymia and psoriasis: what is the link? Br J Dermatol 2019Feb; 180(2):261.

6. Tominaga T., Choi H., Nagoshi Y., Wada Y., Fukui K. Relationship betwe-en alexithymia and coping strategies in patients with somatoform disorder.Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 55–62.

7. Cvitanović H., Jancić E. Influence of stressful life events on coping in pso-riasis. Coll Antropol 2014 Dec; 38(4):1237-40.

8. Акименко А.К. Взаимосвязь алекситимии, копинг-стратегий и стилясаморегуляции личности. Известия Саратовского университета. Но-вая серия. Серия Философия. Психология. Педагогика 2016; том 16,выпуск 3, стр 311-316.

9. Битюцкая Е. В. Опросник способов копинга: методическое пособие.М.: ИИУ МГОУ, 2015; 80 с.

10. Куприянов Р.В., Кузьмина Ю.М. Психодиагностика стресса: практи-кум/ сост. М-во образ. и науки РФ, Казан. гос. технол. ун-т. - Казань:КНИТУ 2012; 212 с.

11. Nick E. Frye-Cox, Colin R. Hesse Alexithymia and Marital Quality: TheMediating Roles of Loneliness and Intimate Communication. Journal ofFamily Psychology 2013; Vol. 27, No. 2, 203–211.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:Ассистент Белугина О.C. [email protected]Д.м.н, профессор Скугаревский О.А. [email protected]Белорусский ГМУ, кафедра психиатрии и медицинской психологии



41

ВведениеАнтипсихотические препараты (далее антипсихотики,

АП) — препараты, применяемые, прежде всего, при пси-хотических расстройствах и (реже) других нарушениях,связанных с обменом нейромедиаторов (преимуществен-но дофамина) в области головного мозга (аффективные иповеденческие нарушения, тревожные расстройства, на-рушения сна и др.).

Согласно международной анатомо-терапевтическо-хи-мической классификации (далее АТХ), антипсихотиче-ские препараты относятся к группе препаратов для лече-ния заболеваний нервной системы N5 (психолептики),подгруппе N05A (антипсихотические препараты) [1].

Ранее (с конца 1950-х годов) при обозначении АП при-меняли термины: «нейролептики» [2, 3], «нейроплегики»,«большие транквилизаторы» (по аналогии с «малымитранквилизаторами»), «атарактики» [2]. В настоящее вре-мя в России используют термин «антипсихотики первогопоколения» (далее АПП), «типичные нейролептики», «ти-пики», «классические нейролептики»; за рубежом — firstgeneration antipsychotics или FGA. Существуют также пре-параты, называемые в России антипсихотиками второгопоколения (далее АВП), «атипичные нейролептики»,«атипики», или «атипичные антипсихотики») [3], а за ру-бежом — atypical antipsychotics (AAP), second generationantipsychotics (SGA). По мнению ряда исследователей, ос-новные различия между ААП и АВП заключаются в раз-ном рецепторном профиле и, как следствие, в разной сте-пени представленности и выраженности лечебных и по-бочных эффектов (прежде всего по выраженности экс-трапирамидных расстройств) [4].

Краткая история антипсихотических препаратовДо открытия АП (в 1950-е годы) при психотических рас-

стройствах применяли барбитураты, внутривенные влива-ния раствора кальция, препараты брома и другие, более эк-зотические, с точки зрения современной медицины, спосо-бы (подкожные вдувания кислорода, введение лошадинойсыворотки, сыворотки от других пациентов, находящихся всостоянии ремиссии, и др.) [5]. Значительное распростра-нение получили также инсулинокоматозная [6], электросу-дорожная терапия [7] и психохирургия (лоботомия) [8].

Первый АП — хлорпромазин — был открыт в 1950 г. [9]в процессе синтеза антигистаминных препаратов [10].Этот препарат сразу и надолго стал «золотым стандартом»и эталоном среди АП. Затем были синтезирован ряд дру-гих АП, среди которых наибольшее применение получилгалоперидол (в клинической практике с 1959 г.) [11].

В табл. 1 отражено время широкого внедрения некото-рых АП в клиническую практику [10-19].

Лечебные и побочные эффектыМеханизм действия АП обусловлен, преимущественно,

блокадой дофаминовых (в первую очередь D2-типа) ре-цепторов в дофаминергических путях (главным образом вмезолимбическом) и в меньшей степени, серотониновых(5-HT2A) и других рецепторов (α-адренорецепторов, м-хо-линорецепторов, H1-гистаминорецепторов и др.) в цент-ральной и периферической нервной системе. Исходя изэтого, применение АП вызывает:

• антипсихотический эффект (основной);• седативный эффект;• нормотимический эффект.


ТОЧКА ЗРЕНИЯ / POINT OF VIEW

антипсихотические препараты в современнойклинической практике врача-психиатра в России.Вопросы прикладного применения

К.а. Маслов

ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»

РезюмеОткрытие первого антипсихотического препарата — хлорпромазина — состоялось в 1950 г., и с тех пор список антипсихотиков значительно рас-ширился. Эти препараты с успехом используются при психотических расстройствах и некоторых других нарушениях. В статье не только рассмот-рены не только основные области применения антипсихотических препаратов, но и освещены основные клинически значимые проблемы при ихприменении, а также меры профилактики и коррекции побочных эффектов.Ключевые слова: антипсихотики, нейролептики, антипсихотики в России, нейролептики в России.Для цитирования: К.А. Маслов. Антипсихотические препараты в современной клинической практике врача-психиатра в России. Вопросы при-кладного применения. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020; 5: 41–50.

antipsychotics in russia, in modern clinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practical applicationK.a. Maslov K.R. Evgrafov Regional mental hospital 440026, Russian Federation, Penza, ul. Lermontova, d. 28. [email protected]

abstractThe discovery of the first antipsychotic drug - chlorpromazine - took place in 1950 and since then the list of antipsychotics has expanded significantly.These drugs are used successfully for psychotic disorders and some other disorders. The article discusses not only the main areas of application of antipsy-chotic drugs, but also highlights the main clinically significant problems in their use, as well as the prevention and correction of side effects.Keywords: antipsychotics, antipsychotics in Russia, neuroleptics, neuroleptics in Russia.For citation: K.A. Maslov. Antipsychotics in Russia, in modern clinical practice of the psychiatrist. Questions of applied practical application. Psychiatry andpsychopharmacotherapy. 2020; 5: 41–50.

42

Системное воздействие препарата влечет за собой и рядпобочных эффектов, которые могут вызывать ряд ослож-нений. В первую очередь, они обусловлены дофаминерги-ческой блокадой в мезокортикальном, нигростриальном итубероинфундибулярном путях, а также влиянием на раз-личные рецепторы в периферических отделах нервной си-стемы. Наиболее часто в числе осложнений встречаютсянейролептические экстрапирамидные расстройства(ЭПР), метаболические нарушения (ожирение, диабет, ги-перпролактинемия), избыточная седация, вторичная де-фицитарная симптоматика, слабость, когнитивные нару-шения, нейролептическая депрессия, психозы отмены,сексуальные нарушения, слюнотечение. Отмечается такжекардио- и гепатотоксичность АП.

Соотношение выраженности лечебных и побочных эф-фектов между собой определяет спектр клинического дей-ствия препарата.

Для большинства АП (кроме, вероятно, клозапина и не-которых современных атипичных АП) развитие антипси-хотического эффекта происходит при блокаде, приблизи-тельно, 60–65% дофаминовых рецепторов D2-типа. Приблокаде свыше 70–80% рецепторов увеличивается рискразвития ЭПР [20-2]. В соответствии с этим условно выде-ляют «терапевтическое окно» дозировок, в котором АПвызывают собственно антипсихотический эффект. Реко-мендуемый диапазон доз АП в России (стартовые и макси-мальные суточные) [23] представлен в табл. 2.

Основные клинически значимые проблемы примененияАП и методы их профилактики и коррекции представле-ны в табл. 3.

В настоящее время в России (по некоторым оценкам)[29-31] наиболее популярны из группы АП в клиническойпрактике (в порядке убывания): рисперидон, сульпирид,тиоридазин, кветиапин.

Для сравнения — в США (по некоторым оценкам) [32]из группы АП наиболее популярны в клинической прак-

тике (в порядке убывания): кветиапин, арипипразол, рис-перидон.

Классификация антипсихотических препаратовСуществует несколько классификаций АП, которые

опираются на их поколение, механизм действия, химиче-ское строение и другие критерии.

Зарегистрированные в настоящее время в России АПмогут подразделяться по их механизму действия, согласноАТХ (табл. 4) [1].

АП также подразделяют в зависимости от поколения натипичные и атипичные (по механизму действия, представ-ленности и выраженности побочных и лечебных эффек-тов) [4] (табл. 5).

Помимо перечисленных классификаций в отечествен-ной психиатрии существовало, множество различных эк-лектичных классификаций АП по различным неспеци-фичным признакам, однако в настоящее время они уста-рели.

Одна из наиболее прогрессивных и логичных классифи-каций АП основана на рецепторном механизме действия[26]. Такой подход логичен, последователен и отлично до-полняет существующие классификации (табл. 6).

Необходимо также отметить важный фармакокинетиче-ский параметр АП — продолжительность действия (пе-риод полувыведения препарата и его активных метаболи-тов) [23], который представлен в табл. 7.

Помимо классификации по продолжительности дей-ствия, важное клиническое значение имеет сила основно-го (антипсихотического) действия препарата. Поэтому в



таблица 1. примерные годы широкого введенияантипсихотических препаратов в клиническую практику в мире

Название (МНН) год

Хлорпромазин 1953

Левомепромазин 1959

Промазин 1957

Флуфеназин 1961

Перфеназин 1957

Тиоридазин 1959

Галоперидол 1959

Дроперидол 1963

Сертиндол 1997

Зипрасидон 2002

Луразидон 2010

Флупентиксол 1966

Хлорпротиксен 1959

Зуклопентиксол 1981

Клозапин 1974

Оланзапин 1996

Кветиапин 2000

Сульпирид 1972

Тиаприд 1978

Амисульприд 1999

Рисперидон 1994

Арипипразол 2004

Палиперидон 2007

Карипразин 2015

таблица 2. Рекомендуемый диапазон доз ап в России*

Название (МНН) Стартоваядоза, мг

Максимальнаядоза, мг

Хлорпромазин 25–100 1500

Левомепромазин 25–50 300

Промазин 25–100 1000

Перфеназин 12–24 64

Трифлуоперазин 10 40

Перициазин 10–30 200

Тиоридазин 30–75 800

Галоперидол 1,5–5 100

Дроперидол 2,5 10

Сертиндол 4 24

Зипрасидон 40 160

Луразидон 20 160

Флупентиксол 0,5–1 40

Хлорпротиксен 25 1200

Зуклопентиксол 2 150

Клозапин 12,5 600–900

Оланзапин 5 20

Кветиапин 25 800

Сульпирид 50 1000

Тиаприд 25 800

Амисульприд 50 1200

Рисперидон 0,5–2 10–16

Арипипразол 10 30

Палиперидон 3 12

Карипразин 1,5 6

* Данные могут значительно отличаться (в зависимости от торговогонаименования препарата, формы выпуска, дозировки, согласноофициально зарегистрированной в России инструкции к препаратуна момент написания статьи), поэтому в каждом конкретном случаенеобходимо уточнять информацию согласно инструкции.

