UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP)
H4527-004
rea de servicio:Texas - condados de Aransas, Kleberg, Nueces y
San Patricio
Familiarcese con su plan Medicare Advantage.
GUA DEINSCRIPCIN2019
Ao del Plan: Del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de
2019
Beneficios que sobrepasan las expectativas
1 Datos internos de la compaa del ao 2018.Y0066_180705_025059SP
CSEX19DU4305455_000
Ms opciones y ms orientacinLas necesidades de salud de cada
persona son diferentes. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de
productos de Medicare. Y estamos aqu para ayudarle a encontrar el
plan ms apropiado para usted.
Un Servicio al Cliente que piensa en ustedNuestros amables
defensores de Servicio al Cliente son una parte importante de su
equipo de cuidado de la salud personal, listos para responder a sus
preguntas, programar sus citas y ayudarle a manejar su salud.
Una compaa de cuidado de la salud en la que usted puede
confiarUno de cada cinco beneficiarios de Medicare confa su
cobertura a UnitedHealthcare1. Atendemos las necesidades de cuidado
de la salud de las personas como usted desde hace 40 aos, de modo
que usted sabe que estaremos a su disposicin cuando nos
necesite.
2
Comience con los conceptos bsicos de
Medicare.....................................................................
4Requisitos de participacin y recursos tiles
Informacin del plan Beneficios
Importantes....................................................................................................................8Analice
sus beneficios
adicionales...............................................................................................10Beneficios
bsicos de Routine
Dental.........................................................................................
11Resumen de
Beneficios.................................................................................................................13Informacin
sobre
proveedores....................................................................................................33Calificacin
del
plan.......................................................................................................................34
Lista de MedicamentosLista de
Medicamentos..................................................................................................................38Medicamentos
Alternativos
Cubiertos.........................................................................................
71
Listo para inscribirse? Cmo
inscribirse............................................................................................................................
74Formulario de Confirmacin de Temas a
Tratar..........................................................................
75Solicitud de
Inscripcin.................................................................................................................
77Resumen del
plan..........................................................................................................................
97Recibo de
Inscripcin....................................................................................................................
99Despus de la
inscripcin........................................................................................................
115
Y0066_180608_102521SP
Llamada Gratuita: 1-844-560-4944, TTY 711De 8a.m. a 8p.m., hora
local, los 7 das de lasemana
Obtenga ms informacin enwww.UHCCommunityPlan.com
ndice
Tiene preguntas? Podemos ayudarle
UHEX19MP4277681_000
Revise los conceptos bsicos para asegurarse de que este plan sea
el adecuado
Comience con los conceptos bsicos de Medicare
Medicare Original es un programa del gobierno federal que cubre
algunos de los costos de las estadas en el hospital (Parte A) y de
las visitas al mdico (Parte B), pero no cubre todo. No incluye
cobertura de medicamentos con receta (Parte D). Aunque usted no
tiene la obligacin de inscribirse en la Parte D, hay una multa del
1 % de la prima mensual promedio por cada mes que se demore en
inscribirse. Esta multa se debe pagar todos los meses mientras
usted est inscrito en la Parte D. Segn sus necesidades, podra
considerar agregar ms cobertura.
Medicare OriginalProporcionado por el gobierno federal
Ayuda a pagar las estadas en el hospital y el cuidado para
pacientes hospitalizados
Ayuda a pagar las visitas al mdico y el cuidado como paciente
ambulatorio
Sus opciones para tener ms cobertura:
OPCIN 1 OPCIN 2U
Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare
Original:
Elegir un plan Medicare Advantage:
Plan de Seguro Complementario de MedicareOfrecido por compaas
privadas
Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no estn
cubiertos con Medicare Original
Plan de la Parte D de MedicareOfrecido por compaas privadas
Ayuda a pagar los medicamentos con receta
Plan Medicare AdvantageOfrecido por compaas privadas
Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro
mdico) en un solo plan
Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta
Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no
proporciona
Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare
4
Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una
Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO)Su plan es un
plan de una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (Health
Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe
recibir servicios para el cuidado de la salud a travs de una red de
mdicos y hospitales locales.
Cmo funciona su plan HMOUsted debe elegir un proveedor de
cuidado primario (PCP).Este plan de salud requiere que usted
seleccione un proveedor de cuidado primario (primary care provider,
PCP) de la red. Su proveedor de cuidado primario supervisar y le
ayudar a administrar su cuidado.
Usted tiene cobertura para cuidado de emergencia.Los servicios
para emergencias y los servicios requeridos de urgencia estn
cubiertos dondequiera que usted vaya.
Hay un lmite de gastos de su bolsillo cada ao del plan*.Una vez
que usted alcance ese lmite, el plan pagar el 100 % de los costos
futuros de los servicios cubiertos.
Una red de proveedores para el cuidado coordinadoEl siguiente
cuadro muestra qu ocurre cuando se usan recursos dentro de la red o
fuera de la red en este plan.
Dentro de la red Fuera de la red
El mdico o el hospital aceptarn mi plan? S No
Este plan requiere una referencia para consultar a un
especialista u otros proveedores?
S No
Cunto pagar por los servicios cubiertos?
Usted paga el copago o el coseguro de su plan*.
En la mayora de los casos, usted deber pagar el costo total de
los servicios.
* Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, primero Medicare
paga sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid
depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas
personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para obtener una
explicacin de las categoras de personas que pueden inscribirse,
consulte la seccin sobre Medicaid del Resumen de Beneficios. En
nuestro sitio web puede encontrar una lista completa de los
proveedores y centros de la red de su plan.
Hay una multa por inscripcin tarda en la Parte D de Medicare
Aunque usted no tiene la obligacin de inscribirse en la Parte D,
hay una multa del 1 % de la prima mensual promedio por cada mes que
se demore en inscribirse. Esta multa se debe pagar todos los meses
mientras usted est inscrito en la Parte D.
5
Cumple usted los requisitos de este plan?Usted cumple los
requisitos de un Plan para Personas con Necesidades Especiales con
Elegibilidad Doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si est inscrito
en las Partes A y B de Medicare Original y si recibe los beneficios
de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado
varan segn su nivel de participacin en Medicaid. La inscripcin en
DSNP est disponible una vez por trimestre por ao calendario durante
los primeros tres trimestres del ao (de enero a septiembre), segn
el tipo de eleccin para el que usted califique. Segn sus
necesidades, tambin es posible que califique para recibir la ayuda
del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy,
LIS).
Cules son los niveles de participacin en la mayora de los
estados? Beneficiario Calificado de Medicare
solamente (Qualified Medicare Beneficiary, QMB Solamente)
Beneficiario Calificado de Medicare Plus (QMB Plus)
Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos solamente (SLMB
Solamente)
Cules son los requisitos de ingresos de cada nivel de
participacin?Ingresos correspondientes al ndice federal de
pobreza
Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social
QMB Solamente QMB Plus Iguales o inferioresLos recursos no deben
ser ms del doble
SLMB Solamente SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 %QI Entre el
120 % y el 135 %QDWI Menos del 200 %
FBDESegn el estado de necesidad mdica, los niveles de ingresos
institucionalizados y los Programas de Exencin de Servicios a
Domicilio y en la Comunidad
Qu beneficios cubre cada nivel de participacin?
Nivel de participacin
Prima de la Parte A
Prima de la Parte B
Prima de la Parte D1
Deducibles, copagos, coseguros de Medicare
Beneficios completos de Medicaid
QMB Solamente No2 NoQMB Plus No2SLMB Solamente No No2 No NoSLMB
Plus No No2 Vara segn el estadoQI No No2 No NoQDWI No No No No
FBDE No Vara segn el estado No Vara segn el estado
1 Es posible que est disponible el subsidio para personas de
bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte
D.
2 A los Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB), los
Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) y los Individuos
Calificados (QI) se les inscribe automticamente en el Programa de
Subsidio para Personas de Bajos Ingresos para cubrir los costos de
la prima de la Parte D y no tendrn gastos por la prima de la Parte
D.
Y0066_180724_103504_M_SP UHEX19HM4305489_000
Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Plus (Specified
Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB Plus)
Individuos Calificados (Qualified Individual, QI) Individuos
Incapacitados y Empleados Calificados
(Qualified Disabled & Working Individual, QDWI) Individuos
con Elegibilidad Doble y Beneficios Completos
(Full Benefit Dual Eligible, FBDE)
6
UHEX19MP4277683_000
Informacin del plan
Beneficios Importantes
UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP)
Esta es una breve descripcin de los beneficios del plan para el
ao 2019. Los valores indicados y son los que corresponden a quienes
el estado posiblemente cubra los costos compartidos de las Partes A
y B de Medicare. Es posible que el costo compartido vare segn sean
los requisitos de Medicaid que usted cumple. Para obtener
informacin, consulte el Resumen de Beneficios o su Evidencia de
Cobertura.
Costos del plan
Si tiene todos los beneficios de Medicaid o si es un
beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare
Beneficiary, QMB), le corresponder pagar $0 por los servicios que
tienen cobertura de Medicare. Es posible que deba cubrir pequeos
copagos por sus medicamentos con receta de la Parte D.
