Tuberculoza Urogenitala

IntroducerePana in 1960, tuberculoza, cunoscut ca plaga alb a rmas o mare problem de sntate public Anii 60-70 - un declin al cazurilor de tuberculoz datorit mbuntirii terapiei i prevenirii bolii 1980 - 8-15 % din pacienii cu TBC pulmonar au dezvoltat i infecia sistemului genitourinar Din anii 80 pn la mijlocul anilor 90 a fost o reaparitie a TBCAceasta s-a datorat unei varieti de factori ce includ:creterea numrului de pacieni imunosupresati, n special cei infectai cu HIVcreterea numrului de imigrani din ri slab dezvoltatedezvoltarea TBC rezistent la medicamente

IntroducereIn anii 90, reimplementarea de masuri epidemiologice - o scadere continua a cazurilor de TBCTotui incidena TBC urogenital nu a sczut Abuzul de droguri IV i HIV continu s constituie un rezervor de pacieni cu TBC TBC urogenital poate determina afectarea retroperitoneului, suprarenalelor, rinichilor, sistemului colector urinar, sistemului genital masculin i organelor genitale feminine

IstoricObservata la oameni in urma cu 7000 anin anul 375 .c. Hipocrate a descris ftizia, o boal prelungit cu emaciere i diareen 1761 Morgagni a descris cazul unui biat de 15 ani cu boal renal i retroperitoneal care pretindea c e determinat de TBCn 1810, Bayle, i n 1823, Howship, au prezentat simptomele urinare joase ale vezicii TBC n 1839 a fost descris forma miliar cu modificrile pelvisului renal, ureterului, vezicii, prostatei i veziculelor seminalen 1882, Koch a izolat bacilul TBCn 1883, Babe i Rosenstein au identificat Myobacterium n urin n 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroz pacientul a murit prin peritonit Inainte de era antibioticelor, tratamentul = internarea intr-un sanatoriuAlte tehnici chirurgicale includ nefrotomii pentru drenajul abcesului tuberculos, nefrectomii pariale i ncercarea de excludere a urinei infectate prin ligatura ureterului n 1895, Howard Kelly a realizat prima nefroureterectomie Introducerea terapiei antimicrobiene a redus dramatic morbiditatea i mortalitatea (streptomycina, acid paraamino salicilic si isoniazida) asociate cu TBC

PatogenieTBC este cauzat de Mycobacterium tuberculosis, cel mai virulent din grupul de Mycobacterium ce include i alte specii - M Bovis (TBC bovina) si M Leprae (lepra).Mycobacterium este nchis ntr-un perete compact compus din 4 straturi peptidoglicani (int), proteine, polizaharide i lipideM. Tuberculosis este aerob afecteaza paternul de crestere pe mediile de cultura bazate pe componente din ouDup ingestia celular, M tuberculosis poate coexista n fagocite ceea ce contribuie la rezistena la terapie

PatogenieInfecia pulmonar constituie n general prima localizareMycobacterium este transmis prin contact uman Dup expunere, M.T. se localizeaz n macrofage i se multiplic ncet n majoritatea cazurilor TBC primar este autolimitat la suferina pulmonar MT poate rmne latent pentru muli ani sau s devin reactiv i s cauzeze un rspuns inflamator marcat de infiltrat limfocitar i macrofagic i granuloame cu celule Langhans gigante centrale Rspunsul la infecie depinde de rspunsul imun al pacientului Vindecarea poate fi marcat de reacie fibroas i calcificarePersoanele cu risc de activare a infeciei dintr-un stadiu latent sunt cele cu imunitate sczut: HIVDZIRC Alte condiii care predispun la progresia bolii sunt:transplantul de organeafeciuni maligne ale gtului i capuluiabuz de droguri IV

PatogenieTBC urogenital este cauzat de M tuberculosis si reprezinta cea de a doua manifestare a TBC extrapulmonar ca frecventa, dupa limfadenopatia perifericaTBC urogenital reprezinta 30% din TBC extrapulmonar

Manifestari urologice ale tuberculozei

Tuberculoza suprarenalianaTBC cauzeaz necroza gl. suprarenale cu manifestrile bolii AddisonClinic scdere ponderal, astenie. Insuficiena suprarenal este o manifestare comun a TBC n rile subdezvoltate nutriie precaraRadiologic calcificri bilaterale ale glandelor suprarenale

Tuberculoza suprarenalianaFemeie de 45 ani, cu TBC suprarenal. CT cu substanta de contrast arata marirea glandei stangi. Calcificari la nivelul ambelor glande suprarenale.

Tuberculoza tractului urinar superiorTuberculoza aparatului urinar superior se poate manifesta cu semne si simptome caracteristice altor afectiuni renale

De obicei, pacientul poate sa nu manifeste simptome urologice, insa va prezenta piurie sau hematurie.

