循证医学与临床血液学

复旦大学附属华山医院王小钦

循证医学Evidence-based Medicine

核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（ current best e

vidence ）的基础上。目的：为了临床医疗决策的科学化，使

病人得到最大的益处。

循证医学资源的主要类型系统综述（系统评价）（ Systematic revi

ew)

以循证医学为基础的实践指南 (Practice guideline)

循证诊断和治疗建议的形成 系统综述 (Systematic review)

决策分析 (Decision analysis)

实践指南 (Practice guideline)

系统综述和 Meta 分析法在临床血液学中的应用

系统综述（ systematic review ）

按照特定的病种和疗法 全面收集全世界所有已发表或未发表的临

床研究结果 采用临床流行病学方法严格评价文献，筛

选出符合质量标准的文献 进行定量合成（ Meta 分析） 得出综合可靠的结论

口服铁剂治疗肾性贫血的有效性羟基脲治疗镰状细胞病的有效性肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗META 分析 5-HT3 受体拮抗剂和传统止

吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究

孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法

集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症

1 、临床问题的提出（目的）：CSF 减少感染，缩短住院天数，减少医

疗费用CSF 价格昂贵，增加医疗费用

临床应用 CSF 的指征和时机？

2 、文献检索情况：4 篇 G-CSF 预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的 RCT 。 5 篇 GM-CSF 预防性应用的RCT 。

3 、文献评价情况：恶性肿瘤化疗后预防性应用 G-CSF 的疗效，

属于 A 级证据，应用 GM-CSF 的疗效，属于B 级证据。

恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用 CSF 的证据，属于 D级。

4 、综合文献结果，解决临床实际问题：恶性肿瘤化疗后 CSF 的预防性应用不宜常

规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。

恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。

高危人群：化疗前就存在中性粒细胞减少大面积骨髓放射线照射有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热

病史者免疫缺陷开放性伤口存在活动性感染

比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的

系统综述

目的：对癌症化疗后中性粒细胞减少患者

合并深部真菌感染采用各种抗真菌药的疗效进行了系统评价

（ Cochrane 图书馆 2001 年第二期）

收集文献： 1999 年 11 月前Cochrane 协作网登记的临床对照试验Medline

相关文献的参考文献会议论文与这一领域的研究者联系

全面收集有关二性霉素 B 、二性霉素 B

脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照

选择、评价文献： 2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共 29个，共 3875例病人

统计分析： 8个临床试验证实二性霉素 B 可以减少深

部真菌感染病死率（ RR＝ 0.72 ） 3个试验证实二性霉素 B 脂质体同样可以

减少病死率（ RR＝ 0.74 ）每 33个病人应用二性霉素 B ，可以减少

1例死亡没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率

结论：二性霉素 B是唯一有效的、可以降低深部

真菌感染病死率的抗真菌药，可作为预防和治疗深部真菌感染的首选药物，用于中性粒细胞减少肿瘤病人合并深部真菌感染的经验性治疗。

氟康唑、伊曲康唑的应用对预防真菌感染有一定疗效，但不能降低深部真菌感染的病死率。

META 分析评价干扰素治疗滤泡型 NHL 的疗效

• 目的：诱导或强化化疗基础上加用 -IFN治疗滤泡型 NHL是否提高疗效（长期生存率）

• 文献： 1985-1997, 计算机和手工检索 ,

interferons and non-Hodgkin’s lymphoma ，纳入标准： RCT ，病例数 >10例， -IFN 用于诱导或强化化疗中病例数： 2121例

0.0-0.5 0.5

NHLCSG •

MSG •

GELFH •

EORTC •

ECOG •

CALGB •

OVERALL •

Favors InterferonFavors other

• 结论：对于滤泡型 NHL ，在诱导或强

化治疗时加用 -IFN ，可以提高 5 年生存率 13％，提高 5 年无病生存率 20％。

以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline)

定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨

美国血液学会编制的 ITP实践指南

（ Blood 1996, 88: 3-40 ）儿童 ITP 的诊断和治疗

成人 ITP 的诊断和治疗

妊娠期 ITP 的诊断和治疗

ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减少症的诊断和治疗

ITP 药物治疗的建议 ( 儿童）

儿童血小板 >3万 /mm3, 无出血倾向或仅有轻度紫癜 , 不需要使用肾上腺皮质激素， IVIgG 可作为常规初治方法。

儿 童血小板 <2万 /mm3 ，有明显粘膜出血和血小板 <1万 /mm3 伴轻度紫癜应给予 IV IgG 或肾上腺皮质激素治疗。

ITP 药物治疗的建议（成人）

成人 ITP 治疗的指征是血小板 <2~3万 /

mm3 和血小板 <5万 /mm3 伴明显粘膜出血或有 出血高危因素如高血压、消化性溃疡及 具有活动度很大的生活习惯者。应首选 糖皮质激素。

ITP 药物治疗的建议（妊娠）妊娠期 ITP 、血小板 >5万 mm3 不必治疗，即使血小板在 3万 ~5万 /mm3 ，妊娠前 6月 也不必用肾上腺皮质激素及 IVIG；

血小板 1万 /mm3~3万 /mm3, 在妊娠后 6个月或有出血倾向 者，或血小板 <1万 /mm3需要治 疗，特别是妊娠后 3个月， IVIG 可作为首选。

美国临床肿瘤学会编制的 CSF使用实践指南

（ J Clin Oncol 1994; 12: 2471-2508 ）

CSF 预防性应用指南：一般情况，特殊情况 第 2次化疗后 CSF 应用 CSF 治疗性应用：无发热，有发热 应用 CSF来增加化疗剂量 骨髓移植时 CSF 应用 有髓系恶性病变病人 CSF 应用同时应用放化疗病人应用 CSF儿科应用 CSF CSF给药途径和剂量 CSF 开始治疗和疗程时间

加拿大编制的促红细胞生成素（ EPO ）在非血液系统恶性肿瘤病人化疗后预防和治疗慢性病贫血的实践指南

(Cancer Prevention & Control 1997; 1: 241-248)

813例病例用 EPO 治疗和预防非血液系统恶性肿瘤

病人化疗后产生的慢性病贫血疗效显著

• 减少输血的相对危险度（ RR ）为 0.64（ 95％ CI： 0.53-0.78 ）

• 用 EPO每治疗 5.25例病人可以减少 1例输血（ NNT＝ 5.25 ）

• 预防性应用的效果更佳可以在这些化疗的病人中预防性应用 EP

O ，或对于不能耐受输血的贫血病人， E

PO是一种有效的替代疗法