敗血症之治療簡介敗血症之治療簡介日期日期 :100:100 年年 22 月月 1616 日日講師講師 :: 院長盧亞人院長盧亞人

課程屬性課程屬性 :: 護理部專業課程護理部專業課程

ㄧ、前言ㄧ、前言嚴重敗血症發生後，是否能儘快給嚴重敗血症發生後，是否能儘快給予病人適當治療，很可能會影響到予病人適當治療，很可能會影響到病人的預後。在整個病程之急性期，病人的預後。在整個病程之急性期，病人尚未入住加護病房時，本指引病人尚未入住加護病房時，本指引能提供診斷與治療的建議，以改進能提供診斷與治療的建議，以改進病人之預後。病人之預後。

二、定義二、定義嚴重敗血症定義為因敗血症導致器嚴重敗血症定義為因敗血症導致器官功能失常之情形。官功能失常之情形。

敗血性休克定義為因敗血症導致之敗血性休克定義為因敗血症導致之低血壓，經適當之輸液治療後仍無低血壓，經適當之輸液治療後仍無效者。效者。

三、敗血症之判定標準三、敗血症之判定標準1.1. 動脈低血氧動脈低血氧 :PaO2/FiO2<300:PaO2/FiO2<3002.2. 急性寡尿急性寡尿 :urine out :urine out <0.5ml/kg/hr<0.5ml/kg/hr3.Creatinine >2.0mg/dl3.Creatinine >2.0mg/dl4.4. 凝血功能異常凝血功能異常 :: INR>1.5INR>1.5 或或 aPTT>60aPTT>60 秒秒5.5. 血小板低下血小板低下 <100000/mm<100000/mm

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三、敗血症之判定標準三、敗血症之判定標準6.6. 血中膽紅素過高血中膽紅素過高（（ plasma total bilirubin > 2.0 mg/dplasma total bilirubin > 2.0 mg/dL L 或或 35 mmol/L35 mmol/L ））

7.7. 動脈低血壓動脈低血壓（（ SBP <90 mm HgSBP <90 mm Hg ，， MAP <70 mmHgMAP <70 mmHg ，或，或是是 SBPSBP 降低降低 >40 mm Hg>40 mm Hg ）敗血性休克定）敗血性休克定義為其他原因未能解釋之急性循環衰竭。義為其他原因未能解釋之急性循環衰竭。

三、敗血症之判定標準三、敗血症之判定標準8.8. 發燒（中心體溫發燒（中心體溫 >38.3℃>38.3℃ ） ） 9.9. 低體溫（中心體溫低體溫（中心體溫 <36℃<36℃ ） ） 10.10. 心跳速率心跳速率 > 90/> 90/ 分或是大於病分或是大於病人年齡正常值兩個標準差以上 人年齡正常值兩個標準差以上

11.11. 嚴重水腫或體液滯留（嚴重水腫或體液滯留（ 2424 小小時中時中 > 20mL/kg> 20mL/kg ） ）

三、敗血症之判定標準三、敗血症之判定標準12.12. 無糖尿病之病人有高血糖之情無糖尿病之病人有高血糖之情形（血漿中形（血漿中 glucose>120 mg/dLglucose>120 mg/dL ））

13.13. 神智狀態改變神智狀態改變14.14. 白血球計數正常，但不成熟形白血球計數正常，但不成熟形式比例式比例 >10%>10%

15.15. 發炎變數發炎變數

四、治療四、治療 << 前前 66小時小時 >>1.1. 對於低血壓或是血清 對於低血壓或是血清 lactate lactate 升高 升高 > 4mmol/L> 4mmol/L 的病人立即開始的病人立即開始復甦急救；入住加護病房前不可拖復甦急救；入住加護病房前不可拖延治療延治療

2.2. 復甦急救的目標復甦急救的目標3.3. 中心靜脈壓力（中心靜脈壓力（ CVPCVP ） ） 8-12 m8-12 mmHg mHg

四、治療四、治療 << 前前 66小時小時 >>4.4. 平均動脈血壓平均動脈血壓 > 65 mmHg> 65 mmHg5.5. 尿液量尿液量 >0.5 mL/Kg/hr>0.5 mL/Kg/hr6.6. 使用使用 dobutamine dobutamine ，最大劑量，最大劑量 20 μg20 μg/kg/min*/kg/min* 如果病人使用呼吸器或是先前如果病人使用呼吸器或是先前有心室有心室 compliancecompliance 不佳的病史，建議不佳的病史，建議 CCVP VP 值的目標調高到值的目標調高到 12-15 mmHg12-15 mmHg 。。

