心房颤动导管消融适应证的选择和争议

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

男性 ,78岁 , 阵发房颤 30余年

右肺静脉驱动

男 ,82岁 , 慢性房颤 10年

慢阻肺 , 肺大疱 , 高血压病 3 级 , 心功能III级

房颤终止 ,随访一 年未复发 ,心功能Ⅱ级

左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融替代药物治疗预防复发 (IIa,C)

反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗

采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融

房颤导管消融的适应证

2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南

房颤导管消融的适应证

对 I 类或 III 类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者

在少数情况下导管消融可以作为一线治疗

经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者

2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement

药物 VS 导管消融

阵发性房颤导管消融随机对照研究

29%

Pappone. JACC. 2006:2340

(APAFT)

阵发性房颤 198 例随机分组电话心电图随访 1年成功：无房性心律失常

86%

22%

Oral.NEJM.2006;934

立项依据 慢性房颤临床试验

146 CAF，持续 > 半年事件记录仪随访 1 年成功 : 无房颤、房扑不应用抗心律失常药，

成功率为 74%

对照组 4%

阵发性房颤导管消融的成功率

作者 时间 随访时间 ( 天） 成功率 ( ％ )

Haissaguerre 1998 240 62

Haissaguerre 2000 120 73

Oral 2003 180 88

Ouyang 2004 178 95(redo)

Pappone 2006 365 93(redo)

慢性房颤导管消融的成功率作者 房颤类型 随访时间（月） 成功率 (%)

Oral 持续性 12 74

Calkins 持续 / 永久性 6 78

Ouyang 持续性 8 95

Haissaguerre 永久性 11 95

Nademanee 持续 / 永久性 12 90.1

Earley 永久性 8.4 76

目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据

HRS 专家共识建议导管消融后窦性心律的患者如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林

导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融取代华法林证据不足

导管消融可以取代华法林吗？

755 名患者卒中 /短暂脑缺血发作发生率 1.1%

0.9% 发生于术后 2周79% 无卒中危险因素和 68%≥ 1 项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件

Oral.Circulation.2006:759

导管消融：显著降低卒中率

0

2

4

6

8

10

12

14

16

消融组 药物组

Pappone . JACC.2003:185

N=589 N=582N=582

导管消融治疗改善预后 -- 减少脑卒中

高危因素 ： 卒中史、 TIA 、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素： ≥75 岁、高血压、心衰、 LVEF≤35% 、糖尿病低危因素： 女性、 65~74 岁、冠心病

无危险因素： ASA 81- 325mg

1 个中危因素： ASA 81- 325mg 或 华法林1 个高危或 >1 个中危因素 : 华法林

房颤的抗栓治疗

抗栓 ---- 房颤治疗的基石！

?

导管消融作为房颤的一线治疗 ?CABANA Study

指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融

比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率 +抗凝作为一线治疗的死亡率的研究

主要试验在 100 余家中心入选 3000 名患者

Nichol G . Heart. 2002;87:535J Am Coll Cardiol. 2003;42:20

药物治疗维持窦律 : “ 净效应”有限

胺碘酮主要副作用发生率

Zimetbaum.NEJM.2007:935

心动过缓 5%

QT 延长 大多数

尖端扭转室速 <1%

肝功损害 15%

甲亢 3%

甲减 20%

肺毒性 <3%

对皮肤副作用 25-75%

对神经系统影响 3-30%

角膜色素沉积 100%

视神经炎 <1%

胺碘酮增加心功能 III级患者死亡率 SCD－ HeFT研究

Bardy.NEJM.2005: 225

即使是“王牌”

也有下场的时候

再见了

胺碘酮 ？

Dronedarone：胺碘酮的接班人？

Dronedarone 为胺碘酮类似物，不含碘

无甲状腺和肺毒性

半衰期 24 小时，易于调整用量

Dronedarone：多中心、随机、双盲试验

Singh.NEJM.2007:987

主要终点首次房颤复发时间

53 vs 116 天

Dronedarone 组再入院和死亡率显著增加

（ 22.8% vs 30.9%, P=0.01)

Dronedarone 组肌酐升高的比例显著增加

（ 2.4% vs 0.2%, P=0.004)

甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异

Dronedarone：多中心、随机、双盲试验

Singh.NEJM.2007:987

前瞻性注册研究 ,随访 1 年

60764 例患者，其中房颤患者 21459 例 ,心衰 22345

例，房颤合并心衰 16960 例

服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的 1.42

地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险

地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA 注册研究

Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959

地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA 注册研究

Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959

Hsu. NEJ M.2004: 2372

累计成功率与对照组无差异！

导管消融治疗心衰合并房颤

变量 慢性心衰组（ n ＝ 58）

非心衰组（ n ＝ 58）

P值

临床特征 NYHA 分级 2.3±0.5 1.3±0.5 <0.001

左室 EF％ 35±7 66±7 <0.001

左室舒张末期mm

60 ±8 53 ±5 <0.001

成功率 无 ADD no(% ） 40 （ 69 ） 41 （ 71 ） 0.84

有 ADD no(% ） 45(78) 49(84) 0.34

Hsu . NEJM. 2004: 2372

导管消融治疗心衰合并房颤心功能明显改善！

器质性心脏病不影响导管消融成功率

700 名房颤患者， PAF 39.1%

309 人（ 44.1% ）具有器质性心脏病

随访至少 9 个月

成功率 74.8%

结论：器质性心脏病 不是房颤复发的预测因素

Verma. JACC.2005:285

注 : 任何程度的冠心病、高血压、瓣膜病

瓣膜病或开胸手术后房颤导管消融

Khaykin. Heart Rhythm.2004:33

102 瓣膜病房颤 , 63% 为慢性房颤与孤立性房颤相比成功率 93% vs. 98% (P=0.04)

操作时间、 X线时间，并发症与孤立性房颤相似

40 名开胸手术后房颤与孤立性房颤相比成功率 93% vs. 98% (P=0.07)

操作时间、 X线时间，并发症与孤立性房颤相似

对安装起搏除颤装置的患者安全有效

71 例起搏器， 15 例 ICD ， 86 例为对照

25%出现 <60s 工作异常 , 无长期的异常存在

2 例心房电极移位

消融和 X-ray 时间无差异

成功率无差异

Lakkireddy. Heart Rhythm .2005: 1309

抗心律失常药物 ---- 路在何方

？

导管消融 ---- 快速发展

！

谢谢 !