64 éves férfi – Előzmények 1. 2005. jobb oldali térdműtét 2007. január: belgyógyászati kezelés

• fulladás, palpitáció → pitvarfibrilláció → Concor, Syncumar

• TEE: 6 cm pitvarok, bal fülcsében spontán echokontraszt

• tCa: 2,18 mmol/l, kreat: 94 µmol/l, vizelet: negatív 2007. március-április: kardiologiai kezelés

• TEE: negatív → Cordarone telítés hatástalan → sikeres elektromos cardioversio, de másnap ismét pitvarfibrilláció → Cordarone, Syncumar tovább

• tProt: 60 g/l, kreat: 81 µmol/ otthon létráról leesett, bordáit beütötte – rtg: borda-, gerinc-

vagy medencefractura nincs

64 éves férfi – Előzmények 2. 2007. május-szeptember: INR ellenőrzések 2007. október: pulmonologiai és belgyógyászati ambuláns

kezelések

• fullad, köhög

• mko. alszárödéma, jo-on hydrothorax, máj 3 hu-jal nagyobb → cardialis decompensatio → diureticum

• szív UH: EF: 55%, JK nyomás: 65 Hgmm

Egy hét múlva: jobban van, jelentős pleuralis folyadék nincs Majd újabb egy hét múlva:

• jo-on 3 hu hydrothorax → punkció: 800 ml szalmasárga

• Cytologia: sejtszegény, lymphocyták, mesothel sejtek, malignitas nincs

64 éves férfi – Előzmények 3.2007. nov.08-14. : sürgős belgyógyászati kezelés

Mrtg: kezdődő tüdőödéma, jo. hydrothorax, bo-on infiltrátum

We: 10 mm/h, CRP: 1,7-15 mg/l, kreat: 98-113 µmol/l, Hgb: 123 g/l, Fvs: 19-13 G/l, neut: 55%, eos: 1,5-0,1%, vizelet prot: 0,3 g/l

Punkció: 1800 ml szalmasárga, cytologia: negatív

Mellkas CT: Embolia pulm. nincs, jo-on kp. szabad folyadék, mko. nagy kiterjedésű alveolaris fedettség levegő bronchogrammal, drug indukálta alveolitis? → steroid 120 mg/nap + Avelox, Cordaron kihagyása

Pulmonologiai kivizsgálás 1.2007. november 14-26.: Bronchoscopia: negatív

Mellkas CT: alveolaris fedettségben majdnem teljes regressio, infiltrátum, góc, kóros nyirokcsomó nincs

Teljes has CT: • deformalt hólyagot nagyobb prostata domborítja, a

tok megvastagodott, egyenetlen, a periprostaticus zsírszövet infiltrált → tu. prostatae susp.

• csigolyákban, bordákban, mk. csípőcsontban, mk. femurfejben számtalan, szabálytalan 1-2-cm-es lyticus góc → multiplex csont met. susp.

Pulmonologiai kivizsgálás 2.

Dátum Na K tCa Kreat Egyéb Terápia

11.14. 142 4.6 3.39 96 Alp: 225; tProt: 57

11.15. 3.68 PSA: 23.5; CA125: 123 Aredia® iv.

11.18. 137 4.2 2.96 88 Aredia® iv.

11.22. 2.45 79 Bonefos® po.

11.25. 129 6.7 2.1 464 oliguria K ↓

Átvétel Nephrologiai Osztályra2007. november vége – december Sürgős HD kezelés hyperhydratio miatt

• Na: 125 mmol/l, K: 6.0 mmol/l, tCa: 1.93 mmol/l, tProt: 51 g/l, kreat: 527 µmol/l, Alp: 216 U/l, vizelet prot: 0.2 g/l

Acut tubularis necrosis oka valószínűleg a bisphosphonat Átmeneti diuresisfokozódás után ismét oliguria, tartósan

magas salakanyagszintek → heti 3x HD Csontmetastasisok miatt irradiatio

Prostata biopsia: szövettan negatív, de klinikailag prostata tu. valószínű, kísérőbetegségek miatt újabb biopsiát nem végzünk, TAB indítása javasolt

