5การประเมินภาวะสุขภาพระบบผิวหนัง

คํานํา บทเรียบรียง “ การประเมินระบบผิวหนัง” จัดทําข้ึนเพื่อใชในการประกอบการเรียนการสอนวิชา 501202 แนวคิดพื้นฐานและหลักการพยาบาล 2 และเปนแนวทางใหนิสิตสามารถประเมินระบบผิวหนังของผูใชบริการไดอยางถูกตอง อันจะเปนสวนหนึ่งของการใหการพยาบาลผูใชบริการอยางมีประสิทธิภาพ ผูเรียบเรียงขอขอบพระคุณผูเรียบเรียงตําราท่ีผูเขียนไดอางอิง และขอขอบพระคุณครู อาจารยทุกทานที่ไดใหความรู คําแนะนําในการจัดทําบทเรียบเรียงนี้

ดร. วรวรรณ ทิพยวารีรมย คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

เมษายน 2552

สารบาญ หนา กายวิภาคศาสตร การประเมินภาวะสุขภาพของระบบผิวหนัง การซักประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจผมและขน การตรวจเล็บ การตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ สรุป คําถามทายบท บรรณานุกรม

การประเมินภาวะสุขภาพระบบผิวหนัง

ดร. วรวรรณ ทิพยวารีรมย

แนวคิด ผิวหนังเปนระบบปกคลุมรางกาย ที่อยูชั้นนอกสุดปองกันอันตรายตางๆ ที่จะเกิดข้ึนกับรางกาย ระบบผิวหนังประกอบดวยผม ขน เล็บ ตอมไขมัน และตอมเหงื่อ ดังนั้นพยาบาลจึงจําเปนตองเรียนรูถึงวิธีกายวิภาคศาสตรระบบผิวหนัง เพื่อนําไปเปนแนวทางในการประเมินภาวะสุขภาพระบบผิวหนัง

การประเมินภาวะสุขภาพของระบบผิวหนัง ประกอบดวยการซักประวัติ การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการ ผูรับบริการบางรายอาจตองไดรับการตรวจพิเศษเพิ่มเติมเพื่อชวยในการวินิจฉัยโรคที่ถูกตองและแมนยํา วัตถุประสงคของบทเรียน เมื่อจบบทเรียนนี้แลวผูเรียนสามารถ 1. บอกกายวิภาคศาสตรระบบผิวหนัง ผม ขน และเล็บได

3. บอกวิธีการซักประวัติภาวะสุขภาพของระบบผิวหนังได 4. บอกวิธีการตรวจรางกายระบบผิวหนังได

5. บอกวิธีการตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของกับระบบผิวหนังได

กายวิภาคศาสตร ระบบผิวหนัง ผม ขน และ เล็บ ผิวหนัง (Skin) แบงเปน 3 ชั้น (ดังภาพที่ 1) คือ

1. หนังกําพรา (Epidermis หรือ Cuticle) เปนชั้น นอกสุดไมมีเสนเลือด มีความหนาบางตางกัน บริเวณที่มีผิวหนังหนาที่สุด คือฝามือและฝาเทา

ชั้นบนสุดเปนเซลลที่ตายแลว จะหลุดออกมาเปนข้ีไคล แลวเซลลชั้นลางสุดจะเจริญข้ึนมาแทนท่ี ชั้นในสุดของหนังกําพรา ที่รอยตอระหวางช้ันหนังแท (Dermis) และช้ันหนังกําพรา จะพบมีลาโนไซค (Melanocyte) ที่ทําหนาที่สรางเม็ดสี (Melanin pigment) ชวยทําใหผิวหนังมีสีน้ําตาล ถามีเม็ดสีมาก ผิวหนังก็จะดําข้ึน หนังกําพรานี้จะไดรับสารอาหารจากช้ันหนังแท

2. หนังแท (Dermis หรือ Corium) เปนชั้นที่อยูใตหนังกําพรา ลงไป มีความหนาไมเทากันตามตําแหนงของรางกาย สวนที่หนาที่สุดคือ ฝามือ ประมาณ 3 มิลลิเมตร ชั้นนี้ประกอบดวยเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (Connective tissue) มีเสนเลือดมาเล้ียงคอนขางมาก มีตอมไขมัน และ บางสวนของรากผม (Hair follicle) ยกเวน บริเวณ ฝามือ ฝาเทา จะไมพบตอมไขมันและขน

3. ชั้นไขมัน (Subcutaneous or Hypodermis layer) ประกอบดวย ไขมัน (Adipose tissue) ทําใหผิวหนังเคลื่อนไหวไดงาย นอกจากนี้ยังพบเสนเลือดและเสนประสาทของผิวหนังชั้นหนังแท และชั้นไขมัน ที่แยกกันไดไมชัดเจนนัก สวนใหญอาศัยการดูปริมาณของไขมัน บางสวนของรางกายไมมีไขมัน เชน เปลือกตา ถุงอัณฑะ เปนตน

ภาพที่ 1 แสดงสวนประกอบช้ันของผิวหนัง ผมและขน (Hair)