Su costo
Prima mensual del plan $0
Beneficios mdicos
Su costo
Visita al consultorio mdico Proveedor de cuidado primario: $0 de
copagoEspecialista: $0 de copago (se necesita referencia)
Servicios preventivos $0 de copago
Cuidado para pacientes hospitalizados $0 de copago por cada
estada por un nmero de das ilimitado
Centro de enfermera especializada (Skilled Nursing Facility,
SNF)
$0 de copago por da, por los das 1 a 100
Ciruga para pacientes ambulatorios $0 de copago
Suministros para controlar la diabetes $0 de copago por las
marcas que tienen cobertura
Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago
Servicios de radiodiagnstico (por ejemplo, imgenes por
resonancia magntica [MRI], tomografas computarizadas [CT])
$0 de copago
Pruebas y procedimientos de diagnstico (no radiolgicos)
$0 de copago
Servicios de laboratorio $0 de copago
Radiografas para pacientes ambulatorios $0 de copago
Ambulancia $0 de copago por transporte terrestre$0 de copago por
transporte areo
Cuidado de emergencia $0 de copago (mundial)
Servicios requeridos de urgencia $0 de copago (mundial)
8
Servicios y beneficios que sobrepasan los de Medicare
Original
Su costo
Cuidado de la vista - exmenes de la vista de rutina
$0 de copago; 1 cada ao
Cuidado de la vista artculos para la vista
$0 de copago cada 2 aos; hasta $300 para lentes/marcos y lentes
de contacto
Cuidado dental - preventivo $0 de copago por los servicios
cubiertos (examen, limpieza, radiografas y tratamiento de
fluoruro)
Transporte $0 de copago; 60 viajes en una sola direccin por ao,
hacia o desde sitios aprobados
Beneficio de productos para la salud $55 de crdito por trimestre
para usar en productos para la salud aprobados.
NurseLine Hable con una enfermera titulada (RN) las 24 horas del
da, los 7 das de la semana
Medicamentos con receta
Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas
con Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), usted paga la parte
del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia
de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para
Personas con Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), usted
paga:
Deducible anual para medicamentos con receta
$0 o $85, segn sea el nivel que recibe del programa Ayuda
Adicional.
Suministro de 30 das en una farmacia minorista de la red
Medicamentos genricos (incluso medicamentos de marca que se
consideran como genricos)
$0, $1.25, $3.40 de copago, o 15% de coseguro
Todos los dems medicamentos $0, $3.80, $8.50 de copago, o 15% de
coseguroLos planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare
Insurance Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin
de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un
contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripcin en el
plan depende de la renovacin de contrato del plan con Medicare.
Este plan est disponible para toda persona que reciba asistencia
mdica tanto del estado como de Medicare. Es posible que las primas,
los copagos, los coseguros y los deducibles varen segn el nivel del
programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer ms detalles,
comunquese con el plan. La informacin de beneficios proporcionada
no es una descripcin completa de los beneficios. Para obtener ms
informacin, comunquese con el plan. Usted debe seguir pagando la
prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro
tercero.
Y0066_MABH_19_SP_M_FINAL_H4527004 UHTX19HM4289530_000
9
Informacin del plan
CSTX19HM4304595_000
Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho ms.
Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseados
para ayudarle a llevar una vida ms saludable. Ms beneficios
significa que su dinero le rinde ms. Tambin significa ms
tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia
gama de servicios para su salud y bienestar. Es posible que se
apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener
informacin ms detallada, consulte el Resumen de Beneficios o llame
al nmero indicado en la primera pgina de esta gua.
Analice sus Beneficios Adicionales
Y0066_180706_015840M_FINAL_H4527004SP
Cobertura dental
Este plan cubre servicios dentales que pueden incluir exmenes,
limpiezas, radiografas u otros servicios integrales.
Cobertura de la vista
Este plan incluye cuidado de la vista de rutina y tambin puede
incluir un crdito para lentes de contacto o anteojos. Proteja su
vista y su salud con un examen de la vista de rutina.
Transporte
Si necesita transporte para ir al consultorio mdico o a la
farmacia, este beneficio le ayudar a hacer el recorrido, sin costo
adicional para usted.
Hable con una enfermera las 24 horas del da, los 7 das de la
semana.
Las dudas y preguntas acerca de la salud pueden surgir en
cualquier momento. Las 24 horas del da, los 7 das de la semana,
NurseLineSM le da acceso a una enfermera titulada que le puede
ayudar con dudas y preguntas que tenga acerca de su salud.
Programa de beneficios de productos para la salud
Con este beneficio, cada trimestre recibe crditos que puede usar
para adquirir productos de venta sin receta por correo, en su sitio
web o llamando al servicio telefnico de atencin al cliente.
10
Beneficios bsicos de Routine Dental
Con Routine Dental, usted recibe:
No tiene deducible
Cobertura del 100% para serviciospreventivos y de diagnstico
comoexmenes bucales, radiografas ylimpiezas de rutina2
Puede consultar a cualquier dentistaDENTRO DE LA RED que
elija
Cobertura adicional que le har sonrer.
Algunos planes de UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios
dentales. A continuacin se
detallan los servicios dentales de rutina incluidos en el plan
que usted eligi.
Servicios cubiertos de Routine Dental
Con proveedores dentro de la red
usted paga
Exmenes - Dos procedimientos por cada ao del plan
evaluacin bucal peridica paciente establecido dos
procedimientos por cada ao del plan$0 de copago
evaluacin bucal integral paciente nuevo o establecido un
procedimiento por cada ao del plan$0 de copago
Radiografas de aleta de mordida - Un conjunto por cada ao del
plan
radiografas de aleta de mordida dos radiografas $0 de copago
radiografas de aleta de mordida cuatro radiografas $0 de
copago
Radiografas intrabucales (dentro de la boca) - Un procedimiento
por cada ao del plan
radiografas intrabucales serie completa de radiografas $0 de
copago
Radiografas de la boca completa o radiografas panormicas - Un
procedimiento cada tres
aos
placa panormica $0 de copago
Pruebas y exmenes - Dos procedimientos por cada ao del plan
evaluacin y documentacin de riesgo de caries, se encontr
un riesgo menor$0 de copago
11
Informacin del plan
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas
afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene un
contrato con Medicare y un patrocinador de la
Parte D aprobado por Medicare. La inscripcin en estos planes
depende de la renovacin del contrato del
plan con Medicare.
Y0066_180727_010114_C CSTX19HM4305685_000
Servicios cubiertos de Routine Dental
Con proveedores dentro de la red
usted paga
Pruebas y exmenes - Dos procedimientos por cada ao del plan
evaluacin y documentacin de riesgo de caries, se encontr
un riesgo moderado$0 de copago
evaluacin y documentacin de riesgo de caries, se encontr
un riesgo alto$0 de copago
Limpiezas - Dos procedimientos por cada ao del plan
profilaxis adulto $0 de copago
Fluoruro - Un procedimiento por cada ao del planr
aplicacin tpica de fluoruro no incluye el barniz $0 de
copago
Para buscar un dentista de la red en su rea, visite
www.UHCMedicareDentistSearch.com y seleccione la red Red
nacional de
UnitedHealthcare Dual Complete. Para obtener ms informacin o
buscar un dentista
de la red, llame al nmero que se encuentra en la parte de atrs
de su tarjeta de ID de
miembro.
1 Es posible que haya diversos planes de tratamiento. Hable con
su dentista para obtener informacin
especfica.
2 Es posible que su condicin de salud afecte su capacidad de
recibir ciertos servicios el mismo da. Por
ejemplo, si usted sufre de una infeccin bucal, es posible que
una limpieza tenga que esperar hasta que la
infeccin ya no exista.
Los servicios que no aparecen en la lista anterior no estn
cubiertos.
12
RESUMEN DEBENEFICIOS2019
Descripcin general de su plan
UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP)
H4527-004
Consulte esta gua para obtener ms informacin acerca de las
coberturas de servicios de
salud y medicamentos que usted obtiene con este plan.
Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet
para obtener ms informacin
acerca de este plan.
Nmero gratuito 1-844-560-4944, TTY 7118 a.m. a 8 p.m., los 7 das
de la semana, hora local
www.UHCCommunityPlan.com
Y0066_SB_H4527_004_2019_SP_M
13
Informacin del plan
Nuestra rea de servicio incluye estos condados en:
Texas: Aransas, Kleberg, Nueces, San Patricio.
14
Resumen de BeneficiosDel 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre
de 2019
La informacin acerca de beneficios que aqu se incluye es un
resumen de qu es lo que cubrimos y qu es lo que a usted le
corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni
indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de
Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos.
Puede consultarla por Internet en www.UHCCommunityPlan.com, o bien
puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al
inscribirse en el plan recibir informacin indicndole dnde debe ir
en Internet para ver su Evidencia de Cobertura.
Informacin de su plan.
UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP) es un plan
Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare.
Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A
de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe
vivir en nuestra rea de servicio que se indica en la portada, y
debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los
Estados Unidos debe estar debidamente legalizada.
Este plan es para personas con necesidades especiales que tienen
elegibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que
tienen tanto Medicare y Medicaid, y no tienen ninguna
responsabilidad de gasto por los servicios mdicos cubiertos. La
cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de
otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de
Medicaid.
Los requisitos para inscribirse en este plan depende de su tipo
de Medicaid.
Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de
las siguientes categoras de
Medicaid:
Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene
cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y
tambin cumple los requisitos para los beneficios completos de
Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago
de la Parte A y la Parte B. Usted no paga nada, excepto los copagos
de los medicamentos con receta de la Parte D.
Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare
Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar
el costo compartido de Medicare, pero no cumple los requisitos para
los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus
primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B.
Usted no paga nada, excepto los copagos de los medicamentos con
receta de la Parte D.
15
Informacin del plan
Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos
(SLMB+): Usted obtiene los
beneficios completos de Medicaid y Medicaid paga la prima de la
Parte B. Usted cumple
los requisitos para recibir los beneficios completos de
Medicaid. En ciertos casos, es
posible que usted tambin cumpla los requisitos para recibir
ayuda limitada de la oficina
estatal de Medicaid para el pago del costo compartido de
Medicare que le corresponde a
usted. Por regla general, si el servicio est cubierto tanto por
Medicare como por Medicaid,
su costo compartido es 0%. Habr situaciones en que tendr que
pagar el costo
compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de
Medicaid.
