成都市第三人民医院院感部

郭 华

汇报内容

1 、院感暴发的定义

2 、院感暴发事件分析

2 、院感暴发的监测

1 ）通过微生物培养监测

2 ）通过上报病例监测

3 ）院感暴发监测和调查、处理的实例

•按美国统计 , 一家医院每出院 10000人次 , 可有一次医院感染的暴发；

• 150张床位的医院一年至少有一次暴发 ;•大约 4%的医院感染病人是暴发感染的一部分；

•由此说明医院感染暴发并不少见，只有在早发现和及时控制暴发流行性感染 , 才能消除恶性暴发事例的发生 .

暴发的定义

•医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。

•暴发是医院感染流行的一种方式。•暴发指已知的医院感染病例异常或未预料的增加，或出现新感染性疾病。

•医院感染暴发应尽早发现、及时调查，因为他们对病死率、损失和医疗机构的信誉影响重大。

•通过暴发调查，可不断提高医疗水平。

院感暴发的事件

• 1 、 1991年 11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行， 55人发病， 23人死亡。

• 2 、 1992年 9 月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发， 26人感染， 10人死亡。

• 3 、 1993年 3 月，某市医院 14名新生儿柯萨奇B 病毒感染， 10名死亡。

• 4 、 1993年，某市妇儿医院 44名新生儿柯萨奇B 型病毒感染， 15名死亡。

• 5 、 1998年，某市妇儿医院发生 166名产妇手术切口的非结核分支杆菌感染。

医院感染暴发事件• 6 、 2001年，某医院儿科心脏手术后 18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。

• 7 、陕西省某妇幼保健院发生 20多名新生儿沙门氏菌感染。

• 8 、 1993年，某市妇儿医院 44名新生儿柯萨奇 B 型病毒感染， 15名死亡；

• 9 、 1998年，某市妇儿医院发生 166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。

• 10 、 2001年，某医院儿科心脏手术后 18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。

• 11、近期，陕西省某妇幼保健院发生 20多名新生儿沙门氏菌感染。

•医院感染的暴发流行从未间断

全球严重急性呼吸综合征ＳＡＲＳ暴发 100天

• ＳＡＲＳ首先在中国南方发生 , 首例病人发生在 2002年 11月底 , 有 1 名感染的医生 , 曾在香港ＳＡＲ旅馆 9 楼住宿 1 晚。他至少传染了 16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。

• 2003年 3 月 12日ＷＨＯ第一次发出ＳＡＲＳ威胁全球警报， ,到 6 月 19日刚好为 100天 ,30个国家报告病例 , 到 5 月 22日全球病例总数超过 8000例。

• 香港最初发生的 138例 SARS病人中，医务人员占 50％，共 69例，另外还有实习医学生 16例，共占发病人数的 61％；加拿大多伦多出现 144例 SARS病人时，医务人员共 73例，占 51％，台湾发病到 610例时， 90％的发病人数与医院感染有关。——资料来源于：龚震宇 . 疾病监测 ,2003,18(12). (浙江省疾病预防控制中心 , 译自ＷＥＲ 2003,78(26):217-220　杨小平审校 )

引起暴发的病原体

病原体 暴发报道的次数 病原体 暴发报道的次数 粘质沙雷菌 7 鲍曼不动杆菌 14

肠炎沙门菌 2 不动杆菌属 4

沙门菌病 2 一种不产生色素的鸟氨酸脱羧酶阳性菌 2

MRSA 7 军团杆菌病 2

MSSA 2 长滩军团菌 1

金黄色葡萄球菌 1 洛瓦克样病毒 4

解糖葡萄球菌 1 洋葱伯克霍尔德 4

引起暴发的病原体病原体 暴发报道的

次数 病原体 暴发报道

的次数 铜绿假单胞菌 4 轮状病毒 1

恶臭假单胞菌 1 流感病毒 1

SRV 3 蜡样芽胞杆菌 1

黄曲霉 1 肠球菌 2

曲霉病 1 VRE 2

痘苗病毒 1 耐青霉素的肺炎链球菌

1

SARS 1 一种赖氨酸脱羧酶阳性的肠杆菌

1

报道暴发的国家

国家 报道次数 国家 报道次数 国家 报道次数

英国 15 　　　南非 3 新西兰 1法国 8 韩国 3 新加坡 1芬兰 7 巴西 3 希腊 1德国 6 意大利 　 2 苏格兰 1台湾 5 土耳其 　 2 葡萄牙 1挪威 4 瑞士 2 里斯本 1澳大利亚 4 瑞典 2 波兰 1西班牙 3 　　　印度 1 巴基斯坦 1日本 3 以色列 1 阿拉伯 1…… …… …… …… …… ……

