発表者・研究責任者の利益相反開示事項発表者氏名 所属／身分

金額（年間） 該当なし 　　該当有りの場合：企業又は団体名

企業等の役員・顧問職 － □

企業等の役員・顧問職 100万円以上 □

株式 100万円以上の利益又は発行済株式数の 5％以上 □

特許権使用料 100万円以上 □

日当・出席料・講演料等 100万円以上 □

原稿料 100万円以上 □

研究費 総額 200万円以上 □

奨学寄附金 200万円以上 □

その他 30万円以上の贈答他 □

共同研究者氏名 所属／身分金額（年間） 該当なし 　　該当有りの場合：企業又は団体名

企業等の役員・顧問職 － □

企業等の役員・顧問職 100万円以上 □

株式 100万円以上の利益又は発行済株式数の 5％以上 □

特許権使用料 100万円以上 □

日当・出席料・講演料等 100万円以上 □

原稿料 100万円以上 □

研究費 総額 200万円以上 □

奨学寄附金 200万円以上 □

その他 30万円以上の贈答他 □