Si se modifica la categora por la que cumple los requisitos para
Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde
aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripcin
en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare
Utilice proveedores y farmacias de la red.
UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP) tiene una red de
mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Este plan de
salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado
primario (PCP) dentro de la red. Su PCP se encarga de la mayora de
sus cuidados de rutina de la salud y ser el responsable de
coordinar todo lo referente a su cuidado. Si necesita consultar a
un especialista de la red o a algn otro proveedor de la red, debe
obtener una referencia de parte de su proveedor de cuidado
primario. Antes de seleccionar a su proveedor de cuidado primario
del plan, le conviene informarse de cules seran los especialistas y
los hospitales que dicho proveedor le recomendara o para los que le
dara una referencia. Si utiliza proveedores o farmacias que no estn
en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o
medicamentos recibidos, o que usted deba pagar ms de lo que pagara
en una farmacia que sea parte de la red.
Puede visitar el sitio web www.UHCCommunityPlan.com para buscar
un proveedor o una farmacia que sea parte de la red mediante los
directorios en Internet. Tambin puede consultar la lista de
medicamentos (formulario) para saber qu medicamentos estn cubiertos
y si existe algn tipo de restriccin.
16
UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP)
Primas y beneficios Dentro de la red
Prima mensual del plan Su plan no tiene prima mensual.
Deducible mdico anual Este plan no tiene un deducible.
Cantidad mxima de gastos de su
bolsillo
(no incluye cobertura de
medicamentos con receta)
$0 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba
de proveedores dentro de la red
17
Informacin del plan
UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP)
dummy spacingBeneficios Dentro de la red
Cuidados hospitalarios para
pacientes hospitalizados1
$0 de copago por cada estada
Nuestro plan cubre un nmero de das ilimitado en el
caso de una estada en hospital como paciente
hospitalizado.
Hospital para pacientes
ambulatorios1
$0 de copago
Servicios hospitalarios de
observacin para pacientes
ambulatorios1
$0 de copago
Visitas al mdico Primario $0 de copago
Especialistas1 $0 de copago
Cuidado
preventivo
Cubierto por Medicare
$0 de copago
Examen de deteccin de aneurisma artico
abdominal
Asesoramiento para reducir el uso indebido de
alcohol
Visita de Bienestar anual
Medicin de masa sea
Examen de deteccin de cncer de seno
(mamografas)
Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual)
Exmenes cardiovasculares
Pruebas de deteccin de cncer del cuello uterino y
de la vagina
Exmenes de deteccin de cncer colorrectal
(colonoscopia, anlisis de sangre oculta en la materia
fecal, sigmoidoscopia flexible)
Evaluacin de depresin
Pruebas de deteccin y control de la diabetes
Prueba de deteccin de hepatitis C
Prueba de deteccin del VIH
18
Beneficios Dentro de la red
Examen de deteccin de cncer de pulmn con
tomografa computarizada de baja dosis (LDCT)
Servicios de terapia de nutricin clnica
Programa de Medicare para la prevencin de la
diabetes (Medicare Diabetes Prevention Program,
MDPP)
Evaluacin diagnstica y asesoramiento con respecto
a la obesidad
Exmenes de deteccin de cncer de prstata
(Prostate cancer screening, PSA)
Exmenes de deteccin de infecciones de
transmisin sexual y asesoramiento para prevenirlas
Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para
personas sin signos de enfermedades relacionadas
con tabaco)
Vacunas, incluso vacunas antigripales, vacuna contra
la hepatitis B, y vacuna antineumoccica
Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez)
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por
Medicare durante el ao del contrato tendr
cobertura.
Este plan cubre el 100% de los exmenes de
deteccin preventivo y los exmenes mdicos
anuales cuando usa proveedores dentro de la red.
Cuidado de emergencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura
mundial) por visitaSi se le admite al hospital en un plazo no mayor
de 24 horas, le corresponder pagar el copago hospitalario para
pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de
emergencia. Consulte la seccin Cuidado para Pacientes
Hospitalizados de esta gua para ver otros costos.
Servicios requeridos de urgencia $0 de copago
19
Informacin del plan
Beneficios Dentro de la red
Pruebas de
diagnstico,
servicios de
laboratorio y
radiologa, y
radiografas
Servicios de radiodiagnstico (por ejemplo, imgenes por
resonancia magntica [MRI])1
$0 de copago por cada servicio
Servicios de laboratorio1
$0 de copago
Pruebas y procedimientos de diagnstico1
$0 de copago
Radiologa teraputica1
$0 de copago por cada servicio
Radiografas para pacientes ambulatorios1
$0 de copago por cada servicio
Servicios para la
audicin
Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audicin y el
equilibrio1
$0 de copago
Servicios
dentales de
rutina
Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen,
limpieza, radiografas, fluoruro)
20
Beneficios Dentro de la red
Cuidado de la
vista
Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de
los ojos1
$0 de copago
Artculos para la vista despus de una ciruga de cataratas1
$0 de copago
Examen de la vista de rutina
$0 de copago Hasta 1 cada ao
Artculos para la vista
$0 de copago cada 2 aos; hasta $300 para lentes/marcos y lentes
de contacto
Salud mental Visita para pacientes hospitalizados1
$0 de copago por cada estada
Nuestro plan cubre 90 das de estada en el hospital como paciente
hospitalizado.
Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios1
$0 de copago
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios1
$0 de copago
Centro de enfermera especializada
(Skilled Nursing Facility, SNF)1
$0 de copago por da: del da 1 al 100
Nuestro plan cubre hasta 100 das en un centro de enfermera
especializada.
Visita de fisioterapia y terapia del
habla y del lenguaje1
$0 de copago
Ambulancia $0 de copago por transporte terrestre$0 de copago por
transporte areo
Transporte de rutina $0 de copago; 60 viajes por ao, en una sola
direccin, hacia o desde sitios aprobados
21
Informacin del plan
Beneficios Dentro de la red
Medicamentos
de la Parte B de
Medicare
Medicamentos de quimioterapia
$0 de copago
Otros medicamentos de la Parte B
$0 de copago
22
Medicamentos con receta
Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas
de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar
la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la
Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el
Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar:
Deducible anual
para
medicamentos
con receta
Su deducible es de $0 o de $85, segn sea el nivel que recibe del
programa Ayuda Adicional.
Suministro de 30 o 90 das en una farmacia minorista de la
red
Medicamentos
genricos
(incluso los
medicamentos
de marca que se
consideran como
genricos)
$0, $1.25 o $3.40 de copago, o bien 15% del costo total
Todos los dems
medicamentos
$0, $3.80 o $8.50 de copago, o bien 15% del costo total
23
Informacin del plan
Beneficios adicionales Dentro de la red
Cuidado
quiroprctico
Manipulacin manual de la columna vertebral para corregir una
subluxacin1
$0 de copago
Manejo de la
diabetes
Suministros para controlar la diabetes
$0 de copagoCubrimos solamente las marcas ACCU-CHEK y OneTouch.
Entre los medidores de glucosa con cobertura se incluyen: OneTouch
Verio, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex, ACCU-CHEK Guide,
ACCU-CHEK Aviva y ACCU-CHEK Nano SmartView. Tiras para medir la
glucosa: OneTouch Verio, ACCU-CHEK Guide, ACCU-CHEK Aviva Plus,
ACCU-CHEK SmartView y OneTouch Ultra. Su plan no cubre otras
marcas.
Capacitacin para el automanejo de la diabetes
$0 de copago
Zapatos e insertos teraputicos
$0 de copago
Equipo mdico
duradero (DME)
y suministros
relacionados
Equipo mdico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas,
oxgeno)
$0 de copago
Prtesis (por ejemplo, abrazaderas ortopdicas, extremidades
artificiales)
$0 de copago
Cuidado de los
pies (servicios de
podiatra)
Exmenes y tratamiento de los pies1
$0 de copago
Programa de cuidado de la salud a
domicilio1
$0 de copago
24
Beneficios adicionales Dentro de la red
Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados
paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una
parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador.
Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por
Medicare Original.
NurseLine Hable con una enfermera titulada (RN) las 24 horas del
da, los 7 das de la semana
Visita de terapia ocupacional1 $0 de copago
Servicios para
pacientes
ambulatorios por
abuso de
sustancias
Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios1
$0 de copago
Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios1
$0 de copago
Ciruga para pacientes ambulatorios1
$0 de copago
Beneficio de productos para la salud $55 de crdito por trimestre
para ser usados en la compra de productos para la salud
aprobados.
Dilisis renal1 $0 de copago
Es posible que, para los servicios con un 1, usted deba obtener
una referencia de su mdico.
25
Informacin del plan
Beneficios de Medicaid
Informacin para personas que tienen Medicare y Medicaid. Los
servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego
Medicaid.
Los beneficios descritos a continuacin tienen cobertura de
Medicaid. Tambin podr ver lo que cubre Texas Medicaid Health and
Human Services Commission y lo que cubre nuestro plan. Si un
beneficio se utiliza al mximo o si no tiene cobertura de Medicare,
es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de
cobertura de Medicaid que usted tenga.
La cobertura de los beneficios descritos a continuacin depende
de la categora por la que cumple los requisitos para Medicaid. No
importa cul es la categora por la que cumple los requisitos para
Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP)
cubrir los beneficios descritos en la Seccin Beneficios Mdicos y
Hospitalarios Cubiertos que est incluida en el Resumen de
Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe
cumplir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener
derecho, llame a Texas Medicaid Health and Human Services
Commission, 1-800-335-8957.
Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare
que le corresponde a usted pero esto depender de la categora por la
que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre
cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que
Medicaid le ayude pero tambin es posible que usted tenga que pagar
un costo compartido. Consulte el manual de Medicaid para ms
detalles sobre el costo compartido y los beneficios adicionales
cubiertos.
Beneficio Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete Focus
(HMO SNP)
Servicios dentales
adicionales
Sin cobertura Con cobertura
Cuidado de la vista adicional Sin cobertura Con cobertura
Ambulancia Con cobertura Con cobertura
Cuidado quiroprctico Con cobertura Con cobertura
Servicios dentales Con cobertura Con cobertura
Suministros y servicios para
la diabetes
Con cobertura Con cobertura
Pruebas de diagnstico,
servicios de laboratorio y
radiologa, y radiografas
Con cobertura Con cobertura
Visitas al consultorio mdico Con cobertura Con cobertura
Equipo mdico duradero Con cobertura Con cobertura
Cuidado de emergencia Con cobertura Con cobertura
Cuidado de los pies Con cobertura Con cobertura
26
Beneficio Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete Focus
(HMO SNP)
Servicios para la audicin Con cobertura Con cobertura
Servicios basados en el
hogar y en la comunidad
(Home and Community-
Based Services, HCBS)
Con cobertura Sin cobertura
Cuidado de la salud a
domicilio
Con cobertura Con cobertura
Cuidados paliativos Con cobertura Con cobertura
Cuidado hospitalario para
pacientes hospitalizados
Con cobertura Con cobertura
Cuidado de salud mental
para pacientes
hospitalizados
Con cobertura Con cobertura
Cuidado de la salud mental Con cobertura Con cobertura
Servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios
Con cobertura Con cobertura
Productos de venta sin
receta
Sin cobertura Con cobertura
Beneficios de
medicamentos con receta
Con cobertura Con cobertura
Cuidado preventivo Con cobertura Con cobertura
Prtesis Con cobertura Con cobertura
Dilisis renal Con cobertura Con cobertura
Centro de enfermera
especializada (Skilled
Nursing Facility, SNF)
Con cobertura Con cobertura
Transporte
(De rutina)
Con cobertura Con cobertura
27
Informacin del plan
Beneficio Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete Focus
(HMO SNP)
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Exencin para Servicios de
Asistencia y Apoyo para
Vivir en la Comunidad
(Community Living
Assistance and Support
Services, CLASS)
Con cobertura Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Programa de Exenciones
Consolidado (Consolidated
Waiver Program, CWP) -
Solo para el condado de
Bexar/San Antonio
Con cobertura Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Exencin para personas
sordas invidentes con
discapacidades mltiples
(Deaf Blind with Multiple
Disabilities, DB-MD)
Con cobertura Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Programa para nios
mdicamente dependientes
(Medically Dependent
Children Program, MDCP)
Con cobertura Sin cobertura
28
Beneficio Medicaid
UnitedHealthcare Dual
Complete Focus
(HMO SNP)
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
La exencin STAR + PLUS
Con cobertura Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Servicios de telemedicina
Con cobertura Sin cobertura
Texas: Solo para Medicaid
(exclusivamente para
miembros que reciben los
beneficios completos de
Medicaid)
Exencin del estado de
Texas para vivir en el hogar
(Texas Home Living Waiver,
TxHmL)
Con cobertura Sin cobertura
Servicios requeridos de
urgencia
Con cobertura Con cobertura
Cuidado de la vista Con cobertura Con cobertura
29
Informacin del plan
Informacin necesaria
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus compaas afiliadas, una organizacin Medicare
Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el
Programa Estatal de Medicaid. La inscripcin en el plan depende de
la renovacin del contrato del plan con Medicare. Este plan est
disponible para toda persona que reciba Asistencia Mdica tanto del
Estado como de Medicare.
Si desea ms informacin sobre la cobertura y los costos de
Medicare Original, consulte la versin ms reciente del manual
Medicare y Usted. El manual est disponible en Internet en el sitio
https://es.medicare.gov, de otra manera puede obtener una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da,
los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes
federales referentes a derechos civiles y no discrimina en trminos
de raza, color de la piel, origen nacional, edad, discapacidad ni
sexo.
ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios
gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-855-814-6894 (TTY:
711).
1-855-814-6894TTY711).
This information is available for free in other languages.
Please call our customer service number located on the first page
of this book.
Esta informacin est disponible sin costo en otros idiomas.
Comunquese con nuestro nmero de Servicio al Cliente situado en la
cobertura de este libro.
La informacin proporcionada no es una descripcin completa de los
beneficios. Para obtener ms informacin, comunquese con el plan. Se
pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.
Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los
coseguros sean modificados el 1 de enero de cada ao.
Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si
no la paga Medicaid u otro tercero.
Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los
deducibles varen segn el nivel del programa Ayuda Adicional que
recibe. Para ms detalles, comunquese con el plan.
Cada ao, Medicare evala los planes segn un sistema de
calificacin de 5 estrellas.
El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores
pueden cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando esto
ocurra.
OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.
Usted no est obligado a usar
30
la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de
90 das de sus medicamentos de mantenimiento.
Si no ha utilizado la entrega a domicilio de OptumRx, para
surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que
su mdico enve directamente a OptumRx. Los medicamentos con una
receta nueva que OptumRx enva deberan llegarle aproximadamente en
diez das hbiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario
de pedido completo. Los resurtidos deberan llegarle en
aproximadamente siete das hbiles. Comunquese con OptumRx en
cualquier momento al 1-877-266-4832, TTY 711. OptumRx es una
afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company.
El servicio de Nurseline no se debe usar para necesidades de
cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame
al 911 o vaya a la sala de emergencias ms cercana. La informacin
proporcionada a travs de este servicio es para su conocimiento
solamente. El personal de enfermera no puede diagnosticar problemas
ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le
brinda su mdico. La confidencialidad de su informacin de salud se
mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio est
sujeto a las condiciones de uso.
UHTX19HM4294327_000
31
Informacin del plan
Lista de Verificacin de Inscripcin
Antes de tomar una decisin sobre la inscripcin, es importante
que comprenda plenamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene
alguna pregunta, puede llamar para hablar con un representante de
Servicio al Cliente al nmero que se encuentra en la contraportada
de esta gua.
Y0066_4324098_C_SP AANE19HM4324111_000
Explicacin de los beneficios Revise la lista completa de los
beneficios que aparecen en el documento Evidencia de
Cobertura (Evidence of Coverage, EOC), especialmente los
servicios por los que consulta de rutina a un mdico. Llmenos o
vistenos en Internet para ver una copia de la Evidencia de
Cobertura. Nuestro nmero de telfono y sitio web se encuentran en la
contraportada de esta gua.
Revise el Directorio de Proveedores (o pregntele a su mdico)
para asegurarse de que los mdicos que consulte estn en la red. Si
no aparecen en la lista, probablemente usted tendr que elegir otro
mdico.
Revise el Directorio de Farmacias para asegurarse de que la
farmacia que use para cualquier medicamento con receta est en la
red. Si la farmacia no aparece en la lista, probablemente usted
tendr que elegir otra farmacia para sus recetas.
Explicacin de las reglas importantes Adems de la prima mensual
de su plan, usted debe continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare. Esta prima normalmente se deduce de su
cheque del Seguro Social todos los meses.
Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los
coseguros sean modificados el 1 de enero de 2019.
Excepto en situaciones de emergencia o de urgencia, no cubrimos
servicios de proveedores fuera de la red (mdicos que no aparecen en
el Directorio de Proveedores).
Este plan es un plan para personas con necesidades especiales
con elegibilidad doble (dual eligible special needs plan, D-SNP).
Usted se podr inscribir si se confirma que tiene derecho tanto a
Medicare como a la asistencia mdica de un plan estatal de
Medicaid.
32
Informacin sobre proveedores
UnitedHealthcare Dual Complete Focus (HMO SNP)
Como miembro de este plan usted obtiene beneficios adicionales
no cubiertos por Medicare Original. Para aprovechar al mximo sus
beneficios, elija a un proveedor de la red. Puede buscar un
proveedor que sea parte de la red en los directorios que estn
disponibles en internet. Tambin puede llamar a Servicio al Cliente
para obtener ayuda para encontrar un proveedor que sea parte de la
red o pedir que le enven una copia impresa.
Consulte el Captulo 4 de la Evidencia de Cobertura para ms
detalles sobre estos beneficios del plan
Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos
proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan.
Tipo de
beneficio
Nombre del
proveedorInformacin de contacto
Servicios
dentales
UnitedHealthcare Dental 1-866-480-1086, TTY 7118 a.m. a 8 p.m.,
los 7 das de la semana, hora localPara buscar un proveedor, visite:
www.UHCMedicareDentistSearch.com
NurseLine NurseLine 1-877-440-9407, TTY 711 24 horas del da, los
7 das de la semanawww.UHCCommunityPlan.com
Transporte de
rutina
(limitado
nicamente a
transporte
terrestre)
Comfort Care Transportation
1-866-879-8023, TTY 7116 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, hora
del Centro
Catlogo del
Beneficio de
Productos para
la Salud
FirstLine Medical 1-877-286-5414, TTY 7117 a.m. a 7 p.m., de
lunes a viernes, hora del Centro; 7 a.m. a 4 p.m., sbado, hora del
Centro
www.HealthProductsBenefit.com
Los planes estn asegurados a travs de UnitedHealthcare Insurance
Company o una de sus
compaias afiliadas, una organizacin Medicare Advantage que tiene
un contrato con Medicare y
un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare.. La
inscripcin en estos planes depende de
la renovacin del contrato del plan con Medicare.