43



таблица 3. Основные клинически значимые проблемы применения ап и методы их профилактики и коррекции

Клиническая проблема профилактика и коррекция

Риск развития нейролептических ЭПРОценка риска развития ЭПР, профилактика и лечение ЭПР по мере появления симптоматики(назначение бензодиазепинов, пропранолола, корректоров ЭПР, снижение дозы АП, в случаеотсутствия эффекта — замена АП). Наилучшим профилем переносимости в случае риска развития ЭПРобладают клозапин и кветиапин

Риск развития метаболическихнарушений (гиперпролактинемия,гипергликемия,гиперхолестеринемия, увеличениемассы тела)

Подбор препарата с учетом риска развития метаболических нарушений, мониторинг метаболическихпоказателей (уровень пролактина, глюкозы крови, холестерина, массы тела), немедикаментозныеспособы коррекции нарушений (образ жизни, диета), при невозможности замены препарата илинедостаточной эффективности немедикаментозной коррекции — консультация эндокринолога сцелью медикаментозной профилактики и лечения метаболических нарушений

Риск удлинения интервала QTОценка ЭКГ (особенно интервала QT и ЧСС) перед началом и в процессе лечения АП. В случаеразвития кардиологических осложнений (особенно при удлинении интервала QT) — консультациякардиолога и рассмотрение вопроса о замене АП. Наибольшее влияние на увеличение интервала QTоказывают тиоридазин, сердолект, зипразидон [24]

Гипотония и риск падений

Мониторинг АД, рекомендации по профилактике ортостатической гипотонии (обучать пациентамедленно подниматься из положения сидя и лежа), гидратация (увеличение потребления жидкостипри отсутствии противопоказаний), увеличение потребления соли в рационе (при отсутствиипротивопоказаний), ношение компрессионного трикотажа (при отсутствии противопоказаний и, особенно, при наличии заболеваний вен нижних конечностей) [24], рассмотрение вопроса по замене АП

Риск развития нейролептик-индуцированного дефицитарногосиндрома (Neuroleptic Induced DeficitSyndrome, NIDS)

Снижение дозировок АП, коррекция побочных эффектов (ЭПР, аффективные нарушения и др.), замена АП на менее потентный

Риск развития психозовгиперчувствительности(дофаминовых психозовсверхчувствительности, позднихпсихозов, психозов отдачи, психозовотмены)

Профилактика — медленное снижение дозировок АП, лечение — присоединение дополнительныхлекарственных препаратов для купирования коморбидной аффективной и тревожной симптоматики(анксиолитики, нормотимики), возобновление лечения в прежней (до развития психозагиперчувствительности) дозировке (при отсутствии противопоказаний) [25, 28], применениеклозапина [26], арипипразола

Риск снижения порога судорожнойготовности

Проведение и мониторинг ЭЭГ, особенно в случае наличия эписиндрома в анамнезе, дополнительноеназначение антиконвульсантов и консультация невролога при развитии эписиндрома, рассмотрениевопроса о замене АП. Наибольшее влияние на снижение порога судорожной активности оказываютклозапин, хлорпромазин, тиоридазин [27]

таблица 4. Классификация ап по механизму действия (согласно атх)

группа Название (МНН)

N05AA Производные фенотиазина с алифатической структурой Хлорпромазин, левомепромазин, промазин

N05AB Производные фенотиазина с пиперазиновой структурой Флуфеназин, перфеназин, трифлуоперазин

N05AC Производные фенотиазина с пиперидиновой структурой Перициазин, тиоридазин

N05AD Производные бутирофенона Галоперидол, дроперидол

N05AE Производные индола Сертиндол, зипрасидон, луразидон

N05AF Производные тиоксантена Флупентиксол, хлорпротиксен, зуклопентиксол

N05AG Производные дифенилбутилпиперидина В настоящее время зарегистрированных в России представителей этойгруппы нет

N05AH Производные диазепина, тиазепина и оксазепина Клозапин, оланзапин, кветиапин

N05AK Нейролептики для лечения медленных дискинезий В настоящее время зарегистрированных в России представителейгруппы нет

N05AL Бензамиды Сульпирид, тиаприд, амисульприд

N05AN Литий Лития карбонат

N05AX Прочие антипсихотические препараты Рисперидон, арипипразол, палиперидон, карипразин

таблица 5. Классификация ап по поколениям

группа Название (МНН)

Типичные АП (АПП, FGA, «типики») Хлорпромазин, левомепромазин, промазин, флуфеназин, перфеназин, трифлуоперазин, перициазин,тиоридазин, галоперидол, дроперидол, флупентиксол, хлорпротиксен, зуклопентиксол

Атипичные АП (АВП, SGA, «атипики») Сертиндол, зипрасидон, луразидон, клозапин, оланзапин, кветиапин, сульпирид*, тиаприд,амисульприд, рисперидон, арипипразол, палиперидон, карипразин

* Отнесение к группе атипичных АП может различаться у некоторых авторов [33].

44

этом случае оправдана концепция эквивалентности (поаналогии с условными эквивалентами анксиолитиков [34,35] и антидепрессантов [36-38], хотя подобная практикадля АП возникла раньше). Для АП выделяют хлорпрома-зиновый эквивалент (доза препарата, эквивалентная 100мг хлопромазина по терапевтическому эффекту). Суще-ствуют и другие методы сравнения дозировок АП, но онименее распространены в России [40, 41, 43].

По данным ряда исследований [53, 54], эффективная су-точная дозировка АП составляет от 300 до 600 мг (макси-мум до 900 мг\сут) в хлорпромазиновом эквиваленте,меньшие дозировки не обеспечивают достаточный от-

клик, а большие — не приводят к увеличению эффектив-ности, но увеличивают риск развития побочного дей-ствия.

Указанные границы не могут представлять константудля всех случаев. Так, по данным некоторых авторов, умногих АП хлорпромазиновый эквивалент не отличаетсястрогой линейностью (особенно при сравнении между со-бой типичных и атипичных АП) [39, 55], поэтому каждаяклиническая ситуация требует рассмотрения инструкциик АП, клинических рекомендаций, а также других источ-ников научной информации.

Хлорпромазиновые эквиваленты некоторых АП, поданным различных исследований [16, 39, 41, 42, 44, 45, 46,47, 48, 49], представлены в табл. 8.

Последние актуальные исследования [50] также вводятпонятие 50% и 95% эффективной дозы, т. е. дозы АП, ко-торая у 50% и, соответственно, 95% пациентов обусловли-вает редукцию психотической симптоматики (табл. 9).



таблица 6. Классификация ап по механизму действия

Механизм действия Название (МНН)

Высокопотентные антагонисты D2-рецепторов (олигорецепторные) Галоперидол, зуклопентиксол

Высокопотентные антагонисты D2-рецепторов (полирецепторные) Рисперидон, палиперидон, перфеназин, трифлуоперазин,флуфеназин, сертиндол, оланзапин

Низкопотентные антагонисты D2-рецепторов (полирецепторные и ингибиторы ферментов)

Тиоридазин, флупентиксол, алимемазин, хлорпротиксен,хлорпромазин, левомепромазин, промазин, перициазин,зипрасидон, клозапин, кветиапин*

Парциальные агонисты/антагонисты D2-рецепторов(монорецепторные) Амисульприд, сульпирид

Парциальные агонисты D2-рецепторов (полирецепторные и ингибиторы ферментов) Арипипразол

* С учетом активных метаболитов.

таблица 7. продолжительность периода полувыведения ап*

Название (МНН) период полувыведения (t1/2, ч;[t1/2 активных метаболитов])


Левомепромазин 15–30

Промазин 20–40

Перфеназин 9–12 [10–19]

Трифлуоперазин 15–30

Перициазин 12–30

Тиоридазин 6–40

Галоперидол 24


Сертиндол 72

Зипрасидон 6,6

Луразидон 20–40


Хлорпротиксен 4–33 (в среднем 16)


Клозапин 4–66 (в среднем 12)

Оланзапин 33

Кветиапин 7 [12]


Тиаприд 2,9–3,6


Рисперидон 3 [24]

Арипипразол 75–146

Палиперидон 23

Карипразин 2 сут [8 сут]

* Данные могут значительно отличаться (в зависимости от торгового наименования препарата, формы выпуска, дозировки,согласно официально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания статьи). В каждом случаенеобходимо уточнять информацию согласно инструкции.

таблица 8. Дозы ап, эквивалентные хлорпромазину

Название (МНН) Доза ап, эквивалентная 100 мгхлорпромазина в сутки, мг


Левомепромазин 60

Промазин 100

Перфеназин 8

Трифлуоперазин 2–5

Перициазин 24

Тиоридазин 100

Галоперидол 1,6–5


Сертиндол 4,8–5

Зипрасидон 16–60

Луразидон 16–20


Хлорпротиксен 50–66


Клозапин 50–120

Оланзапин 3–5

Кветиапин 60–75


Тиаприд 100


Рисперидон 0,8–2

Арипипразол 4–7,5

Палиперидон 1,2–2

45



таблица 9–10. Эффективные дозы ап

Название (МНН) 50% эффективная доза, мг/сут 95% эффективная доза, мг/сут

Амисульприд 264 537

Арипипразол 4,8 11,5

Карипразин 1,7 7,6

Клозапин недостаточно данных 567

Галоперидол 3 6,3

Луразидон 44 147

Оланзапин 6 15,1

Палиперидон 3,9 13,3

Кветиапин 207 482

Рисперидон 2,8 6,3

Сертиндол 10,3 22,5

Зипрасидон 68 186

таблица 11. период полувыведения инъекционных лекарственных форм ап пролонгированного действия*

Название (МНН) период полувыведения (t1/2, сут)

Галоперидол деканоат ~ 21

Флуфеназин деканоат 7–14

Зуклопентиксол деканоат 14–30 (в среднем 19)

Зуклопентиксол ацетат 1–3

Флупентиксол деканоат ~ 21

Рисперидон (порошок для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия) ~ 21

Палиперидон (суспензия для в/м введения пролонгированного действия на 1 мес) 25–49 (в среднем 30)

Палиперидон (суспензия для в/м введения пролонгированного действия на 3 мес) 84–139 (в среднем 90)

* Данные могут значительно отличаться (в зависимости от торгового наименования препарата, формы выпуска, дозировки, согласноофициально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания статьи). Необходимо уточнять информацию в каждом случае согласно инструкции.