总数 101

暴发持续的时间

　 　　暴发持续时间 暴发报道次数 <1 月 6

1 ～ 3 月 　 18

3 ～ 6 月 　 6

6 月～ 12 月 10

>1 年 17

暴发发生的病区

病　区 　　暴发报道次数 NICU 28 ICU 16 外科病房 7 老年病房 4 血液病房 1 血透病房 1 手术室 1 其他 ……

暴发流行的特点

• 医院感染的流行多发生于新生儿 , 免疫功能抑制病人、和 ICU 病人中．

• 常见病原体：国外有报道，细菌中以革兰氏阴性细菌占一半，最频繁的是不动杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属和沙门菌属；

• 革兰氏阳性菌引起的流行，以金黄色葡萄球菌为主，次为 MRSA 所致。

我国报道的流行中

• 鼠伤寒沙门菌引起的流行最频繁，次为金黄色葡萄球菌和克雷伯菌属，偶然见分支杆菌引起的流行，持续时间长，难于调查和控制；

• 病毒引起的流行中，柯萨奇病毒流行报告最多、影响最大。近年来 ,SARS 病毒的流行传播最典型．

常见传播方式

• 1 、共同来源：如鼠伤寒沙门菌污染食物引起的胃肠炎；

• 2 、带菌者传播：如金黄色葡萄球菌携带者传播引起的皮肤感染， MRSA 的传播；

• ３、交叉感染：通过手和其他媒介所致的交叉感染；

• ４、空气传播：如军团菌通过空调系统在空气中的传播， SARS 的空气传播．麻疹在医院内传播。

控制方案• WHO 预防 MRSA 流行的预防措施• 抗微生物耐药菌的增加（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

[MRSA] ，耐万古霉素肠球菌 [VRE] ）是目前所关心的主要医疗问题。金黄色葡萄球菌的多重耐药菌株和 VRE的传播通常是由暂时携带在医务人员的手上造成的。

• 减少工作人员和病人转换病房。• 保证及早发现病例，特别是有病人从其他医院转入时，

可以考虑对高危病人进行筛检。• 将感染或定植病人隔离在单人病房、隔离病房或同种疾

病的病人住同一间大病房。

控制方案• 工作人员接触感染或定植病人后加强洗手，考虑使用

抗菌洗手剂。• 戴手套处理MRSA污染的物品，或感染病人以及定

植病人。• 处理污染物品或感染病人以及定植病人时，穿隔离衣

或围裙。• 考虑用莫匹罗星治疗鼻部携菌者。• 对细菌携带者以及感染病人考虑每天用抗菌清洁剂清

洗或洗澡。• 保证小心处理和丢弃医疗器械被服废弃物等。• 制定指南说明终止隔离措施的时间。

国外的调查

污染的清洁用具导致血液肿瘤科铜绿假单胞菌暴发

• 德国一家三级医疗中心于 2000 年 8 月～ 9 月在成人血液肿瘤科发生 6 例医院获得性铜绿假单胞菌病例，其中肺炎 2 例，败血症 2 例，皮肤、伤口感染 2 例。

• 环境采样发现 4.5% 的卫生洁具和 20.0% 的清洁工具采样标本被铜绿假单胞菌污染 .

• 采用脉冲场凝胶电泳技术进行基因分析发现 6个病人的分离株的基因型均不同，但是有 2个病人的分离株和 4个卫生洁具和1个清洁工具由同一株铜绿假单胞菌引起的。

• 调查发现清洁工人没有用消毒剂溶液清洁病房环境。• 本次暴发最后通过重新进行环境表面消毒 , 并任命以前从事清洁工作的卫生护士重新担任此工作得以控制。

• 本次暴发调查强调了认真评估清洁消毒工作对病人特别是中性粒细胞减少病人的重要性。

实施抗菌药物管理计划后导致医院感染暴发

• 美国某教学医院发现医院感染率突然持续上升 30% 。于是对1997 年 1 月 1 日至 1998 年 4 月 30 日（ endemic period ）以及 1998 年 5 月 1 日至 1998 年 12 月 31 日 (epidemic period). 的人群特征，危险因素、医院感染的病例特征以及制度和操作进行了评估。

• 大量调查发现没有发生真正的医院感染暴发。四个主要部位的医院感染暴发开始于抗菌药物计划实施的当月 ，主要发生在内科和外科，这些病区的抗菌药物的使用在实施该计划后受到了一定程度的限制。

• 医院感染暴发期间，感染病例是由监测护士通过医生的诊断报告的而不是根据具体的临床标准。在实施抗菌药物管理计划后，临床医生为了证实抗菌药物的使用，改变了医院感染诊断的标准，记录了医院感染的出现。这种记录的改变导致医院感染的假暴发。