五、相關檢查五、相關檢查1.1. 如果不會嚴重延遲使用抗生素如果不會嚴重延遲使用抗生素的時機，則先取得適當的培養檢體的時機，則先取得適當的培養檢體後再施用抗生素後再施用抗生素

2.2. 取得兩套以上的血液培養取得兩套以上的血液培養3.3. 一套以上的血液培養為經皮抽一套以上的血液培養為經皮抽血取得 血取得

五、相關檢查五、相關檢查4.4. 於血管內留置超過於血管內留置超過 4848 小時的管小時的管路，各取一套血液培養 路，各取一套血液培養

5.5. 臨床上如有需要，則由其他部臨床上如有需要，則由其他部位再取得培養位再取得培養

6.6. 如果安全，立刻進行影像學檢如果安全，立刻進行影像學檢查 查

六、抗生素治療六、抗生素治療1.1. 儘快開始使用抗生素，一定要儘快開始使用抗生素，一定要在發現嚴重敗血症與敗血性休克後在發現嚴重敗血症與敗血性休克後一小時之內一小時之內

2.2. 廣效性抗生素：使用一或多種，廣效性抗生素：使用一或多種，對可能的細菌或真菌感染有效的藥對可能的細菌或真菌感染有效的藥物；所選用的藥物能有效進入可能物；所選用的藥物能有效進入可能的感染部位的感染部位

六、抗生素治療六、抗生素治療3.3. 每天檢討所使用抗生素，以求每天檢討所使用抗生素，以求達到最佳效果、避免產生抗藥性、達到最佳效果、避免產生抗藥性、避免毒性作用、降低醫療成本避免毒性作用、降低醫療成本

4.4. 有有 Pseudomonas Pseudomonas 感染時，考慮感染時，考慮併用抗生素治療 併用抗生素治療

5.5. 在中性球低下的病人，考慮經在中性球低下的病人，考慮經驗性抗生素（併用多種藥物）治療 驗性抗生素（併用多種藥物）治療

六、抗生素治療六、抗生素治療6.6.併用抗生素治療不超過併用抗生素治療不超過 3-53-5天；天；依照感受性試驗減少使用藥物 依照感受性試驗減少使用藥物

7.7.抗生素治療一般在抗生素治療一般在 7-107-10天之內；天之內；如果臨床改善緩慢、有未能引流之部如果臨床改善緩慢、有未能引流之部位，或是免疫功能不良，則使用更久位，或是免疫功能不良，則使用更久

8.8. 如果發現原因非為感染，則停用如果發現原因非為感染，則停用抗生素 抗生素

七、輸液治療七、輸液治療1.1. 使用使用 crystalloidscrystalloids 或或 collloidcollloidss 進行輸液復甦 進行輸液復甦

2.2. 復甦目標為復甦目標為 CVP >=8mmHg CVP >=8mmHg （在（在使用呼吸器的病人為使用呼吸器的病人為 >=12mmHg>=12mmHg ） ）

3.3. 血行動力學有改善時，使用血行動力學有改善時，使用 flufluid challenge id challenge

七、輸液治療七、輸液治療4. Fluid challenge4. Fluid challenge：於：於 3030 分鐘內分鐘內給予病人給予病人 crystalloids 1000 mLcrystalloids 1000 mL 或或 ccolloids 300-500 mLolloids 300-500 mL 。在病人有敗血。在病人有敗血症導致之組織灌流不足時，可能需要症導致之組織灌流不足時，可能需要更快且更大量的輸液）更快且更大量的輸液）

