SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIOSISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO

Malattie⇒ causa + frequente di morteMalattie⇒ causa + frequente di morte

⇓ afflusso⇓ afflusso

⇓ deflusso⇓ deflusso⇒ Impatto funzionale e sofferenza cellulare⇒ Impatto funzionale e sofferenza cellulare

Società evolute ⇒ nutrizione eccessiva ⇒ ateroma ⇒Società evolute ⇒ nutrizione eccessiva ⇒ ateroma ⇒InfartiGangrenaAneurismiTrombosi

InfartiGangrenaAneurismiTrombosi

IpertensioneIpertensioneSistemicaSistemica

PolmonarePolmonare

I.C.Emorragia cerebraleI.R.AterosclerosiAneurismi

I.C.Emorragia cerebraleI.R.AterosclerosiAneurismi

CUORECitotipi:

-Cellule P - Nodo seno-atriale (PACE-MAKER)- Oscillatori del Ca, pompe e canali variazioni [ioniche] autoritmicità principale- Giunzioni comunicanti asimmetriche vettorialità e direzionalità dell’eccitazione

-Cellule transizionali- Periferia nodo seno-atriale e atrio-ventricolare CONDUZIONE- Oscillatori del Ca, pompe e canali variazioni [ioniche] autoritmicità residua

-Cellule di Purkinje-Fascio di His e ramificazioni CONDUZIONE-Connessine giunzioni comunicanti asimmetriche vettorialità

-Miocardociti di lavoro-Bassa autoritmicità-60% materiale sarcomerico orientato secondo l’onda della contrazione-Cellule non sinciziali unite dai dischi intercalari (giunzioni strette e comunicanti)

Connessine cardiache-Dodecapolimeri-Almeno 20 tipi diversi di cui 5 nei tessuti cardiaci-Implicate nella regolazione della velocità di conduzione e nella morfogenesi (30.2 ↓ conduzione, 40 e 43 conduzione rapida, 45 morfogenesi)

CUORERegolazione intrinseca: adeguamento a precarico e postcarico

- autoritmicità - cronotropismo- conduttività - dromotropismo- eccitabilità (anche esogena) - batmotropismo ( eccitazioni ectopiche)- contrattilità - inotropismo (velocità di contrazione e di rilasciamento)

Regolazione estrinseca

Ormoni: insulina, catecolamine, glucocorticoidi, T3 e T4, ANP, BNP, VIP, Sost P, etc regolazionecardiotrofine, IGF1, EGF Akt regolazione genica (anche mi-RNA) integrità + adattamento

CUORE

CUOREConsumo ossigeno a riposo: 10% del globale dell’organismoFlusso coronarico: 5% del totaleEstrazione ossigeno: 70-90%↓Sensibilità all’ischemia

Metabolismo: 65% ac. Grassi – 35% glucosio – (0-5%) corpi chetonici Carnitina Insulina

Ac. Grassi ↓ fosfofruttochinasi ↓glicolisiAcetilCoA ↓ piruvato deidrogenasi ↓glicolisi

Creatin-kinasi trasferimento legami energetici del creatin-fosfatoGlicogeno molto rappresentato solo come riserva locale (glicolisi)

Ipossia cronica↑flusso↑ac. grassi non ossidabilisteatosi cardiaca

Ipossia acuta blocco pompe + acidosi (glicolisi) necrosi (20’) + eccit.

CUOREDinamica cardiaca:

A)Relazione lunghezza miocita – forza di contrazione (Starling)Ottimale: 2.2 µm massimo numero di ponti tra actina e miosina< 2 µm eccessiva sovrapposizione> 2.4 µm tendenza al disimpegno tra actina e miosina> 3.5 µm totale disimpegno tra actina e miosina

B)Modulazione della contrattilitàaspetti energetici cellularicomponenti molecolari (organizzazione vettoriale)componenti biochimico- metaboliche

Mantenimento di identica gittata tra le due sezioni del cuore

PORTATA CIRCOLATORIA= GC x ν

volemiapre-carico versamenti pleuro-pericardici, pericarditi

sistole atrialetono artero-venoso ritorno

GCpressione arteriosa/ resistenze periferiche

post-carico viscosità del sangueostacoli al flusso

contrattilità tono simpatico – catecolamine inotropismo

ν adrenergica- max 170 (220 in atleti) (>↓riempimento telediastolico)

