心房颤动的抗凝治疗概念

ACLS Instructor 張志華

心房颤动的抗凝治疗概念

深圳市福田人民医院胡雪松

心房颤动的流行病学调查

发病率和年龄呈正相关， 60 岁以后增加显著，平均每 10年发病率增加 1 倍。

Framingham 研究表明， 50 － 59 岁人群患病率为 0.5 ％；60 － 69 岁为 1.8% ； 70 － 79 岁为 1.8% ； 80 － 89 岁为 8.8% 。

美国将近 220 万人患有阵发性或持续性房颤；我国房颤患者约 800 万。

房颤占心律失常住院病人的 1/3

2% VF

34% Atrial

Fibrillation

18% Unspecified

6% PSVT

6% PVCs

9% SSS

3% SCD

10% VT

8% Conduction

Disease

4% Atrial Flutter

Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A

心房颤动的危害性

房颤患者的生活质量明显下降（临床症状）

房颤患者易导致房颤患者易导致心力衰竭心力衰竭（发生心衰比例每年（发生心衰比例每年 3.33.3 ％）％）

心室率控制不满意可导致心动过速性心肌病房颤患者的死亡率明显增加 ( 总死亡率约为正常窦律的 2

倍）

房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加房颤患者血栓栓塞性并发症显著增加——致残致残 !!

房颤与房颤与血栓栓塞

栓塞（卒中占 80％，外周血栓栓塞占 20％）Framingham 研究脑栓塞发生率非瓣膜病房颤脑栓塞发生危险是对照组的 5.6 倍；瓣膜病房颤是对照组的的 17.6 倍。非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年 5% ，是非房颤患者

的 2倍，占所有脑栓塞事件的 15～ 20 ％。

Embolic stroke

中国房颤卒中的患病率%

12.95%

24.8%

17.5%

Hu D, 2004 Qi W, 20030

5%

10%

15%

20%

25%

Hu D, 2003

Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population

Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients

Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients

住院患者房颤卒中发生

率

随机人

群

房颤患者血栓形成的病理生理学

房颤血栓栓塞的发生机制十分复杂，可能因素： LA/LAA血流郁滞；内皮功能不全；全身或局部高凝状态；老年房颤患者并存高血压病（约 50% ）；已存在脑血管病（占 AF卒中 25% ）。

≥90 ％的 NVAF 患者的血栓来自左心耳，可能机制：独特的钩状外形及心内膜面分布的众多肌小梁，使血流易于淤滞及

形成涡流；房颤时心房丧失了节律性机械收缩致 LAA血流速度减慢、血液淤滞。其他因素 (如高血压 )造成 LAA心内膜纤维化。

房颤患者发生脑卒中的危险因素

临床独立危险因素（我国房颤抗凝治疗建议我国房颤抗凝治疗建议 20062006 ））：既往脑卒中或 TIA发作；高血压；糖尿病；、心力衰竭；心肌梗死史；年龄 >65 岁；性别？

超声危险因素： LV功能下降是脑卒中独立危险因素；左房大小？。 TEE发现的危险因素： LA/LAA有血栓， LAA 流速降低；LAA有自发超声回声现象（自发浑浊显影）。

房颤患者脑卒中的危险分层

我国房颤抗凝治疗建议 —房颤 :目前认识和治疗建议 (2006)

高危缺血性中风， TIA ，或体循环血栓栓塞史 ;

年龄≥75 岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变 ;

临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损

中危年龄 65 ～ 75 岁，不伴危险因素；年龄＜ 65 岁伴有高血压 , 糖尿病或血管病变

低危年龄＜ 65 岁，不伴有中危或高危因素

心房颤动血栓栓塞的危险因素及分级

高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、 TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。

中危因素：年龄≥ 75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数≤ 35% 或缩短指数 <25% ），糖尿病。

低危因素：年龄 65-75 岁、女性、冠心病。

ACC/AHA/ESC 2006 年房颤治疗指南 2006 新指南

卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)

近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75 岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中 TIA Stroke

Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870

11112

危险因素　记分

02468

101214161820

0 1 2 3 4 5 6

CHADS 2 计分

年卒中率 (%)

CHADS2≥ 1 华发林

AFI （ AF Investigators ）：卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、 75岁以上女性+

