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恶性肿瘤的三级预防策略

辽宁省抗癌协会肿瘤教育课程 2012.10.20

辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科 商冠宁

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肿瘤

肿瘤 (tumor) 是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物。

通过肿瘤遗传家系分析、流行病学以及大量动物实验研究证明肿瘤的发生受遗传因素的影响，肿瘤是一种环境因素与遗传因素相互作用导致的一类疾病

正常体细胞在多种致癌因素的作用下，发生多种基因变异，引起基因表达紊乱，从而影响细胞的生物学活性，经过多阶段的形态学变化逐渐形成肿瘤细胞。

肿瘤的发病是一个多因素、多阶段、多基因变异累积的复杂的病变过程。other use.

发病机制 肿瘤发病机制研究发展史

古代 体液学说

化学致癌学说20 世纪上叶 病毒致癌学说 实验肿瘤学诞生 物理致癌学说

20世纪中叶 基因突变致癌学说

多因素、 综合致癌理论20世纪后叶 多阶段、 （ 癌变多阶段 多基因变异 分子模型建立）

癌症现状

2010年全球癌症流行病数据新发病： 1000万人死亡： 620万人现患： 2200万人

2010年中国癌症流行病数据发病： 200 － 250万人死亡： 150 － 170万人癌症已成为我国居民死因的首位

我国恶性肿瘤发病情况回顾与预测

0

50

100

150

200

250

300

1970 1991 2003 2010 2020

年发病率（万）年死亡率（万）

中国癌症流行趋势的特点

城市发病高于农村

高发癌谱不断变化

存在许多疾病高发区

尽管肿瘤是一类病因复杂、表现很不一致的疾病，但也具有共性。认识这些共性就成了我们确定诊断和制定治疗的关键。这些共性有：

1 、全身任何部位，除头发和指甲以外，都可以发生肿瘤。由于肿瘤是自体细胞发生的，机体对于它不像细菌、病毒入侵反应那么强烈。 2 、肿瘤在其发生、发展过程中总的规律是不断发展的。大部分恶性肿瘤的自然发展过程是局部到全身。

恶性肿瘤的特点

3 、早期症状常不明显，但只要重视还是可能发现的。临床症状的出现应引起重视，是诊断肿瘤的开端，例如不正常的出血、破溃，常标志着粘膜不完整，应查明原因。

4 、肿瘤不能单靠症状判断，它的特异性很差，与很多疾病相似的表现。和其它疾病鉴别的要点是肿瘤不断进展的基本特征。

5 、病史可以代表肿瘤的发展过程，提供有价值的线索。重视癌前病变的存在，发展的程度和阶段，有的癌前病变可在一定阶段癌变，应特别注意不要满足于已有的病理。

6 、肿瘤早期可无症状，体检可以发现很多有 用的资料和数据。如（ 1 ）有的表浅部位的肿瘤很多可以通过体检、 肛门指诊、内窥镜检查直接看到，并可 取细胞涂片或活组织。（ 2 ）肺部肿瘤 影像学检查

（ 3 ）腹部肿瘤 体检、影像学检查

健康检查、肿瘤普查很重要。

目前肿瘤的诊断：

1 、临床检查 2 、细胞和组织学（病理学）检查 3 、内窥镜检查 4 、影像学检查 5 、实验室检查

取得细胞或组织学证据仍然是当前确定肿瘤诊断的主要依据。

恶性肿瘤的诊断手段

肿瘤预防 -----

观念要转变，从治病转变到预防上

人们曾普遍认为癌症是“医学的失败”，患上癌症便是被判了死刑。随着科学技术的发展，对癌症的认识日益深化，目前认为癌症是一种可防可治的疾病。 WHO 在 80 年代已明确提出防治肿瘤的“三个 1/3战略”：

1 ： 1/3的肿瘤是可以预防的2 ： 1/3的肿瘤通过现有的诊治手段，早期发 现是可以治愈的3 ： 1/3的肿瘤合理运用现有的医疗方法，可 提高疗效，减轻痛苦，延长生存期

