常见呼吸系统感染性疾病的诊治

山东省烟台毓璜顶医院医学博士 王金德

概 述

概念

• 呼吸系统感染：• 1 ，上呼吸道感染（简称“上

感”）• 2 ，下呼吸道感染（气管 - 支气管 -

肺实质感染）

病原学诊断的价值• 目前， 90% 以上的下呼吸道感染是靠经验

性治疗来选择抗菌药的！呼吸道感染病原学诊断的价值：

• 1 ，特异性差：口咽部常驻病原体污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别；

• 2 ，阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难；

• 3 ，标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。

新的分类法• 新的分类方法— 1999 年，《社区获得性肺

炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。

• 新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。

社区下呼吸道感染的分类• 1 ，急性气管 - 支气管炎；• 2 ，慢性支气管炎急性发作；• 3 ，社区获得性肺炎；• 4 ，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部

感染；• 5 ，肺脓肿 / 脓胸；• 6 ，其他肺部基础病合并感染；• 7 ，肺结核。

常见社区获得性肺炎的分类• 1 ，普通社区获得性肺炎：• （ 1 ）细菌性肺炎• （ 2 ）非典型肺炎• 2 ，病毒性肺炎• 3 ，流感病毒后肺炎• 4 ，慢性酗酒者肺炎• 5 ，护理院获得性肺炎（ NHAP ）• 6 ，吸入性肺炎• 7 ，慢性皮质激素治疗者肺炎• 8 ，器官移植受者肺炎• 9 ， HIV 感染者肺炎• 10 ，非典型分枝杆菌肺炎• 11 ，奴卡菌肺炎• 12 ，真菌性肺炎

各 论

上呼吸道感染• 1 ，病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病

毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。

• 2 ，细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。

上呼吸道感染• 临床类型：• 1 ，普通感冒：鼻病毒。• 2 ，急性咽炎：腺病毒。• 3 ，咽 - 结膜热：腺病毒。• 4 ，疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。• 5 ，急性阻塞性喉 - 气管炎：流感 / 副流感、

合胞病毒。• 6 ，细菌性咽 - 扁桃体炎：溶血性链球菌。

急性气管 - 支气管炎• 病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或

冷空气、粉尘过敏。• 上感症状 +咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。

• 胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。• 对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内酯类。

• 咳嗽 2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。

慢性支气管炎急性发作• 病毒占 20%~50% ，流感嗜血杆菌、肺炎

链球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占 5% 。• 咳嗽、脓性痰、呼吸困难。• 发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。

• 综合处理。• 重症应选用有效抗菌药物， 7~14天。• 心肺功能状态影响预后。

细菌性肺炎• 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。• 咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。• 胸部平片、血常规、痰培养。• 重症需住院治疗，首选二、三代头孢类

（如头孢噻肟、头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星） + 大环内酯类抗生素。

• 心肺功能状况、免疫功能决定预后。

非典型肺炎（非动物源性）• 嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。• 均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表

现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。

• 难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。

• 青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。• 治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。

非典型肺炎（动物源性）• 鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、 Q 热贝纳

特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。

• 动物接触史。• 肺外症状多见。• 血清学诊断。• 治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。• Q 热合并 SBE 者疗程宜长。

病毒性肺炎• 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道

合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。

• 咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。

• 血清学诊断。• 主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗

可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。• 预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。

流感并发细菌性肺炎• 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血

杆菌。• 症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。

• 易出现肺内空洞。• 痰培养常见金黄色葡萄球菌。• 往往继发或重叠于流感肺炎。• 选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA 。

慢性酗酒者肺炎• 肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。

• 砖红色胶冻样痰。• 易形成肺内空洞、脓胸。• 痰培养：肺炎克雷伯杆菌。• 首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。• 产 ESBL 菌株，选用亚胺培南、美罗培南。

护理院获得性肺炎• 流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。

• 老年、糖尿病患者居多。• 类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。• 胸部平片、血常规、痰培养。• 重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松 +强力霉素。

吸入性肺炎• 厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆

菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。

• 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。

• 痰厌氧菌培养方有意义。• 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素

或大剂量青霉素 +头孢曲松。

支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染

• 铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。

• 大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。

• 痰培养！• 首选派拉西林 +三唑巴坦，替卡西林 +克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类 +氟喹诺酮类。

• 针对洋葱假单胞菌： TMP/SMX ，氯霉素。

慢性皮质激素治疗者肺炎• 曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。• 免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。

• 肺活检！• 曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。次选两性霉素 B 。

• 卡氏肺孢子菌： TMP/SMX 、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。

器官移植受者肺炎• 巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。• 器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。

• 痰培养、肺活检。• 更昔洛韦， TMP/SMX 或喷他脒。

HIV 阳性患者肺炎• 细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。

• 影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血症，进行性加重。

• 痰 / 血培养！• 普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非

典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。

非典型分枝杆菌肺炎• 鸟 -包内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。• 免疫损害宿主。单发或多发浸润影。• 痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。• 乙胺丁醇 +克拉霉素 +左氧氟沙星。

奴卡菌肺炎• 星形诺卡菌、巴西诺卡菌。• 肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。

• 痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。• 首选 TMP/SMX ，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（ HIV 阳性患者）。

肺脓肿 / 脓胸• 口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球

菌。• 发热伴肺内单发或多发空洞。• 痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。• 疗程长达 3~6个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林 +三唑巴坦，替卡西林 +克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。

真菌性肺炎• 念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。

• 除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。

• 久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。

• 可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。

肺结核• 人型结核杆菌占绝大部分，少数为牛型结核杆菌。• （持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核

结节、干酪样坏死、空洞形成。• （慢性、低度）结核中毒症状 + （ 3周以上长程）呼吸系统症状。

• 影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球星灶，等等。

• 纤支镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。• 五大分型（ 1999 ）：略。

严 重 性 评 价

基础状况• 1 ，年龄 >=65岁。• 2 ，存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾病等。

• 3 ，意识障碍。• 4 ，慢性酗酒或营养不良。

体检所见• 1 ，呼吸频率 >30 次 / 分• 2 ，脉搏 >=120 次 / 分• 3 ，血压 <90/60mmHg

• 4 ，体温 >=40℃，或 <35℃• 5 ，存在肺外病灶，如败血症、脑膜炎等。

实验室检查• 1 ，白细胞计数升高 >20x10^9/L ，或降低 <4x10^9/L ，或中性粒细胞数 <1x10^9/L 。

• 2 ，通气或氧合功能下降：呼吸空气状态下， PaO2<60mmHg ， PaO2/FiO2<300 或 PaCO2>50mmHg 。

• 3 ，血肌酐（ >106μmol/L ）、尿素氮（ >7.1mmol/L ）明显升高。

• 4 ，败血症或 DIC证据。• 5 ，少尿。尿量 <20ml/hr ，或急性肾衰需透析治

疗。

影像学表现• 1 ，病变累及一个肺叶以上。• 2 ，出现空洞。• 3 ，病变迅速扩展。• 4 ，出现胸腔积液。