Upload
chilviia-sililipiyy
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN ASMA
DI BANGSAL ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
20-25 Juni 2011
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Dewasa I
Disusun Oleh:
Imam Rosyada G2B008036
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011
21
TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
A. Waktu Pengkajian : 20 Juni 2011
B. Ruang : ANGGREK 1 (Jantung dan Paru)
C. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. No. Register : 741397
c. Umur : 55 tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Tidak bekerja (dulu pekerja di konveksi)
h. Tanggal masuk : 17 Juni 2011
i. Alamat : Kampung Sewu RT I/II Solo
j. Suku bangsa : Jawa
k. Bahasa : Jawa, Indonesia
D. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Bp. P
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Pekerja bangunan
g. Alamat : Kampung Sewu RT I/II Solo
h. Suku bangsa : Jawa
i. Bahasa : Jawa, Indonesia
j. Hubungan : Suami
E. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengeluh sesak nafas
22
F. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pagi hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak
nafas, semakin lama semakin berat. Klien juga batuk dan terdengar
suara ngik-ngik. Keluhan tersebut tidak mereda walaupun telah
disemprot dengan obat yang biasa digunakan (ventolin).Kemudian
klien dibawa ke rumah sakit dan dirawat inap di ruang anggrek I
G. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah lama mengidap penyakit asma. Pasien mengatakan
mengidapasma sejak 2005. Klien sudah 12 kali keluar masuk rumah
sakit karena penyakit asmanya. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit DM, jantung, paru, dan lainnya.
H. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarganya yang memiliki
penyakit yang sama dengan klien.
I. Pemeriksan Fisik
a. Keadaan Umum
Composmentis
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
20-6-11
TD (mmHg) 120/80
N (x/menit) 80
RR (x/menit) 24
T (OC) 36
c. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
a) Kulit : kering, tidak pucat, keriput, capillary refill < 3”.
b) Rambut : bersih, distribusi rata, beruban.
d. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a) Kepala
Wajah: tidak pucat, tidak ada pembengkakan.
Bentuk: tidak terdapat benjolan di kepala, simetris kanan
dan kiri.
23
Mata: pandangan agak kabur, simetris mata kanan dan kiri,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien
memakai kacamata minus 2,5.
Telinga: bersih, tidak ada gangguan pendengaran.
Hidung: bersih, dalam keadaan hidung tersumbat.
Mulut: mukosa dan bibir kering, lidah bersih
b) Leher
Tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid.
e. Pemeriksaan Dada
Bunyi vasikuler, simetris, ada suara mengi
f. Pemeriksaan Abdomen
Simetris, tidak ada benjolan, bising usus 14 kali
g. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Kiri dan Kanan: tidak ada edema, tidak ada nyeri, tidak ada
kesemutan.
b) Ekstremitas bawah
Kiri: tidak ada edema, tidak ada nyeri, tidak ada kesemutan.
J. Pengkajian berdasarkan Handerson
a. Kebutuhan Oksigenasi
30-5-11
TD (mmHg) 120/80
N (x/menit) 80
RR (x/menit) 24
T (OC) 36
Sesak nafas: (+); Cuping hidung: (+); Sianosis: (-); nafas pendek
b. Kebutuhan Nutrisi-Cairan
a) Klien makan 3 kali sehari sesuai jadwal rumah sakit. Klien
makan pagi, siang, dan malam. Setiap kali mendapat
makan, klien memakannya selalu habis. Klien juga
24
mendapat makanan ringan dari rumah sakit. Jenis makanan
yang didapat bervariasi setiap kali makan dan setiap
harinya. Klien memiliki berat badan 59 kg dengan tinggi
badan 150 cm.
Klien mengatakan setiap kali masuk rumah sakit berat
badan selalu naik karena berkurangnya aktivitas.
b) Indeks Massa Tubuh (IMT) klien =
= 26,22
(Overweight)
c) Klien minum air putih lebih dari 7 gelas/hari
d) LILA: 29 cm
c. Kebutuhan Eliminasi
a) Pada saat pengkajian, klien mengatakan BAB 1 hari sekali
dengan konsistensi padat, tidak berdarah, dan berwarna
kuning.
b) Klien BAK sering, bisa mencapai 5 kali sehari warna
kuning
d. Kebutuhan Aktivitas-Latihan
Klien bisa memenuhi kebutuhannya sendiri. Klien mampu ke
kamar mandi,berpakaian, makan,minum, dan lainnya sendiri.
