+62 761 860 869

SURAT PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI (SPPA) JENI$ ASURANSI : MAGNA PROPERTI

I)\ I\ ll \I\ om I K � \t\(, \K \'\ 1)11'1 RI\'\(,(,!"''"\'\

I. Letak Harta Benda yang ingin dipertanggungkan

2. Penggunaan Bangunan

3. Keterangan lengkap kontruksi bangunana. Lantaib. Dindingc. Atap

Kesimpulan penilaian kelas kontruksi (''"'•" u""""""'"> e. Usia bangunan( Jumlah lantai bangunan

4. Keadaan sekitar bangunan a. Sebelah kiri b. Sebelah kanan c. Bagian depan d. Bagian belakang e. Akses Jalan

5. Fasilitas pemadam kebakaran 6. Jarak dengan pos pemadam kebakaran terdekat 7. Jarak bangunan dari pasar terdekat 8. Status kepemilikan bangunan 9. Jcnis Stok didalam bangunan

Jaminan Pokok:

Jalan : ...... .................. ................... . RT/RW: ........... / .. . Ket: ............................................................... . Kee: ............ ....................................................... . Kota/Kab: .......................................... . Propinsi:...................... Kode Pos: .......................... . ORumah Tinggal □Kantor OSekolah OKtinikORumah Kos OToko

OApartemen ORestoran OTempat Kursus OMinimarket OLain-lain .................. ................. .

Okayu Okayu Obeton/cor Okelas I 00-5 tahun

Obeton/cor Obesi Otain-lain: ........................ ..................... . Obata/batako Oscng Otain-lain: ............................................... . Ogenteng/seng/asbes Osirap Otain-lain: ............................................... .

Okelas II Okelas Ill 0>5-10 tahun 0>10 tahun

............................ ................ lantai ............. ............... .. . basement

Qjatan Orumah tinggal Otoko/ruko Otain-lain: .. ....................... . Qjatan Orumah tinggal Otoko/ruko Otain-lain .................. . Qjalan Orumah tinggal Otoko/ruko Otain-lain []jalan Orumah tinggal Otoko/ruko Otain-lain Otidak masuk mobil Dmasuk mobil

Jarak: .................. m Jarak: .................. m Jarak: ........ m Jarak: .................. m

OTabung Pemadam □Hydrant/Sprinkler/Smoke Detector Otidak tersedia ................................................................. km waktu tempuh: ...................................................................... . O0-99meter O�t00meter Omilik sendiri Osewa Odisewakan ke pihak lain nmudah terbakar n1idak mudah tcrbakar

Pcrluasan Jaminan: OKcbakaran, petir, ledakan, kejatuhan pesawat terbang, asap OKerusuhan, Pemogokan, Kerusakan akibat Perbuatan Jahat, 1-luru Hara

□Property All Risks (PAR) OProvertv All Risks (PAR) excluding FWTWD

a. Bangunanb. Mesin-mesin c. Stok d. Perabot Rumah / Kantor / Toko / Gudang c. Lain-lainJUMLAH KESELURUHAN

a. Jangka Wakru Pertanggungan b. Catalan Klaim

c. Khusus untuk pertanggungan atas uang sewa(Jlk3 dkclUJUI ot,h undC"\ rilcr)

d. Pengawasan obvek pertanggungan

Nama Lengkap Sesuai KTP Tempat & Tanggal Lahir No. KTP/SIM/Paspor Alamat Rumah Tinggal Sckarang

Status Perkawinan (her; 1(11,da ,'( 11111111< ;><mg dipilil,)

Pekerjaan (beri 10111.k, x 11m11k yang dipilth)

Nama Perusahaan / lnstansi Penghasilan Kotor Per Bulan Sumbcr Penahasilan / Dana

Tujuan Menutup Asuransi

OTertabrak kendaraan OBanjir, Angin Topan, Badai, Kerusakan akibat air (FWT\.\ID) OGempa8umi

Rp......... . .................. .................. . Rp......... . ..... ............ ................... . Rp.................................................................. ..................................... . ................... . Rp .................................................................. ······················································· ··················· ........................ . Rp ............................... .................................. .................. ................................. . Rp ......... .................. ................. .

...... s/d □Ya OTidak Jika Ya, Kapan terjadi : .... Penycbabnya ................. Jumlah kerugian:. Nama Pemilik/Penyewa ............... ... . ............... ......... ......... . . . .................... . Jangka waktu kontrak/sewa menyewa ................................. ....................... ......... ........... . Bcsarnya uang scwa perbulan/tahun . . .............. . . . .. . . ......... . . . ... . . . .. . . ...... .......................... . OSendiri OSatpam OKeamanan Lingkungan OLain-lain: ................ .

No. NPWP :

No: ..... RT/RW : Kota : . . . . . . .. . . . . . . . . No Telepon: . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . No I-IP: .. . . . . . . . . . . ............. . OBelum Kawin OKawin OCcrai OPNSrrNI/Polri OKaryawan Swasta/BUMN OWirausaha

□Rp.1-10 Juta OHasil Usaha

D>Rp. I 0-50 Juta OGaii Bulanan

O>Rp.50-100 JutaOWirausaha

0 Perl indungan terhadap harta kekayaan/ Asset Perusahaan

Kode Pos : . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . ..................... .

□Lain-lain: ....... . ...... . Jabatan : ...... . ........ ....... .

D>Rp.100 JutaOLain-lain . . . . . . . . . . . . ........ .

□Lain-lain

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas dibuat

dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaansebenarnya menurut pengetahuan saya atau yangseharusnya saya ketahui.

2. Menyadari bahwa keterangan tersebut digunakan sebagaidasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan daripolis yang akan diterbitkan, oleh karenaketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnyapertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugioleh Penanggung.

3. Memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru akan berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dariPenanggung.

4. Telah menerima dan memahami informasimengenai produk dan/atau layanan PenutupanPertanggungan ini dengan akurat, jujur, jelas, dan tidakmenyesatkan.

Ditandatangani di ______ _ Disetujui oleh Penanggung Calon Tertanggung PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk.

PROSEDUR PELAVANAN DAN PENVELESAIAN

PENGADUAN:

Tertanggung dapat mengajukan pengaduan: Secara lisan:

melalui telepon, call center (hotline service): 150180datang ke kantor cabang/perwakilan terdekat

Secara tertulis: Tertanggung menyampaikan surat resmi ke alamat kantor pusat, cabang, atau perwakilan Tertanggung mengirim email ke alamat email: magline@mag.co.id

Asuransi MAG menerima setiap pengaduan baik lisan maupun tertulis Asuransi MAG memberi penjelasan mengenai kebijakan dan prosedur penyelesaian pengaduan