5.5. 如果心臟充填壓力增加但同時並未如果心臟充填壓力增加但同時並未有血行動力學的改善時，應降低輸液有血行動力學的改善時，應降低輸液速度 速度

八、積極控制感染源八、積極控制感染源1.1. 儘速確認感染源（儘速確認感染源（ 1C1C ），應在發病），應在發病後後 66 小時內完成 小時內完成

2.2.仔細檢查病人，尋找有方法可控制仔細檢查病人，尋找有方法可控制的感染源（例如引流膿瘍、組織清的感染源（例如引流膿瘍、組織清創） 創）

3.3.初步復甦成功以後，儘快控制感染初步復甦成功以後，儘快控制感染源。 例外：在發生感染之胰臟膿瘍，源。 例外：在發生感染之胰臟膿瘍，最好延遲手術最好延遲手術

八、積極控制感染源八、積極控制感染源4.4. 選擇效果最好而對生理影響最選擇效果最好而對生理影響最小的控制感染方法 小的控制感染方法

5.5. 如果血管內裝置可能遭到感染，如果血管內裝置可能遭到感染，則移除之 則移除之

九、其他相關治療九、其他相關治療 1.1. 升壓劑升壓劑 :: 維持維持 MAP >= 65mmHgMAP >= 65mmHg 首選藥物為 首選藥物為 norepinephrine norepinephrine 或 或 dopamine dopamine 經經

中央導管給予 中央導管給予 敗血性休克時，不應以 敗血性休克時，不應以 epinephrineepinephrine 、、 phenylephenyle

phrinephrine 、、 vasopressin vasopressin 作為首選藥物 作為首選藥物 在敗血性休克而對 在敗血性休克而對 norepinephrine norepinephrine 或 或 dopamidopami

ne ne 反應不佳時，以 反應不佳時，以 epinephrineepinephrine 為首選替代藥為首選替代藥物物

不要為了保護腎臟而使用低劑量不要為了保護腎臟而使用低劑量 dopamine dopamine 在需要使用升壓劑的病人，如狀況允許，儘快放在需要使用升壓劑的病人，如狀況允許，儘快放

置動脈導管 置動脈導管

九、其他相關治療九、其他相關治療2.2. 增加收縮力藥物（增加收縮力藥物（ Inotropic tInotropic therapyherapy ））

心臟充填壓力增加且低心輸出，顯心臟充填壓力增加且低心輸出，顯示有心肌功能不良時，使用示有心肌功能不良時，使用 dobutdobutamine amine

不要將不要將 cardiac indexcardiac index 提升到超出提升到超出既定之正常值 既定之正常值

九、其他相關治療九、其他相關治療 3.3. 類固醇 類固醇 對於敗血性休克成年病人，經適當輸液與對於敗血性休克成年病人，經適當輸液與升壓劑治療後低血壓改善不佳者，考慮靜升壓劑治療後低血壓改善不佳者，考慮靜脈注射脈注射 hydrocortisonehydrocortisone

HydrocortisoneHydrocortisone 優於優於 dexamethasone dexamethasone 一旦不再需要升壓劑，類固醇便可漸減 一旦不再需要升壓劑，類固醇便可漸減 除非病人的內分泌方面病史或是使用皮質除非病人的內分泌方面病史或是使用皮質類固醇病史顯示有需要，否則無休克時不類固醇病史顯示有需要，否則無休克時不要使用皮質類固醇治療敗血症要使用皮質類固醇治療敗血症

九、其他相關治療九、其他相關治療 4.4. 血液製品血液製品 成年病人血紅素降到 成年病人血紅素降到 < 7.0 g/dL< 7.0 g/dL 時，輸時，輸注紅血球至血紅素為注紅血球至血紅素為 7.0-9.0 g/dL 7.0-9.0 g/dL

實驗室檢查凝血功能異常時，除非正有出實驗室檢查凝血功能異常時，除非正有出血或計劃進行侵入性治療，不要使用新鮮血或計劃進行侵入性治療，不要使用新鮮冷凍血漿矯正之冷凍血漿矯正之

欲進行手術或侵入性治療時，一般需要較欲進行手術或侵入性治療時，一般需要較高的血小板值（高的血小板值（ 50000/mm350000/mm3 ） ）

九、其他相關治療九、其他相關治療 5.5. 急性肺部傷害（急性肺部傷害（ ALIALI ）） /ARDS/ARDS 的呼吸器使用的呼吸器使用 對於對於 ALI/ARDSALI/ARDS 的病人，目標為以理想體重計算，的病人，目標為以理想體重計算，tidal volume tidal volume 為 為 6 mL/kg 6 mL/kg