肿瘤预防的分级

一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生

二级预防：癌症一旦发生，如何在早期阶段发现它，予以及时治疗

三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生活质量及减轻痛苦、延长生命

一级预防

一级预防措施：

搞清病因，提高机体防癌能力，防患于未然

一级预防

一些已知的致癌因素及其预防措施： 1 ）吸烟与肺癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、膀胱 癌有关。 预防措施： 戒烟

2 ）饮水污染和食物污染与食管癌、肝癌、胃癌 有关。 预防措施：防止水源和食物污染，严格控制和监测食物添加剂，提倡饮用优质饮用水，改变嗜吃盐腌、烟熏食品的嗜好。

一级预防3 ）乳腺癌和结肠癌与不良饮食习惯（高脂肪、高蛋白少纤维）有关。

预防措施：提倡多吃食物纤维，防止过多摄入脂肪，控制肥胖。提倡食用谷类、水果和蔬菜。

4 ）接触石棉、放射引起肺癌。苯可能与白血病相关。

预防措施：避免接触石棉、放射物和苯等。5 ）病毒感染 乙型肝炎病毒与肝癌 人类乳头状瘤病毒（ HPV）与宫颈癌 EB病毒与鼻咽癌 预防措施：疫苗接种

控烟与肺癌（美国）

年份 成人吸烟率（％）

肺癌（％）发病率 死亡率

1971 37

1983 缓慢下降1991 开始下降1994 25

1995 9.1 6.7

二级预防

二级预防措施：

筛检癌前病变或早期癌症病例，做到早发现、早诊断、早治疗

早期发现肿瘤病例主要依靠：

1 ：高危人群的筛检和普查2 ：健康体检

二级预防

肺癌：刺激性咳嗽且久咳不愈或血痰，经抗生素、止咳药治疗不见缓解且逐渐加重。

食管癌：吞咽食物有哽噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感或上腹部疼痛。　　

胃癌：上腹部不适或疼痛，服止痛、止酸药不能缓解，持续性消化不良。

乳腺癌：乳房能触摸到肿块，尤其 40岁以上女性应警惕。

宫颈癌：性生活后出血或阴道不规则出血，白带增多等。

三分之一的癌症可以早期发现并治愈

二级预防

大肠癌：腹痛、下坠、便血、贫血、乏力、腹部可摸到肿块。若下坠感明显并伴有大便带血，则应警惕直肠癌。

鼻咽癌：涕中带有少量血丝（特别是晨起后严重），鼻塞、耳鸣、头痛尤其偏头痛。

皮肤癌：黑痣或疣突增，颜色加深、渗液、溃烂、脱毛、出血或变粗糙等，常伴有局部不适。

颅内肿瘤：早晨或晚上多发头痛，常以前额、后枕部及两侧明显；随头痛加剧还伴有呕吐症状。

恶性淋巴瘤、白血病等造血系统癌症：长期不明原因的发热。

二级预防

防 癌 查 体

1 ：初筛普查是发现和诊断早期癌症的途径

2 ：早诊早治、减少治疗费用、提高治疗效果

体检计划

宫颈癌： 20岁后或有 3 年以上性行为每年一次宫颈筛查。

乳腺癌：女性 30岁后每月自查一次， 35岁以上每年一次 B 超， 40岁以上每年一次 X 光钼靶检查。

肺癌 :40岁后 , 烟民千万盯着肺。每半年或 1 年检查一次胸部 X 线照片或 CT。

胃癌： 70%早期无明显症状，筛查很重要！胃蛋白酶检查、幽门螺杆菌检查、胃肠 X 线检查

体检计划

前列腺癌： 50岁后每年一次前列腺特异抗体（ PSA）试验。

结肠癌、直肠癌、肛管癌： 50岁以上每年一次肛指检查、大便隐血试验；每 5 年一次结肠镜。

肝癌：慢性肝炎患者、乙型或丙型肝炎病毒感染者，每半年一次肝脏 B 超检查、甲胎蛋白 (AFP)

