Kurs i Kreftortopedi 2015, Foredrag 6. (Fra Lærebok)

Clement Trovik, Ortoped, Haukeland

Skjelettmetastaser: Kirurgiske behandlingsmuligheter

Professor Clement S. TrovikSenter for Bein og Bløtvevsvulster, Ortopedisk avdeling, Haukeland Sykehus

Professor Henrik BauerTumour Service, Ortopedisk avdeling, Karolinska Sjukhuset

InnledningSkjelettet er den tredje vanligste lokalisasjonen for metastaser fra kreftsykdom, etter

lunge og lever. Selv om skjelettmetastaser sjelden er den direkte dødsårsaken, gir de

opphav til mange symptomer som i vesentlig grad reduserer livskvaliteten i

pasientens gjenværende levetid. Skjelettmetastaser forårsaker smerte,

spontanfrakturer, lammelser og metabolske forstyrrelser.

Smertebehandlingen av pasienter med skjelettmetastaser er forbedret gjennom

økt kunnskap om smertens fysiologi, nye preparater og nye administrasjonsformer.

Den kirurgiske behandlingen er blitt bedre ved at nyvinninger innenfor traume- og

leddkirurgien er blitt anvendt på pasienter med skjelettmetastaser. Behandlingen av

pasienter med virvelsøylemetastaser og truende lammelse på grunn av trykk mot

ryggmargen er forbedret takket være bedre kirurgisk stabilisering av virvelsøylen.

Kartlegging av skjelettmetastasers utbredelse og antall med MRI eller PET muliggjør

bedre indikasjonsstilling for kirurgi. Hyperkalsemi behandles nå vellykket med

bisfosfonater, som også kan ha verdi i forebygging av flere komplikasjoner til

skjelettmetastasering.

Forekomst og prognoseOmtrent halvparten av alle pasienter som rammes av kreft, utvikler metastatisk

sykdom. Mer enn 60 % av kreftpasienter med metastaser får skjelettmetastaser i

løpet av sin sykdomstid. 70 % opplever smerter fra disse. I Norge utgjør dette ca.

6000 nye pasienter hvert år. Insidensen av behandlingstrengende skjelettmetastaser

er ukjent, men en regner at cirka 1700 pasienter årlig bør vurderes for kirurgisk

behandling enten før eller etter et patologisk brudd. For pasienter med brystkreft,

som er den største gruppen, er det vist at ca 15 % trenger palliativ behandling utover

analgetika. Av disse igjen vil ca 20 % bli behandlet for brudd eller

columnametastaser.

De to vanligste kreftformene hos kvinner og menn, henholdsvis brystkreft og

prostatakreft, har en tendens til å spre seg til skjelettet. Andre kreftformer som ofte gir

skjelettmetastaser, er lungekreft og nyrekreft. I et obduksjonsmateriale basert på

1000 tilfeller var frekvensen av skjelettmetastaser ved prostatakreft 84 %, brystkreft

84 %, lungekreft 44 % og nyrekreft 37 %.

Tiden mellom diagnostikk av primærtumor og forekomst av skjelettmetastase er i

gjennomsnitt tre år, med svært stor variasjon. Visse kreftformer, som nyrekreft og

prostatakreft, diagnostiseres ikke sjelden ved at det oppdages en skjelettmetastase.

Ved både brystkreft og nyrekreft kan skjelettmetastaser opptre mer enn ti år etter

behandling av primærsvulsten. Skjelettmetastaser er først og fremst lokalisert i

ryggrad, bekken og ribben. Andre vanlige lokalisasjoner er femur og humerus, mens

metastaser distalt for albue- og kneledd er uvanlig. Spontanfraktur i ekstremitet er

dobbelt så vanlig hos kvinner som hos menn. Dette skyldes trolig at prostatakreft, i

motsetning til brystkreft, ofte gir sklerotiske metastaser som ikke reduserer

benstyrken i samme grad som lytiske metastaser

Overlevelsestiden etter diagnostisert skjelettmetastase er først og fremst avhengig av

