Kirurgisk og onkologisk Kirurgisk og onkologisk behandling af lokalavancerede behandling af lokalavancerede

pancreas tumorerpancreas tumorer

Claus HovendalClaus Hovendal

Optimal udvOptimal udvæælges til resektion?lges til resektion?

Teknisk muligt sammen medTeknisk muligt sammen medAfvejning med morbiditet, mortalitet Afvejning med morbiditet, mortalitet –– 20% og <120% og <1--3%3%

ogogOverlevelse + livskvalitetOverlevelse + livskvalitet

Overfor:Overfor:Pallierende og onkologisk behandlingPallierende og onkologisk behandling

OverlevelseOverlevelseEkstensiv resektion:Ekstensiv resektion:–– Samme morbiditet og mortalitetSamme morbiditet og mortalitet

Overlevelse i sammenlignende studierOverlevelse i sammenlignende studier–– Ikke bedre end onkologisk palliationIkke bedre end onkologisk palliation

Stor variation i overlevelse afhStor variation i overlevelse afhæængig af: ngig af: –– Graden af indvGraden af indvæækstkst–– Lymfeknude involveringLymfeknude involvering–– Spredning i Spredning i øøvrigtvrigt

Siriwardana Br. J. Surg. 2006

Shimada Ann Surg oncol 2006

Al-Haddad J Gastrointest Surg 2007

Wang Gastrointest Surg 2008

Solid udvSolid udvæælgelse + merelgelse + mere

Avanceret LAPC med Avanceret LAPC med forbehandlingforbehandling::–– ¨̈Bedre overlevelseBedre overlevelse””

Dansk studieDansk studie–– Samme overlevelse som ved ikke LAPCSamme overlevelse som ved ikke LAPC

Sasson J Gastrointest Surg 2002

Helle Jensen Ugeskr. Læg 2008

Pancreas

R0-resektion 38 31,4 (19,2-) 76% (59-87%) 47% (31-62%) 17

R1-resektion 3 10,4 33% 0% 0

R2-resektion 2 11,1 50% 0% 0

Ingen resektion 107 4,3 (3,0-5,3) 15% (9-22%) 0% 0

N Median overlevelse

1 år 3 år I live

Claus Fristrup, Ugeskr. Læg. 2008

Resultater efter primær operation

Hvad er budskabet !!Hvad er budskabet !!LAPC skal man udvLAPC skal man udvæælge en gruppe til lge en gruppe til downstagingdownstaging og herefter ny evaluering og herefter ny evaluering mhp. resektionmhp. resektionLav Lav strikte kriterierstrikte kriterier for resektabilitet og for resektabilitet og udvudvæælgelselgelseHvordan: Hvordan: ””PPåålideligt dlideligt diagnostisk viagnostisk væærktrktøøjj”” (Krav til lymfeknude evaluering og (Krav til lymfeknude evaluering og indvindvæækst)kst)Histologisk dokumentation ved Histologisk dokumentation ved fravfravæælgelse af kirurgi (lgelse af kirurgi (LaparoskopiskLaparoskopisk el. el. endoskopiskendoskopisk))

Diagnostiske vDiagnostiske væærktrktøøjerjer

ERCPERCPCT inkl.. PETCT inkl.. PET--CT, CT, CTCT--angioangioULULEUSEUSLUSLUSAngiografi evt. som CT el. MR angioAngiografi evt. som CT el. MR angioPeroperativtPeroperativt

Hvad gHvad gøør vi ?r vi ?

Definer nonDefiner non--resektabilitetresektabilitetVurder mulighed for downVurder mulighed for down--stagingstagingEfter down staging reevalueres og Efter down staging reevalueres og reseceresreseceresAvancerede resektionerAvancerede resektioner–– Lokal skrLokal skræælning af arterie og venelning af arterie og vene–– VenetransplantationVenetransplantationMetastase resektion Metastase resektion –– har det en plads?har det en plads?–– Frantz Frantz tumor(solidtumor(solid og cystisk) hos bog cystisk) hos bøørnrn

Gleisner AL, Cancer 2007 (1563 pt.)

Lokalt kriminelle strukturer Lokalt kriminelle strukturer

IndvIndvæækst i:kst i:Vena portaVena portaArteria og vena mesenterica sup.Arteria og vena mesenterica sup.Arteria hepaticaArteria hepaticaTruncus coeliacusTruncus coeliacusVena cavaVena cavaMesocolon transversumMesocolon transversum

Non resektabilitetNon resektabilitetFjernmetastaser (inkl. tumorfjerne lymfeknuder og Fjernmetastaser (inkl. tumorfjerne lymfeknuder og carcinose)carcinose)

og/ellerog/ellerIndvIndvæækst i aorta, v.cava inferior, truncus ckst i aorta, v.cava inferior, truncus cøøliakus, liakus, a.hepatica propria, a.hepatica communis, a.hepatica propria, a.hepatica communis, galdeblgaldeblæære, galdeveje (proximalt for extrahepatisk re, galdeveje (proximalt for extrahepatisk ductus hepaticus), ligamentum hepatoduodenale, ductus hepaticus), ligamentum hepatoduodenale, tyndtarmskrtyndtarmskrøøs, colon transversum. s, colon transversum. Anslag/infiltration mod a/v mesenterica superior Anslag/infiltration mod a/v mesenterica superior over et stykke pover et stykke påå mere end 30mm og/eller mere mere end 30mm og/eller mere end end ½½ af karrets cirkumferens. Eller hvis mindre af karrets cirkumferens. Eller hvis mindre end 4/5 af karrets lumen er tilbage pend 4/5 af karrets lumen er tilbage påå grund af grund af tumorinfiltration.tumorinfiltration.

Eksempler:Eksempler:

Veneinvolvering til Veneinvolvering til downstagingdownstaging

DownstagingDownstaging

Hvis billedet er efter downstaging vil jeg overveje om grænsen ikke trods alt er tumor fri. Hvis ikke overvejes transplantation af vene eller palliativ skrælning.

Involverings grad af venenInvolverings grad af venen

Mere end 2/3 encasement krMere end 2/3 encasement krææver ver venetransplatationvenetransplatationEncasement lEncasement læængere end 3 cm krngere end 3 cm krææver ver transpaltationtranspaltationMindre encasement over < 1 cm som regel Mindre encasement over < 1 cm som regel lokal resektion og frys af laterale lokal resektion og frys af laterale resektionsrand.resektionsrand.Alt afhAlt afhæængig af tilstand og alder pngig af tilstand og alder påå pt.pt.

Multimodale behandlingMultimodale behandling

MultidisciplinMultidisciplinæære konferencerre konferencerPrPrææoperativ behandling inkluderer:operativ behandling inkluderer:–– Optimering af tilstandenOptimering af tilstanden–– ErnErnæærings vejledning og tilbud om oral impactrings vejledning og tilbud om oral impact–– Nikotin plaster til rygereNikotin plaster til rygere–– PrPrææOp 2 t. fOp 2 t. føør anr anææstesistesi–– Blodsukker kontrol x8 postoperativt (bls 4,6Blodsukker kontrol x8 postoperativt (bls 4,6--6,1)6,1)Speedy metoden til resektableSpeedy metoden til resektable

Effektiv udredningEffektiv udredning

Øvre G-I gruppe Odense

PrPrææoperativ udredning !operativ udredning !

Tak for opmærksomheden