таблица 12. Кратность инъекций ап пролонгированного действия*

Название (МНН) Кратность (инъекция/нед)

Галоперидол деканоат 4

Флуфеназин деканоат 2–5

Зуклопентиксол деканоат 2–4

Зуклопентиксол ацетат 1–3 сут

Флупентиксол деканоат 2–4

Рисперидон (порошок для приготовления суспензии для в/м введения пролонгированного действия) 2

Палиперидон (суспензия для в/м введения пролонгированного действия на 1 мес) 4

Палиперидон (суспензия для в/м введения пролонгированного действия на 3 мес) 12

* Данные могут значительно отличаться (в зависимости от торгового наименования препарата, формы выпуска, дозировки, согласноофициально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания статьи). Необходимо уточнять информацию в каждом случае согласно инструкции.

46

Инъекционные лекарственные формыантипсихотических препаратов пролонгированногодействия

Необходимо отдельно остановиться на инъекционныхлекарственных формах АП пролонгированного действия(«пролонги»), которые применяют для длительного под-

держивающего лечения и профилактики обострений ши-зофрении (преимущественно) и некоторых других психи-ческих расстройств (в подавляющем большинстве психо-тического уровня). Кратность инъекций может колебать-ся от нескольких дней до 3 мес (в среднем 2–4 нед), что до-стигается путем растворения сложных эфиров АП в рас-творе растительного масла (кунжутное, кокосовое) и дру-гими способами (микрогранулы пролонгированного вы-свобождения и др.).

В настоящее время в России существует 8 лекарствен-ных форм АП пролонгированного действия (5 АПП и 3АВП): галоперидол деканоат, флуфеназин деканоат, зукло-пентиксол деканоат, зуклопентиксол ацетат, флупентик-сол деканоат, рисперидон (порошок для приготовлениясуспензии для в/м введения пролонгированного дей-ствия), палиперидон (суспензия для в/м введения пролон-гированного действия на 1 мес), палиперидон (суспензиядля в/м введения пролонгированного действия на 3 мес).За рубежом также существуют пролонгированные инъек-



таблица 13. Дозы некоторых инъекционных лекарственных формап пролонгированного действия, эквивалентные хлорпромазину

Название (МНН) Доза ап, эквивалентная 100 мгхлорпромазина в сутки

Галоперидол деканоат 30 мг в 4 нед

Флуфеназин 10–25 мг в 2 нед

Флупентиксол депо 40 мг в 2 нед

Зуклопентиксол депо 200 мг в 2 нед

Рисперидон 25 мг в 2 нед

таблица 14. Основные клинически значимые проблемы при использовании инъекционных лекарственных форм ап пролонгированногодействия

Клиническая проблема профилактика и коррекция

Риск местных реакций, связанных с введениеминъекций

Проведение в/м инъекций только обученным медперсоналом с соблюдениемправил проведения подобных процедур

Риск развития ЭПР (особенно часто к концу первойнедели после инъекции)

Оценка риска развития ЭПР, профилактика и лечение ЭПР по мере появлениясимптомов (назначение бензодиазепинов, пропранолола, корректоров ЭПР,снижение дозы АП, в случае отсутствия эффекта — замена АП). Особенно высокриск развития ранних ЭПР с 7-го по 14-й день после инъекции, затем они могутв значительной мере редуцироваться

Затруднения при коррекции и лечении нежелательныхявлений, обусловленные депонированием АП в мышечной ткани

Заблаговременная оценка переносимости пероральной формы препарата (илипрепарата из одной химической группы) перед введением инъекционной формыпролонгированного действия (обычно в течение 2–7 сут)

таблица 15. Зарегистрированные в России ап

Название (МНН) торговое наименование

Хлорпромазин Аминазин

Левомепромазин Тизерцин

Промазин Пропазин

Флуфеназин Модитен депо

Перфеназин Этаперазин

Трифлуоперазин Трифтазин

Перициазин Неулептил

Тиоридазин Сонапакс, тиорил

Галоперидол Сенорм

Сертиндол Сердолект

Зипрасидон Зелдокс

Луразидон Латуда

Флупентиксол Флюанксол

Хлорпротиксен Труксал

Зуклопентиксол Клопиксол

Клозапин Азалепрол, лепонекс, клозастен, азалептин

Оланзапин Эголанза, зипрекса, заласта

Кветиапин Кьюпинекс, Квентиакс, Квентитекс, Сервитель, Гедонин, Виктоэль, Сероквель, Лаквель, Квентиакс, Кетилепт

Сульпирид Бетамакс, эглонил, просульпин

Тиаприд Тиапридал

Амисульприд Солиан, лимипранил

Рисперидон Рилепт, риссет, торендо, резален, рисполепт, рилептид, рисдонал, сперидан, ридонекс, лептинорм, рисполюкс,сизодон-сан, риспаксол

Арипипразол Мириум, алембик пипзол, арипризол, амдоал, зилаксера

Палиперидон Тревикта, квеплион, инвега

Карипразин Реагила

47



таблица 16. Некоторые аспекты применения ап* (начало)

Название (МНН) Разрешенныйвозраст

Влияние на управлениетранспортнымисредствами и деятельность,требующуюповышеннойконцентрациивнимания

применение при беременности применение при лактации

N05a. антипсихотические препараты

N05AA Производные фенотиазина с алифатической структурой

Хлорпромазин

С 12 лет (длятаблетированнойформы), с 6 мес (для инъекционнойформы в/в, в/м)

Противопоказано Противопоказано Противопоказано

Левомепромазин С 12 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

Промазин С 12 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

N05AB Производные фенотиазина с пиперазиновой структурой

Флуфеназин С 12 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

Перфеназин С 18 лет ПротивопоказаноВозможно, если предполагаемая пользадля матери превышает потенциальныйриск для плода

Возможно, еслипредполагаемая пользадля матери превышаетпотенциальный рискдля ребенка

Трифлуоперазин С 18 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

N05AC Производные фенотиазина с пиперидиновой структурой

ПерициазинС 3 лет (только р-рдля приема внутрь), с 18 лет (капсулы)

Противопоказано

Возможно, если предполагаемая пользадля матери превышает потенциальныйриск для плода (в исследованиях —тератогенное действие не отмечено, но только для капсул)


Тиоридазин С 4 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

N05AD Производные бутирофенона

Галоперидол С 3 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

Дроперидол С 3 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

N05AE Производные индола

Сертиндол С 18 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

Зипрасидон С 18 лет С осторожностью Противопоказано Противопоказано

Луразидон С 18 лет С осторожностью Противопоказано, за исключениемслучаев явной необходимости

Возможно, еслипредполагаемая пользадля матери превышаетпотенциальный рискдля ребенка

N05AF Производные тиоксантена

Флупентиксол С 18 лет ПротивопоказаноВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для ребенка

С осторожностью

Хлорпротиксен С 18 лет С осторожностьюВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода


ЗуклопентиксолС 18 лет (доуказанного возраста с осторожностью)

С осторожностьюВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода


N05AH Производные диазепина, тиазепина и оксазепина

Клозапин С 18 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

Оланзапин С 18 лет С осторожностьюВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода


Кветиапин С 18 лет ПротивопоказаноВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода


48

ционные формы арипипразола и оланзапина, которые внастоящее время в России не зарегистрированы [23].

Несмотря на большее количество недостатков примене-ния указанных форм АП (ограниченность выбора, невоз-можность быстрой коррекции побочных эффектов принепереносимости, затруднения при необходимости ма-невра с дозировками, необходимость строгого контроля задатой последней инъекции и т.д.), в некоторых ситуациях(в случае некомплайентных пациентов) они позволяютпроводить терапию более эффективно [51].

Представлены рекомендуемые дозы «пролонгов» (табл.9–10) [23], период полувыведения основных АП (табл. 11)[23], частота инъекций (табл. 12) [23], хлорпромазиновыеэквиваленты (табл. 13) [39, 44], а также основные клиниче-ски значимые проблемы, вызываемые АП (табл. 14) [51].

Антипсихотические препараты в форме растворадля приема внутрь

Растворы АП для приема внутрь в России представленыгалоперидолом, рисперидоном и перициазином и приме-няются преимущественно для лечения детей и пожилых(учитывая удобство дозировки).

Тактика применения антипсихотических препаратовС учетом официально зарегистрированных инструкций

по применению лекарственных препаратов в настоящеевремя в России используют несколько тактик примененияАП в клинической практике психиатрии.

Амбулаторная тактика. При острых и хронических пси-хических расстройствах АП назначают постепенно, начи-ная со стартовой дозы и титруя до минимальной эффек-тивной терапевтической дозы. Лечение проводят до на-ступления клинического эффекта (в среднем 1–4 нед), свозможным увеличением дозировки при неэффективно-сти, до достижения клинической медикаментозной ремис-

сии и далее, от момента ее наступления, длительным кур-сом (не менее 1 года, в некоторых случаях до 3 и более лет,при наличии показаний), с последующим снижением до-зировки до поддерживающей и рассмотрением вопросаотмены препарата (при наличии показаний).

Препараты первой линии — атипичные АП, при недо-статочной эффективности — подбор терапии (замена надругой АП и лечение им в среднетерапевтических дози-ровках не менее 1,5–2 мес); в случае недостаточной эффек-тивности терапии, возможно рассмотрение вопроса о пе-реводе на терапию клозапином (при шизофрении), в слу-чае коморбидной аффективной симптоматики возможнодополнительное назначение нормотимиков, антидепрес-сантов, в случае коморбидной тревожной или диссомни-ческой симптоматики возможно (обычно кратковремен-ное, до 1 месяца) назначение транквилизаторов.