pasientens krefttype. Pasienter med brystkreft og prostatakreft har en median

overlevelsestid på 4-5 år etter diagnostisert spredning. Brystkreft- og

nyrekreftpasienter som bare har metastaser til skjelettet, kan imidlertid leve betydelig

lenger. Pasienter med lungekreft har kortest overlevelsestid, bare 4 måneder etter

diagnostisert skjelettmetastase, men også ved denne krefttypen er det nå pasienter

som lever betydelig lenger ved respons på målsøkende antitumor-

medikamenter/check-point inhibitorer.

Av og til oppdages spredning i forbindelse med en spontanfraktur. Vanligere er

det likevel at spontanfrakturene, i virvelsøylen eller i en ekstremitet, opptrer sent i

forløpet. Spontanfrakturer ved prostatakreft opptrer oftest når metastasene er blitt

hormonrefraktære, det vil si at de ikke lenger hemmes med antiandrogenbehandling.

Siden spontanfrakturer oftest dukker opp sent i kreftsykdommen, er forventet

overlevelsestid etter frakturen kort. Ved Karolinska Sjukhuset var halvparten av

pasientene som ble operert for spontanfraktur, døde etter 6 måneder, og bare 15 %

levde etter 2 år. Overlevelsestiden var like lang for pasienter som ble operert for

metastase til virvelsøylen, som for dem som ble operert i en ekstremitet. Prognosene

er imidlertid svært varierende, og det er viktig å differensiere behandlingen etter

risikofaktorer som primærtumor og grad av metastasering. Pasienter med myelom og

nyrekreft har lengst overlevelsestid, og de med lungekreft har kortest

Overlevelsestiden etter operasjon for skjelettmetastase er kortest ved samtidig

forekomst av lunge-, hjerne- eller levermetastaser

DiagnostikkHos kreftpasienter med smerter fra bevegelsesapparatet er det grunn til å være

målrettet i diagnostikken for tidlig å kunne oppdage metastaser i skjelettet.

Skjelettscintigrafi er førstehåndsmetoden for påvisning av metastaser. PET-scanning

og helkropps MRI blir også vanligere. En metastase gir vanligvis opphav til økt

opptak ved skjelettscintigrafi. Rene lytiske destruksjoner, som ved myelom og

nyrekreftmetastaser, gir ikke alltid økt isotopopptak.

Hos pasienter med skjelettsmerter uten kjent kreftsykdom er metastatisk sykdom

alltid en viktig differensialdiagnose, spesielt hos eldre. Mistanke om skjelettmetastase

bør bekreftes med finnålspunksjon dersom pasienten ikke har en kjent kreftsykdom

eller det er gått mer enn to år siden primærbehandlingen.

Pasienter yngre enn 40 år med en solitær skjelettumor uten tidligere kreft må

mistenkes å ha en primær skjelettumor. Disse pasientene henvises uten ytterligere

utredning til ortoped-onkologisk vurdering.

Patologisk-anatomisk diagnostikk (PAD) etter operasjonDe fleste pasienter med en patologisk fraktur har kjent tumorsykdom, og det kan

derfor synes unødvendig å sende vevet til PAD. Imidlertid forekommer det iblant

uforutsette uklarheter vedrørende diagnosen, og PAD skal derfor alltid utføres. For

pasienten er det ofte viktig å få rede på årsaken til frakturen. Det patologiske bruddet

kan ha oppstått som følge av osteoporose forårsaket av strålebehandling,

kortisonbehandling, feilernæring, infeksjon etc. Videre kan en destruksjon være

forårsaket av en ny malignitet, primær eller sekundær. Spesielt om den patologiske

frakturen er første tegn til spredning av tumorsykdom, bør diagnosen bekreftes med

PAD.

