5. ULUSALendokrincerrahisi.org/files/file/Endokrin2011-Bildiri...- Adrenokortikal Karsinoma Cerrahi Bakış Doç. Dr. Güldeniz Karadeniz 16.00-16.20 Kahve Arası 16.20-18.20 Seçkin

5. ULUSALENDOKRIN CERRAHI

KONGRESI

KONGRE KITABI24-27 Nisan 2011 Antalya

IÇINDEKILER

Bilimsel Program 3

Kurs Metinleri 15-90Tiroid Cerrahisi Yeterlilik Kursu Total Tiroidektomi 19 Prof. Dr. Yasemin Giles

Santral Boyun Diseksiyonu 23 Prof. Dr. Nusret Korun

Lateral Boyun Diseksiyonu 29 Prof. Dr. Yusuf Bükey

Tamamlayıcı Tiroidektomi ve Nüks 39 Prof. Dr. Serdar Tezelman

Minimal Invazif ve Robotik Cerrahi 43 Prof. Dr. Mete Düren

Tiroidektomi Komplikasyonlarından Kaçınma 51 Prof.Dr.Adnanİşgör

Tiroidektomi Komplikasyonlarında Hukuki Sorumluluk 59 Doç.Dr.AliRızaTümer

Laparoskopik Adrenalektomi Kursu Adrenal Bezlerin Anatomisi ve Fizyolojisi 67 Doç.Dr.TürkayKırdak

Laparoskopik Sağ Adrenalektomi 75 Prof. Dr. Seher Demirer Laparoskopik Sol Adrenalektomi: Teknikte Kritik Noktalar 85 Doç. Dr. Yavuz Kurt

Retroperitoneal Adrenalektomi 91 Prof. Dr. Selçuk Mercan SILS Adrenalektomi 99 Doç. Dr. Fatih Tunca

Seçkin Bildiriler 103-113

Sözlü Bildiriler 117-147

Poster Bildiriler 151-223

Yazar Indeksi 225-232

BILIMSEL PROGRAM

24 NISAN 2011 PAZARKURSLAR

SALON - A-TIROID CERRAHISI YETERLILIK KURSUKursDirektörü :Prof.Dr.SavaşKoçak

13.00-15.00 Moderatör:Prof.Dr.EnisYetkin - Kurs Açılışı Prof.Dr.SavaşKoçak - Total Tiroidektomi Prof. Dr. Yasemin Giles - Santral Boyun Diseksiyonu Prof. Dr. Nusret Korun - Lateral Boyun Diseksiyonu Prof. Dr. Yusuf Bükey Tartışma

15.00-15.30 KahveArası

15.30-17.30 Moderatör:Prof.Dr.TarıkTerzioğlu - Tamamlayıcı Tiroidektomi ve Nüks Prof. Dr. Serdar Tezelman - Minimal Invazif ve Robotik Cerrahi Prof. Dr. Mete Düren - Tiroidektomi Komplikasyonlarından Kaçınma Prof.Dr.Adnanİşgör - Tiroidektomi Komplikasyonlarında Hukuki Sorumluluk Doç.Dr.AliRızaTümer

SALON - B-LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI KURSUKursDirektörü :Doç.Dr.FatihTunca

13.00-15.00 Moderatör:Prof.Dr.TurgutTufan - Adrenal Bezlerin Anatomisi ve Fizyolojisi Doç.Dr.TürkayKırdak - Laparoskopik Sağ Adrenalektomi: Teknikte Kritik Noktalar Prof. Dr. Seher Demirer


15.30-17.30 Moderatör:Prof.Dr.EminGürleyik - Laparoskopik Sol Adrenalektomi: Teknikte Kritik Noktalar Doç. Dr. Yavuz Kurt - Retroperitoneal Adrenalektomi Prof. Dr. Selçuk Mercan - SILS Adrenalektomi Doç. Dr. Fatih Tunca


18.00-18.30 Açılış Töreni Prof.Dr.ErolDüren(OnursalBaşkan) Prof.Dr.Adnanİşgör(Başkan)

18.30-19.00 Tiroid Cerrahisinin Dünü, Bugünü, Yarını Prof. Dr. Semih Baskan

19.00-20.00 KOKTEYL

21.00-22.30 TEMATIK KONFERANS SunayAkın

25 NISAN 2011 PAZARTESI

07.00-08.00 Sabah Kahvaltısında Interaktif Tartışma

SALON - A-08.00-10.00 FORUM Nonfonksiyonel Nodüler Hastalıkta Ne Zaman ve Nasıl Cerrahi? Moderatör : Prof.Dr.Adnanİşgör Cerrahlar : Prof.Dr.SavaşKoçak, Prof.Dr.ZaferCantürk, Prof.Dr.BahadırGüllüoğlu, Prof.Dr.Gökhanİçöz Patolog : Prof.Dr.YersuKapran Radyolog : Prof.Dr.ErkinArıbal


10.20-11.10 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.ÖzdemirAktan - Primer Hiperparatiroidide Tanı ve Tedavi Prof.GeoffreyB.Thompson

11.10-12.20 SEMPOZYUM Başkanlar: Prof.Dr.İskenderSayek, Prof. Dr. Nusret Korun - Sekonder ve Tersiyer Hiperparatiroidide Tanı ve Ameliyat Endikasyonları Doç.Dr.MehmetUludağ - Sekonder ve Tersiyer Hiperparatiroidide Cerrahi Tedavi Prof.Dr.OrhanDemircan - Preoperatif Hazırlık ve Postoperatif Bakım Doç.Dr.MehmetHacıyanlı Tartışma

12.30-13.05 Uydu Sempozyum - Ethicon

13.05-14.00 YemekArası13.05-13.30 Poster başı değerlendirme (P1 - P35)13.30-14.00 Mini Sempozyum Meme Ağrısı ve Tedavisi - Nycomed

14.00-14.30 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.SeherDemirer - Endokrin Cerrahide Günübirlik Cerrahi Assoc. Prof. Rumen Pandev

14.30-15.00 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.SemihBaskan - Graves Hastalığı ve Nodüler Hipertiroidide Cerrahi Tedavi Prof.LeighDelbridge

15.00-16.00 SEMPOZYUM Başkan: Prof.Dr.ÇetinKotan, Prof.Dr.BahadırGüllüoğlu - Hipertiroidide Preoperatif Hazırlık Doç. Dr. Tamer Akça - Komplikasyonları Önlemeye Yönelik Peroperatif Stratejiler Doç.Dr.UmutBarbaros - Postoperatif Hipokalsemi Tedavisi Doç.Dr.HakanKulaçoğlu Tartışma


16.20-17.40 FORUM Diferansiye Tiroid Kanserine Yaklaşım Moderatör : Prof.Dr.MeteDüren Cerrahlar : Prof.Dr.YeşimErbil, Prof.Dr.YaseminGiles, Doç.Dr.BekirKuru, Prof.Dr.SerdarÖzbaş Patolog : Prof.Dr.YersuKapran

17.40-18.20 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.YusufBükey - Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Santral ve Lateral Boyun Diseksiyonu Tekniği Prof.LeighDelbridge

SALON - B-14.00-14.30 Sözlü Bildiri I Başkanlar: Prof.Dr.Adnanİşgör, Doç. Dr. Fatih Tunca

S1 Tek Insizyondan Laparoskopik Adrenalektomi Deneyimimiz AlperŞahbaz,FatihTunca,YaseminGilesŞenyürek,SerdarTezelman, TarıkTerzioğlu

S2 Laparoskopik Adrenalektomi: Uludağ Üniversitesi Deneyimi İsmetYavaşcaoğlu,YakupKordan,KaanGökçen,HakanVuruşkan, BülentOktay

S3 Adrenal Kitlelerde Transperitoneal Yaklaşımla Laparoskopik Adrenalektomi Deneyimimiz EbruEsen,SalimİlksenBaşçeken,SeherDemirer,TuğbayTuğ, SelçukHazinedaroğlu,SavaşKoçak,SemihBaskan

S4 Laparoskopik Bilateral Adrenalektomi NihatYavuz,SerkanTeksöz,İlknurErenlerKılıç,BarışBayraktar, EnginHatipoğlu,MeteDüren,SabriErgüney,YusufBükey, PınarKadıoğlu,NurperiGazioğlu

S5 Adrenokortikal Karsinom: Tek merkezin 10 yıllık deneyimi ErmanAlçı,ÖzerMakay,AdnanŞimşir,YeşimErtan,AyşegülAktaş, TimurKöse,Gökhanİçöz,MahirAkyıldız

S6 Primer Hiperparatiroidi de Cerrahi Tedavi Tecrübemiz AyhanKoyuncu,MustafaAtabey,CengizAydın,ÖmerTopçuTopçu, AtillaKurt,MehmetPekşen,MehmetFatihKılıçlı, HaticeSebilaDökmetaş

S7 Hiperparatiroidizmde Lokalizasyon ve Cerrahi Tedavi RamazanYıldız,ErkanÖztürk,MehmetFatihCan,MuratUrkan, SemihGörgülü,MüjdatBalkan

S8 Lokalizasyonu belli Primer Hiperparatiroidizm (PHPT) tedavisinde lokal anestezi ile paratiroidektomi: YusufBükey,SerkanTeksöz,ErmanAytaç,EmreErbabacan, GünizKöksal,MuratÖzcan,AteşÖzyeğin

S9 Primer Hiperparatiroidizmin Cerrahi Tedavisinde Hızlı Parat Hormon Ölçümü Yapmaksızın Uyguladığımız Minimal Invazif Paratiroidektomiye Ait Sonuçlarımız Aykut Soyder,EvrimKallem,SerdarÖzbaş,ŞükrüBoylu

S10 Paratiroidektomi sonrası kalsiyum ölçümü parathormon ölçümünün yerini alabilir mi? MuratGönenç,MahmutDoğan,AhmetNurayTurhan,SelinKapan, HalilAlış

S11 Endemik bir bölgede tiroid nodüllerinin cerrah tarafından uygulanan ultrasonografi ile değerlendirilmesinin tanı ve cerrahi tedavi kararı üzerine etkisi GüldenizKaradenizÇakmak,AliUğurEmre,FatmaAyçaGültekin, Ufuk Tali,MustafaCömert

S12 Primer Hiperparatiroidide Preoperatif Klinik ve Biyokimyasal Bulguların Cerrahi Sonrası Normal Paratiroid Fonksiyonuna Etkisi MehmetUludağ,BülentÇitgez,GürkanYetkin,M.FevziCelayir, M.FerhatFerhatoğlu,SüleymanÖden,Adnanİşgör

S13 Sekonder Hiperparatiroidi Nedeniyle Ameliyat Edilen Hastalarda Preoperatif Ultrason ve Sintigrafinin Yeri ve Önemi MelihKara,EbruÖzdemir,LeylaÖzel,İbrahimBerber,SerdarDemiral, FıratDemircan,M.İzzetTitiz

S14 Sekonder Hiperparatiroidizm Nedeniyle Yapılan Paratiroidektominin Yeterliliğini Intraoperatif Parathormon Monitorizasyonu ile Değerlendirmek MelihKara,EbruÖzdemir,LeylaÖzel,İbrahimBerber,SerdarDemiral, FıratDemircan,M.İzzetTitiz

S15 Kronik Böbrek Yetmezliği Hastalarında Paratıroıdektominin Etkinliği ve Cerrahi Yöntemlerin Komplikasyonlar Açısından Karşılaştırılması KasımÇağlayan,BülentGüngör,BülentKoca,HamzaÇınar, ZaferMalazgirt,CaferPolat,KenanErzurumlu

26 NISAN 2011 SALI

07.00-08.00 Sabah Kahvaltısında Interaktif Tartışma

SALON - A-08.00-08.40 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.TarıkTerzioğlu - Lokal Invaziv Tiroid Kanserine Yaklaşım Prof.HenningDralle

08.40-09.20 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.CumhurArıcı - Reoperatif Santral Bölge Girişimleri Assoc. Prof. Rumen Pandev

09.20-10.00 SEMPOZYUM Başkanlar: Prof.Dr.EnisYetkin, Prof. Dr. Ferit Taneri - Az Diferansiye Tiroid Kanserleri Prof.Dr.MufideAkçay - Anaplastik Kanser Prof. Dr. M. Ali Koçdor - Sistemik Metastazlı Tiroid Kanserlerine Yaklaşım Prof. Dr. Ayhan Koyuncu Tartışma


10.20-11.00 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.ÖmerHarmancıoğlu - Ailesel Medüller Tiroid Kanserinde Tarama ve Proflaktik Cerrahi Prof. Dr. Serdar Tezelman

11.00-11.40 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.MeteDüren - Medüller Tiroid Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof.HenningDralle

11.40-12.20 KONFERANS Başkan:Prof.Dr.SerdarSaydam - Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Uzun Dönem Takip Sonuçları ve Mayo Klinik Deneyimi Prof.GeoffreyB.Thompson

12.20-13.05 Uydu Sempozyum - Covidien

13.05-14.00 YemekArası13.05-13.30 Poster başı değerlendirme (P36 - P67)13.30-14.00 Mini Sempozyum Meme Ağrısı ve Tedavisi - Nycomed

14.00-16.00 SEMPOZYUM Başkanlar: Prof.Dr.SelçukMercan, Prof.Dr.AlpBozbora - Insidental Adrenal Kitlelerinde ve Adrenal Metastazlarda Güncel Değerlendirme ve Cerrahi Girişim Kararı Doç.Dr.SemihGörgülü - Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde (Cushing, Feokromasitoma ve Conn Sendromu) Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve Hazırlık Doç.Dr.AliUğurEmre - Adrenal Kitlelerinde Cerrahi Yaklaşım Doç. Dr. Fatih Tunca - Adrenokortikal Karsinoma Cerrahi Bakış Doç. Dr. Güldeniz Karadeniz


16.20-18.20 Seçkin Bildiri ve/veya Seçkin Video Oturumu Başkanlar: Prof.Dr.AbutKebudi, Prof.Dr.GürselSoybir

SB1 3-Tesla Difüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonanslı Görüntüleme Malign Tiroid Nodülünü Tanımlayabilir mi? Erken Dönem Sonuçları PınarKarakan,ÖzerMakay,SelenBayraktaroğlu,NaimCeylan, Gökhanİçöz,MahirAkyıldız,HüdaverAlper

SB2 Papiller Tiroid Karsinomalı Hastalarımızda Braf(V600e) Gen Mutasyon Analizi : Klinik Ve Patolojik Özellikler NeslihanKurtulmuş,MeteDüren,SerdarGiray,Ümitİnce, ÖnderPeker,ÖzlemAydın,M.CengizYakıcıer,EnderAltıok, HalilAzizlerli,FarukM.Alagöl

SB3 Multinodüler Guatr Tedavisinde Cerrahi Seçenekler Arasında Subtotal Tiroidektomi Olmalı Mı? ŞiyarErsöz,IlknurKepenekçi,CevriyeCansızErsöz, SerpilDizbaySak,SeherDemirer,SemihBaskan,SavaşKoçak SB4 Tiroid Cerrahisinde Nöromonitörizasyonun Rekürren Laringeal Sinir Hasarı Oranına Etkisi NecatiŞentürk,KorayÖcal,AhmetDağ,TamerAkça,IlterHelvacı SB5 Primer Santral Diseksiyon Yapılmamış Papiller Tiroid Kanserli Hastalarda Tiroglobulin Düzeyi, Remisyon Oranı Ve Radyoaktif Iyod Dozu Üzerine Etki Eden Histopatolojik Faktörler Burçin Batman,YaseminGilesŞenyürek,FatihTunca, SerdarTezelman,HarikaBoztepe,YersuKapran,TarıkTerzioğlu SB6 Primer Hiperparatiroidide Cerrahi Sonrası Normokalsemik Parathormon Yüksekliği MehmetUludağ,BülentÇitgez,GürkanYetkin,M.FevziCelayir, M.FerhatFerhatoğlu,SüleymanÖden,Adnanİşgör

SB7 Primer Hiperparatiroidide Preoperatif Lokalizasyon Yöntemlerinin Fokal Girişim Kararı Üzerine Etkisi MuratAkıcı,YaseminGilesŞenyürek,FatihTunca,SerdarTezelman, RefikTanakol,ArturSalmaslıoğlu,AyşeMudun,TarıkTerzioğlu SB8 Tek bez hastalığı için konkordan ultrasonografi-sestamibi bulguları olan ve minimal invaziv paratiroidektomi uygulanan primer hiperparatiroidili hastalarda intraoperatif parathormon ölçümünün operatif başarı oranına katkısı MehmetHaciyanlı,AyhanKoyuncu,HüdaiGenç,MehmetPekşen, NurullahDamburacı,OnurDülgeroğlu,CengizAydın SB9 Primer Hiperparatiroidizmin Cerrahi Tedavisinde Intraoperatif Qpth Ölçümü Yardımıyla Minimal Invaziv Radyoguıded Paratroidektomi Ile Minimal Invaziv Tek Bez Eksplorasyonu Yaptığımız Hastalardaki Sonuçlarımızın Karşılaştırılması AliİbrahimSevinç,Zekai Serhan Derici,RecepBekiş,TülayCanda, MehmetAliKoçdor,SerdarSaydam,ÖmerHarmancıoğlu SB10 Önkol Adele Içine Ve Cilt Altına Yapılan Paratiroid Ototransplantasyonularının Sonuçlarının Karşılaştırılması MelihKara,EbruÖzdemir,LeylaÖzel,IbrahimBerber, SerdarDemiral,FıratDemircan,M.İzzetTitiz

18.20-18.50 Kapanış Töreni

SALON - B-14.00-16.00 Sözlü Bildiri II Başkanlar: Prof.Dr.SavaşKoçak, Doç.Dr.MehmetUludağ

S16 Papiller Mikrokanserlerde Primer Lateral Servikal Lenfatik Tutuluma Neden Olan Faktörler EnverKunduz,YaseminGilesŞenyürek,FatihTunca,SerdarTezelman, HarikaBoztepe,YersuKapran,TarıkTerzioğlu

S17 Basedow Graves Tanısı ile Tiroidektomi Uygulanan Hastalarda Nüks Oranı ve Nüksü Etkileyen Faktörler GamzeÇıtlak,YaseminGilesŞenyürek,FatihTunca,SerdarTezelman, SemaÇiftçi,TarıkTerzioğlu

S18 Hashimoto Tiroiditinin Papiller Tiroid Kanseri Insidansı ve Histopatolojik Özellikleri Üzerine Etkisi Yalınİşcan,YaseminGilesŞenyürek,FatihTunca,SerdarTezelman, YersuKapran,FarukAlagöl,TarıkTerzioğlu

S19 Kronik Lenfositik Tiroidit ve Papiller Tiroid Karsinomu Arasındaki Ilişki BülentÇitgez,GürkanYetkin,MehmetUludağ,İsmailAkgün, EsinKabulGürbulak,MehmetVelidedeoğlu,FerhatFerhatoğlu, FevziyeKabukçuoğlu,AdemAkçakaya

S20 Foliküler Adenom ile Papiller Karsinom Ilişkisi MehmetErikoğlu,BayramÇolak,FarukAksoy,MuratÇakır, ŞükrüÖzer S21 Tiroidektomilerde Preoperatif USG ve IIABnin Postop Tanı ile karşılaştırılması Fatma Tatar,NecatCin,HaldunKar,YasinPeker,CengizTavusbay, HüdaiGenç,OnurDülgeroğlu S22 Hiperkalsemik Krizde Klinik ve Patolojik Özellikler MehmetUludağ,BülentÇitgez,GürkanYetkin,M.FevziCelayir, SüleymanÖden,M.FerhatFerhatoğlu,Adnanİşgör

S23 Total Tiroidektomi: Her Hastaya Mı? YelizEmineErsoy,MünireKayahan,NaimMemmi, SüleymanBozkurt,HüseyinKadioğlu,GökhanÇipe, MahmutMüslümanoğlu S24 Loupe Büyütmeli / Konvansiyonel Tiroidektominin Sonuçlarının Karşılaştırılması NuraydinÖzlem,UmutYılmazyıldırım,EyüpSabriTezcan, AlperCeylan S25 Tamamlayıcı Tiroidektomilerde Gama Dedektör Yardımlı ‘Radioguided’ Cerrahinin Rolü Hakan Seyit,AhmetDağ,TamerAkça,EmelCeylanGüney, MehmetAliSungur,SuhaAydın S26 Tiroidektomi Operasyonlarında Ligasure Kullanımının Avantajları SadıkKeşmer,ElifÇolak,NuraydınÖzlem,MetinKement S27 Tiroid Cerrahisinde Hemostaz Sırasında Valsalva Manevrasının Trendelenburg Pozisyonuna Katkısı Nedir? MuratÖzdemir,ÖzerMakay,MutluÜnver,Gökhanİçöz, MahirAkyıldız,MustafaYılmaz,EnisYetkin S28 Tiroidektomi Sonrası Dren Kullanımının Etkinliğinin Belirlenmesi: Prospektif Randomize Çalışma UğurDeveci,FatihAltıntoprak,ManukManukyan,MeldaOltulu, AbutKebudi,RahmiÇubuk,NeşeYener

S29 HMG-CoA Redüktaz Inhibitörlerinin Tiroid Cerrahisi Sonrasında Gelişen Adezyonlara Etkisi DilekIşık,ÖzerMakay,Gökhanİçöz,GültenGezer,YeşimErtan, ÖmerÖzütemiz,MahirAkyıldız,MustafaYılmaz,EnisYetkin S30 Minimal Invaziv Paratiroidektominin Kozmetik Sonuçları Daha mı Iyi? ŞafakÖztürk,ÖzerMakay,VarlıkErol,AyşeKenger,ÖvünçAldemir, Gökhanİçöz,MahirAkyıldız,MustafaYılmaz,EnisYetkin

16.20-18.20 VIDEO PANELI OturumBaşkanları: Prof.Dr.SemihAydıntuğ Doç.Dr.ÖmerCengiz

- Total Tiroidektomi Doç.Dr.ErcümentTarcan Doç.Dr.HalukRecaiÜnalp - Minimal Invaziv Videoasisted Tiroidektomi Prof. Dr. Serdar Tezelman Doç. Dr. Fatih Tunca - Minimal Invaziv Paratiroidektomi Prof.Dr.Gökhanİçöz Op.Dr.ÖzerMakay - Paratiroid 4 Bez Eksplorasyonu Prof. Dr. Nusret Korun Doç.Dr.TürkayKırdak - Robotik Tiroidektomi Prof. Dr. Mete Düren Op.Dr.SerdarGiray - Santral Boyun Diseksiyonu Prof. Dr. Yusuf Bükey Op.Dr.SerkanTeksöz - Lateral Boyun Diseksiyonu Doç.Dr.CihangirÖzarslan Op.Dr.LütfiDoğan - Tamamlayıcı Tiroidektomi Prof.Dr.Adnanİşgör Doç.Dr.MehmetUludağ - Sinir Monitorizasyonu Prof.Dr.TarıkTerzioğlu Y.DoçDr.AliİlkerFiliz

24 NISAN 2011 PAZAR

SALON - A-TIROID CERRAHISI YETERLILIK

KURSUKursDirektörü:Prof.Dr.SavaşKoçak

TOTAL TIROIDEKTOMI

Prof. Dr. Yasemin Gilesİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı

5.UlusalEndokrinCerrahiKongresi

19

TOTAL TIROIDEKTOMI

Prof. Dr. Yasemin Gilesİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Tiroidektomi uygulanırken genel prensipler tiroid bezin iyi görüşü sağlanacak şekildeameliyat sahası sağlanması, anatomik yapıların görülüp tanımlanması, kanamnın en azdüzeydetutulmasıvelaringealsinirlercivarındakoterkullanımındankaçınmaktır.

Optimal ameliyat ve görüş sahası: Optimal ameliyat sahası sağlamak için uzun insizyon yapmak gerekli değildir. İnsizyonhattınınher iki tarafta klavikuladan2parmakyukarıdaveortahattanher iki tarafa3-3.5cmuzanmasıyeterlidir.Cilt,ciltaltıveplatismageçildiktensonraciltveciltaltıflepiboyunfasyası ve anterior juguler venlerden diseke edilir. Diseksiyon yukarıda tiroid kartilajdüzeyininüzerineaşağıdaisesuprastrnalçentiğedekuzanmalıdır.Fleplerotomatikekartöraracılığıileekarteedilir.Strepkaslarıortahattanaçılaraktiroidlojunaulaşılır.Tiroidbezinüzerindekikastabakasınıtümüyledisekeediptiroiddokusunuçıplakbırakmakönemlidir,çünkübuşekildetiroiddokusunumedialekaslarılateraledoğruçekerekdoğruçekerektiroidbezvekarotisarterarasındakifasyaküntveyakeskindiseksiyonlaaçılabilirvemedialtiroidvenibağlanır.Tiroid bezin diseksiyonu:Bu aşamada diseksiyona iki şekilde başlanabilir ve bu kişiseltercihe bağlıdır. İlk şekil lateral yaklaşımla önce rekürren siniri görüp diseke ettiktensonra tiridektomiye devam etmektir. İkinci yaklaşım ise üst polden başlayarak önce üstpol damarlarını bağlamaktır. Büyük tiroid bezi veya büyük nodül olan hastalarda lateralyaklaşımla başlamak veya ilk aşamadamedial veni bağlamak güç olabilir.Bu hastalardaüstpoldenbaşlamakdaharahatdisekisyonsağlar.Bizimyaklaşımşeklimizöncelikletiroidlobunumedialevekaslarılateralekarteettiktensonramedialvenibağlamakvedahasonraüstpoldendiseksiyonabaşlamaktır.Tirodlobubüyükseiseaşamadamedialvenherzamanrahatgörülemediğiiçinüstpolserbestleştirildiktensonradamedialvenbağlanabilir.

Anatomik yapıların görülmesi: Üst pol/superior laringeal sinir:Tiroidcerrahisinndegenelliklegözardıedilenbiryapıdır.Yaralanmasısonucuolansesdeğişikliğiameliyattansonradikatçekmeyebilirancaksesinikullanankişilerdesesyorgunluğunanedenolur.Üstpoldisekeedilirkenyaralanmamasınadikkat edilmelidir. Bu sinirin görülmesi herzaman mümkün değildir. Çünkü hastalarınyaklaşık1/5 inde faringeal konstriktor kasın lifleri arasında seyreder. Bu olgularda sinirgörülemez. Yaklaşık 1/5hastada ise sinir lateral seyir gösterir ve superior tiroid arterinkısmenlateralindenseyrederkibudurumdayaralanmariskiyüksektir.Buriskleriazaltmakiçinsuperiortiroidarterianatrunkusundanbağlamakyerinetiroidbezinüzerindekidallarınıdisekeederekbağlamakgerekir.Ayrıcaüstpolarterinibağlamadanönceüstpolülateraledoğru çekerken medialde trakea ve tiroid bez arasında kalan alanı diseke edip üst poldamarlarınıskeletizeetmektir.Buşekildehemsinirgörülebilir,hemdegörülmediğitakdirdeyaralanmariskiazalır.Üstpoldamarlarıdisekeedilmedenönceüstpolmedialevekaslarlaterale doğru çekilerek lateral fasya künt diseksiyonla tiroid dokusu üzerinden tamamenuzaklaştırılır.Lateralkısımüstpolhizasındatamamenserbestleşincetiroidbeziüstpoldenlateraledoğrutraksiyonaaldığımızdahemtrakeailearasındakiplanhemdeüstpoldamarları


20

dahanetgörülebilir.

Rekürren laringeal sinir :Üstpol serbestleştirilip tiroid lobumedialedoğru traksiyonaalınıncatiroidinlateralkısmıdahaiyigörülür.Buaşamadalateralbölümdesinir trasesineparalelolarakyapılandiseksiyonlasiniraranır.Rekürrensinirtiroidortavealtpolbirleşimdüzeyindeinferiortiroidarterivedallarileyakınkomşuluktadır.Bubölgedeinferiortiroidarterisiniriçaprazlar.SinirgörüldüktensonrakaudaledoğrutakipedilerekBerryligamanıhizasınadekizlenirvelateraledoğrutiroiddokusundanayrılır.Berryligamanısinirintiroideenyakınolduğubölgeolupsinirbubölgedeyaralanmayaçokaçıktır.Diseksiyonesnasındatiroid lobunu aşırı mediale doğru çekmek rekürren sinirin demediale doğru kayması vegözdenkaçarakyaralanmasınanedenolabilir.Onedenlelobuaynıandamedialvekaudaledoğruçekmekdahadoğrudur.

Paratiroid bezler: Paratiroidbezlerin iskemiyeuğramaması için inferior tiroidarteri anatrunkusundanbağlamaktankaçınmakgerekir.Üstparatiroidbezlerinensık lokalizasyonukrikotiroidbileşkehizasındasinirveinferiortiroidarterinkesistiğinoktanınyaklaşık1cmüzerindedir.Altparatiroidbezlerinensıklokalizasyonuiseensıktiroidaltpolücivarındaolupsıklıklatiroidaltpolvenlerininarasındakiyağlıdokuarasındagizlenir.Tiroidüzerindeyeralan paratiroid dokusunu ise kapsül ile birlikte beslenmesini bozmadan diseke ediptiroiddenuzaklaştırmakgerekir.Tiroidektomi:Tiroidektomibezenblocolarakçıkarılarakveyaistmushizasındanayrılaraksağvesolloblarayrıolarakçıkarılarakyapılabilir.Büyüktiroidnodüllerindeanadamarlarbağlandıktan sonra istmus ayrılıp,medialeden tiroid trakeadan birmiktar diseke edilirse,tiroidlobudaharahatmedialeçekilirveparatiroidverekürrensinireksplorasyonudaharahatyapılabilir.Kesinin kapatılması: Rutin dren kullanılması gerekli değildir ve iyi hemostazın yerinitutmaz.Ancakbazıolgulardabirikebilecekazmiktardakanıdreneetmekamacıileaspiratifsilikondrenkullanılabilir.Sterpkaslarıveplatismaabsorbabledikişlerletetetekvedevamlikapatılır.Ciltaltıdikişkonur.

SANTRAL DISSEKSIYON

Prof. Dr. Nusret KorunUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi



23

SANTRAL DISSEKSIYON

Prof. Dr. Nusret KorunUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Anatomi:Boyunönkompartmanıolarakdabilinen“LevelVI”bölgesininsınırları - Lateralde karotis arterleri -Üsttehyoid kemik -Alttasuprasternalçentikilesınırlıdır.Alt ucun innominate artervebrakiosefalikvenekadaruzanıpüstmediasteni içine alan “LevelVII”ilesınırlandırılmasıgenişletilmişkompartmanıtemsileder(Şekil1.).

Şekil1.:Santralkompartmanınanatomikgörünümü(1.literatürdenalınmıştır)

Endikasyonlar:Santralkompartman lenfdisseksiyonuprofilaksiyada terapötikamaçlıyapılır.Profilaksiiçin;tiroidinmedüllerkanseri,azdiferansiyetiroidkarsinomları,veyüksek riskli iyi diferansiye tiroid kanserlerinde (lateral kompartmanlarda lenf nodülü


24

metastazı olanlar, BRAF mutasyonu olan diferansiye tiroid tümörleri gibi) uygulanır.Terapötik amaçlıolarakmuayene,görüntülemeveyainceiğneaspirasyonbiyopsisi(İİAB)ilesitolojikolaraklenfnodülüpatolojisisabitleşmişolanlarsantraldisseksiyonendikasyonualırlar. Yüksekrezolüsyonluultrasonografi(US) ameliyatöncesienyardımcıaraçtır. Standart olarak santral kompartmana yönelik cerrahi disseksiyon yapmanınrasyonalitiroidkanserininbukompartmandanüksünüönlemektir.Çünkü;bukompartmandanüks amliyatı yapmak, hipoparatiroidi ve rekürren larengeal sinir yaralanma olasılığınıarttırmaktadır. Diferansiyetiroidkanserleriiçindelenfnodülümetastazıolasılığıenyüksekolanpapiller tiroid kanseridir (PTK). Oran %20-90 arasında bildirilmektedir. US ile servikallenfadenomegali saptamaoranı ise%20-31arasındadır.Operatifanlamdaameliyatöncesiortalama%20yiolguyuetkilemektedir. PTKdelenfnodülümetastazınıetkileyenfaktörler;tümörboyutu,ekstrakapsülerinvazyon ve multifokalitedir. Olguların çoğunluğunda genellikle 2mm den küçük lenfmetastazı bulunmaktadır. Mikrometastaz ile makrometastaza bağlı evreleme konusutartışmalıdır. Diferansiyetiroidkarsinomundailkoperasyondatedavininhedefi: -Uygunevrelemeninsağlanması -Radyoaktifiyot(RAI)tedavisinezeminhazırlama -Atiroglobulinemisağlanması -Reoperatifcerrahiyiönleme -İzlemibasitleştirmeolmalıdır. Diferansiye tiroid karsinomlarında rutin santral disseksiyon konusuna taraftar vekarşıtgörüşlerindayanaklarıTablo1.deözetlenmiştir. Teknik:Hastatiroidcerrahisigibihazırlanır.Ameliyatsırasındasinirmonitorizasyonudiğertaraftadagirişimdüşünencerrahaelektrofizyolojiksüreklilikhakkındafikirverebilir.Sinir monitorizasyonureoperatifişlemlerdedahayardımcıdır. Cilt en az 4cmkesilmelidir.Cilt flepleri üstte tiroid çentiği altta juguler çentiğekadarhazırlanmalıdır.Cerrahialanyeterliğisağlamakiçintiroidöngrupadalelerihorizontalkesilebilir. Prelarengeal lenfnodu(Delphian)piramidallobrezeksiyonusafhasındaalınır. Tiroidkartilajı düzeyinden klavikulaya kadar karotis arteri izole edilir. Disseksiyon yukarıdanaşağıyainnominatarteredoğruyapılır.Rekürrenlarengealsinir(RLN)tiroidektomi aşamasındaizoleedilir.Nüksolgulardadahaönceellenmemişalanolaninferiyor düzeyde izole edilir. Bu aşamada sağRLN karotis ve innominat arter bileşkesinin hemen altında,2.trakealhalkadüzeyindebulunur.SolRLNtrakea-özofagealoluktadahadüzgünbirseyirgösterdiğinden2.trakealhalkadüzeyindegüvenlebulunabilir. Her iki tarafta santral kompartmanın disseksiyonu RLN trasesine göre farklılıkgösterir.SağRLNsubklavianarterinaltındandönüpgeldiği için trakea-özofageal oluktan uzaktır,paratrakeal lenf nodüllerini ön ve arka olarak ikiye ayırır. Bu aşamada cerrahhastanınbaştarafınageçerveyukarıdanaşağıyadoğrudisseksiyonlaarkagruplenfbezlerinidissekeedervesinirdendeayırır.Dahasonrasinirinaltıngeçiripöngruplenfdüğümleriilebirleştirir.Bundansonra innominatarterekadar trakea-özofagealoluktakiparatrakeal lenfbezlerinidissekeedereközofagusveprevertebralfasyadanayırarakçıkarır.Bualandabazenüstplevralmembrangörülebilir.Pnömotorakstankorunmakiçindikkatgerekir.


25

Sol tarafta RLN aort arkusundan ayrılıp geldiği için düzgün bir şekilde trakea-özofagealoluktayerleşmiştir.Bunedenlekarotiskılıfındanayrılmışolanlenfbezlerisiniriyerinden oynatmadan dissekeedilebilir.

Komplikasyonlar: -Hipoparatiroidism(genellikleinferiorparatiroidbezlerizarargörür) -RLNsinirhasarı -Superiorlarengealsinirhasarı -Hemoraji/seromaolaraksıralanabilir. Paratiroid bezini çıkarıldığı ya da beslenmesinin bozulduğu kuşkusu varsa,dokudan bir parça “frozen” kesit için alınır. Paratiroid dokusu olduğu kanıtlanan dokuototransplantasyontekniğineuygunolarakkasdokusuiçineyerleştirilir.

Totaltiroidektomisonrasıkalıcıhipoparatiroidioranı%0.8-5.4arasındabildirilirken,santral boyun disseksiyonun eklenmesi ile bu oranın %0-14.3 arasında bildirildiğigörülmektedir.RLNyaralanması ise%0-5.7arasındadır.RLNhasarı total tiroidektomidegörülenoranayakındır.

Kaynaklar:1- Sara I,Pai, Ralph P.Tufano: Central compartment lymph node dissection. OperativeTecniquesinOtolaryngology-HeadandNeckSurgeryMarch2009;20(1);39-432-CarlingT,LongIIIWD,UdelsmanR:Controversysurroundingtheroleforroutinecentrallymphnodedissectionfordifferentiatedthyroidcancer:CurrentOpinioninOncology2010(22):30-343-ShenWT,OgawaL,RuanD,SuhI,DuhQuang-Yang,ClarkOH:Centralnecklymphnodedissectionforpapillarythyroidcancer:Thereliabilityofsurgeonjudgmentinpredictingwhichpatientswillbenefit.Surgery2010:148(2):398-4034- LucioniM: Practical guide to neck dissection. Springer-Verlag BerlinHeidelberg. EdMarionPhilipp.2007:76-89


26

Taraftar Karşıt

Lenf nodülü metastazı olmasınınhastanın sonucuüzerineolumsuz etkisivardır

Yüksek oranda hipoparatiroidiye sebepolur

Santral bölgedeki lenf metastazlarınınpreoperatif ya da operatif deteksiyonu güçtür

Yüksek oranda rekürren larengeal sinirhasarınasebepolur

Evrelemedekesinliksağlar Yapıldığındadüşükoranda rekkürrens ve mortaliteye dair 1.düzey data yoktur

Postoperatif tiroglobulin seviyesinidüşürür

ABDdebüyükorandatiroidektomidüşükhacimleçalışancerrahlarcayapılmaktadır

Total tiroidektomi kadar güvenleyapılabilir

Santralboyunda rekürrenoperasyonlarıönler

Düşüknüksvemortalitedüzeyisağlar

Tablo1: Diferansiye tiroid kanserinde rutin disseksiyon konusunda görüşler. (2.noluliteratürdenderlenmiştir)

LATERAL BOYUN DISEKSIYONU

Prof. Dr. Yusuf Bükeyİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi



29

LATERAL BOYUN DISEKSIYONU

Prof. Dr. Yusuf Bükeyİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Tiroid kanserli hastalarda, özellikle papiller ve medüller tiroid karsinomlardaservikalmetastazinsidansıbirhayliyüksektir.Papillertiroidkanserlibirçokhastaboyundasoliter kitle ile karşımıza çıkabilmektedir. Pediatrik yaş grubunda, lenf nodu metastazıolguların%80’degörülebilmektedir.Tiroidkanserlerininmetastazyapmaolasılığıgeneldehastailetümörünözelliklerinebağlıdır. Hastalığın sürvisinin uzun olması en az 10 yıldan fazla takip gerektirmesi vemetastazların sürviyi fazla etkilememesi yapılan klinik çalışmaları tartışmalı kılmaktadır.Sonzamanlardayapılançalışmalardametastazyapmışolgulardauzundönemtakiplerindesürvinin daha kısa ve nüks oranının daha yüksek olduğu yönünde bildiriler artmaktadır. Tiroid bezinin lenf nodu drenajı sıralıymış gibi görünmesine rağmen, tiroid kanserlerininbölgeselmetastazyayılımıdahaazbelirgindirShahvearkadaşlarınınyaptığıbirçalışmadaiyi differansiye tiroid kanserlerinde mikrometastaz oranı %35-90 arasında bildirilmesinerağmenbuhastalardakiboyundiseksiyonusürviyifazlaetkilememektedir.YineMazzaferrive Jhiang 10-30 yıl arasında yaptıkları 1355 vakalık takiplerinde, servikal metastazlıhastalardamortalitenin%10,metastazolmayanlarda%6olduğunutespitetmişlerdir. Papillertiroid kanserle ilgili bir çalışmada hastalar bilateralmodifiye radikal boyun diseksiyonu(MRND)eklenen total tiroidektomi ile tedavi edilmişlerdir.Bu çalışmada tiroiddekanserbölgesiilelenfnodumetastazlarıbölgesiarasındabirkorelasyongösterilememiştir. Bugünkügenelkonsensus,servikalmetastazınlokalnüksüve45yaşüstühastalarınmortaliteyiarttırdığıyönündedir. Tiroidkanserleriiçindeençokmetastazyapanpapillerkanserlerdir.Özellikleçocukyaşgrubundabazenmetastazlakarşımızaçıkabilirler. Histolojiksınıflamavealtgruplarmetastazyapmakonusundaönemlidir.Papillerkanserler genelde %30-80 metastaz yapabilmelerine rağmen başlangıçta klinik olaraksaptanmaoranı%20’lercivarındadır.Çocukyaşgrubundaisebuoran%80’lereulaşır.Folikülerkanserlerkanyoluylayayılımgöstermekteolduğubilinmektedir.Bununlabirlikte%12-30oranındaboyunlenfnodlarınametastazyaparlar.Hürthlekarsinomlardaiseuzakmetastazriskidahayüksektir.Boyunmetastazı folikülerkanserlergibidir.Medüllerkanserlerde ilkameliyattaboyunmetastazı%55olgudamevcuttur.ClaudioScollovearkadaşlarıhereditermedüllerkanserliolgulardabuoranıdoğrulamışlardır.SporadikMedüllertiroidkanserlerdebuoranbirazdahadüşüktür.Ancakkarşıtarafboyunmetastazıençokmedüllerkanserlerderastlanır. Tiroid kanserlerinde en sıkmetastaz santral bölgeye olmaktadır. Tümör boyutuilemetastazarasındadirektilişkimevcuttur.Özellikle3cmüstütümörlerdeyüksekorandametastaz saptandığı Schuman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada belirtilmiştir. Üçsantimetredenküçüktümörlerde%25’evaranbirmetastazoranıbildirilmektedir.Tümörünlokal invazyonu, vasküler ve lenfatik yayılım özellikle erkek hastalardametastaz yapmaolasılığınıarttırmaktadır.Kapsülvedamarinvazyonupatologlartarafındanbelirtilmelibunagörehastanınprognostikfaktörleriincelenmelidir. Rejyonelmetastazlargenellikletiroidbezindekitümörlokalizasyonundanbağımsızolarak paratrakeal lenf nodlarını tutarlar. Paratrakeal lenf nodu tutulumu, kesin lateral


30

servikallenfnodututulumuolduğunugöstermez.BunedenledirkiII.seviyedenVseviyeyeolanskiplezyonlardahayaygıngörülür.Papillertiroidkanserlerindejugulerzincirdekilenfnodlarınametastazdahasıkgörülür:II.Seviye(%30),III.Seviye(%45),IV.Seviye(%52)veV. Seviye (%33).Yapılan birkaç çalışmada, hastaların%9-18 inde normal paratrakeallenfnoduolmasınarağmenlateralboyunmetastazlarıolduğugörülmüştür.Bundandolayıparatrakealbölgede(VI.seviye)metastazolmasıdemekboynundiğerbölgelerindemetastazolacağıanlamınagelmez. Tek taraflı papiller tiroid kanserli hastaların %24 ünde bilateral veya unilateralboyunmetastazı saptanabilir.Karşı taraflı paratrakeal lenf nodu tutulumuolan hastalardakarşıtaraflıjugulerlenfnodututulumuolmariskideartışgösterir(%38).Bilaterallenfnodututulumuolmariski,tiroidbezindegeniştutulumgösteren,isthmusayayılanvenüksedenvakalarda daha yüksektir. Pretrakeal ve paratrakeal bölgeden lenf nodu diseksiyonu uygulaması papillertiroidkanserlihastalarınçoğundakullanılır.Buhastalarözellikle45yaşüstüolmak,tümörbüyüklüğünün4cmdenfazlaolmasıvelokalinvazifprimertümörolmasıgibiyüksekriskkriterlerinitaşıyanhastalardır.Bazıcerrahlariseboyungirişiminekararvermekamacıilealınanparçayafrozenincelemesiyapılmasınıtercihederler.Bulenfnodlarılenfatikdrenajınilkdurağınıoluşturmaklabirliktebulenfnodlarındametastatiktutulumolmasıboyundakilateral bölgede (seviye II-V) metastatik lenf nodu olduğunu göstermez. Yapılan birkaççalışmada ise tiroid kanserli hastaların yaklaşık %18 inde paratrakeal lenf nodu tulumuolmaksızınlateralboyunbölgesindemetastatiktutulumolabileceğigösterilmiştir.Bubulgularlateralboyuntedavisindeparatrakeallenfnoduörneklemesiningeçerliliğikonusundaakıldabelirginsoruişaretleribırakmaktadır. Lenfganglionumetastazındariskfaktörleri: 1. Tümörhistolojisi Papillerkanservesubgrupları Medüller kanser Çocuktiroidikanseri 2. Tümörboyutu(>3cm,<3cm) 3. Lokalinvazyon(ekstratiroidalveyavaskülerinvazyon) 4. Biyolojikmarkerler(p53,EGF’’epidermalgrowthfactor’’) Tiroidkanserleritümörüntiroidiçindeyerleşmebölgesinegöreyayılımyapmasınarağmenkarşıboyunaskipmetastazdenilenatlamametastazlarıyaparlar.AndreasMachenvearkadaşlarınınyaptığıçalışmadapapillerkanseriçinskipmetastaz%19.7,medüllerkanserleriçin%21.3oranıvermişlerdir. Tiroidbezininlenfatikdrenajıüçgrubaayrılmaktadır.Birinciguruptiroidloblarınınalt ve medial bölümlerinden başlayarak inferior tiroid venlerini takip ederek paratrakeal(level Vl) ve alt jugular (level IV) bölgelere drene olurlar. Nadiren bu bölge tümörlerianterior–superiormediasten(levelVII)veburadanaltmediastenemetastazolabilir.İkincigurup lateral bölümünündreneolduğuvena tiroideayoluylaüst, orta ve alt juguler lenfnodlarınaolur.Üçüncügurupisetiroidinüstbölümüveisthmusundreneolduğuortajugularveprelarengeal(Delphian)nodlarınadreneolurlar.Tiroidtümörlerininbulunduğuyeregörelenf nodu metastazının olduğu bölgeleri tahmin etmek zordur. Miralle ve arkadaşlarınınyaptığı 119 olguluk seride total tiroidektomi-Bilateral MRND ameliyatı uygulanmış vetümörlokalizasyonuilemetastazbölgesiarasındakesinilişkibulamamışlardır.Bunarağmenbazıbölgelerebeklenmeyenmetastazlarolabilir.Genelanlamdaisemetastaziklenfnodları


31

iletümöryeriarasındabirilişkibulunmamaktadır.Kelemenveark.yaptığıçalışmadasentinellenfnodudiseksiyonuyapmışlarve%42olgudapozitifnodtesbitetmişlerdir.Pozitifnodların%88’iparatrekealbölgeyeolurvebunlarsentinalnodolarakisimlendirirlir.Genelde%18olgudaskipmetastazsaptanabilir. Tiroid kanserlerinde lenf bezi metastazlarının hastanın prognozuna etkisi netdeğildir.Yapılan çalışmalarda yaş ilerledikçe lenf bezi metastazları hastanın prognozunuciddi şekilde etkilediğini göstermiştir. Mazafferi grubunun çalışmalarında her nekadarmetastazlıhastalarınsürviyietkilemediğibelirtilsederiskgurubuyüksekhastalardayapılanMRNDninenazındannüksüazalttığıbelirtilmektedir. BubulgularhastalardauzunsürelisürviçalışmalarıyapılacaksailkameliyattaseçimveMRNDyapılmasıönemkazanmaktadır.Halensavunulanyaygıngörüşriskgurubuyüksek45yaşüstühastalarda,boyunvemediastenlenfnoduvarlığındalokalnüksvemortaliteoranıartmaktadır. Tiroidkanserli bir hastaboyunda soliterkitle ilegeliyorsa,yapılacak incelemelermetastatiktiroidkanserinigöstermekamaçlıinceiğneaspirasyonbiopsisi(FNAB)ilebaşlar.Devamındaki incelemeler ise primer lezyonun yerini belirlemek amaçlı tiroid ultrasonuyapılması ve takiben de olası ek bir unilateral veya bilateral hastalık olup olmadığınıbelirlemekamaçlıgörüntülemeyapılmasınıiçerir. Hastanın boyun lenf nodu metastazları varlığını saptamak için şu yöntemlerkullanılır. Preoperatifgörüntülemede:Tc99m,PET,CT,USG Peroperatif:Sentinellenfbezibiyopsisi;Maviboya,Tc99,ikisibirlikte Ameliyat öncesi görüntüleme yöntemlerinin en önemlisi USG dir. Yasuhiro İtove ark.yaptığı çalışmadaAntonelli ve arkadaşlarının kullandığı kriterleri kullanarakUSGilepreoperatifdeğerlendirmevebunagöreMRNDyaparaksonuçlarıdeğerlendirmişlerdir.Bunagöre;1)Birsantimetreveyadahabüyüknodlar,2)açıkhipoekoikveyanonhomogensahalarınolması,3)irregularkistikgörüntü,4)lenfnoduiçindekalsifikasyonlar,5)artmışönarkaboyutuilebirlikteyuvarlakveşişkenarlar,6)uzun-kısaboyutoranının0.7denbüyükolması.Bubulgularıtaşıyanhastalaraboyundiseksiyonuuygulanmıştır. Tiroidektomi sonrası sonrası boyun ganglion metastazlarının saptanmasındaTc99 metoksiizobutil isonitril (MİBİ) yararlı olabilir. Rubello ve ark. USG ile MİBİkombinasyonununmetastaz taramalarında daha duyarlı olduğunu belirtmişlerdir.AmeliyatsonrasıTgyüksekliğibirmetastazolasılığınıdüşündüreceğindenbuhastalardaI131taramasıyapılmaktadır.TiroidkanserimetastazlarındayapılançalışmalardaFlorodesoksiglukoz(FDG)PETin lenfnodlarınıgöstermedeCTveUSGyegöredahaduyarlıolduğugösterilmiştir.MediastinalnodlarıgöstermedeMİBİscanCTveMRagöredahaduyarlıdır.Buyöntemlerinçoğuameliyatsonrasıdönemdekullanılmaktadır.Ancakbu tetkiklerinhiçbirininN0 tiroidkanserlerinin ameliyat öncesi değerlendirilmesinde yararlılığı gösterilmemiştir. Yinedeyüksek rezolusyonlu USG ile boyun lenfadenopatileri ameliyat öncesi incelenerek birsaptamayapılabilir. Boyundiseksiyonlarıiçingenelindikasyonlarboyundaklinikveradyolojikolarakpozitifganglionlarıntespitedilmişolmasıdır. Günümüzde eğilim papiller tiroid kanserli her hastaya özellikle 45 yaş üstü,4cm tümörüolan, lokal ileri tümörlerdeelektifpretrakealve tek taraflıMRNDyapılmasıyönündedir. Papiller kanserlerde elektif boyun diseksiyonu potansiyel lenfmetastazlarınıçıkarmakise2-5arasıtümnodlarınıtemizlemekgerekir.Yapılançalışmalarmikrometastaz


32

oranınınyüksekolmasıvehattaskipmetastazlarıntespitedilebilmesinerağmenbuhastalarlaMRNDyapılmayanhastalar arasında sürvidebelirgin fark tesbit edilmemiştir.Takashiveark.preoperatif yapılan ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonbiyosisi sitoloji sonucu ileince iğne aspirasyon biyopsisi tiroglobulin değerine göremetastazik lenf nodu tespitindeİİAB-Tgsensitivitesini%81.4veİİAB-Ssensitivitesini%78bulmuşlardır. Bazı cerrahlar boyun tedavisini yönlendirmek amaçlı intraoperatif servikal lenfnodu örneklemesi yapılmasını tercih ederler. Yapılan birkaç çalışmada tiroid kanserlihastalardasentinellenfnodututulumugösterilebilmiştir.Bununlabirlikte,buçalışmalarekbirboyundiseksiyonunuiçermediğinden,yapılançalışmalardabutekniktekiyanlışnegatiflikoranıdabelirlenememektedir.Bundandolayıtiroidkanserlerindesentinellenfnodubiopsisikullanımıönemsizkalmıştır. Elektif servikal lenf nodu diseksiyonu uygulamasının medüller tiroid kanserlivakalardadahaetkinbirşekilderolaldığıgösterilmiştir.Mikroskopikyayılımfrekansıolanveradyoaktifiyottedavisialmayanhastalardaelektifsantrallenfnodudiseksiyonugenellikleuygulanır.Eğerbuhastalar elegelenbir anterior servikal lenfadenopati ilebaşvururlarsa,total tiroidektomiye ek olarak bilateral santral boyun disseksiyonu uygulanır ve lateralservikallenfnodlarıiçindeiyibirgözlemyapılır.Aynıtaraflıradikalboyundiseksiyonudagerekebilir.Karşıtaraflılenfnodlarınınçıkarılmasıişlemideprimerlezyon2cmninüzerindeiseuygulanmalıdır, çünkübilateral boyundisseksiyonu rejyonel kontrolün sağlanmasındafaydalıolabilir. Esasında,papillerveyafollikülertiroidkanserlihastalardaelektifservikallenfnodudiseksiyonunudestekleyennetbirçalışmayoktur.Dahaöncedebelirtildiğigibiservikallenfnodumetastazlarıiçinbelirlenmişbiryaklaşımşekliyoktur.Papillertiroidkanserlerininenazüçtebirindemultipleservikallenfnodututulumuveyaskiplezyonlarmevcuttur.Bundandolayı tüm metastatik lenf nodlarını çıkarmak ve nüks oranını azaltmak için yapılacakolanherhangibirelektifyöntemII.seviyedenVII.seviyeyekadaruygulanacakradikalbirdiseksiyonugerektirecektir. Güncelliteratürlerdeğerlendirildiğinde,proflaktiklaterallenfnodudiseksiyonununprognozuarttırdığınadairkanıtolmasada,lenfnodunaolannüksriskiniazaltarakhastalıksızsağkalımıarttırdığısöylenmektedir. Klinik olarak tespit edilen lenf nodu metastazı olan hastalar kötü prognozgöstermektedirler.Buhastalardikkatlibir terapötikdiseksiyongerektirirler.Batıkaynaklıklavuzlarproflaktiklateralboyundiseksiyonunuönermemektedirler.Proflaktiklateralboyundiseksiyonunun prognostik önemini gösteren tutarsız verilerin olması buna sebep olarakgösterilmektedir.Japonya‘daNoguchiveark.proflaktiklateralboyundiseksiyonununhastanınsağkalımıüzerineetkisininolumluolacağınıilerisürmüşsede,Sato’nunbulgularıbuyöndeolmamıştır. Japonya‘da son zamanlardayayınlanan iki çalışmadaha, takip edenkriterleritaşıyan hastalarda (erkek cinsiyet, ileri yaş, primer lezyonun büyük olması, ekstratiroidalyayılımveuzakmetastaz)proflaktiklateralboyundiseksiyonunuönermişlerdir. Proflaktiklateralboyundiseksiyonuönermeyenler;İngilizTiroidDerneği(BTA),Amerikan Tiroid Derneği (ATA), Ulusal Birleşmiş Kanser Derneği (NCCN), AmerikanKlinikEndokrinologlarDerneği(AACE),AmerikanEndokrinCerrahlarıDerneği(AAES)iken;JaponTiroidCerrahlarıDerneği(JSTS)veJaponEndokrinCerrahlarıDerneği(JAES)belirliolmamaklabirliktenüksüazalltığıtanımlanarakönermektedir. Batılı cerrahlar ‘’bekle ve gör‘’ politikası izlerken Japonya’daki bir çok kurumaktif veyahemenhemendüzenli olarakproflaktik boyundiseksiyonuyapmaktadır.Batılı


33

kaynaklarınaksineböylebirdiseksiyonunlenfnodunüksünüazalttığınısavunanJaponlar,yüksek lenf nodu nüksü öngörüsüyle proflaktik lenf nodu diseksiyonu için endikasyongöstermektedirler.Takamiveark.nınproflaktiklateralboyundiseksiyonuiçinendikasyonlarınetdeğildir,yapılacaksadaakılcıbiryaklaşımlaherhastavetümörbiyolojiközelliklerinegöredeğerlendirilerekkararverilmesiniönermektedirler. Batılıkaynaklar,terapötiklenfnodudiseksiyonunubiyopsiilekanıtlanmışlaterallenfnodututulumundaönermektedirler.Proflaktikvegenişletilmişlateralboyundiseksiyonuyetersiz veriler nedeniyle önerilmemektedir.Diferansiye tiroid kanserli olguları kapsayan500olgulukbirseridetiroidektomiyeeşlikedenveetmeyensantrallenfnodudiseksiyonuveyamodifiyeradikalboyundiseksiyonuyapılmışhastalarda15yıllıktakiptenodalnüksteanlamlıfarkgörülmemiştir.Ancakbazıcerrahlartarafındanlateralmatastazaçısındanrisktaşıyan(yukarıdabahsedilen)hastalardaipsilateralmodifiyeradikalboyundiseksiyonununfaydalıolacağısavunulmaktadır. Proflaktik lateral boyun diseksiyonunun faydaları üzerine konuşulurken batılıkaynaklar olabilecek komplikasyonları da tartışmaya açmıştır. 1231 olguyu kapsayan birçalışmadakomplikasyonoranı%24.1olaraktespitedilmiştir.Bahsedilenkomplikasyonlarşilöz kaçak, pnömotoraks, Horner sendromu, frenik- fasial ve spinal aksesuar sinirinyaralanmalarındanbahsedilimiştir.MuhtelifçalışmalarseviyeIIbveV‘indüşükmatastazoarnından bahsederek buranın diseksiyonunun düşük veriminden ve burayı bırakarakkomplikasyonveyüksekmorbiditeyiazaltacağıkonusundatartışmabaşlatmışlardır. Suprahiyoiddiseksiyonrutinlenfnodudiseksiyonuiçindeyeralmamaktadır.Ancakmakroskopiktutulumolduğunda,bualanagirişimdüşükkomplikasyonileveekmorbiditeolmaksızınyapılmaktadır. Japonyada,bazıcerrahlar1cmdenbüyükpapillertiroidkanserlihastalardaelektifmodifiye radikal boyun diseksiyonu uygulamayı öngörmüşlerdir. Bu çalışmanın temeliolarakpapillertiroidkanserlioluptotaltiroidektomiyeekolarakradikalboyundiseksiyonu(seviyeIIdenVIIye)uygulananhastalardakisağkalımınselektiflenfnoduPLUCKİNGveya‘’BERRYPİCKİNG’’dendahaazolduğunugösterenretrospektifçalışmalargösterilmiştir.Buçalışmadakiotoritelerelegelenmetastatiklenfnoduolanveolmayanhastalarınyaşamsüresini incelemişlerdir (N+veN0), fakatbubilgileregöreaydınlatamamışlardır.Bundandolayı bu bilgiler elektif modifiye radikal boyun diseksiyonunun daha sık kullanımınısağlayacakşekildedestekleyememektedir. Cerrahların çoğu iyi differansiye tiroid kanserli hastalarda direkt olarak elektifradikal boyun diseksiyonu uygulamasını desteklememektedir. Subklinik servikalmetastazlarınbiyolojiköneminetlikkazanmamıştır.Papillertiroidkanserlerindeuygulananelektifboyundiseksiyonu,servikallenfnodlarının%90ındamikroskopiktutulumolduğunugöstermiştir. Buna rağmen, benzer bir hasta grubunda elektif boyun disseksiyonununuygulanmadığıdurumdanüksgelişmeoranı%7-15arasındabildirilmiştir.Ekolarak, lenfnodu diseksiyonunun yaşam süresi üzerindeki etkisi belirlenmemiştir. Bundan dolayı da,rejyonel metastazlar için yapılacak boyun diseksiyonlarının hastanın prognozu üzerindeetkiliolmadığıgörülmektedir. Bölgesel metastazı olan tiroid kanserli hastalarda selektif servikal lenf nodueksizyonuveya ‘’BERRYPİCKİNG’’uygunyöntemolarakkabuledilmemektedir.Klinikolarakelegelentekbirservikallenfnoduolanhastalardaekolarakaynıtaraflımetastatikhastalık olma olasılığı da oldukça yüksektir.Tek birmetastatik lenf nodunun çıkarılmasıhastalardakilokalnüksoranınıvetekrarcerrahiyegitmeoranınıarttırır.Bununlabirliktebazı


34

cerrahlarmetastazolanseviyeilesınırlıolandiseksiyonlarönermektedir,fakatbuyaklaşımdaçokseviyedelenfnodututulumuolanveyaskiplezyonlarıolanhastalardauygunbiryöntemolarakgörülmemektedir.Elegelenlateralservikallenfnodlarıolanveinceiğneaspirasyonbiopsisi ile verifiye edilmiş metastatik hastalığı olan hastalarda II-VII seviyeleri içeren,spinalaksesuarsinirin(CNXI),internaljugulerven,sternokleidomastoidkasınınkorunduğuradikal fonksiyonel boyun diseksiyonu yapılır. Preoperatif yapılan tetkiklerinde büyümüşbirlenfnodugörülmeyenveintraoperatifolaraktespitedilenhastalardaşühelilenfnodlarıfrozenbölümündeincelenirveeğermetastatikhastalıkverifiyeedilirseradikalfonksiyonelboyun diseksiyonu uygulanır. Submandibuler ve submental lenf nodlarında (seviye I)tutulumnadirengörülürvebulenfnodlarısadeceklinikolaraktutulumgösterilmişsedissekeedilmelidir.Karşıtaraflısubklinikmetastazinsidansı%20dendahaazdır.Bundandolayıkarşıtarafiçinuygulanacakelektifboyundiseksiyonuönerilmemektedir. Birçokyazarınkabulettiğigibibizdetiroiddiferansiyekanserlerindeproflaktiklateraldiseksiyonu yapmıyoruz. Proflaktik santral lenf bezi diseksiyonu ise total tiroidektomiyeilaveolarakaltıncıbölgeilesınırlıkalacakşekildeyapmaktayız. Medüllertiroidkanserlerindelenfnodlarındakiklinikbüyüme%25-60arasındadır.Ailesel medüller tiroid kanseri olgularının taramasında yarıdan fazla hastada lenf nodumetastazı tespitedilmektedir.Aileselmedüller tiroidkanseriolgularında tümörmultifokalolabilir ve çoğunlukla lenf nodumetastazı pozitiftir.Medüller tiroid kanserleri biyolojikolarakpapillervefolikülerkanserleregöredahaagresiftirler. Medüller tiroid kanserleri için boyun diseksiyonu indikasyonları biraz farklılıkgösterir.Bu hastalarda santralmikrodiseksiyon yukarıda hyoid kemiğin alt sınırından üstmediastene kadar dikkatlice yapılmalıdır. Lateral boyun diseksiyonu için farklı görüşlerolmasına rağmen tercih edilen tümör tarafına proflaktik diseksiyon yapılma yönündedir.Ancak tümör boyutuna bakılmaksızın yapılan boyun iki taraflı boyun diseksiyonlarındapapiller kanserlerdeki kadar olmasa yine yüksek mikrometastaz tespit edilmiştir. Bunarağmen medüller kanser tespit ettiğimiz olgularda santral diseksiyon ve tümör tarafınalateralboyundiseksiyonusonrasıkarşıtaraftalenfnodutesbitedemezsekotarafadiseksiyonyapmıyoruz.Kliniğimizdetercihedilengörüşbuolmasınarağmenilkameliyatıbaşkayerdeyapılmış ve tamamlayıcı total tiroidektomisi yapılması düşünülen hastaların preoperatifdeğerlendirilmeleri iyiyapılarakboyunmetastazıolupolmadığını saptayarak tekveya ikitaraflıdiseksiyontercihetmekteyiz. Birretrospektifçalışmaboyundiseksiyonuuygulananhastalardaki 10 yıllık sağkalım süresini %67 oranında gösterirken, bu diseksiyonunuygulanmadığıhastalarda%43oranındaolduğunubelirtmiştir. Hastaların ameliyat sonrası takiplerinde serum kalsitonin seviyelerinin tayini ilehastalığın nüksü hakkında bilgi sahibi olunur. Boyun nükslerinde yeniden eksizyon veyamediastennükslerindemediastinellenfnodudiseksiyonuyapılır. DahaönceboyundiseksiyonuyapılmamışhastalarınboyunmetastazlarındaMRNDyapılır.Boyunnükslerindeiseyenidenlenfnodueksizyonuyapılır.Ancaksantraldiseksiyonoldukça zor ve tehlikelidir. Bu ameliyatlardaki komplikasyon oranı ilk ameliyatlara göreyüksektir. Bu hastalarda radyoiyot tedavisi, eksternal ve peroperatuar radyoterapi tercihedilentedavişekilleridir. Boyun diseksiyonu sırasında oluşabilecek başlıca komplikasyonlar; siniryaralanmaları(özelliklespinalaksesuarsinir),damar yaralanmaları (karotis-jugulerven-duktustorasikus),hipoparatiroidiveinsizyonaaitkomplikasyonlardır.Boyundiseksiyonuyapılanhastalardaparatiroidverekürrensyaralanmalarıtotaltiroidektomidenfarklıdeğildir.