При недостаточной приверженности к лечению (при от-сутствии противопоказаний), в некоторых случаях воз-можно назначение поддерживающей терапии инъекцион-ными пролонгированными формами АП (галоперидол де-каноат, флуфеназин депо, зуклопентиксол депо, флупен-тиксол депо, пролонгированные инъекционные формырисперидона и палиперидона); при неэффективности илинедостаточной эффективности одного или несколькихкурсов терапии АП — рекомендовано рассмотрение во-проса о подборе терапии в стационарных условиях.

Стационарная тактика. В целом эта тактика значитель-но не отличается от амбулаторной, за исключением не-скольких моментов. Во-первых, увеличение дозировок нетребует плавного титрования и может проводится в болеебыстром темпе (при ежедневном наблюдении медперсо-нала за пациентом); во-вторых, в случае анозогнозии (от-сутствие критики к заболеванию и состоянию), а такжеострой симптоматики (состояние ажитации, агрессии,психомоторного возбуждения и др.) применяют первые



таблица 16. Некоторые аспекты применения ап* (конец)

Название (МНН) Разрешенныйвозраст

Влияние на управлениетранспортнымисредствами и деятельность,требующуюповышеннойконцентрациивнимания

применение при беременности применение при лактации

N05AL Бензамиды

Сульпирид С 18 лет Противопоказано Противопоказано Противопоказано

Тиаприд С 6 лет Противопоказано Противопоказан в I триместре Противопоказано

Амисульприд С 15 лет С осторожностьюВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода


N05AX Прочие антипсихотические препараты

РисперидонС 5 лет (умственнаяотсталость), с 10 лет(БАР), с 13 лет(шизофрения)

ПротивопоказаноВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода

Возможно, еслипредполагаемаяпольза для материпревышаетпотенциальныйриск для ребенка

Арипипразол С 18 лет С осторожностьюВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода


Палиперидон С 18 лет ПротивопоказаноВозможно, только если предполагаемаяпольза для матери превышаетпотенциальный риск для плода


Карипразин С 18 лет С осторожностью Противопоказано Противопоказано

* Данные могут значительно отличаться (в зависимости от производителя — торгового наименования препарата, формы выпуска, дозировки,согласно официально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания статьи), необходимо уточнениеинформации в каждом конкретном случае согласно инструкции.

49

1–2 нед АП, в основном типичные (хлорпромазин, галопе-ридол, дроперидол, трифлуоперазин, левомепромазин,зуклопентиксол, тиаприд), в виде в/в и в/м инъекций.Преимущества инъекционных форм АП (за исключениемпрепаратов пролонгированного действия) ограничены си-туациями острых состояний при отказе (до появлениякритики к состоянию) или невозможности их перораль-ного приема в условиях стационара.

Существует практика назначения АП при аффективныхрасстройствах, нарушениях поведения, сна и в других си-туациях (например, аугментация при лечении другимигруппами препаратов), однако этот вопрос не является те-мой данной работы.

Из полного списка АП в России (по данным Государст-венного реестра лекарственных средств) [23] зарегистри-ровано не менее 27 наименований. Среди препаратов, за-явленных как АП, некоторые из них фактически относят-ся к другим группам. Примером может служить алимема-зин (по АТХ отнесен к подгруппе R06AD — производныефенотиазина группы R06A — антигистаминные препара-ты для системного применения) или лития карбонат (поАТХ отнесен к подгруппе N05AN группы антипсихотиче-ских препаратов, а фактически является нормотимиком).

Зарегистрированные в России в настоящее время АП сучетом торговых наименований представлены в табл. 15(за исключением торговых наименований формы «МНН»,«МНН — фирма-производитель» или «МНН — лекарст-венная форма») [23, 29].

Помимо длительности действия (период полувыведе-ния), клинического эффекта, важно учитывать при на-значении препарата его цену и доступность (законода-тельное регулирование льготного лекарственного обес-печения, политика аптечных сетей). В силу этого оконча-тельное решение о назначении того или иного препараталечащий врач принимает с учетом показаний, противопо-казаний, клинического профиля препартата, его фармако-динамики, фармакокинетики, индивидуальных особенно-стей пациента и указанных выше параметров.

Важные аспекты, которые необходимо учитывать приназначении АП, включают также возраст, влияние науправление транспортными средствами и деятельность,требующую повышенной концентрации внимания, а так-же период беременности и лактации (согласно официаль-ным инструкциям к лекарственным средствам) [23, 29](табл. 16).

ЗаключениеАП — одна из групп препаратов (наряду с антидепрес-

сантами и анксиолитиками), появление которой со второйполовины двадцатого века ознаменовало начало «психо-фармакологической эры» в истории психиатрии. Возмож-ности этих препаратов кардинальным образом изменилиоблик психиатрии и подход к лечению пациентов с психи-ческими расстройствами. Механизм действия АП, побоч-ные эффекты, особенности применения и сопутствующиепроблемы, а также пути их преодоления хорошо изученыв многочисленных научных исследованиях, многие из нихвнесены в «Примерный перечень ВОЗ основных лекарст-венных средств» [52]. В настоящее время АП представ-ляют основу длительной патогенетической терапии пси-хотических расстройств и других коморбидных им состоя-ний и расстройств.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES1. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Electronic re-

source]. URL: http://www.whocc.no. (access date: 02.04.2020).2. King C, Voruganti LN. What's in a name? The evolution of the nomencla-

ture of antipsychotic drugs. Journal of Psychiatry & Neuroscience. 2002;May. 27(3): 168–75.

3. Мосолов С.Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия ши-зофрении. Неврология. Психиатрия. 2004; 10. / Mosolov S.N. Sovre-mennaya antipsixoticheskaya farmakoterapiya shizofrenii. Nevrologiya.Psixiatriya. 2004; 10. [in Russian].

4. A Roadmap to Key Pharmacologic Principles in Using Antipsychotics. ThePrimary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry. 2007; 9 (6):444–54.

5. Гиляровский В.А. Психиатрия. 2 изд. Москва-Ленинград, БИОМЕД-ГИЗ, 1935 / Gilyarovskij V.A. Psixiatriya. 2 izd. Moskva-Leningrad, BIO-MEDGIZ, 1935. [in Russian].

6. Jones K. Insulin coma therapy in schizophrenia. J Roy Soc Med. 2000; Mar.93 (3): 147–149.

7. Cerletti, U. Electroshock therapy. In AM Sackler et al. (eds). The GreatPhysiodynamic Therapies in Psychiatry: an historical appraisal. New York:Hoeber-Harper, 1956. 91–120.

8. Levinson H. The strange and curious history of lobotomy. BBC News. [Elec-tronic resource]. 8 November 2011. URL: http://www.bbc.com/news/mag-azine-15629160 (access date: 02.04.2020).

9. López-Muñoz F, Alamo C, Cuenca E, et al. History of the discovery andclinical introduction of chlorpromazine. Annals of Clinical Psychiatry.2005; Jul-Sep. 17 (3): 113–35.

10. Healy D. Explorations in a new world. The creation of psychopharmacol-ogy. Harvard University Press. 2004; 77.

11. Granger B, Albu S. The haloperidol story. Ann Clin Psychiatry. 2005;17(3): 137–140.

12. Riederer P, Laux G, Pöldinger W. Neuro-Psychopharmaka: Ein Therapie-Handbuch Band 1: Allgemeine Grundlagen der Pharmakopsychiatrie.Springer-Verlag Wien GmbH: 1992; 63.

13. Walter S. Drug discovery: a history. New York: Wiley. 2005; 410.14. Andrew W. Pharmaceutical Manufacturing Encyclopedia. Elsevier. 2013;

1102.15. Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psy-

chiatry (12th ed.). London, U K: Wiley-Blackwell. 2015.16. Riedel M, Müller N, Strassnig M et al. Quetiapine in the treatment of schiz-

ophrenia and related disorders. Neuropsychiatric Disease and Treatment.2007; Apr. 3(2): 219–235.

17. Bachmann C, Lempp T, Glaeske G et al. Antipsychotic prescriptions inchildren and adolescents—an analysis of data from a German statutoryhealth insurance company from 2005–2012. Dtsch Arztebl Int 2014;111(3): 25–34.

18. U.S. Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Re-search. Novel Drug Approvals for 2015. URL: http://www.fda.gov/drugs/new-drugs-fda-cders-new-molecular-entities-and-new-therapeutic-bio-logical-products/novel-drug-approvals-2015 (access date: 02.04.2020).

19. Product information for AusPAR Latuda Commercial Eyes Pty Ltd. Prod-uct information Latuda (lurasidone hydrochloride) (PDF). 20 June 2014;URL: http://www.tga.gov.au/sites/default/files/auspar-lurasidone-hy-drochloride-140620-pi.pdf (access date: 02.04.2020).

20. Farah A. Atypicality of atypical antipsychotics. Prim Care Companion JClin Psychiatry. 2005. 7(6): 268–74.

21. Kapur S, Zipursky R, Jones C, et al. Relationship Between Dopamine D(2)Occupancy, Clinical Response, and Side Effects: A Double-Blind PETStudy of First-Episode Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2000; Apr. 157(4):514–20.

22. Kapur S, Zipursky R, Remington G. Clinical and Theoretical Implicationsof 5-HT2 and D2 Receptor Occupancy of Clozapine, Risperidone, andOlanzapine in Schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999; Feb. 156(2): 286–93.

23. Государственный реестр лекарственных средств [Электронный ре-сурс]. URL: http://grls.rosminzdrav.ru. (Дата обращения: 02.04.2020). /Gosudarstvennyj reestr lekarstvennyh sredstv [Elektronnyj resurs]. URL:http://grls.rosminzdrav.ru. (Data obrashcheniya: 02.04.2020). [in Russian].

24. Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимо-сти и безопасности нейролептика. Психиатрия и психофармакотера-пия. 2004; 6(2). / Drobizhev M.Yu. Kardiologicheskie aspekty` problemy`perenosimosti i bezopasnosti nejroleptika. Psixiatriya i psixofarmakoter-apiya. 2004; 6(2). [in Russian].