Vurdering av risiko for spontanfrakturEt vanlig spørsmål er om benvevet er blitt så ødelagt at en spontanfraktur kan

oppstå. Spontanfraktur i en ekstremitet rammer nesten utelukkende femur og

humerus. Det er imidlertid vanskelig å forutsi om knokkelen kommer til å frakturere.

Ved kort forventet levetid «rekker» kanskje ikke pasienten å få en fraktur. Et viktig

tegn på at knokkelen begynner å svikte, er smerte, først og fremst

belastningssmerte. Dette kan være grunnlag for profylaktisk operasjon ved

metastaser i femur. Ved intraktable smerter og forventet levetid over 2-3 måneder er

det indikasjon for å vurdere profylaktisk stabilisering. Foreligger det

funksjonssmerter, blir det regnet som truende fraktur, særlig ved lytiske metastaser.

Med økende sklerose i metastasen avtar frakturrisikoen.

Man må være særlig oppmerksom når det foreligger kortikal bendestruksjon som

omfatter minst 50 % av beinets omkrets og/eller metastasen er mer enn 2,5 cm i

største diameter i proksimale femur. Mirels klassifikasjon (Tabell  1) kan illustrere de

diagnostiske overveielsene ved avløsning av trokanter minor og /eller subtrokantær

lokalisasjon av metastasen. Om dette området er berørt, vil belastningsforholdene gi

økt frakturrisiko selv om mindre enn 50 % av cortikalis er destruert.

Tabell 1. Risiko for fraktur (Mirels klassifikasjon)

Variabel 1 poeng 2 poeng 3 poeng

Lokalisasjon Overekstremitet Underekstremitet Peritrokantær

Smerte Mild Moderat Alltid ved funksjon

Tumortype Sklerotisk Blandet Lytisk

Destruksjon

av knokkel* <30% 30-70% >70%

* del av en enkelt cortex, i front eller sideplan, som er destruert

- ≤ 7 poeng: Ca 5 % risiko for fraktur → primær strålebehandling

- 8 poeng: Ca 15 % risiko for fraktur

- 9 poeng: 33 % risiko for fraktur → primær stabilisering før strålebehandling

Pasienter med forventet levetid kortere enn 3 måneder er sjelden kandidater for

profylaktisk stabilisering.

All strålebehandling har effekt, selv om den kan være kortvarig, og avlastning uten

operasjon kan være mindre smertefullt enn tvungen, komplett avlastning etter en

delvis mislykket operasjon!

Indikasjon for stabilisering øker jo lengre forventet levetid pasienten har, og jo mer

lytisk metastasen er. Er tumor lite strålefølsom (nyrecancer), er

operasjonsindikasjonen sterkere enn ved mer strålefølsomme tumores (myelom). For

pasienter som har gjennomgått strålebehandling, men som har gjenværende

belastningssmerter, revurderes indikasjonen for operativ stabilisering. For optimal

behandling av denne gruppen pasienter bør vurderingen skje i samarbeid mellom

onkolog og ortoped.

Behandling

Målsetting ved etablerte frakturerMålet ved behandling av patologiske frakturer er å raskt gjøre pasienten smertefri og

å gjenvinne funksjon. Vanligvis må forventet levetid overstige 3-4 uker hvis pas skal

ha nytte av behandling. Behandlingen bør påbegynnes som øyeblikkelig hjelp som

ved vanlig frakturbehandling. Pasientene er imidlertid oftest allment dårlige, og det er

bedre å forberede pasienten godt til anestesi og inngrep neste dag, fremfor å operere

om natten. Ved ukjent primærtumor eller mistanke om primær beintumor er en mer

omfattende preoperativ utredning med morfologisk diagnose nødvendig. Frakturen

stabiliseres da midlertidig med gips eller ortose.