e. Kebutuhan Tidur-Istirahat
Klien mengatakan akhir-akhir ini susah tidur karena sering
melihat infus yang sering macet. Beliau berfikianbahwa apabila
infusnya macet, obat dalam infus tidak akan masuk-masuk ke
tubuh dan pulangnya lama. Karena sering terbangun di malam
hari itu lah yang menyebabkan bliau menjadi nafas sesak
kembali.
f. Kebutuhan Personal Hygiene
Klien mengatakan bisa ke kamar mandi untuk mandi. Klien
mandi 2 kali sehari
25
g. Pola Persepsi dan Sensori
Klien mengatakan mengalami penurunan penglihatan (mata
minus)
h. Kebutuhan Komunikasi dan Mental
Komunikasi pasien baik, bisa menjawab pertanyaan dengan
benar. Klien cukup tahu mengenai penyakitnya. Hal ini
dibuktikan klien mampu mengingat-ingat apa saja yang bisa
menyebabkan sesak nafasnya.
i. Kebutuhan Kenyamanan
Klien tidak merasakan nyeri, namun erganggu sedikit kebutuhan
tidurnya karena infusnya sering macet.
j. Kebutuhan Seksualitas
Klien memanggil suaminya dengan sebutan ”bapak”, begitu
juga sebaliknya, suaminya memanggil klien dengan ibu.
Suaminya sangat setia menunggu klien dan selalu bersedia
membantu kebutuhan klien.
k. Kebutuhan Stress dan Koping
Klien tidak merasa stress mengatakan menyerahkan
kesembuhan penyakitnya kepada Alloh SWT.
l. Pola Konsep Diri
a) Citra tubuh
Klien mengatakan menerima kondisinya.
b) Identitas
Klien mengetahui identitasnya.
c) Harga diri
Klien mengatakan tidak ada gangguan harga diri.
d) Peran
Klien berperan sebagai istri, ibu dan nenek yang ikut
momong cucunya.
26
e) Ideal diri
Bisa segera sembuh dari penyakitnya sehingga mampu
beraktivitas lagi serta ingin bertemu dengan anak dan
cucunya.
m. Kebutuhan Rekreasi
Klien hanya berkomunikasi dengan suami, rekan sesama pasien
atau keluarga pasien dan melihat lingkungan sekitar klien
n. Terapi Modalitas dan Spiritual
Pasien beragama islam dan melakukan sholat di atas tempat
tidurnya
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium pada tanggal 29 Mei-3 Juni 2011
a. Hematologi 17 Juni 2011
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai
Normal Interpretasi
Hematologi paket
Hemoglobin 12,60 gr% 12,3-15,3
Hematokrit 31,7 % 40-54 L
Eritrosit 2,48 Jt/mmk 4,5-6,5 L
Leukosit 7,9 ribu/mmk 4-11
Trombosit 182 ribu/mmk 150-400
L. Therapy
1. Therapy di ruangan
a. Infus RL 20 tpm
b. Medicamentosa
a) Nebulizer Berotec dan atrovent/8 jam
b) Dexamethasone 1 ampul/8 jam
c) OBH 3x1 sendok makan
Nama obat Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Dexamethaso anti penderita kehabisan
27
ne inflamas
i dan
anti
alergi
yang
sangat
kuat
herpes
simplex pada
mata;
tuberkulose
aktif, peptio
ulcer aktif
atau psikosis
kecuali dapat
menguntungka
n penderita.
wanita hamil
karena akan
terjadi
hypoadrenalis
m pada bayi
yang
dikandungnya
atau diberikan
dengan dosis
yang
serendah-
rendahnya.
protein,
osteoporosis
dan
penghambata
n
pertumbuhan
anak.
-
Penimbunan
garam, air
dan
kehilangan
potassium
jarang terjadi
bila
dibandingka
n dengan
beberapa
glucocorticoi
d lainnya.
-
Penambahan
nafsu makan
dan berat
badan lebih
sering
terjadi.