Y0066_VIS_2019_SP_M H4527004 UHTX19HM4302257_001
33
Informacin del plan
UnitedHealthcare - H4527
Calificaciones por estrellas Medicare 2019*
El Programa Medicare evala anualmente todos los planes de salud
y medicamentos segn la
calidad y el rendimiento del plan. La calificacin por estrellas
de Medicare le ayuda a saber cmo se
desempea nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas
calificaciones por estrellas para
comparar el rendimiento de nuestro plan con los dems planes. Los
dos tipos principales de
calificaciones por estrellas son los siguientes:
1. Una calificacin general por estrellas que combina los
puntajes de nuestro plan.
2. Una calificacin resumida por estrellas que se concentra en
nuestros servicios mdicos de
medicamentos recetados.
Algunas de las reas que el Programa Medicare analiza para estas
calificaciones incluyen:
Cmo nuestros miembros evalan los servicios del plan de salud y
de atencin mdica;
Qu tan bien nuestros mdicos detectan enfermedades y mantiene a
nuestros miembros
saludables;
Qu tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar
medicamentos recetados
recomendados y seguros.
Para el ao 2019, UnitedHealthcare recibi la siguiente
calificacin general por estrellas de
Medicare:
4.5 estrellas
Recibimos la siguiente calificacin resumida por estrellas para
los servicios de salud de
medicamentos de UnitedHealthcare:
Servicios de Planes de Salud: 4.5 estrellas
Servicios de Planes de Medicamentos: 4 estrellas
El nmero de estrellas muestra que tan bien se desempea nuestro
plan.
5 estrellas - excelente
4 estrellas - por encima del promedio
3 estrellas - promedio
2 estrellas - por debajo del promedio
1 estrella - malo
Conozca ms sobre nuestro plan y cmo somos distintos a otros
planes de salud, visitando el sitio
web www.medicare.gov.
Usted nos puede contactar 7 das a la semana de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. hora local al 888-834-3721
(libre de cargo) al 711 (telfono de texto).
Miembros actuales por favor llamar al 866-480-1086 (libre de
cargo) al 711 (telfono de texto).
*Las calificaciones por estrellas estn basadas en 5 estrellas.
Las calificaciones por estrellas son
evaluadas cada ao y pueden cambiar de un ao al otro.
Y0066_H4527_B_PR2019_M CSTX19HM4381714_000
34
La compaa no trata a los miembros de manera diferente por
motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional.
Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestin de
su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo,
presente una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet:
[email protected] Por correo: Civil Rights Coordinator.
UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box 30608 Salt Lake
City, UTAH 84130 Debe enviar la queja dentro de los 60 das de
haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibir una decisin en un
plazo de 30 das. Si no est de acuerdo con esta decisin, tendr 15
das para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda
para presentar su queja, llame al nmero de telfono gratuito para
miembros que aparece en la portada de esta gua. Tambin puede
presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos. En Internet:
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Hay formularios de
quejas disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Por telfono: Llamada
gratuita: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Por correo: U.S. Dept.
of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room
509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Ofrecemos servicios
gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por
ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted
puede pedir un intrprete. Para pedir ayuda, llame al nmero de
telfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta
gua. ATENCIN: Si habla espaol (Spanish), hay servicios de
asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposicin. Llame al nmero
de telfono gratuito que aparece en la portada de esta gua.
(Chinese) XIN LU : Nu qu v ni ting Vit (Vietnamese), qu v s c cung
cp dch v tr gip v ngn ng min ph. Xin vui lng gi s in thoi min ph
dnh cho hi vin trn trang ba ca tp sch ny. : (Korean) . . PAUNAWA:
Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga
libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na
numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito. : ,
(Russian). , .
. )Arabic( : .
35
Informacin del plan
ATANSYON: Si w pale Kreyl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab
benefisye svis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele
nimewo telefn gratis pou manm yo ki sou kouvti ti liv sa a.
ATTENTION : Si vous parlez franais (French), des services daide
linguistique vous sont proposs gratuitement. Veuillez appeler le
numro de tlphone sans frais pour les affilis figurant au dbut de ce
guide. UWAGA: Jeeli mwisz po polsku (Polish), udostpnilimy darmowe
usugi tumacza. Prosimy zadzwoni pod bezpatny czonkowski numer
telefonu podany na okadce tej broszury. ATENO: Se voc fala portugus
(Portuguese), contate o servio de assistncia de idiomas gratuito.
Ligue gratuitamente para o nmero do membro encontrado na frente
deste folheto. ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia litaliano
(Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Si prega di chiamare il numero verde per i membri
indicato all'inizio di questo libretto. ACHTUNG: Falls Sie Deutsch
(German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Bitte rufen Sie die
gebhrenfreie Rufnummer fr Mitglieder auf der Vorderseite dieser
Broschre an. (Japanese)
. )Farsi( :
.
: (Hindi) , , : - CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong),
muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu tus tswv cuab xov
tooj hu dawb teev nyob ntawm sab xub ntiag ntawm phau ntawv no.
(Khmer) PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo
para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para
kenyam. Pakitawagan iti miyembro toll-free nga number nga nakasurat
iti sango ti libro. D BAA'KONNZIN: Din (Navajo) bizaad bee
yniti'go, saad bee ka'anda'awo'g, t' jk'eh, bee n'aht'i'. T' shd d
naaltsoos bidahgi t' jiik'eh naaltsoos bha'dt'hg bsh bee hane'
bik'g bee hodilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali),
adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa.
Fadlan wac lambarka xubinta ee telefonka bilaashka ah ee ku qoran
xagga hore ee buugyaraha.
UHEX18MP4104531_000
36
UHEX19MP4277684_000
Lista de Medicamentos
Lista de Medicamentos
Esta es una lista alfabtica completa de los medicamentos con
receta que cubre el plan a partir del
1 de agosto de 2018. Esta lista puede cambiar durante el ao.
Para obtener la informacin ms
actualizada, llmenos o vistenos por Internet. Nuestro nmero de
telfono y sitio web se
encuentran en la contraportada de esta gua.
Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada. Los
medicamentos genricos
aparecen en letra normal
Es posible que su plan tenga un deducible anual por los
medicamentos con receta
Consulte el Resumen de Beneficios de esta gua para saber cunto
pagar por estos
medicamentos
Algunos medicamentos tienen requisitos de cobertura, como
preautorizacin o terapia
escalonada. Para obtener ms informacin, comunquese con nosotros
o consulte la Lista
de Medicamentos completa en nuestro sitio web
A
Abacavir (20mg/ml solucin oral, 300mg tableta)
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
Abacavir/Lamivudine (tableta)
Abelcet (inyeccin)
Abilify Maintena (inyeccin)
Abstral (tableta sublingual)
Acamprosate Calcium DR (tableta de liberacin
retardada)
Acarbose (tableta)
Acebutolol HCl (cpsula)
Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml
solucin oral, 300mg-15mg tableta,
300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
Acetazolamide (tableta de liberacin inmediata)
Acetazolamide ER (cpsula de liberacin
prolongada 12 horas)
Acetic Acid (solucin tica)
Acetylcysteine (solucin para inhalar)
Acitretin (cpsula)
ActHIB (inyeccin)
Actemra (inyeccin)
Actimmune (inyeccin)
Acyclovir (200mg cpsula)
Acyclovir (200mg/5ml suspensin)
Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)
Acyclovir (5% ungento)
Acyclovir Sodium (inyeccin)
Adacel (inyeccin)
Adapalene (0.1% crema)
Adapalene (0.1% gel)
Adcirca (tableta)
Adefovir Dipivoxil (tableta)
Adempas (tableta)
Advair Diskus (polvo en aerosol)
Advair HFA (aerosol)
Afeditab CR (tableta de liberacin prolongada 24
horas)
Afinitor (tableta)
Afinitor Disperz (tableta soluble)
Ala-Cort (crema)
Albenza (tableta)
Y0066_180627_040539_FINAL_1SP
38
Albuterol Sulfate (0.083% solucin para
nebulizador, 0.5% solucin para nebulizador,
0.63mg/3ml solucin para nebulizador, 1.25mg/
3ml solucin para nebulizador)
Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberacin
inmediata, 4mg tableta de liberacin inmediata)
Alclometasone Dipropionate (0.05% crema,
0.05% ungento)
Alcohol Prep Pads
Alecensa (cpsula)
Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg
tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)
Alendronate Sodium (70mg/75ml solucin oral)
Alfuzosin HCl ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Alinia (100mg/5ml suspensin, 500mg
tableta)
Allopurinol (tableta)