เสนขนในแตละสวนรางกาย คนเราไมเหมือนกัน ภาษาไทยเรียกขนบนหัว วาผม แตขนที่อ่ืน ๆ เรียกวาขน สวนในภาษาอังกฤษนั้น ใชคําวา Hair หมดทุกที่

ลักษณะทั่วไปของขนจะประกอบดวยสวนตาง ๆ ตอไปนี้ 1. สวนที่ฝงตัวอยูใตผิวหนัง (Hair shaft) รวมทั้งที่โผลข้ึนมาจาก

ผิวหนังดวย สวนนี้เปนเซลลที่ตายแลว สามารถตัดออกได โดยไมเจ็บ 2. สวนที่อยูตรงโคนของขน (Hair root) จะมีการ โปง ออกมา เรียก

Hair bulb สวนที่โปงออกมานี้จะประกอบดวย 2 สวนคือ รากขน (Hair follicle) อยูดานนอก เปนกอนที่เปล่ียนแปลงมาจากหนังกําพรา สวนที่อยูดานในเรียกวา Hair papilla จะปรากฎอยูรอบรากของโคนของขน

สี ขนาด และตําแหนงที่พบขน จะมากหรือนอยข้ึนอยูกับเช้ือชาติ อายุ เพศ และตําแหนงของรางกาย การเจริญของขนมิไดเจริญพรอมกันทั่วรางกาย บางแหงถูกควบคุมโดยฮอรโมน เชน เสนผมที่หนังศีรษะ ที่หนาและที่เหนือกระดูกหัวเหนา ถูกควบคุมดวยฮอรโมนแอนโดรเจน ฮอรโมน(Androgen hormone), อะเดรียนอล ฮอรโมน (Adrenal hormone) และ ไทรอยด ฮอรโมน(Thyroid hormone) เปนตน

โดยท่ัวไป การหลุดของขนและการเกิดข้ึนแทนที่ จะมีระยะเวลาแตกตางกันเชน ขนตามีอายุประมาณ 3-4 เดือน เสนผมมีอายุประมาณ 4 ป การตัดผมหรือโกนผมไมไดทําใหอัตราการเจริญ ของขนเปล่ียนไป หรือทําใหผมหนาข้ึน กรณีผมหงอก เกิดจากเม็ดสีไมสามารถสรางข้ึนมาแทนที่ไดทัน

เล็บ (Nail) เปนอวัยวะที่เปล่ียนแปลงมาจากหนังกําพรา พบไดเฉพาะในคนและสัตวเล้ียงลูกดวยนม เล็บทําหนาที่ในการปองกัน ปลายนิ้วและใชในการเก็บ หยิก แกะ เกา และขวน ชวยในการปองกันตัว เล็บมีลักษณะเปนแบบ รูปตัว U สามารถแยกไดเปน 2 สวน (ดังภาพที่ 2) คือ 1. Nail plate เปนแผนบาง ๆ รูปตัว U แข็งไมหนานัก เล็บเทาจะแข็งกวาเล็บมือ ปลายที่ยื่นออกมาภายนอกเรียบ ปลายเล็บเปนสวนของเซลลที่ตายแลว สวนอีกปลายหนึ่งที่อยูใตเนื้อเรียกวา Nail root เปนสวนโคนเล็บ ดานบนจะพบ ตําแหนงสีขาว คร่ึงวงกลม เรียก Lunula เปนเล็บที่เกิดใหม 2. Nail bed เปนสวนของผิวหนัง Epithelium ที่หนา อยูทางดานลางของเล็บ (Nail plate) จะพบวา มีเสนเลือดมาแลวมากมาย ทําใหมองเห็นเล็บมีสีชมพูเร่ือๆ การประเมินภาวะสุขภาพของระบบผิวหนัง

ภาพที่ 2 แสดงโครงสรางของเล็บ

การประเมินภาวะสุขภาพของระบบผิวหนัง ประกอบดวยการซักประวัติ การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของกับระบบผิวหนัง การซักประวัติ แนวทางการซักประวัติเพื่อประเมินภาวะสุขภาพของระบบผิวหนังมีดังตอไปนี้

- อาการเปล่ียนแปลงของผิวหนัง ลักษณะที่เปล่ียนแปลงไป ตําแหนงที่เร่ิมเปน

- ระยะเวลาที่เปน เปนมานานก่ีวัน ชวงไหนท่ีทําใหเกิดอาการมากที่สุด

- อาการที่เกิดรวมดวย เชน อาการคัน ปวด ชา แสบรอน เปนตน - ประวัติการสัมผัสยา สารเคมี และสิ่งกระตุนตางๆ เชน แสงแดด สบู

ครีม โลช่ัน ยาที่ใชอยูในปจจุบัน หรือหลังเร่ิมใชเมื่อ 2-3 อาทิตยกอนที่จะมีผ่ืนข้ึน เปนตน

- ประวัติการแพยา ภูมิแพ และโรคประจําตัว - อาชีพที่ตองสัมผัสกับสารเคมี ที่อาจทําใหแพ เชน ชาวสวน ชาวไรที่