Analizele microbiologice de rutina nu vor identifica germenele cauzator al bolii, insa pacientul poate prezenta o infectie concomitenta si recurenta cu E. ColliGUTBC nediagnosticat i netratat poate cauza un spectru de semne i simptome ce mimeaz alte afeciuni genitourinare:pielonefritacolica renallitiazsepsisIR In TBC urogenital se poate ajunge si la exitus

Tuberculoza tractului urinar superiorTBC renal apare prin insamantare hematogena Infecia renal intrinsec este caracterizat de modificri inflamatorii progresive n parenchimul renal M tuberculosis determina initial mici focare la nivelul glomerulilor - raspuns inflamator acut - leucocite PMNUrmeaz un proces cronic inflamator cu macrofage i dezvoltarea de celule gigante Langhans, limfocite i fibroblatin timp, apare o coalescen a zonelor de inflamaie cu formarea de necroz cazeoas centralPe msur ce infecia continu, modificrile inflamatorii se extind la medulara renal cu implicarea papilei renale i necroza acesteia Aparitia ulceratiilor la nivelul calicelorPot aparea episoade de colica renala Calcificrile extinse - duc la apariia calculilorStatusul imun al pacientului influeneaz procesul de vindecare

Tuberculoza tractului urinar superiorModificrile inflamatorii i fibroza duc la stenoza calicelor, cu apariia de obstrucii caliceale unice sau multipleInflamaia duce la fibroza sistemului colector i a ureterului, ce determin uropatie obstructiv total sau segmentarFibroza JPU sau ureterului induc frecvent hidronefrozConcomitent se dezvolt abcese caliceale sau renale Tratamentul inadecvat poate duce in final la calcificari distrofice care cuprind ambii rinchi, cunoscuti sub numele de putty kidney rinichi mastic

TBC renal determinand ectazie caliceala

Pacient de 53 ani, cu TBC la nivelul sistemului colector. CT cu substanta de contrast arata la nivelul rinichiului stang ectazii caliceale asimentrice determinate de stricturi variate la diverse nivele

Ectazie caliceala in TBC renal examen CT

Femeie de 39 ani, cu TBC implicand intreg tractul urinar stgStanga - CT cu reconstructie 3D ectazii caliceale severe neuniforme si stricturi multifocale la nivelul pelvisului renal si a ureterului.Calcificari la nivelul ureterului distal.Dreapta - CT cu substanta de contrast arata ingrosari ale peretelui si marirea ureterului stang

Femeie de 50 ani cu rinichi mastic. CT arata calcificari dense care inlocuiesc RD, rinichi mastic

Pies operatorie renal ce demonstreaz ectazia calicelor produs de TBC

Tuberculoza vezicalaInfecia vezicii este secundar TBC renalModificrile iniiale apar n jurul orificiului ureteral eritem, edem bulos ce vor cauza stenoza meatului ureteral Orificiul ureteral poate avea aspect de gaur de golf

Progresia bolii erodeaz uroteliul cu formarea de ulceraii i eventual fibroz a musculaturii Vezica afectata devine deformata, zdrentuita si in final se micsoreaza

Asocierea piuriei i microhematuriei cu urina acid, fr identificarea unui microorganism cu studiile microbiologice de rutin, impun evaluarea pentru TBC

Inflamaia cronic i scderea capacitii vezicale cauzeaz simptome de urinare frecvent i imperioasUIV frecvent evideniaz hidroureter asociat cu o vezic contractat i neregulat.

Barbat de 65 ani, cu tuberculoza care afecteaza vezica urinara. CT cu substanta de contrast arata ingrosare focala a peretelui si marirea peretelui vezical anterior sugerand inflamatie active

Afectarea prostatei si a uretreiTBC prostatica este rara i este frecvent determinata de diseminare hematogen.TBC poate afecta prostata sub forma de prostatita sau abces Prostatita i uretrita cronic TBC - modificri inflamatorii la nivelul uretrei caracterizate - aspect muguri crnoi roii i ulceraii superficialeAu fost raportate dilatarea uretrei prostatice i a ductelor prostatice Clinic se poate evidenia o prostat nodularTBC prostatic poate produce noduli ce pot mima neoplasmul; nodulii dispar de obicei dup terapie antituberculoas

La ecografie, prostatita tuberculoasa apare sub forma de hipoecogenitati, cu vascularizatie crescuta, similar cu imaginile din cancerul de prostata

La pacientii cu prostatita tuberculoasa veche, pot fi observate calcificari distrofice difuze.