Den viktigste målsettingen er å oppnå smertefrihet. I prinsippet krever dette at

frakturen stabiliseres operativt. Selv om patologiske frakturer kan tilhele ved hjelp av

ortose og strålebehandling, er tilhelingen upålitelig og langsom, og ortoser gir ikke

tilstrekkelig stabilitet for smertelindring. Det er videre vanskelig å gi optimal

strålebehandling til en pasient med en ustabil og smertefull fraktur. Rapporterte

tilhelingsrater uten operativ stabilisering er mindre enn 25 %, men noe bedre ved

myelomatose med behandlingsrespons. Det er således svært uvanlig å anbefale

konservativ behandling ved patologiske frakturer.

Å oppnå frakturtilheling har lavere prioritet enn å gjenvinne funksjon, som igjen har

lavere prioritet enn å oppnå smertefrihet. I prinsippet gjelder det at den

osteosyntesen eller skjelett-rekonstruksjonen som brukes, skal vare hele pasientens

gjenværende levetid, uten at man er avhengig av frakturtilheling. Videre bør

rekonstruksjonen tillate full belastning umiddelbart postoperativt. Dette er årsaken til

at reseksjons- og endoproteser brukes mer liberalt enn ved vanlig frakturbehandling.

Preoperativ vurderingFor kartlegging av en spontanfraktur er skjelettrøntgen oftest tilstrekkelig. Hele

knokkelen skal røntgenfotograferes, ellers er det en viss risiko for at en metastase i

for eksempel den distale femurdiafysen blir oversett ved en spontanfraktur i

trokanterområdet. MRI-undersøkelse gir sikrere informasjon om det foreligger

skjelettengasjement, men gir liten informasjon om biomekaniske konsekvenser av

skjelettmetastasen.

Operativ behandlingMed et kirurgisk inngrep er målet først og fremst å oppnå stabilitet som tillater full

belastning. Det innebærer at frakturen/rekonstruksjonen ikke raskt må bli ustabil selv

om destruksjonen skulle fortsette eller frakturen ikke gro. Ved omfattende, leddnære

destruksjoner gir reseksjon og erstatning med endoprotese rask gjenoppretting av

funksjonen. Dette er den vanligste rekonstruksjonsmetoden ved patologiske

frakturer.

For å oppnå stabilitet ved diafysær lokalisasjon er sperrenagler oftest å foretrekke

fremfor platefiksasjon, som bare stabiliserer i en begrenset del av benet. Margnaglen

bør ha solid gods, tykkest mulig diameter og være av rekonstruksjonstype eller

lignende. Om platefiksasjon brukes i unntakstilfeller, for eksempel i distale femur, bør

den kompletteres med nøye utskraping av svulsten og sementering. Vinkelstabile

plater foretrekkes.

Nest etter stabilitet er målsettingen med inngrepet å få lokal kontroll av

skjelettmetastasen. Selv om målsettingen skal være lokal tumorkontroll, er det likevel

sjelden indikasjon for radikal eksisjon som omfatter hele den aktuelle skjelettdelen.

Tilstrekkelig kontroll oppnås ofte med margnagle og strålebehandling. Ved

strålefølsomme svulster, f.eks. lymfom, vil stabilisering av benet fulgt av

strålebehandling hindre ytterligere destruksjon. Ved stråleresistente tumores vil

kontroll av skjelettdestruksjonen oppnås best med utskraping av tumorvevet og

sementering. For pasienter med lang forventet levetid, f.eks. ved en solitær

metastase fra nyre- eller brystkreft hos en yngre person, kan radikal eksisjon med

kurativt siktemål overveies.

BlødningsrisikoSkjelettmetastaser gir vanligvis ikke spesielt stor blødningsrisiko om pasientens

koagulasjonsstatus er normal, men det finnes unntak. Metastaser fra nyre- og

skjoldbruskkjertelkreft, samt myelomdestruksjoner, er som regel svært vaskulære og

kan ved operasjon gi livstruende blødninger. Med nøyaktige forberedelser og god

teknikk er det mulig å kontrollere den peroperative blødningen. Blod til transfusjon

skal være tilgjengelig, og blodtomhet brukes om mulig. Preoperativ radiologisk

embolisering blir stadig vanligere.