További kórlefolyás2008. január: HD kezelés heti 3x

01. 21. Állapotromlás miatt ismételt felvétel• tCa: 2.82-2,65 mmol/l, kreat: 302 µmol/l, TP: 52 g/l, alb:36

g/l, Alp: 285 U/l, CRP: 5,2 mg/l• fullad → 1000 ml pleuralis folyadék lebocsátás• naponta ultrafiltrációk, szárazsúlycsökkentés• anaemia miatt transzfúzió• ismételt irradiatio

01.27. fokozódó kisvérköri decompensatio → kamrafibrilláció → sikertelen resuscitatio

Bisphosphonátok metabolizmusa

AZONOSSÁGOK nem metabolizálódnak nem kerülnek kapcsolatba a

P450 cytokróm rendszerrel változatlanul ürülnek a

glomerularis filtrációval, tubularis secretioval

beszűkült vesefunkció csökkenti a kiválasztást → emelkedett szérum- (és csont) szint → fokozott toxicitás

KÜLÖNBSÉGEK Fehérjéhez kötődés

• ibandronate 87%

• zolendronate 56%

• pamidronate 54%

„Vese-féléletidő”

• zolendronate 150-200 nap

• ibandronate 24 nap

Collapsing FSGS – pamidronat(?)

nephrosis sy

leggyakoribb a collapsing FSGS• kanyargós GBM

• visceralis epithel hypertrophia, hyperplasia

• diffúz tubularis károsodás, a tubuláris sejtek cystas degeneratioja

J Am Soc Nephrol 2001; 12:1164-1172

ATN – zolendronate(?)

akut tubularis necrosis• kefeszegély károsodása

• irregularis luminalis szegély

• cytoplasma hypereosionphilia

• megnagyobbodott, hyperchrom sejtmag

• desqumalt apoptoticus sejtek

• diffúz interstitialis oedema és fibrosis

Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. 281–289

A vesekárosítás mechanizmusa direkt podocyta és tubularis

epithelkárosítás

farnesyl diphosphat synthase gátlás – terápiás hatás az osteoclaston, toxicus az epithelen?

gyógyszer indukálta mitochondrialis toxicitás?

J Am Soc Nephrol 2001; 12:1164-1172

Am J Kidney Dis 2006; 47:1075-1080

Klinikai vizsgálatok és felügyeleti szervek tapasztalatai

A nephrotoxicitás függ a dózistól és az infúzió sebességétől

Osteoporosis terápia során nem észleltek nephrotoxicitást

Az ibandronat nem okozott vesekárosodást

Rizikófaktorok:

• előrehaladott tumoros folyamat

• megelőző bisphosphonat kezelés

• egyéb nephrotoxicus terápia (pl.: NSAID)

• időskor

• exsiccosis

A vesekárosodás megelőzése

minden intravénás bisphosphonat dózis előtt vesefunkció-ellenőrzés

más okkal nem magyarázható azotémia (>44 μmol kreat. emelkedés vagy normális induló vesefunkció esetén 124 μmol abszolút kreat. szint) esetén a bisphosphonat felfüggesztése

a terápia újraindítása csak 3-4 hét után, ha a vesefunkció normalizálódott

myeloma multiplex esetén 3-6 havonta a proteinuria mértékének kontrolljaJ Clin Oncol 2007; 25:2464-2472.

Volt-e hajlamosító tényező?

Boncolási szövettan: Csontvelő: a sejtes elemek

túlnyomó része excentricus magvú, kerékküllő kromatinú myelomasejt, amely a normal haemopoesist visszaszorítja; ezen sejtek CD138 és lambda könnyűlánc pozitívak

Prostata: Hyperplasia nodosa med. grad. prostatae, prostatitis chr.

Összegzés

Az intravénás bisphosphonátok hatékony szerek az osteoporosis, a tumorokhoz társuló hypercalcaemia és az osteolyticus csontmetastasisok kezelésében.

A nephrotoxicitas dózis- és infúziósebesség-függő.

A vesekárosodás veszélye csökkenthető szoros vesefunkció-ellenőrzéssel, szükség esetén a dózis és az infúziósebesség módosításával.

Köszönöm a figyelmet!