25. Жаркова Н.Б. Переход к терапии атипичными антипсихотическимисредствами — вопрос стратегии или тактики психофармакотерапии?Психиатрия и психофармакотерапия. 2001; 3(1). / Zharkova N.B.Perexod k terapii atipichny`mi antipsixoticheskimi sredstvami — vopros



50

strategii ili taktiki psixofarmakoterapii? Psixiatriya i psixofarmakoterapiya.2001; 3(1). [in Russian].

26. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Зачем нужна современная класси-фикация антипсихотиков? Русский медицинский журнал. 2012;20(29): 1449–1457. / Drobizhev M.YU., Ovchinnikov A.A. Zachem nuzh-na sovremennaya klassifikaciya antipsihotikov? Russkij medicinskij zhur-nal. 2012; 20(29): 1449–1457. [in Russian].

27. Марценковский И.А., Марценковская И.И. Эпилепсия и коморбид-ные расстройства психики и поведения. Український медичний часо-пис. 2015; 4: 43–53. / Marcenkovskij I.A., Marcenkovskaya I.I. E`pilepsiyai komorbidnyè rasstrojstva psixiki i povedeniya. Ukraїns`kij medichnijchasopis. 2015; 4: 43–53. [in Russian].

28. Masaomi I, Shigenori T, Nobuhisa K et al. Optimal Extent of DopamineD2 Receptor Occupancy by Antipsychotics for Treatment of DopamineSupersensitivity Psychosis and Late-Onset Psychosis. J Clin Psychophar-macol. 2013; Jun. 33(3): 398–404.

29. Регистр лекарственных средств России [Электронный ресурс]. URL:http://www.rlsnet.ru (Дата обращения: 02.04.2020). / Registr lekarstven-nyh sredstv Rossii [Elektronnyj resurs]. URL: http://www.rlsnet.ru (Dataobrashcheniya: 02.04.2020). [in Russian].

30. Рациональный выбор лекарств на основе индекса информационногоспроса [Электронный ресурс]. Газета РЛС. 2008. №3. URL:http://www.rlsnet.ru/news_295.htm. (Дата обращения: 02.04.2020). /Racional'nyj vybor lekarstv na osnove indeksa informacionnogo sprosa[Elektronnyj resurs]. Gazeta RLS. 2008. №3. URL: http://www.rlsnet.ru/news_295.htm. (Data obrashcheniya: 02.04.2020). [in Russian].

31. Вышковский Г.Л. Методология оптимального выбора фаз маркетин-гового воздействия при медиапланировании. Реклама. Теория ипрактика. 2007; 02(20). / Vyshkovskij G.L. Metodologiya optimal'nogovybora faz marketingovogo vozdejstviya pri mediaplanirovanii. Reklama.Teoriya i praktika. 2007; 02(20). [in Russian].

32. Free U.S. Outpatient Drug Usage Statistics [Electronic resource]. ClinCalcDrugStats Database. URL: http://clincalc.com/DrugStats/ (access date:02.04.2020).

33. Справочное руководство по психофармакологическим и противо-эпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России.Под ред. С.Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: Издательство БИ-НОМ, 2004; 10–11, 43. / Spravochnoe rukovodstvo po psixofarmako-logicheskim i protivoe`pilepticheskim preparatam, razreshenny`m kprimeneniyu v Rossii. Pod red. S. N. Mosolova. — Izd. 2-e, pererab. — M.:Izdatel`stvo BINOM, 2004; 10–11, 43. [in Russian].

34. Ashton H. Drug newsletter. Northern Regional Health Authority. Newcas-tle upon Tyne: Wolfson Unit of Clinical Pharmacology Royal Victoria In-firmary [Electronic resource]. 1985; Apr 31. URL: http://benzo.org.uk/dr-cha.htm (access date: 02.04.2020).

35. Benzodiazepine Equivalency Table [Electronic resource]. 2007; RevisedApril. URL: http://benzo.org.uk/bzequiv.htm. (access date: 02.04.2020).

36. Jakubovski E, Varigonda AL, Freemantle N et al. Systematic Review andMeta-Analysis: Dose-Response Relationship of Selective Serotonin Reup-take Inhibitors in Major Depressive Disorder. The American Journal ofPsychiatry. 2016; Feb 1; 173 (2): 174–83.

37. Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR, et al. Dose equivalents of antidepres-sants: Evidence-based recommendations from randomized controlled tri-als. J Affect Disord. 2015; 180: 179-184. doi:10.1016/j.jad.2015.03.021

38. Ali IM. Long-term treatment with antidepressants in primary care: Aresub-therapeutic doses still being used? Psychiatric Bulletin. 1998; Jan; 22(1): 15-19.

39. Atkins M, Burgess A, Bottomley C et al. Chlorpromazine equivalents: aconsensus of opinion for both clinical and research applications. Psychi-atric Bulletin. 1997; Apr. 21(4): 224–226.

40. Leucht S, Samara M, Heres S et al. Dose Equivalents for AntipsychoticDrugs: The DDD Method. Schizophrenia Bulletin. 2016; 42 Suppl 1(Suppl1): S90–4.

41. Andreasen N, Pressler M, Nopoulos P et al. Antipsychotic Dose Equiva-lents and Dose-Years: A Standardized Method for Comparing Exposure toDifferent Drugs. Biol Psychiatry. 2010; 67(3): 255–262.

42. Woods S. Chlorpromazine Equivalent Doses for the Newer Atypical An-tipsychotics. J Clin Psychiatry. 2003; 64(6): 663–7.

43. Rijcken C, Monster T, Brouwers J et al. Chlorpromazine Equivalents Ver-sus Defined Daily Doses: How to Compare Antipsychotic Drug Doses? JClin Psychopharmacol. 2003; 23(6): 657–9.

44. Danivas V, Venkatasubramanian G. Current perspectives on chlorpro-mazine equivalents: Comparing apples and oranges! Indian J Psychiatry.2013; 55(2): 207–208.

45. Leucht S, Samara M, Heres S et al. Dose equivalents for second-generationantipsychotics: the minimum effective dose method. Schizophrenia Bul-letin. 2014; 40 (2): 314–326.

46. Leucht S, Samara M, Heres S et al. Dose equivalents for second-generationantipsychotic drugs: the classical mean dose method. Schizophr Bull. 2015;41(6): 1397–402.

47. Patel M, Arista I, Taylor M et al. How to compare doses of different an-tipsychotics: a systematic review of methods. Schizophr Res. 2013; 149(1–3): 141–8.

48. Schatzberg A, Cole J, DeBattista C. Manual of Clinical Psychopharmacol-ogy. American Psychiatric Publishing. 7th Edition. 2010.

49. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств(формулярная система). Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, С.П.Голицина и др. Выпуск XIV. М.: Человек и лекарство, 2013. / Federal'-noe rukovodstvo po ispol'zovaniiu lekarstvennykh sredstv formuliarnaiasistema). Pod red. A.G.Chuchalina, Iu.B.Belousova, S.P.Golitsina i dr. Vy-pusk XIV. M.: Chelovek i lekarstvo, 2013. [in Russian].

50. Leucht S, Crippa A, Siafis S et al. Dose-Response Meta-Analysis of An-tipsychotic Drugs for Acute Schizophrenia. American Journal of Psychia-try. 2020; 177(4): 342–353.

51. Пролонгированные нейролептики: между прошлым и будущим. Вцентре внимания. НЦПЗ РАМН. [Электронный ресурс]. URL:http://www.psychiatry.ru/stat/112. (Дата обращения: 02.04.2020). / Pro-longirovannyè nejroleptiki: mezhdu proshly`m i budushhim. V centrevnimaniya. NCzPZ RAMN. [Elektronnyj resurs]. URL: http://www.psy-chiatry.ru/stat/112. (Data obrashheniya: 02.04.2020). [in Russian].

52. WHO Model List of Essential Medicines 18th list (April 2013) (FinalAmendments — October 2013) [Electronic resource]. URL:http://www.who.int/iris/bitstream/10665/93142/1/EML_18_eng.pdf. (ac-cess date: 02.04.2020).

53. Gardner D, Murphy A, O’Donnell H. et al. International consensus studyof antipsychotic dosing. Am J Psychiatry. 2010; 167(6): 686–93.

54. Sweileh W, Odeh J, Shraim N et al. Evaluation of Defined Daily Dose, per-centage of British National Formulary maximum and chlorpromazineequivalents in antipsychotic drug utilization. Saudi Pharmaceutical Jour-nal. 2014; 22(2): 127–32.

55. Филилеева О.В., Мосолов С.Н. Эквивалентные дозировки антипсихо-тических препаратов. Современная терапия психических рас-стройств. 2019; 3: 36–44. / Filileeva O.V., Mosolov S.N. E`kvivalentnyèdozirovki antipsixoticheskix preparatov. Sovremennaya terapiya psixich-eskix rasstrojstv. 2019; 3: 36–44. [in Russian].

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: Маслов Константин Андреевич — врач-психиатр ГБУЗ ОПБ им. К.Р. Ев-графова (г. Пенза). E-mail:[email protected]



51

Психические и поведенческие расстройства, возникающиеу пациентов с новой коронавирусной инфекцией, стали при-влекать внимание психиатров по причине их распространен-ности и существенного влияния на прогноз заболевания. Запоследние полгода в мировой научной печати опубликованыдесятки статей с результатами клинических исследований,демонстрирующих частоту и тяжесть психопатологии приCOVID-19 [1-12].

В работе M. Mazza с соавторами [5] проанализированы 402случая выписавшихся из ковидных госпиталей больных, у56% из которых выявлялись различные психопатологическиесимптомы: посттравматическое стрессовое расстройство(28%), депрессивные (31%), тревожные (42%), обсессивно-компульсивные расстройства (20%) и инсомния (40%). Счи-тается, что коронавирус способен провоцировать развитиепсихопатологии, непосредственно воздействуя на централь-ную нервную систему или опосредованно — через иммунныйответ [13]. В более ранних работах была подтверждена связьмежду врожденными и адаптивными иммунными системамии нейротрансмиттерами, вызывающими расстройства на-строения, психозы и тревожные расстройства [14]. Однако,вопрос о том, является ли COVID-19 причинным факторомили лишь провоцирующим агентом для развития психиче-ских расстройств, остается открытым.

В статье с громким названием «Психиатрическое лицоCOVID-19» [7] также делается упор на том, что коронавирус-ная болезнь представляет собой тяжелую полиорганную па-тологию, которая, помимо сердечно-респираторных про-явлений, влияет на функцию центральной нервной системы.