目的 : 预防房颤卒中方法 : 抗栓治疗

药物抗栓治疗左心耳堵闭（ PLAATO

WATCHMAN ）

外科结扎左心耳恢复并维持窦性心律（药

物 / 导管消融）

90% 以上的血栓来自左心耳

经皮左心耳堵闭术预防房颤血栓栓塞

房颤的药物抗栓治疗

单个抗血小板药物（阿斯匹林 )

复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 (安全性尚待论证 )

Ximelagatran ？？？

阿司匹林预防房颤卒中荟萃分析

Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501

16 个试验中的 9874 例

患者平均随访 1.7 年

卒中减少 : 22%

绝对风险减少 : 1.5% 每年 ( 一级预防 )

2.5% 每年 ( 二级预防 )

华发林预防房颤卒中荟萃分析



卒中减少 : 62%

绝对风险减少 : 2.7% 每年 ( 一级预防 )

8.4% 每年 ( 二级预防 )

颅外出血风险增加 : 0.3% 每年


阿司匹林 vs 华发林预防房颤卒中荟萃分析


卒中减少 : 36%



阿司匹林 vs 华发林预防房颤卒中荟萃分析

结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿司匹林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小

16 个试验中的 9874 例患者平均随访 1.7 年


华法林抗凝作用 : — 房颤荟萃研究 : Meta-analysis

0

2

4

6

8

AFASAK

58%7– 81

SPAF

67%27– 85

BAATAF

86%51– 96

CAFA

42%- 68– 80

SPINAF

79%52– 90

TOTAL

68%50–79

Str

oke

Inci

den

ce (

%)

p < 0.03

p < 0.01

p < 0.02

p > 0.2p < 0.002 p < 0.001

Controls

Warfarin

5 个临床试验的荟萃分析结果华法林：缺血性脑卒中发生率下降 2/3 （ 68 ％）

病死率下降 1/3 （ 33 ％）

复合终点事件下降 1/2 （ 48 ％）

（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）

阿司匹林：使缺血性脑卒中的发生率降低 36％。

由此确立了华法林抗凝治疗的重要性

房颤抗凝药物华法林抗凝治疗

是目前唯一可明确改善预后的药物治疗手段

普通肝素或低分子肝素可用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗

抗血小板药物：阿司匹林或 / 和氯吡格雷效果差 ximelagatran 是新的口服直接凝血酶抑制剂，该药

不需监测 INR ，但因易引起严重的肝损害，已停用。我国房颤抗凝治疗建议

—房颤 :目前认识和治疗建议 (2006)

抗凝强度及与血栓和出血事件

Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001, 38:1231-1265

日本房颤卒中二级预防试验（ 115例）

Stroke 2000;31:817-21 Stroke 2000;31:817-21

严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血

低强度抗凝治疗（ INR 值在 1.5 ～ 2.1 ）较常规强度抗凝治疗（ 2.2 ～ 3.5 ）更安全。

55 例

60 例

低强度抗凝的有效性

注：仅入选 115 例 NVAF 患者，其的临床意义需进一步评价。

孙艺红张鹤萍姜立清胡大一卫生部心房颤动课题协作组（ 18 个中心）

NVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究 3482 次 INR 值分布

INR

0 1.0-1.4<1.0 1.5-1.9 2.0-2.4 2.5-2.9 3.0-3.4 3.5-3.9 >4.0

70

60

50

40

30

20

10

%

2378 （ INR 2~3 , 68.3% ）

• 335 例患者服用华法林，测 INR 值 3482 次。• Mean dose of warfarin: 3.19±0.69 mg （ 1.5-5mg ）

• Follow-up period :median 19m （ 2 ～ 24m ）

NVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究华发林组血栓栓塞事件

Co

mb

ined

En

dp

oin

t O

ccu

rren

ce (

%)

0

2.0

1.5

1.0

0.5

2.5

3.0

INR0 1.0-1.4<1.0 1.5-1.9 2.0-2.4 2.5-2.9 >3.0

N=15 N=4

There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR <2.0.