28
2. Patofisiologi/Pathways
Alergen (udara dingin, kecapekan, debu) yang telah terikat oleh IgE yang
menancap pada permukaan sel mast atau basofil
Lepasnya macam-macam mediator dari sel mast atau basofil
Kontraksi otot polos
Spasme otot polos, sekresi kelenjar bronkus meningkat
Penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus kecil pada tahap inspirasi dan
ekspirasi
Edema mukosa bronkus
Keluarnya sekret ke dalam lumen bronkus
Sesak nafas
Inefective
clearance airway
Gangguan pola
tidur
Tidak bisa tidur
29
3. ANALISIS DATA
Tanggal 20 Juni 2011
NO. Data Masalah
Keperawatan
Etiologi Diagnosis
Keperawatan
1 Data subjektif
a. Klien mengatakan sesak nafas
Data objektif
a. Klien terlihat sesak nafas
b. Terdengar suara mengi atau
wheezing
c. Suara klien terdengar serak
d. Klien tampak menggunakan
kanul O2
e. Frekuensi nafas 24 kali
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Broncospasm
e dan
penumpukan
sputum
Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
Broncospasme
dan
penumpukan
sputum
2 Data subjektif
a. Klien mengatakan susah tidur
di malam hari
b. Klien mengatakan sering
terbangun di malam hari
c. Klien mengatakan takut
obatnya tidak masuk kalau
infus macet sehingga
pulangnya lama
Data objektif
a. Klien tampak mengantuk
Gangguan pola
tidur
Kecemasan
yang
berlebihan
Gangguan pola
tidur
berhubungan
dengan
kecemasan
yang
berlebihan
2. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
bronkospasme dan penumpukan sputum
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan yang
berlebihan
30
3. PERENCANAAN
No Diagnosis Tujuan dan Kriteria
Hasil
Kode
NIC
Intervensi dan Rasional
1. Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
Broncospasm
e dan
penumpukan
sputum
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 X 24 jam,
bersihan jalan nafas
tidak efektif klien
akan terkurangi,
dibuktikan dengan
kriteria hasil:
a. Klien mampu
menunjukkan
cara batuk
efektif.
b. Suara
wheezing dan
crackles hilang
c. Frekuensi
nafas menjadi
16-20 kali
permenit.
3250
0840
2311
3320
Intervensi mandiri
a. Ajarkan cara batuk efektif.
Rasional: batuk efektif memudahkan
dalammengeluarkan dahak.
b. Berikan posisi semifowler atau fowler.
Rasional: posisi tersebut memudahkan dalam
bernafas .
c. Jaga lingkungan tetap bersih
Rasional: menghindarkan dari kotoran atau
debu yang mampu menyulut kembalinya
serangan asma
Intervensi kolaboratif
a. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
obat mucolitik (OBH), bronkodilator seperti
nebulizer atrovent dan birotex.
b. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2
2. Gangguan
pola tidur
berhubungan
dengan
kecemasan
yang
berlebihan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 X 24 jam,
masalah gangguan
pola tidur
berkurang,
dibuktikan dengan
kriteria hasil:
a. Klien tidur > 8
jam semalam
b. Klien tidak
terbangun di
malam hari
c. Klien tidak
tampak
mengantuk
pagi harinya
5820 Intervensi mandiri
a. Observasi TTV
R: Untuk mengetahui status kesehatan umum
klien
b. Gunakan sikap yang tenang dalam pendekatan
R: Untuk mengurangi kecemasan klien
c. Ajari teknik relaksasi, nafas dalam
R: Teknis tersebut bermanfaat untuk
menghindarkan klien dari kecemasannya
d. Berikan informasi yang benar kepada pasien
mengenai penyakitnya
R: mengurangi kecemasan klien terhadap
penyakitnya
31
4. IMPLEMENTASI
NO Diagnosis
Keperawatan
Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
Broncospasme
dan
penumpukan
sputum
Senin, 20 Juni 2011
08.00 WIB
a. Memberikan posisi
semifowler.
S:
1. Klien mengatakan lebih nyaman dan sesak
nafas berkurang
O:
1. Klien terlihat bernafas dalam
Imam R
b. Mengajarkan cara
batuk efektif
S:
1. Klien mengatakan mau melakukan batuk
efektif
O:
1. Klien tampak mencoba batuk efektif sesuai
yang diajarkan
2. Tampak dahak keluar saat dibatukkan
Imam R
c. Memberikan terapi O2
sesuai advice
S:
1. Klien mengatakan terimakasih
O:
1. Klien tampak tidak sesak nafas
Imam R
2 Gangguan pola
tidur
berhubungan
dengan
kecemasan
yang berlebihan
Senin, 20 Juni 2011
08.00 WIB
a. Mengobservasi TTV
S:
1. Klien mengatakan mau dilakukan pengecekan
ttv
O:
1. Klien tampak kooperatif
2. TD: 120/80 mmHg
3. N: 80 x/menit
4. RR: 24 x/menit
Imam R
32
33
NO Diagnosis
Keperawatan
Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
Broncospasme
dan
penumpukan
sputum
Selasa, 21 Juni
2011
08.00 WIB
a. Memberikan posisi
semifowler.