CUORE

RISERVA CARDIACA

PORTATA A RIPOSO: 3 -4.5 L/min

↑ gittata sistolica (↑ vasodilatazione ↑ ritorno venoso ↑ precarico)↑ aumento contrattilità ↑ frazione eiezione↑ ν ( ↓ flusso coronarico)

PORTATA SOTTO SFORZO (risposta adrenergica): 15 – 30 L/min

- redistribuzione flusso sanguigno↑ frazione di estrazione ossigeno nei muscoli↑ metabolismo anaerobio (fino al 5% acidosi lattica) (25% in I.C.)

CUORE

LAVORO CARDIACO

Fase statica (isometrica) = V x p telediast. V x p art (aorta o polm) Fase dinamica: mv2/2g (m=massa ematica, v= velocità iniziale)

L = Vp + mv2/2g

Vp aorta = 70ml x 100 mm Hg

Vp polmonare = 70ml x 15 mm HgV media = 0.6 m/sec

Esempi di condizioni patologiche:

Stenosi: ad es. 1/3 orifizio 1/9 superficie ↑ 9v 81x lavoro ipertrofia

Reflusso: caput mortum ↑ V e ↑ m ipertrofia (variabile) e dilatazione

CUORE

A riposo componente dinamica trascurabileSotto sforzo: ≤ 20%

CUORE

Ipertrofia

IPERTROFIA DA LAVORO DEL CUORE E’ABBASTANZAREVERSIBILE SE RIMOSSA LA CAUSA : IL VOLUME

RITORNA LENTAMENTE ALLA NORMAE’ UNA IPERTROFIA VERA

FIBRA MUSCOLATRE AUMENTA DI CIRCA 3 VOLTEIL NUCLEO AUMENTA MOLTISSIMO

IL LETTO CAPILLARE NON AUMENTA IN PROPORZIONE

SQUILIBRIO FRA RETE CAPILLARE E PARENCHIMADA NUTRIRE

LA FIBRA IPERTROFICA E’ MALNUTRITAE’ IN GRADO DI SVOLGERE LE SUE FUNZIONI

IN FASE DI RIPOSO, MA RESISTE MENO DURANTEGLI SFORZI (ridotta contrattilità complessiva)

L’IPERESPRESSIONE PROTEICA CHE CONDUCEAD IPERTROFIA PRODUCE PROTEINE CHE HANNO FUNZIONALITA’ RIDOTTA NEL MECCANISMO DI

CONTRAZIONE

NELL’IPERTROFIA CARDIACA SI VERIFICA UN AUMENTO PROGRESSIVO DEI FENOMENI APOPTOTICI:

PERIDITA DEGLI ELEMENTI CONTRATTILI

SI PRODUCE ANCHE UN’ALTERAZIONE DEI POTENZIALIDI MEMBRANA : AUMENTA L’INCIDENZA DELLE ARITMIE

NEL TEMPO SI MANIFESTANO PROCESSI REGRESSIVIFINO ALLA NECROSI CHE SI ASSOCIANO AD UNA IPERPLASIA FIBROBLASTICA CON PROGRESSIVO

INCREMENTO DELLA MATRICE: IL CUOREIPERTROFICO APPARE COME CUORE FIBROTICO ANCHE IN

VIRTU’ DELLA RIDOTTA NEOANGIOGENESI POSSIBILE

I SEGNI DELL’ANOSSIA E DELLA MALNUTRIZIONE COMPAIONO IN FORMA DI INSUFFICIENZA CARDIACA

CUORE

Ipertrofia-Vera-Falsa (amiloidosi, glicogenosi, lipidosi etc)

Aumento omogeneo senza disorganizzazione vettoriale

Disorganizzazione vettoriale

TGFβ

Fibrosi

1)Ipotrofia-2)Aggiunta elementi in serie

CUORE

Ipertrofia

CUORE

Ipertrofia

Livelli di Ca++

Mutazioni : Fosfolambano (PLN) inattivazione PKA no inattivazione SERCA 2a (ATP-asi Ca dip) SERCA 2a persistenza Ca nel citosol ipertrofia ecc + danno e degradazione sarcomeri HAX-1 (proteina antiapoptotica che lega HS-1 simile alla cortactina che lega la F-actina)

