膝关节常见滑膜炎的诊断和膝关节常见滑膜炎的诊断和鉴别诊断鉴别诊断

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滑膜解剖滑膜解剖

滑膜（滑膜（ synoviumsynovium ）：）：是关节囊内关节软是关节囊内关节软骨周缘含丰富血量的结缔组织。位于关骨周缘含丰富血量的结缔组织。位于关节囊与其它关节内构造的内面。节囊与其它关节内构造的内面。滑膜产生滑液，润滑关节面，营养关节滑膜产生滑液，润滑关节面，营养关节软骨。软骨。滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，且可过度增生形成绒毛、结节（类风湿且可过度增生形成绒毛、结节（类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎）。性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎）。

膝关节滑膜炎分类膝关节滑膜炎分类 原发性滑膜炎原发性滑膜炎：：类风湿关节炎、色素沉着类风湿关节炎、色素沉着

绒毛结节性滑膜炎；绒毛结节性滑膜炎； 继发性滑膜炎继发性滑膜炎：：痛风性；创伤性滑膜炎痛风性；创伤性滑膜炎 感染性滑膜炎感染性滑膜炎：：滑膜结核、化脓性关节炎。滑膜结核、化脓性关节炎。

滑膜病变诊断常用方法滑膜病变诊断常用方法

临床表现：临床表现：病因多、表现不典型病因多、表现不典型实验室检查：关节液、血液及其它实验室检查：关节液、血液及其它XX 线：线：无法显示滑膜，诊断较局限无法显示滑膜，诊断较局限MRMR ：：软组织高分辨率，可显示增厚的软组织高分辨率，可显示增厚的滑膜和积液程度，诊断价值较高滑膜和积液程度，诊断价值较高关节镜：关节镜：最直观，最准确，诊断＋治疗最直观，最准确，诊断＋治疗病理诊断：金标准，但有时因各种原因病理诊断：金标准，但有时因各种原因造成漏诊，要结合临床进行诊断。造成漏诊，要结合临床进行诊断。

膝关节常见滑膜炎膝关节常见滑膜炎化脓性关节炎滑膜结核滑膜结核类风湿性关节炎类风湿性关节炎色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎痛风性关节炎痛风性关节炎

化脓性膝关节炎（化脓性膝关节炎（ pyogenic pyogenic arthritis of the knee jointarthritis of the knee joint ））

化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌。化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌。常见原因：败血症、手术感染、关节外伤常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射无菌操作不严。性感染、关节内注射无菌操作不严。全身表现、局部症状和体征、全身表现、局部症状和体征、 XX 线表现、线表现、关节穿刺镜检可诊断。关节穿刺镜检可诊断。

化脓性膝关节炎（化脓性膝关节炎（ pyogenic pyogenic arthritis of the knee jointarthritis of the knee joint ））

全身症状：全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全身急骤发病，寒颤、高热、全身不适等菌血症表现。不适等菌血症表现。局部表现：局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈曲红肿、热、压痛。常处于屈曲畸形，可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。畸形，可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。

化脓性膝关节炎（化脓性膝关节炎（ pyogenic arthritis pyogenic arthritis of the knee jointof the knee joint ））

实验室检查：实验室检查： 关节穿刺：关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据。 关节穿刺关节液检查是重要依据。

关节液混浊，呈白色或黄绿色，可见碎屑样沉淀，关节液混浊，呈白色或黄绿色，可见碎屑样沉淀，涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。关节液细菌涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。关节液细菌培养阳性（大多为金黄色葡萄球菌）培养阳性（大多为金黄色葡萄球菌）

白细胞和中性粒细胞增高，血培养可阳性白细胞和中性粒细胞增高，血培养可阳性

XX 线表现：线表现：早期：关节软组织肿胀、关节早期：关节软组织肿胀、关节间隙增宽。间隙增宽。晚期：关节间隙变窄、骨质破晚期：关节间隙变窄、骨质破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。MRIMRI 表现：滑膜增厚，关节呈浆液渗出时，表现：滑膜增厚，关节呈浆液渗出时，显示长显示长 TT11 、长、长 TT22 信号。信号。

关节腔内病变表现关节腔内病变表现 浆液性渗出期浆液性渗出期镜下见关节滑膜单纯镜下见关节滑膜单纯充血水肿，无纤维蛋充血水肿，无纤维蛋白粘连带形成，仅关白粘连带形成，仅关节液呈黄绿色、混浊。节液呈黄绿色、混浊。关节液送检见脓细胞。关节液送检见脓细胞。病理示炎性病变。 病理示炎性病变。