INR 2.0

卫生部心房颤动课题协作组

NVAF华法林抗栓的安全性和有效性研究华发林组出血事件 23 例（ 6.87% ）

10

8

6

4

2

INR0 1.0-1.9<1.0 2.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 5.0-5.9

Minor bleeding

Major bleeding

5 例严重出血的 INR 颅内 3 例；消化道 2 例

4.75, 4.98, 5.76, 5.24, 3.85

国人凝 INR 维持在 2.0-3.0 是安全有效的卫生部心房颤动课题协作组

抗凝方法及规律

高危既往缺血性中风， TIA ，或体循环血栓栓塞史；年龄≥ 75岁且伴有高血压、 DM 或血管病变；临床有心瓣膜病、心衰。

华法林治疗

中危年龄 65－ 75 岁，不伴危险因素；年龄＜ 65 岁伴高血压，糖尿病或血管病变

华法林治疗或者阿司匹林治疗

低危年龄 <65 岁，无其他危险因素

阿司匹林 (200 300 ∼mg/d ）

我国房颤抗凝治疗建议 —房颤 : 目前认识和治疗建议 (2006)

房颤复律的抗凝治疗 ( 我国房颤抗凝治疗建议 )

房颤≥ 48H 或未知 A 前三后四（复律前三周及复律后四周口服抗凝药治疗 INR 2.0 ～ 3.0 ）

B 行经食管超声检测（ TEE ），且复律时注射肝素或低分子肝素：1 、未发现栓子－复律，且复律后抗凝 4周 2 、发现栓子－推迟复律，抗凝？复检 TEE

房颤＜ 48H

急诊复律（血流动力学不稳定者）

不需要抗凝

复律时注射肝素或低分子肝素，复律后抗凝 4周 INR 2.0 ～ 3.0 。

注：房颤≥ 48h ，不论是自行转复或是经药物或直流电复律，均需抗凝治疗至少 4周。

血栓栓塞病人的抗凝治疗

既往有中风史：华法林抗凝

急性中风（其病死率和病残率均较高）：先行头颅 CT 或 MRI排除脑出血无脑出血， 3 ～ 4周后开始抗凝治疗脑梗死面积较大延迟抗凝

TIA ：头颅 CT 或 MRI除外新发脑梗死和脑出血后，尽早给予华法林抗凝。

我国房颤抗凝治疗建议 —房颤 :目前认识和治疗建议 (200

6)

我国房颤抗凝治疗建议 2006

持续性或永久性房颤患者，应进行抗凝治疗。

阵发性房颤的抗凝治疗应基于有无基础心脏病及其类型，以及有无其他血栓栓塞促发因素存在。

中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标 INR 在 2.0-3.0 。

阿司匹林预防血栓栓塞事件与剂量明显有关， 300 325 ∼ mg/d 有效，但疗效比华法林差，仅适用于：

　　（ 1 ）对华法林有禁忌证；　　（ 2 ）脑卒中的低危患者。

—房颤 :目前认识和治疗建议 (2006)

房颤抗凝治疗建议要点－1 （ ACC/AHA/ESC ） 2006

除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞（ Ⅰ A 类）

低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林 81-325mg替代华法林（ Ⅰ A 类）

具有 1项以上中危因素的房颤患者建议维生素 K拮抗剂抗凝。（ Ⅰ A 类）

高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、 TIA 或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。

中危因素：年龄≥ 75 岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数≤ 35% 或缩短指数 <25% ），糖尿病。

低危因素：年龄 65-75 岁、女性、冠心病。

房颤抗凝治疗建议要点－ 2 （ ACC/AHA/ESC ） 2006

监测 INR 的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次（ Ⅰ A 类）。

房颤持续时间超过 48 小时或未知，复律前至少 3周和复律后 4周抗凝 (INR2.0-3.0) ，无论药物或电复律。 ( ⅠB 类 )

年龄大于 75 岁，因出血风险增加；具有中危险因素的患者但不能耐受标准抗凝治疗强度（ INR2-3 ）时，可考虑降低 INR 的范围 1.6-2.5 。（Ⅱ b C 类）

年龄小于 60 岁没有心脏疾病的患者，无需长期服用维生素 k拮抗剂来预防卒中。（ Ⅲ C 类）

2006 ACC/AHA/ESC 房颤抗凝治疗特点

新指南采用脑卒中的危险来决定是否采用抗凝策略。

新指南中抗凝治疗更局限于那些高危患者，适于抗凝治疗的人群比旧版指南较少。

高危因素限制更严格，不再将年龄 >75 岁作为房颤卒中的高危因素。

根本原因与抗凝治疗的自身不足有关：抗凝治疗存在一定的出血风险，尤其对于年龄 >75 岁的患者。疗效影响因素较多，依存性差。

III 期、多中心、多国、平行组、随机对照试验

Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbestan for Prevention of Vascular Event