ตองใชยา ฆาแมลง ปุยเคมี เปนตน การตรวจรางกาย การตรวจรางกายในระบบผิวหนัง สวนใหญจะใช 2 วิธีคือ การดู (Inspection) และ การคลํา (Palpation)

การดู (Inspection) สังเกตลักษณะดังตอไปนี้

1. ลักษณะของสีผิว ปกติแลวผิวหนังควรจะเปนสีเดียวกัน ทั่วทั้งรางกาย ซึ่งสีผิวอาจแตกตางกันตามเชื้อชาติ ภูมิประเทศ และพันธุกรรม ลักษณะของสีผิวที่ผิดปกติไดแก - สีผิวซีด สังเกตไดที่บริเวณใบหนา เยื่อบุตา (Conjunctiva) ปาก เล็บแสดงถึงการไหลเวียนของโลหิตสวนปลายลดลง พบในผูที่อยูในภาวะเปน ลม ช็อก โลหิตจาง - สีขาวเผือก บริเวณผิวหนังทั่วไป เกิดจากการขาดเม็ดสี

- สีเหลือง เฉพาะบริเวณฝามือและฝาเทา ยกเวนบริเวณตาขาวและเยื่อบุตาง ๆ เกิดจากการรับประทานพืช ผัก ผลไม ที่มีสีเหลือง เชนมะละกอ แครอท ฟกทอง ซึ่งมีสาร Carotinoids อยูเมื่อไดรับสารนี้มาก ๆ จะทําใหผิวหนังออกสีเหลืองได

- สีเหลือง บริเวณตาขาว เยื่อบุตาง ๆ และผิวหนังทั่วไป เกิดจากระดับบิลลิรูบิน(Bilirubin) สูงข้ึน พบในผูที่เปนโรคตับ โรคเกี่ยวกับถุงน้ําดี ทอน้ําดีและเม็ดเลือดแดงแตก

- สีน้ําตาล ผิวหนังที่ เปนสีน้ําตาลทั่วรางกาย แสดงวาเปนกรรมพันธุ แตถาผิวหนัง สีน้ําตาลเฉพาะบางสวน ตามแขน ขา บริเวณนอกรมผา อาจเกิดจากถูกแสงแดดเปนเวลานาน

- สีเขียวคล้ํา บริเวณริมฝปากและเล็บ แสดงวาบริเวณนั้นไดรับออกซิเจนไมเพียงพอ พบไดในผูที่เปนโรคหัวใจ โรคปอด วิตกกังวลและภาวะเย็นจัด

- สีแดง บริเวณใบหนา อกสวนบน หรือบริเวณที่มีการอักเสบ เกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือด มีการไหลเวียนของโลหิตเพิ่มข้ึน พบในผูที่มีไขสูง โกรธ อาย ด่ืมสุรา และการอักเสบเฉพาะที่

2. ลักษณะรอยโรค (Lesion) สามารถแบงชนิดของโรคตามจุดเร่ิมตนของรอยโรคแบงออกเปน 3 แบบคือ 2.1 Primary lesion เกิดจากการเปล่ียนแปลงทางพยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiologic change) ของโรคโดยตรง

- Macule เปนผ่ืนที่เกิดข้ึนเปนจุด ๆ มีการเปล่ียนสี มีขนาดตางๆ กันอยูระนาบเดียวกับผิวหนัง เสนผาศูนยกลางไมเกิน 1 เซนติเมตร เชน ผ่ืนของหัด (Measles) ไขดําแดง (Scarlet fever) ตกกระ (Freckles) จ้ําเลือด (Petechiae) เปนตน

- Patch มีลักษณะเหมือน Macule แตมี ขนาดเสนผาศูนยกลางมากกวา 1 เซนติเมตร เชน ดางขาว (Vitiligo) เปนตน

ภาพที่ 3 แสดง Macule

(ที่มา: Antelo & Lopes, 2010)

ภาพที่ 4 แสดง Vitiligo

(ที่มา: Vitiligo Zone, 2010)

- Papule เปนตุมนูนข้ึนมาบนผิวหนัง มีขนาดตาง ๆ กัน เสนผาศูนยกลางไมเกิน 1 เซนติเมตร เชน ไฝ (Wart) ผ่ืนแพยา (Drug eruption ) เปนตน

- Nodule เปนตุมนูนข้ึนมาบนผิวหนังและลึกลงไปใต ผิวหนังชั้น Dermis มากกวา Papule มีขนาดใหญกวา Papule คือเสนผาศูนยกลาง 1-2 เซนติเมตร เชน กอนไขมัน (Lipoma) ตอมไขมันอุดตัน (Sebaceous Cyst) เปนตน

- Tumor เปนกอน

เนื้องอกนูนข้ึนมาบนผิวหนัง มีขนาดใหญกวา Nodule และมีรูปรางตางๆ กัน มีเสนผาศูนยกลางมากกวา 2 เซนติเมตร เชน มะเร็ง (Benign tumor) เปนตน

