糖尿病

糖尿病

中山大学附属第二医院内分泌

李焱2002.06.10

糖尿病定义• 多种病因引起，• 以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。• 胰岛素分泌或 / 和作用的缺陷• 碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢异常• 急性并发症：酮症酸中毒，高渗性昏迷• 慢性并发症：多系统损害

糖尿病分类一、 1 型糖尿病 (ß 细胞破坏，胰岛素绝对不

足） 1 、免疫介导 2 、特发性二、 2 型糖尿病 1 、胰岛素抵抗为主 , 伴相对胰岛索不足 2 、胰岛素分泌不足为主 , 伴胰岛素抵抗三、特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病（ GDM ）

糖尿病病因

病因不明

• 遗传缺陷• 环境因素

糖尿病的病因伴有糖尿病的遗传综合征 B 细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷 2 型糖尿病 1 型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病内分泌腺病胰外分泌病药物遗传因素感染

环境因素胰岛素分泌级（或）作用不足糖尿病

↓

↓

基因易感性

正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低减

未诊断的糖尿病糖尿病

30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症

环境因素

糖尿病自然病程的模式图

诊断

1 型糖尿病的自然病程

• 遗传学易感性• 启动自身免疫反应• 免疫学异常 ( 细胞凋亡和坏死 )• 进行性胰岛 B 细胞功能丧失• 临床糖尿病• 胰岛 B 细胞完全破坏

-cell mass 100%

病程


免疫学异常

启动自身免疫

遗传学易感性

进行性胰岛 B细胞功能丧失

临床糖尿病

胰岛 B 细胞完全破

坏

IGTIFG

环境因素

1 型糖尿病• 正常

胰岛素抵抗胰岛素分泌

糖尿病

糖尿病

正常血糖正常血糖

1 型糖尿病• 异常


糖尿病

糖尿病

IGT

IGT


• 遗传易感性• 胰岛素抵抗• 高胰岛素血症• 糖耐量减低（ IGT ）• 临床糖尿病

2 型糖尿病的自然进程餐后血糖水平

空腹血糖水平

胰岛素抵抗

胰岛素分泌

血糖水平

相对- 细胞功能

7.0 mmol/L/l

糖尿病发病时间

2 型糖尿病的自然病程• 正常


糖尿病

糖尿病


2 型糖尿病的自然病程• 代偿


糖尿病

糖尿病


2 型糖尿病的自然病程• 异常


糖尿病

糖尿病

IGTIGT

1 型、 2 型糖尿病发病机制的差别

• 1 型糖尿病• B 细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏

• 2 型糖尿病• 胰岛素抵抗，胰岛素分泌不能代偿升高，

导致胰岛素相对缺乏

糖尿病的病理生理学改变糖尿病的病理生理学改变

Pancreas

LiverMuscle肝糖产生过多肝糖产生过多

β-β- 细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷

葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少

高血糖

糖尿病的临床表现• 代谢紊乱症候群 (“ 三多一少”，即多

尿、多饮、多食和体重减轻 )• 并发症和（或）伴发病• 反应性低血糖• 无症状，围手术期、健康检查时发现

急性并发症• 1 ．糖尿病酮症酸中毒• 高渗性非酮症糖尿病昏迷• （简称高渗性昏迷）• 2 ．感染：• 细菌• 真菌• 病毒• 结核

慢性并发症（大血管病变）

• 冠心病• 缺血性或出血性脑血管病• 肾动脉硬化• 肢体动脉硬化

慢性并发症（微血管病变）

• 糖尿病肾病• 糖尿病性视网膜病变• 糖尿病心肌病