Infecia prostatei poate cauza reducerea volumului spermei Eco transrectal i drenajul transperineal furnizeaz diagnosticul i modalitatea terapeutic

Infertilitate

Diseminarea M tuberculosis poate determina infectia organelor genitale masculine. Aceste infectii pot cauza infertilitate si disfunctie sexuala.

Afectarea organelor genitaleIncidenta afectarii tuberculoase a organelor genitale a fost raportata in procente variind de la 30 la 90 %, in diverse studiiCalea de diseminare include pe cea hematogena, precum si extensia directa de la nivelul tractului urinar inferior

Epidididmul reprezinta unul dintre cele mai comune organe afectate de tuberculoza genitalaEpididimita tuberculoasa afecteaza initial de obicei coada epididimului, putandu-se propaga in intreg ductulAspectele ecografice ale tuberculozei epididimale includ ingrosarea segmentului afectat si o ecotextura heterogena

Aspectele evidentiate la RMN ale epididimitei tuberculoase includ marirea in dimensiuni a epididimului, cu imagini cu intensitatea semnalului in T2 scazuta, indicand inflamatie cronica sau fibroza

Veziculele seminale si vasul deferent pot fi si ele afectate de tuberculoza, imaginile pe sectiune aratand ingrosari ale peretelui, contractie sau calcificari intraluminale sau la nivelul peretelui

Barbat de 57 de ani cu afectare tuberculoasa a epididimului stg (RMN)

Tuberculoza peniana

TBC penian poate mima o boal cu transmitere sexual, cum ar fi sifilisul sau ancrul, cu dezvoltarea de ulceraii peniene i noduli limfatici inghinali TBC penian este cauzat de diseminare hematogen de la un situs primar pulmonarA fost stabilita i transmiterea conjugalTBC penian a fost asociat i cu circumcizia ritualDiagnosticul de TBC poate fi confirmat prin examen APMajoritatea cazurilor de TBC penian raportate au avut o evoluie de lung duratSe descriu si cazuri cu ulceraii peniene cu dezvoltare rapid.

Leziune peniana cauzata de TBC

Infectia uretrala si perineala

Abcesul perineal, fistula i stricturile uretrale pot fi gsite la pacienii cu TBC (manifestri nespecifice)Acestea sunt cauzate de diseminarea din o alt surs, n special prostataDiagnosticul este dificil de demonstrat; pacientul poate prezenta stricturi din alt cauz instrumentare sau traumRareori, M tuberculosis a fost identificat n abcesul perinealTratamentul necesit tripl terapie anti TBC de lung durat, drenajul abcesului i reconstrucie uretral

Tuberculoza genitala femininaMajoritatea femeilor cu tuberculoza genitala prezinta infertilitate, datorita trompelor falopiene care sunt afectate in 94 % din cazuriSalpingita tuberculoasa afecteaza de obicei trompele bilateral, determinand stricturi multifocale si calcificariUn abces tuboovarian care se extinde prin peritoneu in spatiul extraperitoneal este sugestiv de asemenea pentru tuberculozaAfectarea endometrului este observata la 50 % din pacientele cu tuberculoza tubaraEndometrita tuberculoasa poate mima aderente uterine severeDiagnosticul de TBC pelvin a fost stabilit prin descoperirea de M tuberculosis n culturi sau n esut obinut prin biopsia endometruluiHisterosalpingografia a evideniat constricii ale trompei uterine i multipli noduli limfatici calcificai Tratamentul const din terapia pe 2 ani asociat de izoniazid, etambutol i streptomicin sau rifampicinPoate fi necesar histerectomia total cu anexectomie bilateral

DiagnosticImunosupresia i expunerea la indivizi cu TBC activ sunt factori care contribuie la dezvoltarea infeciei Alti factori predispozanti:DZIRCCancerTransplantul de organePopulatii cu risc:Pacienti cu HIV Personal sanitarMembrii familiilor persoanelor expuseImigranti din tari subdezvoltate

DiagnosticTestarea cutanat cu proteine purificate derivate i dezvoltarea induraiei la 48 72 de ore este considerat un test pozitiv pentru tuberculozReacii fals negative pot aprea la pacienii cu rspuns imun sczut i citire incorect a testuluiImunizarea cu bacilul Calmette Guerin duce la testare cutanat pozitiv Un test poate fi negativ la persoanele expuse la TBC cu muli ani nainteTestarea cutanat pozitiv (>10 mm) mandateaz evaluare - Rg pulmonar i teste din sput

DiagnosticManifestrile clinice clasice asociate cu TBC pulmonar sunt tusea i durerea pleural cu producie de sput

Hemoptizia se poate apare datorita eroziunii unui vas din peretele unei brosiectazii tuberculoase

TBC pulmonar este diagnosticat pe baza radiografiei pulmonare si a examenului de sputa pozitiv