ภาพที่ 5 แสดง Papule

(ที่มา: Antelo & Lopes,

2010)

ภาพที่ 6 แสดง Nodule


2010)

- Plaque เปนตุมนูน ไมเรียบ มีขนาดเสนผาศูนยกลางมากกวา 1

เซนติเมตร เชน สะเก็ดเงิน (Psoriasis) เปนตน

- Vesicle เปนตุมน้ําใส มีน้ําขังอยูภายใน มีขนาด

เสนผาศูนยกลางนอยกวา 1 เซนติเมตร เชน ตุมน้ําของอีสุกอีใส (Chicken pox), ผ่ืนของงูสวัด (Herpes zoster), เริม (Herpes simplex) เปนตน

ภาพที่ 7 แสดง Tumor

(ที่มา: Derm Atlas, 2010)

ภาพที่ 8 แสดง Plaque


- Bulla ตุมน้ําใสมีน้ําขังอยูภายในใหญกวา Vesicle มีขนาดเสนผาศูนยกลางมากกวา 1 เซนติเมตร เชน การพองของผิวหนังที่เกิดจากน้ํารอนลวก ไฟไหม, แผลพอง (Blister), โรคผิวหนังที่มีเม็ดพองโต (Pemphigus) เปนตน

- Pustule ตุมที่มีหนองอยูภายใน ลักษณะนูนสูงข้ึนมาจากผิวหนังแตละเม็ดแยกออกจากกัน เชน สิว (Acne) แผลพุพอง (Impetigo) เปนตน

ภาพที่ 9 แสดง Vesicle


ภาพที่ 10 แสดง Bulla


- Wheal ผ่ืนที่บวมนูนเปนปน นูนสูงข้ึนมาจากผิวหนัง รูปรางและขนาดไมแนนอน มีการบวมของผิวหนังสวนต้ืน ๆ เปนผ่ืนแดง จะบวมนูนชั่วคราวแลวหายไป เชน ผ่ืนลมพิษ (Urticaria), ผ่ืนที่ถูกแมลงกัด (Insect bites), ผ่ืนแพตางๆ (Allergic reaction) เปนตน

2.2 Secondary Lesion คือรอยโรคที่เกิดจากการเปล่ียนแปลงจาก Primary lesion อาจเปนผลโดยตรงจากการเกา การติดเชื้อหรือจากภาวะอ่ืนๆ - Scale เปนขุยหรือแผนสะเก็ดบางๆ จากการลอกหลุด หรือความผิดปกติของ

ภาพที่ 11 แสดง Pustule


ภาพที่ 12 แสดง Wheal


ผิวหนัง สวนบน มีลักษณะบาง ลอกงาย เชน รังแค (Dandruff), โรคดางขาว (Vitiligo) เปนตน

- Fissure รองหรือรอยแตกของผิวหนังลึกลงไปถึงชั้นหนังแท เกิดจากความแหงของผิวหนังหรือเสียความยืดหยุน พบมากที่มือและฝาเทา

- Erosion รอยลอกเปนแผลต้ืน ๆ ขอบเขต ชัดเจนอยูใน ชั้นหนัง

กําพรา เชน บริเวณที่มีการแตกของตุมอีสุกอีใส เปนตน

ภาพที่ 13 แสดง Scale


2010)

ภาพที่ 14 แสดง Fissure


- Ulcer เปนแผลที่ลึกกวา Erosion เกิดจากผิวหนังชั้น Epidermis

หลุดหายไปทั้งหมด อาจมีเลือดออกได เชน แผลเร้ือรัง แผลซิฟลิส เปนตน

- Scar รอยแผลที่เกิดจาก การแทนที่ของเนื้อเยื่อที่ตาย โดย

Fibrous tissue มีลักษณะเปน Plaque แข็ง เปนเงา พื้นผิวจะเปล่ียนไป ขนและเยื่อบุจะหายไป แผลเปนที่ยุบบุมลงไปเรียกวา Atrophic Scar แผลเปนที่นูนข้ึนมาเรียก Hypertrophic Scar

ภาพที่ 15 แสดง Erosion


2010)

ภาพที่ 16 แสดง Ulcer


- Atrophy ผิวหนังชั้นหนังกําพราบางลงหรือยุบลงไป กวาปกติ

อาจมีชั้นหนังแทบางลงดวย ผิวอาจยน ๆ เปนผลจากการอักเสบในช้ันกําพราและหนังแท

- Lichenification เกิดจากการเกาหรือถูบอยๆ ทําให ชั้นหนัง

กําพราหนาข้ึนเห็นรองผิวชัดเจน

ภาพที่ 17 แสดง Scar


ภาพที่ 18 แสดง Atrophy


- Keloid แผลเปนที่มีขนาดใหญนูนสูงข้ึนมาเหนือผิวหนัง

- Crust สะเก็ดแหง อาจเกิดจากน้ําเหลือง หนอง เลือด

2.3 Special lesion คือรอยโรคที่มีโครงสราง หรือการเปล่ียนแปลงที่มีลักษณะพิเศษโดยเฉพาะ

ภาพที่ 19 แสดง Lichenification


ภาพที่ 20 แสดง Keloid

(ที่มา: Skin Care Guide, 2010)