如有需要，讓如有需要，讓 PaCO2PaCO2 升到正常值以上，以儘量升到正常值以上，以儘量減低減低 plateau pressure plateau pressure 跟 跟 tidal volume tidal volume

呼氣末端陽壓（呼氣末端陽壓（ positive end expiratory prpositive end expiratory pressureessure ，， PEEPPEEP ）應設定到呼氣末端時肺部不）應設定到呼氣末端時肺部不致有廣泛塌陷的壓力（致有廣泛塌陷的壓力（ 1C1C ））

九、其他相關治療九、其他相關治療 5.5. 急性肺部傷害（急性肺部傷害（ ALIALI ）） //ARDSARDS 的呼吸器使用的呼吸器使用若無禁忌症，則讓使用呼吸器的病人保持若無禁忌症，則讓使用呼吸器的病人保持半坐臥姿勢，床頭搖高 半坐臥姿勢，床頭搖高 4545 度（度（ 1B1B ），可），可介於介於 30-4530-45 度之間度之間

常規使用脫離呼吸器工作原則以及自發呼常規使用脫離呼吸器工作原則以及自發呼吸訓練（吸訓練（ SBTSBT ），評估病人脫離呼吸器的），評估病人脫離呼吸器的能力能力

SBTSBT 包括以持續呼吸道陽壓 包括以持續呼吸道陽壓 5 cmH2O5 cmH2O 的低的低度壓力支持，或是度壓力支持，或是 T-pieceT-piece

九、其他相關治療九、其他相關治療 5.5. 急性肺部傷害（急性肺部傷害（ ALIALI ）） /ARDS/ARDS 的呼吸器的呼吸器使用使用

在在 SBTSBT 前，病人應該要能叫醒前，病人應該要能叫醒 血行動力學方面穩定，不需使用升壓劑血行動力學方面穩定，不需使用升壓劑沒有新發生的，可能的嚴重病況 沒有新發生的，可能的嚴重病況 對於病況危急之使用呼吸器病人，應遵循對於病況危急之使用呼吸器病人，應遵循原則達到鎮靜的目標 原則達到鎮靜的目標

九、其他相關治療九、其他相關治療 6.6. 血糖控制血糖控制 對於在嚴重敗血症病人在加護病房狀況穩定後，對於在嚴重敗血症病人在加護病房狀況穩定後，使用靜脈輸注胰島素控制高血糖（使用靜脈輸注胰島素控制高血糖（ 1B1B ）◇ 使用）◇ 使用有效的胰島素調整準則，目標為維持血糖 有效的胰島素調整準則，目標為維持血糖 < 15< 150 mg/Dl0 mg/Dl

提供葡萄糖作為熱量來源，在接受靜脈注射胰提供葡萄糖作為熱量來源，在接受靜脈注射胰島素治療的病人，每島素治療的病人，每 1-21-2 小時監測血糖值（穩定小時監測血糖值（穩定時每時每 44 小時）小時）

以微血管採血測得血糖值偏低時，要注意這種以微血管採血測得血糖值偏低時，要注意這種測量方式可能高估動脈血或血漿中的血糖值測量方式可能高估動脈血或血漿中的血糖值

九、其他相關治療九、其他相關治療7.7. 預防壓力性潰瘍預防壓力性潰瘍以以 H2 blocker H2 blocker （（ 1A1A ）或是質子）或是質子幫浦抑制劑（幫浦抑制劑（ 1B1B ）預防壓力性潰）預防壓力性潰瘍。不過必須評估預防上消化道出瘍。不過必須評估預防上消化道出血與可能發生呼吸器導致之肺炎之血與可能發生呼吸器導致之肺炎之間的利弊得失間的利弊得失

十、結論十、結論考慮支持的極限考慮支持的極限適時與病人及家屬討論進一步的治適時與病人及家屬討論進一步的治療計劃。療計劃。

描述可能的後果，設定合於實際的描述可能的後果，設定合於實際的期望 期望