正常 增生 轻度不典型增生 原位癌 侵袭癌 转移癌

癌前病变 10----30年从正常细胞发展成恶性肿瘤，大多经历“癌前病变”阶段。 “癌前病变”发展成侵袭癌一般需要10年， “癌前病变”一般是可逆的。

癌变的多阶段发生模式

常见的癌前病变（要积极治疗！）

癌前病变（状态） 肿瘤名称乳腺增生性纤维囊性变 乳腺癌

慢性子宫颈糜烂 宫颈癌粘膜白斑 口腔、外阴、阴茎癌

结、直肠息肉状腺瘤 结、直肠癌

慢性萎缩性胃炎、胃溃疡

胃癌

皮肤慢性溃疡 皮肤癌慢性溃疡性结肠炎 结肠腺癌肝硬化Barrett’s食管

肝癌 食管癌

三级预防

三级预防措施：

对癌症患者减少其并发症 , 防止残疾，提高生存率、康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛，提高生活质量。

3-D Pie Chart恶性肿瘤的治疗：

始于 19 世纪初，肿瘤外科发生了革命性的变化。

19世纪初末，放射性物质的发现，使肿瘤治疗产生了新的疗法。

20世纪初抗癌药物的使用，使古老的内科疗法焕发出新的潜力。

手术、放疗、化疗逐渐形成了现代医学治疗肿瘤的三大主要手段。

近 20年，是肿瘤治疗学上百花齐放的时代，除了传统的三大手段之后，崛起了一些新的治疗方法，如：介入治疗、 生物治疗（免疫、基因、靶向治疗等）、物理治疗（激光、微波、超声、射频等）及中医药治疗。

1990年代兴起的循证医学（ Evidence-based medicine, EBM） ，以其重证据的特点，正在深刻地影响 21世纪的肿瘤临床研究。临床肿瘤学正在步入一个更为理性的时代。

循证医学的定义：

" 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施 " 。

多学科综合治疗的基本概念

根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。

恶性肿瘤综合治疗基本原则

1 、局部与全身并重的原则2 、分期治疗的原则3 、个体化治疗的原则4 、生存率与生活质量并重的原则5 、成本与效果并重的原则6 、中西医并重的原则7 、不断求证的原则

规范化 + 个体化

多学科综合治疗的目的：

不在于 减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果，

而在于 充分利用各种手段的不同作用机制来提高治疗效果指数 。

恶性肿瘤多学科综合治疗研究目前存在的问题：1 、研究目前存在的问题主要表现在：

1 ）随主观愿望进行综合治疗，宁滥勿缺的做法 相当常见。2 ）缺乏有效预测因子，各种手段的合理应用有 困难。3 ）滥用不成熟的方法4 ）墨守成规，不愿探索新的方法。

恶性肿瘤多学科综合治疗研究的发展方向目前呈现几个趋向： 1 、采用循证医学指导多学科综合治疗。 2 、细胞分子生物学预测和预后因素的研究加强。 3 、各学科自身研究的深化，如： （ 1 ）外科手术的精细化和微创化； （ 2 ）化疗新的和更好的药物的不断出现； （ 3 ）新的放射治疗技术如三维适形治疗、超 分割或加速分割技术。

对疾病的进一步认识 :分子生物学的创立引起肿瘤治疗模式的变化

肿瘤部位（实体） 肿瘤组织 分子生物学 肿瘤的基因类型

• 从分子水平对疾病的重新认识• 不断提高的诊断技术和不断积累的临床实践• 将来的肿瘤治疗模式：以分子生物学诊断为基础的综合性靶向治疗

商冠宁医学博士 副主任医师 硕士导师辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科

专业领域：骨肉瘤保肢手术治疗 软组织肉瘤修复重建 骨转移癌的外科干预治疗 恶性黑色素瘤的外科治疗

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感 谢 分 享！

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