- Cyst เปนถุงน้ําหรือถุงของเหลวใตชั้นหนังแทและช้ันไขมัน เชน Sebaceous cyst เปนตน

- Comedone การอุดตันของไขมันและเคอราติน ที่บริเวณรูเปด ของตอมขุมขนกลายเปนสิว (Cystic acne) - Petechiae เปนจุดเล็กๆ สีแดง ที่ผิวหนัง อาจแบนราบ หรือนูนข้ึนเล็กนอยเกิดจากมีเลือดออกใตผิวหนัง เมื่อกดดูแลวรอยไมหายไป ขนาดนอยกวา 0.2 เซนติเมตร

ภาพที่ 21 แสดง Cyst


- Ecchymosis เปนรอยจ้ําเลือด ที่เกิดจากโลหิตแตกออกนอกเสนเลือดมีสีมวงหรือน้ําเงินอมมวงเปล่ียนเปนสีเขียว และสีน้ําตาล ข้ึนอยูกับระยะเวลา ขนาดไมแนนอน ใหญกวา Petechiae พบในผูที่เปนโรคเลือดบางชนิด หรือไดรับการกระแทกอยางแรง

- Spider angioma มีรูปรางคลายกิ่งไมยื่นออกมารอบๆ หรือใยแมงมุมมีสีแดงเพลิง ขนาดเล็กกวา 2 เซนติเมตร พบตามใบหนา ลําคอ แขน ลําตัว สวนบน ในผูที่ขาดวิตามินบี โรคตับ การต้ังครรภและอาจพบไดในคนปกติ

ภาพที่ 22 แสดง Petechiae


ภาพที่ 23 แสดง Ecchymosis


- Cherry angioma รูปรางกลมบางครั้งนูน มีสีแดงสดหรือสีแดงทับทิมอาจเปล่ียนเปนสีน้ําตาลตามอายุที่เพิ่มข้ึน ขนาดต้ังแต 1-3 มิลลิเมตร ใหญข้ึนตามจํานวนอายุ พบไดตามแขนขาไมมีความสําคัญทางคลินิก การเรียงตัวของรอยโรค การเรียงตัวของรอยโรคยังอาจแตกตางกันไป เชน

- รอยโรคเด่ียวๆ (Isolated หรือ Discrete) เชน Nodule เปนตน - รอยโรคที่รวมเปนกลุมๆ (Cluster หรือ Group) เชน กลุม

Vesicle ในเริม เปนตน - รอยโรคที่เรียงตัวเปนแนวยาว (Linear) กับ Epidermal Nerve - รอยโรคเรียงตัวเปนรูปโคง (Arciform) เชน Urticaria เปนตน - รอยโรคเรียงตัวตามการกระจายของเสนประสาท (Zosterifrom)

เชน งูสวัด เปนตน - รอยโรคเปนวงซอนๆ กันอยู (Polycystie หรือ Circinate) เชน

กลาก (Tenia corporis) เปนตน

การคลํา (Palpation) สามารถใชมือสัมผัสตรวจดูส่ิงที่ผิดปกติโดย

1. คลําตรวจสอบความหยาบ ความละเอียดของผิวหนัง (Texture) เมื่อสัมผัสกับผิวหนังจะพบวา ลักษณะผิวหนังออนหนุม หยาบ แข็ง เรียบ เหี่ยวยน ผิวหนังที่ออนพบไดในโรค Hypopituitarism, Hypothyrodism ผิวหนังที่แข็งพบใน Scleroderma, Lichenification

2. คลําตรวจสอบความตึงตัวของผิวหนัง (Turgor) วิธีตรวจใชนิ้วหัวแมมือและนิ้วช้ีจับ

ผิวหนัง ยกข้ึนแลวปลอย ถาผิวหนังกลับสูสภาพปกติทันที แสดงวา ความตึงตัวของผิวหนังปกติ (Normal skin turgor) แตถาปลอยมือแลวผิวหนังต้ังคางอยู 2-3 วินาที แสดงวา ความตึงตัวของผิวหนังไมดี (Poor skin turgor)

3. คลําตรวจสอบอุณหภูมิ (Temperature) โดยใชหลังมือวางเปรียบเทียบในบริเวณที่

เหมือนกัน ตรวจสอบความอุน รอน เย็น ผิวหนังอุน แสดงวา มีไขรวมดวย หรือมีการอักเสบ (Cellulitis) สวนผิวหนังเย็น แสดงวาอาจมีการช็อกรวมดวย

4. คลําตรวจสอบความชุมชื้น (Moisture) คลําวาผิวหนังแหงหรือชุมชื้น ปกติผิวจะชุมชื้น จนถึงวัยสูงอายุ ผิวจะเร่ิมแหงและหยาบ ในคนปกติ อาจมีเหงื่อออกมากบริเวณฝามือ ฝาเทา รักแร และในฤดูหนาวผิวจะแหง