浆液纤维素性渗出浆液纤维素性渗出关节液混浊粘稠，术前关关节液混浊粘稠，术前关节液送检有大量的脓细胞，节液送检有大量的脓细胞，术中见关节内有较严重滑术中见关节内有较严重滑膜充血、水肿、增生和纤膜充血、水肿、增生和纤维蛋白粘连带；未见关节维蛋白粘连带；未见关节软骨破坏，但关节软骨面软骨破坏，但关节软骨面颜色部分失去光泽。颜色部分失去光泽。 55 例例滑膜增生明显，病理示炎滑膜增生明显，病理示炎性改变。 性改变。

脓性渗出期脓性渗出期关节液混浊，关节液关节液混浊，关节液均有大量的脓细胞，均有大量的脓细胞，滑膜及关节囊高度水滑膜及关节囊高度水肿，轻轻触及即破脆，肿，轻轻触及即破脆，且有蜂窝组织炎症表且有蜂窝组织炎症表现；关节软骨部分溶现；关节软骨部分溶解，有不同程度剥脱。解，有不同程度剥脱。

类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（ rheumatoid rheumatoid arthritisarthritis ））

全身进行性关节损害、慢性全身性结缔组全身进行性关节损害、慢性全身性结缔组织病。特点：多数关节对称性关节滑膜炎织病。特点：多数关节对称性关节滑膜炎症。症。早期：关节游走性疼痛、肿胀及运动障碍。早期：关节游走性疼痛、肿胀及运动障碍。发作缓解交替。发作缓解交替。晚期：关节僵硬、畸形。晚期：关节僵硬、畸形。活动期：发热、疲乏、贫血、体重减轻活动期：发热、疲乏、贫血、体重减轻

多由多由 1-21-2个关节发病。女性：手及腕小关节。个关节发病。女性：手及腕小关节。男性：膝、踝、髋等单关节。男性：膝、踝、髋等单关节。

症状和体征：症状和体征： （（ 11 ）关节疼痛、肿胀；）关节疼痛、肿胀； （（ 22 ）晨僵现象；）晨僵现象； （（ 33 ）多关节（ ）多关节（ 1-3 1-3 or3or3以上）受累；以上）受累； （（ 44 ）关节活动受限畸形（晚期））关节活动受限畸形（晚期）

XX 线表现：四期（骨质疏松、关节破坏、严重线表现：四期（骨质疏松、关节破坏、严重破坏、强直）。破坏、强直）。

实验室检查：轻度贫血、白细胞增高；血沉实验室检查：轻度贫血、白细胞增高；血沉快；快； RFRF升高；升高； ASOASO升高。抗升高。抗 CCPCCP 阳性阳性

19871987年美国风湿病协会年美国风湿病协会 (ARA)(ARA) 修订的类风湿关节修订的类风湿关节炎诊断标准： 炎诊断标准：

① ①晨僵至少晨僵至少 11小时小时 (( ＞＞ 66 周周 )) ；②；② 33个或个或 33个以个以上关节肿胀上关节肿胀 (( ＞＞ 66 周周 )) ；③至少有一个关节肿胀或；③至少有一个关节肿胀或积液积液 (( ＞＞ 66 周周 )) ；④对称性关节肿胀；④对称性关节肿胀 (( ＞＞ 66 周周 )) ；；⑤皮下类风湿结节；⑥手和腕关节的⑤皮下类风湿结节；⑥手和腕关节的 XX 线片改变，线片改变，有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦ RFRF 阳性阳性 ((滴度＞滴度＞1:32)1:32) 。具备以上。具备以上 44条或条或 44条以上可确认类风湿关条以上可确认类风湿关节炎。节炎。

关节液性状成炎性改变。关节液性状成炎性改变。

关节镜下表现：滑膜充血、肥厚，关节内有关节镜下表现：滑膜充血、肥厚，关节内有漂浮的纤维素样渗出物。漂浮的纤维素样渗出物。

痛风性关节炎痛风性关节炎 痛风（痛风（ goutgout ）：）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所

致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反复发作致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。关节炎、痛风石形成、关节畸形。

诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。食高嘌呤食物等。

常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部肿胀、常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部肿胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表现。热、疼痛可有体温升高、头痛全身表现。