Alocril (solucin oftlmica)
Alomide (solucin oftlmica)
Alosetron HCl (tableta)
Alphagan P (0.1% solucin oftlmica)
Alprazolam (tableta de liberacin inmediata)
Altavera (tableta)
Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento,
180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta)
Alyacen 1/35 (tableta)
AmBisome (inyeccin)
Amantadine HCl (100mg cpsula, 100mg
tableta)
Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe)
Amethia (tableta)
Amethia Lo (tableta)
Amikacin Sulfate (inyeccin)
Amiloride HCl (tableta)
Amiloride/Hydrochlorothiazide (tableta)
Aminosyn 7%/Electrolytes (inyeccin)
Aminosyn 8.5%/Electrolytes (inyeccin)
Aminosyn II (10% inyeccin)
Aminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyeccin)
Aminosyn-HBC (inyeccin)
Aminosyn-PF (inyeccin)
Aminosyn-RF (inyeccin)
Amiodarone HCl (200mg tableta)
Amitiza (cpsula)
Amitriptyline HCl (tableta)
Amlodipine Besylate (tableta)
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium
(tableta)
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cpsula)
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta)
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta)
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
(tableta)
Ammonium Lactate (12% crema, 12% locin)
Amoxapine (tableta)
Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg
tableta masticable, 125mg/5ml suspensin,
200mg/5ml suspensin, 250mg/5ml
suspensin, 400mg/5ml suspensin, 250mg
cpsula, 500mg cpsula, 500mg tableta, 875mg
tableta)
Amoxicillin/Clavulanate Potassium
(200mg-28.5mg tableta masticable,
400mg-57mg tableta masticable, 200mg/
5ml-28.5mg/5ml suspensin, 250mg/
5ml-62.5mg/5ml suspensin, 400mg/5ml-57mg/
5ml suspensin, 600mg/5ml-42.9mg/5ml
suspensin, 250mg-125mg tableta de liberacin
inmediata, 500mg-125mg tableta de liberacin
inmediata, 875mg-125mg tableta de liberacin
inmediata) (Augmentin genrico)
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de
liberacin prolongada 12 horas)
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg
cpsula de liberacin prolongada 24 horas,
15mg cpsula de liberacin prolongada 24
horas, 20mg cpsula de liberacin prolongada
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal =
Medicamento genrico
39
Lista de Medicam
entos
24 horas, 25mg cpsula de liberacin
prolongada 24 horas, 30mg cpsula de
liberacin prolongada 24 horas, 5mg cpsula de
liberacin prolongada 24 horas)
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg
tableta de liberacin inmediata, 12.5mg tableta
de liberacin inmediata, 15mg tableta de
liberacin inmediata, 20mg tableta de liberacin
inmediata, 30mg tableta de liberacin inmediata,
5mg tableta de liberacin inmediata, 7.5mg
tableta de liberacin inmediata)
Amphotericin B (inyeccin)
Ampicillin (cpsula)
Ampicillin Sodium (10gm inyeccin, 125mg
inyeccin, 1gm inyeccin)
Ampicillin-Sulbactam (inyeccin)
Ampyra (tableta de liberacin prolongada 12
horas)
Anadrol-50 (tableta)
Anagrelide HCl (cpsula)
Anastrozole (tableta)
Androderm (parche 24 horas)
Anoro Ellipta (polvo en aerosol)
Apokyn (inyeccin)
Apraclonidine (solucin oftlmica)
Aprepitant (125mg cpsula)
Aprepitant (paquete de tratamiento, 40mg
cpsula, 80mg cpsula)
Apri (tableta)
Apriso (cpsula de liberacin prolongada 24
horas)
Aptiom (tableta)
Aptivus (100mg/ml solucin oral, 250mg
cpsula)
Aralast NP (inyeccin)
Aranelle (tableta)
Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml
inyeccin, 100mcg/ml inyeccin, 150mcg/
0.3ml inyeccin, 200mcg/0.4ml inyeccin,
200mcg/ml inyeccin, 300mcg/0.6ml
inyeccin, 300mcg/ml inyeccin, 500mcg/
ml inyeccin, 60mcg/0.3ml inyeccin,
60mcg/ml inyeccin)
Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml
inyeccin, 25mcg/0.42ml inyeccin, 25mcg/
ml inyeccin, 40mcg/0.4ml inyeccin,
40mcg/ml inyeccin)
Arcalyst (inyeccin)
Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg
tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)
Aripiprazole (1mg/ml solucin oral)
Aripiprazole ODT (tableta dispersable)
Aristada (inyeccin)
Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol,
200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act
polvo en aerosol)
Ashlyna (tableta)
Aspirin/Dipyridamole (cpsula de liberacin
prolongada 12 horas)
Atazanavir Sulfate (cpsula)
Atenolol (tableta)
Atenolol/Chlorthalidone (tableta)
Atomoxetine (cpsula)
Atorvastatin Calcium (tableta)
Atovaquone (suspensin)
Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone
genrico)
Atripla (tableta)
Atropine Sulfate (solucin oftlmica)
Atrovent HFA (solucin en aerosol)
Aubagio (tableta)
Aubra (tableta)
Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05%
crema, 0.05% gel, 0.05% locin, 0.05%
ungento)
Auryxia (tableta)
Avandia (tableta)
Aviane (tableta)
40
Avonex (inyeccin)
Avonex Pen (inyeccin)
Azasite (solucin oftlmica)
Azathioprine (tableta)
Azelastine HCl (0.05% solucin oftlmica)
Azelastine HCl (0.1% solucin nasal, 0.15%
solucin nasal)
Azithromycin (100mg/5ml suspensin, 200mg/
5ml suspensin, 250mg tableta, 500mg tableta,
600mg tableta)
Azithromycin (500mg inyeccin)
Azopt (suspensin)
Aztreonam (inyeccin)
B
BCG Vaccine (inyeccin)
BIVIGAM (inyeccin)
Bacitracin (ungento oftlmico)
Bacitracin/Polymyxin B (ungento oftlmico)
Baclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg
tableta)
Bactocill in Dextrose (inyeccin)
Bactroban Nasal (ungento)
Balsalazide Disodium (cpsula)
Balziva (tableta)
Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/
ml suspensin)
Baraclude (0.05mg/ml solucin oral)
Belsomra (tableta)
Benazepril HCl (tableta)
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta)
Benlysta (inyeccin)
Benznidazole (tableta)
Benztropine Mesylate (tableta)
Bepreve (solucin oftlmica)
Berinert (inyeccin)
Besivance (suspensin)
Betamethasone Dipropionate (0.05% crema,
0.05% locin, 0.05% ungento)
Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1%
locin, 0.1% ungento)
Betaseron (inyeccin)
Betaxolol HCl (0.5% solucin oftlmica)
Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta)
Bethanechol Chloride (tableta)
Bethkis (solucin para nebulizador)
Betimol (solucin oftlmica)
Bevespi Aerosphere (aerosol)
Bexarotene (cpsula)
Bexsero (inyeccin)
BiDil (tableta)
Bicalutamide (tableta)
Bicillin C-R (inyeccin)
Bicillin L-A (inyeccin)
Biktarvy (tableta)
Biltricide (tableta)
Binosto (tableta efervescente)
Bisoprolol Fumarate (tableta)
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
(tableta)
Blephamide (suspensin)
Blephamide S.O.P. (ungento)
Blisovi 24 Fe (tableta)
Blisovi Fe 1.5/30 (tableta)
Blisovi Fe 1/20 (tableta)
Boostrix (inyeccin)
Bosulif (tableta)
Breo Ellipta (polvo en aerosol)
Briellyn (tableta)
Brilinta (tableta)
Brimonidine Tartrate (0.15% solucin
oftlmica)
Brimonidine Tartrate (0.2% solucin oftlmica)
Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg
tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal =
Medicamento genrico
41
Lista de Medicam
entos
ml solucin oral)
Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg
cpsula)
Budesonide (0.25mg/2ml suspensin, 0.5mg/
2ml suspensin, 1mg/2ml suspensin)
Budesonide (3mg cpsula de liberacin
retardada)
Budesonide ER (tableta de liberacin prolongada
24 horas)
Bumetanide (0.25mg/ml inyeccin)
Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg
tableta)
Buprenorphine HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta
sublingual)
Bupropion HCl (tableta de liberacin inmediata)
Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberacin
prolongada 12 horas, 150mg tableta de
liberacin prolongada 12 horas, 200mg tableta
de liberacin prolongada 12 horas)
Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberacin
prolongada 12 horas, medicamento disuasivo
para dejar de fumar)
Bupropion HCl XL (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Buspirone HCl (tableta)
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine
(50mg-325mg-40mg tableta)
Butalbital/Aspirin/Caffeine (50mg-325mg-40mg
cpsula)
Butorphanol Tartrate (10mg/ml solucin nasal)
Bydureon Bcise (autoinyectable)
Bydureon Pen (inyeccin)
Bydureon Vial (inyeccin)
Byetta (inyeccin)
Bystolic (tableta)
C
Cabergoline (tableta)
Cabometyx (tableta)
Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solucin
externa, 0.005% ungento)
Calcitonin-Salmon (solucin nasal)
Calcitriol (0.25mcg cpsula, 0.5mcg cpsula,
1mcg/ml solucin oral)
Calcitriol (3mcg/gm ungento)
Calcium Acetate (667mg cpsula, 667mg
tableta)
Calquence (cpsula)
Camila (tableta)
Camrese Lo (tableta)
Canasa (supositorio)
Candesartan Cilexetil (tableta)
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide
(tableta)
Caprelsa (tableta)
Captopril (tableta)
Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta)
Carac (crema)
Carafate (1gm/10ml suspensin)
Carbaglu (tableta)
Carbamazepine (100mg tableta masticable,
100mg/5ml suspensin, 200mg tableta de
liberacin inmediata)
Carbamazepine ER (100mg cpsula de
liberacin prolongada 12 horas, 200mg cpsula
de liberacin prolongada 12 horas, 300mg
cpsula de liberacin prolongada 12 horas,
100mg tableta de liberacin prolongada 12
horas, 200mg tableta de liberacin prolongada
12 horas, 400mg tableta de liberacin
prolongada 12 horas)
Carbidopa (tableta)
Carbidopa/Levodopa (tableta de liberacin
inmediata)
Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberacin
prolongada)
Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable)
Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta)
42
Carimune Nanofiltered (inyeccin)
Carteolol HCl (solucin oftlmica)
Cartia XT (cpsula de liberacin prolongada 24
horas)
Carvedilol (tableta)
Caspofungin Acetate (inyeccin)
Cayston (solucin para inhalar)
Caziant (tableta)
Cefaclor (250mg cpsula de liberacin
inmediata, 500mg cpsula de liberacin
inmediata)
Cefadroxil (250mg/5ml suspensin, 500mg/5ml
suspensin, 500mg cpsula)
Cefazolin Sodium (inyeccin)
Cefdinir (125mg/5ml suspensin, 250mg/5ml
suspensin, 300mg cpsula)
Cefepime (inyeccin)
Cefixime (suspensin)
Cefotaxime Sodium (inyeccin)
Cefotetan (inyeccin)
Cefoxitin Sodium (10gm inyeccin, 1gm
inyeccin, 2gm inyeccin)
Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg
tableta, 100mg/5ml suspensin, 50mg/5ml
suspensin)
Cefprozil (125mg/5ml suspensin, 250mg/5ml
suspensin, 250mg tableta, 500mg tableta)
Ceftazidime (inyeccin)
Ceftriaxone Sodium (10gm inyeccin, 1gm
inyeccin, 250mg inyeccin, 2gm inyeccin,
500mg inyeccin)
Cefuroxime Axetil (tableta)
Cefuroxime Sodium (1.5gm inyeccin, 7.5gm
inyeccin, 750mg inyeccin)
Celecoxib (cpsula)
Celontin (cpsula)
Cephalexin (125mg/5ml suspensin, 250mg/
5ml suspensin, 250mg cpsula, 500mg
cpsula, 750mg cpsula)
Cesamet (cpsula)
Cetirizine HCl (solucin oral)
Chantix (tableta)
Chantix Continuing Month Pak (tableta)
Chantix Starting Month Pak (tableta)
Chemet (cpsula)
Chenodal (tableta)
Chlordiazepoxide HCl (cpsula)
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solucin)
Chloroquine Phosphate (tableta)
Chlorothiazide (tableta)
Chlorpromazine HCl (tableta)
Chlorthalidone (tableta)
Chlorzoxazone (500mg tableta)
Cholbam (cpsula)
Cholestyramine (paquete)
Cholestyramine Light (polvo)
Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensin, 1%
champ)
Ciclopirox Nail Lacquer (solucin externa)
Ciclopirox Olamine (crema)
Cilostazol (tableta)
Ciloxan (0.3% ungento)
Cimetidine (tableta)
Cimetidine HCl (solucin oral)
Cimzia (inyeccin)
Cinryze (inyeccin)
Cipro HC (suspensin)
Ciprodex (suspensin tica)
Ciprofloxacin (suspensin oral)
Ciprofloxacin ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Ciprofloxacin HCl (0.3% solucin oftlmica,
250mg tableta de liberacin inmediata, 500mg
tableta de liberacin inmediata, 750mg tableta de
liberacin inmediata)
Ciprofloxacin HCl (100mg tableta de liberacin
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal =
Medicamento genrico
43
Lista de Medicam
entos
inmediata)
Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyeccin)
Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta,
40mg tableta)
Citalopram HBr (10mg/5ml solucin oral)
Claravis (cpsula)
Clarithromycin (125mg/5ml suspensin, 250mg/
5ml suspensin)
Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta)
Clarithromycin ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Climara Pro (parche semanal)
Clindamycin HCl (cpsula de liberacin
inmediata)
Clindamycin Palmitate HCl (solucin oral)
Clindamycin Phosphate (1% solucin externa, 1%
gel, 1% locin, 1% hisopo)
Clindamycin Phosphate (2% crema)
Clindamycin Phosphate (300mg/2ml inyeccin,
600mg/4ml inyeccin, 900mg/6ml inyeccin)
Clindamycin Phosphate in D5W (inyeccin)
Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel)
(BenzaClin genrico)
Clobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% gel,
0.05% ungento, 0.05% champ)
Clobetasol Propionate (0.05% solucin externa)
Clobetasol Propionate E (crema)
Clomipramine HCl (cpsula)
Clonazepam (tableta de liberacin inmediata)
Clonazepam ODT (tableta dispersable)
Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberacin
inmediata, 0.2mg tableta de liberacin inmediata,
0.3mg tableta de liberacin inmediata)
Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal,
0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr
parche semanal)
Clonidine HCl ER (tableta de liberacin
prolongada 12 horas)
Clopidogrel (75mg tableta)
Clorazepate Dipotassium (tableta)
Clotrimazole (1% crema, 1% solucin externa,
10mg pastilla para chupar)
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
(1%-0.05% crema)
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
(1%-0.05% locin)
Clozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg
tableta, 200mg tableta)
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable,
12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta
dispersable, 25mg tableta dispersable)
Clozapine ODT (200mg tableta dispersable)
Coartem (tableta)
Codeine Sulfate (tableta)
Colchicine (0.6mg cpsula) (Mitigare
genrico)
Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genrico)
Colcrys (tableta)
Colesevelam HCl (tableta)
Colestipol HCl (1gm tableta)
Colestipol HCl (5gm paquete)
Colistimethate Sodium (inyeccin)
Colocort (enema)
Coly-Mycin S (suspensin)
Combigan (solucin oftlmica)
Combivent Respimat (solucin en aerosol)
Cometriq (paquete)
Complera (tableta)
Compro (supositorio)
Constulose (solucin oral)
Cordran (cinta)
Corlanor (tableta)
Cortisone Acetate (tableta)
Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5%
ungento)
Cosentyx (inyeccin)
Cosentyx Sensoready Pen (inyeccin)
44
Cosopt PF (solucin oftlmica)
Cotellic (tableta)
Coumadin (tableta)
Creon (cpsula de liberacin retardada)
Crinone (gel)
Crixivan (cpsula)
Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado)
Cromolyn Sodium (20mg/2ml solucin para
nebulizador)
Cromolyn Sodium (4% solucin oftlmica)
Cryselle-28 (tableta)
Cuprimine (cpsula)
Cuvposa (solucin oral)
Cyclafem (tableta)
Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta)
Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta)
Cyclophosphamide (cpsula)
Cycloset (tableta)
Cyclosporine (cpsula)
Cyclosporine Modified (100mg cpsula, 25mg
cpsula, 50mg cpsula, 100mg/ml solucin oral)
Cyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg
tableta)
Cystadane (polvo)
Cystagon (cpsula)
Cystaran (solucin oftlmica)
D
DARAPRIM (tableta)
Daklinza (tableta)
Daliresp (tableta)
Dalvance (inyeccin)
Danazol (cpsula)
Dantrolene Sodium (cpsula)
Dapsone (tableta)
Daptacel (inyeccin)
Daptomycin (inyeccin)
Deblitane (tableta)
Delyla (tableta)
Demeclocycline HCl (tableta)
Demser (cpsula)
Denavir (crema)
Depen Titratabs (tableta)
Depo-Estradiol (inyeccin)
Depo-Provera (inyeccin)
Descovy (tableta)
Desipramine HCl (tableta)
Desmopressin Acetate (0.01% solucin
atomizador nasal)
Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg
tableta)
Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta)
Desonide (0.05% ungento)
Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema)
Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberacin
prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberacin
prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberacin
prolongada 24 horas) (Pristiq genrico)
Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta,
1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg
tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tnico)
Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado)
Dexamethasone Sodium Phosphate (solucin
oftlmica)
Dexilant (cpsula de liberacin retardada)
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberacin
inmediata)
Dexmethylphenidate HCl ER (cpsula de
liberacin prolongada 24 horas)
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg
tableta)
Dextroamphetamine Sulfate ER (cpsula de
liberacin prolongada 24 horas)
Dextrose 10% (inyeccin)
Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyeccin)
Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyeccin)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal =
Medicamento genrico
45
Lista de Medicam
entos
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyeccin)
Dextrose 5% (inyeccin)
Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyeccin)
Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyeccin)
Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyeccin)
Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyeccin)
Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyeccin)
Diastat AcuDial (gel)
Diastat Pediatric (gel)
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg
tableta)
Diazepam (1mg/ml solucin oral)
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado)
Diclofenac Potassium (tableta)
Diclofenac Sodium (0.1% solucin oftlmica)
Diclofenac Sodium (1% gel)
Diclofenac Sodium (3% gel)
Diclofenac Sodium DR (tableta de liberacin
retardada)
Diclofenac Sodium ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Dicloxacillin Sodium (cpsula)
Dicyclomine HCl (10mg cpsula, 10mg/5ml
solucin oral)
Dicyclomine HCl (tableta)
Didanosine (cpsula de liberacin retardada)
Dificid (tableta)
Diflunisal (tableta)
Digitek (tableta)
Digox (tableta)
Digoxin (0.05mg/ml solucin oral)
Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)
Dihydroergotamine Mesylate (solucin nasal)
Dilantin (cpsula)
Dilantin INFATABS (tableta masticable)
Dilt-XR (cpsula de liberacin prolongada 24
horas)
Diltiazem HCl (tableta de liberacin inmediata)
Diltiazem HCl ER (cpsula de liberacin
prolongada)
Dipentum (cpsula)
Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta,
2.5mg-0.025mg/5ml lquido)