5. คลําตรวจสอบดูลักษณะของรอยโรค ใชปลายนิ้วคลําความเรียบ หยาบของผิวหนัง ใชหลังมือทาบตรวจความแตกตางของอุณหภูมิใชแรงกดเบาๆ เพื่อตรวจสอบความนิ่ม ความแข็ง คลําขอบของโรค เพื่อเปรียบเทียบความกวาง ความลึกของรอยโรค คลําความนิ่ม ความแข็ง คลําขอบของโรค

ภาพที่ 24 แสดงการตรวจ Skin turgor

เพื่อเปรียบเทียบความกวาง ความลึกของรอยโรค คลําความนิ่ม (Fluctuation) ของพวกถุงน้ําหรือตุมหนอง

6. ตรวจสอบอาการบวม (Edema) โดยกดที่ผิวหนังที่มีกระดูกรองรับ เชน บริเวณหนาแขง ดูวาผิวหนังคืนตัวทันทีหรือไม หากพบรอยบุมของนิ้วมืออยางชัดเจนก็แสดงวาบวม คนที่มีอาการบวมนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหลายชนิด เชน โรคไต จะบวมที่หนา ที่ทอง หรือทองมาน โรคตับ เชน ตับแข็ง จะมีอาการดีซาน (ตัวเหลือง) คูกับทองมาน เปนตน ดังนั้นการตรวจผิวหนัง จะตองตรวจดูใหครอบคลุมทั้งลักษณะของรอยโรค สี ลักษณะ ขนาด รูปราง ขอบเขต ความนิ่ม ความแข็ง การเรียงตัวหรือ การกระจายของโรค ตําแหนงที่พบรอยโรค

การตรวจผมและขน ตามประเพณีของไทยมักจะถือวาศีรษะเปนของสูง ถาเราตรวจเทากอนแลวไปตรวจศีรษะและหนาตา ผูรับบริการมักจะไมพอใจ ดังนั้น ควรตรวจศีรษะกอนและกอนตรวจควรบอกใหผูรับบริการทราบกอน ซึ่งการตรวจผมและขนนั้นใชการดูและคลํารวมกันไป นอกจากนี้จะตองดูหนังศีรษะรวมไปดวย โดยจะตองตรวจดังตอไปนี้ 1. ความสะอาด ตรวจดูวาผมและหนังศีรษะสะอาด มีรังแค เหา รอยโรคหรือไม 2. สีของผมและขน สีของเสนผมและขนจะแตกตางกันตามเชื้อชาติและพันธุกรรม 3. จํานวนและการกระจายของผม ขนสมํ่าเสมอหรือไม ผมหนาหรือบาง มีผมรวงหรือไม

4. ลักษณะของเสนผมออนนุม เรียบบาง ผมแหง แข็ง หยาบ ผมเปนปุมปม ผมขาดรวง ผมแตกปลายหรือไม เชน เด็กถาเปนโรคขาดอาหารจะพบวามีผมบาง ผูที่เปนโรคคอพอกเปนพิษ ผมจะแหงและมีสีน้ําตาลออน ผมเสนเล็กหยาบแหง ผูที่มีภาวะตอมธัยรอยดทํางานนอยกวาปกติ จะมีผมหยาบ เปนตน

การตรวจเล็บ การตรวจเล็บนั้นสามารถตรวจโดยใชการดูและการคลําไปพรอมๆ กัน ความผิดปกติที่เล็บจะสามารถบงชี้ถึงโรคในระบบตาง ๆ ได โดยตองสังเกตสีของเล็บ ผิวหนังรอบ ๆ เล็บ ความหนา แข็งนิ่มหรือเปราะของเล็บ รูปรางและขนาดของเล็บ ลักษณะของเล็บผิดปกติ มดัีงตอไปนี้ -Spoon nail คือ ลักษณะที่มุมขอบลางเล็บและโคนเล็บนอยกวา 160 องศา เล็บจะเวาตรงกลางและปลายเล็บกระดกข้ึน พบในผูที่ขาดธาตุเหล็ก มีภาวะซีด

-

ภาพที่ 25 แสดง Spoon Nail

- Beau’s lines คือลักษณะเล็บเปนรองๆ เวาลงไป พบในผูที่เปนโรคเร้ือรัง หรือไดรับ อุบัติเหตุ เล็บ

- Paronychia เปนการอักเสบของผิวหนังรอบๆ เล็บ โดยมีอาการบวมแดงและกดเจ็บ

การตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษที่เกี่ยวของกับระบบผิวหนัง กรณีไมที่สามารถแยกโรคผิวหนังจากการตรวจรางกาย จําเปนตองใชการตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษเพื่อใหไดผลที่แนนอน 1. การตรวจทางหองปฏิบัติการ