Тяжелый острый респираторный синдром, возникающийпри воздействии всех разновидностей коронавирусов, де-монстрирует очевидный нейротропизм. Системное воспале-ние и нейровоспалительные изменения связаны с массивнымувеличением провоспалительной активности головного моз-га, нейроглиальной реактивности, измененного нейрохими-ческого ландшафта и патологического ремоделирования ней-ронных сетей. Помимо органических изменений, на психикупациента действует стресс нахождения в палатах интенсив-ной терапии, страх перед пандемией и социальные ограниче-ния.

Систематический обзор и метаанализ влияния COVID-19на психическое здоровье с анализом 3539 клинических случа-ев заболевания показал [2], что психические расстройства,как правило, возникают в постболезненной (восстановитель-ной) стадии, и преобладающими оказываются посттравмати-ческое стрессовое расстройство (32,2%), клинически выра-женные депрессия (14,9%) и тревога (14,8%). Большинствоисследователей описывают появление непсихотических пси-хических расстройств в клинической картине COVID-19, илишь некоторые исследования посвящены анализу психозов.Так, проведенное A. Parra с соавторами [8] одноцентровоеретроспективное обсервационное исследование для описа-ния десяти впервые возникших психотических эпизодов упациентов с COVID-19 показало, что в девяти случаях психо-тические симптомы появились через две недели после пер-вых соматических проявлений, связанных с COVID-19, и по-лучения фармакологического лечения. В другом исследова-ния [3], охватившем 153 случая COVID-19, было выявлено


COVID-19

Случай острой гипомании при COVID-19:повинен ли коронавирус?В.Д. Менделевич, Н.б. Муллина

Казанский государственный медицинский университет, кафедра медицинской психологии, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49e-mail: [email protected]

РезюмеПриводится клинический случай 46-летней пациентки, не имевшей в анамнезе никаких психических расстройств, и у которой в восстановитель-ном периоде COVID-19 возник острый гипоманиакальный эпизод. Психическое расстройство характеризовалось повышением активности, на-строения, гиперобщительностью, диссомнией, но сопровождалось полной критичностью пациентки по отношению к психопатологическим симп-томам. Гипоманикальный синдром сочетался с паническими атаками. Расстройство купировалось в течение месяца на фоне приема малых доз ан-типсихотика. Обсуждаются причины возникновения гипоманиакального расстройства у пациентки, имевшей в анамнезе компенсированный ги-потиреоз, которой в рамках терапии COVID-19 назначался кортикостероид. Делается вывод о том, что, в связи с обнаружением нетипичных пси-хопатологических проявлений новой коронавирусной инфекции, перед научным сообществом встает задача понять теоретические основы ней-ропсихоиммунологии патологических расстройств настроения и разработать эффективные схемы терапии.Ключевые слова: COVID-19, гипомания, маниакальный синдром, психопатология.Для цитирования: В.Д. Менделевич, Н.Б. Муллина. Случай острой гипомании при COVID-19: повинен ли коронавирус? Психиатрия и психофарма-котерапия. 2020; 5: 51–54.

Case of acute hypomania in COVID-19: is the coronavirus guilty?

V.D. Mendelevich, N.B. MullinaKazan State Medical University, Department of Medical Psychology, 420012, Kazan, st. Butlerova, 49e-mail: [email protected]

abstractA clinical case of a 46-year-old woman who had no previous mental disorders and who developed an acute hypomanic episode during the recovery periodof COVID-19 is presented. The mental disorder was characterised by an increase of activity, mood, hypercommunication, and dyssomnia, but was accom-panied by the patient's complete criticality in relation to psychopathological symptoms. Hypomanic syndrome was combined with panic attacks. The dis-order resolved within a month on the background of taking low doses of the antipsychotic. The causes of hypomanic disorder in a patient with a historyof compensated hypothyroidism and in whom a corticosteroid was prescribed as part of COVID-19 therapy are discussed. It is concluded that in connectionwith the detection of atypical psychopathological manifestations of a new coronavirus infection, the scientific community is faced with the task of under-standing the theoretical foundations of the neuropsychoimmunology of pathological mood disorders and developing effective therapy.Key words: COVID-19, hypomania, manic syndrome, psychopathology.For citation: V.D, Mendelevich, N.B. Mullina. Case of acute hypomania in COVID-19: is the coronavirus guilty? Psychiatry and psychopharmacotherapy.2020; 5: 51–54.

52

23 пациента, у 92% из которых психические расстройства по-явились впервые в жизни. В 26% случаев это были психозы, в17% нейрокогнитивные, а в 49% — аффективные нарушения.По результатам исследования M. Tariku [11] пациенты с но-вым коронавирусом имели психотические симптомы в видегаллюцинаций в различных формах модальности, бред, дез-организацию речи и кататонические симптомы. На сходствоклинической картины психозов при новом коронавирусе икоронавирусных инфекциях, ставших известными ранее,указал анализ E. Brown с соавторами [6].

Описания маниакальных и гипоманиакальных состояний,впервые появляющихся у больных COVID-19, носят единич-ный и казуистический характер [14-16]. S. Marchini с соавто-рами [14] наблюдали 14-летнего подростка, у которого на фо-не коронавирусной инфекции возник острый маниакальныйэпизод с логореей, психомоторным возбуждением, экзальта-цией, сексуально ориентированными мыслями о том, чтопричина его бессонницы заключается в невозможности ма-стурбировать. J.A. Mawhinney с соавторами [16] описали слу-чай 41-летнего мужчины, ранее не имевшего никаких психи-ческих расстройств. У него на фоне десятидневного теченияCOVID-19 с лихорадкой резко изменилось состояние, нару-шилось поведение. Он стал сексуально расторможен, выска-зывал грандиозные идеи. Психическое состояние пациентаоставалось патологическим и после реанимации. Психиатра-ми был диагностирован приступ острой мании.

Нами проанализирован клинический случай пациентки Д.,представляющий собой неописанный ранее при COVID-19психопатологический синдром, длившийся около 4 недель икупировавшийся с помощью незначительных доз антипсихо-тика.

Клинический случай. За консультацией обратилась Дина(46 лет, психолог по профессии) с просьбой оказать ей срочнуюпомощь. Со слов пациентки, за неделю до обращения она вы-писалась из стационара инфекционной больницы, где на про-тяжении 10 дней проходила лечение по поводу COVID-19. Па-циентка сообщила, что болезнь протекала крайне тяжело — сгипертермией (до 39), кашлем и двухсторонней пневмонией(КТ4). Госпитализация происходила на фоне длительногокислородного голодания, сатурация легких на момент госпи-тализации составила 82% (при норме выше 94%). Со слов кли-ентки, к моменту выписки из стационара ее соматическое со-стояние стабилизировалось, гипертермия прошла. Получалаплаквинил, азитромицин, цефриаксон, дексаметазон. Похуде-ла за время болезни на 4 кг, затем вес вернулся.

За два дня до выписки у Д. нарушился сон: «спать совсем нехотелось… при этом усталости не чувствовала — даже, наобо-рот, нравилась появившаяся активность. Сон наступал толькопосле внутримышечной инъекции седативного препарата, навторую ночь понадобилась повторная инъекция, тем не менеесон оказался поверхностным и коротким. Строила планы навозобновление работы. Чувствовала воодушевление».

После выписки начала замечать за собой избыточную дви-гательную активность, повышенный фон настроения в тече-ние дня, доходящий до ажитации. Не могла усидеть на месте,что-то постоянно хотелось делать, «даже просто бесцельноходить по комнате». Была физически неутомима в любое вре-мя суток и даже ночью ощущала себя энергичной. Мышле-ние, речь и двигательные реакции были очень быстрые. Ощу-щала прилив сил и необычайно повышенный фон настрое-ния. При этом осознавала, что такое состояние для нее нети-пично. Обратила внимание на то, что «эмоции стали зашка-ливать, просто летала от удовольствия». Заметила за собойобостренное чувство удовольствия от приема еды.

Пациентка как профессиональный психолог зарегистриро-вала в себе необычное поведение, в частности, потребностьизбавляться от лишних вещей в доме, необходимость освобо-дить все шкафы и ящики, вывезти все ненужное из дома —книги, вещи и прочее. Этим были заняты все ее первые днипосле выписки. Вывезла из дома около десяти мешков самых

различных вещей: что-то подарила друзьям, что-то выброси-ла. Также Дина заметила очень легкое, нетипичное для нееотношение к деньгам, она стала совершать покупки вполнеполезные и рациональные, но выходящие за рамки ее финан-совых возможностей. Это вызывало двойственное отноше-ние — она удивлялась своей радости при полном отсутствиитревоги по поводу своего финансового состояния. При этомДина отметила, что в связи с остаточными проявлениями бо-лезни она почти месяц не имела никаких доходов, и матери-альной помощи не получала. В эти же дни она легко взяла не-большой потребительский кредит, после того как все сред-ства, имевшиеся на кредитной карте, закончились. И дажеэтот факт не вызывал в то время никакой тревоги. Испыты-вала только эйфорию и, с ее слов, «абсолютное счастье».

Кроме того, пациентка стала замечать появление в себечерт, которые были нехарактерны до болезни, например, за-конопослушания и потребности все делать в соответствии спредписанными правилами. В частности, ее поразило собст-венное стремление ездить на автомобиле исключительно всоответствии с ПДД, которые она ранее с легкостью наруша-ла. Кроме того, Дина заметила «странности» в своем восприя-тии вещей: к примеру, позволяла себе пить воду только изпрозрачных или белых стаканов. Это касалось также мисок итарелок. В связи с этим специально купила посуду недостаю-щего качества, заменила все старые полотенца на новые бе-лые. Еще одной «странностью» было то, что у Дины появилсякрайне раскрепощенный стиль общения с постороннимилюдьми, граничивший, по ее словам, с «социальным промис-куитетом». Она могла общаться сразу «на короткой ноге» слюбым незнакомым человеком, быть излишне откровенной иразговорчивой, готовой резко сокращать социальную дис-танцию. Критичность к своему состоянию у нее сохраняласьвсегда. Она как человек и как психолог по профессии оцени-вала свое поведение как странное, осознавала наличие в себе«чужих» ранее ей не принадлежавших частей, но при этомсчитала, что это очень эффективное и полезное для нее со-стояние. Из появившихся «странностей» она отметила не-обычное восприятие времени — «было внутреннее ощуще-ние, что время течет в три-четыре раза медленнее… по субъ-ективному ощущению, например, прошел час, а в реальностивсего 15–20 минут».