ACTIVE系列研究对 AF 患者卒中分层预防策略的影响

• Active-W：阿司匹林 +氯吡格雷是否可以替代华法令？开放• Active-A：阿司匹林 +氯吡格雷是否优于阿司匹林？双盲• Active-I：抗栓基础上加厄倍沙坦是否额外获益？双盲

部分析因设计推荐

氯吡格雷 75 mg QD

ASA 75–100 mg QD

7554名患者

9018名患者

ACTIVE 试验的总体研究设计确诊 AF +

1 风险因素：年龄 75 ，高血压，曾患卒中 /TIA， LVEF<45， PAD ，年龄 55–74 + CAD 或糖尿病

ACTIVE W

氯吡格雷 +ASA Vs OAC)

ACTIVE A

氯吡格雷 +ASA Vs ASA

ACTIVE I没有排除标准

ACTIVE I

厄贝沙坦比安慰剂

平均随访 3.6 年

6707名患者

“不适合口服抗凝药（ OAC) 治疗”

口服抗凝药（ OAC)禁忌症或不愿意使用

The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93

包含一级和二级预防对象，高危

5.6 ％

-W

Lancet 2006; 367:1903-1912

OAC 降低血管事件优于抗血小板联合治疗（ P<0.001)

年主要终点事件 3.93% ，双抗 5.60%

降低卒中的 RRR 42%

在 AF 患者，如能或愿使用OAC， OAC 与氯吡咯雷加 ASA相

比，，

主要终点降低了 11% （ RRR ）：卒中， MI ，非中枢神经系统栓塞或血管性死亡

924（ 7.6%/ 年）832（ 6.8%/ 年）

氯吡格雷加 ASA 与单用 ASA相比，可显著减少血管事件， RRR为 11%

安慰剂 +

累积

危险

率0.

00.

10.

20.

30.

4

0 1 2 3 4

阿司匹林

氯吡格雷 +阿司匹林

HR=0.89（ 0.81-0.98 ） p=0.01

3772 3456 3180 2522 11793782 3426 3103 2460 1156

高危患者数

ASAC+A

年

N Engl J Med 2009，March 31,360:1-13

-A

在卒中方面的获益最大

408(3.3%/ 年）

296(2.4%/ 年）

氯吡格雷 +ASA 显著减少所有卒中达 28%（ RRR ）

安慰剂 +

累积危险率

0.0

0.05

0.10

0.15

0 1 2 3 4

阿司匹林

氯吡格雷 +阿司匹林

HR=0.72（ 0.62-0.83 ） p<0.001

3772 3491 3229 2570 12033782 3458 3155 2517 1186

高危患者数

ASAC+A

年

The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360

-A

出血氯吡格雷加 ASA

ASA 氯吡格雷加 ASA比 ASA

事件数发生

率 /y/100

相对风险

95% 可信区间

P-值

大出血 251 2.0 16 2 1.3 1.57 1.29-1.9 <0.001

严重出血 190 1.5 122 1.0 1.57 1.25-1.9 <0.001

致命性出血 42 0.3 27 0.2 1.56 0.96-2.53 0.070

小出血 408 3.5 175 1.4 2.42 2.03-2.89 <0.001

任何出血 1014 9.7 651 5.7 1.68 1.52-1.8 <0.001

• 氯吡格雷加 ASA：显著增加大出血 (主要是胃肠道出血 )

• 两组间主要终点事件 +主要出血事件： RR 0.97（ 0.89-1.06 ）， P=0.54 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360

事件数发生率 /y/100

-A

任何颅内出血 54 0.4 29 0.2 1.87 1.19-2.94 0.006

大出血：输血 >=2U RBC ，或严重出血严重出血：包括致命出血， SICH ，以及更重的全身出血（如输血 >=4U RBC

阿司匹林 +氯吡格雷是否优于阿司匹林？

　　