辅助检查：血尿酸增高。可有白细胞增高，血沉辅助检查：血尿酸增高。可有白细胞增高，血沉增快。增快。

痛风性关节炎痛风性关节炎XX 线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关节间线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关节间隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样缺损，隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样缺损，边缘锐利。边缘锐利。CTCT 和和 MRMR ：：痛风石在痛风石在 CTCT 表现为辉度不等表现为辉度不等斑点状影像。斑点状影像。 MRIMRI 的的 T1T1 和和 T2T2 均表现为低均表现为低到中等信号块状影。到中等信号块状影。

关节镜下表现：滑膜增生，有晶体沉积于关节镜下表现：滑膜增生，有晶体沉积于滑膜、半月板和软骨面上。滑膜、半月板和软骨面上。

色素绒毛结节性滑膜炎色素绒毛结节性滑膜炎（（ pigmented pigmented villonodular synovitisvillonodular synovitis ，， PVNSPVNS ）） 发生于关节、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。发生于关节、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。 分弥漫型和局限型：滑膜多弥漫型，腱鞘分弥漫型和局限型：滑膜多弥漫型，腱鞘

滑囊多为局限型。滑囊多为局限型。 ¼-1/2¼-1/2 有外伤史或诱发。有外伤史或诱发。弥漫型：周期性、慢性疼痛、肿胀，局部弥漫型：周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温高不红，弥漫性压痛。皮温高不红，弥漫性压痛。

局限型：结节状病变致活动受限，交锁弹局限型：结节状病变致活动受限，交锁弹响，局限压痛，肿胀不明显。响，局限压痛，肿胀不明显。

关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细菌关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细菌培养阴性。培养阴性。

XX 线：软组织结节影鉴别意义不大。线：软组织结节影鉴别意义不大。 MRIMRI ：：含铁血黄素顺磁性致含铁血黄素顺磁性致 T2T2 为低信号较为低信号较特异。周围血性积液可特异。周围血性积液可 T1T1 、、 T2T2 均高，或均高，或T1T1 低低 T2T2 高，鉴别意义不大。高，鉴别意义不大。

关节镜下表现：滑膜增生如葡萄串珠样，关节镜下表现：滑膜增生如葡萄串珠样，绒毛呈海草样，表面因含铁血黄素沉着而绒毛呈海草样，表面因含铁血黄素沉着而呈铁锈色。呈铁锈色。

滑膜结核（滑膜结核（ synovial synovial tuberculosistuberculosis ）） 症状和体征：好发于青中年，常单发。弥漫性肿症状和体征：好发于青中年，常单发。弥漫性肿

胀，浮髌试验阳性。穿刺黄色混浊液体。胀，浮髌试验阳性。穿刺黄色混浊液体。 XX 线表现：软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙增线表现：软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙增

宽或变窄。骨结核有骨质破坏，死骨。宽或变窄。骨结核有骨质破坏，死骨。 MRMR ：：积液、积脓，软骨下脓肿，韧带半月板破积液、积脓，软骨下脓肿，韧带半月板破

坏显示最佳。增强后可显示滑膜肉芽组织增生肥坏显示最佳。增强后可显示滑膜肉芽组织增生肥厚、死骨、残留化脓灶、陈旧性病灶活动性变化。厚、死骨、残留化脓灶、陈旧性病灶活动性变化。结合结合 XX 片诊断价值最高。片诊断价值最高。

诊断方法诊断方法术前术前　　病史：不典型　　病史：不典型　　临床表现：不典型　　临床表现：不典型　　实验室检查：阳性率低　　实验室检查：阳性率低　　　　 XX 线片、线片、 MRIMRI ：无特异表现：无特异表现

术后术后　　关节镜表现　　关节镜表现　　病理　　病理

膝关节滑膜结核镜下主要表现膝关节滑膜结核镜下主要表现

滑膜的杵状增生、水肿，表面苍白，血供较差，滑膜的杵状增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落；触之松软，易脱落；深层呈暗红色，血供较丰富；深层呈暗红色，血供较丰富；少数关节在滑膜深层可见典型的干酪样坏死灶，少数关节在滑膜深层可见典型的干酪样坏死灶，多发生在膝关节的髌上囊；多发生在膝关节的髌上囊；部分可见典型的“米粒体”；部分可见典型的“米粒体”；软骨失去正常的光泽，质地变得松软。软骨失去正常的光泽，质地变得松软。具有以上镜下表现，排除感染、类风湿、痛风等具有以上镜下表现，排除感染、类风湿、痛风等后术中诊断为结核。后术中诊断为结核。