Несмотря на повышенный фон настроения и гиперактив-ность, пациентку очень беспокоила диссомния, в частностито, что в первую ночь после выписки она спала не более трехчасов. В последующие ночи сон исчез полностью. При этом,после бессонных ночей не было ни малейшего чувства утом-ления, Дина сохраняла высокий темп во всем и прекрасноенастроение. На утро третьего дня после выписки она решилаобратиться в поликлинику к терапевту с жалобами на боли вобласти груди, отсутствие сна, посчитав, что от своей гипер-активности переутомилась. Терапевт не нашел никаких от-клонений — давление, пульс, сатурация легкий были в норме.На четвертые сутки появилась тянущая боль в области серд-ца. Появилось чувство удушья, страх смерти, в связи с чемвызвала бригаду скорой помощи. Приехавшие доктора изме-рили давление, температуру и сатурацию легких, уровень са-хара в крови, сделали ЭКГ. Все показатели оказались в преде-лах нормы. При этом Дина настойчиво просила ее госпитали-зировать в кардиологическое отделение, боясь инфаркта илиинсульта. Бригада, отметив «нервозное состояние», рекомен-довала посоветоваться с психотерапевтом. С приближениемследующей ночи пациентка приняла 4 таблетки мелатонина и3 таблетки реслипа. При этом сон не наступил, появились по-бочные эффекты — двоение в глазах, неприятные ощущенияв области сердца, чувство сжимания за грудиной, нехваткавоздуха, страх смерти, ощущение, что случился сердечныйприступ. Была опять вызвана бригада скорой помощи, кото-рая в в течение 4 часов не приезжала, и за это время состоя-ние пациентки стабилизировалось. В эту ночь клиентка так-же не спала, но самочувствие ее уже было хорошим. На сле-


53

дующий день Дина обратилась за психиатрической помо-щью.

Анамнез. О себе говорит как об очень здоровом физическии психически человеке, занимающемся спортом, придержи-вающемся правильного питания и без вредных привычек.Имеет наследственную предрасположенность к заболева-ниям щитовидной железы. Состояла на учете у эндокриноло-га с диагнозом гипотиреоз, но на протяжении последних 15лет никаких проблем со стороны эндокринологии не было,все анализы были в норме. Считает себя ответственным чело-веком, сильной психологически. В стрессовых ситуациях мо-билизуется, бывает решительной и отважной.

Ребенком описывает себя как интравертированную, за-мкнутую, молчаливую и отстраненную девочку. Отец считалее серьезной и умной. Наследственность психическими забо-леваниями не отягощена, сообщает, что мамима сестра и братзлоупотребляли алкоголем. Отец по характеру авантюрист,веселый и «заводной» человек. Образование юридическое ипереподготовка по специальности педагог-психолог. Работа-ла в детском саду психологом. В настоящее время частно-практикующий психолог и преподаватель-почасовик.

В подростковом возрасте страдала расстройством пищево-го поведения, отмечались эпизоды булимии и существенныйнабор веса. Постоянно была на диетах, контролировала массутела, находилась на оздоровительном голодании по трое су-ток, занималась спортом «с пристрастием». В 26-летнем воз-расте проблема прошла, вес остается стабильным. Эпизодовнеадекватно повышенного настроения не отмечалось, де-прессивные эпизоды возникали периодически и были не тя-желыми, сопровождаясь пассивностью. Обычно возникалиосенью и зимой, и длились по 2–3 месяца и в дальнейшем неповторялись. На первом курсе была замкнутой, скрытной,тихой. Затем в процессе систематической психологическойработы над собой стала активной, открытой, общительной,уверенной в себе. Несколько раз в жизни проходила тренин-ги личностного роста. Читала профессиональную психологи-ческую литературу по теме самосовершенствования. Была за-мужем, но отношения не сложились. В настоящее время про-живает в гражданском браке, живет с пожилой мамой и му-жем. Имеет взрослую дочь.

Психический статус при обращении. В беседе крайне го-ворлива, не дает себя перебить и задать вопрос. Фон настрое-ния несколько приподнятый, но истинной веселости не на-блюдается. При воспоминании о «приступах болей в сердце»становится беспокойной, тревожной. Полностью критична ксвоему психическому состоянию и изменениям поведения,которые считает несвойственными ее характеру. Описываетнарушения поведения подробно, с массой деталей. Расцени-вает свое состояние как уникальное. Склонна к анализу свое-го поведения с использованием психологических терминов,но понимает, что это психическое расстройство. Убеждена,что приступы паники и страха умереть от инфаркта или ин-сульта были связаны с перевозбуждением, длительной бес-сонницей и избыточной активностью. Отмечает, что род-ственники видят ее «ненормальное состояние», делают ей за-мечания. Внимание сфокусировано на неприятных ощуще-ниях. Активной психопатологической продукции в виде бре-да или галлюцинаций не обнаруживается. Соглашается, что унее гипоманиакальное состояние: «я была активной по жиз-ни, но сейчас активность зашкаливает, наверное, в сотни развыраженнее, чем обычно».

Катамнез. В процессе обсуждения с пациенткой плана еелечения (учитывая ее профессиональные знания в областипсихологии) был предложен выбор между антипсихотиком инормотимиком. По обоюдному согласию в качестве первойлинии терапии был выбран алимемазин в дозе 5 мг три раза вдень. Было решено, что если в течение недели психическоесостояние не будет иметь позитивной динамики, то будет на-значен карбонат лития. В процессе терапии алимемазином втечение недели было отмечено существенное улучшение со-

стояния: купирование диссомнии, снижение избыточной фи-зической и умственной активности, исчезновение приступовпаники. Контрольное обследование через месяц показало,что психическое состояние пациентки вернулось к индивиду-альной норме. Она вышла на работу, стала адаптивной.

Обсуждение. Анализ клинического случая пациентки Д.позволяет констатировать, что психопатологическая симпто-матика соответствует диагностическим критериям гипома-нии без психотических симптомов. Это подтверждается об-наружением в клинической картине повышенного аномаль-ного для конкретного индивидуума настроения, сохранявше-гося длительнее 4 дней подряд; повышенной активности ифизического беспокойства; повышенной говорливости; за-труднения в сосредоточении внимания; сниженной потреб-ностью во сне; повышенной общительностью и фамильяр-ностью. Психопатологические симптомы подтверждалисьобъективным анамнезом (описаниями со стороны родствен-ников). При этом симптоматика носила субпсихотическийуровень — отчетливых психотических проявлений не обна-руживалось и сохранялась критическая оценка со стороныпациентки. В описанном клиническом случае дифференци-альная диагностика проводилась между органическим ма-ниакальным расстройством (F06.30), обусловленным новойкоронавирусной инфекцией или иными соматическими(включая органические) причинами, и гипоманией (F30.0),традиционно рассматриваемой в ряду т.н. эндогенных рас-стройств. Известно, что для некоторых инфекционных и эн-докринных заболеваний возникновение маниакального син-дрома является типичным. Подобные клинические проявле-ния описаны при туберкулезе, гриппе, нейросифилисе, ВИЧ,гипотиреозе, онкологии и названы вторичной манией [17-27]. Приводятся данные о том, что маниакальные эпизодымогут возникать при терапии инфекционных заболеванийантибиотиками [28], а также при лечении кортикостероида-ми [29]. Считается, что клинические проявления органиче-ского маниакального синдрома должны носить гротескный,брутальный характер и сопровождаться психотическимуровнем расстройств. В рамках психических последствийCOVID-19 маниакальные состояния описаны в единичныхслучаях [14-16]. Эпизодов гипомании не описано, в то времякак случай психического расстройства у пациентки Д. харак-теризовался именно гипоманиакальными, а не маниакальны-ми симптомами. Он сопровождался полной критичностьюпациентки, быстрой редукцией психопатологических про-явлений под влиянием выздоровления от COVID-19 и на-значения незначительных доз «малого антипсихотика». Сле-дует обратить внимание на то, что в анамнезе у Д. имелосьрасстройство, потенциально способное вызывать маниакаль-ные расстройства (гипотериоз), а также в период активноголечения COVID-19 ей назначался кортикостереоид (дексаме-тазон). Однако, гипотериоз у пациентки был компенсирован-ным на протяжении пятнадцати лет и отсутствовали данныеоб обострении заболевания. Дексаметазон назначался Д. накороткий промежуток времени в начале терапии. У нее небыло обнаружено ни одного соматического заболевания(кроме COVID-19), которое могло приводить к развитию ма-ниакального синдрома. Таким образом, можно предполагать,что в конкретном клиническом случае именно COVID-19 яв-лялся причиной развития психопатологии. Дальнейшее на-блюдение за пациенткой Д. позволит исключить иные диаг-нозы, в частности, биполярное аффективное расстройство игипоманию в рамках эндогенной аффективной патологии.Следует согласиться с позицией Elisa Brietzke с соавторами[30] о том, что, в связи с обнаружением нетипичных психопа-тологических проявлений новой коронавирусной инфекции,перед научным сообществом встает задача понять теоретиче-ские основы нейропсихоиммунологии патологических рас-стройств настроения и разработать эффективные схемы тера-пии.