Pla+ASA n=3772 ASA n=3782

事件数年风险 /100

事件数年风险 /100

缺血性卒中 235 1.9 343 2.8

不明分类 41 0.3 51 0.4

致命性出血 42 0.3 27 0.2

任何颅内出血 54 0.4 29 0.2

小计 372 2.9 450 3.6

　 9.86% 　 11.90%

　每 1000个病人减少缺血或不明分类卒中 31

每 1000个病人增加致命出血或任何颅内出血风险 11

将致命出血和颅内出血作为风险因素，而将非出血性卒中作为效益

*ACTIVE-A 研究的净效益讨论：：

-A

阿司匹林＋氯吡格雷 (ACTIVE－W 试验 )

至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 (n=6500)

阿司匹林＋氯吡格雷 vs 华法林主要终点事件（卒中、心梗、栓塞、血管性死亡）

双重抗血小板组： 5.6%/ 年华法林组： 3.9%/ 年大出血发生率 13.1% VS 1.2%

2005 年 9月提前中止试验基本否定阿司匹林＋氯吡格雷联合应用

氯吡格雷＋阿司匹林令人失望

替代华法林？

阿司匹林＋华发林（固定剂量）SPAF III 研究

1044

SPAF III 研究结果

7.9%

1.9%

阿司匹林联合华发林用药组并无明显益处

抗血小板药物＋抗凝药物--- 增加出血并发症率

FFAACS 研究　（法国）有卒中史、 >65 岁的房颤患者 157 例 Fluindione （氟茚二酮）＋安慰剂 VS Fluindione ＋阿司匹林 100mg/d

严重出血并发症的发生率– Fluindione ＋阿司匹林组： 13.1%– Fluindione组： 1.2%

研究仅进行了 0.84 年提前结束（因研究对象的入选率太低）

Thérapie 2000;55:681-9

国外专家评论： Clo+ASA 优于 ASA？ Yes！

每治疗 200 例每年减少 1 起致命 /非致命性卒中每治疗 143 例增加 1 例主要出血事件每治疗 500 例增加 1 例颅内出血认为对类似患者使用氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林相比，极有

可能带来临床净效益

类似的 ASA+Clo优于 ASA观点，且提出病人应知情其出血风险。 Boysen G. Lancet Neurol. 2009, 8(6):507-508.

Go AS. N Engl J Med, 2009, 360(20):2127-2129.

50

ACTIVE-I 研究结果

– 两组血压相差 3/2mmHg

– 降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异– 降低心衰住院风险达 14%(P=0.018)

– 降低卒中、 TIA 和非 CNS 栓塞复合终点达 13 %(P=0.024)

– 降低心脑血管事件复发达 11 %(P=0.016)

– 因心血管病住院次数 (P=0.003) 和天数减少 (P<0.001)

– 脑梗死出血转化，原发性出血或脑梗死出血性转化：明显减少，

(P 0.01)

The ACTIVE Steering Committee. ESC hotline III

9016 例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比

III期、多中心、多国、平行组、随机对照试验，评价氯吡格雷 + 乙酰水杨酸预防心房纤颤患者血管事件的作用，及厄贝沙坦析因分析

ACTIVE系列研究对 AF 患者卒中分层预防策略的影

响

• Active- I：加用厄倍沙坦额外获益？一定程度上 Yes!

• Active-W：阿司匹林 +氯吡格雷是否可替代华法令： No！

• Active- A：阿司匹林 +氯吡格雷是否优于阿司匹林？明显减少卒中，但增加大出血，包括颅内出血。其净效益按照主要终点 +大出血计算无差异，但按照主要终点 + 严重出血（致命 +颅内出血）依然有一定的净效益。

ACTIVE 研究对现有指南推荐的影响低危 ( 一级预防 ) ： ASA

高危 ( 部分一级及二级预防人群 )

– OAC ， INR 2-3

– 不建议 ASA+ 氯吡格雷代替 OAC （ ACTIVE-W ）– 不能耐受 OAC 、 OAC 禁忌、不接受 OAC 、无条件行 INR 监测的 AF ： ASA

不会改变

可考虑氯吡格雷可考虑氯吡格雷 ++ 阿司匹林阿司匹林代替代替阿司匹林单用，阿司匹林单用，并采取减少严重出血风险的措施，并采取减少严重出血风险的措施，如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等。如加用厄倍沙坦，保护胃粘膜等。