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed
Pediatric (inyeccin)
Disulfiram (tableta)
Diuril (suspensin)
Divalproex Sodium (cpsula esparcible de
liberacin retardada)
Divalproex Sodium DR (tableta de liberacin
retardada)
Divalproex Sodium ER (tableta de liberacin
prolongada 24 horas)
Dofetilide (cpsula)
Donepezil HCl (tableta)
Donepezil HCl ODT (tableta dispersable)
Doripenem (inyeccin)
Dorzolamide HCl (solucin oftlmica)
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solucin
oftlmica)
Doxazosin Mesylate (tableta)
Doxepin HCl (100mg cpsula, 10mg cpsula,
150mg cpsula, 25mg cpsula, 50mg cpsula,
75mg cpsula, 10mg/ml concentrado)
Doxepin HCl (crema)
Doxercalciferol (cpsula)
Doxy 100 (inyeccin)
Doxycycline (25mg/5ml suspensin)
Doxycycline Hyclate (100mg cpsula, 50mg
cpsula, 100mg tableta de liberacin inmediata,
20mg tableta de liberacin inmediata)
Doxycycline Monohydrate (100mg cpsula,
50mg cpsula, 100mg tableta, 50mg tableta,
75mg tableta)
Dronabinol (cpsula)
Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta)
46
Droxia (cpsula)
Duavee (tableta)
Dulera (aerosol)
Duloxetine HCl (20mg cpsula de liberacin
retardada, 30mg cpsula de liberacin
retardada, 60mg cpsula de liberacin retardada)
Duramorph (inyeccin)
Durezol (emulsin)
Dutasteride (cpsula)
Dymista (suspensin)
Dyrenium (cpsula)
E
E.E.S. Granules (suspensin)
Econazole Nitrate (crema)
Edarbi (tableta)
Edarbyclor (tableta)
Edurant (tableta)
Efavirenz (200mg cpsula, 600mg tableta)
Efavirenz (50mg cpsula)
Egrifta (inyeccin)
Elestrin (gel)
Elidel (crema)
Eliquis (tableta)
Eliquis Starter Pack (tableta)
Elmiron (cpsula)
Embeda (cpsula de liberacin prolongada)
Emcyt (cpsula)
Emend (125mg suspensin)
Emoquette (tableta)
Emsam (parche 24 horas)
Emtriva (10mg/ml solucin oral, 200mg
cpsula)
Enalapril Maleate (tableta)
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)
Enbrel (inyeccin)
Enbrel SureClick (inyeccin)
Endocet (tableta)
Engerix-B (inyeccin)
Enoxaparin Sodium (inyeccin)
Enpresse-28 (tableta)
Enskyce (tableta)
Entacapone (tableta)
Entecavir (tableta)
Entresto (tableta)
Enulose (solucin oral)
Epclusa (tableta)
EpiPen (inyeccin)
Epinastine HCl (solucin oftlmica)
Epinephrine (0.15mg/0.3ml inyeccin, 0.3mg/
0.3ml inyeccin) (EpiPen genrico)
Epitol (tableta)
Epivir HBV (5mg/ml solucin oral)
Eplerenone (tableta)
Eprosartan Mesylate (tableta)
Eraxis (100mg inyeccin)
Eraxis (50mg inyeccin)
Ergotamine Tartrate/Caffeine (tableta)
Erivedge (cpsula)
Erleada (tableta)
Errin (tableta)
Ery (2% almohadilla)
Ery-Tab (tableta de liberacin retardada)
EryPed 200 (suspensin)
EryPed 400 (suspensin)
Erythrocin Lactobionate (inyeccin)
Erythromycin (2% solucin externa)
Erythromycin (2% gel)
Erythromycin (250mg cpsula de liberacin
retardada)
Erythromycin (5mg/gm ungento oftlmico)
Erythromycin Base (tableta)
Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml
suspensin, 400mg tableta)
Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal =
Medicamento genrico
47
Lista de Medicam
entos
Esbriet (267mg cpsula, 267mg tableta,
801mg tableta)
Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg
tableta, 5mg tableta)
Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solucin oral)
Esomeprazole Magnesium (cpsula de liberacin
retardada) (Nexium genrico)
Estarylla (tableta)
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal,
0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr
parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal,
0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr
parche semanal)
Estradiol (0.1mg/gm crema)
Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg
tableta) (Estrace genrico)
Estradiol (10mcg tableta)
Estradiol Valerate (inyeccin)
Estring (anillo)
Ethacrynic Acid (tableta)
Ethambutol HCl (tableta)
Ethosuximide (250mg cpsula, 250mg/5ml
solucin oral)
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)
Etidronate Disodium (tableta)
Etodolac (200mg cpsula, 300mg cpsula,
400mg tableta de liberacin inmediata, 500mg
tableta de liberacin inmediata)
Etodolac ER (tableta de liberacin prolongada 24
horas)
Eurax (10% crema, 10% locin)
Evotaz (tableta)
Exelderm (1% crema, 1% solucin externa)
Exemestane (tableta)
Exjade (tableta soluble)
Ezetimibe (tableta)
Ezetimibe/Simvastatin (tableta)
F
FML (ungento)
FML Forte (suspensin)
Falmina (tableta)
Famciclovir (tableta)
Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta)
Famotidine (40mg/5ml suspensin)
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg
tableta, 8mg tableta)
Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg
tableta)
Fanapt Titration Pack (tableta)
Fareston (tableta)
Farydak (cpsula)
Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta)
Felbamate (600mg/5ml suspensin)
Felodipine ER (tableta de liberacin prolongada
24 horas)
Femring (anillo)
Femynor (tableta)
Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)
Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)
Fenofibrate Micronized (cpsula)
Fenofibric Acid (105mg tableta)
Fenofibric Acid (35mg tableta)
Fenofibric Acid DR (cpsula de liberacin
retardada)
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr
parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas,
50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72
horas)
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para
chupar con aplicador)
Ferriprox (100mg/ml solucin oral, 500mg
tableta)
Fetzima (cpsula de liberacin prolongada 24
horas)
Fetzima Titration Pack (cpsula de liberacin
48
prolongada 24 horas, paquete de
tratamiento)
Finacea (15% espuma, 15% gel)
Finasteride (5mg tableta) (Proscar genrico)
Firazyr (inyeccin)
Firmagon (120mg inyeccin)
Firmagon (80mg inyeccin)
Flarex (suspensin)
Flebogamma DIF (inyeccin)
Flecainide Acetate (tableta)
Flector (parche)
Flovent Diskus (polvo en aerosol)
Flovent HFA (aerosol)
Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta,
200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml
suspensin, 40mg/ml suspensin)
Fluconazole in NaCl (inyeccin)
Flucytosine (cpsula)
Fludrocortisone Acetate (tableta)
Flunisolide (solucin nasal)
Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025%
crema, 0.01% solucin externa, 0.025%
ungento)
Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite tico)
Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite)
Fluocinonide (0.05% solucin externa, 0.05% gel,
0.05% ungento)
Fluocinonide Emulsified Base (crema)
Fluorometholone (suspensin oftlmica)
Fluorouracil (0.5% crema)
Fluorouracil (2% solucin externa, 5% solucin
externa)
Fluorouracil (5% crema)
Fluoxetine DR (cpsula de liberacin retardada)
Fluoxetine HCl (10mg cpsula de liberacin
inmediata, 20mg cpsula de liberacin
inmediata, 40mg cpsula de liberacin
inmediata, 20mg/5ml solucin oral)
Fluphenazine Decanoate (inyeccin)
Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta,
2.5mg tableta, 5mg tableta)
Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tnico, 2.5mg/ml
inyeccin)
Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado)
Flurbiprofen (tableta)
Flurbiprofen Sodium (solucin oftlmica)
Flutamide (cpsula)
Fluticasone Propionate (0.005% ungento,
0.05% crema)
Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensin)
Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en
aerosol)
Fluvastatin (cpsula de liberacin inmediata)
Fluvoxamine Maleate (tableta)
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyeccin,
5mg/0.4ml inyeccin, 7.5mg/0.6ml inyeccin)
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyeccin)
Forteo (inyeccin)
Fosamprenavir Calcium (tableta)
Fosinopril Sodium (tableta)
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)
FreAmine HBC 6.9% (inyeccin)
Furosemide (10mg/ml inyeccin)
Furosemide (10mg/ml solucin oral, 8mg/ml
solucin oral)
Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg
tableta)
Fuzeon (inyeccin)
Fyavolv (tableta)
Fycompa (0.5mg/ml suspensin, 10mg
tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg
tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
G
Gabapentin (100mg cpsula, 300mg cpsula,
400mg cpsula, 600mg tableta, 800mg tableta)
Gabapentin (250mg/5ml solucin oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal =
Medicamento genrico
49
Lista de Medicam
entos
Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta,
8mg tableta, 4mg/ml solucin oral)
Galantamine HBr ER (cpsula de liberacin
prolongada 24 horas)
Gammagard Liquid (inyeccin)
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml
(inyeccin)
Gammaked (inyeccin)
Gammaplex (inyeccin)
Gamunex-C (inyeccin)
Gardasil 9 (inyeccin)
Gatifloxacin (solucin oftlmica)
Gattex (inyeccin)
Gauze (2X2 no medicinal)
GaviLyte-C (solucin oral)
GaviLyte-G (solucin oral)
GaviLyte-N/Flavor Pack (solucin oral)
Gemfibrozil (tableta)
Generlac (solucin oral)
Gengraf (100mg cpsula, 25mg cpsula,
100mg/ml solucin oral)
Genotropin (12mg inyeccin, 5mg inyeccin)
Genotropin Miniquick (0.2mg inyeccin)
Genotropin Miniquick (0.4mg inyeccin,
0.6mg inyeccin, 0.8mg inyeccin, 1.2mg
inyeccin, 1.4mg inyeccin, 1.6mg
inyeccin, 1.8mg inyeccin, 1mg inyeccin,
2mg inyeccin)
Gentak (ungento oftlmico)
Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungento,
0.3% solucin oftlmica)
Gentamicin Sulfate (40mg/ml inyeccin)
Gentamicin Sulfate/0