Наш коллега и друг — профессор ка-федры психиатрии ФДПО РНИМУимени Н.И.Пирогова Морозов ПетрВикторович избран Генеральным сек-ретарем Всемирной психиатрическойассоциации на впервые прошедшейвиртуально Генеральной ассамблееВПА 16 октября 2020 года, информацияо чем была опубликована на офици-альном сайте ВПА. Всемирная психиатрическая ассоциа-ция — это самая многочисленная ме-дицинская организация, объединяю-щая 140 психиатрических обществ из120 стран, ее состав — более 250 000психиатров. ВПА способствует совмест-ной работе в области психиатрии через

свои научные секции, образовательные программы, публикации и ме-роприятия. ВПА существует уже 70 лет, и впервые наш представитель избран тай-ным голосованием на столь высокий пост, набрав при этом абсолют-ное большинство голосов среди всех 39 кандидатов, претендовавшихна различные вакансии. Это особенно отрадно, если учесть непростуюисторию взаимоотношений ВПА с отечественной психиатрией (в 80-егоды мы даже выходили из ее рядов из-за обвинений в злоупотребле-ниях), напряженную международную обстановку на данном этапе.Генеральный секретарь ВПА обеспечивает поддержку работы Испол-кома ВПА. На этой ключевой позиции он осуществляет связь между ру-ководством, региональными представителями, Советом, комитетами

и информирует членов ВПА об их решениях. Генеральный секретарьВПА возглавляет также Комитет по аккредитации. Избирается на ше-стилетний срок. П.В. Морозов в течение последних 10 лет активно сотрудничает с ВПА,в начале пути он был избран Постоянным представителем организа-ции по Восточной Европе, а затем — назначен членом Комитета ВПАпо планированию и финансам, где и проявил себя с лучшей стороны,приобрел большой авторитет в глазах коллег. Петр Викторович работает на нашей кафедре психиатрии ФДПО РНИ-МУ им. Н.И. Пирогова с 1994 года, в 2015 году избран вице-президен-том Российского общества психиатров по международным вопросам.Является автором 10 книг и более 250 публикаций, изданных на 9 язы-ках. Основатель (в 1999 году) и главный редактор Журнала имени П.Б. Ганнушкина «Психиатрия и психофармакотерапия». Работал в Сек-ретариате ВОЗ (1979–1986), где возглавлял Программу по биологиче-ской психиатрии и психофармакологии, автор оригинальной методо-логии многоцентровых международных исследований в психиатрии,издатель и соавтор коллективной монографии о вирусной гипотезеэтиологии психических заболеваний (первой в истории медицины),лауреат премии Крепелина-Альцгеймера Мюнхенского университета,автор первой публикации о ПТСР у ветеранов Афганской войны. В 1988году П.В. Морозов был единодушно избран секретарем первого соста-ва Исполкома Европейской коллегии нейропсихофармакологии, с2012 года является членом Совета Европейской ассоциации психиат-ров. Ректор Суздальских школ молодых психиатров. Владеет четырь-мя иностранными языками (английский, французский, польский, не-мецкий). Мы желаем нашему коллеге по совместной работе успешной и плодо-творной деятельности на этом новом ответственном посту.

54

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES1. Мосолов С.Н. Актуальные задачи психиатрической службы в связи с пандеми-

ей COVID-19. Современная терапия психических расстройств. 2020; 2: 26-33.DOI: 10.21265/PSYPH.2020.53.59536. Mosolov S.N. Aktual'nye zadachi psihiatrich-eskoj sluzhby v svyazi s pandemiej COVID-19. Sovremennaya terapiya psihicheskihrasstrojstv. 2020; 2: 26-33. DOI: 10.21265/PSYPH.2020.53.59536.

2. Rogers J.P., Chesney E., Oliver D.,, Pollak Th.A., McGuire Ph., Fusar-Poli P., ZandiM.C., Lewis G., David A.S. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associatedwith severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with com-parison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020; 7: 611–27.https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30203-0.

3. Varatharaj A., Thomas N., Ellul M.A., Davies N., Pollak T., Tenorio E. Neurologicaland neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveil-lance study. Lancet Psychiatry 2020. Published Online June 25, 2020.https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30287-X.

4. Voitsidis P., Gliatas I., Bairachtari V. Insomnia during the COVID-19 pandemic in aGreek population. Psychiatry Research. 2020; 289: 113076. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113076.

5. Mazza M.G., De Lorenzo R., Conte C., Poletti S., Vai B., Bollettini I., Melloni E.M.T.,Furlan R., Ciceri F., Rovere-Querini P. Anxiety and depression in COVID-19 sur-vivors: Role of inflammatory and clinical predictors. Brain, Behavior, and Immunity.2020; Jul 30 [online agead of print]. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.07.037.

6. Brown E., Gray R., Lo Monaco S. The potential impact of COVID-19 on psychosis: Arapid review of contemporary epidemic and pandemic. Schizophrenia Research.2020; 5: 5. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.05.005.

7. Steardo L. Jr., Steardo L., Verkhratsky A. Psychiatric face of COVID-19. TranslationalPsychiatry. 2020; 10: 261. https://doi.org/10.1038/s41398-020-00949-5.

8. Parra A., Juanes A., Losada C.P., Álvarez-Sesmero S., Santana V.D., Martí I., Ur-ricelqui J., Rentero D. Psychotic symptoms in COVID-19 patients. A retrospectivedescriptive study. Psychiatry Research. 2020; 291: 113254. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113254.

9. Smith C.M., Komisar J.R., Mourad A. COVID-19-associated brief psychotic disorder.BMJ Case Rep. 2020; 13: e236940. doi:10.1136/bcr-2020-236940.

10. Morin C.M., Carrier J. The acute effects of the COVID-19 pandemic on insomnia andpsychological symptoms. Sleep Medicine. 2020; 6: 1389-9457(20)30261-6.https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.06.005.

11. Tariku M., Hajure M. Available Evidence and Ongoing Hypothesis on Corona Virus(COVID-19) and Psychosis: Is Corona Virus and Psychosis Related? A Narrative Re-view. Psychology Research and Behavior Management. 2020; 13: 701–704. DOI:10.2147/PRBM.S264235.

12. Wu K.K., Chan S.K., Ma T.M. Posttraumatic stress, anxiety and depression in sur-vivors of severe acute respiratory syndrome (SARS). J Trauma Stress. 2005; 18: 39-42.doi: 10.1002/jts.20004.

13. Najjar S., Pearlman D.M., Alper, K. Neuroinflammation and psychiatric illness. JNeuroinflammation. 2013; 10: 816 https://doi.org/10.1186/1742-2094-10-43.

14. Marchini S., Ode V.O, Delhaye M. First manic episode in 14-year-old adolescent dur-ing COVID-19 pandemic lockdown measures: A case report. Ann Psychiatry Treatm.

2020; 4 (1): 34-36. DOI: https://dx.doi.org/ 10.17352/ apt.000018.15. Noone R., Cabassa J.A., Gardner L., Schwartz B., Alpert J.E. New onset psychosis and

mania following COVID-19 infection. Journal of Psychiatric Research. 2020; 130:177–179. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires. 2020.07.042

16. Mawhinney J.A., Wilcock C., Haboubi H. Neurotropism of SARS-CoV-2: COVID-19presenting with an acute manic episode. BMJ Case Rep. 2020; 13: e236123.doi:10.1136/bcr-2020- 236123.

17. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей.М. Эйдос Медиа. 2002: 832. Golubev V.L., Vejn A.M. Nevrologicheskie sindromy.Rukovodstvo dlya vrachej. M. Ejdos Media. 2002: 832.

18. Менделевич В.Д. Терминологические основы феноменологической диагности-ки в психиатрии. М: Городец. 2016: 128. Mendelevich V.D. Terminologicheskie os-novye fenomenomelogicheskoj diagnostiki v psihiatrii. M: Gorodec. 2016: 128.

19. Steinberg D., S.R., S.D., Reynolds K., R.N. Influenza infection causing manic psy-chosis Br J Psychiatry. 1972; 120 (558): 531-535. doi: 10.1192/bjp.120.558.531.

20. Teng J.Y., Lee T.S. Persistent mania and psychosis in a case of novel influenza a(H1N1) virus encephalitis. European Psychiatry. 2011; 26 (1): 406.https://doi.org/10.1016/S0924-9338(11)72114-9.

21. Maurizi C.P. Influenza and mania: a possible connection with the locus ceruleus.South Med J. 1985; 78 (2): 207-209. doi: 10.1097/00007611-198502000-00025.

22. Park J.H., Yang H.J., Kim S.H Psychotic mania as the solitary manifestation of neu-rosyphilis. Seo et al. Ann Gen Psychiatry. 2018; 17: 24. https://doi.org/10.1186/s12991-018-0195-1.

23. Krauthammer Ch., Klerman G.L. Secondary ManiaManic Syndromes AssociatedWith Antecedent Physical Illness or Drugs. Arch Gen Psychiatry. 1978; 35 (11): 1333-1339. doi:10.1001/archpsyc.1978.01770350059005.

24. Ayub S., Kanner D., Riddle M., Romano G. Influenza-Induced Mania. J Neuropsychi-atry Clin Neurosci. 2016; 28: e17–e18. doi: 10.1176/appi. neuropsych.15080208.

25. Olde R., Engberink O., Knippels M., Pijpers E. Hypomanic Episode as a First Presen-tation of a Large B-cell Lymphoma. Jpn J Clin Oncol. 2013; 43 (3): 318–320.doi:10.1093/jjco/hys238.

26. Cummings J.L. Organic psychosis. Psychosomatics. 1988; 29 (1): 16–26.doi:10.1016/S0033-3182(88)72418-48.

27. Bağ S., Sarı N.D., Akbaş F. Hypomania in an HIV Positive Patient. İstanbul Med J.2018; 19: 59-61. DOI: 10.5152/imj.2018.59389.

28. Yolken R., Adamos M., Katsafanas E., Khushalani S., Origoni A., Savage C., Schwein-furth L., Stallings C., Sweeney K., Dickerson F. Individuals hospitalized with acutemania have increased exposure to antimicrobial medications. Bipolar Disorders.2016; 18 (5): 404-9. DOI: 10.1111/bdi.12416.

29. Dubovsky A.N., Arvikar S., Stern T.A., Axelrod L. The neuropsychiatric complica-tions of glucocorticoid use: steroid psychosis revisited. Psychosomatics. 2012; 53:103–115. https://doi.org/10.1016/j.psym.2011.12.007.

30. Brietzke E., Magee T., Freire R.C.R., Gomes F.A., Milev R. Three insights on psy-choneuroimmunology of mood disorders to be taken from the COVID-19 pandemic.Brain, Behavior, & Immunity-Health. 2020; 5: 100076. https://doi.org/10.1016/j.bbih.2020.100076.


COVID-19

НОВОСТИ ВПА / WPA NEWS

Об одном важном итоге прошедшей генассамблеи Впаа.Н. богдан, л.а. Краснослободцева

Кафедра психиатрии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

On the one important outcome the last Wpa General assemblya.N. Bogdan, l.a. Krasnoslobodtseva

Морозов П.В.

ПСИ

ХИ

АТРИЯ И ПСИХОФАРМАК

ОТЕРАП

ИЯ * ИМ. П.Б.ГАННУШКИ

НА

*Психиатрия и психофармакотерапияЖурнал имениП.Б.ГАННУШКИНА

ISSN 2075-1761

Интернет-проект

Дневник Психиатраonline

на портале con-med.ru

Documents

№5 | том 22 | 2020