ACLS Instructor 張志華

2010 ESC 房颤指南

对低分子肝素抗凝的推荐

房颤的初始抗凝因为血流动力学不稳定而需要紧急直接复律的房颤患者，

推荐应用普通肝素（静推后静滴）或低分子肝素（根据体重调整剂量）。（ I 类推荐， C 级证据）

对于房颤 <48 h ，且具有卒中高危风险的患者，推荐在围复律期间应用普通肝素或低分子肝素（根据体重调整剂量），之后予长期华法林治疗（ INR 2.0–3.0 ）。（ I 类推荐， B 级证据）

对于房颤持续时间明确 <48 h ，且无血栓栓塞风险因素的患者，可考虑在围复律期间应用普通肝素或低分子肝素（根据体重调整剂量），复律后不需要口服抗凝治疗。（ IIb 类推荐， C 级证据）

停用华法林时的过渡抗凝在心脏机械瓣或具血栓栓塞高危因素的房颤患

者，如需行外科手术或诊断性操作，由于华法林暂时停用，期间应予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行过渡抗凝。（ IIa 类推荐， C 级证据）

如果因外科手术需停用华法林 48 小时以上，高危患者可考虑予普通肝素或低分子肝素治疗。（ IIb 类推荐， C 级证据）

特殊患者的抗凝消融术后的患者，可考虑予低分子肝素或

普通肝素作为重新开始系统性口服抗凝前的过渡治疗。（ IIa 类推荐， C 级证据）

在怀孕的前 3 个月和最后 1 个月，推荐应用皮下注射低分子肝素（根据体重调节剂量）。（ I 类推荐， B 级证据）

华法林（苄丙酮香豆素）

香豆素类口服抗凝药，竞争性拮抗维生素 K 的作用。通过抑制肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而抑制血液凝固。

半衰期 40 ～ 50h ，口服后需 36 ～ 48 小时才出现抗凝血作用， 1 ～ 3天作用达高峰，持续 25日。

华法林的分子结构

华法令的禁忌症

抗凝后出血倾向 > 临床受益者– 妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫– 出血倾向（如血友病、血小板减少性紫癜）– 活动性溃疡– 近期手术（中枢神经系统、眼部手术及创伤性大手术）

– 恶性高血压– 药物过敏– 无监测 PT/INR条件者– 无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及不合作者

华法令的药物相互作用

体内维生素 K 含量降低，本药作用增强。

血小板抑制药可与本类药发生协同作用。增强抗凝作用的药物：水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等（提高血浆浓度）。水杨酸盐、胺碘酮、甲硝唑、西米替丁等（抑制肝药酶）。

氟喹诺酮类、头孢菌素类、强的松、维生素 E（？）

减弱抗凝作用的药物：苯妥英钠（诱导肝药酶）；制酸药（抑制吸收）；维生素 K、口服避孕药、雌激素（促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成）。

华法林应用注意事项可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大头日漏服，第 2日不需加量；连续 2日以上漏服应监测忌易伤运动食物相对固定，忌中草药及茶大手术 5-7天前停用，拔牙提前 3天停用房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代不同厂家产品的差别

长期抗凝治疗的风险 /并发症

长期抗凝治疗（抗凝＞ 4周）的风险：指应用华发林后出血事件的风险，与 INR值过高有关。

INR增高是出血的独立危险因素。 INR＞ 4.0时出血危险性增加， >5.0时出血事件急剧增加。

出血危险因素：年龄＞ 75 岁、联合抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。


6)

长期抗凝治疗出现出血的处理

严重出血：尽快使 INR恢复到正常范围停用华法林， INR 可在数天内恢复正常；使用维生素 K1 ， 24 h 内将 INR 降至正常；输注新鲜血浆输注凝血酶原复合物，可很快降低 INR

轻度出血（皮下和牙龈出血）：不需停用华法林，及时复查 INR ，并调整华法林用量


6)

华法林治疗的监测及随访

初始剂量 2.5 ～ 3mg/d， 2 ～ 4d起效， 5 ～ 7d 达治疗高峰。

初始治疗时应隔天监测 INR，直到 INR连续 2次在目标范围内，后每周监测 2次 ( 共 1 ～ 2周 ) ，稳定后每月查 2次。

据 INR调整华法林剂量，如果 INR低于 1.5 加量，如高于3.0 则减量。

华法林每次增减幅度一般为 0.625mg/d。应长期监测和随访（因华法林受食物、药物等的影响大）。

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心房颤动的 抗凝治疗概念

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