35

Boyundiseksiyonlarısonrasıbölgeselnükslerdeyenideneksizyonyapılmasıtercihedilenbirişlemdir.İleriolgulardamediastinaldiseksiyongerekebilir.Tiroidkanserlerinintedavisindecerrahiilkplandadahabaşarılıolduğundanilktercihcerrahiolmalıdır.Ancaklokal ileri ve uzak metastazı olan hastalarda lokal hastalığın kontrolü için radyoterapidenenebilir.

Kaynaklar1. Shah JP,HallMD,EskiFT et all:Clinical course ofThyroidCarcinomaAfterNeck

Dissection.Laryngoscope2003;113(12)p:2102-21072. KupfermanMichaelE.Pattersonetall:SafetyofModifiedRadicalNecDissectionfor

DifferentiatedThyroidCarcinoma.Laryngoscope2004:114(3)p:403-4063. Ohshima A, Yamashita H, Noguchi S, et all:Is a Bilateral Modified Radical Nec

DissectionBenefical forPatientswithPapillaryThyroidCancer.SurgeryToday200232:1027-1030

4. Shah JP, Snehal G Patel.Head and Neck Surgery on Oncology.Thurd edition 2002December

5. PondR.Kelemen,AndreJ.VanHerle,ArmandaEGiuliano.Arch.Surg.Vol133Mar1998

6. Doherty GM, Skögseid B (eds):Surgical Endocrinology,Philadelphia:LippincottWilliamsandWilkins2001

7. ClaudiaS,EricB,etall.RationaleforCentralandBilateralLymphNodeDissectioninSporadicandHereditaryMedullaryCancerTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism200388(5)2070-2075

8. NoguchiS.Etall:ArchSurgey,1998,vol133march:276-2809. İtoY,TomodaC, et all: PreoperativeUltrasonograficExamination forLymphNode

Metastasis:UsefulnesswhenDesigningNodeDissectionforPapillaryMicrocarcinomaoftheThyroidWorldJournalofSurgery28,498-5012004

10. TakashiUetall:UsefulnesofThyroglobulinMeasurementinFine–needleAspirationBiopsySpecimensforDiagnosingCervicalLymphNodeMetastasissinPatientswithPapillaryThyroidCancer.WorldJ.Surg.29,483-485(2005)

11. JatinP.Shah.tTotheEditor.ExtentofSurgeryAffectsPapillaryThroidCancer.Ann.ofSurg.,247,6,1082-83(2008)

12. MirallieE,VissetJ,SaganC,etal.Localizationofcervicalnodemetastasisofpapillarythyroidcarcinoma.WorldJSurg1999;23:970-973

13. NoguchiS,NoguchiA,MurakamiN.Papillarycarcinomaofthethyroid.I.Developpingpatternofmetastasis.Cancer1970;26:1053-1060

14. FrankenthalerRA,SellinRV,CangirA,et.al.Lymphnodemetastasis frompapillary-follicularthyroidcarcinomainyoungpatients.AmJSurg1990;160:341-343

15. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K et.al.Modified neck dissection for patients with nonadvanced,differentiatedcarcinomaofthethyroid.WorldJSurg1988;12:825-829

16. Noguchi M, Kinami S, Kinoshita K, et,al.Risk of bilateral cervical lymph nodemetastasesinpapillarythyroidcancer.JSurgOncol1993;52:155-159

17. Scheumann GF, Gimm O, Wegener G, et.al.Prognostic significance and surgicalmanagementoflocoregionallymphnodemetastasesinpapillarythyroidcancer.WorlJ


36

Surg1994;18:559-56718. NoguchiM,KumakiT,TaniyaT,et.al.Impactofneckdissectiononsurvivalinwell-

differentiatedthyroidcancer:amultivariateanalysisof218cases.IntSurg1990;75:220-224

19. SatoN,OyamatsuM,KoyamaYetal.(1998)DothelevelofnodaldiseaseaccordingtotheTNMclassificationandthenumberofinvolvedcervicalnodesreflectprognosisinpatientswithdifferentiatedcarcinomaofthethyroidgland?JSurgOncol69:151-155

20. SugitaniI,FujimotoY,YamadaKetal.(2008)Prospectiveoutcomesofselectivelymphenodedissectionforpapillarythyroidcarcinomabasedonpreoperativeultrasonography.WorldJSurg32:2494-2502

21. WadaN,MasudoK,NakayamaHetal(2008)Clinicaloutcomesinolderoryoungerpatientswithpapillarythyroidcarcinoma:impactoflymphadenopathyandpatientage.EurJSurgOncol34:202-207

22. ItoY,HigashiyamaT,TakamuraYetal(2007)Riskfactorsforrecurrencetothelymphenodeinpapillarythyroidcarcinomapatientswithoutpreoperativelydetectablelateralnodemetastasis:validityofprophylacticmodifiedradicalneckdissection.WorldJSurg31:2085-2091

23. Bardet S, Malville E, Rame JP et al.Macroscopic lymphe-node involvement andneckdissectionpredict lymphe-node recurrence inpapillary thyroidcarcinoma.EurJEndocrinol2008;158(4):551-560

24. Roh JL, Kim JM, Parl CL.Lateral cervikal lymphe node metastases from papillarythyroidcarcinoma:patternofnodalmetastasesandoptimalstrategyforneckdissection.AnnSurgOncol2008;15(4):1177-82.

TAMAMLAYICI TIROIDEKTOMI VE NÜKS

Prof. Dr. Serdar Tezelmanİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi



39

TAMAMLAYICI TIROIDEKTOMI VE NÜKS

Prof. Dr. Serdar Tezelmanİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Lobektomi veya subtotal tiroidektomi uygulanmış hastalarda tamamlayıcıtiroidektomiiçinindikasyonlarıiyidiffereansiyetiroifdkanserinin1cmdenbüyükolasıveya1cmdenküçükancakradyoterapianamneziveyalenfbezimetastazıvarsa,medüllerkansereyaHürthlehücrelikansrsaptanmasıveradyoaktifiyodtedavisininzorunluolmasıoluşturur.Tamamlayıcı tiroidektomiler cerrahi açıdan zorluk arzeden, cerrah için sıkıntı oluşturanve cerrrahi diseksiyona kolaylık sağlamayan komplikasyon oranları yüksek girişimlerdir.Geçici ve kalıcı hipoparatiroid oranları% 25 ve% 5.9 gibi bidirilirken geçici ve laıcıreküransiniryaralanmalarıise%3ve%4.5gibideğerlerdesaptanmaktadır.Tamamlayıcıtiroidektomiiçinenuygunzamanbirincigirişimdensonrakiyailkhaftaiçindeveya2-3aysonrauygulanmalıdır. Preoperatif dikkat edilmesi gereken önemli noktalar ilk ameliyat raporunun vepatoloji raporunun gerekirse patoloji slaytlarının ve bloklarının incelenmesi, sintigrafi veultrasonografi ile bakiye tiroıid volümünün hesaplanması, vokal kordmuayenesi, PRTH,kalsiyumveTSHtayinidir.TSHdeğerinin30mIUdenyüksekolmasıhalindebakiyedokuiçimtiroidektomigerekmeyebilir. Ameliyatesnsındadokununrahatbulunuprezekeedilmesivekomplikasyonlardankaçınmak için uygulanan çeşitlimetodlar vardı: rekürrran sinirinmonitoriasyonu (NIM),telle,sistemikveyadoğrudandokununradyoaktifmaddeileişaretlenmesi(ROLL)ilegammaprobuygulanarakcerrahiişlemingerçekleştirilmesigibi. Çeşitliaraştırmalardagerekgeçicigereksedekalıcısinirhasarınınanlamlıolarakazaltıldığısaptanmıştır. Sonuçolarak tiroidkanserinin ideal tedavisi tekgirişimle totalveya totaleyakıntiroidektomi(bakiyedoku<0.5cm)ilegerçekleştirilmelidir.Bilateralsubtotalgirimlerdenkaçınmakgerekir.MultinodülerguatrdaenazındanDunhillameliyatıyanibirtarafatotaldiğertarafa subtotal tiroidektomi uygulanması daha doğru olabilir.Gereksiz reoperasyonlardanmorbiditeninyüksekolmasınedeniylekaçınmakgerekir.

MINIMAL INVAZIF VE ROBOTIK CERRAHI

Prof. Dr. Mete Dürenİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi



43


44


45


46


47

TIROIDEKTOMI KOMPLIKASYONLARINDAN KAÇINMA

Prof.Dr.AdnanİşgörMedicalpark Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü


51

TIROIDEKTOMI KOMPLIKASYONLARINDAN KAÇINMA

Prof.Dr.AdnanİşgörMedicalpark Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü

Günümüzde tiroidektomi düşük komplikasyon oranları ile uygulanabilen rutin cerrahigirişimlerden biridir. Bununla birlikte tiroidektominin yaşamı tehdit edebilen ve önemlimorbidite nedeni olabilen potansiyel komplikasyonları vardır. İyi anatomi ve fizyolojibilgisi, eğitim, dikkatli ve titiz cerrahi teknik ve deneyimle iyi şartlarda gerçekleştirilentiroidektomilerde komplikasyon oranları en aza indirilebilir (1,2). Buna karşın gelişenkomplikasyonlar sıklıkla büyük veya intratorasik guatr, yaygın malignite, ameliyatınikincil girişim olması gibi faktörlere bağlıdır (3). Komplikasyonları önleyebilmek içinyapılabilecekler3anabaşlıkaltındatoplanabilir. Preoperatifhazırlık İntraoperatifyaklaşımlar Postoperatifizlem

PREOPERATIF HAZIRLIKAmeliyat kararı verilen hastadan dikkatli öykü alınmalı, fizik incelemesi yapılmalı vetetkiklerideğerlendirilmelidir.Gerekirsediğerbranşlardankonsültasyonlarıyapılmalıdır.Anamnezindegenetik(hemofiligibi)veyakronikbirhastalığıolupolmadığısorulmalıdır.Bunundışındadahaöncebircerrahigirişimgeçiripgeçirmediğivebugirişimdeanormalbir kanama problemi olup olmadığı araştırılmalı ve gerekirse hematoloji konsültasyonuistenmelidir. Ayrıca ameliyatttan önce kesilmesi gerekebilecek sürekli kullandığı birilaç olup olmadığı öğrenilmelidir. Aspirin kullanan hastaların 7-10 gün süre ile aspirinalmamalarıgerektiğibelirtilmeli,antikoagulanalanlariçiniseilgilidalilegörüşülerekuygunantikoagülanageçilmesiplanlanmalıdır.Ameliyatın planlanmasında önemli faktörler olan boyun yapısı, deformitesi, daha öncegeçirdiği boyun bölgesi ameliyatları kaydedilmelidir. Ayrıca fizik incelemede tiroidinbüyüklüğü, etraf yapılarla ilişkisi, toraksa uzanıp uzanmadığı değerlendirilir. Fiske serttirodinetrafyapılarlailişkisivesubsternalolabilecektiroidintoraksaneölçüdeuzandığı,torakstametastatikhastalıkolupolmadığıBTve/veyaMRiledeğerlendirilir.Disfaji, dispne, ses kısıklığı da preoperatif önemli bulgulardır. Preoperatif ses değişikliğiolanveyasesdeğişikliğiolsun,olmasınikincilcerrahigirişimuygulanacaktümhastalardapreoperatifvokalkordmuaynesiyapılmalıdır(1,2).Primerolgulardasesnormalolmasınakarşınvokalkordparalizisienderolduğundan,tümhastalardapreoperatifrutinvokalkordmuaynesiyaptırılmasıhalentartışmalıbirkonudur(4,5).HastadatiroitfonsiyonlarınındeğerlendirilmesiPreoperatifdönemdeatılmasıgerekendiğerönemli bir adımdır. Tiroid krizinden kaçınmak için tirotoksik hastaların ötiroid devredeolmalarışarttır.Antitiroidilaçlarameliyattanönceβblokerlerisepostoperatif5-7günazalandozlardakullanıldıktansonrakesilmelidir.Benzerşekildehipotiroidisiolanhastalardaötiroithalegetirilmelidir(1).HipotiroidimaligniteveHashimatohastalığınınbirgöstergesiolabilir.Rutinbiyokimyasaltestlerlebirliktekalsiyum,inorganikfosforvegerekirsePTHölçümleriyapılmalıvehiperparatiroidisaptananhastalardagerekirseeşzamanlıparatiroidgirişimideyapılmalıdır.


52

CERRAHI GIRIŞIM SIRASINDA YAPILMASI GEREKENLERHasta pozisyonuAmeliyatmasasındahastayauygunpozisyonverilmelidir.Omuzaltlarınayükselticiyastıkyerleştirilip,boyunhiperekstansiyonagetirilir.Bupozisyonboyunbölgesinigenişletir,tiroidinöne ve süperiora yer değiştirmesini sağlayarak. ameliyat bölgesine ulaşmayı kolaylaştırır(6). Bununla birlikte servikal dejeneratif hastalığı olanlarda boyun ekstansiyonu fazlaolmamalıdırveboyun iyidesteklenmelidir.Buhastalardauyguneksplorasyon içinyeterliboyunekstansiyonusağlananlaragöredahagenişinsizyongerekliolduğuunutulmamalıdır(6).

Cilt kesisiKesiyerininuygunolmasıyeterlieksplorasyonveiyibirkozmetikgörünümsağlar.Kozmetikgörünümiçininsizyonunyeri,şeklivesimetrikolmasıönemliözelliklerdir.Birçokolgudakrikoidkıkırdağınyaklaşık1cmaltındanciltçizgilerineparalelyapılaninsizyoniyikozmetiksonuçiçinuygundur.Bubölgeistmusunüzerinedenkgelir.Aşağıyerleştirilenkesileryaraüzerine daha fazla gerginliğe neden olarak keloid gibi kötü kozmetik görünüme nedenolabilir.Ayrıcaveüstkutbaulaşmadazorluklakarşılaşılabilir.Dahayüksekyerleşimlikesilerisenormalgiysilerinüzerindegörülebilenskaranedenolabilir(2,6).Günümüzdeminimalinvaziv tekniklerin ve daha küçük insizyonların uygulanması daha fazla vurgulanmasınakarşın, kesinin güvenli bir cerrahi için yeterli eksplorasyonu da sağlamasına dikkatedilmelidir. Birçok olguda uygun ekartasyon ile 4-5 cm’lik kesi ile güvenli tiroidektomiyapılabilmektedir.Büyükkitlesiolanveyakısaboyunluhastalardauyguneksplorasyoniçindahabüyükinsizyongerekir(6).Ayrıcaözelliklekadınlardamemehacmidekesiyapılırkendikkatealınmalıdır.Memehacmifazlaolanlardakesinindaha yükseğe yerleştirilebileceği belirtilmektedir. Suprasternal bölgesi skafoid yapıda olan zayıf kadınlarda kesi skafoidbölgeninüsttarafınayerleştirilmelidir.Skafoidbölgeninortasındaciltgerginliğidahafazlaolduğuiçinbubölgeyeyapılankesidezamanlahipertrofigelişmeriskidahafazladır(7).

Rekürren larengeal sinirin (RLS) belirlenmesiRLS yaralanması tiroidektominin en önemli komplikasyonlarından biridir. Kalıcı RLSparalizisioranıdeneyimliellerde%1’inaltındadır.RLSyaralanmasıklığıbüyükguatrlarda,invaziv kanserlerde, ikincil cerrahi girişimlerde artmakta, cerrahi deneyim arttıkçaazalmaktadır.RLSyaralanmasınıönlemekiçinenönemliözellikdetaylıRLSanatomisininbilinmesidir(2).GeçmiştetiroidektomisırasındaRLS’insüreklieksploreedilipedilmemesitartışmakonusuolmuştur.BazıdeneyimlicerrahlarrutinsinireksplorasyonuuygulamadandüşükRLSparalizisioranlarıbildirmişlerdir.Günümüzdebugörüşkabuledilmemekteolup,tiroidektomininenazbirevresindesiniringörülmesininRLSriskinimininimumaindireceğigörüşüüzerindekonsensusmevcuttur (1,2).GünümüzdeRLS’in tiroid cerrahisi sırasındaeksploreedilipedilmeyeceğitartışmasıbitmişolup,tartışmasinirinhangibölgedeeksploreedileceğikonusunaodaklanmıştır.RLS,herikitaraftadavagussinirindençıkar.Fakatseyirleribirazfarklılıkgösterir.SağRLSsağsubklavianarteretrafındandönerekortakkarotisarterinarkasındanyukarıçıkar.Sonramediale ve öne doğru açılanarak oblik olarak trakeaosefageal oluğa doğru ilerler. Soldaise arkusaorta etrafındandönerve sağagöredahamedialde (trakeoözefagealoluk)olup,yukarıyadahadikpozisyondaseyreder.HerikiRLSdeinferiortiroidarterileçaprazlaştığı


53

düzeyden sonra genelde benzer şekilde seyrederler. Tiroid kapsülünün posterior yüzeyiileyakın ilişkideyukarıdoğrudevamederekBerry ligamanıbölgesindekrikotiroidkasınposteriorundan larinksegirer.Olgularınyaklaşık%1’inde sağ taraftakiRLSnonrekürrenolabilir.Soldaisenonrekürrensinirancaksitusinversusdurumundagörülür.Tiroidkapsülüileilişkisisabitolmasınarağmenbazıdüzensiznodüller,tümöralinvazyonvedahaöncekicerrahi girişimler sonucu oluşan yapışıklıklara bağlı RLS’in seyrinin değişebileceğiunutulmamalıdır(2,6).Cerrahsinirieksploreederkenolabilecekanatomikvaryasyonlarıvedallanmalarıiyibilerekdikkatlidiseksiyonyapmalıdır.Aşağıdaanlatılacakolantekniklerdeakıldatutulmasıgerekennoktatiroitkapsülüneçokyakınvetitizbirdiseksiyonyapılmasıdır.

Sinir genel olarak arterden daha az düzgün, daha az yuvarlak ve daha az esnektir.Ayrıcasinirin üzerinde “vasa nervorum” adı verilen küçük, kırmızı ve kıvrıntılı bir damar gözlenebilir ve sinir gerildiğinde bu damarlar zorlukla görülür ya da kaybolabilir. RLS üçbölgede,üçdeğişikyaklaşımlaeksploreedilebilir.Bunlar

LateralyaklaşımSüperioryaklaşımİnferioryaklaşım

Lateral yaklaşım:Birçokcerrahstandartolgulardabuyöntemitercihetmektedir(2,9).Buyaklaşımdaortatiroidvenkesildiktensonralobmedialönedoğrutraksiyonaalınır.Gerekirseüstvealtktupdaserbestleştirilebilir.Lobunmedialöne,strepkaslarınınçekilmesitiroidlobulateralindegenişbiralanınortayakonulmasınısağlar. İnferior tiroidarter ileçaprazlaştığıbölgedeseyrigeneldedahasabitolduğundan,sinirbubölgedeveyahemeninferorundabulunurvekrikofaringealkasaltındalarinksegirişyerinekadarizlenir(9).BuyöntemdeRLS’ninbelirlenerekyaralanmariskiazaltılmasınakarşınbubölgedefazladiseksiyonyapılmasıaltparatiroidbezindeiskemiriskiarttırabilir(2).Bubölgedetrakeaüzerineişaretparmağıilepalpasyonuygulanması ile sinirkeman teligibiduyumsanabilir (10)vediseksiyondirektolarakobölgeyeyöneltilereksinirbulunabilir.Bununlabirliktebüyükguatrlardaveyadahaönce cerrahi geçirenlerde yapışıklığa bağlı sinirin bu bölge aranıp bulunması zor olabilirve yaralanma riski arttırabilir.Ayrıca bu bölgede ekstralarengeal dallanma da olabileceğiunutulmamalıdır.Sinirbulunamadığındanonrekürensinirolasılığıdüşünülmelisinirkrikoidkıkırdakcivarındaaranmalıdır(2).

Süperior yaklaşım:BazıcerrahlarsiniridahayukarıdaBerryligamanınagirişnoktasında,digger bir deyişle inferior tiroid arter düzeyinin kranialinde eksplore edilmesiniönermektedirler. Genelikle bu bölgede bulunan yüzeyel vasküler tabaka açıldığındaRLS ilekarşılaşılır.ÇünküRLS’ninseyribubölgededahasabittirvesinirinproksimaldegörülmesininbubölgedekiyaralanmayıönlemeyeceğidebelirtilmektedir(1).Zuckerkandltüberkülü saptanan olgularda RLS genellikle bu tüberkülün postero medialinde bulunur(11). Zuckerkandl tüberkülü dikkatli bir şekilde diseke edilipmediale çekildiğinde, sinirrahatlıkla görülebilir. Sinirin bu alanda eksplore edilmesi sırasında tiroid kıkırdağın altboynuzunun palpe edilmesi de yardımcıdır. (8). RLS en sık Berry ligament bölgesindeyaralanmaktadır(1,2).Bubölge,fibrozvekolaykanayanbirbölgeolduğundandiseksiyondadikkatli olunmalıdır.Özellikle inferior laryngeal arterden çıkanve tiroidegidenuçdallarkanamayabilir. Bu durumlarda sinir görülmeden bu damarlar tutulup bağlanmamalıdır.


54

YineRLSbubölgedesabitolduğuiçin,büyükveyasubsternalguatrlardasinirinferiorvelateraldenbulunamadığındabubölgedearanarakbulunabilir(8).

Inferior yaklaşım: Bu yaklaşımda RLS boyun tabanında veya torasik giriş bölgesindeLore’ıntanımladığıRLSüçgenindebulunur.Buüçgenintepesinitorasikinlet,medialduvarınıtrakea,lateralduvarınılateraleçekilenstrepkaslarınınmedialkenarıvesüperiordakitabanınıdaçekilentiroidinaltpolününaltsınırıyapar(8).RLSsağdatorasikinletinlateralinde,soldaparatrakealbölgedearanmalıdır.Buyaklaşımözellikledahaöncecerrahigeçirmişvelateraldiseksiyonuygulanmışhastalarda,avantajsağlar.AyrıcabubölgedeRLStektrunkusolarakbulunmaoranıçokyüksektir.AncakRLSuzunbirsegmentboyuncaeksploreedildiğiiçininferiorparatiroitteiskemigelişmeriskifazladır(8).Bazı cerrahlar siniri ortaya koymak için intraoperatif RLS monitorizasyonunuönermektedirler.Buyöntemgeçici sinir paralizi oranını azaltmasınakarşınkalıcı paralizioranını azaltmamaktadır (12).RLS’ni bulunmasındabuyöntemin çokyardımcı olduğunaait kanıtların artmasına karşın deneyimli bir cerrah tarafından yapılan dikkatli ve titizdiseksiyonunhenüzyerinialmadığıbelirtilmektedir(2).Buyönteminikinciltiroitcerrahisisırasındakullanılmasıveyatiroidektomieğitimigörengenelcerrahiadaylarıiçinmorbiditeyiönemlioranlardaazaltabilir(13).

Süperior laringeal sinir: Süperior larengeal sinir internal (duysal) ve eksternal (motor)olarak2dalaayrılır.İnternaldaltirohiyoidmembranıdelereklarinksegirer.AmelitaGalliCurcisiniriolaraktabilinensüperiorlarengealsinirineksternaldalıkrikotiroidkasınmotorsiniridir.Businirvebunabağlıolarakkrikotiroidkasvokalkordlarbirbirineyaklaştığındavokal kordların gerginliğini sağlayarak normal sesin oluşmasında önemlidir. Süperiorlarengealsinirineksternaldalıayrımdansonrainferiorfaringealkonstriktörkasınkenarındanaşağı döner.Bu kasla ilişkisini çeşitli şekillerde sürdürerek aşağıdamotor inervasyonunusağladığı krikotiroit kasa girer.Bu sinir inişi sırasında süperior tiroid arteri ve dalları ileyakın ilişkideolduğundan tiroidameliyatlarında riskaltındadır (1,2,14).Sinir ile süperiortiroidarterivediğeroluşumlararasındakiilişkiiçinçeşitlisınıflamalaryapılmıştır.Süperiortiroidarteridisekeedilipkesilirkenyaklaşık%20eksternallaringealsinirriskaltındadır(1).Süperiorlarengealsinirineksternaldalınıkormakiçintiroidkapsülüüzerindenstrepkaslarıdisekeedilir.Bundansonratiroidüstpolümedialiilekrikotiroidkasarasındakiareolardokudisekeedilerekkrikotiroidaralıkaçılır.Budiseksiyonbubölgedesüperiorlaringealsiniringörülmesini sağlayabilir. Bu bölgeden avasküler alan yukarı doğru diseke edildikçe sinirgörülmesebileyaralanmadankorunabilir(14).Sinirinyaralanmariskiniminimumaindirmekiçindamarlartiroidkapsülüüzerindetektekbağlanmalıdır(1).

Paratiroidler: Geçicivekalıcıhipoparatiroidismpostoperatifhipokalsemiyenedenolabilir.Paratiroid hasarından kaçınmak için en iyi yol paratiroid bezlerinin embriyolojisini veanatomisini,kanlanmasınıiyibilmek,onlarıkoruyabilmekiçinhertürlüçabayıgöstermekvekorunamadığında iseototransplanteetmektir (1).Tiroidektomisırasındaparatiroidlerinkorunması en iyi kapsüler diseksiyon ile sağlanabilir (15). Bu teknikte damarlar tiroidkapsülüüzerindetektekdisekeedilerekposterioradoğruilerlenir.Tiroidkapsülüüzerindekiparatiroidbezleripedikülleriiledisekeedilmeyeçalışılır(15).Tiroidkapsülüanteriorundayerleşen paratiroid bezleri iskemik yaralanma için daha risklidir (2). Eğer paratiroidlergüvenli olarak diseke edilemezveya beslenmesi şüpheli bulunursa çıkarılıp ototranplante


55

edilmelidir. Çıkarılan tiroidektomi materyalinin üzeri dikkatlice incelenmelidir gerekyanlılıkla çıkarılmış, gerekse dolaşımı bozulmuş paratiroidin küçük bir parçası patolojikincelenmeye(FrozenSection)gönderilmelidir.Sonuçparatiroitdokusuolarakraporedilirsekalankısımototransplanteedilmelidir.

Servikal Sempatik Zincir: Servikalsempatikturunkusveözellikleortaservikalsempatikganglion, gerek karotis kılıfı gerekse inferior tiroit arterle yakın ilişkide olduklarındantiroidektomiveyaboyundiseksiyonusırasındaenderolaraktravmayauğrayabilirler.HornersendromunayolaçabilenbudurumunensıknedeniRLS’izedelememekiçinortakkarotisarterin çok laterale çekilerek inferior tiroit arterin en lateraldenbulunmaya çalışılmasıdır.Ayrıca santral diseksiyon sırasında karotis kılıfının aşırı derecede laterale çekilmesi deaynıtehlikeyiiçerir.Dolayısıylabudiseksiyonlarsırasındakarotiskılıfılateraledoğruaşırıçekilmemelive inferior tiroidarterinbağlanmasıgerekendurumlardaortakkarotisarterinhemenaltmedialindebağlanmamalıdır.

Osefagus: Özellikle tiroit büyümesinin yol açtığı trakea deviasyonlarında osefagusunanterioru yaralanma açısından risk altında girebilir. Bu risk özellikle büyük guatrlardaanatominindeğişmesinebağlıRLS‘ninaranıpbulunamadığıdurumlardadahayüksektir.

Kanama: Hastaların%1.2-1.6’sında intraoperatifvepostoperatifkanamaolabilmektedir.Kanama arterial ve venöz olabilir. Tiroid zengin vasküler ağa sahip olduğundan dikkatlive titizhemostazyapılması çokönemlidir (2).Ameliyat sonundaameliyat sahasıdikkatliincelenmelidir.Valsalvamanevrasıilevenözbasınçarttırılarakdakanamakontrolüyapılabilir.

Ayrıcayarakapatıldıktansonrahastaekstübeedilenekadarinsizyonboyuncaboyunabaskıuygulanabilir.Çünküekstübasyonsırasındaoluşanöksürükvenözbasıncınartmasınanedenolabilir.Elleboyunauygulananbasınçameliyatbölgesindevenözbasınçartışınıönleyebilir(1).Yineanestezisonrasıerkenpostoperativeevredevenözbasınçartımınanedenolmamakiçin hastanın başı yükseltilmeli (semi Fowler pozisyon) bulantı, kusma ve öksürüğüönleyebilecekilaçlarkullanılmalıdır(2)Postoperatifsorunyaratabilecekkanamavehematomlargeneldeilk6-8saatiçindeoluşmasınakarşın,6-24saatarasındaortayaçıkabilmektedir.Bazımerkezlerdegünübirliktiroidektomiönerilmesine karşın, yaşamı tehdit edebilecek kanamalara zamanında girişim yapabilmekiçiniçinhastalarınenazbirgünyatırılmalarıdahaakılcıbiryoldur(2).Drenlerinkanamariskini azaltmadığı ancak uyarıcı olabileceği unutulmamalıdır. Dolayısıyla dren konanolguların da aynı titizlikle izlenmeleri gerekir. Büyüyen hematomlara zaman geçirmedenmüdahaleedilmesigerekir(2).

KAYNAKLAR1. ReeveT,ThompsonNW.Complicationsofthyroidsurgery:howtoavoidthem,howto

managethem,andobservationsontheirpossibleeffectonthewholepatient.WorldJSurg,2000;24:971-75.

2. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. Prevention, evaluation, and management ofcomplicationsfollowingthyroidectomyforthyroidcarcinoma. EndocrinolMetabClinNorthAm,2003;32:483-502.

3. al-SulimanNN,RyttovNF,QvistN,Blichert-ToftM,GraversenHP. Experience in


56

a specialist thyroid surgery unit: a demographic study, surgical complications, andoutcome.EurJSurg,1997;163:13-20.

4. Schlosser K,Zeuner M,WagnerM,etal.Laryngoscopyinthyroidsurgery--essentialstandardorunnecessaryroutine?Surgery.2007;142:858-64.

5. RandolphGW,Kamani D.The importance of preoperative laryngoscopy in patientsundergoingthyroidectomy:voice,vocalcordfunction,andthepreoperativedetectionofinvasivethyroidmalignancy.Surgery.2006;139:357-62.

6. DackiwA,ClarkOH.Bilateralthyroidectomy:Indicationsandtecnique.In:RandolphGW(ed).SurgeryoftheThyroidandparathyroidGlands,firsted,Philadelphia,ElsevierSaunders,2003:284-91.

7. Randolph GW, Shah JP. Unilateral Thyroidectomy: Indications and tecnique. In:RandolphGW(ed).SurgeryoftheThyroidandparathyroidGlands,firsted,Philadelphia,ElsevierSaunders,2003:265-83.

8. RandolphGW.SurgicalAnatomyoftherecurrentlarnygealnerve.In:RandolphGW(ed).Surgeryof theThyroid andParathyroidGlands,first ed,Philadelphia,ElsevierSaunders2003:300-42.

9. Sturniolo G,D’AliaC,Tonante A,GaglianoE,Taranto F,Lo Schiavo MG. The recurrent laryngealnerverelatedtothyroidsurgery.AmJSurg,1999;177:485-8.

10. Procacciante F, Picozzi P, Pacifici M, et al. Palpatory method used to identify therecurrentlaryngealnerveduringthyroidectomy..WorldJSurg,2000;24:571-3.

11. PelizzoMR, ToniatoA, Gemo G. Zuckerkandl’s tuberculum: an arrow pointing totherecurrentlaryngealnerve(constantanatomicallandmark).JAmCollSurg,1998;187:333-6.

12. BarczyńskiM,KonturekA,CichońS(2009)Randomizedclinicaltrialofvisualizationversusneuromonitoringofrecurrentlaryngealnervesduringthyroidectomy.BrJSurg96:240-246

13. JohnsonS,GoldenbergD.Intraoperativemonitoringof therecurrent laryngealnerveduringrevisionthyroidsurgery.OtolaryngolClinNorthAm,2008;41:1147-54.

14. BlissRD,GaugerPG,DelbridgeLW.Surgeon’sapproachtothethyroidgland:surgicalanatomyandtheimportanceoftechnique.WorldJSurg,2000;24:891-7.

15. DelbridgeL,ReeveTS,KhadraM,PooleAG.Totalthyroidectomy:thetechniqueofcapsulardissection.AustNZJSurg,1992;62:96-9.

TIROID CERRAHISINDE HUKUKI SORUMLULUKLAR VE

KOMPLIKASYON MALPRAKTIS AYRIMININ INCELENMESI

Doç.Dr.AliRızaTümerHacettepe Üniversitesi Adli Tıp Anabilim Dalı

Genel Cerrahi ve Adli Tıp Uzmanı


59

TIROID CERRAHISINDE HUKUKI SORUMLULUKLAR VE KOMPLIKASYON MALPRAKTIS AYRIMININ INCELENMESI

Doç.Dr.AliRızaTümerHacettepe Üniversitesi Adli Tıp AD. Genel Cerrahi ve Adli Tıp Uzmanı

Günümüzde özellikle sosyokültürel gelişme ile doğru orantılı olarak hastaların,cerrahlardan beklentileri artmış ve preoperatif dönemde hastalıkları hakkında detaylı birbilgi istemekte, ameliyat safhalarını öğrenmekteler. Böylece operatif veya postoperatifdönemdemeydanagelengelişmelervekomplikasyonlarhakkındabilgisahibiolmaktadırlar.Son zamanlarda medyanında bu konulara eğilmesi üzerine, hastaların beklentileri dekusursuzluğu yakalamaya yönelik olmaya başlamıştır. Bu yüzden ameliyat sonrası hastavedoktor,beklentilerininkarşılanmamasıveyagelişenkomplikasyonlarvedoktorhatalarınedeniilesıklıklakarşıkarşıyagelmektedirler.(1) Tıbbi faaliyetleri doğrudan veya dolaylı olarak ilgilendiren birçok kanun, tüzükve yönetmeliklermevcuttur.Ancak sağlık alanında ortaya çıkan hukuki problemler, ilgilioldukları hukuk dallarının genel nitelikte hükümleriyle çözümlenmeye çalışılmaktadır.Bugün için hekimin özel hukuk açısından sorumluluğuda, Borçlar Kanununun genelniteliktekihükümleriileuygulamaalanıbulmaktadır.(2) Tiroid cerrahisinin sıklığı yeni yüzyılın başlangıcından bu yana dereceli olarakartmaktadır.BuyüzdenTiroidcerrahisiileilgilenencerrahlaraçısındanrecurrentlaryngealnerve(RLN)hasarıilgialanıiçerisinedahaçokgirmektedir.KalıcıRLNfelcideğişikserilerde%2dendahaazoranlardabelirtilmektevesıklığıazalmakilebirliktebukomplikasyonunmortalitevemorbitideileilişkisindendolayıtiroidcerrahisiileilgilenencerrahlarınmalpraktisiddialarıiledavaedilmelerininsıklığıçokfazladır.1993yılındaKerntarafındanyapılanbirçalışmadaEndokrincerrahisi ileilgilenencerrahlarıntıbbimalpraktisiddiası ilesuçlanmasıklığınıaraştırılmışve1985–1991yıllarıarasındaTiroidcerrahisikomplikasyonlarınedeniiledavaedilenolgularaçısındanRLNfelcini%60oranıileöndetespitedilmiştir.Başkabirçalışmadada1975–1988yıllarıarasındatıbbitedavisonrasıistenmeyenetkigelişen21,515vakanın222 (%1) tiroidcerrahisi sonrasıgelişen istenmeyendurumları içermektedir.Buiddiaların%50si ise reccurentsinir felciolarakgelişenkomplikasyonlardır.Klinisyenler vediğersağlıkalanındaçalışanlar,riskyönetmestratejileriveeğitimlerilebutürdavalarıönlemeyeveyaazaltmayaçalışmaktadır.(3,4) Bugünartanbudavakriziilebirliktetıbbibilirkişiliğinönemiartmıştır.Meydanagelen bir zararınmalpraktismi yoksa komplikasyonmu olduğunun değerlendirilmesi tıbbibilirkişiningörevikapsamındadır.Tıbbihataiddialarındabilirkişigörüşlerineneredeiseherzamanihtiyaçduyulmaktadır. Operatif ve postoperatif dönemde hastaya yapılan tıbbi müdahalelerin ÖzelHukukaçısındandeğerlendirilmesiyapılırsa; Tıbbiyardımlar,çoğukezzararlısonuçlarınmeydana gelme ihtimali olan hareketleri bünyesinde barındırmaktadırlar. Ağır cerrahiameliyatveyabasitbiriğneyapılmasıazveyaçokrisklivetehlikelidir.Tıbbiyardımlarınrisklivetehlikeliolmasıonlarınyasaklanmasınıgerektiremez.Çünkütıbbiyardımınsonucaulaşılabilmesiiçinriskin,tehlikeningözealınmasızorunludur.Bunedenletıbbiyardımlarınnormalsapmalarındangelecekkaçınılmazzararlar,hukukauygunkabuledilmekteve‘izin verilen risk’ kavramıyla anlatılmaktadır. (3)Hukuk kavramında İzin verilen risk’in tıbbi


60

terminolojidekikarşılığı ‘Komplikasyon’olarakkabuledilebilir.Hekiminteşhisvetedavikusurununtayinedilmesindeilkyapılacakiş;zararın,izinverilenrisk kavramı içerisinde meydana gelip gelmediğinin tespitidir. Zarar, izin verilen riskinsınırları içerisindekalmış ise,kusurdansözedilemez.Sorumluluğunkurucuunsurukusurolduğundan,hekimtıbbifaaliyetlerisonucumeydanagelenzarardanancakkusurluolduğutakdirdekusuruoranındasorumluolur.Kusurubulunmadığıtakdirdesorumlututulamaz.(5)Sorumluluğunkurulmasındakusur, yalnızözel hukuktadeğil, cezave idari hukukundadaönemlidir.Kusurvarsasorumlulukvardır;kusuryoksasorumlulukdayoktur.Hekimin,tıbbifaaliyetlerindendoğansorumluluğukuralolarak‘kusur sorumluluğuna’dayanır.(6) Pekikusuroluşunca kusuru değerlendirmenin ölçüsü nedir?Hukuknormlarındabuölçü;birhekim(cerrah)için;ahlaki,fikri,bedeni,meslekiveteknikbilgiyönünden,enazortadüzeydekihekimin(cerrahın)özelliği,yeteneğiveustalığınasahipolmasıdır.Ölçü,objektifolarakmesleğingereklerinibilmekveuygulamaktır.Uzmanlıkeğitimindeokutulanve öğretilen asgari uzmanlık bilgilerinin, her uzman tarafından bilindiği objektif olarakkabuledilir.Buasgaribilgilerdensapma,kusuranedenolur.(2) ÖzelHukuksistemiiçerisindehastavehekimilişkilerinidüzenleyenözelkanunlarolmadığıiçinbutürtazminatdavalarıgenelhukukkurallarıiçerisindedeğerlendirilmektedir.Bunagöretıbiisorumluluğunoluşabilmesiiçindoktorilehastaarasındaki akdi (sözleşme) bir ilişkinin bulunması gerekir.(3)Borçlar kanuna göre; Hekim ile hasta arasında dahaöncedenkurulmuşgeçerlibirakdin(sözleşmenin)bulunmasıhalinde96’ıncıvemüteakipmaddeler,ancakdoktorunbirözelhastanedeveyadevlethastanesindeçalışmasıdurumundahekimlehastaarasındabirakitsözkonusuolamayacağından,hekimkusurlutıbbifaaliyetleriilehastayabirzararverdiğindeBorçlarkanunun’un41.Maddesianlamındabirhaksızfiililişkisimeydanagelecektir.(7) Borçlar kanunun’un 41/1. fıkrasına göre, vekaletsiz iş gören, her türlü ihmal vetedbirsizliğindensorumludur.Hekimyaptığıiştenhiçbirkişiselmenfaatiolmasadahi,tambirihtimamgöstermekleyükümlüdür.(7) Kamuhastanelerindeyapılantıbbitedavivegirişimlerdendoğanhukukisorumlulukincelendiğinde; Devlet, üniversite, belediye ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarına aithastanelerilehekimarasındakiilişki,kamusalbiriilişkidir.Kamuhastanesinebaşvuranhastailekamuhastanesiyadapersoneliarasındabirsözleşmeilişkisiyoktur.Kamuhastanesininhastaya karşı akdi (sözleşme) sorumluluğundan söz edilemez. Hasta kamu hizmetindenyararlanan bir kişi durumundadır. Bu yüzden hastane dahilinde sunulan sağlık hizmetiyüzünden meydana gelen zarar nedeniyle olayın özelliğine göre devlet veya ilgili kamutüzel kişisi aleyhine İdareHukuku esasları çerçevesinde dava açar.Bu durumda hekimlehastaarasındazorunluolanözelbirhukuksözleşmesiolmadığıiçinhekimekarşıdoğrudandava açamaz.Hukuk devletinde kamusal otorite kendimemurunun yaptığı bütün hukukaaykırı tassarruflardan ötürü sorumludur.Anayasanın 129/5.maddesi ve 657 sayılıDevletMemurlarıKanununun13.maddesinegörememurvediğerkamugörevlilerininyetkilerinikullanırkenkişilerekusurlarınedeniileverdiklerizararlardandolayıyalnızidareyekarşıdavaaçabileceğiniveidareninkusurlumemuradönme(rücu)hakkıbulunduğukabuletmiştir.(8)Hekim ile hasta arasındaki ilişki hukuki olmaktan ziyade güven unsurunun ağır bastığıinsani bir ilişkidir. Hekim gerek hukuksal gerek insani ilişkinin kurulabilmesi için bazıyükümlülüklertaşımaktadır.Buyükümlülükler;hastanınaydınlatılması,onamınınalınması,teşhiskonulması,tedavimetodununseçilmesivetedavininuygulanmasışeklindedir. Hekimin hukuki sorumluluğunun şartları arasında illiyet bağı büyük önem taşır.


61

İlliyet bağı, ortaya çıkan zararla, sorumluluğun bağlandığı davranış yada olay arasındakisebep-sonuçilişkisiniifadeeder.Kusursorumluluğunda‘illiyet bağı’şartıgerçekleşmeden,hukuki sorumlulukdoğmaz.(2)Bizim tartıştığımızvakadada ilkyapılanbilateral subtotaltiroidektomioperasyonuhastanıngelişenkalıcısekelindesorumluolanmüdahaledir,dahasonra yapılan operasyonların hastanın sekel taşıması ile arasında illiyet bağı kurulmasımümkündeğildir. Sorumluluğun esaslı bir unsuruda zarardır. Çünkü zarar olmadıkca hukukisorumluluğunhareketegeçmesindensözedilemez.(2) Zarar’ın tarifi nedir? Zarar geniş anlamda hukuken korunan maddi ve manevideğerlerin,bunlarayapılanbirtecavüzünmeydanagelmesindenöncekivesonrakidurumlarıarasındakifarkolaraktarifedilmektedir. Maddi zarar:Üçbaşlıkaltındainceleyebiliriz, aa-Tedavigiderleri:Bunlaryenidenyapılacaktedavi,ameliyat,doktor,ilaç,hastane,yatak,ulaştırmav.b.ücretlerisayılabilir. bb-İşGücükaybı:Kişininbedenbütünlüğünün,doktoruntıbbielatmasıveyardımısırasında bozulmasıyla çalışma gücünün geçici ve devamlı olarak kaybı ortaya çıkabilir.Çalışmagücündenamaç,birkimseninbedenselveruhsalyadazihinselkabiliyetlerinebağlıolanekonomikverimliliğidir. cc-DestektenYoksunKalma:Borçlarkanunun’un45/1maddesinegöre;ölümileüçüncükişilerinuğradıklarımaddizararlarıntazminiamaçlanmıştır.(5)

Manevi zarar:Bumaddeninuygulanmasında, hukuka aykırı davranış ile bedenbütünlüğü bozulan kimsenin kendisine veya ölüm halinde ailesi efradına (Yakınlarına)manevitazminatverilmesizorunluolarakkabuledilmiştir.Yalnıztazminatmiktarınıntakdirihakimebırakılmıştır.(5) Bilinmelidirki;hekimlerindavranışveeylemlerinde‘hekimkusuru’diyekendineözel bir kusur söz konusu değildir. Hekimlerin kusurlu olup olmadıkları genel hukukkurallarına göre çözülmektedir. Hekimin hangi hareketleri kusurlu sayılacaktır? Bununölçüsüneolacaktır?Kusurarasındabirayrımyapılabilecekmidir?Bütünbusorularahukukkurallarıiçerisindekararverilmektedir.

Yayınlar:1. Tunalı İ.,Zentürk C., Bilge Y.,Görgün S.. Hekimin mesleki sorumluluğu,Ankara

ÜniversitesiTıpFakültesiMecmuasıCilt451992Sayı:126-322. ŞenocakZ,Özelhukuktahekiminsorumluluğu,1998(3)(79-80)(88-94)(74-78)3. SkandalakisJ.EAnatomicalcomplicationsingeneralsurgery1986(16-20)4. KasemsuwanL.NubthueneterS.ReccurentLaryngealnerveparalyzis:acomplication

ofthyroidectomy.JOtolaryngol.1997Dec;26(6):365-75. AşcıoğluÇ,Doktorlarınhukukivecezaisorumluluğu,1987(72)(73-74)(31-33)(89-91)

(92-94)6. DurduH.,Sağlıkmesleğimdehukukisorumluluk,1986(41-42)7. Hancıİ.H.Hekiminyasalsorumlulukları1995(183-190)8. MeriKanunlar,Yenidesenmatbaası2.baskı,Ankara1958

24 NISAN 2011 PAZAR

SALON - B-LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI

KURSUKursDirektörü:Doç.Dr.FatihTunca

ADRENAL GLAND ANATOMI VE FIZYOLOJISI

Doç.Dr.TürkayKırdakUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi



67

ADRENAL GLAND ANATOMI VE FIZYOLOJISI

Doç.Dr.TürkayKırdakUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

TarihçeAdrenalbezlerinilktanımlanmasınınveraporedilmesi1563yılındaEustachiustarafından,mikroskopik anatomisinin detaylı olarak belirlenmesi 1846 yılında Ecker tarafındanyapılmıştır. Takamine veAldrich isimli iki araştırmacı birbirinden bağımsız olarak 1901yılındaadrenalin’i(norepinefrin)izoleetmişlerdir.Epinefrinvenorepinefrin1904yılındailkkezsentezedilmiştir.Cushing1912-1934yıllarındapituiter-adrenalhiperaktiviteyi(Cushinghastalığı)tanımladı.Kendal1934’dekortizonuizoleetti,1950yılındasentetikkortizoleldeedildi.

Embriyoloji Adrenalglandikifarklıprimordialhücreöbeğindenkökenalanikifarklıdokudanoluşur.Budokularektodermalvemezodermalkaynaklıdır.Ektodermalkısımdahasonraadrenalmedullayı, mezodermal kısım ise korteksi oluşturacaktır. İntrauterin yaşamda nöral krestbölgesindeki (nöroektoderm) hücreler çoğalarak ön tarafa doğru göç etmeye başlar. Önedoğrugöçedenhücrelerinbazısı adrenalorganlaraulaşamazveaortaboyuncayerleşirlerancakkromafinhücreleredönüşmeyedevamederler.Bunlarekstraadrenalmedüllerdokununoluşumundaroloynar.Korteksinmezodermal hücreleri ise 4. haftada görülmeye başlar. Bu hücreler karın arkaduvar peritonununmezonefrik çıkıntısının üst tarafında belirirler.Mezoderm kaynaklı buhücregrububirsüresonraarkataraftangöçilegelennöroektodermkaynaklıhücregrubuilebirleşecektir.

AnatomiErişkinadrenalglandı4-8gağırlığındaveyaklaşıkboyutları;vertikal50mm,transvers30mm,veön-arka10mm’dir.Makroskopikolaraknormaldehafifnoduleryapıdaveçevreyağdokusunagörebirazdahasertvekoyurenktedir.Korteksvemedulladanoluşur.Korteksdahabüyükolankısımdır,medullatümglandın%10-20’nioluşturur.Glandlarretroperitonealolarakböbreküstkutbundaönvemedialyerleşimlidir.İkibezşekilolarakkısmenfarklıdır.Solglanddahayassıveböbrekledahagenişbirtemasyüzeyivardır.Genellikle yarım ay (semilunar) şeklindedir vemedialde bir ucu distale böbrek hilusunakadaruzanabilir.Sağbezegörebirazdahabüyüktür.Sağglanddahaçoküçkenşeklindeolupikiiyigelişmişuzantısıvardır.Ancakdörtköşeli,V,Yşeklindedeolabilmektedir.Böbrektedahayüksekyerleşimlidir.Bazen gelişim anomalileri olabilir. Bunlar; aynı taraf böbrek yokluğunun da eşlik ettiğiagenezis, atnalı böbreğin de beraber bulunduğu her iki bezin füzyonu veya yaşamlabağdaşmayan adrenal gland hipoplazileridir. Ayrıca aksesuar adrenal gland bulunabilir.Aksesuarbezbütüntabakalarıiçerebileceğigibisadecekorteksiveyamedullayıiçerebilir.HerikiglandböbreklebirlikteGeratofasyasıtarafındansıkıbirşekildesarılmıştırveçevresiyağdokusuilekaplıdır.Konnektifbağdokusu,bezegirençıkanartervevenlerglandlarınyerindekalmasınısağlar.Böbreklebezarasındagevşekbirbağdokusumevcuttur.Ektopikböbrekdurumundaglandböbreklebirlikteyerdeğiştirmişolabilirveyaolmayabilir.


68

Komşuluklar Herikibezinönvearkayüzlerivardır.

Sağ adrenal komşulukları: Önyüz: Arka yüz: Üst:karaciğer(peritonsuzalan)Üst:diyafrgma Medial:V.CavainferiörAlt:sağböbrekmedial-önyüzü Lateral:Karaciğersağlob(peritonsuzalan)

Sol adrenalkomşulukları: Önyüz: Arka yüz: Üst:periton,mideMedial:diyafragmasolkrus Alt:pankreasgövdeLateral:solböbrekmedialyüz

Her ikibezmedialyüzüarasındakiaçıklık4-5cmkadardır.Bubölümdesağdansola;inf.venacava,sağkrus,çöliakganglion,çöliaktrunkus,SMA,diğerçöliakganglion,solkrusbulunur.Sağglandsağkrusunönünedoğruyerleşir,soladrenaldesolkruslayakınkomşuluktadır.

Arterler: Adrenalglandlar,tiroiddokusuilebirliktehergramdokusubaşınaenfazlakanlanmaolanyapılardır.Onlarcaincedalalabilirler.Bunlarglandagirdiktensonrakapsülaltındabirağ(pleksus)oluştururlar.Bezegirenkanöncezonaglomerülozayıperfüzeeder,dahasonrafasikülerveretikülertabakayaulaşır.Medullaisearteriyelkanıdoğrudanalabileceğigibi,kortekstengelenkortizoldenzenginkaniledeperfüzeolmaktadırBunaintraadrenalportalvenözdolaşımdadenmektedirAdrenalbezlergenelde3arteriyelyapıdanbeslenir.Bunlarüst,ortavealtadrenalarterlerdir.Üst adrenal arter:İnferiörfrenikarterdençıkar.Budamardançıkan6-8dalbezegirerOrta adrenal arter: Aortadan renal arterin hemen proksimalinden çıkar. Olmayabilir,perirenalyağdokusunubeslerAlt adrenal arter: Renalarterdençıkanaksesuarbirarterdir.Üst arterler ancak %2 olguda görülmezken, orta veya alt arter dalları %60 olgudagörülmeyebilir.

Venler: Venözdrenaj,arteriyeldolaşımaeşliketmez,dahabasitvesabittir.Geneldeadrenalbezihilustançıkanbirtekvendreneeder.Soladrenalvenglandınönyüzündenaşağıinerekrenalvenedökülmedenönceinferiörfrenikvenlebirleşir.Sağvenisekısadır(yaklaşık0.5cm)vevenakavainferiör’ünarkayüzünedreneolur.Başkabirvenlebirleşmez.

Lenfatik drenaj: Lenfatikleriyaygınsubkapsülerpleksusşeklindedir.Drenajrenalhilusnodlarına,paraaortik, parakaval nodlara ve splanik sinirler boyunca diyafragmadan geçerek arkamediastene olur.


69

Sinirler Korteks sadece vazomotor innervasyona sahiptir. Adrenal medulla ise splaniksinirlerden,lombersempatikzincirden,çöliakgangliondanveçöliakpleksustanlifleralır.Businirlerpreganglionikolup,kromafinhücrelerdesonlanırlar.Bunlarpostganglioniksinirlerolarakkabuledilirler.

Adrenal Korteks Mikroskopik yapı Adrenalbezlerkapsülbenzerikonnektifbirdokuileörtülüdür. Korteksüçbölümdenoluşur(dıştaniçe); -Zonaglomeruloza - Zona fasikülata - Zona retikülaris

Zona Glomerüloza: Erişkin korteksin yaklaşık%10-15’ini oluşturur ve buradanaldosteronsalgılanır.17-alfa hidroksilaziçermediğindenkortizolveandrojensenteziburadayapılamaz.Hücrelerküçükvelipiddenfakirdir. Zona fasikülata:Adrenal korteksin en kalın tabakası olup yaklaşık %75-85’inioluşturur.Kortizol ve androjen salgılanmasında görev alır.Hücreler daha büyük ve lipidiçeriğidahafazladır. Zona retikülaris:Medullayısaran içteki tabakadır.Buradankortizolveandrojensalınır.Lipidiçeriktenfakirdir.

Korteks fonksiyonları Zona fasikülata ve retikülarisin fonksiyonları ACTH tarafından düzenlenir. Buhormonun eksikliğinde her iki zonda atrofi görülür.ACTH fazlalığında ise bu zonlardahiperplazigelişir.Fasiküler tabakadaki lipiddeplesyonuolduğundabutabakanınhücreleriretiküler tabaka hücrelerine benzer. Kronik ACTH uyarısı ile retiküler tabaka hücrelerihakimiyetkazanır.ACTHuyarısınaakutyanıtfasikülertabakadansağlanmaktaiken,kronikACTHuyarısı durumunda ise ortaya çıkan yanıt retiküler tabakadan bazal kortikosteroidsalgılanmasışeklindeolmaktadır.

Korteks hormonlarının sentezi Korteks hormonları kolesterolden sentezlenirler. Kolesterolün başlıca kaynağıdolaşımdakidüşükdansitelilipoprotein(LDL)kolesteroldür.LDLadrenaldokuhücrelerincetutulurveendostezileiçeriyealınır.Buveziküllerhücreiçindekilizozomlarlabirleşirlervehidrolizileserbestkolesterolünortayaçıkmasınısağlar.Adrenalkorteksinyüksekdansitelilipoproteinleride(HDL)kullanabildiğibilinmektedir EnzimatikfarklılıklarnedeniZonaglomerülozaileiçtekidiğerikizonunçalışmasıve salgılanan hormonlar farklılık gösterir. ACTH zona fasikülata ve glomerüloza içintrofik bir hormondur. Buralardan kortizol ve adrenal androjen salgılanmasında etkinlikgösterir.ACTHtarafındankontroledilenkortikosteroidsentezindehızsınırlayıcıbasamakkolesteroldenpregnololonsentezidir.Kortizolçoğuproteinebağlı, azmiktardadaserbestolarakkandabulunur.Etkisinihedefhücrezarındangeçereksitozolikreseptörlerebağlanarakgösterir.


70

Adrenokortikotropik hormon (ACTH) ACTH pitüiter glandın ön bölümündeki kortikotrofik hücrelerincepropiomelanokortinmolekülündenyararlanılaraksentezlenir.ACTHbaşlıcaglukokortikoidler,mineralokortikoidler ve androjenik steroidlerin adrenal korteksten salgılanmasını uyarır.ACTHsalgısınıdüzenleyenenönemlietkenhipotalamustansalınanCorticotropinReleasingHormone(CRH)’dur.CRHACTHsalgısınıpulsatilbirşekildeuyarır.Sabaherkensaatlerdebuuyarıenyüksektir.Ayrıcafizyolojikolarakağrı,travma,hipoksi,gibistresdurumlarındadaACTHsalgılanmasıuyarılmaktadır.ACTHsalgılanmasınınkontrolükortizolvesentetikglukokortikoidverilmesiilehipotalamusvehipofizseviyesinde(negatiffeedback)olmaktadır.

Adrenalkortekstebaşlıca3tiphormonsentezedilirvesalgılanır. 1.Mineralokortikoidler(Aldosteron,deoksikortikosteron) 2.Glukokortikoidler(Kortizol,kortikosteron) 3.Sekssteroidleri(başlıcaandrojenler:dehidroepiandrosteron,dehidroepiandrosteronsülfat,androstenodion,.) GlukokortikoidlerzonafasikülatadanACTHkontrolualtında,mineralokortikoidlerisezonaglomerulozadanbaşlıcaAnjiyotensinIIkontrolüaltındasalınmaktadır.

Glukokortikoidlerin başlıca etkileri: • Glukagonsalgılanmasınıuyarır(hiperglisemi) • İnsülinebağlıglukozuptake’ibaskılar(hiperglisemi) • Periferikproteinsentezinibaskılar • Lipoliziarttırır • Karaciğer ve beyinde anabolik, deri, kas, lenfoid doku ve yağ dokusundakatabolik etkilidir • Zayıfmineralokortikoidetkisivardır(sututulması)

Mineralokortikoidlerin başlıca etkileri: • Su ve elektrolit dengesini sağlar, normal şartlarda hipovolemiye vehiperkalemiyekarşıkoruyucuetkilidir -BöbrektubuluslarındaartmışNa+geriemilimi -BöbrektubuluslarındaazalmışK+ ve H+geriemilimi

Adrenal Medulla: Suprarenalmedullakromafinhücrelerdenoluşur(feokromosit).Buhücrelervenözsinüzoidler ile birbirinden ayrılır ve retiküler fibrillerle desteklenirler. Kromafin hücrelerkrom tuzları (dikromat) ile kahverengiye boyanırlar ve postganglionik nöronlar gibifonksiyongörürler.Medullanınkoyurenkgörünmesiepinefrinvenorepinefringranüllerininoksidasyonilemelaninedönüşmesiileolur. Otonomiksinirsistemihipotalamik-hipofizer-adrenalaksiseparalelgelişimgösterir.Preganglionikotonomiksinirsistemininmajörtransmitteriasetilkolindir.Adrenalmedullaembriyolojikolarakperiferiksempatikganglionlaraanaloğuveburadakikromafinhücrelerderudimentersinirlifleriolarakkabuledilir. Kromofin hücreler adrenal medulla dışında da bulunabilir. Bu yerleşimlerparaganglionlarıoluşturur.Enbilineniinferiörmezenterikarterseviyesinde,aortasolundayerleşenZuckerkandl organıdır.


71

Medüller kromafin hücreler katekolaminlerin sentezi, depolanması vesalgılanmasında fonksiyon görürler. Preganglionik sempatik akson uçları bu hücrelerinyüzeyindesonlanır.Hücreleruyarı ilegranüllerindedepoladıklarıhormonları sinüzoidlereboşaltırlar.Hormonlarburadanadrenalveneulaşarak sistemikdolaşımageçerler.Adrenalmedulladansalgılananbaşlıcakatekolaminadrenalindir.Korteksinaksinemedullayaşamsalolarakgereklideğildir. Katekolaminsentezitirozinhidroksilazenzimiaracılığıiletirozindendopasenteziile başlar. Bu enzimin aktivitesi ACTH ve sempatik aktivite ile orantılıdır. Dopamin,norepinefrinin prokürsörüdür. Katekolamin sentezinde periferik sempatik sinir uçlarındansalınanbaşlıcasonürünnoradrenalindir.HalbukiadrenalmedulladaiseFentolamin-N-Metil Transferaz (PNMT) enzimi mevcut olup, burada noradrenalinin adrenaline çevrilmesinisağlar.Bunedenleadrenalmedullanınbaşlıcaürünü(%80)adrenalindir. Katekolaminlerbirçokkardiyovaskülervemetabolikolayıetkiler.Bunlarakalphızı,kanbasıncı,miyokardkasılması,kalp iletihızıörnekverilebilir.Katakolaminleretkilerinibaşlıca3tipözelleşmişreseptöraracılığıilegösterir.Bunlaralfa(α),beta(β)veDopaminreseptörleridir.Bureseptörlerdeα1,α2,β1,β2,β3şeklindealtgruplaraayrılırlar.

Katekolamin reseptörleriAlfa-1:vazokonstruksiyon,pupildilatasyonu,uterinkontraksiyonAlfa-2: presnaptiknorepinefrinsalınımı,trombositaggregasyonBeta-1: kalpkası,yağdokusu,incebarsak Beta-2: vasküler,trakeal,uterindüzkas,iskeletkası,karaciğerDopamin: kalp kasında (+) inotrop ve kronotrop etki, hafif periferik vazokonstriksiyon,renal arteriol dilatasyonu

Katekolaminmetabolizmasıbaşlıcaikiyollaolur:1. Epinefrin ve norepinefrin katekol-o-metiltransferaz (COMT) aracılığı ile

metanefrinvenormetanefrinedönüşür.Bu iki üründeMonoAminoOksidaz(MAO)aracılığıileVanilmandeleikasite(VMA)dönüşürler.

2. EpinefrinvenorepinefrinMAOaracılığıiledihidroksimandeleikasitedönüşür.BuüründeCOMTaracılığıileVMA’yadönüşür.

DopaminiseMAOVECOMTaracılığıileHomovanilikaside(HVA)dönüşür.