- Patch test เปนการทดสอบสาเหตุของการเกิด Contact dermatitis ทดสอบโดยใสสารที่สงสัยจะแพบนเทปกาว แลวนําไปปดบนผิวหนังบริเวณหลังของผูรับบริการ แลวทิ้งไวประมาณ 48-72 ชั่วโมง จึงเปดเทปกาว อานผลไดสังเกตจากรอยผ่ืน Wheel บริเวณที่ปดเทปกาว ไว หรือทดสอบโดยการฉีดสารที่สงสัยวาแพบริเวณใตผิวหนัง กรณีที่แพสารนั้น ๆ จะเกิดผ่ืนข้ึนบริเวณที่ฉีด

ภาพที่ 27 แสดง Beau’s lines

ภาพที่ 28 แสดง Paronychia

- Potassium hydroxide (KOH) examination เปนการตรวจรอยโรคที่มีขุย (Scale) เมื่อวินิจฉัย แยกการติดเชื้อรา (Fugal infection) โดยใชใบมีดเบอร 10 ขูดขุย แลวปายลงบนสไลด หยด 10-30% KOH แลวปดดวย Cover slide นําไปสองดวยกลองจุลทัศน ถาเปนการติดเช้ือรา จะพบวามีเสนใยที่มีผนังกั้นในแตละเซลล (Branching septate hyphae)

- Tzanck test เปนการตรวจสอบโรคที่เปน Vesicle และสารคัดหล่ัง (Discharge) เพื่อ

วินิจฉัยแยกการติดเช้ือไวรัส (Viral infection) จากเช้ือ Herpes โดยใชสารคัดหล่ัง ปายบนแผนสไลดยอมสีแลวนําไปสองกลอง ถาเปน Herpes จะพบ Multinucleated giant cell รวมกับ Neutrophil mononuclear cell

- Wood’s lamp examination เปนการฉายหลอดแสงอุลตราไวโอเลตที่มีความยาวคล่ืน 365 mn (UVA) เพื่อชวยในการวินิจฉัยแยกโรค เชน ผมรวงและมีขุยบนศีรษะที่สงสัยวาเปน Tenia Capitis โดยจะตรวจในหองมืดใช Wood’s lamp สองบริเวณรอยโรคที่ตองการตรวจ หางจากตําแหนงที่ตรวจ 4-5 นิ้ว ดูการเรืองแสง

- Biopsy เปนการตัดชิ้นสวนของผิวหนังที่สงสัยวาเปนโรคแลวสงชันสูตรทางหองปฏิบัติการ

2. การตรวจพิเศษทางผิวหนังหรือการทดสอบผิวหนัง - Auspitz sign ใชทดสอบรอบโรคกลุม Papulosquamous ผ่ืนหรือ

ตุม แดง ที่มีขุย รวมดวย โดยใชเล็บมือหรือวัตถุปลายทูขูดบนขุย ถาพบจุด

เลือดออกเล็ก ๆ บนผ่ืนแดงแสดงวาใหผลบวก พบไดในโรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis)

- Dermatographism ทดสอบโดยใชเล็บมือขีดบนผิวหนังดานในตรงแขนหรือบริเวณหลัง ถาพบรอยซีด นูน บวม ผิวหนังรอบ ๆ แดง (Triple response of Lewis) แสดงวาใหผลบวก พบไดใน Physical Urticaria

- Darier’s sign ทดสอบโดยใชกระจกกดลงบน macule, papule เพื่อไลเลือดออกจากเสนเลือดใตผิวหนัง ถารอยโรคน้ันเกิดจากการขยายของเสนเลือด ผ่ืนจะหายไป ถารอยโรคนั้นเกิดจากเลือดออกใตผิวหนังผ่ืนนั้นจะยังคงอยู

- Nikolsky’s Sign ใชทดสอบการยึดเกาะของผิวหนัง โดยใชนิ้วมือถูบนผิวหนัง ถาหนังกําพราหลุดออกแสดงวาใหผลบวก กรณีที่เปน Bulla ถากดที่รอยโรคดานหนึ่ง จะเคล่ือนยื่นออกไปอีกดานหนึ่งแสดงวาใหผลบวก พบไดใน Toxic epidermol necrolysis

-Paring ใชทดสอบรอยโรคที่เปน Nodule โดยฝานผิวหนัง บนรอยโรคบาง ๆ ถามี จุดเลือดกระจายอยูตามหนาตัดที่ถูกฝานออก แสดงวารอยโรคนั้นเปนหูด (Plantar wart) เปนการวินิจฉัยแยกรอยโรคออกจากตาปลา (Plantar callosity) การบันทึกผลตรวจรางกายระบบผิวหนัง เมื่อตรวจรางกายทางผิวหนังเสร็จแลว ควรมีการบันทึกผลทางรางกาย เพื่อใชประกอบในการวินิจฉัยโรคตอไป ถาไมมีการบันทึกผลการตรวจรางกายถือวายังไมไดตรวจในระบบผิวหนัง การบันทึกผลการตรวจรางกายระบบผิวหนัง จะบันทึกทั้งอาการปกติและอาการผิดปกติที่ตรวจพบ