Ved operasjon gjør man bløtdelsdisseksjonen før man åpner destruksjonen. For å

kunne skrape ut tumorvevet fullstendig, bør beinvinduet om mulig være like bredt

som destruksjonen. Når pseudokapselen til tumoren åpnes, pleier det å tilkomme en

kraftig, diffus blødning. Forsøk med diatermi eller ligatur for å stoppe blødningen er

lite aktuelt og bidrar bare til mer omfattende blodtap. Blødningen kontrolleres i stedet

gjennom rask uttømming av tumorkaviteten med skarpe skjeer, fulgt av kompresjon

med operasjonskompresser. Deretter kan benet stabiliseres med

ostosyntesemateriale og defekten fylles med bensement. Oftest kan

osteosyntesematerialet tilpasses og skruehull bores før kaviteten sementeres.

Osteosyntesematerialet settes så på plass før sementen herder.

Residiv og refrakturRefraktur eller løsning av implantat kan bero på fortsatt tumorvekst med økt

destruksjon, og/eller uheldig valg av osteosyntesemateriale. Ved Karolinska

Sjukhuset var den totale reoperasjonsfrekvensen 13 %. At reoperasjonsfrekvensen

ikke var høyere, beror på at de fleste pasienter dør innen svulsten residiverer eller

implantatet løsner. Reoperasjonsrisikoen var 40 % for de få pasientene som levde 2

år etter kirurgi. Av de tumorformer som krevde reoperasjon, var nyrecancer den

vanligste (28 %). Dette skyldes den relativt lange overlevelsen for denne

pasientgruppen og svulstens lave strålefølsomhet, som gjør at operasjon foretrekkes.

Nye og mer spesifikke kreftmedikamenter gir håp om å øke overlevelsen etter

metastase betydelig for flere tumorformer enn nyrecancer. Det blir således stadig

viktigere med dialog mellom onkolog og ortoped om leveutsikter før man tar stilling til

hvilken stabilisering/reseksjon som bør velges etter patologiske frakturer.

I det følgende omtales behandlingsprinsipper for spesifikke lokalisasjoner.

HumerusVed fraktur av humerus kan man velge mellom ostosyntese og endoprotese. Ved

mer omfattende destruksjoner av proksimale humerus er det sikrest å resesere

proksimale humerus og rekonstruere med en endoprotese. Ettersom rotatorcuffen

ofte må deles, får pasienten nesten ingen aktiv bevegelse i glenohumeralleddet.

Protesen fungerer som en “spacer”, noe som gir smertefrihet og tilstrekkelig stabilitet

for normal albue- og håndfunksjon. Hvis rotatorcuffen kan bevares, vil resultatene

kunne bli litt bedre, på nivå med frakturproteser. Det er de senere årene kommet

flere rapporter om bedre bevegelighet etter innsettelse av skulderproteser dersom

axillaris-nerven og deltoideusmuskelen kan bevares.

De aller fleste frakturer i humerusdiafysen behandles med margnagle. Med rikelig

låsing proksimalt og distalt kan selv meget proksimale og distale frakturer behandles

lukket.

Femur, collumVed patologiske collum femoris-frakturer kan man velge mellom reseksjon

(Girdlestone) eller reseksjon og rekonstruksjon med endoprotese. Bare osteosyntese

er oftest en dårlig løsning da man ikke får tilstrekkelig stabilitet og dermed stor fare

for redislokasjon, spesielt ved calcardestruksjon. Bare reseksjon av caput femoris

uten rekonstruksjon gir god smertelindring hos en pasient som ikke var oppegående

før frakturen, men som har store smerter. De fleste pasienter med collumfrakturer

egner seg for reseksjon av caput femoris og erstatning med endoprotese. Om

acetabulum ikke er betydelig destruert, er det utmerket med en hemiprotese som

sementeres i femur, helst med lang stamme. Ved samtidig tumordestruksjon i

acetabulum brukes totalprotese med forsterkning av acetabulumdelen i form av stag

eller spesialplater. Som ved proksimale humerusfrakturer kan det bli nødvendig med

spesialproteser ved meget utbredt destruksjon.