Referanslar1. Skandalakis,SurgicalAnatomy,ikinciuluslararasıbaskı,2004,s1541.2. Gray’sAnatomy,otuzdokuzuncubaskı,2005,s12453. Surgery,BasicScienceandClinicalEvidence,2000,s8974. William’stextbookofendocrinology,onbirincibaskı,2008,sayfa4455. Basicandclinicalendocrinology,yedincibaskı,2001,s3626. Physiologicbasisofsurgery,üçüncüBaskı,2002,s3527. Surgery,Scientificprinciplesandpractice,İkincibaskı,1997,s13318. Schwartz’sprinciplesofsurgery,sekizincibaskı,2005,s13959. SabistonTextbookofsurgery,onyedincibaskı,2004,s102310. Atlasofhumananatomy,NetterF.H.,üçüncübaskı,2003,s330

LAPAROSKOPIK SAĞ ADRENALEKTOMI

Prof. Dr. Seher DemirerAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi



75


76


77


78


79


80


81

LAPAROSKOPIK SOL ADRENALEKTOMI(TEKNIKTE KRITIK NOKTALAR)

Doç. Dr. Yavuz KurtGATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

Genel Cerrahi Kliniği


85

LAPAROSKOPIK SOL ADRENALEKTOMI(TEKNIKTE KRITIK NOKTALAR)

Doç. Dr. Yavuz KurtGATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

• Laparoskopikadrenalektomiilkolarak1992’deGagnervearkadaşlarıtarafındantanımlanmıştır*.

• Ardından Selçuk Mercan tarafından videoendoskopik retroperitoneal yöntemtarif edildi *.

• O tarihtenbuyanaadrenalbezpatolojilerinincerrahi tedavisindeyaygınolaraktercihedilenbiryöntemolmuştur.

• Açıkyöntemilelaparoskopikadrenalektomiyikarşılaştıranprospektifrandomizeçalışmayoktur.

• Birçokkarşılaştırmalıretrospektifçalışmavegenişvakaserileriileadrenalbezinminimalinvazivtekniklerleçıkarılmasınınavantajlarıgösterilmiştir.

*Gagner M,LacroixA,BolteE,LaparoscopicadrenalectomyinCushing’ssyndromeandpheochromocytoma.NEnglJMed1992;327:1033.*Mercan S,SevenR,OzarrmaganS,TezelmanS.Endoscopicretroperitonaaladrenalectomy.Surgery,1995;118:1071-75. Laparoskopik adrenalektomi

• Analjezikihtiyacındaazalma,• Hastamemnuniyetindeartma,• Dahakısahastanedekalışveiyileşmesüreleri,• Daha iyi kozmesis ve daha az morbidite * gibi laparoskopik cerrahinin

genel avantajları yanı sıra karaciğer, dalak, böbrek, kolon gibi birçok önemli intraabdominalorganlaolanyakınkomşuluklarıveretroperitoneallokalizasyonunedeniylekonvansiyonelcerrahiyenazaranmükemmelexposureavantajısağlar.

* Assalia A, Gagner MLaparoscopicAdrenalectomy,BrJSurg.2004Oct;91(10):1259-74.Review

Teknikte Kritik Noktalar • Vakaların tümündesoladrenalbezesağlateralabdominaldekübituspozisyonda

lateral transabdominal yaklaşılmaktadır. Hastalara 15-200 Ters trendelenburgpozisyonuverilmekte,ameliyatsahasınıgenişletmekamacıylamasabaşveayakyönündekristailiakaseviyesininbirazüzerinden20-300kırılmaktadır.

• SıklıklahastalaranazogastriktüpveFoleykatateruygulanmaktadır. • Sol laparoskopik adrenalektomi için genellikle 2 adet 10-11mm’lik bir adet

5mm’likolmaküzere3adettrokaryeterliolmaktadır.• Batıniçineintraabdominalbasınç13-14mmHgolanakadarCO2insüfleedildikten

sonra kamera yerleştirilmekte ve dikkatli bir explorasyondan sonra ameliyatabaşlanmaktadır.


86

• Fleksiblekamerafaydalıolmaktadır.

Sol laparoskopik adrenalektomi• Ameliyatınilkaşamasındasıklıklasplenikfleksura, adezyonlarıdisekeedilerek

karın ön duvarından uzaklaştırılmakta, böylece hem en lateral trokar için yeraçılmaktahemdekolonameliyatsahasınındışınaalınmaktadır.

• Dahasonradalağınlateralbağlantılarıdalakvediyafragmayagüvenlimesafedenmidefundusunakadarmobilizeedilir.Diseksiyonsıklıklaultracisionyardımıylayapılır.Buaşamadaolasıdalakvediyafragmayaralanmalarınayolaçmamakiçindikkatlıvesabırlıdiseksiyonyapmakgerekir.

• Böylece dalak pankreas kuyruğunu da çekerek tamamen mediale devrilir. Buşekildebiryandanadrenallojaulaşılırkendiğeryandanpankreaskuyruğudadalakilebirlikteameliyatsahasındanuzaklaşmışolur.

• Dahasonraretroperitonaçılarakadrenalkitleortayakonulur.• Retreperitonel yağlı doku, pankreas dokusu ve adrenal doku renk ve görünüm

olarakbirbirlerineçokbenzedikleriiçinçokdikkatlidiseksiyonyapmakgerekir.• Soladrenalvensağanazarandahauzunarterisedahakısadır.Önceliklevenortaya

konurvebağlanır.BizadrenalbezindevaskülarizasyonunuLigaSureyardımıylayapıyoruz.Buamaçlaultracision,endokliphattaendostaplerkullanılabilir.

• Buaşamadaböbrekhilusuvedamarlarıayırtedilmelidir.• Sonolarakadrenalkitleböbreküzerindeayrılırbirendobagiçinekonarakdışarıya

alınır.• Kanamakontrolünütakibenameliyatasonverilir.• Bizrutinolarakdrenkullanmıyoruz.• Postoperatifdönemdenazogastriktüpvefoleykateteriçekilenhastaya6-8saat

sonra oral alıma başlayıpmobilize ediyoruz. Sıklıkla 1-2 gün sonra da taburcuediyoruz.

• Assalia ve Gagner tarafından yapılan bir analizde, laparoskopik adrenalektomiuygulanan2.550vakaincelenmişve toplamkomplikasyonoranı9.5%(2.9-20)olarakbulunmuştur.Komplikasyonların40%’ınıkanamaoluşturmaktadır.Organyaralanmaları4.2%oranındagörülmüştür.Aynıçalışmadaaçığadönmeoranı3.6%olarakbulunmuş,açığadönmenedeniiseçoğunluklakanamaolmuştur(29.7%)*.

• Laparoskopikadrenalektomi’demortaliteoranıiseoldukçadüşüktür0.2%(0-1.2) **.

* Assalia A, Gagner MLaparoscopicAdrenalectomy,BrJSurg.2004Oct;91(10):1259-74.Review**Mazzaglia PJ, Vezeridis MP LaparoscopicAdrenalectomy: Balancing the OperativeIndicationsWiththeTechnicalAdvances,JSurgOncol.2010101:739-44.

Sonuç olarak Laparoskopik Adrenalektomi• İlktarifedildiği1992yılındanbuyana,• fonksiyonelyadanon-fonksiyonel,• <10-12cm,• benign,adrenalkitlelerinçıkarılmasındailktercihedilencerrahitekniktir*.


87

• ABD’de3144adrenalektomiyiinceleyenbirçalışmadaürologlarınkomplikasyon oranlarınıngenelcerrahlaragöredahayüksekbulunmuştur.• Cerrahınameliyatsayısıkomplikasyonoranlarıiçinbağımsızprediktiffaktördür**.

*Gumbs AA, Gagner M, Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin EndocrinolMetob.2006,Sep;20(3):483-99.Review**Parks HS, Roman SA, Sosa JA,Outcomes from3144 adrenalectomies in theUnitedStates:whichmattersmore,surgeonvolumeorspeciality?ArchSurg.2009,Nov;144(11):1060-7.

LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI: RETROPERITONEAL YAKLAŞIM

Prof. Dr. Selçuk Mercanİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi



91

LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI: RETROPERITONEAL YAKLAŞIM

Prof. Dr. Selçuk MercanGenel Cerrahi AD, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi

Görüntülemeyöntemlerininyaygınkullanımıadrenaltümörlerintespitindeönemliartışayolaçmıştır.Adrenalkitlelerinözellikliolmasıvetedavilerindeenuygungirişiminplanlanması,teşhisvetedavidefarklıgörüşlerinortayaatılmasınanedendir.Bukitlelerinvarlığı,önemivefizyolojisi500yıldırbilinmeklebirlikteadrenalbezinmineralvekortikoidfonksiyonları1850’lerdeAddisontarafındanbelirlenmiştir.(1)

Etiyolojikolarakadrenalkitleler;selimvehabisadrenalkortikaltümörleradrenal,medullertümörlervediğerselimlezyonlarıkapsar.Adrenalkortikaladenomlar,primeradrenalkortikalkanserlerden60katdahafazladır.Primeradrenalkortikalkanserlereazrastlanır,adrenaldekihabis lezyonların çoğu adrenal dışı kanserlerin metastazlarıdır.Adrenal insidentalomalarartansıklıklateşhisedildikleriiçindikkatveilgigerektirirler.(2,3)

Adrenallezyonlarınteşhisindeöncelikleiyibiranamnezvefizikmuayeneyitakibenlaboratuartestleriyle,adrenalkorteksvehipofizinsalgılarındakiartışaraştırılır.Plazmakortizoldüzeyi,idrardaserbestkortizolveACTHtespitedilir.Mineralokortikoidsalgısınıdeğerlendirmekiçinplazmaveidrardaaldosterondüzeyi,plazmareninaktivitesiveanjiotensin2düzeyleriölçülür. (4,5) Androjen salgısını değerlendirmek için de plazmada androstenedion vedehidroandrostenedion,idrardaserbest testesteron17ketosteroidölçülür.Feokromasitomaiçin24saatlikidrardaadrenalinvenoradrenalinölçümleritanısaldır.(5,6)

Biyokimyasal ve hormonal anomali varsa adrenal bezin bir seri görüntüleme tekniği ileincelenmesigereklidir.TercihedilenyöntemCT’dir,spinalCT0.5cmçapındakitümörleridahitespitedebilir.CTsırasındakontrastverilmesitümörünvaskülaritesihakkındafikirverir.MRIadrenalbezinçeşitliaçılardaincelenmesinisağlar.Paramagnetikkontrastkullanılmasısolid kitlelerin kistik kitlelerden ayrıştırılmasını ve tümör vaskülaritesinin görünmesinisağlar. Seçilmiş vakalarda anjiografi yapılması tümörün damarsal yapısının görünmesinivecerrahitaktiğinbelirlenmesinisağlayabilir.GenelolarakCTveMRIilebelirlenmişbiradrenalkitledecerrahiöncesibaşkabirincelemegerekmez.(6-8)

Adrenalbezecerrahigirişimyaniadrenalektomi,adrenalkorteksvemedullanın tümöryada hiperplazi sonucuoluşan hiperfonksiyonlu sendromlarda ve 3cm’denbüyükhormonalaktivite göstermeyen tümörler için gereklidir.Biyokimyasal fonksiyon gösteren tümörler,aldosteron salgılayan tümörler (aldosteronoma), kortizol salgılayan tümörler (cushingsendromu,cushingadenomu),feokromasitomaveprimeradrenalhiperplazidir.Fonksiyongöstermeyen ve 5cm’den büyük tümörler malignite potansiyeli taşımaları nedeniylecerrahi adayıdırlar.(9) Primer adrenal kortikal kanserler ve adrenal bezemetastaz yapmışkanserlerdeadrenalektomiyapılabilir.(9,10)İnsidentalomalaradrenaldışınedenlerleyapılanCT incelemeleri sırasında tespit edilmiş adrenal kitlelerdir. Görüntüleme yönetmelerininsıkçakullanılması,özellikle1cm’denbüyükkitlelerigösterenCTileyapılanincelemelerin


92

%0.35-%5’indeinsidentalomatespitedilmesinenedenolmuştur.İnsidentalomaların%10’ufonksiyonetümörlerdir.BuinsidentalomalarpreklinikCushingSendormu,ConnSendromuya da Feokromasitoma gibi tanılar alabilirler. Cerrahi girişimin başarısı ameliyat öncesidoğru tanı konulmasına, hipersekresyonu yapısının tam olarak belirlenmesine, ameliyatöncesitedbiralınmasınabağlıdır.(9-11)

Adrenalbezeyapılacakcerrahigirişim;lezyonunçapına,tipine,hastanındurumuna,cerrahındeneyimine,vetercihinegöreşekillenir.İlklaparoskopikadrenalektomi1992yılındaGagnerveark.tarafındantransabdominalolarakyapılmıştır.(12)BundanbiryılsonraMercanveark.laparoskopikretroperitonealadrenalektomitekniğinigeliştirdiler.(13)Bugüntıpliteratürüde1000’den fazla laparoskopik adrenalektomi güvenli ve etkin bir şekilde uygulandığıbildirilmiştir.(14) Adrenal tümörlerde yapılan cerrahi girişimlerin sonunda laparoskopik adrenalektomiseçilen girişim şekli olmuştur. Primer adrenal kanserlerde de uygulanmakla birlikte konuhalen tartışmalı olup bu vakalarda açık cerrahi girişim tercih edilmektedir. Laparokopikadrenalektomi deneyimli ellerde güçlük derecesi azaltılmış bir girişimdir, transbdominal(anterior,lateral)veyaretroperitoneal(lateral,posterior)yoldanuygulanır.(15)

Transabdominallateralgirişimiyibirgörüntüyanındakomşusolidorganlarınyerçekimiileekartmanısonucurahatbirçalışmaalanısağlar.Retroperitonalgirişimdeçalışmaalanınınkısıtlıolmasınakarşın,batıniçindengeçişinönlenmesi,dahaönceameliyatolmuşvakalardabatın içi yapşıklıklarla uğraşılmaması ve iki tarafa da hasta pozisyonu değiştirilmedengirişimyapılmasıgibiavantajlarıvardır.Geneldekabuledilengörüş5cmkadarolanadrenalkitlelerin retroperitoneal yaklaşımla sorunsuz çıkarılabildiğidir. Ayrıca transpertonealyaklaşımsırasındazorunluolaraklaparoskopikekartmanıgerekendalak,karaciğergibisolidfrajilorganlaryaralanabilmektedir.(16,17)

Retroperitoneal Yaklaşım:Hasta Jack knife pozisyonunda yüzüstü yatırılır. Genellikle 3 port yeterli olsa da büyükkitleveyazoranatomivarlığında4.portaihtiyaçduyulur.İlkport12.kotkenarının2.5cmlateralindeaçıkolarakyerleştirilir.(şekil1-2)Retroperitonealbölgeyeulaşılmasınınardındanbalondissektöryardımı ile retroperitonealbölgedediğerportlarındagirebileceğiçalışmaalanıaçılır.

Adrenalbezböbreküstpolü rehber alınarakyağlıperirenaldoku içerisindebulunur.Anaadrenalveninbulunmasıardındankliplenir.Adrenalbezinanavenidışındakiarterlerivevarolmaolasılığıolanaksesuarvenidedikkatlicekesilir.Anavendışındakidamarlarınhepsiultrasonikdissektör(Ultracision)veyabipolaryüksekenerjilisistemler(LigaSure)sayesindekolaylıklakesilebilir.KimiyayınlardasadeceadrenalvendeğilrenalvendebileLigaSureun yeterli olabileceği söylenmektedir.(18,19,20) Bu gelişmiş teknoloji ürünleri sayesindeperoperatifkanamaazaltılırveameliyatsüresikısalır.

Adrenalbeztamamenrezeksiyonusonrasındaözelplastiktorbaiçerisindedışarıalınır.Dışarıalmaişlemisırasındatorbaiçerisindepiyesparçalanarakçıkartılabileceğigibipiyesinbütünçıkmasıgerektiğidurumlardaportyeri1-1.5cmdahagenişletilerekadrenalbezdışarıalınır.


93

Glandlojunaaspiratifdrencerrahınisteğinebağlıolarakkonulabilir;amarutinbiruygulamadeğildir.

Laparoskopikadrenalektomisırasındaenkorkulankomplikasyonadrenalven,solrenalvenyadavenacavayaralanmasısonucuoluşabilecekkanamadır.17Butürkomplikasyonlarçoknadirgörülmesinerağmenameliyatekibininsüratleaçıkcerrahiyedönecekşekildehazırlıklıolmasıgerekir.

Jossantveark.2000yılında1995-1999arasıtıpliteratürünütaradıklarında1000’inüzerindelaparoskopikadrenalektomiyapıldığınıtespitettiler,bugirişimlerin%88’itransperitoneal,%12’si retroperitoneal yoldanyapılmıştı.Adrenal kitlelerin çapı 0.5cm ile 14cmarasındadeğişiyordu. Adrenalektomi endikasyonları aldosteronoma (%42.7), Cushing sendromu(%18.6),insidentaloma(%16.9),feokramasitoma(%14.7),diğerlerianjiolipom,küçükprimerkarsinom,metastatikkarsinom,virilizanadenomvemakronodülerhiperplazişeklindeydi.(3)

Açıkvelaparoskopikadrenalektomiyikarşılaştıranpekçokretrospektifçalışmayayınlanmıştır.Buçalışmalardaaçıkgirişimdeameliyatsüresinindahakısaolduğuancakdeneyimilebirliktelaparoskopik girişim süresinin kısaldığı bildirilmiştir.(21,22) Laparoskopik girişimlerdekankaybıdahaazolmakta,hastanedeyatışsüresikısalmaktavekomplikasyonoranıaçıkgirişime göre daha az olmaktadır (%7’ye karşılık %24). Laparoskopik adrenalektomideen sık komplikasyon hematom (3) olurken, açık girşimde pulmoner komplikasyonlar(pnömoni,atelektazigibi)dahasık(%6)görülmektedir.Açıkadrenalektomideyaraileilişkilikomplikasyonlarbelirgindir,kronikağrı(%14),duyukusuru(%10)veadelegevşemesidir(%30).Laparoskopikadrenalektomideyarakomplikasyonu%1inaltındadır.Laparoskopikadrenalektominindiğerkaydedilmişavantajları;dahaazağrı,dahaazpostoperatifanaljezigereksinimi,postoperatifbağırsakhareketlerininkısasüredebaşlaması,kısasüredenormalaktiviteyedönüştür.(23,24)

Sonyıllardalaparoskopidetekdeliktenyapılangirişimlergiderekyaygınlaşmaktavebunaparalelolaraktümcerrahigirişimlerbuteknikledenenmektedir.DünyadailkkeztekdeliktenretroperitonealadrenalektomigirişiminiyapanWalzvearkadaşları takipedenyıllarda tekdeliktenendoskopikretroperitoenaladrenalektomiilestandartçoktrokarlıadrenalektomiyi47’şerhastalıkikigruphalindekarşılaştırmışvebeklendiğiüzereameliyatsüresitekdeliktenadrenalektomigrubundadahauzun,ameliyatsonrasıağrıvehastanedekalışsüresi isebugrupta anlamlı derecede daha az bulunmuştur (p<0.01).Bu çalışma sonucunda gelecekteretroperitonealadrenalektomininklinikuygulnabileceğinedairilkipuçlarıortayakonmuştur.(25)

Laparoskopikadrenalektomiadrenallezyonlarınönemlibölümündetercihedilengirişimdir.Selim fonksiyonel kitleler ve küçük metastazlar laparoskopik olarak çıkarılmalıdır.Primer adrenal kanserlerde tümör küçük çaplı ve çevre invazyonu yoksa laparoskopikgirişim yapılabilir, çevre invazyonu varsa açık girişim tercih edilmektedir. Laparoskopikadrenalektomi geliştirilmiş cerrahi deneyim gerektirir. Çeşitli vaka serileri laparoskopikadrenalektominin güvenli ve etkin bir girişim şekli olduğunu kanıtlamakla birlikte, dahadüşükkankaybı,dahakısahastanedeyatışsüresivedahaazkomplikasyongibiavantajlargöstermektedir.


94

KAYNAKLAR1.AddisonT.OntheConstitutionalandLocalEffectofDiseasesofSuprarenalCapsules.Special ed. Birmingham,Ala: Classics ofMedicine Library; 1980. Originally published:SamuelHighley,London;1895.2. Schteingart DE.Managment approaches to adrenal incidentalomas.A view fromAnnArbor,Mich.EndocrinolMetabClinNortAnn2000;29;127-39.3. JossantGH,BurpeeSE,GagnerM.Surgeryof adrenalglands.EndocrinalmetabClinNorthAnn2000,29;57-68.4.HemiforthBT,AreaMS,WalshRM,Gill IS. Laparoscopic adrenalectomy for cancer.SeminsurgOncol1999;16;293-306.5.WellSA,MerkeDP,CutlerGB,NortonJA,LacroixA.Themapendiccontroversy;theroleoflaparoscopicsurgeryinadrenaldisease.JClinEndocinolMetab1998;30.11-3049.6. Borzan L, Boscano M. Diagnosis and managment of adrenal incidentalomas. J Urol2000;163:398-407.7.KloosRT,GrossMD,FrancisIR,etal.Incidentallydiscoveredadrenalmasses.EndocrRev1995;16:460-84.8.MantenoF,MasiniAM,OpocherG,etal.Adrenalincidentaloma,anoverviewofhormonaldatafromtheNationlaItalianStudyGroup.HormRes1997;47:284-9.9. Charbonnel B,ChatalJF, Ozanne p. Doe the contiadrenal adenomawith pre-Cushing’ssyndromeexit?JNuclMed1981;22:1059-61.10.GordonRD,StawasserM,TumnyTS,etal.Highincidanceofprimaryaldosteronismin199patientsreferredwithhypertension.ClinexpPharmacolPhysiol1994;21:315-8.11. Kudva YC, Young WF Sr, Thompson GB, et al. Adrenal incidentaloma animportan component of the clinical presentation spectrum of bening sporadic adrenalpheochromacytoma.Endocrinologist1999;9:77-8.12.GagnerM,LacroixA,BolteE.Laparoscpoic adrenalectomy inCushig syndroemandpheochromacytoma.NEngljMed1992;327:1003-6.13.MercanS,SevenR,OzarmaganmS,tezelmanS.Endoscopicretroperionealadrenalectomy.Surgery1995;118:1071-6.14.GuazzoniG,CestaniA,MontorsiF,etal.Currentroleoflaparoscopicadrenalectomy.EurUrol2001;40:8-11.15.JacobsJK,GolteinRE,GeerRS.Laparoscopicadrenalectomyanewstandartofcare.AnnSurg1997;225:495-502.16.BruntLM.Laparoscopicadrenalectomy.In.EwbanksWS,SwanstromLL,SaperNJ,eds.MasteryofendoscopicandLaparoscopicsurgery.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins;2000.p.320-9.17.GagnerM,LacroixA,BolteE,pompA.Laparoscopicadrenalectomy:theimportanceofaflankapproachinthelateraldecubitusposition.SurgEndosc1994;8:135-8.18:SoonPS,YehMW,SywakMS,SidhuSB.UseoftheligaSurevesselsealingsysteminlaparoscopicadrenalectomy.ANZJSurg.2006Sep;76(9):850-2.19:YavuzN.LaparoscopictransperitonealadrenalectomyusingtheLigaSurevesselsealingsystem.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2005Dec;15(6):591-5.Erratumin:JLaparoendoscAdvSurgTechA.2006Aug;16(4):433.20:HenifordBT,MatthewsBD,SingRF,BackusC,PrattB,GreeneFL.Initialresultswithanelectrothermalbipolarvesselsealer.SurgEndosc.2001Aug;15(8):799-801.Epub2001


95

May 14.21.MiyakeO,YoshimuraK,YoshiokaT,et.Al.Laparoscopicadrenalectomy:Comparisonofthetransperitonealandretroperitonealapproach.EurUrol1998;33:3003-7.22. Gill IS, Sabl JJ, Sung GT, Winfield HN, Brawa EL, Novick AC. Needlescopicadrenalectomy-theinitialseries:Comparisonwithconvertionallaparoscopicadrenalectomy.Orology1998;52:180-6.23.GuazzoniG,MontorsiF,BocciandiA,etal.Transperitoneallaparoscopicversusopenadrenalectomy for bening hyperfunctioning adrenal tumors:A comperative study. JUval1995;153:1597-600.24.ThompsonGB,GrantCS,VamtleevdemJA,etal.Laparoscopicversusopenposterioradrenalectomy:Acaseconrtolstudyof100patients.Surgery1997;122:1132-6.25. WalzMK,GroebenH,Alesina PF. Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy(SARA)versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA): a case-controlstudy.WorldJSurg.2010Jun;34(6):1386-90.

Şekil1-HastayüzüstüJackknifepozisyonundayatırılır


96

Şekil2-Portyerleri

TEK INSIZYONDAN LAPAROSKOPIK (SILS) ADRENALEKTOMI

Doç. Dr. Fatih Tuncaİstanbul Tıp Fakültesi



99

TEK INSIZYONDAN LAPAROSKOPIK (SILS) ADRENALEKTOMI

Doç. Dr. Fatih Tuncaİstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Doksanlıyıllarınbaşlarındalaparoskopikcerrahinintanımlanması,GenelCerrahialanındayenibirçağınbaşlamasınavegiderekartanoranlardaminimalinvazivcerrahigirişimlerinuygulanmasınanedenoldu.Minimalinvazivcerrahigirişimlerin,ameliyatsonrasıdönemdedaha az ağrı, hastanede kalış sürelerinde azalma ve daha kısa sürede iş hayatına dönmegibigenelolarakhastakonforunuartıranuygulamalarolmasıveartan tecrube ilebirlikteuygulanan cerrahi tekniklerin ve sonuçların açık cerrahiden farkının kalmaması minimalinvazivgirişimleribirçokcerrahi işlem içinaltın standarthalegetirdi. Adrenalektomi ileilgiliolarak1992yılındaGagnervearkadaşlarınınilkolaraklaparoskopikadrenalektomiyitanımlamasındansonraadrenalektomidedelaparoskopikyaklaşımlaraltınstandartyöntemolarakliteratürdeyerinialdı.Teknoloji ve medikal mühendislikteki gelişmeler beraberinde cerrahları daha minimalinvaziv, hatta skarsız cerrahi teknikleri uygulamaya itti. Son yıllardaDoğal açıklıklardantransluminalendoskopikcerrahi(NOTES)girişimlerveSİLS(tekinsizyondanlaparoskopikcerrahi)yadaE-NOTES(Embriologic-NaturalOrificeTransumblicalEndoskopikCerrahi)olarak adlandırılan cerrahi girişimlerle ilgili literatürde çok sayıda yayın yapılmayabaşlandı.NOTESileilgiliolaraklümenlibirorganınaçılmasıgerekliliğivedahakomplikeendoskopik cihazlara gereksinimolması cerrahlar arasında tek insizyondan transumblikaluygulanan laparoskopik girişimlerin daha fazla popülarite kazanmasına neden oldu. Sonyıllardaliteratürdebuteknikleapendektomi,kolesistektomi,kolorektalcerrahi,nefrektomi,jinekolojikcerrahi,obezitecerrahisivbileilgiliçoksayıdadatabirikimioldu.Tekinsizyondanlaparoskopikadrenalektomiilkolarak2009’unsonunadoğruCindolovearkadaşlarıtarafındantarifedildi.Buyazıdayapılangirişimsolsubkostalolaraktekinsizyondanyapılmıştı.Butekniktransumblikalolmamasınedeniyletekinsizyondanlaparoskopikcerrahiprensiplerineuymadığıiçineleştirildi.Literatürde son1yılda tek insizyondan laparoskopikadrenalektomi ile ilgili olarak10’ayakın sayıdayayınyapıldı. Buyayınların sonuçları değerlendirildiğinde,bazıyayınlardaameliyat sonrası dönemde ağrının standart laparoskopik girişime oranla daha az olduğugösterilsedeşuaniçinenanlamlısonucunkozmetikaçıdaneldeedildiğigözlenmektedir.

Cerrahi TeknikBu teknik için kullanılan laparoskopik malzemeler standart enstrumanlardan farklıdır.Markette çeşitli firmaların single portları bulunmaktadır. Bu portların özelliği 2 cm birinsizyondan yeleştirilebilmeleri ve üzerlerinde en az 3 aletin ve insüflasyon kanülününyerleşebileceğialanlarıihtivaetmesidir.Cerrahienstrumanolarakartikülegrasper,artiküledisektörveartikülemakasınyanındadamarkapatıcıvemühürleyicialetlerdekullanılabilir.İdealolanoptikleraçılanabilenoptiklerdirancakstandart30°’lik5mm’lik teleskoplardarahatlıklakullanılabilir.Hasta standart laparoskopik girişimden farklı olarak yaklaşık 45-60 derece semilateraldekübitus pozisyonunda yatırılır. Göbek içine yapılan yaklaşık 2 cm’lik kesi ile sfakaçıkdıktan sonra markette mevcut single portlardan biri girilir. Bu aşamadan sonra soladrenalektomiiçinteleskopharicinde2aletyeterlidir.Sağadrenalektomiiçinseekstradan


100

karaciğer ekartörügereklidir.Karaciğer ekartmanı için idealolan5mm’likenstrumanlarıkullanmaktır,ancakyokluğundastandart10mm’likfanretraktörkullanılabilir.Buaşamadansonraadrenalektomiiçinuygulanacakteknikstandartlaparoskopiileaynıdır.Adrenalektomisırasında adrenal venler kliple kapatılabileceği gibi damar kapatıcı mühürleyici cihazlarkullanılarak da kapatılabilir. Bu tekniğin dezavantajları başlarda alet yerleşimini optimalhalegetirmekiçinfaklıkombinasyonlarındenenmesigerekliliğivebatıniçindekılıçdövüşüolarak adlandırılan aletlerin çakışması durumudur. Bu durum tecrube arttıkça daha daazalmaktadır.Adrenalektomiyapıldıktansonrasfaktektekyadakontinüolarakkapatılabilir.Teknikleilgiligörseldetaylarkursprogramıiçindeayrıntılıolarakgösterilecektir.

SEÇKIN BILDIRILER


103

SB1 3-TESLA DIFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETIK REZONANSLI GÖRÜNTÜLEME MALIGN TIROID NODÜLÜNÜ TANIMLAYABILIR MI? ERKEN DÖNEM SONUÇLARI PınarKarakan

2,ÖzerMakay

1,SelenBayraktaroğlu

2,NaimCeylan

2,

Gökhanİçöz1,MahirAkyıldız

1,HüdaverAlper

2

1Ege Üniversitesi, Genel Cerrahi, 2 Ege Üniversitesi, Radyoloji.

GirişBu çalışmanın amacı tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde, 3-Tesla (3-T) diffüzyonağırlıklıgörüntülemenintanısaldeğeriniortayakoymaktır.

MetodDevamedenprospektifçalışmadaşuanadek15 tiroidektomiuygulanmışhasta irdelendi.Tüm hastalara, 3-T ağırlıklı manyetik rezonanslı görüntüleme, ameliyattan öncegerçekleştirildi. Single-shot eko-planar sekansı kullanılarak toplamda 35 nodül, 500 ve1000mm2/sbfaktörleriiledeğerlendirildi.Nodülleringörünürdifüzyonkatsayısı(apparentdiffusioncoefficient-ADC)değerlerihesaplandıveameliyatsonrasıpiyesinhistopatolojisiilekarşılaştırıldı.İstatistikselanaliziçinMann-WhitneyUtestikullanıldı.

BulguHistolojikolarakçapıenaz1,3cmolantoplam7kanserhastasımevcutidi.HerikibfaktörüiçinortalamaADCdeğerleri,malignvebenignnodüllerarasındaanlamlıfarklılıkgöstermekteidi(p<0.001).MalignvebenignnodüliçinortalamaADCdeğerleri,b-500içinsırasıyla1,03×10−3mm2/sve2.09×10−3mm2/sikenb-1000içinsırasıyla0,85×10−3mm2/sve1,90×10−3mm2/solarakhesaplandı.Yüzde95güvenaralığıileADCdeğeraralıklarıkanserde(b-500:0,59–2,1;b-1000:0,60-1.5)ikenbenignnodüllerde(b-500:1,75–3,30;b-1000:1,40-3,0)idi.Kanseriöngörmeküzere,ADCdeğerlerib-500için<1.75×10−3mm2/sveb-1000için<1,40×10−3mm2/solarakelealındığında,duyarlılıkveözgünlükoranları,sırasıyla,%86ve%100olarakhesaplandı.

TartışmaveSonuçYüksekduyarlıkveözgünlükoranlarıile3-TeslaADCdeğerleri,maligntiroidnodüllerinibenign nodüllerden ayırma potansiyeline sahip gibi görünmektedir.Her ne kadar yöntemetkin gibi görünse de, bu erken dönem sonuçlarının doğrulanması için daha çok hastayaihtiyaçvardır.


104

SB2 PAPILLER TIROID KARSINOMALI HASTALARIMIZDA BRAF(V600E) GEN MUTASYON ANALIZI : KLINIK VE PATOLOJIK ÖZELLIKLER NeslihanKurtulmuş1,MeteDüren2,SerdarGiray3,Ümitİnce4,ÖnderPeker4,ÖzlemAydın4,M.CengizYakıcıer5,EnderAltıok5,HalilAzizlerli6,FarukM.Alagöl7 1 Acıbadem Maslak Hastanesi, Endokrinoloji Kliniği, 2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi A.B.D., 3 Florance Nighthingale Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, 4 Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji A.B.D., 5 Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji A.B.D., 6 Maçka EMAR Endokrinoloji Kliniği, 7 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları A.B.D., Endokrinoloji B.D

GirişPapiller tiroid kanseri(PTK) diferansiye tiroid kanserlerinin en sık görülenidir. Aktiveedici BRAF(V600E) mutasyonu PTK’de en sık görülen genetik değişikliktir (% 29-83).PTKgenellikleyavaşveiyiseyirlibirkanserolmaklaberaberBRAFmutasyonvarlığınınkötü prognoz ve nüks açısından bir gösterge olduğuna dair veriler giderek artmaktadır.Çalışmamızda PTK olan hastalarımızdaki BRAF(V600E) mutasyonu sıklığını ve bununklinik-patolojiközelliklerleilişkisinideğerlendirmeyiamaçladık.

MetodKliniğimizdeaynı endokrincerrahı tarafındanopereedilen99hasta(82kadın,17erkek)değerlendirildi.Genetik laboratuvarımızda, tümör dokusu içeren parafin bloklardan eldeedilenDNA’daPCRyöntemiyleBRAF(V600E)genmutasyonuanaliziyapıldı.

BulguHastalarınyaşortalaması38,9±10,2(17-71)olupkadınveerkeklerdebuortalamabenzerdi.%62.6(n:62)hastadatümörçapı≤1cmiken,%37.4’inde(n:37)>1cmidi.Ayrıca%76.8(n:76)oranındaklasikpapillerkarsinomsaptanırken%23.2(n:23)hastadaalttipgözlendi.Hastalarımızda BRAF(V600E) mutasyon sıklığı % 36.4 (n:36) bulundu. Kadınların %31,7’sindeerkeklerinise%58,8’indemutasyonpozitifsaptandıkierkeklerdekibuyükseklikistatistiki olarak da anlamlıydı(p:0.03).BRAF mutasyonu pozitif olanlarda tümör çapıortalama1,50±0,50cm,negatifolanlarda1,30±0,46cmolupbufarkistatistikiolarakanlamlıbulunmadı(p:0,051).KlasikpapillerkarsinomluhastalardaBRAFmutasyonpozitifliği%42.1olupalttipbulunanhastalardakinden(%17.4)anlamlıolarakyüksekti(p:0.01).Hastalarımızın31’inde(%31.3) tiroidkapsül invazyonu,16’sında(%16.2) tiroiddışı invazyon,15’inde(%15.2) lenf gangliyon metastazı saptandı.BRAF mutasyonu saptananlarda tiroid kapsülinvazyonu, tiroid dışı invazyon, multisentrisite ve lenf gangliyon metastazının daha sıkolduğu görüldü (Sırasıyla; p:0.03, p:0.003, p:0.04, p:0.03).Hastalarımızın 47’sinde tümördışıdokudalenfositiktiroiditgözlendi,ancakbuhastalardaBRAFmutasyonsıklığıanlamlıolarakyüksekdeğildi.


105

TartışmaveSonuçPTK’nuntakipvetedavisindeyolgöstericiolacağıdüşüncesigiderekartanBRAF(V600E)mutasyon analizine yönelik toplumumuza ait veri bulunmamaktadır. Çalışmamız buaçıdanilkolmaktadır.İlkplandaklinikvepatolojiközelliklerisunulanbuhastalarınkliniktakiplerinindevamı,BRAF(V600E) mutasyonunPTK’nunseyri üzerineetkilerinikendipopulasyonumuzdadeğerlendirmekaçısındankatkısağlayacaktır.


106

SB3 MULTINODÜLER GUATR TEDAVISINDE CERRAHI SEÇENEKLER ARASINDA SUBTOTAL TIROIDEKTOMI OLMALI MI?

ŞiyarErsöz1,IlknurKepenekçi1,CevriyeCansızErsöz2,SerpilDizbaySak2,Seher Demirer1,SemihBaskan1,SavaşKoçak1

1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D., 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji A.D..

GirişMultinodülerguatrensıktiroidektomiendikasyonlarındanbirisidir.Günümüzdebuhastalarıntedavisindetotaltiroidektomibirçokmerkezdetercihedilencerrahiyöntemhalinegelmiştir.Buçalışmadaamacımızsubtotaltiroidektomiyapılacakmultinodülerguatrhastalarındageridebırakılacaktiroiddokusundanüksnedeniolabilecekpatolojilerinvarlığınıdeğerlendirmekti.

MetodAğustos2007-Temmuz2010aylarıarasındaAÜTFGenelCerrahiA.B.D.’demultinodülerguatr tanısıalanvebilateral total tiroidektomiyapılanhastalarçalışmayadahiledilmiştir.Hastaların hepsine standart total tiroidektomi yapılmış ve bundan sonra tiroidektomimateryaliüzerinde,makroskopiknodüllerindışındakalacak şekilde subtotal cerrahi sınırıişaretlenmiştir.PatolojiAD.tarafından‘subtotaltiroidektomiyapılsaydıgeridebırakılacaktiroid dokusu’ patolojik değişiklikler açısından incelenmiştir. Preoperatif malignite tanısıolan,nüksolanveçalışmayıkabuletmeyenhastalarçalışmadışıtutulmuştur.

BulguÇalışmaya alınan 34 kadın ve 14 erkek hastanın yaş ortalamaları 50.51 ( 32-69) olarakhesaplandı. Toplam 48 hastanın sadece 6’sında (%12) ‘subtotal tiroidektomi yapılsaydıgeridebırakılacaktiroiddokusunda’herhangibirpatolojibulunmayacaktı.41hastada(%85)ise33’ündenodülerguatr,3’ünde lenfositik tiroidit,6’sında iyidiferansiye tiroid tümörü,1’indefolliküleradenomolmaküzere,geridebırakılacaktiroiddokusundapatolojikbulgularmevcuttu.

TartışmaveSonuçBenignpatolojilernedeniyleuygulanantiroidcerrahisindesınırlıyaklaşımların(enükleasyon,lobektomi,subtotaltiroidektomi)dahayüksekorandanükslebirlikteolması,bunakarşılık,genişrezeksiyonlarındahayüksekkomplikasyonoranlarıylabirlikteolduğunundüşünülmesinedeniylerezeksiyonunsınırıkonusundakitartışmalarsürmektedir.Çalışmamızınsonuçlarımultinodüler guatr tedavisinde yapılacak subtotal tiroidektomiyle hastaların büyükçoğunluğundatakiplerdenüksnedeniolabilecekvereoperasyongerektirebilecekpatolojiktiroid dokusu bırakılacağını göstermektedir. Bu hastaların tedavisinde total tiroidektomitercihedilecekameliyatşekliolmalıdır.


107

SB4 TIROID CERRAHISINDE NÖROMONITÖRIZASYONUN REKÜRREN LARINGEAL SINIR HASARI ORANINA ETKISI

NecatiŞentürk1,KorayÖcal1,AhmetDağ1,TamerAkça1,IlterHelvacı2 1 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D. , 2 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik A.D. .

GirişProspektif randomize çalışmamızda intraoperatif sinir monitörü kullanarak RekürrenLaringeal Sinir (RLS) tanımlanması ve idendifikasyonunu yaparak RLS hasarını en azaindirgemeyi;operasyonve sinireulaşmasüresinde sinirmonitörükullanıldığındabelirginfarklılıklarolupolmadığınıincelemeyiamaçladık.

MetodMersinÜniversitesiGenelCerrahipolikliğinebaşvurantiroidektomiplanlanan105ardışıkhasta çalışmaya dâhil edilerek, nöromonitorizasyon ileRLS diseksiyonu yapılan (Grup1;s=53)vevizüelRLSdiseksiyonuyapılan(Grup2;s=52)olmaküzererandomizeolarakikigrubaayrıldı.Hastaların,yaş,cinsiyet,preoperatifvepostoperatifpatolojisonuçları,yapılanameliyatlar, preoperatif ve postoperatif vokal kord muayeneleri, sinir bulma öngörüleri,sinirbulmaoranları,sinireulaşmasüresi,operasyonsüresi,geçicivekalıcıRLShasarıvekomplikasyonlaristatikselolarakincelendi.

BulguHer iki grup arasında yaş, cinsiyet, preoperatif ve postoperatif patoloji sonuçları, yapılanameliyatlar, sinir bulma öngörüleri, sinir bulma oranları, geçici kalıcı RLS hasarı vekomplikasyonlar açısından fark saptanmadı (p>0.05, tüm parametreler için). HastalardaistatikselolarakfarkolmasadasayısalveyüzdeolarakRLS’nintanımlanmasıveulaşılmasındabelirginfarklılıklarolduğugörüldü(%96-%91).Herikigruptasinirbulunamayanhastalardaanlamlıolarakdahafazlageçicivekalıcısinirhasarlarıtespitedildi(p=0.001).Grup1vegrup2hastalarıoperasyonsürelerivesinireulaşmasürelerikarşılaştırıldığındasinirmonitörükullanılangrup1hastalarındanöromonitorizasyon,hemsinireulaşmasüresinde(12.9dk-19.6dk))hemdeoperasyonsüresinde(99.5dk-144dk)süredebelirginazalmasağladı(p=0.001,p=0.001sırasıyla).

TartışmaveSonuçNöromonitorizasyon RLS’ yi intraoperatif saptamada hızlı bir yöntem olmakla birliktepostoperatif RLS hasarına olumlu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir etkisimevcuttur.


108

SB5 PRIMER SANTRAL DISEKSIYON YAPILMAMIŞ PAPILLER TIROID KANSERLI HASTALARDA TIROGLOBULIN DÜZEYI, REMISYON ORANI VE RADYOAKTIF IYOD DOZU ÜZERINE ETKI EDEN HISTOPATOLOJIK FAKTÖRLER Burçin Batman1,YaseminGilesŞenyürek1,FatihTunca1,SerdarTezelman1,HarikaBoztepe3,YersuKapran2,TarıkTerzioğlu1 1 İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı , 2 İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı , 3 İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı .

GirişBu çalışmada santral diseksiyonyapılmamışpapiller tiroidkanserli (PTK)hastalardayaşvehistopatolojiközelliklerinameliyattansonratiroglobulindüzeyi(Tg),remisyonoranıveablasyonamaçlıradyoaktifiyod(RAI)dozuüzerineetkisiaraştırıldı.

Metod1995-2004 yılları arasındaPTK tanısı ile santral diseksiyon yapılmadan total veya totaleyakın tiroidektomi uygulanan en az 10 yılllık düzenli takibi olan 1 cm üstü PTK’lı 107hastaçalışmayadahiledildi.Histopatolojiközellikler,ameliyattansonra1.aydaTgdüzeyi,remisyonoranıveRAIdozukaydedildi.Remisyonameliyatıtakiben1yıldansonraserumTgdüzeyinin2ninaltındaolmasıolarakkabuledildi.HistopatolojiközelliklerinameliyattansonrakiTgdüzeyi,remisyonoranıveRAIdozuüzerineetkisiaraştırıldı.AyrıcaTgdüzeyiileremisyonarasındakiilişkiaraştırıldı.

BulguAmeliyattansonrasaptananmedyanTgdüzeyi7.3(0.1-916)ng/mloluptümgruptaremisyonoranı%79 (84/107)bulundu.UygulananortalamaRAIdozu155±92mci idi.Tgdüzeyiüzerineanlamlıetkisiolanhistopatolojiközelliklertümörçapı>2cm(p=0.047)velateralservikal lenfatikmetastaz (p=0.007)olarak saptandı.Ameliyattan sonraTgdüzeyi11ng/ml’ninüzerindeolanhastalarda lokalnüksoranıdahayüksekve remisyonoranı isedahadüşükbulundu(p=0.043vep=0.002).Remisyonoranınaanlamlışekildeetkiederekazaltanhistopatolojiközelliklertmçapı>2cm,tiroidiçiyayılımvelaterallenfatiktutulumolaraksaptandı(p=0.03,p=0.0001)Lenfatiktutulum,yumuşakdokuinvazyonu,damarinvazyonu,ve tiroid içi yayılım olan hastalarda ablasyon için gereken RAI dozu olmayanlara göreanlamlışekildeyüksekbulundu(p=0.001).

TartışmaveSonuçPrimerolaraksantraldiseksiyonyapılmayanPTK’lıhastalardatümörçapı2cmdenbüyükolması,laterallenfatiktutulumvetiroidiçiyayılımbulunmasıremisyonoranınıdüşürmekteve remisyon içingerekenRAIdozunuanlamlı şekildeyükseltmektedir.Ablasyondozunuanlamlışekildedahayüksekolmasınayolaçandiğerhistopatolojiközellilkleryumuşakdokuinvazyonuvedamarinvazyonudur.AgresifalttipPTKveyamultisentrisiteniniseremisyonveRAIdozuüzerindeetkisisaptanmamıştır.


109

SB6PRIMER HIPERPARATIROIDIDE CERRAHI SONRASI NORMOKALSEMIK PARATHORMON YÜKSEKLIĞI

MehmetUludağ1,BülentÇitgez2,GürkanYetkin1,M.FevziCelayir1,M.FerhatFerhatoğlu2,SüleymanÖden2,Adnanİşgör3

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği, 2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği,3 Medicalpark Göztepe Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

GirişPrimerhiperparatiroidideküratifcerrahitedavisonrasınormokalsemikparathormon(PTH)yüksekliği görülebilmektedir. Bunun nedeni ve önemi halen net değildir. Bu çalışmadapostoperatifPTHyüksekliğiiçinriskfaktörlerinideğerlendirmeyiamaçladık.

Metod Ocak 2006-Aralık 2010 tarihleri arasında primer hiperparatiroidi tanısı ile opere edilenhastalarınverileriretrospektifincelendi.Familyalhiperparatiroidizmlihastalar,postoperatifhipoparatiroidizmgelişenhastalar,rekürrenhiperparatiroidilihastalarçalışmadışı tutuldu.Kriterlere uyan ve verilerine ulaşılabilen hastalar çalışmaya alındı. Bu dönem içindeprimerhiperparatiroiditanısıileopereedilen108hastadankriterlereuyanveveverilerineulaşılabilennormokalsemik56hastanınverilerideğerlendirildi.HastalarpostoperatifPTHdeğerinormalolan(grup1)vePTHyüksekliğigelişenler(grup2)olarak2grubaayrıldı.İkigruparasındayaş,cinsiyet,preoperatifPTH,Ca,P,ALP,25OHvitD3,kreatinin,kemikdansitometresindeTskoru,postoperatifbirincigünCaveenyüksekPTHdeğerleri,ameliyattipi,patolojiktanıvetakipsüresikarşılaştırıldı.Preoperatif17hastanın25OHvitD3düzeyimevcutolup,20ng/dl’ninaltıDvitaminiyetmezliğiolarakkabuledildi.

TartışmaveSonuçÇalışmaya alınan 56 hastanın (46K, 10E) 25’inde normal PTHdeğeri (grup 1)mevcutiken) 31’inde (% 55,4) postoperatif PTH yüksekliği (grup 2) saptandı. Gruplar arasındayaş,cinsiyet,Ca,P,kreatinin,Tskoru,postoperatif1.günCa,ameliyattipi,patolojiktanıaçısındananlamlıfarksaptanmadı.PreoperatifPTHveALPdeğerlerigrup2’degrup1’denanlamlıolarakyüksekti.Grup1’de10hastanın5’inde(%50),grup2’de7hastanınhepsinde(%100)Dvitaminiyetmezliğimevcutolup,bufarkanlamlıidi(p<0.05).Tartışma:BizimçalışmamızdapostoperatifPTHyüksekliğigelişenhastalardapreoperatifPTH ve ALP düzeyleri daha yüksekti. Yüksek PTH ve ALP düzeyleri daha ciddi hiperparatiroidiveyüksekkemikdöngüsününgöstergeleridir.Buhastalarparatiroidektomisonrasıkemikaçlığınabağlıolarakpostoperatifhipokalsemigelişiminedahayatkındırlar.BunormalekstraselülerCadüzeyinisürdürebilmekiçinPTHyükselmesinenedenolabilir.DvitaminieksikliğipreoperatifPTHyüksekliğinidahadaarttırabilir.Grup2’deDvitaminieksikliğinindahayüksekolmasıbunudesteklerniteliktedir.Etyolojimultifaktöriyelolup,alttayatanbaşka faktörlerdeolabilir.Primerhiperparatiroidilibirçokhastadaparatiroidektomisonrası normokalsemik PTH yüksekliği görülebilir. Hastaların takibinde bu durumun tekbaşınapersistanveyarekürrensingöstergesiolmadığıakıldabulundurulmalıdır.


110

SB7 PRIMER HIPERPARATIROIDIDE PREOPERATIF LOKALIZASYON YÖNTEMLERININ FOKAL GIRIŞIM KARARI ÜZERINE ETKISI

MuratAkıcı1,YaseminGilesŞenyürek1,FatihTunca1,SerdarTezelman1,RefikTanakol3,ArturSalmaslıoğlu4,AyşeMudun1,TarıkTerzioğlu1

1 İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı , 2 İstanbul Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı , 3 İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı , 4 İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı .

GirişBuçalışmadaprimerhiperparatiroidide (PHPT)preoperatif lokalizasyonyöntemleri fokalgirişimkararıaçısındandeğerlendirildi.

MetodOcak1990veOcak2011yıllarıarasındaPHPTtanısıileameliyatedilen257hastaçalışmayadahil edildi.Hastalarda preoperatif lokalizasyon yöntemleri ve uygulanan cerrahi girişimşekilleri incelendi.Preoperatif lokalizasyonyöntemlerininduyarlılıkvedoğrulukoranıvefokalgirişimkararıüzerineolanetkisiincelendi.

BulguLokalizasyonyöntemiolarak183(%71,2)hastayaultrasonografi(US)vesestamibisintigrafi(MIBI),35(%13,6)inesadeceUS,28(%10,9)’ineisesadeceMIBIve1(%0,4)hastayaisesadeceMRuygulandı.10 (%3,9)hastayapreoperatif lokalizasyonçalışmasıyapılmaksızınboyun eksplorasyonu yapıldı.Hastaların 142(%55) sine bilateral eksplorasyon, 115(%45)hastayaisefokalgirişimuygulandı.TümgrupiçinUS’ninduyarlılıkvedoğrulukoranlarısırasıyla%79ve80bulundu.EşlikedentiroidnodülüolanhastalardaUSninduyarlılıkvedoğrulukoranlarınodülolmayanlaragöredahadüşükbulundu(p=0.005).TekadenomolanhastalardaUSninduyarlılığıvedoğrulukoranıhiperplaziolanhastalaragöredahayüksekbulundu(p=0.0001).TümgrupiçinMIBIninduyarlılıkvedoğrulukoranları%78bulundu.Mediastinal ektopik lokalizasyonda bulunan adenomlarda MIBI tüm olgularda ektopiklokalizasyonugösterirkenUSilesadece%18olgudalokalizasyonsaptandı(p=0.0001).MIBIninduyarlılıkvedoğrulukoranlarıtekadenomolanhastalardahiperplazisaptananhastalaragöredahayüksekbulundu(p=0.0001).USveMIBIileaynılokalizasyondapatolojisaptananhastalardaduyarlılıkvedoğrulukoranı%87olupsadecetekadenomolanhastalardaise%94olaraksaptandı.USveMIBIninaynıloklalizasyonugösterdiğihastalardaUSveMIBIninbirbirindenfarklılokalizasyongösterdiğihastalaragöreanlamlıdahayüksekorandafokalgirişimuygulandı(p=0.02).USveMIBIaynılokalizasyonugösterdiğizamanduyarlılıkvedoğrulukoranlarıtekbaşınaUSveMIBIninoranlarınagöredahayüksekbulundu(p=0.02)

TartışmaveSonuçPHPT’defokalcerrahigirişimkararıaçısındanUS+MIBIninaynılokalizasyonugöstermesiönemlidir.USveMIBIaynılokalizasyonuişaretettiğitakdirdefokalgirişiminbaşarıoranı%85inüzerinde,tekadenomolanhastalardaise%90nınüzerindedir.


111

SB8 TEK BEZ HASTALIĞI IÇIN KONKORDAN ULTRASONOGRAFI-SESTAMIBI BULGULARI OLAN VE MINIMAL INVAZIV PARATIROIDEKTOMI UYGULANAN PRIMER HIPERPARATIROIDILI HASTALARDA INTRAOPERATIF PARATHORMON ÖLÇÜMÜNÜN OPERATIF BAŞARI ORANINA KATKISI MehmetHacıyanlı1,AyhanKoyuncu2,HüdaiGenç1,MehmetPekşen2,NurullahDamburacı1,OnurDülgeroğlu1,CengizAydın2 1 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniği, İzmir, 2 Cumhuriyet Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas.

GirişPrimer hiperparatiroidinin (pHPT) cerrahi tedavisinde preoperatif olarak görüntülenenbeze yönelikminimal invaziv paratiroidektomi (MIP) artan yaygınlıkla kullanılmaktadır.Intraoperatif parathormon (IOPTH) ölçümü, yeterli bir rezeksiyonu gösteren objektif birkriter olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada tek bez için konkordan ultrason-sestamibibulgularıolanpHPThastalarındaIOPTHölçümününMIPbaşarıoranınakatkısıaraştırıldı.

MetodOcak2006-Ocak2011 tarihleri arasında IOPTHölçümü rutinolarakyapılan (Grup1)veyapılmayan(Grup2)opereedilenikiayrıkurumda,aynıcerrahitekniğikullanarakminimalinvaziv paratiroidektomi yapılan pHPT hastalarının verileri prospektif olarak kaydedildi.Cerrahi girişim endikasyonu olan hastalar arasından çalışma grubu için seçim kriterleri;girişim gerektirecek tiroid patolojisi olmaması, nüks ya da persistan olgu olmaması, tekbez için konkordan ultrason ve sestamibi görüntülemesi olması ve kanseri düşündürecekbulgularının olmaması idi.Tümolgularda operasyon öncesi ultrason ile yer belirleme veinsizyonyeriseçimiyapıldıveodaklanmışlateralyaklaşımkullanıldı.IOPTHölçümündeMiamikriterlerikullanıldı.Hastalardaertesisabahve3.aydaserumkalsiyumveparathormonölçümleriyapıldı.Hastalaroperasyonsonrasıengeç24saattetaburcuedildi.Biyokimyasalküroperasyonsonrasıveenazüçayboyuncanormokalsemiolaraktanımlandıveikigruptakicerrahibaşarıoranlarıirdelendi.

BulguSözü edilen periyotta 1. grupta 52 hastaya, 2. grupta da 44 hastayaMIP uygulandı.Herikigruptadademografiközellikler,preoperatif serumkalsiyumveparathormondeğerleribenzerdi.Operasyonsonrasıveizlemdebirincigruptabirhastadapersistans,ikincigruptaisebirhastadarekürrensgörüldü.Cerrahibaşarıoranlarıbirincigrupta%98.1;ikincigruptaise%97.7idiveikigruparasındaistatstikselanlamlıbirfarksaptanmadı(p=0.54).NevarkibuseçilmişhastagrubundaIOPTHkullanımınınbaşarıoranına%0.4katkısağladığıgörüldü.

TartışmaveSonuçTekbeziçinkonkordanultrason-sestamibibulgularıolanseçilmişpHPThastalarındaMIP,IOPTH ölçümü olmaksızın yapılabilir. Ancak eğer koşullar uygunsa bu hasta grubundaIOPTHkullanımıbaşarıoranınaazdaolsakatkısağlayabilir.


112

SB9 PRIMER HIPERPARATIROIDIZMIN CERRAHI TEDAVISINDE INTRAOPERATIF QPTH ÖLÇÜMÜ YARDIMIYLA MINIMAL INVAZIV RADYOGUIDED PARATROIDEKTOMI ILE MINIMAL INVAZIV TEK BEZ EKSPLORASYONU YAPTIĞIMIZ HASTALARDAKI SONUÇLARIMIZIN KARŞILAŞTIRILMASI

AliİbrahimSevinç1,Zekai Serhan Derici1,RecepBekiş3,TülayCanda2,Mehmet Ali Koçdor1,SerdarSaydam1,ÖmerHarmancıoğlu1

1 DEÜTF Genel Cerrahi AD, 2 DEÜTF Patoloji AD, 3 DEÜTF Nükleer Tıp AD. GirişTeksoliteradenomabağlıoluşanprimerhiperparatroidizmcerrahitedavisidoğrulokalizasyontekniklerininveintraoperatifqPTHölçümlerininkullanılmayabaşlamasıileklasikbilateralboyuneksporasyonundanminimalinvazivradyoguidedparatroidektomi(MIRP)veminimalinvazivtekbezeksplorasyonu(MİTBE)gibidahasınırlıişlemlerekaymaktadır.BuçalışmadaqPTHyardımıileMİTBEnununMIRPninyerinialıpalamayacağıaraştırılmıştır.

Metod2007-2009yıllarıarasındaprimerhiperparatroidi(PHPT)nedeniileopereedilen56hastaçalışmaya alındı. Bütün hastalar preoperatif dönemde adenomların yerini saptamak içingörüntüleme teknikleri ile araştırıldı. 25 hastaMIRP grubuna ve diğer 31 hastaMITBEgrubunaalındı.Periferikvenözdamarlardanalınankanörneklerindeameliyatabaşlamadanhemenönceveadenomçıkarıldıktan15dksonraqPTHrutinolarakölçüldü.SonölçülenqPTHdüzeyiilkölçülendüzeyegöre%50denfazlaazalmışsadüşmeanlamlıolarakkabuledildi.

BulguPHPT nin cerrahi tedavisinde, preoperatif dönemde sestamibi scan ve ultrasonografi ileparatroidbezininlokalizasyonutespitedildiğiolgularda,qPTHyardımıileMİTBEveMIRPişlemlerininbenzerbaşarıoranlarınasahipolduğugörüldü.İkigruparasındakomplikasyonoranlarında, cerrahi ve anestezi süresinde, ortalama hastanede kalma süresinde farklılıksaptanmadı.BununlaberaberMİTBEyapılangruptatoplamhastanemaliyetininvakabaşına$400dahaazolduğugörüldü.

TartışmaveSonuçBuçalışmaintraoperatifqPTHyardımıileMİTBEnununadenomunçıkarılmasındaMIRPkadar hızlı ve güvenilir bir işlem olduğunu göstermiştir. Üstelik MİTBE enjeksiyon veeksplorasyonarasındakioptimalaralığıbeklemekiçinharcananzamankaybınıönler,hastanınvecerrahındahafazlaradyasyonalmasınıengeller,maliyetiazaltır,preoperatifgörüntülemeyapmazorunluluğunuveintraoperatifdonanımasahipolmagerekliliğiniortadankaldırır.


113

SB10 ÖNKOL ADELE IÇINE VE CILT ALTINA YAPILAN PARATIROID OTOTRANSPLANTASYONULARININ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI MelihKara,EbruÖzdemir,LeylaÖzel,İbrahimBerber,SerdarDemiral,FıratDemircan,M.İzzetTitiz T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

GirişAmaç medikal tedaviye dirençli sekonder hiperparatiroidizm (sHPT) nedeniyle totalparatiroidektomiyapılanhastalardaototransplantasyonamacıylaönkoladeleiçineveyaciltaltınaekilenparatiroiddokularınınsonuçlarınıkarşılaştırmak.

MetodOcak2008–Aralık2010tarihleriarasındasHPTnedeniyletotalparatiroidektomiveönkolaototransplantasyon yapılan ardışık 20 hasta çalışmaya alındı.Ototrasplantasyon amacıylaçıkarılan paratiroid bezlerinden yaklaşık 1mm3 lük 12-15 adet doku parçaları hazırlandı.Hazırlananbudokularilksekizhastadaadeleiçine(grup1),sonraki12hastadaiseciltaltına(grup2)ayrıayrıcepleroluşturularakekildi.Ekilendokularınsonuçlarınıdeğerlendirmekamacıyla2ayboyuncahaftalıkekimalanınındistalveproksimalindekiyüzeyelvenlerdenkanörneklerialınarakiPTHdüzeyleriölçüldüveherikiekiminsonuçlarıkarşılaştırıldı.

BulguGrup1’deototransplantasyonsüresiort.45±12dak,grup2’deise22±6dak.idiGrupların1.HaftasonudistalproksimaliPTHdeğerleriarasındafarksaptanmadı.İkincihaftasonundaciltatınaekimyapılangrubundistalort.12,1±1,1pg/dlproksimal117,3±6,4pg/dliPTHdeğerleriarasındaanlamlıartışsaptanırkenadeleiçineekimyapılangruptaancak4.Haftasonundadahianlamlıbirfarksaptanmadı(distalort.56,4±3,1,prosimal85,2±4,7).Bununnedeninin başarısız ekimden ziyade ekim yapılan adelenin venöz dolaşımının daha çokderinvenlereolmasındandolayıolduğudüşünüldü.Herikigrubunda1.AysonudistaliPTHdeğerleribenzerdüzeylerdearttığıvedolayısıylaekimlerinbaşarılıolduğudüşünüldü.Ciltaltınaekimyapılangruptabaşarılıekim2.Haftadasaptanmasınarağmenadeleiçineekimyapılangruptabu4ila6.Haftadasaptanabildi.Herikigruptadabaşarısızototransplantasyonolmadı. Adele içine ekilen gruptaki 1 hastanın 2. Yıl sonunda yüksek iPTH değerlerinedeniyleototransplante edilendokular adele ile birlikteparatiroiddokusu saptanamadançıkarılmakzorundakaldı.

TartışmaveSonuçCilt alti ekimyöntemi pratik, yapılan ototransplantasyonun sonuçlarının gözlemlemekveerkensonuçalabilmekaçısındandahauygunbiryöntemdir.Tekrarçıkarılmasıgerektiğindeayrı ayrı ekim yapıldığından lokalizasyonu kolay ve istenilen kadar doku çıkarılmasınaimkansağlamaktadır.

SÖZLÜBILDIRILER


117

S1TEK INSIZYONDAN LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI DENEYIMIMIZ

AlperŞahbaz,FatihTunca,YaseminGilesŞenyürek,SerdarTezelman,TarıkTerzioğluİstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçBu çalışmada konvansiyonel laparoskopik adrenalektomi ve tek insizyondan laproskopikadenalektomiyapılanhastalarsonuçlarıaçısındankarşılaştırılmıştır.