ตัวอยางการบันทึกการตรวจรางกายระบบผิวหนัง ผิวหนัง - สะอาด สีน้ําตาล มีตุมน้ําใส มีน้ําขังภายในขนาด 2 มิลลิเมตร กระจายอยูทั่วรางกาย - มีความนุมชื้น อุน ออนนุม มีความตึงตัวดี - ไมมีอาการบวมของแขนขา สรุป พยาบาลจําเปนตองมีความรู และมีทักษะในการสัมภาษณประวัติของผูปวย รวมไปถึงทักษะการตรวจรางกาย ไดแก การดู การคลํา และความรูเร่ืองการตรวจทางหองปฏิบัติที่จําเปน มาใชในการประเมินภาวะสุขภาพระบบผิวหนังที่ถูกตองตามหลักวิธีการ จะเปนขอมูลที่ทําใหสามารถวินิจฉัยโรคที่เกิดข้ึนกับผูปวยไดอยางถูกตอง คําถามทายบท คําชี้แจง: ใหผูเรียนใสเคร่ืองหมายถูก (/) หนาขอความที่เห็นวาถูก และใสเคร่ืองหมายผิด (X) หนาขอความที่เห็นวาผิด ___1. พบ Melanocyte ที่ทาํหนาที่สรางเม็ดสี ชวยใหผิวหนังมีสีน้าํตาลที่ชัน้หนงักาํพรา ___2. การโกนศีรษะจะทาํใหผมที่งอกใหมดกหนาข้ึน ___3. การซักประวติัผูปวยโรคผิวหนงั ตองสัมภาษณถึงอาชีพของผูปวยดวย

___4. การซักประวัติเกี่ยวกบัประวัติการสมัผัสยา และสารเคมีตางๆ จะชวยในการวนิิจฉัยโรคได ___5. ผูปวยทีเ่ปนโรคตับจะพบสีเหลืองทีต่าขาวและเยือ่บุตางๆ ___6. Macule เปนผ่ืนที่เกดิอยูในระนาบเดียวกนั มเีสนผาศูนยกลางมากกวา 1 เซนติเมตร ___7. ตุมน้ําอีสุกอีใส เรียกวา Bulla ___8. การตรวจผิวหนังโดยใชนิ้วมือแมมือและนิ้วช้ีจับผิวหนงัยกข้ึนแลวปลอย เรียกวา skin turgor ___9. Clubbing finger มีมุมขอบลางเล็บและโคนเล็บนอยกวา 160 องศา ___10. Patch Test เปนการตรวจหาสาเหตุของการเกิด Contact dermatitis เฉลย 1. (ผิด) 2. (ผิด) 3. (ถูก) 4. (ถูก) 5. (ถูก) 6. (ผิด) 7. (ผิด) 8. (ถูก) 9. (ผิด) 10. (ถูก) บรรณานุกรม ธวัชชัย เช้ือประไพศิลป. (2536). การรักษาโรคผิวหนังที่พบบอย: Treatment

of common skin diseases. กรุงเทพฯ:โอ เอส พร้ินต้ิงเฮาส. นิยม ตันติคุณ และวรพงษ มนัสเกียรติ. (บรรณาธิการ). (2544). หัตถการ

พื้นฐานจิตวิทยา. กรุงเทพฯ : ยูเนียนคลีเอชั่น. ปรียา กุลละวณิชย และประวิตร พิศาลบุตร. (บรรณาธิการ). (2540). ตํารา

โรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปจจุบัน. กรุงเทพฯ : โฮลิสติก พับลิศซิ่ง.

เพ็ญจันทร ส.โมไนยพงศ. (2550). คูมือตรวจผูปวยนอก. (พิมพคร้ังที่ 11). กรุงเทพฯ : มิตราเจริญการพิมพ

Antelo, D.V.P. & Lopes, M.C.A. Dermatology. Retrieved on April 28, 2010 from http://www.medstudents.com.br/dermat/dermat1.htm:

Brenner, J. Beside to bench: Clubbing revisted. Retrieved on April 29, 2010 from:

http://www.clinicalcorrelations.org/?p=1112 Derm Atlas. Derm Atlas Image. Retrieved on April 28, 2010 from:

http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/resultNoCache.cfm Enchanted Learning. Skin Anatomy. Retrieved on April 28, 2010 from:

http://www.enchantedlearning.com/subjects/anatomy/skin/crosssection.

Health Central. Skin Turgor. Retrieved on April 30, 2010 from: http://www.healthcentral.com/ency/408/imagepages/17223.htm

l Wilson, S. F. & Giddens, J.F. (2009). Health Assessment for nursing

Practice. (4th ed.). St.Louis: Mosby Jill, F. & Jennifer, S. A. (2000). Health Assessment. (3rd ed.).

Philadelphia: Lippincott Leasia, M.S. & Monahan, F.D. (1997). A Practical Guide to Health

Assessment. London: W.B. Saundres.

Sedel, H.M. et, al. (1999). Guide to Physical examination. (4th ed.). St.Louis: Mosby

Werber , J & Kelley , J .(1998). Health in Nursing. Philadelphia: Lippincott. .

Documents

5การประเมินภาวะสุขภาพระบบผิวหนัง