S:
1. Klien mengatakan lebih nyaman dan sesak
nafas berkurang
O:
1. Klien terlihat bernafas dalam
Imam R
b. Mengajarkan cara
batuk efektif
S:
1. Klien mengatakan mau melakukan batuk
efektif
O:
1. Klien tampak melakukan batuk efektif sesuai
yang diajarkan
2. Tampak dahak keluar saat dibatukkan
Imam R
c. Memberikan terapi O2
sesuai advice
S:
1. Klien mengatakan terimakasih
O:
1. Klien tampak tidak sesak nafas
Imam R
d. Membantu
memberikan nebulizer
S:
1. Klien mengatakan terimakasih
2. Klien mengatakan merasa lega setelah di
nebul
O:
1. Klien tampak menghirup uap
2. Klien tampak tidak sesak nafas
Imam R
2 Gangguan pola
tidur
Selasa, 21 Juni
2011
a. Mengobservasi TTV
S:
1. Klien mengatakan mau dilakukan pengecekan
34
berhubungan
dengan
kecemasan
yang berlebihan
08.00 WIB ttv
O:
1. Klien tampak kooperatif
2. TD: 140/85 mmHg
3. N: 84 x/menit
4. RR: 22 x/menit
Imam R
Selasa, 21 Juni
2011
08.15 WIB
b. Memberikan informasi
yang benar kepada
pasien mengenai
penyakitnya
S:
1. Klien mengatakan takut infusnya macet
sehingga tidak pulang-pulang
O:
1. Klien tampak cemas saat berkata-kata
2. Klien tampak sedikit tenang setelah diberi
penjelasan
Imam R
35
NO Diagnosis
Keperawatan
Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 Bersihan jalan
nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
Broncospasme
dan
penumpukan
sputum
Rabu, 22 Juni 2011
15.00 WIB
a. Mempertahankan
posisi semifowler.
S:
1. Klien mengatakan lebih nyaman dan sesak
nafas berkurang
O:
1. Klien terlihat bernafas dalam
Imam R
b. Mengingatkan cara
batuk efektif
S:
1. Klien mengatakan telah melakukan batuk
efektif
O:
1. Klien tampak mencoba batuk efektif sesuai
yang diajarkan
2. Tampak dahak keluar saat dibatukkan
Imam R
c. Memberikan terapi O2
sesuai advice
S:
1. Klien mengatakan terimakasih
O:
1. Klien tampak tidak sesak nafas
Imam R
Rabu, 22 Juni 2011
16.00 WIB
d. Membantu
memberikan nebulizer
S:
1. Klien mengatakan terimakasih
2. Klien mengatakan merasa lega setelah di
nebul
O:
1. Klien tampak menghirup uap
2. Klien tampak tidak sesak nafas
2 Gangguan pola
tidur
Rabu, 22 Juni 2011
19.45 WIB
a. Ajari teknik relaksasi,
nafas dalam
S:
1. Klien mengatakan mau melakukan nafas
36
berhubungan
dengan
kecemasan
yang berlebihan
dalam
O:
1. Klien tampak kooperatif
2. Klien tampak mengikuti teknik nafas dalam
Imam R
37
5. EVALUASI
NO TANGGAL DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
EVALUASI SUMATIF TTD
1 Rabu, 22 Juni 2011
20.15 WIB
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
berhubungan dengan
Broncospasme dan
penumpukan sputum
S:
a. Klien mengatakan
suaranya tidak serak
lagi
b. Klien mengatakan
tidak terlalu sesak
nafas lagi
c. Klien mengatakan
mampu melakukan
batuk efektif
O:
a. Tidak terdengar suara
crackles
b. Tidak terdengar suara
wheezing
c. Klien masih tampak
sedikit sesak nafas
d. RR 22 kali
/menit
e.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
posisi semi fowler, serta
kolaborasi dalam hal
pemberian terapi O2 dan
nebulizer
Imam R
38
2 Rabu, 22 Juni 2011
20.15 WIB
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
kecemasan yang
berlebihan
S:
a. Klien mengatakan
lebih tenang
O:
a. Klien tampak
mencoba
memejamkan mata
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Menciptakan lingkungan
yang nyaman
Imam R