Materyal ve MetodOcak,2006veŞubat2011arasındatoplam127hasta’yalaparoskopikadrenalektomigirişimiyapıldı. Bu hastaların 86(%65,2)’sına konvasiyonel laparoskopik adrenalektomi (grup1),ve41(%34,8)’ineisetekinsizyondanlaparoskopikadrenalektomiuygulandı(grup2).Bugruplaryaş,cins,tümörçapı,ameliyatsüresi,kankaybı,ameliyatsonrasıvizuelanalogağrıskalası(VAS),hastanedekalışsürelerivekomplikasyonlaraçısındankarşılaştırıldı. BulgularGrup 1 ve 2 deki hastaların ortalama yaşları 44,3±12,3 ve 43,3±10 yıl olarak bulundu(p=0,7).Kadınerkekoranıgrup1’de1,7:1,grup2’de4,4:1’di(p<0,0001).Ortalamatümörçapı grup 1’de grup 2’ye göre anlamlı olarak büyük bulundu (sırasıyla 4,7±1,5 cm vs.3.34±1.06cm,p=0.09).Herikigruparasındaortalamaameliyatsüresi(sırasıyla68,4±20.8dkve 63.9±16.9dk, p=0.36) ve kan kaybı (sırasıyla 38±26.5 ml ve 48.4±62.4 ml, p=0.26)açısındananlamlıfarksaptanmadı.AmeliyatsonrasıVASskorugrup2’degrup1’eoranladahadüşükolaraksaptandı(sırasıyla2,05±0,57ve3,28±0,63,p<0,0001).Hastanedekalışsüresigrup1’deCushingtanısıylaameliyatedilenhastasayısınınfazlalığınedeniylegrup2’yeoranlaanlamlışekildedahauzunbulundu(sırasıyla3,04±1,2günve2,45±0,96gün,p=0.04).Hastalarınameliyatsonrasıtakibindegrup1’de1(%1,2)grup2’de2(%4,8)hastadakesifıtığıgelişti(p=0,2).

SonuçTek insizyondan laparoskopik adrenalektomi deneyimli merkezlerde uygulandığındakonvansiyonel laparoskopik adrenalektomiye oranla daha az ağrı ve daha iyi kozmetiksonuçları olan ve konvansiyonel laparoskopik adrenalektomi kadar güvenli bir cerrahitekniktir.


118

S2 LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI: ULUDAĞ ÜNIVERSITESI DENEYIMI

İsmetYavaşcaoğlu,YakupKordan,KaanGökçen,HakanVuruşkan,BülentOktayUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilimdalı, Bursa

AmaçAdrenalkitlelerintedavisindelaparoskopikcerrahideneyimimizinsunulması

Materyal ve MetodMart2004ileMart2011tarihleriarasındalaparoskopikadrenalektomi(LA)uygulanan53’ükadın36’sıerkektoplam89hastanınverileriretrospektifolarakincelendi.

BulgularHiçbir olguda açık cerrahiye geçiş gerekmedi. 1 olguya retroperitoneal ve diğerlerinetransabdominalLAuygulandı.Hastalarınortalamayaşı49,1(21-74)olaraksaptandı.Kırkikiolguyasağ,44olguyasolve3olguyabilateralLAuygulandı.Ortalamakitleboyutu33,87mm(10-100)idi.Olgularınortalamaoperasyonsüresi120,39dakika(45-330)veortalamakankaybı60,17ml(20-500)olarakölçüldü.Birolgudaintraoperatifdistalpankreasyaralanmasıgerçekleşti.Bunundışındamajörbirkomplikasyonizlenmedi.Olgularınhastanedeortalamakalış süresi 4 gün (1-38) ve ortalama takip süresi 20,56 (1-104 ) aydır. Hiçbir hastadapostoperatiferkenveyageçkomplikasyonizlenmedi.Patolojikolarak50olgudaadenom,5 olguda adrenokortikal hiperplazi, 12 olguda feokromasitoma, 3 olguda adrenokortikalkanser,9olgudametastatikadenokarsinom,4hastadaonkositom3olgudamyelolipom,2olgudaadrenalkistve1olgunormaladrenalglandsaptandı.

SonuçTransperitoneallaparoskopikadrenalektomi,adrenalkitlelerintedavisindedüşükmorbiditesi,kabuledilebilircerrahiveonkolojiksonuçlarıylagüvenliveminimalinvazivbiryöntemdir.


119

S3 ADRENAL KITLELERDE TRANSPERITONEAL YAKLAŞIMLA LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI DENEYIMIMIZ EbruEsen,SalimİlksenBaşçeken,SeherDemirer,TuğbayTuğ,SelçukHazinedaroğlu,SavaşKoçak,SemihBaskanAÜTF Genel Cerrahi ABD.

AmaçSurrenal beze laparoskopik yaklaşım ilk kez 1992 yılında tanımlanmıştır. Laparoskopikadrenalektominin güvenliği ve etkinliği günümüzde tartışmasızdır.Açık ve laparoskopikcerrahiyikıyaslayançalışmalardalaparoskopikyaklaşımaltınstandartolarakbulunmuştur.Ancak laparoskopik cerrahi için hasta seçimi önemlidir. Genelde lokal tümör invazyonuve büyük tümörüolanlarda açık cerrahi yaklaşımlar daha uygundur.Büyük tümör tanımıcerrahınkişiseldeneyiminegöredeğişmeklebirliktelokaltümörinvazyonuradyolojikolaraktespitedilebildiğindendahaazsubjektiftir.

Materyal ve MetodAraştırmamızdaAÜTFGenelCerrahiKliniğinde2000-2010yıllarıarasındatransperitonealyaklaşımlalaparoskopikadrenelektomiyapılmış64hastaretrospektifolarakincelendi.

BulgularHastaların40’ıkadın,24’üerkekveyaşortalaması50,29(26-80)idi(Tablo1).5hastayabilateral, 59 hastaya unilateral transperitoneal laparoskopik adrenalektomi yapıldı (Tablo2). Hastaların tanıları 32’sinde adenom, 9’unda adrenal korteks hiperplazisi, 7’sindefeokromasitoma, 4’ünde psödokist, 3’ünde adrenal karsinom, 3’ünde metastaz, 2’sindehematom,1’indeendotelyalkist,1’indemyelolipoma,1’indenöroendokrin tümör,1’indenodülidi(Tablo3).5(%7.8)hastadaaçığadönüldü.Hastaların1’indevenacavainvazyonu,1’inde kanama, 3’ünde kitle boyutları nedeniyle açığa dönüldü (Tablo 4). İntraoperatifolarak 1 hastada (%1.5) pnömotoraks gelişti. Postoperatif takiplerde 2 hastada (%3.1)intraabdominalabse,1hastada(%1.5)nüksgelişti(Tablo5).2hastaya(%3.1)postoperatifkan transfüzyonuyapıldı.Preoperatifgörüntülemeyöntemleriylebelirlenenortalamakitleboyutu4.05cm,patolojikmakroskobikincelemeleregöreortalamakitleboyutu6.49cmidi(Tablo6).Ortalamahastanedekalışsüresi3.6günolarakbelirlendi.Tablo1:DemografiközeliklerHasta sayısı 64CinsiyetKadın 40Erkek 24Ortalama yaş 50.29 (26-80)Tablo2: Tümör lokalizasyonu Lokalizasyon Unilateral 59 (%92.8) Bilateral 5 (%7.81) Tablo3: Patolojik tanılar Patoloji sonucuHasta sayısıAdenom32Adrenal korteks hiperplazisi9 Feokromasitoma 7 Psödokist 4 Karsinom 3Metastaz 3 Hematom 2 Endotelyal kist 1Myelolipoma1Nöroendokrintümör1Nodül*1Toplam64*:patolojiraporundatanınodülolarak belirtilmiştir. Tablo 4:Açık cerrahiye dönüş endikasyonlarıAçık cerrahiye dönüş5 (%7.8)Venacava invazyonu1 (%1.5)Kanama1 (%1.5)Kitleboyutu3 (%4.68)Tablo5:KomplikasyonlarPnömotoraks1 (%1.5) İntraabdominal abse2 (%3.1)Nüks1 (%1.5)Kanama -Transfüzyon2 (%3.1)Tablo6:KitleboyutuOrtalamakitleboyutuPreoperatif4.05cmPostoperatif6.49cm

SonuçÇalışmamızın ve literatürdeki diğer çalışmaların ışığında uygun hastalarda laparoskopikadrenalektomietkinvegüvenilirbiryöntemdir.


120

S4 LAPAROSKOPIK BILATERAL ADRENALEKTOMI

Nihat Yavuz1,SerkanTeksöz1,İlknurErenlerKılıç1,BarışBayraktar1,EnginHatipoğlu1,MeteDüren1,SabriErgüney1,YusufBükey1,PınarKadıoğlu2,NurperiGazioğlu3 1 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, 3 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı.

AmaçAdrenalbezlerincerrahitedavisindelaparoskopiktransperitonealadrenalektomialtınstandartbir yöntem olmuştur. Bilateral adrenal bez patolojilerinde,hipofiz cerrahisinin başarısızolduğuCushinghastalığındabilateraladrenalektomiuygulanmaktadır.BuradaLaparoskopikbilateraladrenalektomiuygulanan21olguyusunduk.

Materyal ve Metod2003-2010yılları arasındaCerrahpaşaTıpFakültesi ‘indebilateral adrenalektomiyapılanhastaların kayıtları incelendi. Ardışık uygulanan 21 bilateral adrenalektominin tekniği,ameliyat endikasyonları, ameliyat süreleri, perioperatif ve postoperatif komplikasyonlarıkaydedildi.

BulgularToplam21olguyalaparoskopiktransperitonealbilateraladrenalektomiuygulandı.Olguların4’ü erkek17’sı kadınolupyaşortalaması 39.5 (23-54)idi.Tümolgulara lateral dekübitispozisyonunda,dörttrokarileöncesoladrenalektomiuygulandı.Dahasonrahastadöndürülerekkarşıtarafadaaynışekilde4trokarilesağadrenalektomiuygulandı.Ameliyatendikasyonlarıdördündebilateraladrenalkitle,birindefeokromositomave16’indeCushinghastalığı idi.Cushinghastalığınedeniyleameliyat edilenolgularındahaöncedokuzuhipofizbezindenameliyatedilmişlerdi.Ortalamaameliyatsüresi130dk(90-210)idi.Olguların13’ündedrenkullanıldı.AmeliyatsonrasıdönemdeanaljeziNSAİİilesağlandı.Tümolgulardaaynıgünmobilizasyon sağlanarak oral alıma geçildi.Drenler 3 olguda postoperatif ikinci gün, 10olgudapostoperatifbirincigünalındı.Tümolgularakortizonvefludrokortizonreplasmanıyapıldı. Postopeartif iki olguda yara enfeksiyonu gelişti. Mortalite görülmedi ve hiçbirolguda açığa geçilmedi. Patoloji sonucu olguların 16’sında bilateral sürrenal korteksindediffüzhiperplazi, ikiolgudanodülerhiperplazi,birolgudabilateralnekrotizan iltihap,birolgudabezlerinbirindekorteksadenomu,diğerindeganglionöromavebirolgudabilateralfeokromositomageldi.

SonuçLaparoskopik bilateral adrenalektomi, adrenal bezlerin bilateral çıkarılması gerekendurumlardadeneyimlimerkezlerdegüvenlivekolayuygulanabilirbiryöntemdir.


121

S5 ADRENOKORTIKAL KARSINOM: TEK MERKEZIN 10 YILLIK DENEYIMI ErmanAlçı1,ÖzerMakay1,AdnanŞimşir2,YeşimErtan3,AyşegülAktaş1,TimurKöse4,Gökhanİçöz1,MahirAkyıldız1

1 Ege Üniversitesi, Genel Cerrahi , 2 Ege Üniversitesi, Üroloji , 3 Ege Üniversitesi, Patoloji , 4 Ege Üniversitesi, Biyoistatistik

AmaçBubildiriileson10yıliçerisinde,adrenokortikalkarsinom(AKK)nedeniyleameliyatolmuştoplam12hastadasağkalımaetkilifaktörleriirdelemeyiamaçladık.

Materyal ve MetodAKK’lu12hastanınverilerigeriyedönükolarakirdelenerekhastave/veyahastayakınlarınatelefonileulaşıldı.Hastalarınbaşvurusemptomları,uygulanantedaviyöntemleri,AKK’unözellikleri, hastanın adjuvan tedaviye cevabı, ENSAT 2008’e göre evresi ve bunlarınprognozaolanetkisideğerlendirildi.

BulgularYaşları 41 ile 73 arasında olan vemedian yaşın 53 olduğu,AKK’lu 7 kadın ve 5 erkekçalışmayadahiledildi.Tanıanında,2008ENSATEvrelemeSisteminegöre,6olguEvreI-IIve6olguEvre III idi.Üçhasta (23%)belirgin adrenokortikal hiperaktiviteözellikleriylebaşvurdu.Gerikalan9hastahormonalaçıdanaktifolmayantümöresahipti.Mediantakipsüresi13(4-86)ayidi.İntravasküleruzanımgösteren3hastanıntümörü2hastadanükseyolaçtı.Cerrahiolarak8hastayaadrenalektomi,1hastaya lokalnüks rezeksiyonu,2hastayasplenektomi, nefrektomi ve adrenalektomi, 1 hastaya karaciğer metastaz rezeksiyonuylabirlikteadrenalektomive1hastayadakolon,ileumrezeksiyonuvesplenektomiilebirlikteadrenalektomigerçekleştirildi.Ameliyatsonrasıdönemdetoplam5hastayamitotaniçerenkemoterapi uygulandı. Oniki hastanın 5’ i hala hayatta (4’ü evre II ve 1’i evre III). Buhastalardanüçündemitotanuygulanmışolduğugörüldü.Hayattakalanhiçbirhastadahastalıkbulgusuyok(ameliyattan4,12,42,46ve86aysonra).Geriyekalan7hastanınpostoperatifmedian yaşam süresi 9 (3-47) ay olarak belirlendi. Prognoza etkili faktörler açısındanirdelendiğinde, her ne kadar istatistiksel anlamlılık saptanmamış olsa da, nüks olgularındaha agresif seyrettiğini (p>0.05),mitotane ile sağkalımın olumlu etkilendiğini (p>0.05),erkeklerde (p>0.05) ve hormonaktif tümörlerde prognozun nisbeten daha iyi olduğunu(p>0.05)veevreileprognozuntersilişkigösterdiğini(p>0.05)söylemekmümkündür.

SonuçTümAKK’larda küratif radikal cerrahi günümüzde hala tek etkili tedavi yaklaşımı olmaözelliğinikorumaktadır.Bununlabirlikte,günümüzdeAKK’larınyönetimindemultidisiplinerstratejilerinirdelenmesineyönelikdevamedençalışmalarınsonuçlarımeraklabeklenmektedir


122

S6 PRIMER HIPERPARATIROIDI DE CERRAHI TEDAVI TECRÜBEMIZ Ayhan Koyuncu

1,MustafaAtabey

1,CengizAydın

1,ÖmerTopçu

1,

Atilla Kurt1,MehmetPekşen

1,MehmetFatihKılıçlı

2,HaticeSebilaDökmetaş

2 1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD , 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD .

AmaçPrimer hiperparatiroidizm tedavisinde hastalığın lokalizasyonu ve seçilecek yöntembaşarıyı etkileyen unsurlardandır. Bu çalışmada 2000 yılından günümüze kadar primerhiperparatiroidili hastalarda cerrahi yaklaşım stratejisindeki değişimleri vurgulamakamaçlanmıştır.

Materyal ve MetodBuçalışmada2000-2010yıllarıarasındaprimerhiperparatiroidi(PHPT)tanısıalmış137hasta;BBEveyaUBEgrubu:Bilateralboyuneksplorasyonuveyaunilateralboyuneksplorasyonu(n=42) BBE veya UBE+Tx grubu: bilateral boyun ekplorasyonu veya unilateral boyuneksplorasyonu+tiroidektomi,(n=31)MİPgrubu:minimalinvazivparatiroidektomi(MİP),(n=39)RG-MİPgrubu:Radioguided(MİP)(n=25)olmaküzere4gruptasınıflandı.ÖncelerilokalizasyonyöntemiilegörüntülenenhastalaraUBEyapılıphastalıklıparatiroidbezitespitive aynı taraftaki normal paratiroid bezi tespiti yapılıp anormal bez çıkarıldı.Aynı taraftaikibezdenormaldeğilseyadaikibezbirdennormaliseBBE’yegeçildi.eşzamanlıtiroidhastalığıolanlarıhastalıkipsilateraliseUBEçifttaraflıveyakontrlateraliseBBEyapıldı.2006yılındansonraintraoperatifparathormon(İOPTH)tetkikimümkünolduğundanbuyanahastalıklıparatiroidbezilokalizeedilenhastalardaminiinsizyonlaMİPyapılmayabaşlandı.2008yılındansonraisegamaprobileMİPyapılmayabaşlandı.

BulgularBBEveyaUBEgrubundabaşarıoranı%97.3ikenBBEveyaUBE+Txgrubundabaşarıoranı%100 idi.MİPgrubundabirhastadaUBE’yegeçildi (hastanıngeçirilmiş tiroidameliyatımevcuttu)vetamamındaadenomeksizeedildi.MİPbaşarısı%95.6idi.RG-MİPgrubunda2hastadalokalizasyonretrosternaldivesternotomiyapıldı.Başarıoranı%100idi.Primerhiperparatiroidizmnedeniyleameliyatedilenhastalardahiçbirkomplikasyongelişmedi.

SonuçBBEpatolojisilokalizeedilemeyenhastalardaminimalinvazivgirişimdebaşarılıolunamayanhiperplazi düşünülen hastalarda altın standarttır. İOPTHbakılamayan hastalarda öncelikliUBE ileameliyatabaşlamakuygundur. İOPTHölçümübizimhastalarımızınhepsinde işeyaramışvepHPT tedavisininbaşarılıolduğunugöstermiştir.GamaprobyardımlıMIPdeadenomunbulunmahızıartmıştır.Mediastinalyerleşimlivenüksevakalardahastalıklıbezibulmadakolaylıksağlamıştır.


123

S7 HIPERPARATIROIDIZMDE LOKALIZASYON VE CERRAHI TEDAVI RamazanYıldız,ErkanÖztürk,MehmetFatihCan,MuratUrkan,SemihGörgülü,MüjdatBalkan GATA Genel Cerrahi AD Meme- Endokrin Cerrahi Birimi

AmaçHiperparatiroidizmparatiroidbezininaşırımiktardaparathormonsalgılamasısonucuoluşanhiperkalsemi ileortayaçıkanklinikbirdurumdur.Çoğunluklaasemptomatiktir fakatkas-iskelet-kemikverenalsistemsemptomlarıiledekarşımızaçıkabilirveiyibirlokalizasyonvecerrahiteknikleküratifolaraktedaviedilebilir.

Materyal ve Metod2000-2010 yılları arasında GATA genel cerrahi kliniğinde primer hiperparatiroidizm öntanısıylaoperasyonuygulanan73hasta,paratiroidpatolojinin lokalizasyonu, lokalizasyonyöntemi,yapılancerrahiişlem,patolojikdeğerlendirme,tedavisonucuvekomplikasyonlaryönündenretrospektifolarakdeğerlendirildi.

BulgularHataların12’üerkek,61’sikadınveortalamayaşı57.3(25-78),birhastadaomuzdaBrowntümör, 3 hastada nefrolitiazis diğerlerinde ca yüksekliği ve non spesifik semptomlarmevcuttu.Lokalizasyondausg,sintigarfikullanıldı,%63’ündealtpolde(sağlobda%39,7,sol lobda %46,5 , 22/29 sağ alt pol , 24/34 ünde sol alt pol) , 2 (%2.7) tanesi jugulerçentikte,1tanesibilateralsaptanmıuş(%1.3)saptanmışve7(%9,5)tanesindelokalsizasyontam belirtilmememiş. Hastaların 18’inde sadece usg ile, 8’inde ise sadece sintigarfi ilelokalizasyon belirlenmiş ve 2 hastada her iki yöntemle de lokalizasyon belirlenememiş.Hastalarınpreopveintraopparathormonseviyelerikontroledilerekoperasyontamamlanış2hastadaintropparathormon%50üzerindedüşme,71hastadaprathormonseviyesininnormalsınırlara indiği saptanmış. Postop takiplerde 2 hastanın parathormon değerinin yenidenyükseldiğigözlenmiş.Postoperatuartakiplerineparathomronseviyelerindeyenidenyükselenhastalarınbiriparatiroidkarsinomluolguidi.Histopatolojikincelemede65adenom(%89),5 hiperplazi,(%6.8) 1 karsinom(%1.3), 1 atipik ademon(%1.3), 1medüller karsinoma ilebirlikte hiperplazi saptandı(%1.3). Postoperatuar takiplerde dört hastada hipokalsemisaptanmış,üçhastadahipoparatioridi,ikihastadaaçkemiksendromugelişmişvetedaviiledüzelmiştir.Sadecebirhastadahipoparatiroidikalıcıolmuştur.

SonuçHiperparatirodizmde lokalizasyonun doğru olarak saptanması minimal invazif cerrah,yöntemle küratif tedaviye imkan saplamaktadır.Usg ile sintigafinin birlikte yapılması,olmamasıdurumundayalnızbaşınasintigrafidendeneyimliellerdeyapılanusglokalizasyonsaptanmada daha değerlidir. Preoperatif ve intraoperatif 20’inci dakika parathormonteyidi işlemi kolaylaştırmaktadır. Lokalizasyon saptanamayan hastalarda bilateral boyuneksplorasyonu(özeliklealtpollerin)gerekliolduğukanaatindeyiz.


124

S8 LOKALIZASYONU BELLI PRIMER HIPERPARATIROIDIZM (PHPT) TEDAVISINDE LOKAL ANESTEZI ILE PARATIROIDEKTOMI: Yusuf Bükey1,SerkanTeksöz1,ErmanAytaç1,EmreErbabacan2,GünizKöksal2,MuratÖzcan1,AteşÖzyeğin1

1 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

AmaçGünümüzde cerrahinin amacı, mevcut hastalığı olduğunca az travmatik yöntemlerletedavi etmektir.Ülkemizde paratiroidektomi hemen hemen genel anestezi altındagerçekleştirilmektedir.Çalışmamızda;lokalanesteziilegerçekleştirdiğimizparatiroidektomiyöntemininteknikdetayları,ameliyatverilerivesonuçlarısunulmaktadır.

Materyal ve Metod% 1 lidokain ve%0.25 bupivakain ile uygulanan lokal anestezi ve propofol ve fentanilsedasyondesteğialtında11(8kadın,3erkek)hastayaparatiroidektomiuygulandı.Olgularınameliyatöncesivesonrasıizlemleri,patolojiksonuçlarıveameliyatverilerideğerlendirildi.

Bulgular15Ocak-15Mart2011tarihleriarasındaardaşık11olguyalokalanestezivesedasyondesteğiileparatiroidektomiuygulandı.Hastalarınyaşortalaması53(39-64)idi.Vücutkitleindeksiortalaması(BMI)28,3kg/m2(23,7-39,6)idi.Adenomultrasonografivesintigrafiilelokalizeedildi.Ortalamaameliyatsüresi15,5(6,5-35)dk.ölçüldü.Hastalarıntümündelokalizasyonubelirlenmişparatiroidadenomumevcuttu.Olgularınbirindehastanınuyumsağlayamamasınedeniylegenel anesteziyegeçilmesigerekti.Birolgudışındahastalarınameliyat sonrasıparatiroidhormonudüzeylerinormalleşti.Birolgudalokalyaraenfeksiyonugelişti.Sekizolguameliyatgünütaburcuedilirken,üçolgupostoperatifbirincigüntaburcuedildi.

SonuçLokalizasyonubelirliparatiroidadenomlarınıntedavisindelokalanestezivesedasyonaltındaparatiroidektomi;ameliyatıvesonrasındahastanedekalışsürelerinikısaltan,güvenli,dahaaztravmatizanetkinedeniyleuygulanabilirbirgirişimdir.


125

S9 PRIMER HIPERPARATIROIDIZMIN CERRAHI TEDAVISINDE HIZLI PARAT HORMON ÖLÇÜMÜ YAPMAKSIZIN UYGULADIĞIMIZ MINIMAL INVAZIF PARATIROIDEKTOMIYE AIT SONUÇLARIMIZ

Aykut Soyder,EvrimKallem,SerdarÖzbaş,ŞükrüBoylu Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı AmaçDeneyimli ellerde primer hiperparatiroidizmin (pHPT) cerrahi tedavisi %95 başarıylasonuçlanmaktadır. Uygulanacak yöntem (boyun eksplorasyonu veya minimal invazifcerrahi) cerrahın deneyimine, preoperatif adenomun lokalizasyonuna, cerrahi sırasındahızlıPTH(hPTH)ölçümüyapılmasınavegirişiminyapılacağımerkezindonanımınabağlıolarakdeğişmektedir.BuçalışmanınamacıpHPTnedeniyleoperasyonendikasyonukonmuşhastalarda, intraoperatif hPTH ölçümü yapılmaksızın minimal invazif paratiroidektomi(MİP)uygulananolgularımızaaitsonuçlarımızındeğerlendirilmesidir.

Materyal ve MetodKliniğimizde2003-2010yıllarıarasındapHPTtanısıylacerrahitedaviuygulanantoplam75hastaçalışmayadahiledildi.Buhastalardan46’sına(%61.3)MİPyapılmışolduğusaptandı.Hastaların hepsi semptomatik pHPTolguları idi.Hastalara ait preoperatif ve postoperatifCa++, PTH değerleri, lokalizasyon amacıyla yapılmış olan ultrasonografi ve sintigrafisonuçlarıyla,donukkesitvepatolojisonuçlarıincelendi.Hastalarınortalamatakipsüreleri36.7ayolarakbelirlendi.

BulgularPrimerHPTtanısınedeniyleMİPuygulanan46hastayapreoperatiflokalizasyonamacıylaultrasonografivesintigrafitetkikleriuygulandı.42(%91.3)hastadaoperasyonMİPtekniğiuygulanarak sonlandırılırken, 4 (%8.6)hastadaboyuneksplorasyonunageçilmekzorundakalındı ve olgularda erken postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmedi.Ortalama36.7aylıktakipsüresindesadece2(%4.3)hastadanükshiperparatiroidizmolduğugörüldü.

SonuçKliniğimizde hPTH çalışılmaksızın yapılan MİP işlemi %95.6 başarı oranıylagerçekleştirilmiştir. Operasyon öncesi değerlendirmede ultrasonografi ve sintigrafininaynıalandaparatiroidadenomunugösterdiğipHPTolgularında intraoperatifhPTHdeğeriçalışılmadandaliteratürdebahsedilenoperasyonbaşarısınaulaşmakmümkünolmaktadır.


126

S10 PARATIROIDEKTOMI SONRASI KALSIYUM ÖLÇÜMÜ PARATHORMON ÖLÇÜMÜNÜN YERINI ALABILIR MI? MuratGönenç,MahmutDoğan,AhmetNurayTurhan,SelinKapan,HalilAlış Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği

AmaçKalsiyumölçümününparatiroidektomisonrasıtedavibaşarısınıgöstermedekidoğruluğunuaraştırdık.

Materyal ve MetodOcak2009–Ocak2011tarihleriarasındaparatiroidadenomunabağlıprimerhiperparatiroidizmnedeniylecerrahitedaviuygulananhastalarıntıbbikayıtlarıincelendi.Hastalarınameliyattanönceki,ameliyattan6saatve18saatsonrakitotalkalsiyumdeğerlerineekolarak,ameliyattanönceki ve ameliyattan 18 saat sonraki parathormon değerleri kaydedildi. Parametrelerinortalamadeğerlerivestandartsapmalarıhesaplandı.

BulgularToplam 21 hastanın kayıtları gözden geçirildi. Hastanemizin laboratuvarında normalkalsiyum değeri 8.5-10.2 mg/dl ve normal parathormon değeri 10-60 pg/ml olarakbildirilmektedir.Hastalarınameliyatöncesi,ameliyattansonrası6.saattekive18.saattekikalsiyum değerlerinin ortalaması sırasıyla 11.3±0.5 (9.9-12.1) mg/dl, 9.2±0.9 (7.4-10.4)mg/dlve8.6±0.9 (6.8-10.4)mg/dlolarak tespitedildi.Parathormonunameliyatöncesiveameliyattansonrası18.saattesaptananortalamadeğerleriisesırasıyla200±165(76-682)pg/mlve7±21(1-96)pg/mlidi.

SonuçParatiroidadenomunedeniyleparatiroidektomiuyguladığımızhastalardaameliyattansonrakiilk18saatiçindesaptanankalsiyumdeğerlerinormokalsemisınırlarıiçindekalmaktadır.Bunedenle, kalsiyumölçümünün başarılı bir paratiroid adenomu eksizyonunun güvenilir birgöstergesiolduğunudüşünmüyoruz.


127

S11 ENDEMIK BIR BÖLGEDE TIROID NODÜLLERININ CERRAH TARAFINDAN UYGULANAN ULTRASONOGRAFI ILE DEĞERLENDIRILMESININ TANI VE CERRAHI TEDAVI KARARI ÜZERINE ETKISI GüldenizKaradenizÇakmak,AliUğurEmre,FatmaAyçaGültekin,Ufuk Tali,MustafaCömertZonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçGüncel cerrahide tanı ve tedavi planlamalarında ultrasonografinin önemli bir yeribulunmaktadır. Ultrasonografinin cerrah tarafından gerçekleştirilmesi gerek tanı gereksecerrahi müdahale kararı ile operatif yaklaşımın belirlenmesinde kilit rol oynamaktadır.Günümüzde tiroid kanseri şüphesi varlığında ince iğne aspirasyon biyopsisi preoperatifincelemede altın standart olarak kabul edilmektedir. İnce iğne aspirasyon biyopsisininultrasonografi gibi görüntüleme yöntemi eşliğinde yapılması işlemin sensitivite, spesifiteve tanı kesinliğini arttırmaktadır. Cerrah tarafından uygulanan ultrasonografi gereksizgirişimleri azaltması ve olası operasyon algoritminin belirlenmesi açısından büyük önemtaşırken,işlemintanısalyeterliliğiüzerindeetkilimuhtemelfaktörlerinbelirlenmesitekrarbiyopsi ihtiyacını azaltıp, kısa sürede klinik veya cerrahi tedavinin başlamasına olanaksağlamaktadır.

Materyal ve MetodEylül 2008 - Mart 2011 tarihleri arasında polikliniğimize nodüler guatr nedeniyle inceiğne aspirasyon biyopsisi yapılması amacıyla başvuran 719 hastaya cerrah tarafındanultrasonografik inceleme yapıldı. Tüm hastaların karşılaştırma amaçlı dış merkezliultrasonografilerimevcuttu.

Bulgular20hastadanodülboyutunundışmerkezliultrasonografidenbelirginküçükolması(<1cm.)veya tariflenen lokalizasyonda nodül bulunmaması nedeniyle biyopsi uygulanmadı. 699hastaya iseşüpheliolarakdeğerlendirilennodülveyanodüllerdenultrasonografieşliğinde785biyopsiuygulandı.Tanısalyeterlilikoranı%94.14olaraksaptandı.Cerrahiendikasyonkonulan hastalardan 22’sinde kontrlateral lobda ek nodüler lezyonlar tespit edilmesinedeniylehastabilgilendirilmesidoğrultusundatotaltirodektomikararıalındı.Genelolarakincelendiğinde cerrah tarafından uygulanan ultrasonografinin 42 hastanın tanı ve tedavialgoritminideğiştirdiğigörüldü.Totaltiroidektomiuygulananhastalardanbirininpatolojikincelenmesinde kontrlateral lobda papiller mikrokarsinom tespit edildi. Nodül boyutuve teknik deneyimin tanısal yeterlilik üzerindeki etkisi incelendiğinde gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülürken, tanı için yetersiz materyal olarakraporlanan 46 spesmenin yarıdan fazlasının çalışmanın ilk peryodunda görülmesi teknikaçıdandeneyiminöneminivurgulamaktadır.


128

SonuçCerrah tarafındangerçekleştirilenultrasonografieşliğindeuygulanan ince iğneaspirasyonbiyopsileri tanı açısından yeterli bilgiler sağlamakta olup örnekleme hatalarını minimaleindirmektedir. Tüm bezin incelenmesine olanak sağlaması ve ek patolojilerin tespitinekatkısıdadiğeravantajlarınıoluşturmaktadır.Özellikletiroidhastalıklarınınendemikolarakgörüldüğübölgelerdehastalarıngereksizcerrahimüdahalelerdenkorunmasıveolasımalignhastalıkyaygınlığınınve lenfatik tutulumununoperasyonöncesinde tanımlanarakoperatifyaklaşımın belirlenmesi adına da büyük önem taşımaktadır. Günümüzde ultrasonografibirçokülkederutincerrahieğitimprogramlarınadahiledilmişolup,cerrahcauygulanmasıtanısalbiraraçolmanınyanısıra,uyguncerrahiplanıntasarlanmasındapotansiyelbirrehberolarakkullanılmaktadır.


129

S12PRIMER HIPERPARATIROIDIDE PREOPERATIF KLINIK VE BIYOKIMYASAL BULGULARIN CERRAHI SONRASI NORMAL PARATIROID FONKSIYONUNA ETKISI

MehmetUludağ1,BülentÇitgez2,GürkanYetkin1,M.FevziCelayir1,M.FerhatFerhatoğlu2,SüleymanÖden2,Adnanİşgör3

1Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği, 2Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği,3Medicalpark Göztepe Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

AmaçPrimer hiperparatiroidide hiperparatiroid evrede normal paratiroid bezlerinin fonksiyonudeğişebilmektedir.Buçalışmadaparatiroidadenomuçıkarıldıktansonraerkenevredediğerparatiroidlerin fonksiyonu açısından preoperatif klinik ve laboratuar değerlerinin etkisiniaraştırmayıamaçladık.

Materyal ve Metod2007-2010 tarihleri arasında primer hiperparatiroid tanısı ile opere edilen hastalardaparatiroidadenomutanısıileopereediliptektaraflıeksplorasyonuygulananvepatolojisindetekveyaçiftparatiroidadenomusaptananhastalarınverilerideğerlendirildi.TümhastalardapostoperatiferkendönemdePTHdeğerlerinormalsınıraveyanormalinaltınadüştü.Hastalarerkenparathormondeğeri15pg/ml’ninüstünde(grupI)vealtındaolanlar(grupII)olarak2grubaayrılarak,bulgularıkarşılaştırıldı.

SonuçKriterlereuygun67hastanın30’unda(%45,8)(grupI)erkenPTHdüşüklüğügörülmezken37’sinde(%55,2)(grupII)erkenPTHdüşüklüğügelişti.Olguların33’ündePTHdeğeri1-7güniçindenormaledöndü.DörtolgudadüşükPTHdeğerisonrası14-20.günlerarasıbakılanilkPTHdeğerlerinormaldi.Gruplararasındayaş,cinsiyet,preoperatifCa,Mg,P,kreatinin,kemikdansitometresideğerleri,ameliyattadiğerparatiroidingörülüp,görülmemesi,biyopsialınması,tiroidektomiuygulanması,semptomvebulgularaçısındananlamlıfarksaptanmadı.PreoperatifPTHveALPdeğerlerigrupI’deanlamlıolarakyüksekti.ErkenPTHdeğerleri,1.ve2.günPTHdeğerlerigrupI’deanlamlıolarakyüksekti.Postoperatif1.ve2.günCadeğerleriaçısındangruplararasındaanlamlıfarksaptanmadı.Tartışma:ParatiroidadenomueksizeedildiktensonraerkenevredePTHdeğerihızlanormaleveya normalin altına düşmektedir. Normal paratiroidlerin bazıları erken evrede normaldüzeydePTHsalgılamalarınarağmen,bazılarıbelirlibirzamandansonranormalfonksiyongörebilmektedirler.Erken evredenormal düzeydePTH salgısı olanhastalardapreoperatifdahayüksekPTHveALPdüzeyleridahaciddihiperparatiroidiveyüksekkemikdöngüsününgöstergeleridir. Bunlara sekonder gelişen yüksek Ca döngüsünün normal paratiroidfonsiyonlarınındahaerkengeridönmesindeetkiliolduğunudüşünmekteyiz.


130

S13 SEKONDER HIPERPARATIROIDI NEDENIYLE AMELIYAT EDILEN HASTALARDA PREOPERATIF ULTRASON VE SINTIGRAFININ YERI VE ÖNEMI MelihKara,EbruÖzdemir,LeylaÖzel,İbrahimBerber,SerdarDemiral,FıratDemircan,M.İzzetTitiz T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

AmaçPrimer hiperparatiroidide paratiroid dokusunun lokalizasyonunu belirlemede sintigrafi veultrason(USG)etkilibiryöntemolmaklaberabersekonderhiperparatiroidili(sHPT)hastalardabuhalatartışmakonusudur.BuçalışmanınamacısHPTnedeniyleparatiroidektomiyapılanhastaların preoperatif sintigrafi ve USG sonuçlarını ameliyat bulguları ile karşılaştırarakgörüntülemeyöntemlerininyeterliliğinideğerlendirmektir.

Materyal ve MetodMayıs2005–Şubat2011tarihleriarasındasHPTnedeniyleameliyatedilen55hastaçalışmayaalındı. Hastaların demografik özelliklerinin yanısıra hastaların ameliyat öncesi paratiroidbezlerinin sayı, boyut ve lokalizasyonlarının belirlenebilmesi için çekilen boyunUSGveparatiroidsintigrafisininsonuçlarıileameliyattaçıkarılanbezlerinsayıvelokalizasyonlarıkarşılaştırıldı.

BulgularKliniğimizde27subtotal,28totalparatiroidektomiveönkolaototransplantasyonameliyatıgerçekleştirildi. Ayrıca üç hastada explorasyonda paratiroid bezi bulunamayan taraftakitiroidlobuçıkarıldı.Hastaların%5,4’ündedörttenaz,%88,9’ündedört,%6,7’ündedörttenfazla paratiroid bezi saptandı. Tüm paratiroidektomilerde 13 ektopik yerleşimli toplam223 paratiroid bezi çıkarıldı. Çıkarılan paratiroid bezilerinin %94,1’sı normal anatomiklokalizasyonunda,%5,8bezinektopikyerleşimli (intratiroidal4,karotiskılıfı 3, timus4veüstmediasten2)olduğusaptandı.BunakarşılıkpreoperatifboyunUSG’de55hastanın42’sinde.82(%36,7)paratiroidbezigörüntülenebildi.Görüntülenebilenbezlerin%75,6’sıtiroid inferiorundave%45,1’ibilateralolduğusaptandı.Saptananbezboyutuort.13,2±2,7(8-18)mmidi.Hastaların8’indeUSGdetiroiddenodülsaptandıveparatiroiddokusuilenetayrımyapılamadı.Preoperatifparatiroidsintigrafide55hastadatoplam74(%33,1)paratiroidbezigörüntülenebildi.Görüntülenebilenbezlerin%67,5’itiroidinferiorundave%40’ınınbilateralolduğusaptandı.USG’devesintigrafideçoğunlukla inferiorparatiroidbezlerigörüntülenebilirkenektopikyerleşimliparatiroidbezvarlığıtanımlanmadı.Ameliyatsonrası takiplerinde parathormon seviyeleri yükselen ve semptomları devam eden üçhastaya sintigrafi tekrarı yapıldı. İki hastadamediastende ilk sintigrafilerde saptanmayansüpheli ektopikparatiroid tutulumusaptandı.Öncesindesubtotalparatiroidektomiyapılandiğerhastadaisebırakılandokudaaktivitetutulumusaptandı.Üçhastayadanüksnedeniylereoperasyongerçekleştirlidi.

SonuçPreoperatif hazırlık aşamasında boyun USG ve sintigrafisi paratiroid dokularınınlokalizasyonunu belirlemede oldukça yetersiz olmakla birlikte ektopik olarakmediasteneyerleşik paratiroid dokularını ve özellikle nükslerde anatomik lokalizasyonu belirlemedesintigrafiyardımcıbiryöntemolabilmektedir.


131

S14 SEKONDER HIPERPARATIROIDIZM NEDENIYLE YAPILAN PARATIROIDEKTOMININ YETERLILIĞINI INTRAOPERATIF PARATHORMON MONITORIZASYONU ILE DEĞERLENDIRMEK MelihKara,EbruÖzdemir,LeylaÖzel,İbrahimBerber,SerdarDemiral,FıratDemircan,M.İzzetTitiz T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi AmaçÇalışmamızınamacımedikaltedaviyedirençlisekonderhiperparatiroidizm(sHPT)nedeniyleyapılanparatiroidektomininyeterliliğiniİntraoperatifparathormon(PTH)monitorizasyonuiledeğerlendirmek.

Materyal ve MetodMayıs2006–Şubat2011tarihleriarasındasHPTnedeniyleparatiroidektomiyapılantoplam50hastaçalışmayaalındı.Hastalarpostoperatiferkendönemdeyetersizrezeksiyonabağlıpersistanhiperparatiroidizmgelişen(Grup1)vegelişmeyen(Grup2)olarakikigrubaayırıldı.Gruplarınameliyatöncesiveameliyatsonrası,serumfosfor(P),totalkalsiyum(tCa),iyonizekalsiyum(iCa),intaktparathormon(iPTH),alkalenfosfataz(ALP)değerleri,sonparatiroidbezininçıkarılmasınıtakibenintraoperatif20.dakikadakiiPTHdüzeyi(iPTH20)veameliyatöncesideğerinegöredüşüşoranları(iPTH%)karşılaştırıldı.

BulgularGrupların preoperatif serum P, tCa, iCa, iPTH, ALP düzeyleri benzerdi. Subtotalparatiroidektomi27, total paratiroidektomi23hastayayapıldı. iPTH20düzeyive iPTH%oranlarısırasıylagrup1’de(n=41)ort.167,3±10,4pg/mlve%92,1±1,2,grup2’de(n=9)568,5±75,5pg/mlve%76,7±2,4idi.GruplarınintraoperatifiPTH20düzeyiveiPTH%oranları arasında anlamlı fark saptandı (p=0,001). Grupların postoperatif takiplerdeki Pdüzeyleribenzerdi (p>0,05).Grup1’deameliyatsonrası1.gün tCadeğeriort.7,4±0,1mg/dl,iCa0,916±0,4mmol/L,grup2’detCa8,4±0,4mg/dl,iCa1,040±0,4mmol/Lidivegruplararasındafarksaptandı(p<0,05).Grup1’deALPdeğerleriameliyatsonrası1.ayakadar hızlı düştüğü, fakat yetersiz rezeksiyon yapılan grup 2’deki hastalarda bu düşüşünyavaşolduğuizlendi.

SonuçiPTH20değeriveiPTH%oranıyapılanrezeksiyonunyeterliliğihakkındafikirverebilmektedir.Özellikle iPTH’nın%90veüzeridüşüşyapılanparatiroidektomininyeterliolabileceğinigösterebilir. Postoperatif hipokalseminin gelişmemesi veya hafif olması yetersiz cerrahirezeksiyonunbirgöstergesiolabilir.AyrıcaALPdüzeylerininhızladüzelmesiyeterlicerrahirezeksiyonundiğerbirgöstergesiolabilir.


132

S15 KRONIK BÖBREK YETMEZLIĞI HASTALARINDA PARATIROIDEKTOMININ ETKINLIĞI VE CERRAHI YÖNTEMLERIN KOMPLIKASYONLAR AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI KasımÇağlayan2,BülentGüngör1,BülentKoca1,HamzaÇınar1,ZaferMalazgirt1,Cafer Polat1,KenanErzurumlu1 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Samsun , 2 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Yozgat

AmaçSekonderHiperparatiroidi(SHPT)mineral dengesinin bozulduğudurumlardaortaya çıkanhipokalsemiye karşı paratiroid bezlerin fizyolojik bir yanıt olarak hiperplazisi ve aşırıçalışmasıdır.EnsıknedeniKronikBöbrekYetmezliğidir(KRY).BuçalışmadaamaçKRYyetmezliğinedeniylediyaliztedavialmaktaolanhastalardaSHPTnedeniyleameliyatedilencerrahi tedavinin etkinliğini ve uygulananyöntemlerin komplikasyonlar üzerine etkileriniaraştırmaktır.

Materyal ve MetodEkim2005-Temmuz2010tarihleriarasındasekonderhiperparatirodizmnedeniyleameliyatedilen41hastaçalışmayaalındı.Busüreiçinderenaltransplantasyonsonrasıameliyatedilenveyadosyabilgilerineulaşılamayanolgularçalışmadışıbırakıldı.Hastalarınkayıtlarıyaş,cinsiyet, böbrekyetmezliği süresi, şikayetler, ameliyatöncesi ve sonrası laboratuar tetkiksonuçları, cerrahi tedavinin etkinliği ve gelişen komplikasyonlar açısından retrospektifolarak incelendi.

BulgularÇalışmaya41hastadahiledildi.Kadın /Erkekoranı:14 /27.Yaşortalaması:43.2±14,03Ortalama KRY süresi: 6.2±3.98 yıl . Olguların ameliyat öncesi ortalama Kalsiyum(Ca),Fosfor(P) ve parathormon (PTH) değerleri sırasıyla; 9.83±1.25, 5.73±2.15, 1847,02±666.602olarak tespit edildi.Ameliyat sonrasıdeğerleri sırasıolarak7.85±1.36,4.5±1.55,288.05±404.09 olarak saptandı. Cerrahi tedavinin etkinliği araştırmak açısından ameliyatöncesivesonrasıkarşılaştırıldığındatümdeğerleristatikselolarakdüşükbulundu(p<0.05).Ameliyatsonrası laboratuardeğerlerininnormaledüşmesiaçısındanbakıldığındahastanınyaşı,dializsüresiveuygulananameliyatyöntemlerininetkiliolmadığıgörülmüştür(p>0.05).15olguyaSubtotalparatiroidektomi,25olguyatotalparatiroidektomi+ototransplantasyonvebirolguyaise totalparatiroidektomiuygulandı.Dokuz(%21.95)olgudaIVkalsiyumreplasmanınaihtiyaçduyacakşekildehipokalsemigelişti.Komplikasyongelişimiaçısındandeğerlendirildiğinde yaş, cinsiyet, dializ süresi ve ameliyat yönteminin etkili olmadığıgörülmüştür(p>0.05).Rekürrensinirkomplikasyonuvemortalitegörülmedi.

SonuçÇalışmamızdadagörüldüğüüzerecerrahi tedavihastanın laboratuardeğerlerininnormalegelmesinde etkili bir yöntemdir.Ancakhangi cerrahinin uygulanacağı halen tartışmalıdır.Bizim çalışmamızda laboratuar değerlerinin normale gelmesi ve komplikasyon gelişimiaçısından uygulanacak yöntemin etkili olmadığı görülmüştür. Bu nedenle SHPT deuygulanacakyöntemincerrahıntecrübesininönemliolacağıkanaatindeyiz.


133

S16 PAPILLER MIKROKANSERLERDE PRIMER LATERAL SERVIKAL LENFATIK TUTULUMA NEDEN OLAN FAKTÖRLER EnverKunduz1,YaseminGilesŞenyürek1,FatihTunca1,SerdarTezelman1,HarikaBoztepe3,YersuKapran2,TarıkTerzioğlu1

1 İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, 3 İstanbul Tıp Fakültesi, İç HAstalıkları Anabilim Dalı.

Amaçİlk tanıanındapalpeedilen lateral servikal lenfgangliyonmetastazı ilebaşvuranpapillermikrokanserli hastalar ile lateral servikal lenfatik tutulum olmayanları demografik vehistopatolojik özellikler ve klinik seyir açısından incelemek, papiller mikrokanserlerdelateralservikallenfatiktutulumbakımndanriskfaktörlerinibelirlemek

Materyal ve Metod1988ve2008yıllarıarasındatiroidektomiuygulananvePMKsaptanan245hastaçalışmakapsamınaalındı.Hastalarilktanıanındapalpeedilenlateralservikallenfgangliyonuolupolmamasınagöreikigrubaayrıldı.İlktanıanındapalpeedilengangliyonsaptanan19hastagrup1vesaptanmayan226hastaisegrup2olarakadlandırıldı.Herikigrupiçindemografikveriler,histopatolojiközellklerveklinikseyirretrospektifolarakincelenerekkarşılaştırıldı.Ortalamatakipsüresi10.3±5.3yıl(3-23)olarakbulundu.

BulgularPalpeedilenlateralservikallenfgangliyonumetastazıilebaşvuranpapillermikrokanserlerdelenfatik tutulum olmayanlara göre yaş,cins,tümör çapı,multisentrisite bakımından anlamlıfarksaptanmadı.PapillerkanseraltgruplarıincelendiğindefolikülervaryantPTKoranındaikigruparasındaanlamlı farkolmamaklabirlikteagresif tipPTKoranı lenfmetastazı ilebaşvurangruptaanlamlışekildedahayüksekbulundu(p=0.006).Lenfmetastazıilebaşvurangrupta tiroid içi yayılım, tiroid kapsül invazyonu,tümör kapsül invazyonu,yumuşak dokuinvazyonu,damar invazyonu gösteren mikrokanser oranı anlamlı şekilde daha yükseksaptandı(p<0.0001,p<0.0001,p<0.0001,p<0.0001,p=0.001).Lenfmetastazı ilebaşvuranhastalarınbirinde lateral lenfgangliyonnüksügelişirkendiğergruptahiçbirhastadanükssaptanmadı(p=0.001).Herikigruparasındaiçinortalamatakipsüresiaçısındananlamlıfarksaptanmadı(10.6±4.2vs10.3±5.3yıl,p=0.8).

SonuçLateral servikal lef metastazı ile başvuran ve metastatik olmayan hastalar arasında yaşve cins bakımından fark yoktur. Ancak, lateral servikal lenfatik tutulum yapan papillermikrokanserlerlenfatiktutulumolmayanlaragöregöredahaagresifhistopatolojiközelliklertaşımaktadır.İlktanıanındalateralservikallenfatiktutulumyapanpapillermikrokanserlerindahaagresifdavranışözellikleriniaçıklamakiçindahailerimoleküleraraştırmalaragerekvardır.


134

S17 BASEDOW GRAVES TANISI ILE TIROIDEKTOMI UYGULANAN HASTALARDA NÜKS ORANI VE NÜKSÜ ETKILEYEN FAKTÖRLER GamzeÇıtlak1,YaseminGilesŞenyürek1,FatihTunca1,SerdarTezelman1,SemaÇiftçi2,TarıkTerzioğlu1

1 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı.

AmaçBu çalışmanın amacı Basedow Graves tanısı ile tiroidektomi uygulanan hastalarda nüksoranıvenüksüetkileyenfaktörleriaraştırmaktır.

Materyal ve MetodÇalışmayaOcak1990veOcak2011tarihleriarasındaBasedowGravestanısıiletiroidektomiuygulanmış,enaz5yıllıktakibiolan,tiroidektomisonrasıbakiyedokumiktarıveameliyatsonrası3.haftadatiroidhormonuverilmeksizinTSHdüzeylerikaydedilmişolan215hastaalındı.Nüksgelişenvegelişmeyenhastalardademografikveriler,ameliyattipi,bakiyedokumiktarıveameliyatsonrası3.haftadasaptananTSHdüzeylerikarşılaştırıldı.

BulgularToplam 215 hastanın 133 (% 62) sine total/totale yakın tiroidetomi, 82 (% 38)’ine isesubtotaltiroidektomiuygulandı.Total/totaleyakıntiroidektomiuygulananhastalardageçicihipoparatiroidioranısubtotaltiroidektomiuygulananlaragöredahayüskekbulundu(%27vs%5,p=0.0001).Totaltiroidektomiuygulananbirhastadageçicivokalkordparalizisigelişti.Onbeş(%7)hastadanükssaptandı.Nüksgelişimibakımındanyaşvecinsinanlamlıetkisibulunmadı(p=0,7vep=0.1).Subtotaltiroidektomiuygulananhastalardanüksoranıanlamlıolarakyükseksaptandı(p=0.0001).NüksgelişenvegelişmeyenhastalardaTSHdeğerlerivebakiyedokumiktarıaçısındanyapılanROCanalizindecutoffdeğerlersırasıyla3mIU/Lve3grolarakbulundu.Tiroidektomiesnasında3grdanfazlabakiyedokubırakılanveameliyatsonası3.haftadaTSHdeğeri3mIU/Ldenyüksekolanhastalardanüksoranıanlamlışekildeyükseksaptandı(p=0.0001).Nükssaptanan15hastadan2’sindereoperasyonve13hastadaiseradyoaktifiyodileablasyonuygulandı.

SonuçBasedowGraveshastalığında3grdanfazlabakiyedokukalacakşekildeuygulanansubtotalgirişimlersonucunüksriskiyüksektir.Total/totaleyakıntiroidektomideneyimlimerkezlerdekalıcıkomplikasyonriskisonderecedüşükolarakuygulanabilir.BasedowGraveshastalığındanüksriskiniönlemekiçintotal/totaleyakıntiroidektomiuygulanmalıdır.


135

S18 HASHIMOTO TIROIDITININ PAPILLER TIROID KANSERI INSIDANSI VE HISTOPATOLOJIK ÖZELLIKLERI ÜZERINE ETKISI Yalınİşcan1,YaseminGilesŞenyürek1,FatihTunca1,SerdarTezelman1,YersuKapran2,FarukAlagöl3,TarıkTerzioğlu1

1 İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 İstanbul Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, 3 İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı.

AmaçBuçalışmadaHashimototiroiditiolanveolmayanhastalardapapillertiroidkanseri(PTK)insidansivehistopatolojiközelliklerininfarklıolupolmadığıaraştırılmıştır.

Materyal ve MetodOcak 2010 veOcak 2011 tarihleri arasında tiroidektomi uygulanan 242 hastanın verileriretrospektifolarakincelendi.HastalarHashimototiroiditiolan(grup1,n=52)veolmayan(grup 2, n=190) olmak üzere iki gruba ayrıldı.Her iki grup yaş, cins, PTK indidansı vehistopatolojik özellikler bakımından incelendi. Grup 1 ve 2 arasında PTK insidansı vehistopatolojiközelliklerbakımındanfarkolupolmadığıincelendi.

BulgularGrup 1 ve 2 deki hastaların yaş ortalaması 48.4±15.2 ve 48.3±13.8 olup anlamlı farksaptanmadı(p=0.9).Kadınerkekoranıgrup1de47/5grup2de144/46idi(p=0.02).Toplam99hastadaPTKsaptandı.Grup1ve2dePTKinsidansı%40(21/52)ve%41(78/190)bulundu(p=0.9).Grup1ve2detümörçaplarıarasındaanlamlıfarksaptanmadı(15.6±13.5vs13.9±12.2,p=0.5).Grup1ve2dekansersaptananhastalarınyaşlarıarasındaanlamlıfarksaptanmadı(43.4±17vs48±14,p=0.2).Grup1ve2dekansersaptananhastalarınkadınerkekoranı19/2ve60/18idi(p=0.1).Grup1ve2arasındalenfatikmetastaz(p=0,3)yumuşakdokuinvazyonu(p=0,6),vasküler invazyon(p=0,7)oranlarıaçısındananlamlı farksaptanmadı.Grup2’demultisentrisiteoranıgrup1’egöreanlamlışekildedahayüksekbulundu.HerikigruparasındaPTKalttipleriolanklasikvaryant(p=0.4),folikülervaryant(p=0,9)veagresifvaryant(p=0,4)açısındananlamlıfarksaptanmadı.

SonuçHashimoto tiroiditiolanveolmayanhastalardaPTKinsidansı,lenfatikmetastaz,yumuşakdokuinvazyon,vaskülerinvazyonvePTKaltgruporanlarıaçısındananlamlıfarksaptanmadı.Hashimoto tiroiditi olmayan hastalardamultisentrisite oranı olanlara göre anlamlı olarakyüksekbulundu.


136

S19KRONIK LENFOSITIK TIROIDIT VE PAPILLER TIROID KARSINOMU ARASINDAKI ILIŞKI

BülentÇitgez1,GürkanYetkin2,MehmetUludağ2,İsmailAkgün1,EsinKabulGürbulak1,MehmetVelidedeoğlu1,FerhatFerhatoğlu1,FevziyeKabukçuoğlu3,AdemAkçakaya1

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarı

AmaçTiroidkanseriilelenfositiktiroiditarasındakiilişkitartışmakonusudur.Lenfositiktiroiditintümöresekondermigeliştiğiyadatiroiditintiroidkanseriicinpredispozanmıolduğukonusuhala tartışmalıdır.Çeşitli serilerdeopere edilenhastalardakronik lenfositik tiroidit (KLT)zeminindegelişentiroidkanseriinsidansı%0,5-23arasındabildirilmektedir.BuçalışmadaKLTiletiroidmaligniteleriarasındakiilişkiveKLTzeminindepapillertiroidkanseri(PTK)gelişmesiriskiaraştırılmıştır. Materyal-MetodOcak2007-Ocak2011 tarihleriarasındakliniğimizdebenign tiroidhastalıklarınedeniyletiroidektomi operasyonu geçiren 578 hastanın verileri incelendi. Histopatolojik incelemesonrasıKLT+PTK(GrupI)saptananolgularlailetiroidindiğerpatolojileri+PTK(GrupII)saptananolgulardaki,PTKgörülmesıklığıdeğerlendirildi.İkigruparasındakiPTKsıklığıPearsonChi-Squaretestiilekarşılaştırıldı.

BulgularGrupI’de78kadın,30erkekolmaküzere108hastamevcutolupyaşortalaması45,3(29-65)bulundu.GrupII’de370kadın,100erkekolmaküzere470hastamevcutolupyaşortalaması43,8(23-67)bulundu.GrupI’de18PTK(%16,7),GrupII’de62PTK(%13,2)mevcuttu.Herikigruparasındaistatistikolarakanlamlıfarksaptanmadı.

SonuçÇalışmamızda da gruplar arası fark saptanmamasına rağmen nodüler guatrlı hastalardacerrahiyekararverilmesidurumunda,minimumcerrahigirişimlobektomiolmalıvepatolojikincelemesonrasındailericerrahigirişimlerinplanlamasıyapılmalıdır.Deneyimlimerkezlerdetiroiditinkontrolaltınaalınması,hormonaldengeninsağlanmakolaylığıvenüksolasılığınıortadankaldırmagibiavantajlarınedeniyletotaltiroidektomidüşünülmelidir.


137

S20FOLIKÜLER ADENOM ILE PAPILLER KARSINOM ILIŞKISI

MehmetErikoğlu,BayramÇolak,FarukAksoy,MuratÇakır,ŞükrüÖzerSelçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Amaç Folliküler adenomlar, tiroidin en yaygın neoplazmı olup kapsüllü ve genellikle soliterlezyonlardır. Bu çalışmanın amacı bölümümüzde son 5 yılda yapılan tiroid ameliyatlarıiçindepatolojisonucuFoliküleradenomgelenhastalardeğerlendirilmişvefoliküleradenomilepapillerkarsinombirlikteliğiaraştırılmıştır.

Materyal ve MetodSon5yıldayapılantiroidameliyatları içinde,ameliyatsonrasıpatolojisonuçlarıfoliküleradenomsaptanan144hasta(104kadın,40erkek)değerlendirildi.

BulgularHastalardan134(%93)’ünetotaltiroidektomi,8hastaya(%5,5)hemitiroidektomi,2hastaya(%1,3) total tiroidektomive santralboyundiseksiyonuuygulanmış idi.Operasyonöncesitiroid ince iğne aspirasyonbiyopsisi yapılanhastaların%62,5 i benignhücreler,%10,9’ufolikülerneoplazi%4,6malignhücreler,%20,3’üşüphelihücrelerolarakraporedilmiştir.AmeliyatsonrasıFoliküleradenomsaptananhastalarınpatolojiraporlarıdeğerlendirildiğinde;88 (%61,1) hastadamultinodüler guatr, 29hasta (%20,1) papiller karsinom,15hastada(%10,4)tiroidit,12hastada(%8,3)ekpatolojikbulgusaptanmadı.

Sonuç Tartışma: Operasyon öncesi ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucu foliküler neoplaziolarak rapor edilen hastalarda geleneksel cerrahi yaklaşım neoplazinin olduğu tarafahemitiroidektomiyapmaktır.Buçalışmanınsonucundafoliküleradenomilebirlikte%20,1hastadapapillerkarsinomtespitedilmiştir.Bunedenleinceiğneaspirasyonbiyopsisonucufoliküler neoplazi tespit edilen hastalarda karşı tarafta multi nodüler guatr varsa cerrahiyaklaşımolaraktotaltiroidektomitercihedilmesigerektiğikanısındayız.


138

S21 TIROIDEKTOMILERDE PREOPERATIF USG VE IIABNIN POSTOP TANI ILE KARŞILAŞTIRILMASI Fatma Tatar,NecatCin,HaldunKar,YasinPeker,CengizTavusbay,HüdaiGenç,OnurDülgeroğlu İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

AmaçSık görülen tiroid nodüllerinde cerrahi endikasyon aşamasında, USG ve İİABnin değeritartışılmaz. Malign lezyonları atlamamak ve gereksiz tiroidektomilerden sakınmak içinpreoperatifdeğerlendirmeönemarzeder.

Materyal ve MetodİzmirAtatürkEğitimveAraştırmaHastanesi3.CerrahiKliniğinde1Ocak2006-1Ocak2011tarihleriarasındatiroidektomiyapılanhastalar,retrospektifolarakpreoperatifvepostoperatiftanılarıaçısındandeğerlendirildi.

Bulgular291kadın,yaşortalaması48.86,81erkek,ortalamayaş55.38,toplam372hastanınpreoperatifUSGveinceiğneaspirasyonbiyopsisi(İİAB)benignolanlarvekuşkuluyadamalignolanlar,postoperatif patoloji tanıları ile karşılaştırıldı. Patoloji sonucu benign olarak rapor edilenhastalarınpreoperatifUSGtanısı;277hastadabenign,9hastadaisemalignyadakuşkuluidi.Genepatolojisonucubenignolarakbildirilentoplam286hastada30İİABsonucukuşkuluyadamaligndi.Patolojiincelemesindemalignitesaptanan86hastanın24ündeUSGtanısımalignyadakuşkuluiken,preopİİABbu86hastaiçinde44hastadakuşkuyadamalignitesaptamıştı.

SonuçPreoperatifUSGninsensitivitesi%72.7,spesifitesi%81.7,pozitifprediktivitedeğeri%27.9,negatif prediktivite değeri %96.6 iken, aynı hesaplamalar İİAB için %59.46 sensitivite,%85.9spesifite,%51.2pozitifprediktifdeğer,%89.5negatifprediktifdeğersaptandı.Kappakatsayısı preop USG ve patoloji sonucu için 0.316(p=0.001) ve preop İİAB ile patolojisonucuiçin0.428(p=0.001)olarakhesaplandı.PreoperatifUSGveİİABninpatolojisonucuileuyumuortaderecedebulunmuştur.Tiroidektomilerdedoğruendikasyonkoyabilmekiçin,USGveİİABdeğerlendirmelerinindahaayrıntılıolarakgözdengeçirilmesiyararlıolacaktır.


139

S22HIPERKALSEMIK KRIZDE KLINIK VE PATOLOJIK ÖZELLIKLER

MehmetUludağ1,BülentÇitgez2,GürkanYetkin1,M.FevziCelayir1,SüleymanÖden2,M.FerhatFerhatoğlu2,Adnanİşgör3

1Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği, 2Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği3Medicalpark Göztepe Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

AmaçHiperkalsemikkrizbelirgin serumkalsiyumartışı ile seyreden ciddi vepotansiyel olarakhayatı tehdit edenbir durumdur.Bu çalışmadahiperkalsemikkriz ile başvuranhastalarınklinikvepatolojiközelliklerinideğerlendirmeyiamaçladık.

Materyal ve Metod 2007-2010 tarihleri arasında primer hiperparatiroidi tanısı ile opere edilen 94 hastanınverileriincelendi.Kalsiyumdüzeyinin13,5mg/dlüzerindeolmasıhiperkalsemikkrizolaraktanımlandı.Kalsiyumdeğerinegörehastalar;Ca<13,5mg/dlolanlar(grupI),Ca>13,5mg/dlolanlar(grupII)olarak2grubaayrıldı.İkigrubunklinikbulguları,laboratuardeğerleri,kemik dansitometresinde kemik yoğunluğu, ameliyat tipi, patolojik tanıları ve patolojikbezinenbüyükçapınagörebezbüyüklüklerikarşılaştırıldı.