DiagnosticDiagnosticul TBC extrapulmonar, diseminat i genitourinar este mult mai dificilSemnele i simptomele sunt nespecifice cu febr, pierdere ponderal, anorexie, slbiciune i transpiraii nocturneVSH este ntotdeauna crescut, dar nu e specificTBC extrapulmonar i diseminat poate implica cavitatea pleural, sistemul osos, cavitatea abdominal, pericardul i aparatul genitourinar

DiagnosticModificrile iniiale radiografice ale TBC genitourinar demostreaz modificri la nivelul calicelor renale minore cu pierderea de claritate i tocirea lorProgresia bolii duce la aspectul de mancat de molii al calicelorStricturile ureterale au fost raportate la 10-60 % dintre pacieni i implicarea vezicii a fost raportat la 1/3 dintre pacieniStudiile imagistice ale pacienilor cu TBC avansat includ CT cu evidenierea de modificri patologice mai evidente dect n cazul UIVEx. ecografic evideniaz cel mai puin modificrile morfologice i are o acuratee mai mic dect CT sau UIV.

DiagnosticClasic, diagnosticul TBC genitourinar utilizeaz identificarea M tuberculosis n urinFrotiul direct este frecvent negativ i culturile urinare necesit 6-8 sptmni n medii specialeUroculturile pozitive se gsesc la 10-90% dintre pacieniUtilizarea PCR sau de amplificare a acidului nucleic a mbuntit sensibilitatea i specificitateaTestul PCR poate diagnostica rapid M tuberculosis

TratamentToi pacienii cu TBC activ sau latent necesit tratament cu antituberculoase Prima linie de medicaie include izoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutolul (E) i streptomicina (S).Dou planuri de terapie se folosescPrimul include un regim de 6 luni:H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (3 - 4 luni) Al doilea, un regim de 9 luni:H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (6 - 7 luni)

Linia a doua de terapie, cu o eficacitate mai redus se folosete la pacienii ce nu pot tolera prima linie Linia a doua de terapie include: capreomicin, ciprofloxacin, clofazimin, cicloserin, etionamid, kanamicin, levofloxacin, ofloxacin i acid aminosalicilic

TratamentLa pacientii HIV pozitiv sau la personalul care ingrijeste astfel de pacienti a fost observata o rezistenta crescuta la antituberculoase. Rezistena izolat la izoniazid se trateaz cu R, P, + E (6 luni)Rezistena izolat la rifampicina se trateaz cu regimuri alternative H + E (18 luni) sau H, P, + S (9 luni)

Corticosteroizii, n asociere cu antituberculoasele pentru diminuarea modificrilor fibroase.La pacienii la care boala progreseaz sau la care diagnosticul este pus trziu, este necesar intervenia chirurgical.

TratamentProcedurile intervenionale pot fi grupate n 7 categorii:drenaj pentru hidronefroz (sond JJ sau nefrostomie percutanat)drenaj al abcesului i coleciilortratament local definitiv al TBC renal (nefrectomie parial sau totala, nefroureterectomie)reconstrucia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliz, ureteroneocistostomie, nlocuirea ureterului)mrirea capacitii vezicalereconstrucii uretralemanagementul TBC genital

TratamentOperatii de exerezaNefrectomia Indicatiile de nefrectomie sunt: rinichi nefunctional cu sau fara calcificariafectare extensiva care implica tot rinichiul, asociata cu hipertensiune si obstructie pieloureteralacoexistenta carcinomului renalUreterectomiaNefroureterectomia este indicata rarNefrectomia partialaNumai doua indicatii: leziune localizata, polara, cu calcificare si care nu raspunde dupa 6 saptamani de tratament eficient O zona de calcificare care creste progresiv in dimensiuni si ameninta sa distruga intreg rinichiul CavernotomiaEpididimectomiaAbces cazeos care nu raspunde la tratament medicamentosO tumefactie ferma care ramane nemodificata sau creste incet in ciuda tratamentului antituberculos

TratamentChirurgia reconstructivaStricturile ureterale cele mai frecvente - jonctiunea ureterovezicalaStricturile jonctiunii pieloureterale rare pieloplastie Hynes-Anderson - sonde JJ - nefrostomia percutanaStricturi in treimea medie a ureterului f rare sonda JJStricturi la nivelul portiunii termii distale a ureterului - < 5 cm reimplantare ureterovezicala + procedeu antireflux- >5 cm - vezica psoica sau procedeul Casatti Boari- bilateral ureteroureterostomia/ ureterostomie cutanata Cistoplastia de marire vezici < sub 100 ml

Derivatii urinareureterostomie cutanataureterostomie cutanata transileala - Bricker ureterosigmoidostomie nefrostomia percutanata