Femur, trokantære og subtrokantæreVed metastaser til trokanterområdet kan man velge mellom endoprotese og

margnagle av såkalt rekonstruksjonstype med skrue(-r) til caput femoris.

Endoprotese gir sannsynligvis minst risiko for reoperasjon. Det gir mindre gluteal

svikt om en protesevariant med trokanterfiksasjonssystem anvendes, eller om

glutealmuskulaturen festes med wire/cerclage.

Femur, diafysæreLukket margnagling med sperring proksimalt og distalt gir som oftest umiddelbar

belastningsstabil fraktur. Nagler som har tykkere gods enn vanlige margnagler,

anbefales for å unngå naglebrekkasje om frakturen ikke tilheler. Dersom

leveutsiktene er vesentlig over ett år, anses likevel denne risikoen for høy, og

rekonstruksjonsprotese må vurderes. Ved profylaktisk margnagling og ved innsetting

av femurprotese med lang stamme er det rapportert plutselig og fatalt blodtrykksfall.

Dette kan bero på at benmarg og tumorvev presses ut i sirkulasjonen. Denne

risikoen reduseres sannsynligvis ved å skrape ut metastasen først, eller ved å lage et

avlastende hull til margrommet i distale metafyse.

Femur, distaleDisse metastasene behandles med utskrapning av metastasen, bensementering og

osteosyntese med for eksempel vinkelstabil plate, glideskrue eller retrograd

margnagle.

Andre lokalisasjonerPatologiske ekstremitetsfrakturer i andre lokalisasjoner er uvanlige. På tibia

anvendes som oftest sperrenagle på samme måte som på femur om tumoren ikke er

epi- eller metafysær. I disse lokalisasjonene gir platefiksasjon og sementering

tilstrekkelig holdbarhet for umiddelbar belastning. Patologiske frakturer i bekkenet er

ikke uvanlige, men vanskelige å behandle kirurgisk. I første omgang gis

strålebehandling. Patologiske acetabularfrakturer kan gi svært sterke smerter fra

hoften og opphevet gangfunksjon. Rekonstruksjon av acetabulum med endoprotese

forsterket med f.eks. Burch-Schneider-ring og/eller grove Steinmannpinner kan være

en tilfredsstillende løsning om pasienten har krefter til å gjennomføre

rehabiliteringsperioden.

MobiliseringDen postoperative mobiliseringen av pasienter med skjelettmetastaser bør kunne

skje umiddelbart. Pasientene kan ha andre smertefulle metastaser som hindrer

mobilisering, og de er ofte generelt påvirket av sykdom og behandling. Det er derfor

viktig at pasientene får tilstrekkelig analgetika postoperativt, og alle pasienter skal

henvises til fysioterapeut for bevegelsestrening.

Kirurgisk behandling ved kompresjon av ryggmarg eller cauda equina

De aller fleste virvelsøylemetastaser ligger epiduralt, det vil si utenfor dura. Svulsten

kan gi trykk mot ryggmargen hvis metastasen er lokalisert ovenfor konus (1.

lumbalvirvel), eller mot cauda equina hvis den er lokalisert i lumbalvirvlene eller

sakrum. Oftest skyldes lammelsessymptomer en metastase som er lokalisert i

virvelkorpus og trykker mot ryggmargen forfra. Trykket forfra øker ytterligere dersom

en spontan virvelkompresjonsfraktur oppstår.

Vanligste lokalisasjon av kompresjon av ryggmarg er i thorakalcolumna. Noen

ganger er det frakturen med sammenfall av virvelen og ikke tumorvevet som

forårsaker trykk mot ryggmargen, og strålebehandling er i slike tilfeller ikke effektiv.

Fremre eller bakre dekompresjon av ryggmarg eller cauda equina og stabilisering

med stag gir avlastning av de nevrologiske strukturene og stabilisering som er viktig

for smertelindringen.