BulgularHastaların 13’ü (grup II) hiperkalsemik kriz ile başvurdu. Gruplar arasında cinsiyet,preoperatiffosfor,kemikdansitometresindekemikyoğunluğu,ameliyattipi,patolojiktanıaçısındananlamlıfarkyoktu.Hiperkalsemikkrizgrubundaerkekcinsiyet,preoperatifCa,PTH,ALP,kreatinindüzeylerivepatolojikbezboyutuanlamlıolarakolarakyüksekti.Klinikbulgulardan hiperkalsemik grupta nörokognitif bulgular, kemik patolojisi, gastrointestinalsistempatolojilerianlamlıolarakyüksekti.Halsizlik,kas-eklemağrıları,böbrektaşıaçısındangruplararasındaanlamlıfarkyoktu.

Sonuç Tartışma:Çalışmamızdakierkekcinsiyetinhiperkalsemikgruptayüksekolmasıliteratürdehiperkalsemik krizin erkek cinsiyette daha fazla olma olasılığını desteklemektedir. Hembüyük adenomlu hemdePTHdüzeyi yüksek olan hastalarda hiperkalsemik kriz gelişmeolasılığı daha yüksektir. Bu grup hastalarda kemik patolojisi veALP düzeyinin yüksekolmasıhiperparatiroidizmebağlıkronikkemiklezyonuolanlardayüksekkemikdöngüsünebağlı hiperkalsemik kriz gelişme riskinin daha yüksek olabileceğini düşündürmektedir.Gastrointestinal bulguların bu grupta fazla olması literatürdeki hiperkalsemik hastalardapankreatit ve agresivülser gelişimi riskinin fazlaolduğubulgusunudesteklerniteliktedir.Nörokognitif değişiklikler ve kreatinin yüksekliği yüksek Ca düzeyinin akut etkileriningöstergeleridir.Çalışmamızdapatolojikaçıdanfarksaptanmamasınarağmenhiperkalsemikkrizgrubundahiperplazininolmamasıliteratürdeadenomluolanhastalardahiperkalsemikkrizindahafazlaolduğubulgusuileuyumludur.Preoperatifsıvı,diüretik,kalsitonin,bifosfonatlarlakalsiyumdüzeylerietkiliolarakdüzeltilebilir.Fakatacilparatiroidektomihiperkalsemikkrizinakutsemptomvebulgularınıhızlıbirşekildegidermekvekalıcıtedaviolarakenetkiliyöntemdir.


140

S23 TOTAL TIROIDEKTOMI: HER HASTAYA MI? YelizEmineErsoy,MünireKayahan,NaimMemmi,SüleymanBozkurt,HüseyinKadioğlu,GökhanÇipe,MahmutMüslümanoğluBezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçToplumumuzdaoldukçasıkrastlanan,neredeyserutinegirentiroidincelemeleriveyüksekrezolüsyonlu ultrasonografiler ile sıklığı daha da artan tiroid nodüllerine yaklaşım halatartışılanbirkonudur.Çeşitligruplartarafındandüzenlenenalgoritmalararağmen,halenhermerkez,hattahercerrahkendiprensiplerinioluşturmakta,bugenişyelpazedahilindeçeşitlitedaviler uygulanmaktadır. Biz de bu çalışmamızda tiroid nodülü ile gelen hastalarımızayaklaşımımızdanbahsetmeyiamaçladık.

Materyal ve Metod1Ocak2010ve15Şubat2011tarihleriarasındaBezmialemVakıfÜniversitesiTıpFakültesiHastanesi’nde (25 Ekim 2010’dan önce Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi)tiroidektomiyapılan151hastanınverileriretrospektifolaraktarandı.

BulgularToplam151hastanın(111kadın,40erkek)yaşortalaması49.15(20-76)yılidi(kadınlarda48.2, erkeklerde 51.6 yıl). Ameliyat öncesinde yapılan İİAB’de 92 benign sitoloji, 4malignite,15maligniteşüphesibildirilmişken, tiroidektomisonrasıfinalpatolojilerde124nodüler hiperplazi, 6 foliküler adenom, 2 hurtle hücreli adenom, 19 (15 kadın, 4 erkek)tiroid kanseri(TK) saptandı ve kanserli hastaların yaş ortalaması 50.15(20-74) yıl idi.Ameliyat öncesi İİAByapılmayan38 hastanın 3’ündeTKmevcutttu.Hastaların 109’unagüncel yaklaşıma uygun olarak total tiroidektomi(16’sında TK), 4’üne bilateral subtotallobektomi(1’inde TK), 26’sına tek taraflı lobektomi(2’sinde TK), 4’üne bir tarafa total,diğer tarafa subtotal lobektomi, 7’sine tamamlayıcı tiroidektomi uygulandı. Dominanttiroidnodüllerindeortalamaboyut2.5(1-8)cmolup,kanser8hastadadominant,6hastadadominantolmayannodülde,5hastadaisemultiplodaklarhalindegörüldü.5hastadaİİABalınannodülünkarşılobundakinodüldekansersaptandı.16hastadageneldedeensıkgörülenTKolanpapillerkanser(tümörboyutlarıort.1.04(0.1-3)cm),2hastadafoliküler,1hastadaise medüller TK saptandı. Tiroidektomi sonrasında 4 hastada trakeostomi gerektirmeyenvokalkordparalizisi(2bilateral,2unilateral),11hastadaisekalsiyumreplasmanıyladüzelenhipoparatiroiditablosugelişti.

SonuçTiroidnodüllerineyaklaşımdahastanınyaşı,cinsiyeti,aileanamnezi, lezyonunözelliklerigibibirçokfaktörgözönündebulundurulmalıdır.Günümüzdegenelyaklaşım,sinirhasarıvehipoparatiroidiriskiniarttıracakikincilgirişimleresıklıklagerekbırakmayacakseçenekolantotaltiroidektomidir.Kliniğimizdebizdebudoğrultudabüyükorandatotaltiroidektomiyitercih etmekteyiz.


141

S24 LOUPE BÜYÜTMELI / KONVANSIYONEL TIROIDEKTOMININ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

NuraydinÖzlem1,UmutYılmazyıldırım1,EyüpSabriTezcan2,AlperCeylan1

1 Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, 2 Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği.

AmaçTroidektomininensıkgörülenkomplikasyonlarıRLNveparatroidhasarıdırbunlarhayatıtehditedenkomplikasyonlarolmasadaönemlikronikmorbiditenedenidir.BukomplikasyonlarıenazaindirmekcerrahideneyimleRLNparatroidlersuperiorlaryngealsinirineksternaldalınayakınalanlardatitizçalışılmailemümkündür.Loupeileyapılantroidektomidemorbidite:anatomiyehakimolmadikkatlivetitizcerrahiiledüşürülebilebilirmi?

Materyal ve MetodGrupIde94hastalouplaGrupIIde20hastakonvansiyonelyöntemletotaltroidektomialdıDemografiközelliklerameliyatendikasyonları,uygulanancerrahiteknik,RLNveparatroidbezi eksplorasyonu, ameliyat süresi, postop kanama, lokal yara yeri problemi, geçiciyada kalıcı hipokalsemi, histopatolojik değerlendirme sonuçları hastanede yatış sürelerikarşılaştırıldı.

BulgularGruplararasındaameliyat süresinegöre istatistikselolarakanlamlı farkbulunurken,yatışsüreleriaçısındananlamlıbirfarkbulunamamıştır.Gruplararasındageçicirekürrenlaringealsinir hasarı oluşumunda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Gruplar arasındakalıcı hipokalsemi oluşumunda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamazken, geçicihipokalsemioluşumuistatistikselolarakanlamlıfarkbulunmuştur.Gruplararasıhematom/seromagörülmeoranlarıaçısındanistatikselolarakanlamlıbirfarkbulunamamıştır.

SonuçMikroskopiktiroidcerrahisindeameliyatsüresininuzadığıdahaönceyapılançalışmalardabelirtilmiştir.Bizimçalışmamızdagruplararasındaistatikselolarakanlamlıbirfarkmevcuttu.Loupe ile yapılan tiroidektomi ameliyatlarımız daha uzun sürmüştür. Bunu da loupebüyütmeyledahatitizvedikkatlibircerrahiuygulanmasıvehemostaziçindahafazlazamanayrılmasınabağladık.Çalışmanınbaşlangıcındaameliyatolanhastaların ameliyat süreleridahauzunikenilerleyenvakalardaameliyatsürelerininkısaldığıgözlenmiştir.yatışsüreleriherikigruptadaeşitoluşmuştur.geçiciRLNhasarıaçısındangruplararasıfarkbulunmamıştır.Geçicihipokalsemioranlarımızmalignitelivehipertiroidilihastalarınseridebulunmasındanyüksekolmalıdır.Ancakyinedeliteratürdekirangeleriçindedir.Loupekullanımıameliyatsüresiniuzatsadamorbiditedeistatistikolarakanlamlıdüşüşsağlar.


142

S25 TAMAMLAYICI TIROIDEKTOMILERDE GAMA DEDEKTÖR YARDIMLI ‘RADIOGUIDED’ CERRAHININ ROLÜ Hakan Seyit1,AhmetDağ1,TamerAkça1,EmelCeylanGüney2,MehmetAliSungur3,SuhaAydın1 1 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D, 2 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp A.D., 3 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik A.D..

AmaçÇalışmanın amacı tamamlayıcı tiroidektomilerde gama prob kullanımının avantajlarınıve dezavantajlarını incelemek ve klasik tamamlayıcı ameliyatlarının sonuçlarıylakarşılaştırmaktır.

Materyal ve MetodÇalışmada tamamlayıcı tiroidektomi planlanan 51 hasta; klasik tamamlayıcı tiroidektomi(Grup1; s=26) ve gamadedektör yardımlı ‘radioguided’ tamamlayıcı tiroidektomi (Grup2;s=25)uygulanmaküzereikigrubaayrıldı.Herikigrubapreoperatifvepostoperatifrutinlaringoskopiuygulanarakhastalarınklinikvelabaratuarözellikleri,ameliyatsüreleri,geçicivekalıcıRekürrenLaringealSinir(RLS)hasarı,geçicivekalıcıhipoparatiroidizm,postoperatiflabaratuar ve patoloji sonuçları, komplikasyonlar ve sintigrafik olarak postoperatif rezidüaçısındankarşılaştırıldı.

BulgularHer iki grup arasında yaş, cinsiyet, preoperatif labaratuar değerleri ve patoloji sonuçlarıaçısındanfarksaptanmadı(p>0.05).Ortalamaameliyatsüresiaçısından,gamaprobekullanılangruplehineistatistikolarakanlamlıfarklılıkolduğugözlendi(p=0.022).GruplargeçicivekalıcıRLShasarıaçısındankarşılaştırıldığındaanlamlıfarklılıksaptanmadı(p>0.05).Gruplararasında postoperatif geçici ve kalıcı hipoparatiroidizm, labaratuar parametreleri, patolojisonuçlarıvekomplikasyonlaraçısındananlamlıfarksaptanmadı(p>0.05).Gruplartoplamhastasayısı temelalınarakpostoperatif rezidüdokuaçısındankarşılaştırıldığında istatistikolarakanlamlıbirfarksaptanmadı(p>0.05).Bunakarşınmalignhastalarkarşılaştırıldığında,gamaprobkullanılangruptakullanılmayangrubagörepostoperatif rezidüdokuaçısındananlamlıderecedeazalmaolduğusaptandı(p=0.022).

SonuçÇalışmamızın sonuçları gama prob eşliğinde yapılan tamamlayıcı tiroidektomininkomplikasyonoranlarınıartırmadığıvedahaetkinvehızlıbircerrahirezeksiyonsağlayarakpostoperatiftedavivetakiplerikolaylaştırdığı,postoperatifrezidüyüazaltarakrekürrenslerinönlenmesindeetkinbiryöntemolduğunudüşündürmüştür.


143

S26 TIROIDEKTOMI OPERASYONLARINDA LIGASURE KULLANIMININ AVANTAJLARI

SadıkKeşmer,ElifÇolak,NuraydınÖzlem,MetinKement Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi

AmaçTiroidektomi operasyonlarında ligasure yada ultracision gibi damarmühürleyici aletlerinkullanımıtümdünyadaolduğugibiülkemizdedegittikçeyaygınlaşmaktadır.BuçalışmanınamacıyenifaaliyetegeçmişbirEğitimAraştırmaHastanesiCerrahiKliniğindemultinodulerguatrlı (MNG)hastaların tedavisinde ligasurekullanılarakyapılan total tiroidektomiler ilegelenekselbağlamayöntemiyleyapılantiroidektomilerikarşılaştırmaktır.

Materyal ve MetodKliniğimizdeEylül2010-Şubat2011arasındaMNGtanısıkonulantümhastalarbilgisayarortamında 2 gruba randomize edilmişlerdir. Birinci gruba randomize olan hastalaragelenekselbağlamayöntemiyle(GrupA),ikincigrubarandomizeolanhastalaraiseligasureile mühürleme yöntemiyle (Grup B) total tiroidektomi uygulanmıştır. Çalışmamızda ikigruparasındakarşılaştırılanveriler;demografi(yaş,cinsiyet),ameliyatsüresi,çıkarılandokuhacimleri,postoperatifdrengeleni,postoperatiftirodektomiyebağlıkomplikasyonlar(sesdebozulma,hipokalsemi)vehastanedekalış süreleridir.Çalışmamız sırasındaASA3-4olan,postoperatifpatolojiktanısıMNGdışındaçıkan,preoperatifhipokalsemisi,preoperatifsesbozukluğuolanvetotaltiroidektomigerçekleştirilmeyenhastalarçalışmadandışlanmışlardır.

BulgularÇalışmamızsüresincekliniğimizdetoplam47hastaMNGtanısıileameliyatedildi.7hastaçeşitlinedenlerleçalışmadandışlandı(3hastadamalignite tespitedildiği,4hasta ise totaltiroidektomiyapılmadığıiçin).Herikigrup20’şerhastadanoluştu.Herikigruptakihastalarındemografikverileriistatikselolarakbiribirinebenzerdi.OrtalamaameliyatsüreleriGrupAda97.7±25.6dk,gurupBde86±23.1dkidi.Hernekadarligasurekullanılangruptaortalamaameliyatsüresi11dakikakadarkısaolsadaaradakifarkistaistikselolarakanlamlıdeğildi(p=0.135).Herikigruparasındadrengelenleri(65±46.8mlekarşın55±48.5ml,p=0.48),postoperatifhipokalsemigelişimi(n=7yekarşın=3,p=0.144),postoperatifsesdebozulma(n=2yekarşınn=1,p=0.548),çıkarılandokuhacmi(88.2±77.2ccyekarşın67.3±49.8cc,p=0.316)vehastanedekalışsüreleri(1.7±1.4günekarşın1.1±0.3gün,p=0.62)açılarındandaistatistikselolarakanlamlıfarkyoktu.

SonuçÇalışmamızhernekadarkısıtlısayıdahastaileyapılmışolsadaligasureilegerçekleştirilentotal tiroidektomierinenazgelenekselbağlamayöntemikadargüvenilirolduğusonucunaulaşmıştır.


144

S27 TIROID CERRAHISINDE HEMOSTAZ SIRASINDA VALSALVA MANEVRASININ TRENDELENBURG POZISYONUNA KATKISI NEDIR? MuratÖzdemir,ÖzerMakay,MutluÜnver,Gökhanİçöz,MahirAkyıldız,MustafaYılmaz,EnisYetkin Ege Üniversitesi, Genel Cerrahi

AmaçBuçalışmanınamacıtiroidcerrahisinde,yeterlihemostazısağlamaküzere,TrendelenburgpozisyonunaValsalvamanevrasınıneklenmesininhemostazakatkısınıirdelemektir.

Materyal ve MetodProspektifbuçalışmayaEylül2010–Kasım2010tarihleriarasındatiroidektomiuygulanan68 ardışık hasta dahil edildi. Çalışma protokolü, hastaya Trendelenburg pozisyonuverilmesininardındanellekarıniçibasınçartımıveardındanValsalvamanevrasıuygulamasıileekkanamaodaklarınıtespitetrmekvekanamayıdurdurmaküzerinekuruldu.Ameliyatmasasına1dakikasüreyle30derecelikaçıverilerekhemostazdenetlendi;10saniyeboyuncaepigastrikbölgeyeellebasıuygulandıveardındananestezihekimindentoraksiçibasıncı30cmH2O’eyükseltmesiistendi.Hemostaztekrardenetlendi.Tespitedilenkanamaodaklarınınsayısıvekanamanınkontrolaltınaalınmaşekillerikaydedildi.

BulgularÇalışmaya,ortalamayaşları51.5(yaşaralığı22-76)olanardışık54kadınve14erkekhastakatıldı. Hastaların %86.7’sine total tiroidektomi uygulandı. Median ameliyat süresi 90dakika (aralık 45-180) olarakbelirlendi.Hastaların yalnızca%11.8’inedrenkondu.Drenkonanhastalarınçoğuretrosternalguatrgibikomplikeolanhastalaridi.Kanamaodağı68hastadan 43’ünde saptandı. Trendelenburg pozisyonu sırasında 49 odak tespit edilirken,Valsalvamanevrasısırasında41odakbelirlendi(p>0.05).Valsalvamanevrasıöncesindeellekarıniçibasınçartışıuygulamasıyalnızca14odağıntespitedilmesinderoloynadı(p<0.05).Trendelenburg pozisyonu için 1 veValsalvamanevrası için 1 odak dışında, tüm kanamaodaklarıminörodak(<2mm)şeklindeidivebuodaklardanTrendelenburgpozisyonuiçin1veValsalvamanevrasıiçin3odakdışında,tümodaklarkoterizasyonilekontrolaltınaalındı.Yalnızca%4.4 odakta bağlama veya dikiş gereksinimi duyuldu. Hemostaz için harcananmediansüre8.82saniyeolarakhesaplandı.

SonuçHernekadarsaptanankanamaodaklarınçoğuminörodakşeklindeolsada,Trendelenburgpozisyonu sonrası uygulanan Valsalva manevrası ek kanama odaklarının saptanmasınayardımcıolmaktadır.Tiroidektomisonrasında,kanamakontrolüsırasında,herhastayarutinolarakTrendelenburgpozisyonununverilmesinivekanamakontrolüneValsalvamanevrasıiledevamedilmesigerektiğinidüşünmekteyiz.


145

S28 TIROIDEKTOMI SONRASI DREN KULLANIMININ ETKINLIĞININ BELIRLENMESI: PROSPEKTIF RANDOMIZE ÇALIŞMA UğurDeveci1,FatihAltıntoprak2,ManukManukyan1,MeldaOltulu1,AbutKebudi1,RahmiÇubuk3,NeşeYener4 1 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 3 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, 4 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı.

AmaçTiroidektomisonrasıdrenkullanımıgünceluygulamadagenelkabulgörmüşbiryaklaşımdır.Temelamaçseromabirikiminiönlemekveolasıkanamayıerkensaptamaktır.Buçalışmadakiamacımız,tiroidektomisonrasıdrenkullanımınıngerekmediğiniobjektifkriterleredayanarakispatlamaktır.

Materyal ve MetodOcak2009–Ocak2011tarihleriarasındatiroidektomikararıalınan400hastabuçalışmayaalındı. Plonjen guatrlı ve boyun disseksiyonu gerektiren hastalar çalışma dışı bırakıldı.Hastalartiroidektomisonrasıemicidrenkullanılmayan(grup1)vekullanılan(grup2)olarakikigrubarandomizeedildi.Hastalaratotaltiroidektomiyadalobektomiuygulandı.Ameliyatsonrası24.saatteboyunultrasonografikincelemesi(USG)aynıradyologtarafındanyapıldı,lojdabirikensıvımiktarıölçüldü.Tiroidhacimleriilesıvımiktarıarasındakiilişkiincelendi.Ağrıdüzeylerivizüel anolog skala (VAS) ile6.ve24.saatteölçüldü.SPSS12.0programıkullanıldı.

BulgularHastalarınyaşortalaması46,8(17-82)±12,9idi.Erkekkadınoranı1/7,51idi.Herikigrup,yaş,cinsiyet,tanıveuygulanancerrahitürüaçısındanhomojendi.Ameliyatsürelerigruplararasındafarksızdı.6.ve24.saatVASdeğerlerigrup1’dedahadüşüktü(p=0,002,p=0,001).24.saatteyapılanUSGincelemedeherikigruptasıvıbirikimifarksızidi(p=0,117).Tiroidhacmi ile sıvı birikimi arasında ilişki saptanmadı (p=0,19).Gruplar, toksikvenon toksikolarakaltgruplaraayrıldığında,altgruplararasındasıvıbirikimiaçısındanfarksaptanmadı(p=0,192).Grup1’de1hasta,grup2’de2hastakanamanedeniileameliyatsonrası2.saattetekrarameliyataalındı.Hastanedekalışsüresigrup1’dedahakısaydı(p=0,004).Postoperatifkomplikasyonlaraçısındanfarksaptanmadı(p=0,43).Hastalarortalama12,53(1-24)±6,56aytakipedildi.

SonuçBuprospektif çalışma, tiroidektomi sonrası drenkullanımınınklinik yararınınolmadığınıgöstermiştir.Drenleryalancıbirgüvenduygusunanedenolmakta,hastanedekalışsüresiniuzatmakta ve ağrıyı artırmaktadır.Kanamada drenler tıkanmakta ve yetersiz kalmaktadır.Kibarveitinalıdisseksiyon,kanamayıönlemekte,sinirveparatiroidlerinkolaybulunmasınısağlamaktadır.Yalnızbasitguatrlardadeğil,malignitevetoksikguatrlıhastalardadadrensizyaklaşımgüvenliveetkindir.


146

S29 HMG-COA REDÜKTAZ INHIBITÖRLERININ TIROID CERRAHISI SONRASINDA GELIŞEN ADEZYONLARA ETKISI DilekIşık1,ÖzerMakay1,Gökhanİçöz1,GültenGezer1,YeşimErtan2,ÖmerÖzütemiz3,MahirAkyıldız1,MustafaYılmaz1,EnisYetkin1 1 Ege Üniversitesi, Genel Cerrahi, 2 Ege Üniversitesi, Patoloji, 3 Ege Üniversitesi, İç Hastalıkları, Gastroenteroloji.

AmaçHMG-CoARedüktaz İnhibitörlerinin (statinlerin) lipit düşürücü etkilerinin yanı sıra anti-enflamatuar,anti-oksidanvepro-fibrinolitiketkilerininolduğubilinmektedir.İlkidışındakitüm etkiler, cerrahi sonrası doku iyileşmesinde etkin rol oynamaktadır. Bununla birlikte,statinkullanımınıncerrahi sonrası adezyonoluşumuüzerindekietkisini irdeleyençalışmasayısı yetersizdir ve boyun cerrahisindeki etkisi ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Bunedenle, bu çalışmada birHMG-CoA redüktaz inhibitörü olan simvastatinin tiroidektomisonrasıadezyonoluşumunaetkisinisıçanmodelindeirdelemeyiamaçladık.

Materyal ve MetodKontrollübuçalışmada66Wistaralbino sıçan3gruba randomizeedildi.Tümsıçanlardasağhemitiroidektomininyanısıratrakeanınlateralkısmıdissekeedildi.Simvastatin,lokalolarak0.5mg/kg(GrupB)ve0.8mg/kg(GrupC)dozlardauygulandı.GrupAiseyalnızcaserum fizyolojik uygulanan grubu teşkil etmekte idi. Birinci hafta, 1. ay ve 3. aydakideğişikliklerdeğerlendirildi.Tedavininetkinliği,tümsafhalarda,görselskorlamasistemininyanısırahistopatolojikolarakkollajen,fibrozis,fibroblast,granülasyondokusu,histiyosit,mononükleerdevhücreler,enflamasyonvedamarsalproliferasyonverileriileirdelendi.

BulgularSimvastatin ile ilişkili hiç bir komplikasyona rastlanılmadı. Adezyon oluşumu, 1. ve3. aylarda,GrupB’de,GrupAveC’yegöredahaazolarakbelirlendi (p<0.05).Bununlabirlikte,GrupCGrupAilekarşılaştırıldığında,adezyonskorlarıbugruptadahadüşükolarakhesaplandı(p<0.05).Histopatolojikdüzeydeadezyongöstergesiolanfibrozisvefibroblastskorlarının,GrupA ile karşılaştırıldığında, 1. ve 3. aylardaGrupB veC’de daha düşükolduğuizlendi(p<0.05).

SonuçBuçalışmada,simvastatinuygulamasının,sıçanlardatiroidektomisonrasıadezyonoluşumunaetkisi irdelendi.Tekrarlayan boyun cerrahisi sırasında teknik zorluklara neden olabilecekadezyon oluşumu, düşük ve yüksek doz simvastatin ile azaltılabileceği gibi görünse debulgularındoğrulanmasıiçinklinikçalışmalaraihtiyaçvardır.


147

S30 MINIMAL INVAZIV PARATIROIDEKTOMININ KOZMETIK SONUÇLARI DAHA MI IYI? ŞafakÖztürk1,ÖzerMakay1,VarlıkErol1,AyşeKenger1,ÖvünçAldemir2,Gökhanİçöz1,MahirAkyıldız1,MustafaYılmaz1,EnisYetkin1 1 Ege Üniversitesi, Genel Cerrahi, 2 Ege Üniversitesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi

AmaçBuçalışmanınamacıparatiroidcerrahisiuygulananhastalardaminimalinsizyonluyaklaşımınhastamemnuniyetivekozmetiğiüzerindeolumluetkisininolupolmadığınıirdelemektir.

Materyal ve MetodOlgukontrolniteliğindeolupOcak2006–Aralık2008yıllarıarasındaminimalinsizyonlu(MİP) veya geleneksel yaklaşımla (GP) paratiroidektomi gerçekleştirilen 58 hastadantelefonla ulaşılıp çalışmayakatılmayı kabul eden toplam28hasta çalışmayadahil edildi.Hastalar 2 gruba (MİP’e karşın GP) ayrıldı. Memnuniyet ve skar kozmetiğine yönelikolarakhasta,bağımsızgözlemciveestetikcerrahiçin3ayrıdeğerlendirmeölçeğikullanıldı.İnsizyonalanıdijitalolarakfotoğraflandı.Bağımsızgözlemciveestetikcerrahçalışmayaçiftkörolarakkatıldı.İnsizyonboyutu,ciltözelliklerivekozmetikölçekskorlarıkarşılaştırıldı.

BulgularTakip süresi en az 12 ay olan hastalar skar kozmetiği açısından irdelendiğinde, insizyonboyutuMİPgrubundabelirgindahakısa idi (2.6±0.5cm’yekarşın4.9±1.0cm,p<0.05).EstetikcerrahskorlamasıaçısındanMİPveGPgruplarıarasındaanlamlıfarksaptanmazken(p>0.05), bağımsız gözlemci skorları MİP grubunda daha düşük idi (p<0.05). Hastadeğerlendirmeleriarasındaisefarksaptanmadı(p>0.05).

SonuçBuçalışmaileminimalinsizyonkullanılanminimalinvazivparatiroidektominin,gelenekselyöntem ile karşılaştırıldığına, hasta memnuniyeti ve kozmetik sonuçlar üzerinde olumluetkisininolmadığıgörülmektedir.


148


149

POSTERBILDIRILER


151

P1 NON-REKÜRREN LARINGEAL SINIR: OLGU SUNUMU FahriYetişir,AlperBilalÖzkardeş,HalitZiyaDündar,SaadetAkturan,BirkanBozkurt,AhmetBurakÇiftci,MehmetKılıç SB. Ankara Etlik İhtisas Hastanesi Genel Cerrahi AmaçRekürren laringeal sinirler trakeanın iki yanında bulunur, önemli anatomik varyasyonlarsözkonusudur.Sağrekürrenlaringealsinirsubklavianarterinilkparçasıdüzeyindenervusvagustan ayrılarak arter etrafında arkaya ve yukarıya doğru döner.(1-4)Çoğunlukla hafifoblikvelateralpozisyonda%64trakeo-özofagealsulkustaseyreder.YukarıseyriesnasındadallaraayrılabilirYaklaşık%7oranındainferiortiroidarterindallarıarasından,%53oranındaarkasındanve%37oranındaönünden,%8oranındaçokönündengeçer(2-4).Solrekürrenlaringeal sinir, arkus aorta hizasında vagus sinirinden ayrılarak arkus aortanın etrafındanarkayaveyukarıyadoğrudöner.İnferiortiroidarterekadarolankesimdeyatrakeo-özofagealsulkusta (%77), ya trakeanın lateralinde (%17) ya da trakeanın ön kesimine yakın birpozisyonda(%6)seyredensinirinferiortiroidarterinçoğunluklaarkasından(%69),bazenönünden (%24), ender olarak dalları arasından (%5-6) geçerek yukarı doğru devam eder(2-4).Çokenderolarakinferiorlaringealsinirservikalbölgedenervusvagustanayrılır,veorijinindenitibarenkısavedüzbirseyirlelarinksegirer.Buanomali‘non-rekürrenlaringealsinir’adınıalır.Non-rekürrenlaringealsinirsağda%0,5-1oranındagörülürkensoldadahanadirolarakgörülmektedir(3-8).Buanomaliembriyonerhayattagelişenvasküleranomalilersonucuortayaçıkar.(1,2,9)Aberransubklavianartervarlığıveinnominatearteryokluğusağnonrekürrenlaringealsinirleberabergörülebilir.Solnon-rekürrensinireeşlikedenanomalilersitus inversusve sağyerleşimli arkusaortadır (3,4).Nervus laringeus inferioruneksploreedilmesinde sinireulaşılabilecekenkolaynokta inferior tiroidarter ileyakınkomşuluktaseyrettiğibölgedir.(10-12).

Materyal ve MetodOlgu35yaşındakadınhastayaeklemağrısınedeniileyapılantetkiklerindeserumkalsiyumu14.5mEq/mL,PTH:1250veBoyunUSGsinde;Tiroidsağlob18*20*40mmsollob9*14*32mm.Ayrıcatiroidsağlobarkalojdatiroidbeziniexpanseeden26*28*41mmlikheterojenve hipoekoik karakterde periferal beslenme özelliği gösteren lezyon. Sintigrafisi:Tiroidsağ lobunun büyük kısmını kaplayan paratiroid adenomu ile uyumlu aktivite tutulumusaptanmışolup,paratiroidadenomuöntanısıile11/10/2010tarihindeilkolaraksağtiroidlobektomiveparatiroidektomiyapıldı.Buoperasyonesnasındayapılanrekürren laringealsinir exsplorasyonunu esnasında hastanı sağ tarafında non rekürren laringeal sinire sahipolduğutespitedildi.Hastanınpatolojisonucuparatiroidkarsinomuolarakgelmesiüzerinehasta21/10/2010 tarihinde ikincibiroperasyonaalındıveSantralZondiseksiyonuvesolfonksiyonelboyundiseksiyonuyapıldı.Buesnadakarotitkılıfaçıldıvenonrekürrensinirinvagustançıkışnoktasıvelarinksegirişnoktalarıdisekeedildivegörüntülendi(Resim-1-3)Ameliyat sonrası dönemde ilk 3-4 gün hipokalsemi semptomları olan hastaya oral veintravenöz kalsiyum tedavisi verildi daha sonra oral kasiyum veVitaminD3 tedavisi iletaburcuedildi.


152

SonuçTartışma Tiroidektomi ve paratiroidektomi esnasında en korkulan komplikasyonlarındanbiri rekürren laringeal sinir yaralanmalarıdır. Rekürren laringeal sinirin çok anatomikvaryasyonuolduğubilinmektedir(1-4,13).Nadirennonrekürrenlaringealsinirbulunabilir.Bu anatomik farklılıklar nedeniyle siniri görmeksizin güvenli girişim yapılacak bir alantanımlanamayacağı ifade edilmektedir (13). Rekürren sinir yaralama ihtimalini en azaindirmekiçinpekçokdeneyimlicerrahtiroidektomiveparatiroidektomiesnasındasiniringörülerek disseksiyon yapılması gerekliliğine inanmaktadır.(6,13-23). İstatistiksel olarakanlamlı olmasa da rekürren laringeal sinir eksplorasyonu yapılan olgularda daha az siniryaralanmasıolduğunubildirençalışmalardavardır(10,24,25).Güncelyaklaşımdastandartsinirdiseksiyonuyapılmasıyönündedir.


153

P2 NONREKÜRREN VE REKÜRRREN LARINGEAL SINIR BIRLEŞIMI: OLGU SUNUMU FahriYetişir,HalitZiyaDündar,BirkanBozkurt,AlperBilalÖzkardeş,SeyidMuratAydın,MehmetKılıç SB Ankara Etlik İhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü

AmaçRekürrenlaringealsinirleriçinönemlianatomikvaryasyonlarsözkonusudur.Sağrekürrenlaringeal sinir subklavian arterin ilk parçası düzeyinde nervus vagustan ayrılarak arteretrafındaarkayaveyukarıyadoğrudöner(1-4).Çoğunluklahafifoblikvelateralpozisyonda%64trakeo-özofagealsulkustaseyreder.YukarıseyriesnasındadallaraayrılabilirYaklaşık%7 oranında inferior tiroid arterin dalları arasından, %53 oranında arkasından ve %37oranındaönünden(2-4).Solrekürrenlaringealsinir,arkusaortahizasındavagussinirindenayrılarakyukarıyadoğrudöner.İnferiortiroidarterekadarolankesimdeyatrakeo-özofagealsulkusta (%77), ya trakeanın lateralinde(%17) ya da trakeanın ön kesimine yakın birpozisyonda(%6) seyreden sinir inferior tiroid arterin çoğunlukla arkasından(%69), bazenönünden(%24),enderolarakdallarıarasından(%5-6)geçerekyukarıdoğrudevameder(2-4). Çok ender olarak inferior laringeal sinir servikal bölgede nervus vagustan ayrılır, veorijinindenitibarenkısavedüzbirseyirlelarinksegirer.Buanomali‘nonrekürrenlaringealsinir’adınıalır.Nonrekürrenlaringealsinirsağda%0,5-1oranındagörülürkensoldadahanadirolarakgörülmektedir(3-8).Çokdahanadirolarakyaklaşık%0.2civarındahemrekürrenhemdenonrekürrensinirbirliktebulunupbirleşereklarinksegirebilirler(1,9).Buanomalilerembriyonerhayattagelişenvasküleranomalilersonucuortayaçıkar(1,2,10).Nervuslaringeusinferioruneksploreedilmesindesinireulaşılabilecekenkolaynoktainferiortiroidarterileyakınkomşuluktaseyrettiğibölgedir.DiseksiyonudahazorolmaklaberaberNonrekurrenLaringealSiniranatomiklokalizasyonunsabitolmasınedeniyleBerryligamanıdüzeyindederekürrensinirgözlenebilir(11-13).

Materyal ve MetodOlgu : 43yaşındakadınhastaya çarpıntı, halsizlik ve çabukyorulma şikâyeti ile yapılantetkiklersonrasıtirotoksikmultinodulerguatrtanısıkonuluyor.Hipertiroidimedikalolaraktedavi ediliyor, ötiroid hale gelen hasta operasyon için hazırlanıyor. Hasta ötiroid toksikmultinodülerguatröntanısıile27/08/2010tarihindebileteraltotaltiroidektomiyapıldı.Buoperasyon esnasında yapılan sinir exsplorasyonunu esnasında hastanın sağ tarafında hemnonrekürrenlaringealsinirhemderekürrenlaringealsiniresahipolduğuvebuikisinirinbirleşereklarinksegirdiğitespitedildi.Hassasdiseksiyonlavagustançıkışnoktalarıbirleşmenoktalarıve larinksegirişnoktalarıortayakonulduvegörüntülendi(Resim-1-3)Ameliyatsonrası dönemde ilk 3-4 gün hipokalsemi semptomları olan hastaya oral ve intravenözkalsiyumtedavisiverildidahasonraoralkalsiyumveVitaminD3tedavisiiletaburcuedildi.

SonuçTiroidektomininenönemlikomplikasyonlarındanbirirekürrenlaringealsiniryaralanmasıdır.Rekürren laringeal sinirin pek çok anatomik varyasyonu olduğu bilinmektedir (1-4, 14).Nadirennonrekürrenlaringealsinirbulunabilir.Bizimolgumuzdaolduğugibinonrekürrenve


154

rekürrensinirinbirliktebulunmasıisiçokdahanadirkarşılaşılanbirdurumdur.Buanatomikfarklılıklarnedeniylesinirigörmeksizingüvenligirişimyapılacakbiralantanımlanamayacağıifadeedilmektedir(14).Ayrıcaincebirsinirbulunmasıhalindeburekürrensinirinbirdalıolabilir diye dikkatli olunmalı (2,14)Rekürren sinir yaralama ihtimalini en aza indirmekiçinpekçokdeneyimlicerrahtiroidektomiesnasındasiniringörülerekdisseksiyonyapılmasıgerekliliğineinanmaktadır.(6,14-24).İstatistikselolarakanlamlıolmasadarekürrenlaringealsinireksplorasyonuyapılanolgulardadahaazsiniryaralanmasıolduğunubildirençalışmalarvardır (11,25,26).Yıllıkyaklaşık250-300 tiroidektomive60-70paratiroidektomiyapılankliniğimizdegüncelcerrahiyaklaşımauygunolarakstandartsinirdiseksiyonuyapmaktayız.


155

P3 HIPERTIROIDI NEDENIYLE TIROIDEKTOMI YAPILAN HASTALARDA KOMPLIKASYONLAR VE ETKILI FAKTÖRLER KasımÇağlayan1,AysunŞimşekÇelik2,AyşeYeşimGöçmen3 1 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Yozgat, 2 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Genel Cerrahi Kliniği, 3 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı.

AmaçTiroidcerrahisisonrasıgelişengeçiciveyakalıcıhipokalsemiilerekürrensiniryaralanmasıhastaların yaşam kalitelerini etkileyen önemli bir komplikasyondur ve hastanemaliyetinideetkilemektedir.Buçalışmanınamacıhipertiroidinedeniyleameliyatedilenbenigntiroidhastalarındagelişenkomplikasyonlarıvebunlarıetkileyenriskfaktörleriniaraştırmaktır.

Materyal ve MetodEylül2004-Aralık2008tarihleriarasındahipertiroidinedeniyleameliyatedilenvedosyalarınaulaşılabilen hastaların kayıtları geriye dönük olarak tarandı. Ameliyat sonrası gelişenkomplikasyonlara yaş, cinsiyet, ultrasonografi bulguları ve seçilen ameliyat yöntemininetkisi incelendi.

BulgularÇalışmayadahiledilen160hastanınyaşortalaması:39,15±12,8kadın/erkekoranı143/17(%89,4 kadın) idi.Olguların 128’inde (%80) ultrasonografik (USG) ve sintigrafik olarakmultinodülerhastalık(toksikmultinodülerguatr),25’inde(%15,6)teknodül(toksikadenom)7’sinde (%4,4) ise bilateral hiperplazi (Graves hastalığı) saptandı. Olguların %44,4’ünetotal tiroidektomi (TT),%27,5’ine totaleyakın tiroidektomi (TYT),%21,3’üne subtotaltiroidektomi (BST),%6,9’una ise tek taraflı lobektomive istmektomi (TL)uygulandı.36hastada(%22,5)komplikasyongelişti.Komplikasyongelişenvegelişmeyengruplararasındayaş,cinsiyet,USGbulgusuveameliyatyöntemleriaçısındananlamlıbir farkbulunamadı(p>0.05).

SonuçHipertiroidi ile birlikte görülen ve cerrahi tedavi uygulanan tiroid bozuklukları günlükuygulamadaönemli bir yer tutmasına rağmenbukonudaki tartışmalar görece daha azdır.Ameliyat sonrası komplikasyon gelişiminde yaş, cinsiyet, toksik MNG varlığı ve farklıameliyatyöntemlerininetkiliolmadığısonucunavarılmıştır.


156

P4 CROHN HASTALIĞINA EŞLIK EDEN AMILOID GUATR: OLGU SUNUMU İbrahimAliÖzemir1,ÇağrıBilgiç1,HaydarYalman1,SinanAslan1,RafetYiğitbaşi1,EbruZemheri2 1 TCSB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerrahi Kliniği, 2 TCSB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Kliniği.

AmaçAmiloidoz;lokalveyasistemikolarakbirçokorganveyadokudaekstrasellüleralandaamorfve proteinözmateryal birikimi ile karakterize bir hastalıktır.Amiloid guatr nadir görülenbirguatrsebebiolup,diğerguatrnedenlerindenveözelliklemedüllerkansergibiamiloidbirikimineyolaçabilenmalignitelerleayırıcıtanısınınyapılmasıönemlidir.Crohnhastalığıtanısı olan, solunum sıkıntısına yol açan dev guatr nedeniyle opere edilen ve patolojikdeğerlendirmede amiloid guatr tanısı konulan 58 yaşındaki erkek hastayı güncel literatüreşliğindesunmayıamaçladık.

Materyal ve Metod2007yılındaCrohnhastalığıtanısıylamedikaltedaviyebaşlananancaktolereedemediğindentedavisikesilenhastayaboynundaşişlikşikayetiyleyapılantiroidultrasonografisinde(USG)diffüz guatr saptanmış. Tiroid fonksiyonları normal olan hastaya yapılan biyopsi sonucubenign gelmiş. Hasta sosyoekonomik nedenlerden dolayı 3 yıl takipsiz kalmış. Boyundaşişliğinilerlemesivesolunumsıkıntısınınartmasısebebiyleşubat2010’dapolikliniğimizebaşvurmuş.

BulgularYapılanUSG’desollob14*10cm,sağlob12*8cm,tiroidfonksiyontestlerinormalolaraksaptanan, tomografisinde mediastene uzanan ileri derecede büyük tiroid bezi olanhastaya total tiroidektomi uygulanması kararlaştırıldı. Tiroidektomi piyesinin patolojikdeğerlendirilmesindesağ lob:12x7,5x4,5cm; sol lob:14x10,5x3,5cmölçülerinde,kısmikapsüllü,elastikkıvamdaizlenmiştir.Mikroskopikincelemedestromadayaygınekstraselüleramorfproteinözmaddebirikimidikkati çekmesiüzerineyapılanKristalVioletveKongoRedboyamalarındapozitifboyanmasaptanmıştır.Crohnhastalığıgözönünealındığındaolguamiloidguatrolarakdeğerlendirilmiştir.Postoperatifkomplikasyongelişmeyenhasta3.güntaburcuedildi.Hastanıntakiplerindebaşkaorgantutulumunarastlanmadı.

SonuçÜlkemizdesosyoekonomikdüzeyindüşükolmasıhastalarıntakibinigüçleştirmekte,kronikhastalıklardahastaveyakınlarınınbilgilendirilmesiniönemlikılmaktadır.Sonuçolarak,tiroidbezindeamiloidbirikiminebağlıguatrgelişimi,Crohnhastalığıseyrindegörülebilennadirbirtablodur.Amiloidguatrtanısıalmışhastalarınsistemikmuayenevedeğerlendirilmeleri,takipprtotokollerineyönlendirilmeleri,komplikasyonlarınoluşmasınınönlenmesiveamiloidozabağlıdiğerorgantutulumlarınınerkentanıvetedavisiaçısındanönemarzetmektedir.


157

P5 TIROIDEKTOMI ILE TEDAVI EDILEN TIROIDEAL ASPERGILLUS OLGUSU

AhmetDağ1,TamerAkça1,GüldenErsöz2,LeylaCinel3 1 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D, 2 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon HastalıklarıA.D., 3 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji A.D..

AmaçTiroideal aspergillus dissemine hastalığın bir parçası olarak seyrek bildirilen olgulardır.Solunumyoluanabölgedirvetiroidealtutulum%9ila15arasındagelişir.Tanıgenellikleotopsisırasındakonulur.Aspergillusantijenemisierkentanı içinbiranahtardırvegalyumsintigrafisigizlitiroidlezyonlarısaptamadakullanışlıolabilir.GüncelliteratürTAtedavisinikesinleştirmekonusundayetersizdir.İnceiğneaspirasyonsitolojisi(İİAB)iletanısıkonulanve tiroidektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilenmedline taramasınagöre ilk tiroidealaspergillusolgusunusunmayıamaçladık.

Materyal ve Metod65yaşındatiroidektomiiletedaviedilentiroidealaspergillusolgususunuldu.

Bulgular65 yaşında ateş ve eklemlerde devamlı ağrı yakınması olan bir erkek hasta laboratuardeğerleri inflamasyonudesteklemesinedeniyleortopedikliniğineyatırıldı.Kronikböbrekyetmezliği olan ve dializ ile tedavi edilen hastanın fizikmuayenesinde akciğer bulgularıilebirliktesağdirsektehassasiyetveskrotaldermatitsaptandı.Tiroidsol lobunormaldengenişoluphassasiyetsaptanmadı.C-Reaktifprotein(CRP)332mg/dlikentiroidfonksiyontestlerindeserbestT3(fT3)düşükikenfT4veTSHdüzeylerinormaldi.TiroidUltrasound‘dasol lobdakistikkomponentlervemikrokalsifikasyonlar içeren3x4cmizoekoiknodülsaptandı. İİAB’de aspergillus ile uyumlu 45 derece açılanan fungal hiyfalar ve hurtlehücre diferansiyasyonu gösterildi.Hastaya voriconazol 200mg günde iki kez intravenözolarakbirayverildi.KliniğidüzelenhastadaCRPveTFTdüzeldi.KontrolBTsindetiroidlezyonlarındagerileme saptanmadı.Hastayaaspergilluskaynağıdüşünülerek tiroidektomiplanlandı.Sol lobektomiuygulandı.Patolojikmuayenede incekapsüllüdüzgünsınırlıbirnodülsaptandı.MikroskopideİİABdesaptananfungalhiyfalarınkaybolduğugörüldü.Hastaertesigüntaburcuedildiveyaklaşık6aydırhastacerrahiaçıdansorunsuzyaşamaktadır.

SonuçTiroideal aspergillus olgularının bir çoğunda tanı otopsi sonrası konulduğu için tedaviyöntemi ile ilgili yeterli bilgi yoktur.Başarılı tedavi erken tanı, yeni ve yüksekderecedeaktif antifungal tedavinin hemen başlanması ve cerrahi tedaviye bağlıdır.Medikal tedaviintravenözamfoterisinveyaantifungaltedaviyiiçerir.Literatürde3hastayaantifungaltedavisonrası tiroidektomi uygulanmış olup hastaların hepsi invazif aspergillusun ilerlemesiyleölmüştür.Literatürtaramasısonrasıbizimbilgimizegöreolgumuztiroidektomiilebaşarılıbirşekilde tedaviedilen ilkolgudur.Tiroidealaspergillusunprognozukötüdürvehastalıkoldukçafatalseyreder.Olgumuz6aydırcerrahiaçıdansorunsuzyaşamaktadır.


158

P6 NODÜLER GUATR ILE BIRLIKTE OLAN TIROID HEMIAGENEZISI MuratAkın,Ramazan Kozan,SeçilSoydan,OsmanKurukahvecioğlu,ZiyaAnadol,FeritTaneri Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD .

AmaçTiroid hemiagenezisi nadir görülen konjenital bir anomalidir. Bazı Tiroid hemiagenezisivakalarındayakınakrabalardadaaynıanomaliningörülmesigenetikfaktörlerinolabileceğinigöstermektedir.Soltiroidlobusağagöredahaçoketkilenmektedir.Bunadiranomaligenelliklediğertiroidbezihastalıklarıbulunanhastalardarastlantısalolaraktespitedilmektedir.Buradasağnodülerguatrnedeniylebaşvuranvakasunulmaktadır.

Materyal ve MetodVaka sunumu:Boyun bölgesinde şişlik şikayeti ile başvuran 38 yaşındaki kadın hastanınyapılanfizikmuayenesindesağtiroidlobunda2*2cmliknodültespitedilirkensollobununpalpeedilemediğigörüldü.Klinikolarakötiroidolanhastanınyapılantiroidultrasonografisivesintigrafikgörüntülemedesollobununolmadığısağdaiseenbüyüğü2.1*2.7cmlikbirkaçadetnodültespitedildi.Yapılaninceiğneaspirasyonbiopsisindebirkaçadetatipikkarekterdehücregörülmesiüzerinetiroidektomikararıalındı.Ameliyatdasollobunolmadığıgörüldü.Sağ total lobektomi yapılan hasta postoperatif 1. gün taburcu edildi. Hastanın patolojisinodülerguatrolarakgeldi.

SonuçTiroidhemiagenezisinadirgörülenanomalilerdendir.Sıklığı%0.02olarakbildirilmektedir.Çoğunlukla rastlantısal olarak saptanırlar. Sol/sağ hemiagenezisioranı 3.6/1 dir. İstmusvakaların%44’devardır.Kadınerkekoranı3/1.Tiroidhemiagenezisiindeeşlikedentiroidhastalılarında artış vardır. Mevcut olan tiroid lobunda sıklıkla görülen patolojiler; tiroidadenomu,nodülerguatr,hiperfonksiyoneadenom,grave’shastalığı,nadirenpapillertiroidkarsinomudur.


159

P7TIROID HEMIAGENEZI

BülentÇitgez1,GürkanYetkin2,MehmetUludağ2,İsmailAkgün1,AbdulcabbarKartal1,FerhatFerhatoğlu1,FevziyeKabukçuoğlu3,AdemAkçakaya1

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarı

AmaçTiroidhemiagenesisi,tiroiddokusununembriyonikgelişimisırasındaoluşandefektsonucugörülenveoldukçanadirrastlananbirtiroidpatolojisidir.Tiroidhemiagenezisi,genellikletiroidhormonbozukluğunedeniyletetkikedilirkentesadüfensaptanmaktadır.Hemiagenezinintanısı,sıklıklatetkiksırasındagörüntülemeyöntemlerieşliğindekonulmaktadır.

BulgularOLGU: 32 yaşında bayan hasta 7 yıldırTip 2 diabet nedeniyle dahiliye kliniğinde takipedilirkenboyundaşişlikveağrınedeniyleboyunultrasonografisi(USG)yapılmış.ÇekilenUSG’detiroidsollobununolmadığı,sağlobdaiseenbüyüğü13x7mmboyutlarındaölçülen,düzgün sınırlı, heterojen ekoda nodüller olduğu saptanmış. Hastanın tiroid fonksiyontestlerindeTSH:2,905(0,55-4,78)ulU/ml,FT33,01(2,3-4,2)pg/ml,FT41,05(0,76-1,4)ng/dl saptandı. Nodüllere yapılan aspirasyon biopsisinde folliküler neoplazi saptanmasıüzerineoperasyonkararıalındı.Hastayasağlobektomiyapıldı.Soltiroidlojunboşolduğu,sarı renkte yağlı bir dokunun olduğu gözlendi. Postoperatif komplikasyon gözlenmeyenhastaikincigüntaburcuedildi.

Sonuç Tartışma: Tiroid hemiagenezisi tesadüfen saptanmakta, laboratuar bulguları normal olsabilepreoperatiftiroidgörüntülemesibuanomaliyisaptamaktaoldukçayardımcıolmaktadır.Operasyonöncesitanıkoyulduğutakdirdeotarafayapılacakgereksizcerrahigirişimlerinvebunabağlıolasımorbiditeninazalacağınıdüşünmekteyiz.


160

P8PAPILLER MIKROKARSINOM VE MULTISENTRISITE

BülentÇitgez1,GürkanYetkin2,MehmetUludağ2,İsmailAkgün1,EsinKabulGürbulak1,MehmetVelidedeoğlu1,FerhatFerhatoğlu1,FevziyeKabukçuoğlu3,Adem Akçakaya1

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarı

AmaçTiroid kanseri, endokrin organ kaynaklı kanserler arasında en sık görülenidir. Tiroidkanserlerininyaklaşık%85’inipapiller tiroidkanserioluşturmaktadır.Papillerkanserlerinbir alt grubu olarak sınıflandırılan ve bir santimetreden küçük olan tümörlere papillermikrokarsinom denir. Tiroid kanserinde multisentrisite ise, tiroid kanserinin, aynı tiroidlobundaveyaikilobiçerisindebirdenfazlayerdebulunmasıolaraktanımlanır.Buçalışmadatiroidin papiller mikrokarsinomu olan hastalarda multisentrisite oranı ve bu hastalardauygulanmasıgerekencerrahitedaviyöntemininbelirlenmesiamaçlanmıştır.

Materyal ve MetodKliniğimizdeOcak2007-Ocak2011tarihleriarasındaNodülerGuatrnedeniyletiroidektomiuygulanan toplam 578 hastanın patolojisi retrospektif olarak değerlendirildi. Patolojisipapillermikrokarsinomsaptananhastalardamultisentrisitesıklığıaraştırıldı.

BulgularÇalışmamızda448kadın,130erkekmevcutolup,yaşortalaması44,2(23-67)bulundu.Toplam80 (%13) papillerkarsinomsaptandı.Bunlardan38’i (%47,5)papillermikrokarsinomdu.Papillermikrokarsinom19olgudasağlob,10olgudasollob,9olgudaisebilateralbulundu.Papillermikrokarsinom12olguda(%31,5)multisentrikolupbunlardandokuz(%75)olgudabilateral,iki(%16,6)olgudasağ,bir(%8,4)olgudaisesollobdasaptandı.

SonuçNodüler Guatr nedeniyle cerrahi planlanan olgularda papiller mikrokarsinomdakimultisentrisiteoranınınyüksekliği cerrahi tedavininbelirlenmesi aşamasındamutlakagözönündebulundurulmalıdır.Cerrahi tedavi, ikinci bir girişimegerekduymamak açısından,nodülbulunantaraftalobektomiolmalıdır.


161

P9 HIPERPARATIROIDIZMDE CERRAH TARAFINDAN UYGULANAN PREOPERATIF ULTRASONOGRAFI EŞLIĞINDE PARATIROID INCE IĞNE ASPIRASYON BIYOPSISI VE ASPIRATTA PARATHORMON ÖLÇÜMÜ GüldenizKaradenizÇakmak1,AliUğurEmre1,MuratCan2,FatmaAyçaGültekin1,Ufuk Tali1 1 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı.

AmaçHiperparatiroidizmin cerrahi tedavisi paratiroid dokusunun kesin olarak tanınması veçıkarılmasına dayanmaktadır. Günümüzde bu amaçla uygulanmakta olan preoperatif veintraoperatifbirçok tanıyöntemibulunmaklabirlikte,hervakada lokalizasyon tamolarakbelirlenememektevebununsonucundareoperatifparatiroidcerrahisisıklıkkazanmaktadır.Cerrahcauygulananultrasonografiinvivoanatomikdetaylarahakimiyetnedeniyleparatiroiddokununtanınmasıvetiroiddokusundanayrılmasıadınapreoperatiflokalizasyonaoldukçayardımcıolmaktadır.

Materyal ve MetodÇalışmamızdahiperparatiroidzmnedeniylecerrahiamaçlıpolikiliniğimizeyönlendirilen6hastayaultrasonografieşliğindeparatiroidinceiğneaspirasyonbiyopsisiuygulayarakdokuaspiratındanparathormondüzeyiçalıştık.

BulgularHastaların 4’ü kadın, 2’si erkekti.Ortalama yaş 45.67± 12.17 olarak belirlendi.Dokudaparathormondüzeyi5örnekte>2500pg/mlolaraksaptanırken,1örnekte1755pg/mlolarakbildirildi.Örneklenendokularınhistopatolojikincelemeleri2vakadaparatiroidadenomu4vakadaiseparatiroidhiperplazisiolarakraporlandı.İşlemlerebağlıherhangibirkomplikasyongelişmedi.

SonuçPreoperatifultrasonografirehberliğindecerrahtarafındangerçekleştirileninceiğneaspirasyonbiyopsisiparatiroidlezyonlarıiçinyüksekorandaspesifiteyesahipbirlokalizasyontestiolup,doku aspiratında parathormon düzeyi ölçümü tanı verifikasyonu sağlamaktadır. Bu işlemcerrahtarafındanpoliklinikşartlarındabaşarılıbirşekildeuygulanabilirveözellikleşüphelivakalardaparatiroiddokusununaranmasıgerekenyerigöstermesiaçısındançokdeğerlidir.Hiperparatiroidizmli hastaların preoperatif olarak cerrah tarafından ultrasonografik olarakdeğerlendirilmesiveparatiroidpatolojisiaçısındansonografikolarakşüphelilezyonlarındokuaspiratındaparathormondüzeyinintespiti,özelliklediğeryöntemlerlelokalizeedilememişparatioriddokusubarındıranhastalardacerrahiaçıdanyolgöstericibirlokalizasyonstratejisiolup,reoperatifparatiroidcerrahisigerektirecekhastapopülasyonunuazaltmapotansiyelinesahiptir.


162

P10 TIROID OLGULARIMIZIN AMELIYAT ENDIKASYONU VE TIROID MORFOLOJISI YÖNÜNDEN DEĞERLENDIRILMESI Fuatİpekçi,EnderBademkiran,H.Oğuzhanİnan,MehmetSoylu,MuratGüner,Süleyman Aksoy,KamilPehlivanoğlu,İsmetHanİzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği

AmaçTiroidbezininbüyüdüğüguatrdenilendurumlarda,nodülyadanodüllerde;bası,kozmetik,malignite varlığı yada malignite riskleri nedeniyle ameliyat endikasyonları konmaktadır.Ameliyat edilecek hastalarda da yapan ekibe ve üniteye göre değişecek şekilde subtotal,totaleyakınyadatotaltiroidektomileryapılmaktadır.Özellikleiyodeksikliğibölgelerinde,yada guatrojen gıdaların fazla yendiği bölgeler de diffüz hiperplazik guatrlar fazla ikenbizimbölgemizdeiseyapılanameliyatlarınçokbüyükkısmınodülyadanodüllernedeniyleyapılmaktadır. Biz de hipertiroidi, plonjan guatr ve nüks guatrların dışında kalan tiroidameliyatlarınıgeriyedönükinceleyipsonuçlarıbuyönleriyleortayakoymayıamaçladık.

Materyal ve MetodHastanemiz kliniğinde 2007-2010 yılları arasında toplam 339 hasta geriye dönükdeğerlendirildi.Ameliyataalınanhastaların;yaşdekatları,cins,veyaşdekatlarınagöretiroiddokusundakipatoloji(diffüz,nodül,yadanodüller),yapılanameliyatlarveameliyatpiyesininhistopatolojiksonuçlarışeklindekiparametrelerçalışmakapsamınaalınmışlardır.

BulgularHastalarımızın294’ü (%86.7)kadın,45 ‘i(%13.3)erkekti.Hastalar teknodül,multinodülvediffüzguatrolaraksınıflandırıldı.317’si(%93)multinodüler,18’i(%5)teknodül,5(%1)diffüz guatr yapısındaydı. 339 hastanın ameliyat şekilleri; 279’una(%82) bilateral total,36’sına(%10) tek taraflı total, 16’sına(%4) bir taraf total karşı taraf subtotal, 8’ine(%2)bilateralsubtotaltiroidektomiyapıldı.45erkekhastanın11’inde(%24.4),294kadınhastanın24’ünde(%8.16)toplam35’indemalignitesaptanmıştır.

SonuçGünümüzde tiroid bezinin diffüz büyüme ve buna bağlı ameliyatları çok azalmıştır. 339hastamızınhemenhementamamınayakınınodülleryapınedeniyleameliyatedilmişlerdir.Çalışma grubumuzda sayı olarak kadınlar erkeklerin yedi kat fazla olmasına rağmenmalignitegörülmesıklığıiseerkeklerde,kadınlaragöreyaklaşık3katfazlatespitedilmiştir.


163

P11 ORTOTOPIK TIROID DOKUSU OLMAKSIZIN SUBHYOID EKTOPIK TIROID DOKUSUNDAN GELIŞEN PAPILLER KARSINOM:VAKA TAKDIMI AliİbrahimSevinç1,TarkanÜnek1,EmreCanda1,MerihGüray2,Mehmet Ali Koçdor1,SerdarSaydam1,ÖmerHarmancıoğlu1 1 DEÜTF Genel Cerrahi AD , 2 DEÜTF Patoloji AD .

AmaçEktopiktiroid,tiroiddokusununforemençekumdanpretrakealalanaanormalmigrasyonuylaoluşan ve (1:300.000) doğumda görülen konjenital bir anomalidir. Ektopik tiroid dokusuorta hatta dil kökünden mediastinuma kadar herhangibir lokalizasyonda görülebilir. Bizbuolgusunumundaortotopik tiroiddokusuolmayanveektopik tiroiddokusundapapillerkarsinomunfolikülervaryantıgelişmişbirvakayısunmayıamaçladık.

BulgularVakatakdimi:31yaşındabayanhastabiryılöncefarkettiğiboyundaağrısızkitleşikayetiilebaşvurdu.Özgeçmişindehipotirodinedeniile0.1mgrlevotiroksinkullanımıöyküsümevcuttu.Fizikmuayenede submentalbölgedeyutkunmaklahareketlikitlepalpeedildi.Tiroidbezinormal yerinde palpe edilemedi. Levotiroksin kullanımıyla beraberTSH seviyesi normalbulundu.BoyunUSGdehyoidkemiğeyakınsubmentalbölgede20x25x50mmboyutlarındabirkaçkistikkomponentinyanısıratiroidparankimekojenitesindealanlarbulunanlezyonizlendi. Tiroid bezi saptanmadı. Boyun MR ında orta hat paramedian yerleşimli hyoidkemikaltındatiroidkartilajıilestrepkaslarıarasında35x17x23mmboyutlarındabilobüleiçerisindesolidalandabarındırankistiklezyonizlendi.Boyundalenfadenopatisaptanmadı.YapılanİİABxsonucumaligniteyönündenkuşkuluolarakgelmesiüzerinehastaoperasyonaalınarakkitlebütünolarakçıkarıldı.Postoperatifdönemdesorunyaşanmayanhastapostop1.gündetaburcuedildi.Çıkarılankitleninhistopatolojikincelemesonucunodülerhiperplazizemininde gelişen, kapsül invazyonu ve lenfovasküler invazyon görüleyen 8x6 mm.likpapillerkarsinom(folikülervaryant)olarakgeldi.Hastayaadjuvanolaraktiroidsupresyontedavisi verildi.

SonuçTartışma: Ektopik tiroid dokusunda karsinom oldukça nadir görülür. Papiller karsinom,folikülerkarsinom,hurhlehücreliadenomveanaplastikkarsinomektopiktiroiddokusundadahaöncedenkarşılaşılankanser tipleridir.Literatürdeektopik tiroiddokusundakarsinomgelişen vakalarda genellikle ortotopik tiroid dokusuda mevcuttu ancak ortotopik tiroiddokusu olmaksızın ektopik tiroid dokusunda kanser gelişiminin oldukça nadir olduğugörüldü.Sonuçolarak tümektopik tiroiddokularının incelenmesigerektiğinivurgulamakiçin,ortotopiktiroiddokusuolmayan,subhyoidektopiktiroiddokusundangelişen,cerrahieksizyonvesupresyontedavisiylebaşarılıbirşekilde tedaviedilmişbirpapillerkarsinomolgusunusunduk.


164

P12 PARIYETAL KEMIK METASTAZI ILE TANI ALAN TIROID FOLLIKÜLER KARSINOMU: OLGU SUNUMU AliİbrahimSevinç1,HalukŞirin1,ZekaiSerhanDerici1,TülayCanda2,Mehmet Ali Koçdor1,SerdarSaydam1,ÖmerHarmancıoğlu1 1 DEÜTF Genel Cerrahi AD, 2 DEÜTF Patoloji AD.