其他并发症

• 神经病变• 眼部病变：黄斑病、白内障、青光眼。屈光改变、

虹膜睫状体病变• 糖尿病足

实验室检查

• 尿糖• 血葡萄糖（血糖）测定• 葡萄糖耐量试验• 糖化血红蛋白 A1 和糖化血浆白蛋白• 血浆胰岛素和 C- 肽• 血脂

糖尿病诊断标准• 正常血糖：空腹血浆葡萄糖（ FPG ）＜ 6.0 mmol ／ L 。 OGTI 中 2 小时血浆葡萄糖＜ 7.8 mmol ／ L

• 空腹血糖过高（ IFG ）： ≥6 、 0 ～＜ 7.0 mmol ／ L

• 糖耐量减低（ IGT ）（ OGTT ）： ≥7 ． 8 一＜ 11.1 mmol ／ L

糖尿病诊断标准糖尿病 ( 两次确定 ) ：• 空腹血浆葡萄糖（ FPG ） ≥ 7.0 mmol ／ L

• OGTI 中 2 小时血浆葡萄糖 ≥11.1 mmol ／ L• 随机血糖 ≥11.1 mmol ／ L

诊断标准

• 糖尿病症状：烦渴，多尿，不明体重下降，任何一次血糖达上述标准。

• 无糖尿病症状：任何两次血糖达上述标准

空腹血糖与 OGTT 2 小时血糖空

腹血

糖空

腹血

糖

3.5

4.5

5.5

6.5

7.5

8.5

3 4 6 8 10 12 14

OGTT 2OGTT 2 小时血糖小时血糖

糖尿病

IFG + IGT

正常血糖IGT

IFG

(mmol/L)

(mM

)

11.17.8

1 型、 2 型糖尿病的鉴别诊断• 1 型、 2 型糖尿病可发生在任何年龄， 1

型糖尿病好发于青少年。• 1 型糖尿病患者有自发酮症倾向， 2 型患者在一定诱因作用下也可发生。

• 1 型糖尿病 B 细胞功能明显衰竭。 • 1 型糖尿病依赖外源性胰岛素生存• 免疫介导 1 型糖尿病的标志是自身抗体阳性

临床阶段糖尿病的分类与诊断病因类型和阶段临床阶段正常血糖高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素控制血糖生存

1型糖尿病自身免疫特发性

2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少

其他特殊类型*

妊娠糖尿病*

•

• WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）

糖尿病诊断线索• 烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状• 从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病；血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、视网膜

病变、周围神经炎、下肢坏疽等• 高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史等

• 40岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病

治疗目的•纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状•防止或延缓井发症•维持良好健康和劳动（学习）能力 (保

障儿童生长发育 )• 改善生活质量•延长寿命，降低病死率。

糖尿病治疗的控制标准

亚太地区 2 型糖尿病政策组 , 1999

糖尿病治疗

一般治疗：糖尿病教育和自我血糖监测。饮食治疗：运动治疗：药物治疗：口服药物和胰岛素

糖尿病的饮食治疗目标

• 进平衡的饮食•有规律的饮食• 达到和保持理想的体重• 为健康和成长提供充足的营养

饮食中的合理热量

•休息者： 25-30 千卡 /公斤 /日• 轻度体力劳动者： 30-35 千卡 /公斤 /日• 中度体力劳动者： 35-40 千卡 /公斤 /日• 重度体力劳动者： 40千卡 /公斤 /日•儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；•肥胖者酌情减少