SymptomerDet vanligste debutsymptomet er sterke smerter lokalt i ryggen. Ved kompresjon i

brystvirvlene får pasienten båndformede smerter over brystkassen eller buken. Ved

kompresjon i lumbalvirvlene får pasienten radierende smerter til bena som likner

isjiassmerter. Vanlige symptomer er også ataksi (bredsporet og ustadig gange),

kraftreduksjon og følelsesbortfall. Blære-, tarm- og analsfinkterparese er uvanlig som

debutsymptomer, men forekommer ofte når pasienten kommer til behandling. Trykk

mot ryggmargen gir spastisk parese, mens trykk mot cauda equina gir en slapp

parese. På et tidlig stadium kan imidlertid også ryggmargskompresjon gi en slapp

parese.

DiagnostikkDet fins flere differensialdiagnoser som det bør tas hensyn til ved vurderingen av en

pasient der det foreligger mistanke om ryggmargskompresjon på grunn av

virvelsøylemetastaser. Blant disse kan nevnes cerebrale metastaser, cerebral insult,

hjerteinfarkt og MS. Lokal tumorvekst i det lille bekkenet med overvekst på de

presakrale nervene kan også gi rotsmerter og parese i underekstremitet, på samme

måte som spontanfraktur i bekken eller hofte gir smerter og redusert/?manglende

gangevne.

Utredning og behandling av pasienter med epiduralkompresjon skal skje akutt, og

omfatter følgende:

1. Anamnese med angitt varighet av nevrologiske bortfallssymptomer

2. Nevrologisk nivådiagnostikk med vurdering av paresegrad og utbredning av

sensibilitetsnedsettelse

3. Vurdering av påvirkning på sfinkterfunksjoner

4. Høydose kortikosteroider

5. Smertelindring

6. Røntgen av ryggraden, ev. m/CT

7. MRI av hele ryggen

BehandlingAvgjørelse om behandling tas sammen med pasienten etter felles vurdering av

onkolog og nevrokirurg/ortoped i forbindelse med demonstrasjon av utført MRI.

Behandlingen differensieres ut fra graden av nevrologisk bortfall, tumorens

strålefølsomhet og forekomsten av spontanfraktur. For pasienter som primært gis

strålebehandling, skal det på ny tas stilling til operasjon ved uteblitt forbedring eller

ved tegn på progredierende nevrologiske bortfallssymptomer.

Bare pasienter med en forventet overlevelsestid på mer enn to måneder, er

kandidater for kirurgisk behandling. Dette er naturligvis vanskelig å bedømme, men

dårlige prognostiske faktorer er forekomst av lunge-, lever- eller hjernemetastaser og

primær lungekreft med redusert funksjonstilstand og vekttap. Pasientens generelle

funksjonstilstand før medullakompresjonen oppsto må også være med i vurderingen.

Metastaser til cervicalvirvleneMetastaser til halsvirvlene gir mer sjelden ryggmargspåvirkning, men kan derimot

forårsake instabilitet og smerter. Metastaser til halsvirvlene er relativt vanlig ved

brystkreft, og kirurgisk indikasjon foreligger dersom strålebehandling ikke har gitt

tilstrekkelig smertelindring. For metastaser til C1-C2 er bakre stabilisering med stag

uten dekompresjon (laminektomi) av ryggmargen førstevalg?håndsalternativ, selv om

det er mulig å nå atlas og axis forfra. Fra C3 til C7 velges vanligvis fremre

dekompresjon og stabilisering med plate og sement.

Metastaser til thoracal og lumbalvirvleneRyggmargskanalens tverrsnittsoverflate er minst i brystvirvlene, og her oppstår det

derfor ryggmargspåvirkning selv ved mindre voluminnskrenkninger. Metastaser til

lumbalvirvlene kan gi kompresjon av cauda equina, som kan kreve dekompresjon og

stabilisering. Svære smertetilstander på grunn av rotpåvirkning uten umiddelbar

risiko for parese er også vanlig.