AmaçTiroid kanserlerineAmerikaBirleşikDevletlerinde tümkanserler içinde erkeklerde%0.6kadınlardaise%1.6oranındarastlanır.Follikülerkarsinomisetümtiroidmalignitelerinin%10-20sinioluşturur.Genellikle40yaşüzerindegörülmeeğilimindedir.Tiroidkanserinde%9oranındauzakmetastazarastlanır.Uzakmetastaziletanısıkonulantiroidkanseriiseoldukçanadirdir. Pariyetal kemikte şişlik nedeni ile dışmerkezde eksizyonel biyopsi yapılmış vesonucufolikülerkarsinommetastazıgelmişbirolguyusunuyoruz.

BulgularOlgu: 41yaşındabayanhasta pariyetal bölgede şişlik nedeni ile dışmerkezebaşvurmuş.BuradayapılankranialMRdasağpariyetallokalizasyondakafatasınıoluşturankemiktevekomşuciltaltınauzanımıolanayrıcaepiduralmesafeyeuzanandüzgünsınırlı18x28x30mmboyutunda,komşubeyinparankimineuzanıngöstermeyenkitlesaptanmış.Bubulgularilekitleeksizyonuyapılanhastanınpatolojisonucutiroidfollikülerkanserimetastazıgelmesiüzerinetarafımızarefereedilmiş.KliniğimizdehastayayapılantioidUSGdesollobda1.2cmvesağlobda8mm.liknodülsaptandı.Hastayatotaltiroidektomiuygulandı.Patolojisonucusol lobda1.2cmboyutundanodülkapsülüneinvaze,mitotikaktvitesiartmış,angiogenezibelirgin bir tümör saptandı. Hastaya postoperatif dönemde iki kez 200 MCİ radyoaktifablasyontedavisiverildi.Hastanın12.aytakiplerindesorunarastlanmadı.

SonuçFolliküler karsinomların uzak metastazı genellikle kan yolu ile akciğer, kemik (sıklıklavertebra, pelvis, sternum, uzun kemikler ve kaburgalar) karaciğer, böbrek ve mesaneyeolmaktadır.Tiroidfollikülerkarsinomlarınınkafatasımetastazlarıileilgililiteratürdesadece12vakabildirilmiştir.Bumetastazlarınçoğununtakipsırasındaortayaçıktığıgörülmektedir.Metastaz ile tanı almış tiroid follikülerkanserleri iseoldukçanadirolarakgörülmektedir.Sonuç olarak düşük metastaz potansiyeline sahip olmalarına rağmen tiroid follikülerkarsinomlarında kafatası kemiklerinde tutulum gibi hastalığın metastatik bulgularınabaşlangıçbulgusuolarakrastalanabileceğiakıldatutulmalıveuyguntedaviyöntemleriileiyiprognozasahipolacaklarıdadüşünüldüğündehastalarerkentanıvetedavişansıaçısındantitizlikledeğerlendirilmelidir.


165

P13 PERITIROIDAL YUMUŞAK DOKUDA GELIŞMIŞ SUBSTERNAL GUATRI TAKLID EDEN SOLITER FIBRÖZ TÜMÖR: VAKA TAKDIMI AliİbrahimSevinç1,EmreCanda1,TarkanÜnek1,ŞerafettinCanda2,Mehmet Ali Koçdor1,SerdarSaydam1,ÖmerHarmancıoğlu1 1 DEÜTF Genel Cerrahi AD , 2 DEÜTF Patoloji AD .

AmaçSoliterfibröz tümör (SFT),nadirolarakgörülen,mezenkimal tümörlergrubundayeralan,1931 yılında Klemper ve Rabin tarafından plevranın primer iğsi hücreli tümörü olaraktanımlanmışbirneoplazmdır.Genellikleplevradangelişirfakatekstratorasikorganlardandaköken alabilir. Bu çalışmada substernal guatrı taklid eden peritiroidal yumuşak dokudagelişmişsoliterfibröztümörolgusunusunacağız.

BulgularVakaTakdimi: 67 yaşında bayan hasta, son bir yıldır fark ettiği boyunda ağrısız kitle venefes darlığı şikayeti ile başvurdu.Özgeçmişinde nodüler guatr nedeni ile sol lobektomiyapılmıştı.Fizikmuayenedesağtiroiddeyumuşakvehareketlibirkitlesaptandı.BoyunMRilegörüntülemedesağlobdatrakeadasoladoğruminimaldeviasyonayolaçan11cm.likkitlesaptandı. İİABxyetersizolarakgelenhastanükssubsternalguatrön tanısı ileoperasyonaalındı.Operasyondakitlenin tiroidbezindenayrı lobunaltındansubsternalalanauzandığıgörüldü. Kitle lobektomi ile beraber total olarak çıkarıldı. Postoperatif dönemde sorunyaşanmadıvehasta2.gündetaburcuedildi.Makroskobikincelemedetümör11x4.5x4.5cmboyutunda,düzgünyüzeyli,dışyüzeyinde incebirmembran içerenyumuşakkıvamlıgri-kahverengibirdokuolarakgörüldü.Mikroskobik incelemededeğişenoranlardaselülaritegösterenkollajenizealanlardanoluşanveselüleralanlardaprolifereolaniğsihücrelerinyeryer fasiküleryapıoluşturduğugörüldü.TümörhücreleriCD-34,aktin,bcl-2,vimentin ileboyandı,mitozveyanekrozsaptanmadı.Mikroskobikgörüntülerveimmunohistokimyasalincelemelerin sonucunda kitle soliter fibröz tümörün selüler varyantı olarak rapor edildi.Adjuvantedaviolaraktiroidsupresyontedavisiverildi.3yıllıktakiptesorunarastlanmadı.

SonuçTartışma: Peritiroidal yumuşak dokuda SFT e nadir olarak rastlanır. Bizim olgumuzdapleomorfizm,artmışmitotikaktivite,nekroz,hemoraji,kapsülerinvazyongibimaligniteyidüşünderecekhistopatolojikbulgularaveyinelemeveyametastazarastlanmadı.LiteratürdeSFTde%13-37oranındalokalyinelemeveyahistolojikmaligniteyerastlandığıbildirilmiştir.SFTnin klinik davranışı halen tamolarak saptanamadığı için uzun dönemde yakın takipgereklidir.


166

P14 STERNUM REZEKSIYONU YAPILAN METASTATIK DIFERANSIYE TIROID KANSERI: 3 OLGU SUNUMU MustafaAtabey1,GündüzAkgöl1,MutluDoğan1,ÖmerTopçu1,CengizAydın1,Ayhan Koyuncu1,MelihKaptanoğlu2 1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Gögüs Cerrahi AD.

AmaçDiferansiye tiroid kanserlerinde (DTC) uzak metastazlar en sık akciğerler ve kemiklereolmaktadır.Bumakaledesternumametastazyapmışvecerrahiolaraktedaviedilmiş3hastasunulmaktadır.

Materyal ve MetodOlgu1.AltmışyediyaşındabayanhastasternumüzerindeşişliknedeniileGöğüsCerrahisiservisine yatmış. BT’de göğüs yan duvarında olmak üzere 2 adet kitle tesbit edilmiş.Sternumüzerindekikitledenyapılaneksizyonelbiyopsisonucutiroidcametastazıgelmiş.Total tiroidektomi+parsiyel sternektomiyapıldı.Olgu2Olgu2.Elliüçyaşındaerkekdışmerkezde nodüler kolloidal guatr nedeni ile sol lobektomi yapılmış.Yaklaşık 3 ay sonragöğüsduvarındaşişlikmeydanagelmiş.BTdetiroidglandsağlobinferiorundanbaşlayıpönmediastenekadaruzanımgösterenheterojenyapıdayaklaşık6x4,5x5cmboyutlarındasternumdadestruksiyonanedenolankitletespitedildi.Hastayatamamlayıcısağlobektomi,sağmodifiyeradikalboyundiseksiyonu,parsiyelsternumrezeksiyonuyapıldı.Olgu3Altmışyediyaşındabayanhasta.Yaklaşık20yılöncedışmerkezdetiroidektomiyapılmış.Nisan2010dadışmerkezdebeyincerrahisitarafındankranialkitleeksizyonuyapılmışvepatolojisifollikülertiroidkarsinomumetastazıgelmiş.Bunuüzerinetamamlayıcıtiroidektomivesağmodifiyeradikalboyundiseksiyonuyapılmış.HastamerkezimizdeTc-99mileyapılantiroidsintigrafisi sonucu sol lobda rezidü doku tesbit edilmesi üzerine yatırıldı. Hastanın aynızamandasternumüzerindebüyüyenkitlesimevcuttu.Hastayasoltamamlayıcıtiroidektomiilebirliktesternumvekitleyideiçinealacakşekildegenişeksizyonyapıldı.

SonuçKemikmetastazlarında cerrahi tedaviyi belirleyen ana unsurlarmedikal tedaviye dirençlikemikağrıları,radyoaktifiyottutulumunundüşükolmasıvevertebrametastazlarındanöralkompresyonolaraksayılabilir.Radyoakrifiyotadirençlimetastatiktümörlerintedavisisınırlıvesağkalımkötüdür.Kemikmetastazındacerrahieksizyonartansağkalımıilişkilidir.


167

P15 DIFERANSIYE TIROID KANSERLERINDE BOYUN DISEKSIYONU KARARI ErkanÖztürk,MuratUrkan,MehmetFatihCan,RamazanYıldız,MuharremÖztaş,SemihGörgülü,MüjdatBalkan GATA Genel Cerrahi AD Ankara

AmaçTiroidkanserlerindeboyundiseksiyonukararıverilirkeninceiğneaspirasyonbiyopsisonucuönemli bir veridir. Çalışmamızda, kliniğimizde boyun diseksiyonu uygulanan hastalarpreoperatif ince iğne aspirasyonbiyopsi sonuçları ve cerrahi kararı açısından retrospektifolarakdeğerlendirilmiştir.

Materyal ve MetodKliniğimizde2003–2010yıllarıarasındatiroidkanserimetastazınedeniyle64hastayaboyundiseksiyonuuygulanmıştır.Tümhastalaroperasyonöncesiultrasonografiiledeğerlendirilerek,şüpheliservikallenfnodlarındaninceiğneaspirasyonbiyopsisiyapılmıştır.İkihastadışındaservikallenfnodudiseksiyonukararıinceiğneaspirasyonundametastazvarlığıileverilmiştir.İkihastadaiseinceiğneaspirasyonuyetersizolmasınarağmenultrasonografidemetastatikolduğudeğerlendirildiğiiçinboyundiseksiyonuuygulanmıştır.

BulgularHastaların58tanesipapillerkarsinoma,5tanesimedüllerkarsinoma,1tanesiisefollikülerkarsinomadanoluşmaktaydı.Tümhastalara total tiroidektomiuygulanmıştır.Ekolarak14hastayabilateralmodifiyeboyundisseksiyonu,28hastayasağmodifiyeboyundiseksiyonu,22hastayasolmodifiyeboyundiseksiyonuuygulanmıştır.Hastalardantoplamolarak1021adet lenf nodu disseke edilmiş, bunlardan 258 tanesinde (%25.2) metastaz ile uyumlupatolojikbulgularsaptanmıştır(ortalama4.44).Reaktiflenfnodusayısınınhastabaşınadüşenortalaması 13.15 olarak tespit edilmiştir.Cerrahi öncesi şüpheli lenf nodlarına uygulananinceiğneaspirasyonbiyopsisonucunda51vakada(%79.7)sonuç,finalpatolojisiileuyumluolarak,13vakadaise(%20.3)yetersizolarakdeğerlendirilmiştir.Yetersizolanvakalarda3ile6ayarasıtakipteinceiğneaspirasyonbiyopsisitekrarlanmışve11vakametastatikolarakdeğerlendirilerekboyundiseksiyonuuygulanmıştır.İkivakada,iğnebiyopsisitekraryetersizolarakdeğerlendirilmesinerağmenultrasonografidekişüpheüzerineopereedilmişlerdir.

SonuçBu retrospektif çalışmada %79.7 hastanın final patolojisi ince iğne aspirasyon biyopsisisonucu ile uyumlu olarak bulunmuştur. Cerrahi öncesi değerlendirmede ultrasonografideşüphelilenfnodlarınıninceiğneaspirasyonbiyopsisiiledeğerlendirilmesiboyundiseksiyonukararındaoldukçaönemlidir.


168

P16 TIROID KANSERI NEDENIYLE BOYUN DISEKSIYONU UYGULANAN HASTALARDA NÜKS ErkanÖztürk,MuratUrkan,MuharremÖztaş,RamazanYıldız,MehmetFatihCan,SemihGörgülü,TurgutTufan GATA Genel Cerrahi AD Ankara AmaçTiroid karsinomu endokrin sistemin en sık görülen malign hastalığıdır. Tiroid kanserleritedavisinin en önemli parçası cerrahidir. Yapılan çalışmalarda yaş ilerledikçe lenf bezimetastazları ile nüksün hastanın prognozunu ciddi şekilde etkilediğini göstermiştir.Bu çalışmada tiroid kanseri nedeniyle boyun diseksiyonu uyguladığımız hastalardadeneyimlerimiziaktarmayıamaçladık.

Materyal ve MetodKliniğimizde2003-2010yıllarıarasındatiroidkanserimetastazınedeniyletoplam64hastayaboyundiseksiyonuuygulanmıştır.Tümhastalardaprimertiroidcerrahisiveboyundiseksiyonusonrasıradyoaktifiyottedavisiuygulanmıştır.Tümhastalarpostoperatifdönemdetiroglobılindüzeylerivetiroidveboyunultrasonografisiiletakipedilmiştir.Kontrollerilkyılaltıaydabirtakibensenedebirolacakşekildeuygulanmıştır.Üçhastacerrahisonrasıkontrolleredüzenliolarakgelmedikleriiçintakipedilememiştir.Takiptenüksdüşünülenhastalardaşüphelilenfnodlarındaninceiğneaspirasyonbiyopsisiyapılarakmetastazvarlığıdeğerlendirilmiştir.

BulgularOnaltıhastada(%25)takipsürecindenükstespitedildi.Hastaların7’si(%43.75)kadın,9tanesi(%56.25)iseerkektiveyaşortalamaları44.81(20-79)olaraktespitedildi.Hastalarınpatolojileri incelendiğinde 14 tanesi papiller karsinoma,1 tanesi medüller karsinoma ve1tanesifollikülerkarsinomaidi.İlkcerrahiişlem(boyundiseksiyonu)sırasındatoplam326adetlenfnodu(ortalama21.73)eksizeedilmiştir.Bunlardan82tanesimetastatik(ortalama5.46)olarakraporlanmıştır.Hastalarıntakipsırasındaserumtiroglobulinseviyeleri40-300ng/mlarasındaölçülmüştür(ortalama115.65ng/ml).Nüksnedeniyleyapılancerrahisırasındatoplam42lenfnodu(ortalama2.62)eksizeedildi.Bunların34’ümetastatik(ortalama2,12)olarakdeğerlendirildi.

SonuçTiroid kanserlerinde total tiroidektomi standart cerrahi tedavi yöntemidir. Fakat servikallenfnodlarınıncerrahiöncesideğerlendirilmesiveuygulanacakcerrahiyöntemkonusundatam bir standart yaklaşım yoktur. Kliniğimizde tiroid kanseri tanısı konulmuş hastalaracerrahiöncesiboyunultrasonografisi rutinolarakuygulanmaktadır. İnce iğneaspirasyonuilede metastatik olduğu teyit edilen vakalardaaynı tarafa rutin olarak boyun diseksiyonuuygulanmaktadır.Fakatkliniğimizdede lokalnüksoranı(%25) literatürlerdebildirilenlerebenzerolarak(%16-38)yüksekbulunmuştur.


169

P17 BETHESTA III VE IV TIROID NODÜLLERINDE FINAL PATOLOJI SONUÇLARIMIZ ErkanÖztürk1,KoraySezer2,RamazanYıldız1,MehmetFatihCan1,SemihGörgülü1,MüjdatBalkan1,TurgutTufan1 1 GATA Genel Cerrahi AD Ankara, 2 Balıkesir Asker Hastanesi

AmaçTiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB), klinik veya ultrasonografik olarak şüphelitiroidnodülleri içindoku tanısı elde etmek içinkullanılır.TİİAB sonucuBethesda III veIV(Foliküler/Hurthlehücrelilezyon,Foliküler/Hurthlehücrelineoplazm)tespitedilenlerde%20-30oranındamaligniteriskivardır.ÇalışmamızdakliniğimizdeBethesdaIII&IVlezyontespitedilenolgularıncerrahisonrasıfinalpatolojisonuçlarınıdeğerlendirerekuluslararasıliteratürleuygunluğunuaraştırdık.

Materyal ve MetodÇalışmamıza2003-2010yıllarıarasındaTİİABsonucuBethesdaIII&IVolan109hastanınbulgularıretrospektifolarakincelendi.Çalışmadahastalarınyaşı,cinsiyeti,frozensonuçlarıveameliyatsonrasıpatolojilerikarşılaştırıldı.

BulgularHastalarınyaşortalaması40.09±13.93olup,%68.8’i(n=75)kadındır.Hastaların%35.77’sinde(n=39)ameliyatsonrasıpatolojilerindetiroidkanseritespitedilmiştir.Tiroidkanseritespitedilenlerin%64.1’i (n=25) papiller hücreli karsinom,% 25.6 ‘sı (n=10) foliküler hücrelikarsinomve%10.3’ü(n=4)Hurthlehücrelikarsinom’du.Benignpatolojitespitedilenlerin%54.3’ünde(n=38)nodülerguatr,%41.4’ünde(n=29)foliküleradenomve%4.3’ünde(n=3)Hurthlehücreliadenomtespitedildi.Tiroidkanseri tespitedilenlerden29 tanesine frozeninceleme ile tanı konuldu. Frozen incelemesi sonucunda 7 hastada patoloğun tam olarakkapsül invazyonu ve damar invazyonuna karar veremediğinden daha sonra tamamlayıcıtiroidektomiuygulandı.

SonuçTİİABsonucuBethesdaIII&IVlezyontespitedilenlerdemalignansiriskiyüksekolduğundanlobektomi gerektirir. Frozen incelemede kapsül ve damar invazyonunu söyleyebilmeközellikle foliküler adenom- karsinom ayırımında önemlidir. Frozen incelemede kapsül vedamarinvazyonuhakkındabilgisahibiolunabiliyorsatotaltiroidektomiyapılmalıdır.Frozenkullanılmadığızamanilkameliyatlobektomiilesınırlıdır.


170

P18 STERNOTOMI GEREKEN PLONJAN GUATRLI OLGULARIMIZ

GülayDalkılınç,MehmetAltıntaş,HüseyinEkinci,AyhanÇevik,NejdetBildik,Tayfun Yücel Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II.Genel Cerrahi Kliniği

AmaçTiroidbezininpalpeedilirşekildebüyümesineguatrdenmektedir.Boyundatakeanınüzerindeyerleşmişolantiroidbeziönemlianatomikyapılarladakomşudur.Guatr%0.2-20sıklıkladaplonjan(retrosternal)yerleşimliolabilir.

Materyal ve MetodKliniğimizdesternotomigerekenplonjan-retrosternalguatrameliyatlarımızıliteratürışığındairdelemeyiamaçladık

BulgularRetrosternal guatr nedeni ile sternotomili ameliyat ettiğimiz dört olgudan üçü kadınbiri erkekdi.Hastaların yaş ortalaması 68 olarak bulundu.(58-72). Olgularda retrosternalyerleşimli tiroidlerden üçünde nodullerede saptandı. Bir olguda da hipertiroidimevcuttu.Çekilenultrasonlarda retrosternalyerleşimliguar tesbit edilenolgulara servikal tomografiyapıldı.Gereklihazırlıklarıtakibenhastalarnormaltiroidfonksiyonlarıileameliyatedildi.Tireidektomi sırasında diseksiyonda zorlanılan olgular da parsiyel sternotomi ile totaltireidektomiyapıldı.Ameliyatsonrasıdönemdehastalardaherhangibirpatolojigelişmedi.

SonuçÜlkemizdediyettekiiyoteksikliğinebağlıgelişenendemikguatrasıklıklarastlanmaktadır.Tiroid dokusundaki bu diffüz büyümenin yanı sıra nodüler yapıda kazanmaktadır.Hipertiroidi,nodüllerinmalinleşmesigibinedenlerletiroidektomiendikasyonudoğmaktadır.Endemik bölgelerde tedavi edilmeyen sternumun arkasına doğru büyümüş, torasikyerleşimli guatrlara rastlanmaktadır. Ender de olsa bu durumhastalarda sıklıkla solunumsıkıntısına, yutma güçlüğüne neden olmaktadır. Bu tür olgularda klasik yöntemle totaltireidektomizorolabileceğindenparsiyelsternotomigerekebilir.Bizderetrosternal-plonjan-guatrlardabuyöntemiuyguladık.SonuçOlarak:PlonjanguatrlardaBTileverifiyeedilerekkomplikasyonara yolaçmamak için sternotomi ile total tireidektomi yapılmasının uygunolacağıdüşüncesindeyiz.


171

P19 PAPILLER TIROID KANSERLERINDE BCL–2, C-ERBB–2, CYCLIN-D1 VE P53 ONKOPROTEIN EKSPRESYONLARININ PROGNOSTIK DEĞERI

AhmetZiyaBalta,AliİlkerFiliz,YavuzKurt,İlkerSücüllü,ErgünYücel,MehmetLevhiAkın GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

AmaçBu çalışma tiroid papiller kanserlerinde onkoprotein ekspresyonlarının hastalarınklinikopatolojiközellikleri ilebirlikte incelendiğindeolasıprognostikdeğerinibelirlemekamacıylayapıldı.

Materyal ve MetodMart1997veTemmuz2006tarihleriarasındaopereedilenvepapillertiroidkanseritanısıalan47olguçalışmagrubunodülerguatrtanısıalan40olguisekontrolgrubuolarakbelirlendivegeriyedönükolarakplanlanıpçalışıldı.Çalışmagrubunaaitdosyabilgileri,nükshastalıkdurumu ve hastalığa bağlı ölüm varlığı arşiv çalışması ile belirlendi. Patoloji arşivindeneldeedilenhastalaraaitparafinbloklardanserikesitleryapılaraktanıdoğrulandıktansonraonkoproteinekspresyonlarıimmünohistokimyasalboyamailebelirlendi.

BulgularYapılandeğerlendirmedekontrolgrubuilekarşılaştırıldığındatiroidpapillerkanserlerdekionkoproteinekspresyonlarındakifarklılığınanlamlıolduğutespitedildi.Çalışmagrubundakihastalarda tümör çapı büyüklüğünün, ekstratiroidal yayılımın, patolojik lenfadenopativarlığınınvegenelolarakMACISprognostikskoryüksekliğinintiroidpapillerkanserlerindekötü prognoz ile birlikte olduğu, araştırdığımız diğer olası prognostik parametrelerdensadece cyclin-D1 ve p53 ekspresyonlarının kötü prognostik özelliklere sahip hastalardaanlamlı olarak arttığı saptandı. Bcl-2 ve c-erbB-2 ekspresyonlarındaki farklılık kontrolgrubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak görülse de kötü prognostik parametreler ilekarşılaştırıldığındaanlamlıilişkisaptanmamıştır.

SonuçAraştırılanprognostikfaktörlerdencyclin-D1vep53onkoproteinlerininekpresyonlarındakiartışınkötüprognostikfaktörolarakkullanılabileceğikanısınavarılmıştır.


172

P20 NADIR GÖRÜLEN TIROID BEZI YERLEŞIM ANOMALISI: LINGUAL TIROID Hüseyin Sinan1,VuralBüyüksoy2,Ahmet Ziya Balta3,MustafaTahirÖzer4,SezaiDemirbaş4

1 GATA Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara, 2 Samsun Asker Hastanesi, KBB Servisi, Samsun, 3 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, İstanbul, 4 GATA Genel Cerrahi Servisi, Ankara.

AmaçBu bildirideki amacımız, tiroid glandının normal anatomik lokalizasyonunun dışındayerleşimlerinin de olabileceği ve ayırıcı tanıda “ektopik tiroid”in akılda bulundurulmasıgerekliliğinivurgulamaktır.

Materyal ve MetodUzunyıllardırboyunda şişlik şikayetiylebaşvurduğubirmerkezdeboyundakist tanısıylaopereedilmekistenen22yaşındakierkekhasta,ameliyatolmamışvesonrasındahastanemizgenelcerrahipolikliniğinebaşvurmuştur.Yapılanfizikmuayenesinde;boyunönkısmında,krikoidçıkıntınınhemenüstündesolid,yaklaşık2x2cmebatlarında,ağrısızkitlemevcuttu.Kitlenin,yutkunmaklahareketli fakatdilhareketlerindenbağımsızolduğugörülmekteydi.Yapılanboyunultrasonografisinde;tiroidlojundatiroidglandınıngörülmediğiancakkrikoidçıkıntının hemen üstünde homojen 2x2 cm.lik kitle tanımlanmaktaydı. TSH, T3 ve T4tetkiklerinormalolanhastaya99mTc-Perteknetat ileyapılan tiroidsintigrafisinde;boyunorta bölgesinde isthmusun üst kısmında 2.5x2 cm ebatlarında ve submandibular bezlerinortasında daha küçük bir alanda 0.5x0.5 cm ebatlarında radyoaktif madde tutan alanlargözlendi ve tiroid bezinin normal anatomik lokalizasyonunda radyoaktivite tutulumuizlenmedivesonuçolarakolgununlingualtiroid(ektopiktiroid)olabileceğiyorumuyapıldı.HastanınKBBmuayenesinormaldi.

BulgularYapılandeğerlendirmesonucunda,hastanınfonksiyonetiroidglandının,ektopikyerleşimlibu kitleler olduğu kanısına varılarak ayırıcı tanıda düşünülen tiroglossal kist tanısındanuzaklaşılmıştır. Bu kitlelerin alınmasının, hastayı iyatrojenik hipotiroidiye sokabileceğidüşünülerekötiroidolanhastaameliyatedilmemişvebilgilendirilmiştir.

SonuçEktopikyerleşim,tiroiddokusununnadirgörülenbiryerleşimanomalisidir.Ektopiktiroidgelişenolgularınbüyükçoğunluğundatiroidglandı,embriyolojikhayattanormalyerleşimyerineindiğisıradaforamensekumdatakılırveoradayerleşirbudalingualtiroidioluşturur(1). Lingual tiroidin prevalansı 1/100000-1/300000, klinik insidansı ise 1/4000-1/10000arasında değişmektedir (2). Ektopik tiroidin geliştiği başlıca yerler; lingual, sublingual,submanibular, prelaringeal, substernal (mediastinal), kardiyak, anterior ve posteriormediastendir(3,4,5,6).Sıklıklakadınlardavegenellikle2.dekattagörülenbirrahatsızlıktır.Lingualbölgedeyerleşenektopiktiroidgeneldeasemptomatiktir,bazendisfajivedispneye


173

sebepolabilir(7).Ektopiklingualtiroiddokusundamedüllertiroidkanserigelişimiçoknadirdeolsaliteratürderaporedilmiştir(8).Boyundakikitlelerinayırıcıtanısındaektopiktiroidmutlakadüşünülmelidir.Hastanıntekfonksiyonetiroidglandınınbuektopiktiroiddokusuolmasınedeniyle,dikkatsizyapılanmuayeneveiyideğerlendirilmeyentetkiklersonucunda,gereksizyereyapılacakbirameliyathastayıiyatrojenikhipotiroidiyesokabilecektir.


174

P21 TIROIDEKTOMIDE YENI VE GÜVENILIR BIR CERRAHI SEÇENEK: THERMAL WELDING SISTEM CoşkunPolat,HilmiUyar,BarışSarıpınar,MustafaKalkan,SezginYılmaz,YükselArıkan Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi

AmaçTiroidektomi gen olarak cerrahi kliniklerinde en sık yapılan operasyonlardan biridir. Buişlemsırasındaliga-sure,harmonikskalpelgibideğişikyöntemlerkullanılmaktadır.Bunlarsayesindedahahızlıveefektifbircerrahişansıeldeedilebilmektedir.Buamaçladahaöncetonsillektomigibiküçükcerrahiişlemlerdekullanılmışolanthermalweldingsistemkullanmışvebuyönteminkullanımıkonusundakideneyimlerimizinaktarılmasıamaçlanmıştır.

Materyal ve MetodBuçalışmada,1Mart2010ve15Mart2011tarihleriarasındaAfyonKocatepeÜniversitesiTıpFakültesiGenelCerrahiAnabilimDalındadeğişiknedenlerleötiroidili52olguopereedilmiştir.Bunlariçerisinderekürren,planjonveyaretrosternalguatrıolanvetamamlayıcıtiroidektomiyapılan5olguçalışmakapsamıdışınaalınaraktoplam47olgudeğerlendirmeğealınmıştır. Preoperatif tanı 34 hastada multinodüler guatr, 5 hastada soliter nodül ve 8hastada ise toksikguatr idi.Bütünhastalarabiyokimyasalparametreleri,ultrasonografivesintigrafiyiiçerenbirpreoperatifdeğerlendirmeyapılmıştır.Nodülerguatrlıhastalarda,inceiğneaspirasyonbiyopsisipreoperatifdeğerlendirmeyeeklenmiştir.

SonuçOperasyonlarikicerrahtarafındanstandartyöntemileyapıldı(CPandYA).Tiroidlobuetraffaysayapılarındanküntolarakdissekeedildivemedialedoğruçekildi.Tiroidüstpolüdissekeedildi ve superior laringeal sinir eksternal dalını korumak ve ortaya koymak için dikkatedildi.TiroidlobununsuperiorpoldamarlarınaThermalWeldingSistemuygulandıvedahasonrainferiortiroidarterverekürrenlaringealsinirortayakondu.ParatiroidglandaolankanakımınıkorumakiçininferiortiroidartertekbirgövdeolaraklateraldebağlamaktanziyadeThermalWeldingSistemparatiroidekanakımısağlandıktansonrainferiortiroidarterdallarılobkapsülüüzerinde tek tekdallarınabusistemuygulandı.Kontralateral tiroid lobu totaltiroidektomiyapıldığızamanbenzerşekildeçıkarıldı.Near-totaltiroidektomide,paratiroidglandıverekürrensinirikorumakiçinkarşıtaraftaçokazbirtiroiddokusubırakıldı.Feedbacksinyalinin kesilmesi kesilmesi ile sealing işlemi tamamlandı ve daha sonra damarlarıkesme işlemi gerçekleştirildi. Hastaların demografik özellikleri, semptomlarının süresi,operasyonsüresi,intraoperatifkankaybı,gelendrenajmiktarı,intraoperatifvepostoperatifkomplikasyonlarvehastanedekalmasüresikaydedildi.Komplikasyonolarak3hastamızdageçicihipoparatiroidikomplikasyongelişti.Medikal tedavi ilehipoparatiroidiolgularıbirhafta içerisinde semptomatik olarak düzeldi. Bir olgumuzda da geçici laringeus inferiorsinir hasarı oluştu.. Sonuç olarak, ThermalWelding Sistem tiroidektomi operasyonundahemostazaçısındangüvenliveefektifbiryöntemdir,herdüzeydekihekimtarafındankolaycauygulanabilen,gelenekselyöntemleregöredahadüşükoperasyonsüresivekomplikasyonoranlarıileugulanabileceğinisöyleyebiliriz.


175

P22 TIROID BEZINDE EKTOPIK KEMIK VE EKSTRAMEDÜLLER HEMATOPOEZIS OLUŞUMU: OLGU SUNUMU VE LITERATÜR INCELEMESI

SamiAkbulut,RıdvanYavuz,BülentAkansu,NilgünSöğütçü,ZülfüArıkanoğlu,MuratBaşbuğ,YusufYağmurDiyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi

AmaçExtramedüller hematopoezis(EMH)veEktopik kemik dokusu (EKD), sırasıyla kemik ilğielemanlarınınvekemikdokusununnormallokalizasyonlarınındışındasaptanmasışeklindetanımlanır. Bu anormal yerleşim yerlerinden biri deTiroid glandıdır.Bu çalışmadaMNGsebebiyle tiroidektomiyapılanvepatolojikolarakEMHveEKDsaptanan54yaşındabirolguyuliteratürtaramasıeşliğindesunmayıamaçladık.

Materyal ve MetodBuçalışmada,TiroidektomimateryalindeEMHveEKDsaptanan54yaşındaMNG’lıbirhasta sunmayı amaçladık.Ayrıca Pubmed ve Google Scholar veri tabanlarını kullanarakyaptığımız literatür taramasında histopatolojik olarak tiroidektomi spesimenindeEMHveEKDsaptanan13hastanınsunulduğutoplam12çalışmayıinceledik.

Bulgular54yaşındabayanhastaboyunşişliğiveboğazağrısıilekliniğimizebaşvurdu.MuayenedebelirginMNGsaptanırkenkantetkiklerindeanemisivardı.Hastayatotaltiroidektomiyapıldı.Patoloji raporu, tiroid glandındaEMHveEKD şeklinde rapor edildi.Hastaya kemik iliğibiyopsisiplanlandı.Fakathastakabuletmedi.Yaptığımızliteratürçalışmasındayaşları28ile82arasındadeğişen12’sikadınvebirierkekolmaküzeretoplam13hastanıntiroidglandındaEMHve/veyaEKDsaptandığıraporedilmiştir.8hastadaEMH,4hastadaEMH+EKDvebir hastada yalnızca EKD saptanmıştır. Bu hastaların 6’sında tanı FNAC ile konulurken,3hastada iseFNACnormalşekilde raporedilmiştir.4hastada iseFNACyapılmamıştır.7hastada soliter nodül saptanırken 6 hastadaMNG saptanmıştır.11 hastanın özgeçmişindebilinenhematolojiksorunuyokiken2hastanınöncedenmiyelofibrozis’liolduğubiliniyordu.

SonuçNadirendeolsatiroidglandıileilgilihistopatolojiraporlarındaEMHve/veyaEKDifadelerinerastlanabilir.Bu durumda hastanın ayrıntılı öyküsü ve hematolojik durumu sorgulanmalı.Periferikyayamavekemikiliğibiyopsisiilealttayatanbenignveyamalignbirhematolojikhastalıkolupolmadığıtetkikedilmelidir.


176

P23 TIROID TÜBERKÜLOZU: INATÇI BIR HASTALIĞIN YENIDEN DOĞUŞU MU? SamiAkbulut,NilgünSöğütçü,ZülfüArıkanoğlu,ŞuleBakır,AbdullahÜlkü,YusufYağmur Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi

AmaçTüberkülozhastalığı(TBC)vucudun tümbölümlerini etkilemesine rağmen tiroidglandınalokalizeTBChastalığıoldukçanadirdir.1893yılındanbugünekadar271tiroidTBColgusuraporedilmiştir.Bunlarınbirkısmısadecetiroidbezinde(primer)lokalizeikenbirkısmındaise beraberinde başka odaklarda da (sekonder) TBC saptanmıştır.Bu çalışmada kendikliniğimizdesaptadığımız7tiroidTBColgusunusunmayıamaçladık.

Materyal ve Metod2004ile2010yıllarıarasındaDiyarbakırDevletHastanesindeherhangibirsebepletiroidektomiyapılanhastalarınpatolojiraporlarıretrospektifolarakincelendi.PatolojiraporlarıtekrardanincelenenvetiroidTBColduğukonfirmeedilentoplam10hastanındosyalarıayrıntılıolarakincelendi. Bu hastaların üç tanesi daha önceden olgu sunumu şeklinde yayınlandığı içinçalışmadışıbırakılırken,geriyekalan7hastabuçalışmayadahiledildi.

BulgularBuçalışmadayaşları30-60arasındadeğişen(mean=44.1±9.5yıl) toplamyedibayanhastaretrospektif olarak incelendi.Hastaların 4’ünde sadece boyun şişliği üçünde ise ek olaraknefesdarlığıveyutmagüçlüğüşikayetivardı.MNGsaptanan6hastayatotaltiroidektomiyapılırken soliter nodül saptanan bir olguya ise lobectomi yapılmıştı. Hastaların tümüneakciğergrafisi,PPD,ESR,balgamkültürüvekankültürüyapıldıvehiçbirindebaşkaTBCodağına rastlanmadı. Lobectomi yapılan hastaya 6 ay anti-TBC tedavi verilirken totaltiroidektomiyaplan6hastamedikaltedavisiztakipedildi.6ile53(37.3±18.6ay)aylıkizlemsüresindehiçbirhastadanüksgelişmedi.

SonuçTBChastalığınınendemikolduğubölgelerde,tiroidabsesiveyanodüllerininayırıcıtanılarıarasındatiroidTBColabileceğiunutulmamalıdır.


177

P24 TIROIDEKTOMI SONRASI DREN KULLANIMI BarışMantoğlu2,HasanAltun1,AzizBoraKarip1,BülentKaya1,AhmetBaşkent1,KemalMemişoğlu1

1 İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğt. ve Arş. Hastanesi Genel Cerrahi, 2 K. Maraş Afşin Devlet Hastanesi Genel Cerrahi.

AmaçTiroid cerrahisi genel cerrahi pratiğinde en sık uygulanan endokrin ameliyattır. Cerrahisonrasıdrenkoymanıngerekliliğivefaydalarıtartışmalıdır.Bazıçalışmalardadrenvarlığınınbelirgin faydası gösterilemediğigibi hastanedekalış süresi ve cerrahi alan enfeksiyonunayatkınlığıarttırdığıgösterilmiştir.Cerrahındrenkullanımındakianabeklentisioluşabilecekbirkanamadahastanınsolunumsıkıntısınagirmedenmüdahalesiniyapabilmektirfakatgerekkullanılandrenlerinçapınınküçükolmasıgereksedrenlerinhematomlasüratletıkanması,bubeklentiyiboşaçıkarmaktadır.

Materyal ve MetodHastanemizde2009-2010yılıarasıyapılantiroidameliyatlarıretrospektifolarakincelendi.Toplam207hastada,ortalamayaş48,53+/-13,4167,50erkek(ortalamayaş51,2+/-14,5826)ve157kadın(ortalamayaş47,68+/-12,9579)bulundu.138hastayatotal,27hastayatektaraftotalkarşıtaraftamamayakıntotal,36hastayatektaraflıtotalve5hastayadatamamlayıcıtiroidektomiuygulanmıştı.169hastayaameliyatsahasınadrenkonulurken,38hastayadrenkonulmamıştı.

BulgularHastaların7tanesindetektaraflıvokalkordparalizisi(%3.38)birtanesindebilateralvokalkordparalizisi(%0.48)görüldütektaraflıVKP’inyarısıgeçiciVKPolarakgörüldü.Drenkonulmayan 2 hastada (%5,2) post op dönemde seroma oluşumu gözlendi ve ince iğneaspirasyonuiletedaviedildi.Drenkonulan169hastanınhastanedeortalamayatışsüresi1,88+/-1,33gün,drenkonulmayan38hastanınhastanedeortalamayatış süresi1,71+/-1,54günolaraktespitedildi(p<0.05).Opereedilenhiçbirhastadatiroidyatağındankanamaveenfeksiyongörülmedi.

SonuçTiroid cerrahisi sırasında günümüzde halen dren kullanımı cerrahın beklentilerinikarşılamaktan çok vazgeçilemeyen bir alışkanlık olarak karşımıza çıkmaktadır. Birçokçalışmada tiroid yatağına dren koymanın faydası gösterilememiş aksine dren kullanımınabağlı hastane yatış süresinde uzama ve dren kullanımına bağlı enfeksiyon oranlarındaartış gösterilmiştir. Biz çalışmamızda dren kullanımının belirgin avantajını gösteremedik.Çalışmamızdadrenkullanımınınhastanedeyatış süresini anlamlı olarak arttırdığını tespitettik.


178

P25 TIROIDEKTOMI SIRASINDA IYATROJENIK YARALANAN REKÜRREN LARINGEAL SINIRIN PRIMER ONARIMI HüseyinCiyiltepe1,AnıCinpolat2,AyhanMesci1,GülbinArıcı3,ÖmerÖzkan2,CumhurArıcı1 1 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi ABD, 2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, 3 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

AmaçTiroidektomi tüm dünyada yaygın olarak yapılan ve mortalitesi oldukça düşük olan birameliyattır.Bununlabirlikte,uygulanancerrahiyöntemevedeneyimebağlıolarakmorbiditesideğişmektedir.Kalıcırekürrenlaringealsinirhasarı,yapılanrezeksiyonungenişliğinegöredeğişirvekalıcıhasarlailgilibildirilenoranlar%0-5arasındadır.Özellikletotaltiroidektomiyapılanolgulardasinirindissekeedilmesiylebuoranınazaldığıbildirilmiştir

Materyal ve Metod2009Eylülile2011MarttarihleriarasındaAkdenizÜniversitesiGenelCerrahiKliniğindetoplam301tiroidcerrahisiyapılmıştır.Bunların32sitiroidkarsinomunedeniyletamamlayıcıtiroidektomi,185itotaltiroidektomi,57silobektomi,13üHartley-Dunhillprosedürü,11ibilateral subtotal tiroidektomi ve 3 ü tek taraf subtotal tiroidektomi dir. 301 hastanın 3tanesindeiyatrojeniktektaraflılaringealsiniryaralanmasımeydanagelmişolupintraoperatifPlastik,RekonstrüktifveEstetikCerrahibölümü tarafındaneş zamanlı rekürren laringealsinironarımıyapıldı.Sinironarımıucuca8/0nonabsorbablemonofilamanethilonsütürileyapıldı.Postoperatifdönemdehastalarametilprednizolontedavisiverildi.

BulgularSinironarımıyapılanhastalardanbirtanesitoksikmultinodülerguatrnedeniyleopereedildi.(57,E,YK)Ancak postoperatif dönemde hasta takipten çıktı. Onarım yapılan diğer hastanükstoksikmultinodülerguatrnedeniyleopereedildi.(53,K,AK).Postoperatifüçüncüaydayapılan nazal endoskopide vokal kord hareketlerinin doğal olduğu ve hastanın ameliyatsonrasıgelişenseskısıklığınındüzeldiğiizlendi.Üçüncühastaise(37Y,K,AY)nükstoksikmultinodülerguatrnedeniyleopereedildi.Onarım1ayönceyapılmışolmasınedeniylevokalkordmuayenesihenüzyapılmadı.

SonuçTiroidektomi sırasında iyatrojenik olarak yaralanan rekürren laringeal sinir onarımı içinçeşitlitekniklerdenenmiştir.Eşzamanlısinironarımınınhastalariçinbirşansolduğunuvedenenmesigerekenbiryöntemolduğunudüşünmekteyiz.


179

P26 NADIR GÖRÜLEN BIR OLGU: TIROIDIN DIFFÜZ LIPOMATOZISI EbubekirGündeş,TevfikKüçükkartallar,MuratÇakır,AhmetTekin,AliBal,Faruk Aksoy Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçTiroidin diffüz lipomatosisi oldukça nadir görülür. Dhayagaude’nin 1942 yılındaki ilktarifindenbugünekadarbirkaçvakabildirilmiştir.Yağhücreleripankreas,timusveparatiroidgibiendokrinorganlardagörülebilir.Tiroidbezindeisenadirenkapsülvevasküleryapılaretrafındagörülebilir.Totaltiroidektomisonrasıçoknadirgörülentiroidindiffüzlipomatosisitespitedilenbirhastayısunmakistedik.

Materyal ve Metod43yaşındaki erkek hasta nefes darlığı ve boyunda şişlik şikayetleriyle başvurdu.Yapılantetkiklerin sonucunda tiroidektomiye karar verildi ve hastaya total tiroidektomi yapıldı.Histolojikincelemedetiroideaitdokuparçalarındagenişalanlardabirleşengruplarhalindematürlipositlerizlenmesinedeniyletiroidbezinindiffüzlipomatozisiolarakraporedildi.

BulgularYağhücreleripankreas,timusveparatiroidgibiendokrinorganlardarastlananlipomatozistiroid bezinde nadiren kapsül ve vasküler yapılar etrafında görülebilir. Embriyonik tiroidbezinde yağlı doku bulunabilir. Tiroid bezi ve boyun mezodermal yapılarının gelişimesnasındakiyakınilişkisindendolayımatüryağdokusununtiroidbezianteriorsubkapsüleralandakikandamarlarıetrafındagörülmesinadirdeğildir.Ancakmatüryağdokusu tiroidbezinin santral kesimindeki foliküller arasında görülmesi oldukça nadirdir.Tiroid de yağvarlığıilekarakterizenadirbirkaçdurumtarifedilmiştir.Bunlartirolipoma(adenolipoma),tirolipomatozis(tiroidindiffüzlipomatozisi)veheterotopikyağdokusudur.Histolojikolaraktirolipoma,fibrözbirkapsülileçevriliyağiçerentiroidfoliküladenomudur.Tirolipomatozisise tiroid stromasındayaygınyağ infiltrasyonu ilekarakterizedir.Genelolarakyağ içerentiroid lezyonları iki gruba ayrılmıştır; birincisi yağ doku içeren tiroid neoplazmları(papiller karsinom, foliküler adenom, invaziv foliküler karsinom), diğeri yağdoku içerennon-neoplastik (amiloid guatr, non-neoplstik tiroidit, tiroid atrofisi, graves hastalığı) gibidurumlardır.İnceiğneaspirasyonbiyopsisindefolikülhücreleriileberaberyağhücreleriningörülmesioperasyonöncesitanıdayardımcıolabilir.

SonuçTiroidindiffüzlipomatozisiçoknadirgörülmektedir.Literatürdeolgusunumlarıylasınırlıdır.Tirod parankiminde ve tiroid lezyonlarında yağ dokusunun neden olduğu tam olarakbilinmemektedir.Buhastalığınoluşummekanizmasıvedoğalseyrihakkındatambirbilgiedinebilmekiçindahaçokvakalaraihtiyaçduyulmaktadır.


180

P27 INCE IĞNE ASPIRASYON BIYOPSI SONUCU FOLIKÜLER NEOPLAZI OLARAK RAPORLANAN HASTALARDA KARŞILAŞILAN TANI GÜÇLÜKLERI Aykut Soyder,UğurAçıkalın,SerdarÖzbaş,HakanErpek,HedefÖzgün,ParsTunçyürek,M.HakanÇevikel,ŞükrüBoylu Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı

AmaçFolikülerneoplazi(FN)terimitiroidfolikülepitelindenkökenalıpfolikülergelişimgösterenbenignvemalign lezyonlarıkapsar.Folikülerneoplazi tanımı içerisindefoliküleradenom(FA)vefolikülerkarsinomların(FK)kendiaralarındakiayırıcıtanıgüçlüğüyanısıraaslındaneoplastikbirsüreçolmayanadenomatöznodüllerde(AN)benzergörünümleriyledokuvesitolojikmateryaldeayırıcıtanıdasorunyaratmaktadır.İnceiğneaspirasyonbiyopsisonucu(İİAB)FNgelenolgularınyaklaşık%20’sindehistopatolojisonucuFKolarakgelmektedir.ÇalışmaserimizdeİİABsonucufolikülerneoplaziolarakraporlananolgularınhistopatolojiksonuçlarıilekarşılaştırılarakmaligniteoranlarınınbelirlenmesiamaçlandı.

Materyal ve MetodKliniğimizdeMart1997-Şubat2011yıllarıarasındatiroidbezipatolojisinedeniyleİİABuygulananvesonucuFNolarakraporlanan42hastayaaitverilerretrospektifolarakincelendi.Buhastalaraaithistopatolojisonuçlarıilekarşılaştırılarakmaligniteoranlarıbelirlendi.

BulgularOperasyonöncesiİİABsonucuFNolarakraporlanan42hastanınameliyatsonucuyapılanhistopatolojikincelemesinde;34olguda(%80.9)FAvekolloidnodül,8olguda(%19)isekarsinom [4 olguda (%9.5) foliküler karsinom, 3 olguda (%7.1) papiller karsinom ve 1olguda(%2.3)papillerkarsinomfolikülervaryant]olduğutespitedildi.

SonuçFoliküler lezyonların değerlendirilmesinde ince iğne aspirasyon biyopsilerinin duyarlılığıdüşüktür.Operasyonöncesi değerlendirmede İİABsonucuFNgelenhastalarımızdakiFKoranlarıliteratürdebildirilenrakamlarlaaynıdır.


181

P28 GRAVES HASTALIĞINA EŞLIK EDEN HIPOAKTIF NODÜL VARLIĞINDA RASTLANTISAL MALIGNITE GÖRÜLME ORANI

Aykut Soyder,EyüpMuratYılmaz,SerdarÖzbaş,M.HakanÇevikel,Pars TunçyürekAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı

AmaçGraveshastalığınaeşlikedendiferansiyetiroidkanserlerininklinikseyirlerinindahaagresifolacağı yönündeki tartışmalar halen devam etmektedir. Graves hastalığı zemininde tiroidnodülügörülmeinsidansınıngenelpopülasyonagöre%3.2-4.7vetiroidkanserinsidansınında%1.1-3.9oranındaarttığıgösterilmiştir.Palpeedilebilentiroidnodüllerindemaligniteoranıgenelpopülasyondayaklaşık%5veyadahaazdır.Graveshastalığındaisebuoranliteratürdebildirilen %2.3-45.8 arasında değişmektedir. Bu çalışmanın amacı hipoaktif nodülüneşlik ettiğiGraves hastalığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalarda, histopatolojikdeğerlendirmesonucundarastlantısalmaligniteoranlarınınbelirlenmesidir.

Materyal ve MetodKliniğimizde mart 1997 – şubat 2011 yılları arasında herhangi bir tiroid bezi patolojisinedeniylecerrahigirişimuygulanan964hastanıntedavikayıtlarıincelendi.OperasyonöncesideğerlendirmedeGraveshastalığıtanısıalanvecerrahitedaviuygulananolgularçalışmayaalındı.AmeliyatöncesideğerlendirmedeGraveshastalığızeminindehipoaktifnodülvarlığıtespitedilenveedilemeyenolgularınhistopatolojiraporlarıincelenerek;rastlantısalmaligniteoranlarıdeğerlendirildi.Operasyonöncesigörüntülemeyöntemleriveinceiğneaspirasyonbiyopsisinin(İİAB)tanıdakiönemideğerlendirilmeyeçalışıldı.

BulgularOn yıldan daha uzun bir süreyi kapsayan klinik serimizde 964 hastaya farklı tiroid bezipatolojilerinedeniyletiroidektomiuygulanmıştır.Olguların82’sinde(%8.5)Graveshastalığınedeniyle cerrahi tedavi uygulanmıştır ve tercih edilenyöntemhastaların%89’unda totaltiroidektomidir.BuserideGraveshastalığınaeşlikedenmaligniteoranı%7.3’tür(6olgu).Bu olgulardan pre-operatif değerlendirmede nodül saptanmayan 3’ünde (%7.5)malignitegörülürken; operasyon öncesi değerlendirmede hipoaktif nodül saptanan 3 (%7.1) olgudamalignitesaptanmıştır.

SonuçGraveshastalığınedeniyle tedaviplanıyapılırkeneşlikeden tiroidnodülüvarlığı sıklıklacerrahitedavilehineyorumlanır.Ancakliteratürdebildirilenvebizimserimizdeortayaçıkansonucagöretiroidkanserioranındabelirginbirartışgözükmemektedir.Buçalışmadançıkanönemli bir diğer sonuç da rastlantısalmalignite oranlarının pre-operatif değerlendirmedenodülsaptananvesaptanmayangruptabirbirineyakındeğerlerolmasıdır.


182

P29 MULTINODÜLER VE TOKSIK MULTINODÜLER GUATR TANILI HASTALARDA MALIGNITE GÖRÜLME ORANLARI Aykut Soyder,BerkeManoğlu,SerdarÖzbaş,ŞükrüBoylu,M.HakanÇevikel,HakanErpek,AliDoğanBozdağ,AhmetEnderDemirkıran Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı

Amaçİyoteksikliğiolanbölgelerdeveyaşilerledikçetiroidnodülüsıklığıartmaktadır.Çalışmalarmalignitegörülmesıklığınınsolitervemultinodülerguatrlardabenzerolduğunuve%3.5-5 arasında değiştiğini göstermektedir. Ancak mikrokanser görülme oranı %20’ye kadaryükselebilmektedir. Sıcak (hiperaktif) nodülde (toksik adenom) ve toksik multinodülerguatrdaisekanserihtimalinindahadüşükolduğugenelolarakkabuledilir(yaklaşıkolarak%1).Çalışmaserimizdemultinodüler(MNG)vetoksikmultinodülerguatr(TMNG)tanılarınedeniyleameliyatedilenhastalarınhistopatolojiraporlarıincelendiverastlantısalmaligniteoranlarınınbelirlenmesiplanlandı.

Materyal ve MetodKliniğimizde Mart 1997- Şubat 2011 yılları arasında tiroid bezi patolojisi nedeniyletiroidektomiuygulanan964hastayaaitverilerretrospektifolarakincelendi.BuhastalardanMNGveTMNGtanılarınedeniyleameliyatedilenlereaithistopatolojiraporlarındarastlantısalsaptananmalignitelervepapillermikrokanseroranlarıliteratürbilgileriylekarşılaştırıldı.

BulgularHastaların457’si(%47.4)MNGve187’si(%19.3)TMNGtanısıylaameliyatedilmişlerdir.Buolgularınhiçbirindeoperasyonöncesindemalignitelehinebirdeğerlendirmeolmamıştır.RastlantısalmaligniteoranıMNGiçin%4.1(19olgu)[Papillerkarsinom13(%2.8),folikülerkarsinom3(%0.6),hürthlehücrelikarsinom1(%0.2),medüllerkarsinom1(%0.2),onkositikkarsinom1(%0.2)]veTMNGiçin%1.6’dır(3olgu)[papillerkarsinom1(%0.5),folikülerkarsinom1(%0.5),medüllerkarsinom1(%0.5)].MikrokanseroranlarıisesırasıylaMNGiçin4olgu(%.0.8)veTMNGiçin2olgudur(%1).

SonuçLiteratürdedebelirtildiğiüzereMNG’darastlantısalmaligniteoranıTMNG’dagörülendendahafazladır.TMNGolgularındacerrahitedaviyekararvermede,maligniteriskininçokdayüksekolmadığıdikkatealınmalıdır.


183

P30 GRAVES HASTALIĞINA BAĞLI TEK TARAFLI EKZOFTALMUS: BIR OLGU TurgayŞimşek1,NihatZaferUtkan1,BerrinÇetinarslan2,NuhZaferCantürk1

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı.

AmaçGraveshastalığınınensıkekstratiroidalbelirtisitroidilişkiliorbitopatinin(TİO)görülmesidir.Tiroidhastalıklarınasekonderorbitaltutulumgenelliklebilateralolup%10-15vakaasimetrikolabilir.Asimetrik ekzoftalmili hastalar özellikle ötiroid olduklarında yanlış tanı alabilirveyatanıkoymakiçinorbitalincelemegibigereksizektestlereihtiyaçduyulabilir.Bizbuolgumuzlaasimetrikekzoftalmilihervakanınayırıcıtanısındatiroidebağlıorbitopatininaklagelmesigerektiğinihatırlatarakliteratürekatkıdabulunmakistedik.

BulgularOlgu sunumu: 30 yaşında erkek hasta yaklaşık bir yıldır devam eden ellerde titreme,sinirlilik,tahammülsüzlük,aşırıkilokaybıvetektaraflıgözünnormalegöredışarıdaolmasışikayetleriyle başvurdu. Fizik muayenede tiroid bezi bilateral diffüz büyümüş, yumuşakolarakpalpeedildivesağtaraftaekzoftalmisimevcuttu.TSH<0.05,sT4>70,AntiTPO343,AntiTG130olanhastabiryılpropiltiourasilkullanmış.Ultrasonografisindetiroidlobuveisthmusnormaldenbüyük,tiroidsintigrafisindeisetiroidbezidiffüzhiperplazikolarakrapor edildi. Hasta ekzoftalmometrik ölçümleri yapılarak multidisipliner konseyimizdedeğerlendirildi.Total tiroidektomiyapılmasınakararverildi.Patolojisidiffüzguatrolarakraporlandırılanhastapostoperatif12.ayındaolupendokrinolojinin takibialtındaherhangibirproblemibulunmamaktadır.

SonuçTartışma:Tiroid ilişkiliorbitopatihemyağdokuhemdeekstraokülerkasları tutanorbitalinflamasyonilekarakterizeotoimmünhastalıktır.Asimetrikekzoftalmusundiğersebepleriorbital tümör, fasiyal travmadır. Perrild ve arkadaşları bilgisayarlı tomografi gibi tanısalgörüntüleme yöntemlerini unilateral ekzoftalmuslu hastalarda maligniteleri elemek içinönermişlerdir.KendlervearkadaşlarınagöreGravesorbitopatisigençkadınlardaerkeklereoranla 3 kat daha sık görülür ancak erkeklerde ve 50 yaşın üstünde özellikle de sigaraiçenlerde daha şiddetli seyretmektedir. TİO unilateral olanı bilaterale göre daha benignolmayıperkenprezentasyonşeklidedeğildir.Klinikolaraktektaraflıveyaasimetrikgravesorbitopatisiyaygındırveyanlıştanıyaveyagereksiztestlerenedenolabilir.Bizimvakamızdaolduğugibiasimetrikekzoftalmilihervakanınayırıcıtanısındatiroidebağlıorbitopatiaklagelmelidir.Gravesoftalmopatisindegenelliklekortikosteroidlerkullanılır,cevepalınamazsasiklosporin,orbitaldekompresyonveradyoterapidenenebilir.


184

P31 ILK BULGUSU METASTAZ OLAN FOLLIKÜLER TIROID KARSINOMU- OLGU SUNUMU TurgayŞimşek1,NuhZaferCantürk1,ZeynepCantürk3,NihatZaferUtkan1,YeşimGürbüz3,İremÖzöver3

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

AmaçFolliküler tiroid karsinomu genellikle mükemmel bir uzun dönem prognoz ve vaskülerinvazyoneğilimiolanbenignklinikgidişesahiptir.Ensıkakciğervekemiğemetastazyapar.Biz ilk bulgusu metastaz olan folliküler tiroid karsinomu vakamız ile literatüre katkıdabulunmakistedik.

BulgularOlgu Sunumu:Beş aydır el ve ayaklarında uyuşma, duyu ve kuvvet kaybı şikayetleriylebaşvuran 62 yaşında bayan hastanın yapılan tetkiklerinden torakal manyetik rezonansgörüntülemede T5 vertebra korpusunda spinal kordda kompresif myelopatiye nedenolan kitle lezyon tespit edildi. Kitle eksizyonu yapılan hastanın patolojisi morfolojik veimmünohistokimyasalbulgularıiletiroidkarsinommetastazıileuyumluolarakdeğerlendirildi.Boyunultrasonografisinde tiroidsağ lobdaenbüyüğü8mmsol lobda15mm’likmultiplnodülleri olan hasta multidisipliner endokrinoloji konseyimizde değerlendirildi ve totaltiroidektomiyapılmasınakararverildi.Postoperatifpatolojisikendikapsülünüinfiltreetmişmikrofollikülyapılaroluşturmuşkarsinomolarak raporedildi.Tümörçapı1,6cm, tümörkendikapsülünüinvazeetmekte,çevretiroiddokusundakolonizeolmaktaidi.PostoperatiftümvücutkemiksintigrafisindeTh6-7.vertebralar,solsakroiliak,sağramuspubisbölgesindemetastazileuyumlubulgularraporedildi.PostoperatifRAİtedavisiolanhastanın6aylıktakiplerindebirproblemibulunmamaktadır.

SonuçTartışma: İyi diferansiye folliküler tiroid karsinomu histolojik olarak hafif anaplazi olsadaolmasadanormal izlenen tiroidfolliküllerininyapısındadır.Genellikle folliküler tiroidkarsinomu agresif olmayan bir tümördür, 10 yıllık survi % 80-95’dir. Bununla birlikteuzak metastaz varlığında survi hızı 10 yıl sonra % 40’a düşer. Metastazlar sıklıkla ilksemptomlaranedenolur.Metastatikfollikülertiroidkarsinomunasitolojiyletanıkonulduğunadirraporlanmıştır.Bizimvakamızdadailkbulguolanmetastatikkitlelezyonaeksizyonelbiyopsiyardımıylatanıkonabilmişveprimerpatolojiyebuyollaulaşılabilmiştir.


185

P32 TIROID MALIGNITELERININ OPERASYON ÖNCESI SAPTANMASINDA INCE IĞNE ASPIRASYON BIYOPSISININ YERI

ÖzlemGür1,MehmetHacıyanlı1,ErdemSarı1,CengizTavusbay1,ArzuAvcı2,Hüdai Genç1

1 İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Cerrahi Kliniği, 2 İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği.

AmaçTiroid kanseri son yıllarda genel cerrahi kliniklerinde sık rastlananmaligniteler arasındayer almaktadır. Tiroid kanserinin önceden tespit edilmesi, yapılacak ameliyatın çeşidiniplanlamada önemli bir yer tutmaktadır. Bu hastalarda operasyon öncesi tetkiklerin enönemlilerinden biri ince iğne aspirasyon biyopsisidir (İİAB).Biz bu çalışmada İİAB nintiroidmalignitelerinisaptamadakietkinliğinisaptamayıamaçladık.

Materyal ve MetodKliğimizde2006-2010yıllarıarasındaguatrnedeniyleopereedilenveoperasyonöncesindeİİABuygulanan429hastaçalışmayadahiledildi.Buhastalarınyaşvecinsiyetleribelirlendi.PreoperatifdönemdekiİİABsonuçları,benign,malignyadakuşkulusitolojiolarak3grubaayrıldı. Sonucu yetersizmateryal olarak gelen 17 hasta çalışmadışı bırakıldı.Operasyonsonrasındakipatolojileriisebenignyadamalignolarakayrıldı.EldeedilensonuçlaragöreİİABninözgüllük,duyarlılık,pozitifdoğrulukdeğeri,negatifdoğrulukdeğerivetanıdeğerihesaplandı.

BulgularÇalışmaya dahil edilen 412 hastanın 339’u kadın (%82.3), 73’ü erkekti (%17.7) ve yaşortalaması 51.3 olarak bulundu (18-87). İİAB sonuçları 301 hastada benign (%73.1), 29hastadamalign(%7.0)ve82hastada(%19.9)kuşkulusitolojiolarakraporedildi.Hastalarabilateraltotaltiroidektomi,tektaraflıtotaltiroidektomi,tektaraflıtotaldiğertarafaneartotaltiroidektomi ya da bilateral total tiroidektomi+boyun diseksiyonu ameliyatları uygulandı.Ameliyatsonrasıpatolojisonuçları304hastadanodülerhiperplaziyadatiroiditolarakraporedildi(%73.8).Papillerkarsinom95hastada(%23.1),follikülerkarsinom7hastada(%1.7)vemedüllerkarsinom6hastada(%1.5)saptandı.Malignitesaptananhastalarcinsiyetveyaşagöredeğerlendirildiğindekadınhastalardamalignite oranının anlamlı olarak fazlaolduğugörüldü(p<0.05).İİABnintanıdeğerlerinebakıldığındaözgüllük%89.8,duyarlılık%58.3,pozitif doğruluk oranı%67.0, negatif doğruluk oranı%14.1 ve tanı değeri%81.5 olarakbulundu.