WHO 推荐的饮食热量配置• 碳水化合物：占热量的 50%-60%，约 250-300 克 /天• 脂肪：约为总热量的 30%，饱和脂肪酸 <10%,

不饱和脂肪酸 10%, 多不饱和脂肪酸 10%，胆固醇 <300mg/ 天

• 蛋白质：占总热量的 10-20%（ 15%）。 • 盐：小于 6克 /天；又高血压和糖尿病患者则

小于 3克 /天

餐次分配• 定时定量：早中晚

1/3 1/3 1/31/5 2/5 2/5

•易出现低血糖者，应积极调整降糖药剂量，适当加餐

•每餐营养素要均匀搭配

糖尿病的运动治疗益处• 减轻体重• 改善脂类代谢•增强体质• 降低胰岛素抵抗• 改进心血管功能

体育运动的原则• 1 型糖尿病促进葡萄糖的摄取和代谢• 2 型糖尿病减轻体重，改善胰岛素敏感性

适量，循序渐进和长期坚持

降血糖药物分类 ① 促胰岛素分泌磺脲类、非磺脲类 ② 促胰岛素外周作用双胍类噻唑烷二酮衍生物 ③ 延缓葡萄糖吸收 α- 葡萄糖苷酶抑制剂 ④ 替代治疗胰岛素、胰岛素类似物、

糖尿病药物治疗

• 1 型糖尿病：胰岛素 +双胍类药物• 2 型糖尿病口服降糖药胰岛素

2 型糖尿病治疗的 4个阶段

基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥

单一口服药治疗

口服药联合治疗胰岛素补充治疗

胰岛素替代治疗

2 型糖尿病治疗策略

Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin

单药治疗可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%

继续

单药治疗不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%开始 OHA 联合治疗或胰岛素补充治疗

联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制

继续

联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗

非药物措施不能控制

开始口服单药治疗

对口服降糖药的要求（ 1 ）安全、有效（ 2 ）副作用小（ 3）依从性佳（ 4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（ 5）降低 HbA1C（ 6）无严重低血糖

使用口服降糖药的注意要点（ 1 ）个体化（ 2 ）随机性（ 3）选择病人的合理性（ 4）告之病人口服降糖药是非根治性

各类口服降糖药的作用部位

↑ 诺和龙 ( 瑞格列奈 )（ Repaglinide)↑磺脲类

胰腺

胰岛素分泌受损葡萄糖

↓ 葡萄糖苷酶抑制剂

肠道

高血糖↑HGP

肝脏↓葡萄糖摄取

肌肉↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂

↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂

口服降糖药适应症用于治疗 2型糖尿病

饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 2 型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治

疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者

口服药物治疗的一般原则• 小剂量开始，逐渐加量• 根据血糖情况调整剂量 (4-8W)

• 不同类药物联合可提高疗效• 避免同一类药物合用• 尽量避免低血糖 • FBG> 13.9 ，或随机血糖 >22.2

mmol/L 时，效果欠佳

使用方法• 促胰岛素分泌剂治疗保留一定 B 细胞功能的糖

尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。

• 促胰岛素外周作用的药物适合治疗胰岛素抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。

• 延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，餐时服用。

胰岛素的类型• 按起效作用快慢和维持作用时间速（短）效 : 中效 : 长（慢）效• 按来源动物胰岛素（猪，牛）人工基因合成人胰岛素

胰岛素制剂分类

短效（速效）：皮下注射 30 分钟起效， 2 － 4 小时达峰，持续 6 － 8 小时。唯一能静脉注射的胰岛素

中效：混悬液，皮下注射 1 － 3 小时起效， 6 － 12 小时达峰，持续 18 － 26 小时。供皮下注射。

长效：混悬液，皮下注射 3 － 4 小时起效， 14 － 24 小时达峰，持续 28 － 36 小时。供皮下注射。

预混制剂：按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合（ NPH /RI ： 30/70 ， 50/50 ， 20/80)

按需要选择胰岛素制剂

•短效：主要控制当餐饭后的血糖

•中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主

•长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水• 平的胰岛素

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

1/2 2 4 8

1 4 10

1/2 2 12

短效胰岛素短效胰岛素

预混胰岛素预混胰岛素

中效胰岛素中效胰岛素

胰岛素作用时间示意图胰岛素作用时间示意图

不良反应：

1 、低血糖

2 、过敏反应（人胰岛素少见）

3 、胰岛素抗体生成（人胰岛素少见）

4 、注射部位脂肪营养不良

5 、水肿

6 、视朦

胰岛素适应症1 、 1 型糖尿病。2、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴

高血糖时。3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外。4、因伴发病需外科治疗的围手术期。5、妊娠和分娩。6、 2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