For de fleste pasienter som krever operativ behandling, er bakre dekompresjon og

stabilisering med stag det sikreste alternativet. Selv om ryggradens stabilitet ikke ser

ut til å være i fare, er stabilisering i prinsippet alltid indisert etter en laminektomi.

Bentransplantasjon gjøres sjelden, og ortoser brukes ikke postoperativt. For

pasienter med destruksjon lokalisert til virvelkorpus og en forventet gjenværende

livslengde på mer enn ett år, bør man overveie utskrapning av virvelkorpus og fremre

rekonstruksjon (figur 26.4 a og b).

RehabiliteringVed behandling av pasienter med epiduralkompresjon er det av stor betydning at en

tidlig kommer i gang med fysioterapi. Det er viktig med dekubitusprofylakse og

tromboseprofylakse. Postoperativt skjer mobilisering av pasienten i samarbeid

mellom fysioterapeut, ergoterapeut, pleiepersonale og kirurg. Pasientene skal

mobiliseres tidlig, og må få en smertelindring som tillater forflytning fra seng til stol,

alternativt til stående stilling i gåstol. Treningen bør fokusere på torsostabilitet,

ortostatisk trening og forflytningsteknikk. Ved varig parese er det viktig å forhindre

ortostatisme, obstipasjon og kontrakturer.

Tromboseprofylakse og dekubitusprofylakse fortsetter postoperativt. Hjelpemidler

som ofte er aktuelle, er rullestol, rullator, gripetang, stol- og toalettforhøyer.

Hjelpemidlene tilpasses etter pasientens rehabiliterings muligheter. For pasienter

som utskrives til hjemmet, bør det gjøres en ny funksjonsvurdering etter

hjemmebesøk og eventuell boligtilpasning.

PrognoseDet oppnås sjelden noen restitusjon av en raskt tilkommet komplett paralyse som har

vart i 8–12 timer. Ved en suksessivt økende kompresjon som fører til paraparese, er

latenstiden for en irreversibel skade noe lengre, ett eller flere døgn. Det er nødvendig

at pasienter med begynnende nevrologiske utfall behandles akutt, slik at en raskt kan

vurdere behandling for å unngå forverring av det den neurologiske funksjonen.

Selv om overlevelsestiden for pasienter med utbredt metastatisk sykdom er

begrenset, er det av stor verdi for pasientene å unngå paraparese og blære- og

tarmparese. Nedsatt motorisk funksjon forverrer livskvaliteten og øker behovet for

pleie.

Avsluttende kommentarerSkjelettet er den tredje vanligste metastaselokalisasjonen og metastaser til skjelettet

kan nedsette livskvaliteten i betydelig grad gjennom smerte, spontanfraktur,

lammelse, anemi og hyperkalsemi. Kirurgisk behandling er indisert ved

spontanfraktur i lange rørknokler, ved destruksjon av hofteledd og ved kompresjon av

ryggmarg eller cauda equina. Målet med stabilisering av frakturer og dekompresjon

av ryggmarg er at pasientene opplever mindre smerter og får bedret funksjon, uten at

det brukes tid på avlastning for frakturtilheling. Avgjørende for vellykket behandling er

at det gjøres en samlet vurdering av onkolog og ortoped sammen med den som har

ansvaret for den palliative omsorgen.

Anbefalt litteratur Lane JM, Healey JH (red). Diagnosis and management of pathological fractures.

New York: Raven Press, 1993.

Sim FH (red). Diagnosis and management of metastatic bone disease: A

multidisciplinary approach.New York: Raven Press, 1988.

Agarwal MG, Nayak P. Management of skeletal metastases: An orthopaedic

surgeon's guide. Indian J Orthop 2015;49:83-100.

Stopeck AT, Lipton A et al.  Denosumab compared with zoledronic acid for the

treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: A

randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.