SonuçSonuçolaraknodülerguatrnedeniyletiroidektomiplanlananhastalardayapılacakolanİİABnodülünmalignolupolmadığınıgöstermeyönündedeğerlibiryöntemdir.İİAB,muayeneyeve görüntülemeye ilave olarak operasyon öncesinde hastalara uygulanmalıdır kanaatinevarıldı.


186

P33TIROID FOLIKÜLER KANSERLERI

MehmetErikoğlu,BayramÇolak,FarukAksoySelçuk Üniversitesi Meram tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçFolliküler karsinom, papiller tiroid karsinomundan sonra tiroidin ensık görülen ikincikarsinomudur (%5–10). İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile tanı konulması zordur.Çünkü karsinom denilebilmesi için kapsül veya damar invazyonunun gösterilmesigerekmektedir.Bunedenletanıoperasyonsonrasıkonabilmektedir.

Materyal ve Metod2006-2011yıllarıarasındabölümümüzdetespitedilenfolikülerkanserolgularıretrospektifolarakdeğerlendirildi.Hastaların5’idebayanhastaydı.Yaşortalaması36(27-44)idi.

BulgularHastalarınoperasyonincesiinceiğneaspirasyonbiyopsisi(İİAB)sonucudeğerlendirildiğindebirinde malign sitoloji birinde ise foliküler neoplazi saptandı. Hastaların hepsine totaltiroidektomiuygulanmışidi.Hastalarınoperasyonsonrasıpatolojilerideğerlendirildiğindehepsinde folikülerkansereekolarakmultinodülerguatr saptanmış idi.Operasyon sonrasıuzakmetastaztespitedilmedi.

Sonuç Tartışma:Follikülerneoplazikapsamındafolliküleradenomve follikülerkanserlervardır.İİABdefollikülerneoplaziolarakbildirilenhastalarınfollikülerkanserolmaolasılığı%20dir. Genellikle lenfatik yolla yayılım göstermediklerinden, metastatik lenf nodları tespitedilmedikçeboyundiseksiyonuyapılmasınagerekyoktur.


187

P34MEDÜLLER TIROID KANSERI

MehmetErikoğlu,BayramÇolak,FarukAksoy,AdnanKaynakSelçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçMedüllertiroidca,tiroidinnadirgörülenmalignneoplazmıdır.Tümtiroidkanserlerinin%3-10’unuoluşturur.Genellikle40yaşınüstündegörülür,hemenherzamansoliterdir.KalsitoninsalgılayanparafollikülerChücrelerindenkaynaklanırlar.

Materyal ve Metod2006–2011yıllarıarasındaservisimizdeyapılmışolantiroidektomisonrasıMedüllertiroidkanserisaptanan5olguretrospektifolarakincelendi.

BulgularHastaların4’ükadın,1tanesierkekveyaşortalaması64idi.Yapılaninceiğneaspirasyonbiyopsileri(İİAB)değerlendirildiğinde1hastadafollikülerneoplazitespitedildi.USG’delezyonlarMNGvesoliternodülerguatrolaraktanımlanmıştı.3hastayatotaltiroidektomi,2hastayadatotaltiroidektomiyeekolaraksantralvelateralboyundiseksiyonuyapılmıştı.Olguların üçüMNG ile birliktelik göstermekteydi.Olgularda operasyon öncesi dönemdemedüller kanseri düşündüren bulgu saptanmadığı için hastaların tanısı operasyon sonrasıkonmuştur.Operasyonsonrasımultipleendokrinneoplaziilişkisitespitedilmedi.Hastalardanikisineoperasyonsonrasımetastatiklenfnodusaptanmasıüzerinelateralboyundiseksiyonuuygulanmıştır.

SonuçTartışma: Medüller tiroid kanserinin preoperatif tanısının konması önemlidir. Lenf nodumetastazısıkolduğundandolayıpreoperatifdönemdetanıkonanhastalaraboyundiseksiyonueklenmelidir.


188

P35 BENIGN VE MALIGN TIROID HASTALIKLARINDA BAZI SITOKIN DÜZEYLERININ VE VEGF GEN POLIMORFIZMININ ARAŞTIRILMASI ÖzgenAvcı1,NuhZaferCantürk1,TurgayŞimşek1,ZeynepCantürk2,MustafaBakiÇekmen3,EmelErgül4,MustafaDülger1

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, 4 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı.

AmaçTiroid hastalıkları gibi pekçok hastalıkta etyopatogenez araştırmalarında sitokinler çoksık kullanılmıştır. Literatür taraması çeşitli sitokinlerin tiroid hastalıklarıyla ilişkileriolduğunudüşündürmektedir.Buçalışmadatiroidhastalıklarındaveözellikletiroidpapillerkarsinomlarınınetyopatogenezinderolalabileceğidüşünülennitrikoksit,TNF-alfa,endotelin(ET-1),vasküler endotelial growth faktör (VEGF) ve interlökin 8’in plazma düzeylerininölçülmesivefarklıtiroidhastalıkgruplarındakirolleriniortayakoymayıamaçladık.AyrıcatiroidhastalıklarıylailişkiliVEGFgenpolimorfizmininolupolmadığınıdaaraştırmakistedik.

Materyal ve MetodBu araştırma için gerekli olan kan örnekleri, mayıs 2008-eylül 2009 tarihleri arasındaservisimizdeyatantiroidhastalığıtanısıalmışfakathenüzcerrahitedaviuygulanmamış40multinodülerguatr,40toksikmultinodülerguatr,40tiroidpapillerkarsinomluhastadanve40normalsağlıklıgönüllülerdenalındı.AlınanörneklerhastanemizmerkezlaboratuvarındaveTıbbiBiyolojiAnabilimDalı laboratuvarındadeğerlendirildi.Hastalaraaitdemografikverilerderleniptopalandı.

BulgularHastavekontrolgrubunaaitverilerinkarşılaştırılmasıneticesindenitrikoksitdüzeyininpapillerkarsinomolgularındayüksekolduğuancakbuyüksekliğinsadecetoksikmultinodülerguatrtanısıalmışolgulardakideğerilekarşılaştırıldığındaanlamlıolduğuanlaşılmıştır(p<0.05).Endotelin düzeylerine bakıldığında da sadece multinodüler guatr tanısı almış olanlardaanlamlışekildedahayüksekbulunmuştur.Amagruplarkendi içlerindekarşılaştırıldığındamultinodüler guatr grubundaki artışın papiller karsinom, toksik multinodüler guatr vekontrol grubu ile arasındaki farkın anlamlı olduğu anlaşılmaktadır. VEGF düzeylerikarşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık olmadığı anlaşılmaktadır (p>0.05).VEGF gen polimorfizminin değerlendirilmesinde istatistiksel incelemeler sonucu VEGF634 değişiminin tiroid papiller karsinom hasta grubunda GG genotipinin 6 kat; toksikmultinodülerguatrhastalarında4,8kat;multinodülerguatrhastagrubundaise4,8katriskoluşturduğubelirlenmiştir.

SonuçPapillerkarsinomlardanitrikoksitdüzeyidahayüksekolmasına rağmenendotelindüzeyimultinodülerguatrolgularındadahayüksekbulundu.PapillerkarsinomlardaVEGF634genpolimorfizmisözkonusuisedeplazmaVEGFdüzeyindeanlamlıdeğişikliksaptanamamıştır.Daha geniş denek sayıları ile ve tiroid dokusunda VEGF düzeyinin ve reseptörlerinindeğerlendirilmesinindoğruolacağıdüşüncesindeyiz.


189

P36 MULTINODÜLER GUATR OLGULARINDA TOTAL YADA SUBTOTAL TIROIDEKTOMI SEÇIMININ PROSPEKTIF ANALIZI TurgayŞimşek1,NuhZaferCantürk1,YeşimGürbüz2,TuğbaÖztürk2,ZeynepCantürk3,NihatZaferUtkan1,BerrinÇetinarslan3

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı.

AmaçMultinodülerguatrnedeniyleoperasyonplanlananhastalardaoperasyonşeklininseçimiileilgili tartışmalarhalendevametmektedir.Toksikyada toksikolmayanmultinodülerguatrtanısıkonmuştotaltiroidektomigeçirenhastalarınpostoperatiftiroiddokularınıinceleyereksubtotaltiroidektomiyapılmasıhalindehastadabırakılacakolandokunundeğerlendirilmesiamaçlandı. Hastalarda total yada subtotal tiroidektominin seçiminin önemi irdelenmeyeçalışıldı.Yöntem:Aralık2008-Ağustos2009tarihleriarasında,toksikyadatoksikolmayanmultinodülerguatrtanısıkonanvetiroidektomiendikasyonuolanardışık100hastaçalışmayadahil edildi.Total tiroidektomiyapılmışhastalarınpostoperatif tiroiddokuları peroperatifişaretlenerekbelirlenmişolansınırlardansubtotaltiroidektomiyapılmasıhalindebırakılacakdokuyu içerecek şekilde eksize edilip yine hastaların özelliklerini bilmeyen bir patologtarafındanayrıayrıhazırlanarak incelendi.Subtotal tiroidektomiyapıldıktansonrakalmışolmasıgerekenrestdokularıniçeriğideğerlendirildi.

Materyal ve MetodAralık2008-Ağustos2009tarihleriarasında,toksikyadatoksikolmayanmultinodülerguatrtanısı konan ve tiroidektomi endikasyonu olan ardışık 100 hasta çalışmaya dahil edildi.Total tiroidektomiyapılmışhastalarınpostoperatif tiroiddokularıperoperatif işaretlenerekbelirlenmiş olan sınırlardan subtotal tiroidektomi yapılması halinde bırakılacak dokuyuiçerecekşekildeeksizeedilipyinehastalarınözelliklerinibilmeyenbirpatolog tarafındanayrı ayrı hazırlanarak incelendi. Subtotal tiroidektomi yapıldıktan sonra kalmış olmasıgerekenrestdokularıniçeriğideğerlendirildi.

BulgularPreoperatiftanısıtoksikmultinodülerguatrolan26hasta,İİAB‘sikolloidalyadaadenomatöznodül olarakdeğerlendirilenmultinodüler guatr olan72hasta vehiperparatiroidizmeşlikedenmultinodülerguatrolan2hastaolmaküzere100hastaçalışmayadahil edildi.Totaltiroidektomi yapılmış bu hastaların postoperatif tiroid dokuları ve subtotal tiroidektomiyapılması halinde hastada bırakılması olası rest dokuları değerlendirildi. Dört adet restdokudamikrokarsinomodağınarastlandı.Bunlardanörneğinbirindesağvesolda0.3cm’likikiodakhalindepapiller tiroidkarsinomuodakları (preoperatif tanısı toksikmultinodülerguatr İİAB:kistik koloidal nodül) ve diğerinde solda 0.4 cm’lik bir odak halinde papillertiroidkarsinomuodağı(preoperatiftanısımultinodülerguatrİİAB:kuşkulunodül)vardı.Onadet rest dokuda ortalama0.6mm’lik odak halinde hurthle hücrelimetaplazi (8 hastanınpreoperatiftanısımultinodülerguatrİİAB:hurthlehücrelimetaplaziileuyumlu,2hastanınpreoperatif tanısı ise toksik multinodüler guatr ve İİAB: kolloidal nodül ile uyumlu);


190

gerikalanvakaların22 tanesine ait rest dokudanodülveyamalignitegörülmedi (2hastapreoperatiftanısıhiperparatiroidizmlimultinodülerguatr,12hastaİİAB‘lerikoloidalnodülolan toksikmultinodülerguatr,8hasta İİAB’leri folikülerneoplazi,adenamatöznodülvehipersellüler nodül ile uyumlu olarak yorumlanmışmultinodüler guatr). Elli altı hastanıntiroidektomimateryalineaitrestdokudaçoksayıdakolloidalmikrovemakronodülve8adetrestdokudaiseadenomatöznodüllererastlandı.

SonuçBuverilerinışığındarehberlerdedeişaretedildiğigibimultinodülerguatrolgularındatedavideilk seçenek total tiroidektomi olup teknik zorunluluk halinde totale yakın tiroidektomiplanlanmasınındoğruolacağıkanaatinevardık.


191

P37 TIROID BILATERAL LOB AGENEZISI VE PRIMER HIPERPARATIROIDIZM: BIR OLGU TurgayŞimşek1,NuhZaferCantürk1,BerrinÇetinarslan2,ZeynepCantürk2

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı.

AmaçTiroidbezininhemiagenezileritiroiddisgenezileriarasındanadirgörülenanomaliolupilkkezHandfield-Jonestarafındantanımlanmışvebugünekadarraporedilenvakasayısı250’dendahaazdır.Hemiagenezininsebebibezingelişmemesideğilektopiktiroiddegörüldüğügibitiroidloblarınınembriyolojikolarakgelişememesidir.Bizbuyazıdabilaterallobagenezisiolanprimerhiperparatiroidizmlihastayıtanımladık.

BulgularOlguSunumu:Kırkdokuzyaşındakibayanhastanodülerguatrtanısıylatakipedilmekteydi.Propiltiyourasilkullananhastanınrutinkontrolleriesnasındakankalsiyumdüzeyi11.2mg/dl,kanfosfordüzeyi2.5mg/dlsaptanmasıüzerineileritetkikedildi.PTH113.9pg/mlve25OHvitD3 10.46 μg/L idi. Paratiroid sintigrafisnde sağ tiroid lobu alt-lateral kesimineuyanalandaparatiroidpatolojisiyleuyumlubulgular saptandı.Tiroidsintigrafisinde tiroidlojundaisthmuslokalizasyonundanonhomojenartmışaktivite tutulumuizlenirken;sağvesol tiroid lojunda tiroid parankimine ait olabilecek aktivite tutulumu izlenmedi.Korelatifultrasonografisindebilateraltiroidlojundatiroidparankimiayırtedilemedi;ancakisthmuslokalizasyonunda22x11mmboyutundamikstekoiközellikte,nodülergörünümündetiroidparankimi izlenmiştir. Tiroid ince iğne aspirasyon biopsisi folliküler neoplazm açısındankuşkulu olarak yorumlandı ve cerrahi girişim önerildi. İntraoperatif gama prob eşliğindefrozendesteklisağaltparatiroidektomiyapıldı.Diğerparatiroidbezlerinormalbüyüklüktevegörünümdeydi.Bilaterallobagenezisiolanhastadaisthmustakiyaklaşık3x2cm’liktiroiddokusuiçintiroidektomiyapıldı.Hastapostoperatif2.gündeendokrinolojininönerileriylesorunsuztaburcuedildi.

SonuçTartışma:Tiroidlobagenezisiçoknadirgörülenbiranomalidir.Budurumdatiroidloblarıembriyodagelişmez.Kızkardeşlerveikizlerraporedildiktensonragenetikyatkınlıkolasılığıyükselmiştir.Oran%0.01 civarındadır.Melnick ve Stemkowski ‘nin tespitlerine göre sollobda4:1oranındadahaçokgörülmekteolupSakuraivearkadaşlarısağhemiagenezisiveprimerhiperparatiroidiolanbirolgubildirmişlerdir.Eskikaynaklargözdengeçirildiğindehiperparatiroidizmileberabergörülentiroidhemiagenezilisadece3vakaraporedilmiştir.Bizimvakamızdaisebilaterallobagenezisiveprimerhiperparatiroidizmgörülmüştür.Tiroidhemiagenezilerinde tiroid fonksiyonları genellikle ötiroidtir. Bu nedenle bu durum ancaksintigrafi,BTveUSGgibitetkiklerdensonrafarkedilebilir.Buanomaliilebirlikterekürrenlaringealsinirinpozisyonelanomalisiyadayokluğuraporedilmezkentiroidarterlerinyokluğuraporedilmiştir.Bizimvakamızdadatiroidarterleribilateralyoktu.Normalparatiroidbezleriçok küçük olduğundan ve preoperatif görüntüleme yöntemleri ile tayini zor olduğundanektopikglandlardahilolmaküzeregerikalanparatiroidbezleriniaramakvedeğerlendirmekönemlidir.Bizdetümparatiroidbezlerinisağaltpoldekiadenomabaştaolmaküzerebilateralgördük ve sadece patolojik olanı çıkardık. Biz bu sunum ile literatürde bildirilen primerhiperparatiroidizmilebirliktegörülentiroidlobagenezisiolgularınabilaterallobagenezisiolanolgumuzilebiryenisiniekledik.


192

P38 TIROID INCE IĞNE ASPIRASYON SITOLOJISINDE SITOLOJIK- HISTOLOJIK KORELASYON ŞahandeElagöz1,ErsinTuncer1,TülayKoç1,HaticeÖzer1,Ayhan Koyuncu2,SebilaDökmetaş3

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD, 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, 3 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrin ve Metobolizma Bilim Dalı.

Amaçİnceiğneaspirasyonsitolojisi(İİAS),invazivolmayan,ekonomikveözellikletiroidnodülügibiyüzeyelkitlelerdeuygulanmasıoldukçakolaybiryöntemdir.Çalışmanınamacı,tiroidnodüllerinin tanısında, histopatolojik incelemeyi “altın standart” kabul ederek İİAS ninetkinliğiniölçmekvehistopatolojikbulgularilekoreleetmektir.

Materyal ve MetodCumhuriyetÜniversitesiPatolojiAnabilimDalı’nda2004-2010yıllarıarasındaincelenmişolantoplam1990TİİASolgusundan183olguçalışmakapsamınaalınmıştır.İİASsonuçlarıbenign (nodüler koloidal hiperplazi, koloidal nodül, kistik regressif değişiklik, tiroidit),şüpheli (sellüler adenomatöz nodül, folliküler neoplazm), malign ve yetersiz olarakgruplandırılmışveyetersizolgularçalışmadışıbırakılmıştır.OlgularaaityaymalaraMGGvePAPboyalarıuygulanmıştır.

BulgularOlguların151ikadın,32sierkekolupK/Eoranı4.71,yaşaralığı18-78oluportalamayaş44,02dir.Çalışmadasitolojikolarakyetersizolan23olguolgununhistolojikincelemesinde18olgudabenign,5olguda isemalignpatolojigörülmüştür.Şüpheliolarak tanımlanan19olgudahistolojikincelemedebenign,7olgudamalignpatolojitespitedilmiştir.Buçalışmadatiroidnodüllerinin tanısındaİİASninsensitivitesi%73,spesitifitesi%83,pozitifprediktifdeğer%63,negatifprediktifdeğer%88vedoğrulukoranı%80olraktespitedilmiştir.

SonuçİİASneoplastikvenon-neoplastiktiroidnodüllerininayırtedilmesindegüvenilirbiryöntemolarakkabuledilmeklebirlikteinsidentalbir lezyonolaraktespitedilenmikrokarsinomlartiroidİİASninetkinliğinikısıtlamaktadır.Günümüzdetiroideaitbazılezyonlardasitolojikkriterlerinyetersizliğivebazılezyonlardaterminolojikkısıtlılıktiroidsitolojisindeyenibirsınıflamayaihtiyaçduyulduğunudüşündürmektedir.


193

P39 SUBSTERNAL GUATR OLGULARIMIZ Fuatİpekçi1,MuharremKaraoğlan1,NebilGürhanli2,MehmetSoylu1,H.Oğuzhanİnan1,LeylaAkoğlu1,Murat Güner1

1 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği, 2 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği.

AmaçTiroid bezinin aşağı doğru ilerliyerek toraksa girmesini anlatan substernal guatrlara;aşağıdoğruolanlokalizasyonlarınagöreaynızamanda:Retrosternal,plonjan,intratorasikguatrlarda denmektedir.

Materyal ve MetodSon3yıliçindesubsternalguatrtanılıolgularıinceleyipsonuçlarınısunmayıamaçladık.

BulgularOcak2007-Ocak2011arasında45’ierkek,294’ükadıntoplam339operetiroidolgularımızın12‘si (%3,5) substernal guatrlardı. Bu olguların 10’u kadın (%83,3) 2’si erkekti(%16,7).Görüntüleme yöntemleri sonucuna göre; 12 olgumuzun 8’i Grade 1,3’ü grade 2,biri iseGrade 3 tü ve bu son olguya sternotomi uygulandı. 2 olgunun 3’ü ötroid hale getirilmişhipertiroidizmmevcuttu.5’indeisetrakeadeplasevedispnetarifediyorlardı.Tümolgularabileteral total tiroidektomiyapıldı.2olgumuzpaplillerbiri folikülerkarsinom tanısı aldı.Morbititevemortalitemizinolmadığıolgularımızşifaylataburcuedildi.

SonuçSubsternalguatrlarıntanısındaultrasonografivePAgrafiönemliyertutarken,MRveServikalBT ise özellikle intratorasik yerleşimli guatrların arkus aortayla ilişkisini ortaya koyupgradlemede önemli yer tutarlar. Substernal olgularda normal olguların aksine hipertiroidivemalignite insidansları fazladır.Grade 1 ve 2 olgularda servikal yaklaşımkafigelirkenkomplike olgularda sternotomiden çekinilmemeli ve ameliyat olarak da bileteral totaltiroidektomiuygulanmalıdır.


194

P40 CERRAH TARAFINDAN UYGULANAN ULTRASONOGRAFI EŞLIĞINDE GERÇEKLEŞTIRILEN TIROID INCE IĞNE ASPIRASYON BIYOPSI SONUÇLARININ OPERASYON PATOLOJILERI ILE KORELASYONU GüldenizKaradenizÇakmak,AliUğurEmre,FatmaAyçaGültekin,MuzafferÖnderÖner Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçUltrasonografininilkolaraktravmalıhastalardacerrahtarafındanuygulanmayabaşlanmasınınardından, günümüzde tiroid ve paratiroid patolojilerinin preoperatif değerlendirme vetanısındadacerrahlarultrasonografidenfaydalanmaktadır.Tiroidnodüllerineyaklaşımdainceiğneaspirasyonbiyopsisininyeritartışılmazolup,görüntülemeeşliğindegerçekleştirilmesitanısal kesinliği arttırarak, hastanın tedavi algoritminin belirlenmesinde önemli roloynamaktadır.Özelliklemultinodülerguatrhastalığınınendemikolduğubölgelerdeuygunörneklemevetakipimkanlarınıngelişmesi,cerrahiendikasyonundoğruolarakkonulmasınaolanakvermektedir.Bunoktadaenönemlifaktörcerrahtarafındanultrasonografieşliğindegerçekleştirileninceiğneaspirasyonbiyopsilerinintanıkesinliğininsaptanmasıdır.

Materyal ve MetodPolikliniğimizeEylül2008-Mart2011tarihleriarasındanodülerguatrnedeniylebaşvurarakcerrahtarafındanultrasonografieşliğindeinceiğneaspirasyonbiyopsisiyapılanhastalardanoperasyon endikasyonu konulup tiroidektomi uygulanan 72 hastanın operatif patolojisonuçlarıilesitolojisonuçlarınınkorelasyonuincelendi.

BulgularHastaların 14’ü erkek, 58’i kadındı. Ortalama yaş 48.9 (23-77) olarak belirlendi. Kalıcıkesitlerde46vakanodülerhiperplazi,9vakatiroidit,6vakafoliküleradenom,8vakapapillerkarsinom,1vakafolikülerkarsinom2vakaisemalignpotansiyelibelirlenemeyenfolikülertümörolarakraporlandı.Sitolojisibenignolarakraporlananancaksaptananmultiplnodüllernedeniyletotaltiroidektomiuygulananbirhastadakontrlaterallobdapapillermikrokarsinomtespitedilmesinedeniylehastaistatistikselanalizdışıbırakıldı.Cerrahtarafındanuygulananultrasonografi eşliğinde gerçekleştirilen tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi sonuçlarınınsensitivite,spesifite,pozitifprediktifdeğervenegatifprediktifdeğerisırasıyla%100,%89,%60ve%100olarakbelirlendi.Testintanısalkesinliğiise%91olarakbulundu.

SonuçTiroid patolojilerinin cerrah tarafından ultrasonografik olarak incelenmesinin şüphelinodüllerin tespiti, bezin diğer bölümünde bulunan ek patolojilerin aydınlatılması, lenfnodlarınıngörüntülenmesivebiyopsilerindirekgörüşaltındayapılmasınaolanaksağlayarakörneklem hatalarının en aza indirilmesi gibi birçok avantajı bulunmaktadır. Ayrıca eşzamanlı olarak vasküler yapılar da görüntülendiğinden işlem sonrası hematom gibikomplikasyonların önlenmesi ve tanı açısından zorluk yaratan kanlı spesmenlerin en azaindirilmesi amaçlanmaktadır. Cerrah tarafından uygulanan ultrasonografi eşliğinde tiroidince iğne aspirasyon biyopsisi özellikle malign ve malignite kuşkulu nodüllerin hatasızörneklenmesi ve eşlik eden lenfadenopatilerin değerlendirilmesi ile tanı sonrası ameliyat


195

algoritmininbelirlenmesinebüyükkatkısağlamaktadır.P41PRIMER HIPERPARATIROIDIDE AMELIYAT TERCIHLERINDE DEĞIŞIM

MehmetUludağ1,BülentÇitgez2,GürkanYetkin1,M.FevziCelayir1,SüleymanÖden2,M.FerhatFerhatoğlu2,Adnanİşgör3

1Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği, 2Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği,3Medicalpark Göztepe Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

AmaçGeçmiştebilateraleksplorasyonprimerhiperparatiroididealtınstandartgirişimolup,geçmiştestandart cerrahi girişim olarak uygulanmıştır. Son 15-20 yılda preoperatif görüntülemeyöntemlerindekigelişmeveintraoperatifPTHölçümününkullanımınınartmasıilebirlikteDünya’daki bir çok spesifik merkezde standart yaklaşım olarak bilateral eksplorasyonunyerini odaklanmış cerrahi girişimler almıştır. Bizde son 10 yıl içindeki paratiroidektomigirişimlerindeki tercihimizdeki değişimi ve yıllık olgu sayısındaki artışı değerlendirmeyiamaçladık.

Materyal ve Metod2000-210 yılları arasında primer hiperparatiroidi nedeni ile paratiroidektomi uygulananhastalarınincelendi.TümhastalarapreoperatifUSGvesintigrafi,gereğindediğergörüntülemeyöntemleri uygulandı. Görüntüleme yöntemleri negatif olan, görüntüleme yöntemleri ilebelirlenen tarafta patolojik bez saptanamadığında veya 2 patolojik bez saptandığında,ailesel veMEN hiperparatiroidi olan, total tiroidektomi uygulanacak hastalarda bilateraleksplorasyonuygulandı.Bunundışındapatolojikbezinpreoperatifgörüntülemeyöntemleriile lokalize edildiği hastalarda standart servikal insizyonla tek taraflı eksplorasyon veyalateralmini insizyonlaminimal invaziv paratiroidektomi uygulandı.Bu dönem içerisindeyıllaragöretercihedilenameliyattiplerindedeğişimveyıllıkparatiroidektomisayılarındakiartışoranlarıistatistikolarakdeğerlendirildi.

BulgularBu dönem içinde toplam 161 hastaya paratiroidektomi uygulandı. 42 hastaya bilateraleksplorasyon, 47 hastaya tek taraflı eksplorasyon, 72 hastaya ise minimal invazivparatiroidektomi uygulandı. Bilateral, tek taraflı veminimal invaziv ameliyatların yıllaragöredağılımısırasıile;2000yılındaki0,2,0,20012,1,0,2002yılında1,3,0,2003yılında1,5,0,2004yılında1,11,0,2005yılında5,8,1,2006yılında3,4,7,2007yılında5,3,9,2008yılında5,4,10,2009yılında5,4,17,2010yılında14,2,28idi.Yıllaragöreameliyatsayısındakideğişimfarkıistatistikolarakanlamlıidi(p<0.001).Ayrıcaameliyattercihleriyıllariçindeanlamlıolarakdeğişmişti(p<0.001).

SonuçKliniğimizdeçalışmanınilkyılında2olanolgusayısıyıllariçindeilerleyiciolarakartarak2010yılında44’eulaştı.İlkyıllardastandartservikalinsizyonlatektaraflıeksplorasyon2005yılınakadarensıkveartarakuygulananameliyat tipiolmuştur.2005yılında iseminimalinvazivtirodektomiuygulanmayabaşlamışolup,minimalinvazivgirişimleringiderekarttığı,tektaraflıeksplorasyonuygulamasınınisegiderekazaldığıdikkatçekmektedir.Günümüzdegörüntüleme yöntemlerinin pozitif olduğu olgularda minimal invaziv paratiroidektomisatandartcerrahigirişimhalinegelmiştir.


196

P42NORMOKALSEMIK HIPERPARATIROIDI AYIRICI TANISINA ORAL KALSIYUM YÜKLEMESININ KATKISI

MehmetUludağ1,BülentÇitgez2,GürkanYetkin1,BerilDoğu3,FeyzaYenerÖztürk4,M. Fevzi Celayir1,M.BanuYılmazÖzgüven5

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği, 2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği, 3 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, 4 Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği,5 Patoloji Laboratuvarı

AmaçBazı primer hiperparatiroidili hastalar normal kalsiyum düzeyi ve artmış PTH düzeyleriile karekterize, klasik primer hiperparatiroidizmin yeni bir formu olarakta tanımlanannormokalsemik hiperparatiroidizm bulguları ile başvurabilirler. Biz de normokalsemikhiperparatiroidismle başvuran bir olgu nedeni ile bunun ayırıcı tanısına ve oral kalsiyumyüklemesinintanıyakatkısınadikkatçekmeyiamaçladık.

BulgularOLGU: 47 yaşında kadın hasta 1 yıl önce yaygın kemik ağrıları nedeni ile FizikTedavipolikliniğine başvurmuş. Yapılan tetkiklerinde Ca: 9,8 mg/dl, P: 3,15 mg/dl, PTH: 124pg/ml,albumin:4,62g/dl,kreatinin:0,84mg/dl,24saatlikidrarCa’u580mg/gün,25OHvitD3 15,31 ng/ml, kemik dansitometresinde lomber bölgede T skoru -3,7’lere kadardüşen osteporoz saptanmış.Üç aylıkCa veDvitamini replasmanı sonrası PTH: 143 pg/mlidi.HastayanormokalsemikprimerhiperparatiroidiöntanısıileyapılanboyunUSGveparatiroidMIBIsintigrafisindepatolojikodaksaptanamamış.Hastayaardışık3günbakılaniyonizeCa değerleri 1,2-1,25mmol/l (1,12-1,32) arasında saptandı.Hastaya 2 gram oraliyonizeCavererekCayüklemesi yapıldı.Yüklemeöncesi, yüklemeden sonraki 0.5, 1, 2saatlikölçümlerdePTHdeğerlerisırası ile162,153,136,93,5olaraksaptandı.PTH’dakiazalma derecesi primer hiperparatiroidiyi destekler nitelikte olup, en fazla % 57,4’tü.Preoperatif görüntülemesi negatif olan hastaya bilateral eksplorasyon uygulandı. Sağ üst,solüstparatiroidbezlerinormaldi.Sağaltparatiroidbezibulunamadı.Solaltparatiroidbezitiroidaltpolükapsülüüzerinde,büyümüşolup1x0,5x0,3cmboyutlarındaidi.İntraoperatifPTHdeğerlerieksizyonöncesi,eksizyonun10ve20dakikalarındasırasıile162,25,24pg/mlolup,ameliyatsonlandırıldı.

SonuçNormokalsemik hiperparatiroidizmin patofizyolojisi halen net değildir. Bu tablonunasemptomatik hiperparatiroidinin ve/veya semptomatik hiperparatiroidinin erken formuolabileceğiileilgiligörüşlermevcuttur.PTHyüksekliklerindenormokalsemikhiperparatiroidiayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken bir antitetedir. Normokalsemikhiperparatiroidinin tanısında D vitamini eksikliğine bağlı sekonder PTH artışı ile ayırıcıtanıyapılmalıdır.OralCayüklemetestindenormalbireylerdePTHdeğerlerindegenelde%70’tenfazlabaskılanmaolmaktadır.Buhastadaolduğugibinormoklasemikhiperparatiroidilihastalardageneldebuorandabirbaskılanmaolmamaktadır.BuhastalarınayırıcıtanısındaoralCayüklemetestininkolayuygulanabilir,yararlıbirtanıaracıolduğukanısındayız.


197

P43PERSISTAN HIPERPARATIROIDIDE RETROÖZOFAGEAL YERLEŞIM

MehmetUludağ1,BülentÇitgez2,GürkanYetkin1,M.FevziCelayir1,M.BanuYılmazÖzgüven3,Adnanİşgör4

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği, 2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği, 3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarı4 Medicalpark Göztepe Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

AmaçPrimerhiperparatiroidinedeniilecerrahigirişimuygulananhastaların%1-10’dapersistanve rekürren hastalık gelişmektedir. Persistan ve rekürren hastalığın en sık nedenleriektopik lokalizasyon, süpernumara paratiroid bezleri ve çoklu bez hastalığıdır. Rekürrenhiperparatiroidili bir olgu nedeni ile nadir bir ektopik yerleşimbölgesine dikkat çekmeyiamaçladık.

Bulgular2 yıl önce kolelithiazis tanısı ile tetkik edilen hastada Ca yüksekliği saptanması üzerineyapılan incelemelerde primer hiperparatiroidi teşhis edilmiş. Hastaya sol alt paratiroidadenomu nedeni ile adenom eksizyonu yapılmış. Postoperatif erken evrede biyokimyasalkürsağlanmış.Sekizinciaydakikontrolünderekürrenhiperparatiroidisaptanmış.Hastanıngörüntülemeyöntemlerindeodaksaptanamamışvehastatakibealınmış.TakipteCadeğerininartmasıveosteoporozuolmasınedeniiletekrargörüntülemeyapıldı.USG’dapatolojikodaksaptanamadı.MIBISPECTsintigrafideher ikialtpolvesağüstpolkomşuluğundaMIBIretansiyonu saptandı.Hasta sinirmonitorizasyonu ve gama prob ile opere edildi. Lateralyaklaşımla sol tiroid lojuna girildi.Daha önce eksize edilen sol alt paratiroid bölgesindepatolojisaptanmadı.Solüstparatiroidnormallokalizasyonundabulunamadı.Preoperatif3odaksaptanmasınarağmengamaprobiletiroidlojundabackgroundaktivitenin2katıyaygıntutulumdışında anlamlı aktivite tutan odak saptanamadı. Sol üst paratiroid için özofaguslaterali ve prevertebral fasyadan özofagus diseke edilerek retroözofageal alan eksploreedildi.İkinci,üçüncütrakealhalkaseviyesindeortahatta1x1x1.5cmboyutlarındabüyümüşparatiroid bezi bulunarak eksize edildi. Sağ tarafın eksplorasyonunda sağ alt paratiroidbezi bulunamadı. Sağ üst paratiroid bezi tiroid lobu posterolateralinde bulundu, normalboyutta olduğu görüldü. Hastadan alınan intraoperatif PTH ölçümlerinde preeksizyonel,posteksizyonel10.ve20.dakikalardakiPTHdeğerleri sırası ile402,1pg/ml,81,6pg/ml,32,8pg/mlgelmesiüzerineoperasyonsonlandırıldı.

SonuçGörüntüleme yöntemlerinin negatif olduğu veya yanlış pozitiflik varlığında normallokalizasyon bölgelerinde patolojik bez saptanamadığında olası tüm ektopik yerleşimbölgeleridedikkatlibir şekildeeksploreedilmelidir.Rekürenvepersistanhiperparatiroidiserilerinde % 3-7,5 oranında retroözofageal yerleşim bildirilmektedir. Primer ve ikincilparatiroidgirişimlerindeözellikleüstparatiroidbezleriiçinretroözofagealyerleşimakıldabulundurulmasıgerekenservikalektopikyerleşimbölgelerindendir.


198

P44PRIMER HIPERPARATIROIDIDE EŞLIK EDEN YANDAŞ TIROID PATOLOJILERINDE MALIGNITE SIKLIĞI

BülentÇitgez1,MehmetUludağ2,GürkanYetkin2,AdemAkçakaya1,SüleymanÖden1,M.BanuYılmazÖzgüven3,Adnanİşgör4

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği,2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği,3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarı,4 Medicalpark Göztepe Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Amaç:Primerhiperparatiroidili (PHPT)olgularda tiroidpatolojileri sıkolarakgörülebilmektedir.PHPTnedeniilecerrahiuygulananhastalardanyandaştiroidpatolojisinedeniiletiroidektomiuygulananhastalardakimaligntiroidpatolojisisıklığınıdeğerlendirmeyiamaçladık.

Materyal ve Metod01.01.2006-31.03.2011 tarihleri arasında PHPT nedeni ile opere edilen hastaların verileritiroidpatolojisiaçısındanretrospektifolarakdeğerlendirildi.Tümhastalarınultrasonografive sintigrafileri mevcuttu. Ultrasonografi ve klinik bulgularında tiroidde nodül saptananhastalardaameliyatendikasyonuolantiroidnodüllühastalaratiroidektomiuygulandı.

BulgularBudönemdeprimerhiperparatiroidinedeniileopereedilen117hastadan29’una(%24,8)tiroid patolojisi nedeni ile tiroidektomi uygulandı. 15 (%52) hastaya total tiroidektomi,12 (%41)hastaya lobektomi,1 (%6,5)hastaya total lobektomive subtotal lobektomi,bir(%6,5) hastaya total lobektomi ve totale yakın lobektomi yapıldı. Bu hastaların 6’sındatiroidkanseri(%20,7)saptanmışolup,bunların5’ipapiller,birifolikülertiroidkanseriidi.Papiller kanserlerin 4’ü papiller mikrokarsinomdu.Mikrokarsinomların birisi multifokal,birisindetiroidkapsülinvazyonumevcuttu.Papillertiroidkanseri(2’simikropapiller)olan3olgudalobektomimateryalineperopyapılanfrozenincelemedepapillerkansersaptanmasıüzerinetotaltiroidektomiyapıldı.Birmikropapillertiroidkanserlihastadaikitaraflınodülolduğu için total tiroidektomi uygulandı. 4 yıl önce paratiroid adenomu nedeni ile opereedilen ve takiplerinde nodüler guatr saptanan hastanın İİAB’sinde onkositik hücrelerdenzengin patoloji sonucu nedeni ile yapılan total tiroidektomi materyalinde mikropapillertiroidkanserisaptandı. İlkameliyatta total lobektomiyapılanvepersistanhiperparatiroidiolanhastanınpatolojikincelemesindefolikülerkansersaptanmasıüzerindeikincigirişimdeadenomeksizyonuvekarşılobalobektomiuygulandı.

SonuçPHPT tanılı hastalar tiroid patolojisi açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.PreoperatifUSGveklinikbulgularagöre tiroidektomikararıverilenolgularda, tek taraflılobektomide şüpheli lezyon varlığında frozen incelemenin önemli katkısı olabilir. Aynıseansta uygulanan tiroidektomi, olası malign tiroid patolojilerinde ikincil cerrahi girişimihtiyacınıortadankaldırabilir.


199

P45PRIMER HIPERPARATIROIDIDE ÇOKLU BEZ PATOLOJISI SIKLIĞI VE ÖNEMI

BülentÇitgez1,MehmetUludağ2,GürkanYetkin2,AdemAkçakaya1,SüleymanÖden1,M.BanuYılmazÖzgüven3,Adnanİşgör4

1 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği,2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği,3 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarı,4 Medicalpark Göztepe Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

AmaçPrimerhiperparatiroidi(PHPT)etyolojisindeensıknedentekbezhastalığıdır.Çalışmalarda%5-20arasındaçoklubezhastalığıbildirilmektedir.BuçalışmamızdaPHPTnedeniyleopereedilenolgularımızdakiçoklubezhastalığısıklığınıdeğerlendirmeyiamaçladık.

Materyal ve Metod01.01.2006-31.03.2011tarihleriarasında1.ve2.GenelCerrahiKlinikleri’ndePHPTtanısıylaopereedilenhastaların,paratiroid(PT)patolojisisonuçlarıretrospektifolarakincelendi.

Bulgular117hastanın26’sıerkek,91’ikadındı.Hastalarınyaşortalaması53,4(25-81)saptandı.101(%86,4)olgudatekPTadenomu,16(%13,6)olgudaçoklubezhastalığısaptandı.Çoklubezhastalığıolanolguların10’u(%8,5)çiftPTadenomu,6’sı(%5,1)PThiperplazisiidi.Çiftadenomsaptananhastaların5’indeilkameliyattaçiftadenomsaptanıpçıkarıldı.Beşhastadaiseikinciadenom3hastadapersistanhiperparatiroidi,2hastadaiserekürrenhiperparatiroidisonucuuygulananikincigirişimdesaptandı.

Sonuç Çalışmamızdaçoklubezhastalığı%13,6olupliteratürsınırlarıiçindeyeralmaktadır.Çoklubezhastalığı persistanve rekürrenhastalığın enönemli nedenlerindenolup, özellikle çiftadenomların%50’sipersistanverekürrenhastalıknedenidir


200

P46 PARATIROID CERRAHISINE ETKILI FAKTÖRLER VE MINIMAL INVAZIF PARATIROIDEKTOMI(MIP) DE LOKAL ANESTEZININ YERI AhmetOkuş1,ÖmerKarahan1,MehmetAliEryılmaz1,BarışSevinç1,Kemal Aslan1,CevdetDuran2,AbdülhalimSerdenAy1,MustafaÇaycı3 1 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi ABD, 2 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji Bölümü, 3 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer TIP Bölümü.

AmaçSSK,DevletveEğitimhastaneleridönüşümüyaşananhastanemizdeparatiroidcerrahisineetkilifaktörleriveMİPdelokalanestezininyerinibelirlemek.

Materyal ve Metod2000-2010arasındakidönemdeyapılanparatiroidameliyatlarınınkayıtlarıretrospektifolarakincelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, klinik, biyokimya, görüntüleme ve patoloji laboratuarverileri incelendi. Tanı, ameliyat endikasyonu koyma yaklaşımı, Uygulanan anestezi vecerrahigirişim,takipsürecideğerlendirildi.AyrıcaparatiroidhastalarınıntanıvetedavisineetkiliolabileceğidüşünülenSSKdanHastanesiveEğitimveAraştırmaHastanesinedönüşümtarihleri,budönemlerdeçalışancerrahlarınparatiroidcerrahisideneyimleri,endokrinoloji,nefrolojivenükleertıpuzmanlarının,genelcerrahişeflerininhizmetebaşlama,paratiroidileilgilitetkiklerinbaşlamatarihleribelirlendi.

BulgularSSKdan 2004 yılında devlet, 2005 yılında eğitim ve araştırma hastanesine dönüştürülenkurumda 2005e kadar paratiroid cerrahisi için önemli tetkik ve uzman açığı bulunduğusaptandı. Paratiroid cerrahisinde deneyimli cerrah dışında alt yapı ve uzman eksiklerinin2005 den 2006 sonuna kadar tamamlandığı görüldü. 2009 Şubatına kadar 2002 ve 2007yıllarındabirerparatirodektomiyapılmıştı.2008detotaltiroidektomiesnasındabirparatiroidadenomuçıkarılmıştı.2009yılıbaşındaparatiroidcerrahisindedeneyimliikigenelcerrahiklinik şefinin çalışmaya başlamasıyla eksik halka tamamlanmış paratiroid cerrahisi ivmekazanmıştı.Takipeden22ayda28paratiroidameliyatıyapılmıştı.Bu28vakanın22siPrimer(PHPT) ve 6sı sekonder hiperparatiroidili idi. 22 paratiroid adenomundan 21ne (20 sinelokal,1inegenelanesteziile)minimalinvazivparatiroidektomi(MİP)yapılmıştı.6sekonderhiperparatiroidili vaka ototransplantasyonlu total paratiroidektomi ile tedavi edilmişti.Tedavidebaşarıoranı%100idi.

Sonuç1-Paratiroidcerrahisi ekip işidir.2-İyibir ekipleparatiroidadenomlarının%90dan fazlasılokalanesteziveMİPilebaşarıylatedaviedilebilir.


201

P47 ATIPIK YERLEŞIMLI HIPERPLAZIK 5. PARATIROID BEZIN GAMA PROBE ILE TESPITI MuratAkın1,Zeki Gürler1,ArzuAlkan1,İlkinIsmailov1,ÖzgürAkdemir2,Ferit Taneri1

1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp AD.

AmaçSekonderhiperparatiroidizm,sıklıklakronikböbrekyetmezlikte(KBY)görülenbazımetabolikbozukluklardandolayıkronikhiperkalsemiyecevapolarakmeydanagelir.Paratiroidbezlerihiperplazikolarakbüyümüştür.Klasik cerrahi yaklaşımbilateral servikal diseksiyonolupsternalçentiküzerindenyapılaninzisyonile4paratiroidbezinineksplorasyonunuiçerirve3.5paratiroidektomiönerilir.Buolgudaektopikolarakretrosternallokalizasyondayerleşmişbirparatiroidhiperplazisininparatiroidsintigrafisiilesaptandıktansonracerrahigamaprobkılavuzluğundakiekzisyonusunulmaktadır.

Materyal ve Metod42yaşındaerkekhasta10yıldırKBYnedeniyle takipdeykensekonderhiperparatiroidizmnedeniyle 12 ay önce kliniğimizde 3.5 paratiroidektomi yapıldıkdan sonra devam edenşikayetveyüksek (1340pg/mL)parathormonunedeniyleyapılan tetkiklerde (BoyunUSGveTeknesyum99mmetoksiisobutilisonitril(Tc-99mMIBI))boyundapatolojikbulgutespitedilmemesine rağmen, mediastende patolojik tutulum tespit edildi. Hastada ektopik 5.paratiroidbezihiperplazisitanısıkondu.

BulgularOperasyongünü intravenözolarak radyoaktifmaddeninenjeksiyonunu takiben10dakikasonrahasta ameliyata alındı.Sternotomiöncesinde cilt üzerindengamaprob ile sayımlaralındı.Dahasonrasternotomiyapılarakgamaprobkılavuzluğundayüksekdeğerli“invivo”sayımlar alınan alana yönelindi. Sternum altında arkus aorta lateralinde lokalize olmuşlezyonbulunarak2*2cmliklezyoneksizeedildive“exvivo”ölçümlerialınarakeksizyondoğrulandı.Frozen inceleme ile çıkarılan dokunun paratiroid dokusu olduğu teyid edildi.Patoloji raporu paratiroid hiperplazisi ile uyumluolarak rapor edilen hastanın, operasyonsonrasıCaveparathormondeğerlerinormaldüzeydeseyretti.

SonuçTc-99m MIBI ile yapılan paratiroid sintigrafisi, paratiroid patolojilerinin lokalizasyonuiçin yaygın olarak kullanılmakta olup paratiroid adenomu tespitinde sensitivite vespesifitesisırasıyla%91ve%98.8olarakbildirilmektedir.Hızlıparathormondüzeylerininçalışılmadığı merkezlerde gama prob kılavuzluğunda yüksek “in vivo” gama probsayımlarınınalındığıodaklareksizeedilmekte,paratiroidpatolojisiçıkarıldıktansonrazeminaktivitesayımlarıalınarakgeridepatolojikdokukalmadığındaneminolunmaktaveameliyattamamlanabilmektedir.


202

P48 GEÇ TANI ALAN BIR DEV PARATIROID ADENOM OLGUSU AbdülmecitYıldız1,TürkayKırdak2,AlparslanErsoy1,ÖzlemSaraydaroğlu3,AylinAyyıldız1,CananErsoy4,NusretKorun2

1 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji BD, 2 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, 3 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji AD, 4 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma BD.

AmaçGenellikle asemptomatik olan primer hiperparatiroidi hiperkalsemi, kemik, böbrekve gastrointestinal sistemde semptom yapabilir. Kronik böbrek hastalarında sekonderhiperparatiroidi gibi çeşitli kemik hastalıkları görülebilir. Burada yaygın kemik fraktürü,spinal kanal basısı yapan Brown tümörü ve son dönem böbrek hastalığı (SDBH) olantedavisizdevparatiroidadenomlubirprimerhiperparatiroidiolgususunuldu.

Materyal ve Metod46yaşındabayanbirhasta,yaygınkemikağrısı,çabukkırıkoluşumuvehalsizlikyakınmalarıilebaşvurdu.5yılöncekemikağrılarınedeniyleyapılantetkiklerindehafifhiperkalsemiveböbrekyetersizliğisaptanmış.3yılöncesağfemurunda,2yılöncesolomuzuvefemurundaspontan fraktür gelişmiş. Son 2 yıldır yatağa bağımlı olan hastada 3 ay önce oligoanürigelişmişveSDBHtanısıilehemodiyaliztedavisibaşlanmış.

BulgularMuayenesinde vücutta yaygın hassasiyet, alt ekstremitelerde flask paralizi ve boyundapalpablkitlesaptandı.LaboratuvartetkiklerindeCa9.6mg/dL,P6mg/dL,PTH3000pg/mLve25-OHVitaminD14.2ng/mLölçüldü.Direktgrafilerinde;osteoporoz,eskikırıkvekallusoluşumuvebrowntümörümevcuttu.BT’denöralforomenlerdedaralmavardı.BoyunBT’desollobda8.5x6x6.5cmboyutundalobülekonturluretrosternaluzananvasküleryapılarıvetraekayısağadoğruitenhipoekoikheterojengörünümdekitlegörüldü.Sintigrafisiadenomileuyumluydu.Hastadaprimerhiperparatiroidi zeminindeSDBH,Brown tümörünebağlılokomotorpatolojidüşünüldü.Klasikboyunkesisiilesternotomiyegerekkalmadanyaklaşık10 cm boyutlu 116 gr’lık kitle çıkarıldı. Postoperatif hipokalsemi dışında komplikasyonolmadı.Patolojikdeğerlendirmeparatiroidadenomaileuyumluydu.4haftasonra61pg/mLPTH,8.1mg/dLCave2.7mg/dLPdeğerleriiletaburcuedildi.

SonuçBrowntümörünadirenspinalbölgeyitutabilir.Spinalkanaldakitleetkisivepatolojikfraktürlerilesinirköklerindebasıyanedenolur.Primerhiperparatiroidiileilişkilinefrokalsinozisebağlıböbrekyetmezliğinadirdir.Hastamızliteratürdebildirilenenbüyükdevadenomolgusudur.Hiperkalsemiliböbrekyetmezlikliolgulardaayırıcıtanıdasadecesekonderhiperparatiroidideğilaynızamandaprimerhiperparatiroididedüşünülmelidir.Tanıgeciktikçemorbiditevemortaliteartmaktadır.


203

P49 INTRATORASIK UZANIMLI PARATIROID KARSINOMU: OLGU SUNUMU MehmetErikoğlu,BayramÇolak,MustafaSaitGönen,MustafaKulaksızoğlu Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi

AmaçParatiroid karsinomu primer hiperparatiroidizmin oldukça nadir nedenlerindendir. Bütünprimerhiperparatiroidilerin%0,4–1’ininnedeniniparatiroidkarsinomlarıoluşturur.

Materyal ve Metod64yaşındakadınhasta,çoksu içmevesık idraraçıkmaşikâyeti ileyapılan tetkiklerindeintratorasik uzanımlı paratiroide ait kitle tespit edilen hasta operasyon için kliniğimizeyatırıldı. Hastanın fizik muayenesinde; her iki tiroid lobunda belirgin palpabl kitle veyaboyundapatolojiközelliklilenfnodusaptanmadı.Biyokimyasaltetkiklerinde;Ca:14,9mg/dl(8,9-10,3mg/dl),P:1,3mg/dl(2,4-4,7mg/dl),IPTH:1108,4pg/ml(12-88pg/ml)olarakölçüldü.Görüntülemetetkiklerinde;boyunUSG’detiroidsağlobuinferiorundaretrosternaluzanım gösteren 6x5 cm boyutunda paratiroide ait olabileceği düşünülen nodüler yapısaptandı.ToraksBT’detiroidsağlobinferiordanintratorasikalanadoğruuzanantrekeayısoladeviyeedenhipodensnodülergörünümtespitedildi.Tc-99mMIBIileyapılansintigrafikincelemedesağtiroidlobuinferiorundaintratorasikuzanımgösterenparatiroidadenomuileuyumlugörünümsaptandı.

BulgularLezyon yapışık olduğu etraf dokularla birlikte en block çıkartıldı Ameliyat esnasındaçalışılan frozen sonucunun benign olarak değerlendirilmesi üzerine ilave cerrahi girişimyapılmadı.Kitleninyapılanrutinhistopatolojikincelemesonucuparatiroidkarsinomuolarakdeğerlendirildiveyenidenoperasyonaalındıveaynıtaraftiroidlobektomi,santrallenfnodudisseksiyonuyapıldı.

SonuçSonuç olarak paratiroid karsinomu; tanısı zor ve tedavisi güç bir hastalıktır. Hastalıksıklıkla hiperkalsemi bulguları ile beraber serum kalsiyum ve parathormon yüksekliğiile birliktedir Boyunda paratiroide ait büyük kitle varlığında kan serum kalsiyumu veparathormon düzeylerinin oldukça yüksek olduğu hastalarda paratiroid karsinomu akıldabulundurulmalıdır.


204

P50 PRIMER HIPERPARATIROIDIZM NEDENI ILE ODAKLANMIŞ PARATIROIDEKTOMI YAPILMIŞ BIR OLGUDA BARSAK HAZIRLIĞI NEDENI ILE SODYUM FOSFAT UYGULAMASINI TAKIBEN GELIŞEN SEMPTOMATIK HIPOKALSEMI TürkayKırdak,AliÖzer,NusretKorun Uludağ Üniversitesi Genel Cerrahi Ad.

AmaçFosfo-soda bileşiği sodyum fosfat içerir ve laksatif etkisi vardır.Kolonoskopi ve cerrahiöncesibarsakhazırlığıiçinyaygınolarakkullanılmaktadır.Ancaklaksatiflerinhipokalsemi,hiperfosfatemi, hipernatremi ve asidoz gibi bazı sistemik yan etkileri vardır. Bu önemlimetabolik etkilere rağmen bu bozukluklara bağlı semptomlar nadirdir ve klinik açıdanönemsizdir.Ancakelektrolitveyametabolikbaşkabozukluklarıolmaeğilimindekiolgulardalaksatif kullanımı ile oluşabilecek yan etkiler daha da şiddetli olabilir. Paratiroidektomiyapılan olgularda da hipokalsemi eğilimi bilinmektedir. Ancak bu hasta grubundalaksatif kullanımının sonuçları ile ilgili literatürde fazla bilgi yoktur. Bu rapor, primerhiperparatiroidizm nedeniyle paratiroidektomi uygulanan bir hastada, ameliyat sonrasıdönemde barsak hazırlığı için sodyum fosfat kullanımını takiben gelişen semptomatikhipokalsemininsunulduğuilkolguyuiçermektedir.

BulgularPrimerhiperparatiroidizminklasikbelirtilerinesahip55yaşındakikadınhastayaodaklanmışparatiroidektomiyapılarakboyundan15x10x5cmboyutlarındabiradetadenomçıkarıldı.Girişimden yaklaşık 12 saat sonra semptomatik hipokalsemi gelişen hastanın ameliyatsonrasıbirincigünParathormon22ng/mlvekalsiyum8.1mg/dLbulundu.OralkalsiyumveDvitaminitedavisibaşlanarak,hastaaynıgüntaburcuedildi.Birinciaydakalsiyumveparathormondeğerlerinormalolanhasta,ikinciaydakarınağrısıvekonstipasyonyakınmalarıile başvurdu.Kolonoskopi planlanan hastada oral ve enemaolarak uygulanan fosfo sodabileşiğiileyapılanbarsakhazırlığısonrasışiddetlisemptomatikhipokalsemigelişti.Serumkalsiyum değeri 7 mg/dL ve PTH değeri 58 ng/mL olarak bulunan hastaya parenteralKalsiyumvesonrasındaoralkalsiyum,Dvitaminiverilereksemptomlarkontrolaltınaalındı.

SonuçSonuç olarak, mevcut olgu ve literatür gözönüne alındığında, primer hiperparatiroidizmnedeniylepatolojikparatiroidglandınıncerrahiolarakçıkarılmasındansonrahastalardabarsakhazırlığıiçinsodyumfosfatkullanımınınhipokalsemiktetanigelişmesinikolaylaştırıcıbiretkisininolmasıolasılıkdahilindedir.Klinisyenlerbuhastalardaameliyatsonrasıdönemdelaksatifetkiliilaçlarıdikkatlereçeteetmelidir.


205

P51 PARATIROID KARSINOMU: 4 OLGU SUNUMU Halit Ziya Dündar,AlperBilalÖzkardeş,SaadetAkturan,FahriYetişir,BirkanBozkurt,AhmetBurakÇiftçi,MehmetKılıç Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

AmaçParatiroidkarsinomlarıennadirgörülenendokrintümörlerdir.Malignpotansiyeliminimalinvazif hastalıktan agresif tümöre; yavaş ilerleme gösterenden, hematolojikmetastazlarınhızlageliştiğifatalsonuçlarınönünegeçilemeyenhiperkalsemiyebağlıolduğutümörekadardeğişkenlik gösterir. Bu tümörlerin histolojik paterni benign paratiroid neoplazmları ilekarşılaştırıldığındasıklıklanükleeratipi,mitozdaartışveaberranploidi ilekarakterizedir.Tümörün preoperatif veya intraoperatif tanınması ve primer lezyonun yeterli ve enblokrezeksiyonubuhastalariçineniyikürşansınısağlar.Çalışmadakliniğimizdetedaviedilen4adetparatiroidkarsinomuolgususunulacaktır.

Materyal ve MetodEtlikİhtisasE.A.HGenelCerrahikliniğinde2009-2010yıılarındahiperparatiroidinedeniileameliyatedilen102hastaretrospektifolarakincelendi.

Bulgular2009Ocak-2010EkimaylarıarasındaEtlikİhtisasE.A.HGenelCerrahikliniğindetoplam102 hasta hiperparatiroidi nedeni ile ameliyat edildi (44 hasta sekonder hiperparatiroidi ,53 hasta primer hiperparatiroidi, 1 hasta tersiyer hiperparatiroidi ve 4 hasta paratiroidkarsinomu). Paratiroid karsinomunun primer hiperparatiroidi ile başvuran hastalardakioranı%7.54olarak tespitedildi.Tümhastalarötiroiddi.Hastalarhiperkalseminedeni ilepreoperatif medikal tedavi ile normokalsemik seviyelere çekilmeye çalışıldı (hidrasyon,diüretik,zoledronikasit).4hastayadaparatiroidektomi,kısmistrepkaseksizyonu,lobektomivesantralboyundiseksiyonuuygulandı.2hastayamodifiyeradikalboyundiseksiyonudaeklendi.Lenfnodututulumuolanhastayoktu(13ve25adetreaktiflenfnodu).Postoperatiferkendönemde2hastadahipokalsemikbulgulargelişti,eksoruntespitedilmedi.

Sonuçİnsidansınyüksekçıkmasınınsebebikliniğimizdeolduğugibi;sıklıklaparatiroidkarsinomuvakalarının endokrin cerrahisi yapılan merkezlerde toplanıyor olmasıdır. Bifosfonatlarıntedavidekullanımıilesemptomatik,nontoksikvekısadönempalyasyonunsağlanabilmesimümkünolmuştur.Cerrahihalenküriçintekseçenektir.


206

P52 MULTIGLANDÜLER PARATIROID KANSERI MehmetHacıyanlı1,GoncaOruk1,ArzuAvcı2,ÖzlemGür1,HüdaiGenç1

1 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniği, İzmir , 2 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Patoloji Kliniği, İzmir .

AmaçMultiglandülerparatiroidkanserioldukçanadirolup,dahaönceİngilizceliteratürdesadecedörtolgubildirilmiştir.Buçalışmadabeşincimultiglandüler,simultane,bilateralparatiroidkanseri olgusunu sunuldu ve paratiroid kanserlerinde bilateral boyun eksplorasyonununhangidurumlardagerektiğiirdelendi.

Materyal ve MetodKırk sekiz yaşında bayan hasta primer hiperparatiroidi tanısı ile operasyona hazırlandı.Preoperatif kan kalsiyum ve parathormon düzeyleri bakıldı ve lokalizasyon çalışmalarıyapıldı.Preoperatif sestamibisintigrafisindebilateral tutulumveultrasonografidebilateralikiadetparatiroidbezigörüntülenmesinedeniilebilateralboyuneksplorasyonuyapıldı.

BulgularPreoperatifkankalsiyumveparathormondeğerlerisırası ile14.4mg/dlve589pg/mlidi.Intraoperatifolarakçevredokularaileriderecedeyapışık-invazivözellikgösterensağaltbezipsilateraltiroidlobuilebirlikte;solaltbeziseçevreyumuşakdokuvetimusunbirkısmıilebirlikteanblokrezekeedildi.Diğerikibeznormalolarakgörüldü.Patolojikincelemedekalınfibrözkapsülünvarlığı,çevredokularainvazyon,nekrotikodaklarolmaksızınsolidvetrabekülerbüyümepaternivevaskülerinvazyonunvarlığıparatiroidkanseritanısınaulaştırdı.Hastanınkalsiyumveparathormondüzeyleriizlemindördüncüyılında,normalsınırlardadır.

SonuçParatiroid kanserlerinde cerrahi tedavi tek küratif tedavidir ve yeterli ilk operasyonsağkalımın enönemli belirleyicisidir.Bunedenleoperasyon sırasındaki şüphe, cerrahiningenişliğini belirleme açısından önemlidir. Paratiroid kanseri, paratiroid bezlerinin ya dabezinin hiperplazisi, adenomu ve hatta kanseri ile birlikte görülebileceğinden preoperatifgörüntülemedebilateraltutulumunolduğuhastalardabilateralboyuneksplorasyonuyeterlibircerrahiiçingereklidir.


207

P53 RENAL HIPERPARATIROIDIZMLI OLGUDA SAPTANAN INTRATIROIDAL YERLEŞIMLI 5. HIPERPLAZIK PARATIROID DOKUSU: VAKA SUNUMU Mustafa Koç1,Ayhan Koyuncu1,AtillaKurt1,BoranKarakuş1,ÖmerTopçu1,ŞahandeElagöz2,CengizAydın1

1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD.

AmaçRenalyetmezliğiolanhastalarınanlamlıbirbölümündesekondervetersiyerhiperparatiroidizmgelişmektedir.Bizbuçalışmada renalhiperparatiroidizmiolanvakamızdanadirbir antiteolarak görülen intratiroidal yerleşimli 5.Hiperplazik paratiroid dokusu olgusunu sunmakistedik.

Materyal ve Metod51Yaşındabayanhasta1990yılındaKBYtanısıalmış.1yılrenaltransplantasyonyapılmış.Yediyılönceböbrekfonksiyonlarıyenidenbozulmuşveperitondializiyapmayabaşlamış.Ocak2010dabaşlayançarpıntı,terleme,halsizlik,yaygınkemikağrıları,dispeptikşikayetleriveboyunda şişlik şikayetiolmuş.TetkiklerindePTH631Ca11.3P5.7USGdeBüyüğütiroid gland sağ lob süperiorunda 16x13 mm olmak üzere bilateral birkaç adet kalsifiyenodülizlendi.Tc99mSestamibiparatiroidsintigrafisindetiroidbezisağloblojusüperiorunauyanalandabelirginvesolloblojusüperiorunaveinferiorunauyanalandahiperfonksiyoneparatiroiddokusuileuyumluolarakdeğerlendirildi.Hastayabubulgularlasağlobinferioruvesüperioru,sol lobTİİAByapıldı.PatolojisiÖnemibilinmeyenatipikfolikülerhücrelerolarakdeğerlendirildiEksplorasyonda4adetparatiroiddokusu,tiroidglandındasağlobda1.5ve1cm liksol lobda1cm likmultiplnodüller tesbitedildivesol inferiorparatiroiddokusunun yarısı kalacak şekilde subtotal paratiroidektomi ve total tiroidektomi yapıldıSpesmeninpatolojikincelemesinde4adethiperplazikparatiroiddokusuolduğuayrıcatiroidglandsağlobdaki1.5cmliknodülünhiperplazikparatiroiddokusuolduğutesbitedildi.