常用胰岛素治疗方案示例一

常用胰岛素治疗方案示例一

上午下午夜间上午下午夜间

早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 午餐早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 午餐NPHNPHNPHNPH

速效速效速效速效

胰岛素治疗方案 2

早餐午餐晚餐睡前（ 12 ： 00 ）早餐午餐

上午下午夜间

R R R NPH

常用胰岛素治疗方案示例三

常用胰岛素治疗方案示例三


早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 早餐早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 早餐GlargineGlargine

速效速效速效速效速效速效

常用胰岛素治疗方案示例四

常用胰岛素治疗方案示例四


早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 早餐早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 早餐NPHNPHUU UU

速效速效速效速效速效速效

常用胰岛素治疗方案示例五

常用胰岛素治疗方案示例五


早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 早餐午餐早餐午餐晚餐睡前 (12:00) 早餐午餐NPHNPH

RR RRRR

NPHNPH

糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）诱因：• 感染、• 胰岛素治疗中断或不适当减量、• 饮食不当、• 创伤、手术、• 妊娠和分娩，• 有时可无明显诱因

诱发糖尿病酮症酸中毒的原因

28%

1%

43%

5%

13%

10%新诊断 1 型糖尿病

感染

原因未知

其它原因

治疗错误

心肌梗塞

病理生理• 酸中毒：乙酰乙酸、－羟丁酸引起酮体：乙酰乙酸、－羟丁酸和丙酮• 严重失水：进一步升高的血糖加重渗透性利尿大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，

厌食、恶心、呕吐使水分入量减少。

• 电解质平衡紊乱：钠、钾、氯丢失。但失水甚于失盐，血液浓缩，故治疗前血钾浓度可正常或偏高。

• 周围循环衰竭和肾功能障碍：严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍。

• 中枢神经功能障碍：

临床表现

• 糖尿病症状加剧：多尿、烦渴多饮和乏力 • 消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛。• 严重失水。• 呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）• 头痛、嗜睡、烦躁

诊断依据• 临床表现：昏迷、酸中毒、失水、休克。（原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多）

• 尿糖、尿酮体强阳性。 • 血糖、血酮体升高。• CO2 结合力降低， pH<7.35 。

治疗• 输液：多少？速度？种类？（先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体）

• 胰岛素治疗：小剂量（ 0.1U/公斤体重 / 小时）

• 纠正电解质及酸碱平衡失调：重视补钾，慎补碱。

• 处理诱发病和防治并发症

补液• 先快后慢•开始 2 小时内输入 1000～ 2000 ml• 第 2至第 6小时约输入 1000～ 2000 ml•总量： 4000～ 5000 ml 左右• 先盐后糖• 血糖 <13.9 mmol/L ，改生理盐水为 5% 葡萄糖• 先晶体后胶体• 必要时，输入白蛋白或血浆。

胰岛素的使用•首次负荷剂量：静脉注射普通胰岛素 10～ 20U。

• 小剂量（ 0.1U/公斤体重 / 小时）。• 血糖下降速度一般为每小时约降低 3.9～ 6.l m

mol ／ L 。•如开始治疗后 2 小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。

•每 2 小时观察血糖，电解质等情况。

补钾（血钾 3.0-5.0mml/L ）•如治疗前血钾水平已低于正常•开始治疗时即应补钾，头 2 ～ 4小时通

过静脉输液每小时补氯化钾 1.0～ 1.5g。•如治疗前血钾水平正常• 尿量 >40ml/小时 :补钾• 尿量 <30ml/小时：暂时不补•如治疗前血钾水平高于正常•暂时不补，短时内复查

处理诱发病和防治并发症

•休克•严重感染• 心力衰竭、心律失常• 肾衰竭 • 脑水肿•胃肠道表现

谢谢大家！

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