医院感染爆发调查实例

（实例略）

暴发控制的紧急控制措施

可疑传播类型 　　　　建议措施交叉感染 　根据病原体确定隔离和屏障预防手传播　加强洗手，分组护理；空气传播 　合适的通风隔离患者；水源传播 　检查水供应系统和所有液体容器

　　　　　　　　　　　　　　　　　使用一次性器械；食物传播 　处理危险食物．

控制计划方案

　临床科室

• １、健全感染管理组织，有专人负责医院感染的监测，

• ２、临床医生• （１）日常报告散发的院感病例，并及时送标本

检查病原体。• （２）发现可疑同种和同源感染病例三例以上应

及时报告感染管理科、或医务处（科）。

控制计划方案

• ３、病区护士• （１）在日常消毒灭菌、隔离工作的基础上以简易方法测试病室使用中的消毒剂浓度。

• （２）检查使用中的无菌物品是否在有效期内，或者有无污染迹象。

• （３）换药室有专人管理，防止物品交叉污染。• （４）当疑有院感流行趋势，监控护士应积极配合医院感染管理科进行调查和执行控制措施。

　• 临床微生物室

• 1 、设有医院感染监控员 , 每日将阳性结果的病人报告医院感染管理科 ,

• 2 、如发现某病区同种病原菌感染达到了三株和三株以上者应及时通知院感科 , 并有纪录备查 .

• 3 临床微生物室应积极配合流行病学调查中的微生物检测。

　• 药剂科

• 1 、按正规渠道采购消毒剂，产品合格，证件齐全。

• 2 、消毒剂首次进入医院之前，应由感染管理科进行消毒效能检测，合格后方能进货。

• 3 、配合医院感染科进行输液反应的调查。

设备处

• 1 、按正规渠道采购消毒器械和无菌器械，严格审查证件；

• 2 、消毒器械首次进入医院之前，应由感染管理科进行消毒效能检测，合格后方能进货。

• 3 、对所进的无菌物品应每批抽样进行检测，合格后方能使用。

医院感染管理科

• 1 、完成日常院感监控任务，掌握各科室、各部位常见病原体的本底感染率。

• 2 、每周至少三天到病区进行院感病例的前瞻性调查，并对病区院感工作进行质控检查。

• 3 、当疑似有医院感染暴发，及时开展流行病学调查。

• 4 、对高压灭菌锅，使用中的消毒剂、和无菌物品，应每月进行监测并有纪录可查。在流行期间必要时可进行重复检测

医院感染控制受到空前重视

我国公共卫生行业在经受了 SARS 的考验和冲击，暴露出了一些问题，特别是很多医务人员在诊治 SARS 病人的过程中被感染，甚至为此付出了生命，引起了全社会的关注和思考。为此，全国各地加大了对医院感染控制工作的重视程度，增加医院感染管理专职人员，举办各种形式的研讨班、学习班，培训医院感染管理专业人才，建立医院感染控制监控网络，成立医院感染管理专家委员会，召开医院感染管理工作会议，各个学科也开始关注医院感染，学术气氛空前活跃。

医院感染管理部门的工作，事关医院存亡

现在，医院都注重经济效益，而负责医院感染监、控、管的医院

感染管理科不直接创造效益，还需要在培训全院职工、加强消毒隔离

设施、调整医院内重点科室布局等方面伸手向医院要钱，但医院感染

管理部门所做的一切工作是为了给医院创造一个安全的医疗环境。倘

若暴发医院感染事件，例如 1998 年深圳妇儿医院暴发的医院感染事

件和去年的 SARS 暴发流行，医院的损失将是巨大的，所以该项工作

不仅与患者休戚相关，也关乎医院的存亡。

医院零感染是神话

• 医院要运转就会有感染。 WHO资助了代表 4 个 WHO区域的 14个国家的 55所医院开展患率调查，全世界有＞ 140万人获得医院感染，平均医院感染率 8.7％。东地中海和东南亚区域的医院分别为 11.8％和 10.0％，欧洲和太平洋区域的医院分别为 7.7％和 9.0％。 2003年我国医院感染监测网现患率报告：共监测 107496人，占应查住院病人的 97.7%；发现医院感染病人 5614人， 6001例次，人次感染率为 5.22%，例次感染率为 5.58%。其中 37家大学附属医院的医院感染病人现患率 6.25%，例次感染率 6.76%。国内报告感染率低于国外，并不表明我国医院感染控制得好，而是国内医院的漏报率比较高。

医院感染管理的三个转变

随着我国法制的不断完善，医院感染管理正在逐步实现由

经验向法规过度；管理从注重效果向注重过程转变；医院

感染监、控、管出现新理念：监测强调前瞻与目标，控制

强调合理（包括合理使用抗感染药、消毒与灭菌方法、一

次性无菌医疗用品），预防强调标准预防。