SonuçHiperfonksiyone intratiroidal paratiroid dokusu insiansı çeşitli çalışmalrda%0.3 ile%10arasındaraporedilmektedir.Renalhiperparatiroidizmde%30hastada4denfazlaparatiroidglandıbulunabilirveçoğundaintratimikyerleşmliolarakbulunur.Bizimvakamızdada4tenfazlaparatiroidglandıtesbitedilmilşolupintratiroidalyerleşimliidi.İntratiroidalparatiroidhiperplazisivakasıbuhastalığıncerrahitedavisinioldukçakarmaşıkhalegetirebileceknadirbir antitedir. Bu durumun cerrahi tedavisinde seçilecek prosedürler ve intraoperatif PTHçalışmalarıhalentartışmalıdır.


208

P54 PARATIROID ADENOMLARINA YAKLAŞIMIMIZ GülayDalkılınç,MehmetAltıntaş,HüseyinEkinci,AyhanÇevik,NejdetBildik,Tayfun YücelDr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II.Genel Cerrahi Kliniği

AmaçParatiroid bezleri kalsiyum metabolizmasını düzenleyen önemli bir endokrin organdır.Paratiroidadenomlarınonspesifikklinikbulgular ile tanısındaciddigüçlüklerolmaktadır.Kliniğimizdebeşyıllıkdönemdetanıvetedavisiniyaptığımızolgularımızıdeğerlendirmeyiamaçladık.Halsizlik,kilokaybı,karınağrısıgibinonspesifiksemptomlaranedenolabilir.Buda hastalarda tanı aşamsında geçikmelere neden olur.Bizde servisimizde ameliyat edilenparatiroidadenomuolgularımızıirdelemeyiamaçladık.

Materyal ve MetodDr.LütfiKırdarKartalEğitimveAraştırmaHastanesiII.GenelCerrahiKliniğinde2005-2010yıllarıarasındaparatiroidadenomunedeniile25hastayıameliyatettik.

BulgularToplam 25 olgunun yaş ortalaması 48 olarak bulundu.Hastaların 10 hasta erkek,15 hastakadındı.Hastalardiğerkliniklerdekarınağrısı,eklemağrısıgibinonspesifiksemptomlar,parathormonu,ca,fosfor düzeylerindeki patolojiler nedeni ile irdelenirken çekilen us lerindeparatiroid adenomu saptana olgulardı.Olgular paratiroid sintigrafisi ile konfirme edilerekameliyata hazırlandı.Olguların 18 inde paratiroid adenomu ile birliktemultinodüler guatrda saptandı.Nodüler guatr lı hastalara total tireidektomi de yapıldı.Diğerlerinde yalnızcaadenomçıkarıldı.Operasyonsonrasındaçıkarılanparatiroiddokularıfrozenamaçlıpatolojikliniğinegönderildi.Sonuçlarparatiroidadenomuolarakgeldi.

SonuçParatiroidlernadirdeolsamediastende,trakeanınarkasındaolabilir.Olgularımızdaparatiroidadenomların lokalizasyonu tiroid dokusunda saptanmıştır.Bu olgularda tedavi adenomunçıkarılmasıdır.Hiperfonksiyona neden olan adenom çıkarıldığında hastalarda klinik tablohızla düzelmektedir.Olgularımızda da ameliyat sonrası labaratuar ve klinik bulgulardagerilemesaptanmıştır.Sonuçolarakciddimetabolikvenonspesifikbulgularıolanözelliklekadın hastalarda paratiroid adenomları da düşünerek tetkik aşamasında servikal ultrasantetkikiilepatolojilerinaraştırılmasınınuygunolacağıkanısındayız.


209

P55 2000-2010 YILLARI ARASI PARATIROIDEKTOMI DENEYIMIMIZ SalimİlksenBaşçeken,EbruEsen,FerahÇakır,BülentAlıç,SavaşKoçak,SeherDemirer,TuğbayTuğ,İlknurKepenekçiBayram,VolkanGenç,Mazhar Semih Baskan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı

AmaçParatiroidektomioperasyonuilkkez1925yılındaMandltarafındangeçekleştirildiğinedenberiparatiroidglandlarıveonlarlailişkilikalsiyummetabolizmasıileilgilibilgilerimizoldukçaarttı.Bununlaberaberotonomparathormon salgısı yapanglandlarınbulunmasınayöneliktetkiklerdeoldukçagelişti.Kalsiyumvefosfortestlerininrutinbiyokimyasalistemleredahilolması ile birlikte hiperparatiroidi tanısı alan hasta sayısımuazzambir biçimde artmıştır.Bütünbugelişmelerışığındaparatiroidhastalıklarınıncerrahitedavisindekibaşarıbuorganınanatomisini,fizyolojisinivepatolojisiniiyibilmeyevedeneyimebağlıdır.

Materyal ve MetodAÜTFGenelCerrahiKliniğinde 2000-2010yılları arasında paratiroidektomi yapılan 432hastaretrospektifolarakliteratürlereşliğindeincelendi.

BulgularAÜTFGenelCerrahiKliniğinde 2000-2010yılları arasında paratiroidektomi yapılan 432hastaretrospektifolarakliteratürlereşliğindeincelendi.Hastaların54’üneminimalinvaziv,378’inetiroidkesisiileparatiroidektomiyapıldı.Hastaların328’sikadın,106’sıerkekidi.Hastalarınortalamayaşı51.6(15-85)idi.314hastadaadenom,86hastadahiperplazi,23hastadanormalparatiroidveyanonspesifikdoku,9hastadaparatiroidkarsinomusaptandı.Paratiroidkarsinomutanısıalanhastaların7’siadenom,1’ihiperplazi,1’imultinodülerguatrön tanısısıyla opere edilmişti. Multinodüler guatrı olup ameliyat sırasında makroskobikolarak paratiroid patolojisi tespit dilen 11 hastanın mikroskobik incelemesinde 6’sındaadenom,1’indehiperplazi, 1’indeparatiroidkarsinomu,3’ündenormalparatiroiddokususaptanmıştır.Minimalinvazivcerrahiuygulananhastalarınhepsiadenomöntanısıileopereedildi.Buhastalardan50’sininpatolojisiadenom,2’sininhiperplazi,2’sininnormalparatiroiddokusuolarakraporlandı.

SonuçÇalışmamızınveliteratürdekidiğerçalışmalarınışığındauygunhastalardaparatiroidektomietkinvegüvenilirbiryöntemdir.


210

P56 HIPERPARATIROIDININ NADIR BIR SEBEBI PARATIROID KARSINOMU-OLGU SUNUMU TurgayŞimşek1,NuhZaferCantürk1,ZeynepCantürk2,NihatZaferUtkan1,İremÖzöver3,YeşimGürbüz3,BerrinÇetinarslan2 1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı .

AmaçParatiroid karsinomu tüm kanserlerin %0.005’inden azını oluşturur, hiperparatiroidininde %1-5’inden azının sebebidir. Sekonder hiperparatiroidili hastalarda nadiren görülür.Etiyolojisibilinmemektedirveparatiroidadenomununparatiroidkarsinomuyaptığınadairkanıt yoktur. Karsinomlu çoğu hasta belirgin hiperkalsemiyle başvururlar ve adenomlaragöredahaçokkemik,böbrekhastalığıylailişkilidirler.

BulgularOlguSunumu:67yaşındabayanhastahalsizlik,ciddikemikveeklemağrılarıylaosteoporoztanısı alarak medikal tedavi almıştır. PTH değeri>3000pg/ml, Ca 14,6mg/dl olan hastahiperparatiroidinin ayırıcı tanı ve tedavisi için tarafımıza yönlendirilmiştir. Kifozuolan hastanın özgeçmişinde bilateral diz protez operasyonu mevcuttur. Ca değeri forcediürezerağmen12mg/dl‘ninaltınainmeyenhastanınproteinelektroforezinormalolarakdeğerlendirildi.Tiroidultrasonografisindeheterojentiroidparankimiiçindebilateralnodüllertespitedidi.Multidisiplinerkonseyimizdeoperasyonönerilenhastayatotaltiroidektomiveparatiroidektomiyapıldı.Solüstparatiroidbezipatolojisiparatiroidkarsinomuolarakraporedildi.SPECTgörüntülerdesolhemitoraksyerleşimliparatiroidkarsinomumetastazı,toraksbilgisayarlıtomografidebilateralakciğerlerdemetastatiknodültespitedildi.Göğüscerrahisitarafından operasyon önerilen hasta operasyonu kabul etmedi. Zoledronik asit 2.dozuuygulananhastacinecalsedtedaviplanıylataburcuedildi.Postoperatif6.ayındaCa9.6mg/dlPTH1677pg/dlolanhastanıntakibinedevamedilmektedir.

SonuçTartışma: Bizim vakamızda olduğu gibi Koea ve Shaw paratiroid tümörlerinin%48’ininsol üst paratiroid bezinde, % 52’inin ise diğer paratiroid bezleri arasında eşit sayıdadağıldıklarını belirtmişlerdir. Lokal invazyon yaygındır. Karsinomlu hastaların önemlibir klinik özelliği palpabl boyun kitlesinin varlığıdır.Adenom ile karsinom ayırıcı tanısızordur.ParatiroidkarsinomlarınınçoğufonksiyoneldirveyüksekserumPTHvedolayısıylakalsiyumseviyesinesahiptirler.Sestamibitaramasıyaygınmetastaztespitiiçinmükemmelbiryöntemdir. İİABkarsinomtanısıkoyamaz, iğneyoluyayılımı içinbir risk faktörüdür,tavsiye edilmez. Paratiroid karsinomu cerrahi esnasında tespiti, tanı ve tedavisi zor nadirbirhastalıktır.Cerrahi,primer tümörve rekürrenssonrasıparatiroidhormonseviyelerininkontrolü için hala esas tedavidir. Kemoterapi genellikle paratiroid karsinomu için etkilideğildirveadjuvanradyoterapiseçilmişhastalardalokalrekürrenshızınıazaltır.


211

P57 SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLIĞINE BAĞLI SEKONDER HIPERPARATIROIDIDE CERRAHI TEDAVI SONUÇLARIMIZ KöksalBilgen Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD.

AmaçSekonderhiperparatiroidisondönemböbrekyetmezliğininensıkgörülenkomplikasyondur.Böbrek yetmezliğinde oluşan hipokalsemi ve hiperfosfatemi sonucunda PTH yapım vesalınımıartmıştır.İlerlemişsekonderhiperparatiroidivakalarındaenetkilitedavicerrahidir.Uygulanacakameliyatyöntemisubtotalparatiroidektomi,totalparatiroidektomiileberaberönkolaparatiroidototransplantasyonuvetotalparatiroidektomidir.

Materyal ve Metod2008-2009yıllarıarasındaböbrekyetmezliği sonucundagelişensekonderhiperparatiroidinedeniylesubtotalparatiroidektomiyapılan8hastaretrospektifolarakdeğerlendirildi.

BulgularHastalardan 6’sı kadın 2’si erkekti. 7 hasta hemodializ, 1 hasta ayaktan periton dializiprogramındaydı.Hastalarınanasemptomlarıkasgüçsüzlüğü,kemikağrısıvekaşıntıidi.Tümhastalarasubtotalparatiroidektomiuygulandı.HastalarınserumPTH,Ca+2,P,veALP’ninprevepostoperatifdüzeylerinebakıldı.HastalarınpreoperatifvepostoperatifortalamaserumPTHdeğeri1650ng/mlve180ng/ml,Ca+2değeri11,75mg/dlve7,2mg/dl,Pdeğeri7,8mg/dlve4,0mg/dl,ALP492IU/Lve102IU/Lidi.Hastalarınortalamatakipsüresi18ayidi.Hastalardanbirindepersistanhiperparatiroidigörüldü.DiğerhastalarınhepsindePTHdeğerleri300ng/ml’ninaltınadüştü.1hastadasemptomatikhipokalsemigörülerekmedikaltedavisiyapıldı.

SonuçBöbrekyetmezliğinebağlıgelişenilerisekonderhiperparatiroidizmdesondönemdemedikaltedavidekigelişmelererağmenparatiroidektomihalenöneminikoruyanbaşarılıveetkilibiryöntemdir.


212

P58 KLINIĞIMIZDE PARATIROIDEKTOMI DENEYIMIMIZ TurgayŞimşek1,NuhZaferCantürk1,NihatZaferUtkan1,ZeynepCantürk2,BerrinÇetinarslan2 1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı. AmaçBizservisimizdekiprimerhiperparatiroidinedeniyleparatiroidektomiyaptığımızhastalarıncinsiyet ve yaşları, yandaş hastalıkları, preoperatif laboratuvar değerleri, preoperatifgörüntüleme yöntemlerinin kullanımı ve operasyon bulguları ile bunların uyumu gibiverilerinitoplayarakdeneyimlerimizideğerlendiripsunmakistedik.

Materyal ve MetodBuçalışmaKocaeliÜniversitesiTıpFakültesiHastanesiGenelCerrahiservisimizde2004eylül-2010 eylül dönemleri arasında primer hiperparatiroidi nedeniyle paratiroidektomiyaptığımızhastaların6yıllıkretrospektifverileritoplanıpistatistikselortalamalarıalınarakyapılmıştır.

BulgularToplam 182 olgumuzun 31’i erkek 151’i kadın hastalardı (K/E= 4.9).Yaş ortalamaları53.88±0.9(ort.±sem)idi.Geçirilmişparatiroidektomianamneziolanhastasayısı9(%5),aynıseanstatiroidektomiyapılanhastasayısı66(%33),hipertansiyonuolanhastasayısı117(%64),DXA’daosteoporoztespitedilenhastasayısı93(%51.1),osteopenitespitedilenhastasayısı44(%24.2),normaldeğerlerdeolduğutespitedilenhastasayısı45(%24.7),kemikkırığı hikayesi olan hasta sayısı 9 (%5), kemikte brown tümörü tespit edilen hasta sayısı3 (%1.6),ürolitiyazishikayesiolanhastasayısı81 (%44.5) idi.Preoperatifultrasonografiyapılanhastasayısı169(%92.8),saptananadenomsayısıortalaması1.17±0.04(ort.±sem),operasyonbulguuyumusayısı126(%69.2),MIBIsintigrafisiyapılanhastasayısı171(%94),saptananadenomsayısıortalaması1.12±0.04(ort.±sem),operasyonbulguuyumusayısı134(%73.6)idi.Biyokimyasalverilerdenparathormondüzeyiortalaması450.2±50.78(ort.±sem)(15-63pg/ml),24/stidrarCa2+düzeyiortalaması113.9±13.65(ort.±sem)(80-320mg/dl),D vitamin düzeyi ortalaması 27.17± 3.1 (ort.±sem),Ca2+ düzeyi ortalaması 11.42± 0.09(ort.±sem),ALPdüzeyiortalaması236.1±40.42(ort.±sem),kreatinindüzeyiortalaması1.6±0.2(ort.±sem)idi.

SonuçOlgular toplumda 5.-6. dekad aralığında daha sık görülmekle birlikte kadın erkek oranı4,9’dur. Olguların ortalama PTH düzeyi yedi kat fazlalığılguların erken tanı almadagecikmelerininbirgöstergesiolabilir.TanıdaultrasonografiveMİBİyeterlietkinlikteolduğudüşünülmektedir.


213

P59 ADRENAL ONKOSITOMA- BIR OLGU TurgayŞimşek1,NuhZaferCantürk1,ZeynepCantürk2,YeşimGürbüz3,İlhanTarkun2,BerrinÇetinarslan2

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı , 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı , 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı .

AmaçAdrenal glandın onkositik tümörleri çok nadir olup daha çok böbrek, tükrük bezleri,tiroid,timus,adenohipofizveakciğerderaporedilmiştir.Adrenalonkositomalarbenignvenonfonksiyoneoluphepsitesadüfenbulunmuştur.Buyazıdaadrenalkitlesinedeniyleopereedilenbirolgununhistopatolojikincelemesiyletespitedilenadrenalonkositomavesilesiilebuolgularaaitklinikopatolojiközellikleredikkatçekmekistedik.

BulgularOlgu: 50 yaşında kadın hasta başağrısı şikayetiyle başvurduğu merkezde hipertansiyonutespitedilmiş,başlananantihipertansif tedaviyecevapvermiş,abdominalultrasonografidesağ retroperitoneal boşlukta 6x4cm’lik kitle tespit edilince hastanemize yönlendirilmişti.Özvesoygeçmişinde,anamnezindeözelliksaptanmadı.Karınmuayenesinormaldi.Tümörmarkırlarıdahil rutin laboratuar tetkiklerindeözellikyoktu.MRI ile sağ sürrenalglanddamalign özellikler taşıyan kitle saptandı. I-131 MIBG sintigrafisi normaldi. Torakal BT’de bilateral akciğer dokusunda milimetrik boyutlarda nodüller izlendi. Multidisiplinerkonseyimizdebugörünümünadrenalkitleninmetastazıolupolmadığınınayırıcı tanısınıncerrahigirişimsonrası takip sürecinebırakılmasınakararverildi.Operasyonkararı alınanhastanın eksplorasyonunda sağ adrenal bezde 6 cm’lik kitle görüldü. Total eksizyonugerçekleştirildi.Postoperatifkomplikasyonlarıolmayanhasta6.güntaburcuedildi.Kitleninmakroskopisinde93grağırlığındave5.5x4x3.5cmçapında,fibrözkapsülünincekenarıylasarılmış ve iyi sınırlandırlmış olduğu görüldü. Mikroskopide ince fibröz pseudo kapsülvardı.Rezidüadrenalkorteksbaskılanmışvehafifatrofikti.Tümörboleozinofilikgranülerstoplazma ile poligonal onkositlerden ibaretti. Histolojik özellikleri nedeni ile adrenalkortikalonkositikadenomatanısıkondu.AkciğerPAgrafiveyıllıktorakalBTileyapılan50aylıktakiplerinde(dahaöncemetastazıdüşündüren)akciğermikronodüllerindeherhangibirdeğişikliksaptanmadı.

SonuçTartışma:Adrenokortikal neoplazmları adrenal korteksin en sık anormalliğidir.Onkositikadrenokortikal tümörleryaygındeğildir,genelliklenonfonksiyone tümörlerdir.Literatürdeöncedenraporedilmişyirmininüzerindeolgusaptanmıştır.Raporedilmişvakalarınçoğundaklinikgidişbenigndir.Fakatbirkaçmalignonkositikadrenokortikalkarsinomlarvardır.BuayırımıyapmakiçınmodifiyeWeisssistemiönerilmektedir.Busunumileadrenalonkositomantitesine dikkat çekmek istedik.Her nekadar torakalBT ‘de bilateral şüphelimetastatikpulmoner nodüller izlensede büyük serilerin çoğu primer tümör vemetastazların cerrahirezeksiyonununhastaların%56’sındaartmışsurviilesonuçlandığınıgöstermiştir.AkciğerPAgrafiveyıllıktorakalBTileyapılan50aylıktakiplerinde(dahaöncemetastazıdüşündüren)akciğermikronodüllerinde herhangi bir değişiklik saptanmadı.Bizim tavsiyemiz bu çeşitvakalarınyönetimindecerrahiprosedürleriöncelikliolarakplanlamaktır.


214

P60 KISTIK FEOKROMOSITOMA: BIR OLGU TurgayŞimşek1,NuhZaferCantürk1,ZeynepCantürk2,KürşatYıldız3,Nihat Zafer Utkan1,İlhanTarkun2,BerrinÇetinarslan2

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı.

AmaçKistik adrenal lezyonlar yaygındır; fakat feokromositomanın kistik kitleleri nadirdir vekolaylıkla yanlış tanı konulabilir. Tümörün cerrahi manipulasyonu katekolaminlerinsalınımınanedenolur.Kistikfeokromositomanınpreoperatifyanlıştanısıpotansiyelolarakciddisonuçlarlabirliktebeklenmeyenintraoperatifkomplikasyonlarayolaçar.Buproblemlerihesabakatarakdoğrupreoperatiftanıçokönemlidir.Bizbusunumdakistikfeokromositomalıbirolguyuvebuçoknadirhastalığınterapötikyönetiminiraporettik.

BulgularOlguSunumu:50yaşındaerkekhastahafifhipertansiyonveabdominalağrısıylabaşvurdu.Ultrasonografiyle değerlendirildiğinde retroperitoneal boşlukta sol böbreğe yakın kistikkitle izlendi.Tarafımızayönlendirilenhastanın sol üst abdominal rahatsızlık hissi ve ağrıharicindesystemincelemesindeherhangibirşikayeti,özgeçmişvesoygeçmişindeözelliğiyoktu.Vital bulguları, fizikmuayenesi doğal olan hastanın tümörmarkırları (Ca 125,Ca19-9,CEA)dahil rutin laboratuvarçalışmalarıdanormaldi.Adrenal lezyonun fonksiyonelkomponentini değerlendirmek için biyokimyasal çalışma yapıldı. İdrarda normetanefrin,metanefrin,VMAseviyeleriyüksek,idrarkortizolseviyesi,sabahplazmaACTHvekortizolseviyelerinormaldi.ÜstabdominalBT’deveMRI’dasolböbreküstpolüneyakın11cm’likbasitkistikkitlegörüntülendi.Hastanınkliniksemptomları,biyokimyasalparametreleriveradyolojikgörüntüleriylefeokromositomaöntanısıkonuldu.Birhaftalıkfenoksibenzamintedavisi sonrası açık sol transabdominal adrenalektomi yapıldı. İntraoperatif inceleme iletransvers mezokolon, dalak hilusu, pankreas kuyruğu bileşkesinde 11cm’lik fluktuasyonveren kistik kitle tespit edildi. Eksplorasyon ve adrenelektomi sırasında hipertansiyongözlendivetedbirleralındı.Kitleninpatolojikmakroskopikmuayenesinde343gr,enbüyükçapının 11cm ve lümeni kırmızıkahverengi izlenen kistik boşluğu görüldü. Mikroskobikincelemedefeokromastomaileuyumludeğerlendiridi.

SonuçTartışma: Genellikle benign natürde görülen feokromositoma, her nekadar görüntülemeyöntemlerinde genellikle solid tümör olarak izlense de nadiren kistik kitle olarak ortayaçıkıp kolaylıkla yanlış tanı alabilir. Bizim hastamızda peroperatif hipertansiyon adrenalven bağlanıncaya kadar izlendi. Bu durum preoperatif doğru ön tanının önemini, aksitakdirde hazırlıksız intraoperatif derin hipertansiyonun yaratacağı sorunların öneminiortayakoymaktadır.Buvesile ileadrenalbezinkistikkitlelerinin feokromositomaniteliğitaşıyabileceğineişaretetmekistedik.


215

P61 LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI DENEYIMIMIZ 17 OLGU BurhanKabay1,MuratÖzban1,OnurBirsen1,HalilErbiş1,SeminMelahatFenkçi2,GüzinYaylalı2,SadettinYılmazEskiçorapçı3 1 Pamukkale Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Pamukkale Üniversitesi Endokrinoloji Bilim Dalı, 3 Pamukkale Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı.

AmaçLaparoskopik Adrenalektomi sahip olduğu avantajları ile pek çok adrenal hastalıktaönceliklitercihedilirtedavimetoduolmuştur.Bizdekliniğimizdeartıkuygunendikasyonlarçerçevesinde laparoskopik adrenalektomiyi tercih etmekteyiz.Amacımız deneyimlerimizipaylaşarakbutekniğinöneminedikkatçekmektir.

Materyal ve MetodEkim2008ileOcak2011tarihleriarasındaPamukkaleÜniversitesiHastanesindeyapılmışlaparoskopik adrenalektomi hastalarının dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi ilegerekli veriler toplandı. Hastaların demografik verileri, ameliyat öncesi yapılan rutin vehormonal analizleri, kitleye tanı koyduğumuz görüntüleme metodu, ameliyat süreleri,kitlelerinlokalizasyonugibiparametrelerdeğerlendirildi.

BulgularBu süreç içerisinde toplam 17 hastaya (12 kadın, 5 erkek) LaparoskopikAdrenalektomioperasyonu uygulandı. Serimizde yaş ortalamsı 53.2 olarak hesaplandı. PreoperatifgörüntülümemetodlarıolarakBT(10hasta)veMR(7hasta)kullanıldı.Hastalarınpreoperatifhormonalanalizleriyapıldı.Hastaların1tanesifeokromasitoma,1tanesicushingve1tanesiadrenokortikal karsinom olarak tanı aldı. Diğer hastalar non-fonksiyone adrenokortikaladenom olarak doğrulandı. Ortalama kitle boyutu 38,58 mm olarak hesaplandı.Adrenalkitlelerin 11 tanesi sol adrenal 6 tanesi sağ adrenal bezde saptandı. 3 trokar tekniği ileoperasyon gerçekleştirildi. Ortalama operasyon süresi 68.40 dakika olarak ölçüldü.İntraoperatifbazıminörkanamalardışındaaçığadönmeyigerektirecekmajörbirkanamaveyavasküleryaralanmaolmadı.Dahaöncekibazıoperasyonlarasekonderyapışıklardandolayı bu seriye dahil edilmeyen 2 hastada intraoperatif olarak açık operasyona geçildi.Hastalarda takip sürecinde herhangi birmajör komplikasyon yaşanmadı.Hastanede kalışsüresiortalama3.8günolarakhesaplandı.

SonuçLaparoskopik Adrenalektomi hastanede kalış süresini azaltması, operasyon sonrası ağrıkontrolününkolaylığı,işevenormalyaşamdüzeninedönüşünhızlıolması,kanamariskininazlığıgibisebeplerleadrenalkitlelerdetercihedilmesigerekenönemlibircerrahitekniktir.


216

P62 CONN SENDROMUNDA LAPAROSKOPIK KORTEKS KORUYUCU SÜRRENALEKTOMININ YERI FahriYetişir,EbruSalman,BirkanBozkurt,AlperÖzkardeş,MehmetKılıçSB Ankara Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği.

AmaçAdrenalkortekskoruyucucerrahiözelliklebileteral feokromositomasıolanhastalarda sıkuygulanan bir operasyon tekniğidir. Son yıllarda laparoskopik cerrahideki ilerlemelerlelaparoskopik adrenal korteks koruyucu cerrahiyi ön plana çıkmıştır. Conn sendromluhastalarda günümüzde altın standart olan yöntem, adenom tarafına laparoskopik totalsürrenalektomiyapılmasıdır.Kortekskoruyucucerrahiyeliteratürdeçoknadirrastlanmaktadır.Bunun nedeni conn sendromlu hastalarda sürrenal adenomun tek taraflı olması ve diğertarafta sağlambir adrenalbezinolmasıolabilir.Buolgu sunumunda sağnefrektomizevepostoperatifnefrektomi lojundahemorajinedeni ile reoperasyonaalınmış,yapılanMRvesintigrafisinde,sağsürrenalbezininolmadığı,mevcutsolsürrenalbezindedeadenomtespitedilenbirhastayalaparaskopieşliğindeuygulananbaşarılıadrenalkortekskoruyucucerrahiveanestezikyaklaşımanlatılmaktadır.Sol total sürrenalektomiyapıldığı takdirde,adrenalyetmezlik gelişme ihtimali yüksek olduğundan hastaya laparaskopik yöntemle kortekskoruyucucerrahibaşarıileuygulanmışvepostoperatifreplasmanihtiyacıolmamıştır.

Materyal ve MetodOlguSunumu:Halsizlik,başağrısı,çarpıntıvetansiyonyüksekliğişikayetleriylehastaneyebaşvuran 30 yaşındaki bayan hastayaAğustos 2008 de taşlı atrofik böbrek tanısı ile sağnefrektomiyapılıdığıöğrenildi.Dahasonrasındayüksektansiyonvebaşağrısıgelişenhastada, aynı zamanda çarpıntı ve halsizlik şikayetleri de mevcutmuş. Hastaya yapılan renalarter dopler Ultrasonografisinin normal olması ve hipokalemisinin (K+=2.3-2.4mmol.dl-1)mevcut olması nedeni ileMayıs 2010 tarihinde,DışkkapıYıldırımBeyazıtEğitimVeAraştırma Hastanesi Endokrinoloji polikliniğine başvurmuş. Endokrinoloji bölümündeyapılan ayakta ve yatarak salın infüzyon testi sonrası aldesteron düzeyi yüksek gelmiş.AbdominalBT(Resim1):Sağböbrekizlenmedi.Solsürrenalgövdekısmındahafifkalınlıkartışı izlenmektedir.AbdominalMR(Resim2): Sağ böbrek ve sağ sürrenal bez izlenmedi.Solsürrenalbezmedialindeyaklaşık9mm’lik,zıtfazgörüntülerdehafifsinyalsüpresyonugösteren IVGD enjeksiyonu sonrası hafif kontrast tutan düzgün sınırlı nodüler lezyonmevcuttur.Kullandığı ilaçlar:Valsartan320mg,Amlodipin10mg,Aldactone 50mg,KalinorsaşeAmeliyat:Öncesolrenalvengörüldü,solanasürrenalven,solinferiorsürrenalartervemidllesürrenalarterdisekeedildi,klipslenerekkesildi.Sonradamarmühürleyiciyardımıileadenombirmiktarsağlamsürrenaldokusuilebirlikteeksizeedildi.Bueksizyonsırasındagerideyaklaşık1/3sürrenalkorteksibırakıldı.Buişlemleresnasındageridebırakılansürrenaldokusununvaskülarizasyonunubozmamakamacıyladiseksiyondankaçınıldı(Resim3-13).Patolojiktanı:Sürrenaladenomu


217

BulgularPostoperatif dönemde hiçbir sorun gelişmeyen hasta postoperatif 4.gün vital bulgu veelektirolitlerinin stabil seyretmesi üzerine endokrinolojiye danışılarak taburcu edildi.Postoperatif 20. gününde Na=139mmol.L-1 K=4.7 mmol.L-1 Renin=0.17ng.ml.s L (0.7-3.3) Aldesteron=38p.ml-1 L (70-300) Kortizol=21.51 mikrog.dl (3.38-17.08) Hastanınpostoperatif 3 .ay kontrolünde hiçbir medikasyona ihtiyaç duymadığı, vital bulgu veelektrolitdeğerlerininstabilseyrettiğigörüldü.Kankortizol,aldesteronverenindüzeyleridenormalsınırlardaydı.Connsendromunedeniileüçlüantihipertansifilaçkullananvehertürlümedikaltedaviyerağmenşikayetleridüzelmeyenhastamız,laparoskopikkortekskoruyucuadrenalektomi sonrası komplikasyonsuz olarak taburcu edilmiştir. Postoperatif dönemdehiçbir antihipertansif ilaç kullanmayan hastanın tansiyonu normal sınırlarda seyretmiştir.Preoperatifdönemdekimevcutşikayetleridüzelmiştir.Ayrıcaadrenalbezinkorteksininbirbölümününcerrahidekorunmasısayesindehastamızsteroidreplasmantedavisinedeihtiyaçduymadanyaşamınısürdürmektedir.Erkenpostoperatifdönemdetakipsonuçlarısondereceiyiolanhastauzundönemsonuçlarınındeğerlendirilmesiaçısındandatakibimizaltındadır.

SonuçConnsendromlubuolgudakortekskoruyucucerrahi,bileteralfeokromositomalıhastalardaolduğugibibaşarıileuygulanmıştır.OlgusayısınınazlığıveuzundönemtakipsonuçlarınınyetersizliğibirgenellemeyapmayaengelolsadabeninbirhastalıkolanConnsendromunda,sürrenal bezin sağlam kısmının korunarak, adenomun rezeke edilmesi tercih edilmelidir.Sonuçolarak;Conn sendromluolgulardaözenli bir preoperatif değerlendirmevehazırlıkiledikkatlibirperioperatifizlemaltında,laparaskopikyöntemleyapılacakadrenalkortekskoruyucucerrahininbaşarıileuygulanabileceğikanatindeyiz.


218

P63 LIGASURETM YARDIMLI LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI ErgünYücel,AhmetZiyaBalta,ZaferŞenol,AliİlkerFiliz,İlkerSücüllü,Yavuz Kurt GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

AmaçLaparoskopikadrenalektomibenignadrenallezyonlardatercihedilenbiryöntemdir.Adrenalcerrahi sırasında damarlar diyatermi, endoklip, stapler veya ultrasonik koagulatörler ilekapatılmaktadır.Çalışmamızdaelektrotermalbipolardamarmühürlemesistemi(LigaSure™,Valleylab,Boulder,CO,USA) ile laparoskopikadrenalektomiuyguladığımızolgularımızıdeğerlendirmeyiamaçladık.

Materyal ve MetodServisimizde 2006-2010 yılları arasında dokuzu kadın, yedisi erkek toplam 16 olguyaLigaSure™ilelaparoskopikadrenalektomiuygulandı.Hastalarıntümünelateralabdominaldekübitispozisyonundalateraltransabdominalgirişimdebulunuldu.Adrenalkitlelerin6’sısağda, diğerleri ise sol tarafyerleşimli idi.Sağdaki adrenalkitleler için4, soldakiler içinise3portkullanıldı.Adrenalbezetrafındakidokularınküntdiseksiyonuveküçükadrenaldamarların koagulasyonu sadece LigaSure™ kullanılarak gerçekleştirildi. Adrenal veninkesilmesidetamamenLigaSure™kullanılarakyapıldı.

BulgularHastalarımızın ortalama yaşı 32 ± 11,57 (20-54) Ortalama ameliyat süresi 105 ± 15,41dakika (90-130) olarak bulundu.Mortalite ve morbidite görülmedi. Olguların hiçbirindeaçığadönüşolmadı.Operasyonesnasındakantransfüzyonuyapılmadı.Hiçbirhastayadrenkonmadı.Postoperatif komplikasyongelişmedi.Olgularınhastanedeortalamayatış süresi2.6±0,51gün (2-3)olarak saptandı.Ortalama tümörçapı3,6±1,04cmolarakölçüldü.Histopatolojik incelemede tümörlerin ikisimakronodüler hiperplazi, diğerleri ise adenomolarakdeğerlendirildi.

SonuçLigaSure™yardımlı laparoskopikadrenalektominin, laparoskopininsağladığıavantajlarınyanındaLigaSure™’undahagüvenlibirhemostazkontrolüsağlamasınedeniyledeilkterciholarakuygulanabilceğinidüşünmekteyiz.


219

P64 LAPAROSKOPIK ADRENALEKTOMI SONRASI RASTLANTISAL OLARAK GÖRÜLEN ADRENAL SCHWANNOMA TevfikKüçükkartallar,MehmetAykutYıldırım,MuratÇakır,AhmetTekin,Faruk Aksoy,ŞakirTavlıSelçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AmaçSchwannomalar normal periferik sinirlerin kılıfından köken alan bening karakterlitümörlerdir.Kranialveperiferiksinirlerdegörülebildiğigibiretroperitonealyerleşimliolankitlelerin%5’inioluşturur.Dahaazsıklıklakaynaklandığıalanlargastrointestinalsistem,retroperitonealbölgeveürogenitalsistemdir.Adrenalbeziseoldukçaendergörüldüğübiryerdir.Tanıiçinklasikhistolojikbulgular,S100immünreaktivitesiveSchwannhücrelerininbulunmasıgereklidir.Radikalcerrahitedavibutümörlerintedavisindeeniyiyaklaşımdırvesağ kalımoldukça uzundur.Bizimolgumuzda hipertansiyon (HT) etyolojisi araştırılırkenadrenalkitlesaptananbirhastadalaparoskopikadrenalektomisonrasındarastlantısalolarakhistopatolojikincelemedeschwannomagörülenbirvakayısunmaktır.

Materyal ve Metod45yaşındaerkekhasta3ayönceHTtanısıalmış.Antihipertansiftedavibaşlananhastanıntansiyon (TA) değerleri 180/100 mmHg olarak ölçülmüş. Etyolojik araştırmada karıntomografisinde (BT) sol sürrenal bezde yaklaşık 55x42mm boyutlarında, düzgün sınırlı,belirgin kontrast tutulumu göstermeyen lezyon tespit edildi. Lezyon adenom olarakyorumlandı ve hastanın kan tetkiklerindehastanın sabahkortizol değeri 9.31mikrogram/dl (6.7-22.6), gece kortizol değeri 1.47 mikrogram/dl olarak ölçüldü. Daha sonra 1 mgdeksametazon supresyon testi yapıldı ve kortizol değeri sabah 0.4 mikrogram/dl olarakölçüldü.ACTH:47.75ng/dl (7.9-66.1),DHEAS:366mikrogram/dl(70-495) idi.Hastayalaparaskopik adrenalektomi yapıldı. Postoperatif dönemde hastanın ortalama TA: 140/70mmHg idi ve hasta 6. gün problemsiz olarak taburcu edildi. Patoloji sonucu aderenalschwannomaolarakdeğerlendirildi.Hastadayaklaşık6aylık takip süresinceherhangibirproblemlekarşılaşılmadı.

SonuçSchwannomalarperiferiksinirlerinbening tümörleridir.Adrenalbezdegeneldemedulladafeokromasitoma, ganglionöroma ve nöroblastoma görülmektedir. Schwannomalar iseoldukçanadirgörülentümörlerdir.Adrenalmedulladışındamiyelinizeolanfrenikvevagussinirlerinde de görülebilir. Literatüre sunulan olguların çoğunluğu medulla kaynaklıdır.Radyolojik görüntülemeyle tespit edilen adrenal kaynaklı kitlelerin orijinlerinin buyöntemlerle kesin tanısını koymak oldukça zordur. Kesin tanı genellikle histopatololojikincelemeyle konulur. Adrenal schwannomalar tesadüfi olarak bulunsa da, karın ağrısı,sırt ağrısı ve hematüri gibi nonspesifik bulgularla belirti verebilir. Schwannomalar non-sekretuvartümörlerolmasınarağmenretroperitonealschwannomlarınnoradrenalinsekreteettiğibildirilmiştir.BizimhastamızdadafonksiyonelbiradrenalkitlevebunabağlıHTvardı.Teknikolarakçekimkalitesi iyiolan tomografilerde lezyongenelliklehomojen,yuvarlak,düzgün kenarlı kitle olarak görüntülenmektedir. Schwannomalarda kistik dejenerasyon


220

ve kalsifikasyon tanımlanmıştır. Literatürdeki tüm olgularda kesin tanı patolojik olarakspesmenin incelenmesi ile konulmuştur. Patolojik olarak incelemelerde schwannomalarda2farklıhücrehakimiyetivardır.AntoniAveBhücreleriningörülmesieS100vevimentinboyaları kullanılarak histopatolojk tanıya gidilir. Schwannomalar nonspesifik bulgularlaseyredenvetanısızorkonantümörlerdir.Geneldecerrahisonrasıhistopatolojikincelemeylerastlantısalolaraktespitedilirler.Adrenalschwannomalardatedavidealtınstandartcerrahidir.Laparoskopikcerrahi,adrenalektomidedeyaygınolaraktercihedilmektedir.AdrenalkitlelerHTiçinetyolojikbirnedenolabilir.BuyüzdenözelliklemedikaltedaviyedirençliHTolanhastalardaadrenalbezdekitlearaştırılmalıveschwannomalarakıldatutulmalıdır.


221

P65 LESS- TRANSABDOMINAL ADRENALEKTOMI İsmetYavaşcaoğlu,YakupKordan,MahmutEsatDanişoğlu.Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

AmaçMinimal invaziv teknik ve cerrahi aletler gelişmeye devam etmektedir. Tek kesidenlaparoskopi sistemi (TKLS) son zamanlarda laparoskopik cerrahide kullanılmayabaşlanmıştır.Buvideoda,TKLSkullanarakuygulananLESS-transabdominaladrenalektomitekniğimizigöstermeyiamaçladık

Materyal ve MetodHaziran2009-Haziran2010arasında,beşhastaya(3kadınve2erkek)LESS-transabdominaladrenalektomioperasyonuuygulandı.Tümhastalaraameliyatöncesihormonaldeğerlendirmevemanyetikrezonansgörüntülemeyapıldı.Hastalarmodifiyeflank,35-40derecelikarkayaaçılıpozisyondaopereedildi.TKLS‘dengeçirilençalışmaaletleriileadrenalektomiyapıldı

BulgularHastalar43,57,53,61,64yaşlarındaydı.Ameliyatsüresi120,80,75,90ve70dakika,kankaybı,50,25,40,30ve80mlolaraksaptandı.Kitlelezyonutümhastalardasoltaraftavelezyonboyutusırasıyla50x40x30,50x40x40,60x30x30,40x20x40ve50x30x30mmidi.Hiçbirhastadaperoperatif vepostoperatif komplikasyongelişmedi.Ameliyat sonrası tümhastalarsorunsuziyileştivepostoperatif2.gündetaburcuedildi..Patolojikincelemedeilkhastadaonkositom,2.,3,ve5.hastadaadenomve4.hasatadaadrenokortikaltümörsaptandı.

SonuçBizimerkensonuçlarımızLESS-transabdominaladrenalektomininminimalinvazif,kozmetikolarak kabul edilebilir bir cerrahi yöntem olduğunu ve seçilmiş adrenal kitleli hastalarıncerrahitedavisindetedaviseçenekleriarasındadüşünülmesigerektiğinigöstermektedir.


222

P66 RETROPERITONEAL PARAGANGLIOMA: OLGU SUNUMU SercanBüyükakıncak,HamzaÇınar,SerdarŞenol,FeyzaParlak,İlhanKarabıçak,KorayTopgül OMÜ Genel Cerrahi

AmaçParaganliomalar nadir görülen ve yavaş büyüyen nöroendokrin tümörlerdir. Glomustümörü,kemodektoma,karotiscisimtümörüvereseptomaolarakda isimlendirilir.Ensıkkarotis kominis arter bifurkasyonu, juguler foramen, aortik ark ve retroperitonda görülürHipertansiyon, baş ağrısı, terleme, karın ağrısı, çarpıntı en sık görülen semptomlardır.Cerrahi rezeksiyon ve radyoterapi bu tümörlerin lokal tedavisinde tercih edilmektedir.Lenfojenveyahematojenyollabölgesellenfnodlarına,akciğer,karaciğer,kemikvedalağayayılımgösterebilirler.Kliniğimizetanısıkonulanvecerrahi ile tedaviedilen31yaşındakiparagangliomaolgusununadirgörülmesinedeniylesunulmaktadır.

Materyal ve Metod31 yaşında bayan hasta hastanemiz nefroloji bölümünce tedaviye yanıt vermeyenhipertansiyon şikayeti nedeniyle takip ve tedavi altındayken çekilen batınMR’ında batınortahattaabdominalaortavevenacavainferiorarasındayerleşmiş,venacavainferiorusağlateraleiten,aortusollateralduvardanyaklaşık180°derecedesaran,solrenalvenilekomşulobule konturlu 49x38x48mm boyutlarda kitle (paraganglionoma) saptanmış (şekil 1-2).MIBGsintigrafisindekarınortahattalumbal2-3.vertebraanteriorundabelirginI-131MIBGtutulumu gösteren kitle (paraganglioma) görüldü (Şekil 3). Hastanın 24 saatlik idrarındaVMA25,41(normal:0-6,6),noradrenalin1221,68(normal:0-97),normetanefrin2033,34(normal:105-354)olarakbulundu.Diğerkatekaleminlerve5HİAAnormalolarakbulundu.Tümörün cerrahi girişim ile çıkartılmaya uygun olması nedeniyle hasta ameliyata alındı.Eksplarasyondavenacavayı180derecesarmış,aortaylayakınkomşuluğuolanyaklaşık5x4cmboyutlarındayumuşakkıvamdakanlanmasıfazlakitlesel lezyonsaptandı.Kitlegeridetümördokusukalmayacakşekildebirbütünolarakçıkartıldı(Şekil4).Ameliyatsırasındatansiyonyüksekliğiveritmbozukluğusaptanmadı.Ameliyatsonrasıtakiplerindebirsorunyaşanmayanhastaşifailetaburcuedildi.

SonuçRetroperitoneal paraganliomalar yavaş progresyon gösteren tümörlerdir. Kadınlarda dahasık görüldüğü bildirilmektedir.Yavaş büyüyen tümörler olmasına rağmenmalignite riskiyüksektir.Olguların%10-50’sininmalignolduğubildirilmiştir.Bizimhastamızdadaolduğugibiretroperitonealparaganliomalargeneldefonksiyoneldirler.Ençoktespitedilenhormonlarkatekolaminler, ACTH, Serotonin, Dopamin hidroksilaz, kromogranin, nöropeptid Y vevazoaktif intestinal peptid (VIP)’dir.Bizimhastamızdamedikal tedavi ile kontrol altındatutulamayanhipertansiyonhikayesimevcuttu.Tanıyöntemiolarakbilgisayarlıtomoğrafiveiodin-131MIBGsintigrafisikullanılabilir.Cerrahive radyoterapi ilk tercihedilecek tedaviyöntemiolmalıdır.CerrahiveradyoterapiuygulanamayanhastalardasemptomablasyonuiçinKTdenenebilir.Cerrahiiletedaviedilenhastaların%8-20’sindenüksgeliştiğibildirilmiştir.Hastaların %28-50’sinde hematojen ve lenfajen yolla bölgesel lenf nodlarına, akciğer,karaciğervekemiğemetastazgelişir.Tümörüçıkartılanvakalarda5yıllıksağkalım%75civarındadır.Metastazgelişenhastalardaortalamayaşamsüresi3yıldanazdır


223

P67 INSÜLINOMA: NADIR GÖRÜLEN BIR ENDOKRIN PANKREAS TÜMÖRÜNE AIT OLGU SUNUMU GüldenizKaradenizÇakmak1,ÖgeTaşcılar1,AliUğurEmre1,TanerBayraktaroğlu2,BanuDoğanGün3,Ufuk Tali1,ErkanAksoy1

1 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 2 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı, 3 Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı. AmaçPankreasın oldukça nadir görülen fonksiyonel adacık tümörleri içinde insülinoma en sıkgörülenidir.Tipikolaraksemptomatikaçlıkhipoglisemisi, serumglukozdüzeyinin50mg/dl.’ninaltındatespitedilmesiveintravenözglukozuygulanmasınınardındansemptomlarınhızlıcagerilemesini içerenWhippletriadı tanıaçısındandeğerlidir. İnsülinomalarınbüyükçoğunluğu(%90)benignvesoliterolupvakalarınsadeceyaklaşık%10kadarımaligndir.

Materyal ve MetodKlasik görüntüleme yöntemleri vakaların %50-60’ında tümör lokalizasyonunubelirleyebilirkentanıdaenhassasyöntemlerdenbirigünümüzdeintraoperatifultrasonografiolarak değerlendirilmektedir. Hastaların çoğunluğu belirti ve bulgular doğrultusundapsikotik, histerik veya ilaç bağımlısı olarak uzun yıllar yanlış ve gereksiz teröpatikuygulamalaramaruzkalırlar.Bubildirideçarpıntı,titreme,terleme,konfüzyonvebayılmanöbetlerinedeniyledefalarcaçeşitliacilservislerevepolikliniklerebaşvurmuşbirinsülinomaolgusunusunuyoruz.

BulgularOlgusunumu:52yaşındabayanhastaendokrinolojipolikliniğineçarpıntı,bayılmavekanşekeridüşüklüğüşikayeti ilebaşvurdu.Hastanınhikayesinden6aydırbenzer şikayetlerlefarklı merkezlere müracaat ettiği ve şeker yeyince şikayetinin 30 dk. içinde gerilediğiöğrenildi. Bayılma ataklarının bazen günde 3-4 kez olduğu ve epilepsi öntanısıyla tetkikedildiği öğrenildi. Biyokimyasal incelemede kan şekerinin 32 mgr/dl olduğu görüldü.Whipple triadı saptanan hastada kan şekeri düşüklüğüne rağmen insülin ve C peptitseviyesinin normal olduğu görüldü. İnsülinoma öntanısıyla endoskopik ultrasoonografiuygulanan hastada; pankreas kuyruk gövde birleşim yerinde yaklaşık 15 mm. çapındasınırlarıdüzensizhipoekoikkitlelezyonugörüldü.Ameliyataalınanhastadapankreasgövdekuyrukbileşkesindeposterioryüzeyakınderinyerleşimlikitlelezyonupalpeedilerekdistalpankreatektomiuygulandı. İşlemsonrası20.dakikadahastanınkanglukozdüzeyinin121mgr/dl.’yeyükseldiğigörüldü.Kitleninhistopatolojiktanısıpankreatiknöroendokrintümörolarak raporedildi.Ameliyat sonrası takibindeproblemyaşanmayanhasta4.gün taburcuedildi.

Sonuçİnsülinoma nedeniyle hipoglisemiye bağlı gelişen semptomatoloji ile çeşitli psikiatrik venörolojikhastalıklardatespitedilenbulgularınbenzerliğidikkatçekicidir.Birçokhastatanıkonulmadan önce farklı kliniklerde değişik öntanılar konularak zaman kaybetmektedir.İnsülinoma hastalarında tanının gecikmesi kalıcı nörolojik hasara ve hatta ölümle yolaçabileceğinden, tekrarlı senkopatakları tarifleyenhastalarda insülinoma tanısınındagözönündebulundurulmasıgerekmektedir.


224

YAZAR INDEKSI


227

-A-Açıkalın, Uğur 180Akansu, Bülent 175Akbulut, Sami 175, 176Akça, Tamer 107, 142, 157Akçakaya, Adem 136, 159, 160, 198, 199Akdemir, Özgür 201Akgöl, Gündüz 166Akgün, İsmail 136, 159, 160Akıcı, Murat 110Akın, Mehmet Levhi 171Akın, Murat 158, 201Akoğlu, Leyla 193Aksoy, Erkan 223Aksoy, Faruk 137, 179, 186,187, 219Aksoy, Süleyman 162Aktaş, Ayşegül 121Akturan, Saadet 151, 205Akyıldız, Mahir 103, 121, 144,146, 147Alagöl, Faruk M. 104, 135Alçı, Erman 121Aldemir, Övünç 147Alıç, Bülent 209Alış, Halil 126Alkan, Arzu 201Alper, Hüdaver 103Altıntaş, Mehmet 170, 208Altıntoprak, Fatih 145Altıok, Ender 104Altun, Hasan 177Anadol, Ziya 158Arıcı, Cumhur 178Arıcı, Gülbin 178Arıkan, Yüksel 174Arıkanoğlu, Zülfü 175, 176Aslan, Kemal 200Aslan, Sinan 156Atabey, Mustafa 122, 166Avcı, Arzu 185, 206Avcı, Özgen 188Ay, Abdülhalim Serden 200Aydın, Cengiz 111, 122, 166, 207Aydın, Özlem 104Aydın, Seyid Murat 153

Aydın, Suha 142Aytaç, Erman 124Ayyıldız, Aylin 202Azizlerli, Halil 104

-B-Bademkiran, Ender 162Bakır, Şule 176Bal, Ali 179Balkan, Müjdat 123, 167, 169Balta, Ahmet Ziya 171, 172, 218Baskan, Mazhar Semih 209Baskan, Semih 106, 119Başbuğ, Murat 175Başçeken, Salim İlksen 119, 209Başkent, Ahmet 177Batman, Burçin 108Bayraktar, Barış 120Bayraktaroğlu, Selen 103Bayraktaroğlu, Taner 223Bayram, İlknur Kepenekçi 209Bekiş, Recep 112Berber, İbrahim 113, 130, 131Bildik, Nejdet 170, 208Bilgen, Köksal 211Bilgiç, Çağrı 156Birsen, Onur 215Boylu, Şükrü 125, 180, 182Bozdağ, Ali Doğan 182Bozkurt, Birkan 151, 153, 205, 216Bozkurt, Süleyman 140Boztepe, Harika 108, 133Bükey, Yusuf 29, 120, 124Büyükakıncak, Sercan 222Büyüksoy, Vural 172

-C-Can, Mehmet Fatih 123, 167, 168, 169Can, Murat 161Canda, Emre 163, 165Canda, Şerafettin 165Canda, Tülay 112, 164Cantürk, Nuh Zafer 183, 184, 188,189, 191, 210, 212,213, 214Cantürk, Zeynep 184, 188, 189, 191, 210, 212, 213, 214


228

Celayir, M. Fevzi 109, 129, 139, 195, 196, 197Ceylan, Alper 141Ceylan, Naim 103Cin, Necat 138Cine, Leyla 157Cinpolat, Anı 178Ciyiltepe, Hüseyin 178Cömert, Mustafa 127

-Ç-Çağlayan, Kasım 132, 155Çakır, Ferah 209Çakır, Murat 137, 179, 219Çakmak, Güldeniz Karadeniz 127, 161, 194, 223Çaycı, Mustafa 200Çekmen, Mustafa Baki 188Çelik, Aysun Şimşek 155Çetinarslan, Berrin 183, 189, 191, 210, 212, 213, 214Çevik, Ayhan 170, 208Çevikel, M. Hakan 180, 181, 182Çınar, Hamza 132, 222Çıtlak, Gamze 134Çiftci, Ahmet Burak 151, 205Çiftçi, Sema 134Çipe, Gökhan 140Çitgez, Bülent 109, 129, 136,139, 159, 160, 195, 196, 197, 198, 199Çolak, Bayram 137, 186, 187, 203Çolak, Elif 143Çubuk, Rahmi 145

-D-Dağ, Ahmet 107, 142, 157Dalkılınç, Gülay 170, 208Damburacı, Nurullah 111Danişoğlu, Mahmut Esat 221Demiral, Serdar 113, 130, 131Demirbaş, Sezai 172Demircan, Fırat 113, 130, 131Demirer, Seher 75, 106, 119, 209Demirkıran, Ahmet Ender 182Derici, Zekai Serhan 112, 164Deveci, Uğur 145Doğan, Mahmut 126

Doğan, Mutlu 166Doğu, Beril 196Dökmetaş, Hatice Sebila 122Dökmetaş, Sebila 192Duran, Cevdet 200Dülger, Mustafa 188Dülgeroğlu, Onur 111, 138Dündar, Halit Ziya 151, 153, 205Düren, Mete 43, 104, 120

-E-Ekinci, Hüseyin 170, 208Elagöz, Şahande 192, 207Emre, Ali Uğur 127, 161, 194, 223Erbabacan, Emre 124Erbiş, Halil 215Ergül, Emel 188Ergüney, Sabri 120Erikoğlu, Mehmet 137, 186, 187, 203Erol, Varlık 147Erpek, Hakan 180, 182Ersoy, Alparslan 202Ersoy, Canan 202Ersoy, Yeliz Emine 140Ersöz, Cevriye Cansız 106Ersöz, Gülden 157Ersöz, Şiyar 106Ertan, Yeşim 121, 146Eryılmaz, Mehmet Ali 200Erzurumlu, Kenan 132Esen, Ebru 119, 209Eskiçorapçı, Sadettin Yılmaz 215

-F-Fenkçi, Semin Melahat 215Ferhatoğlu, Ferhat 136, 159, 160Ferhatoğlu, M. Ferhat 109, 129, 139, 195Filiz, Ali İlker 171, 218

-G-Gazioğlu, Nurperi 120Genç, Hüdai 111, 138, 185, 206Genç, Volkan 209Gezer, Gülten 146Giray, Serdar 104Göçmen, Ayşe Yeşim 155Gökçen, Kaan 118


229

Gönen, Mustafa Sait 203Gönenç, Murat 126Görgülü, Semih 123, 167, 168, 169Gültekin, Fatma Ayça 127, 161, 194Gün, Banu Doğan 223Gündeş, Ebubekir 179Güner, Murat 162, 193Güney, Emel Ceylan 142Güngör, Bülent 132Gür, Özlem 185, 206Güray, Merih 163Gürbulak, Esin Kabul 136, 160Gürbüz, Yeşim 184, 189, 210, 213Gürhanli, Nebil 193Gürler, Zeki 201

-H-Hacıyanlı, Mehmet 111, 185, 206Han, İsmet 162Harmancıoğlu, Ömer 112, 163, 164, 165Hatipoğlu, Engin 120Hazinedaroğlu, Selçuk 119Helvacı, İlter 107

-I-İ-Işık, Dilek 146İçöz, Gökhan 103, 121, 144,146, 147İnan, H. Oğuzhan 162, 193İnce, Ümit 104İpekçi, Fuat 162, 193İsmailov, İlkin 201İşcan, Yalın 135İşgör, Adnan 51, 109, 129, 139, 195, 197, 198, 199

-K-Kabay, Burhan 215Kabukçuoğlu, Fevziye 136, 159, 160Kadıoğlu, Pınar 120Kadioğlu, Hüseyin 140Kalkan, Mustafa 174Kallem, Evrim 125Kapan, Selin 126Kapran, Yersu 108, 133, 135Kaptanoğlu, Melih 166Kar, Haldun 138

Kara, Melih 113, 130, 131Karabıçak, İlhan 222Karahan, Ömer 200Karakan, Pınar 103Karakuş, Boran 207Karaoğlan, Muharrem 193Karip, Aziz Bora 177Kartal, Abdulcabbar 159Kaya, Bülent 177Kayahan, Münire 140Kaynak, Adnan 187Kebudi, Abut 145Kement, Metin 143Kenger, Ayşe 147Kepenekçi, İlknur 106Keşmer, Sadık 143Kılıç, İlknur Erenler 120Kılıç, Mehmet 151, 153, 205, 216Kılıçlı, Mehmet Fatih 122Kırdak, Turkay 202Kırdak, Türkay 67, 204Koca, Bülent 132Koç, Mustafa 207Koç, Tülay 192Koçak, Savaş 106, 119, 209Koçdor, Mehmet Ali 112, 163, 164, 165Kordan, Yakup 118, 221Korun, Nusret 23, 202, 204Koyuncu, Ayhan 111, 122, 166, 192, 207Kozan, Ramazan 158Köksal, Güniz 124Köse, Timur 121Kulaksızoğlu, Mustafa 203Kunduz, Enver 133Kurt, Atilla 122, 207Kurt, Yavuz 85, 171, 218Kurtulmuş, Neslihan 104Kurukahvecioğlu, Osman 158Küçükkartallar, Tevfik 179, 219

-M-Makay, Özer 103, 121, 144, 146, 147Malazgirt, Zafer 132Manoğlu, Berke 182Mantoğlu, Barış 177


230

Manukyan, Manuk 145Memişoğlu, Kemal 177Memmi, Naim 140Mercan, Selçuk 91Mesci, Ayhan 178Mudun, Ayşe 110Müslümanoğlu, Mahmut 140

-O-Oktay, Bülent 118Okuş, Ahmet 200Oltulu, Melda 145Oruk, Gonca 206

-Ö-Öcal, Koray 107Öden, Süleyman 109, 129, 139,195, 198, 199Öner, Muzaffer Önder 194Özban, Murat 215Özbaş, Serdar 125, 180, 181, 182Özcan, Murat 124Özdemir, Ebru 113, 130, 131Özdemir, Murat 144Özel, Leyla 113, 130, 131Özemir, İbrahim Ali 156Özer, Ali 204Özer, Hatice 192Özer, Mustafa Tahir 172Özer, Şükrü 137Özgün, Hedef 180Özgüven, M. Banu Yılmaz 196, 197, 198, 199Özkan, Ömer 178Özkardeş, Alper 216Özkardeş, Alper Bilal 151, 153, 205Özlem, Nuraydın 141, 143Özöver, İrem 184, 210Öztaş, Muharrem 167, 168Öztürk, Erkan 123, 167, 168, 169Öztürk, Feyza Yener 196Öztürk, Şafak 147Öztürk, Tuğba 189Özütemiz, Ömer 146Özyeğin, Ateş 124

-P-Parlak, Feyza 222

Pehlivanoğlu, Kamil 162Peker, Önder 104Peker, Yasin 138Pekşen, Mehmet 111, 122Polat, Cafer 132Polat, Coşkun 174

-S-Sak, Serpil Dizbay 106Salman, Ebru 216Salmaslıoğlu, Artur 110Saraydaroğlu, Özlem 202Sarı, Erdem 185Sarıpınar, Barış 174Saydam, Serdar 112, 163, 164, 165Sevinç, Ali İbrahim 112, 163, 164, 165Sevinç, Barış 200Seyit, Hakan 142Sezer, Koray 169Sinan, Hüseyin 172Soydan, Seçil 158Soyder, Aykut 125, 180, 181, 182Soylu, Mehmet 162, 193Söğütçü, Nilgün 175, 176Sungur, Mehmet Ali 142Sücüllü, İlker 171, 218

-Ş-Şahbaz, Alper 117Şenol, Serdar 222Şenol, Zafer 218Şentürk, Necati 107Şenyürek, Yasemin Giles 19, 108, 110, 117, 133, 134, 135Şimşek, Turgay 183, 184, 188,189, 191, 210, 212, 213, 214Şimşir, Adnan 121Şirin, Haluk 164

-T-Tali, Ufuk 127, 161, 223Tanakol, Refik 110Taneri, Ferit 158, 201Tarkun, İlhan 213, 214Taşcılar, Öge 223Tatar, Fatma 138


231

Tavlı, Şakir 219Tavusbay, Cengiz 138, 185Tekin, Ahmet 179, 219Teksöz, Serkan 120, 124Terzioğlu, Tarık 108, 110, 117, 133, 134, 135Tezcan, Eyüp Sabri 141Tezelman, Serdar 39, 108, 110, 117, 133, 134, 135Titiz, M. İzzet 113, 130, 131Topçu, Ömer 122, 166, 207Topgül, Koray 222Tufan, Turgut 168, 169Tuğ, Tuğbay 119, 209Tunca, Fatih 99, 108, 110, 117, 133, 134, 135Tuncer, Ersin 192Tunçyürek, Pars 180, 181Turhan, Ahmet Nuray 126Tümer, Ali Rıza 59

-U-Uludağ, Mehmet 109, 129, 136,139, 159, 160, 195, 196, 197, 198, 199Urkan, Murat 123, 167, 168Utkan, Nihat Zafer 183, 184, 189, 210, 212, 214Uyar, Hilmi 174

-Ü-Ülkü, Abdullah 176Ünek, Tarkan 163, 165Ünver, Mutlu 144

-V-Velidedeoğlu, Mehmet 136, 160Vuruşkan, Hakan 118

-Y-Yağmur, Yusuf 175, 176Yakıcıer, M. Cengiz 104Yalman, Haydar 156Yavaşcaoğlu, İsmet 118, 221Yavuz, Nihat 120Yavuz, Rıdvan 175Yaylalı, Güzin 215

Yener, Neşe 145Yetişir, Fahri 151, 153, 205, 216Yetkin, Enis 144, 146, 147Yetkin, Gürkan 109, 129, 136, 139, 159, 160, 195, 196, 197, 198, 199Yıldırım, Mehmet Aykut 219Yıldız, Abdülmecit 202Yıldız, Kürşat 214Yıldız, Ramazan 123, 167, 168, 169Yılmaz, Eyüp Murat 181Yılmaz, Mustafa 144, 146, 147Yılmaz, Sezgin 174Yılmazyıldırım, Umut 141Yiğitbaşı, Rafet 156Yücel, Ergün 171, 218Yücel, Tayfun 170, 208

-Z-Zemheri, Ebru 156


232

Documents

5. ULUSALendokrincerrahisi.org/files/file/Endokrin2011-Bildiri...- Adrenokortikal Karsinoma Cerrahi Bakış Doç. Dr. Güldeniz Karadeniz 16.00-16.20 Kahve Arası 16.20-18.20 Seçkin