CAUSE PATOLOGICHE DI IPERTROFIA CARDIACA

-Ipertensione-Obesità-Difetti valvolari (stenosi, insufficienze)-Malattie congenite-Cardiomiopatie ipertrofiche ed ipertrofico-dilatative

LIMITI DELL’UTILITA’ FUNZIONALE DELLE IPERTROFIE

Superficie ∝ r2

Volume ∝ r3

TEF-1MEF-2

CUORE

Ipertrofia e scompenso

-Rapporto superficie-volume

-Alterazione matrice

-Alterata geometria cavità ventricolari

-Iperplasia microtubulare ostacolo meccanico

-Alterazioni trasporto del calcio rallentamento trasferimento Ca contrattilità e morte

-Dissaray sarcomerico scompaginamento e disorganizzazione vettoriale

-Riorganizzazione energetica con metabolismo glucidico (downregolazione tramite PPAR/RXR

che si legano ai repressori trascrizionali Sp1, Sp3, COUP-TF ↓ carnitina palmitoil trasferasi

e acilcoenzima A-deidrogenasi ↑ glicolisi anaerobia acidosi e ↑ stress ossidativo)

CUORE

Dilatazione

Malattie cardiache: (principale causa di morte nei paesi occ. Tra i 30 e i 50 anni)a) Congeniteb) Acquisite

Pericardio Possono interessare: Miocardio

Endocardio (specie le valvole)

Patologia cardiaca⇒riduzione efficienza della pompa ⇒insufficienza cardiaca (IC)

PATOLOGIE CARDIACHE INFANTILIPATOLOGIE CARDIACHE INFANTILI

Soprattutto si parla di patologie congeniteSoprattutto si parla di patologie congenite

Sintomatologia dopo la nascita:Cianosi (si, no, precoce o tardiva), dispnea, ridotto sviluppo

Fattori infettivi, alcool, altri fattori teratogeni non identificabili

Sintomatologia dopo la nascita:Cianosi (si, no, precoce o tardiva), dispnea, ridotto sviluppo

Fattori infettivi, alcool, altri fattori teratogeni non identificabili

A) Ostruzioni al flussoB) ShuntsC) Cardiomiopatie (rare)D) Tesaurismosi autosomiche (glicogenosi)E) Febbre reumatica

A) Ostruzioni al flussoB) ShuntsC) Cardiomiopatie (rare)D) Tesaurismosi autosomiche (glicogenosi)E) Febbre reumatica

Malattie cardiache congenite

• Eziologia

90% causa sconosciuta

Durante lo sviluppo cardiaco, insulti di diversa origine possono intervenire tra la 9a e la fine della 16a settimana (completamento dello sviluppo cardiaco)

Anomalie cromosomiche (es. trisomia 13,18,21)

Sindromi ereditarie mendeliane (Marfan, Ehlers-Danlos) possono essere associate con anomalie cardiache specifiche e con lo sviluppo abnorme di altri organi/sistemi

Cause ambientali (es. rosolia materna, alcool, fumo)

PATOGENESI DELLE MALFORMAZIONI CONGENITE – GENI IMPLICATI NELLA MORFOGENESIGeni homebox (HOX)

sequenza conservata - DNA binding - attivazione sequenziale

morfogenesi arti, vertebre, struttura craniofacciali

Geni pairedbox (PAX)

sequenza conservata - DNA binding fattori trascrizionali attivi singolarmente

Proto-oncogeni

(TGF e FGF)

Acianotiche(left-to-right shunts)

Quadro clinico

• Scompenso cardiaco dx

• Ipertensione polmonare secondaria (dovuta ad aumento della pressione e del flusso)

• La pressione del ventricolo dx puo’ superare quella del sinistro e si puo’ avere una inversione dello shunt (cianosi)

Cause

• Difetti interventricolari, che in genere intervengono nella parte membranacea del setto. La rilevanza clinica dipende in genere dal volume dello shunt e dall’associazione con altri difetti

• Difetti interatriali

1. Ostium primum (5%) = parte inferiore del setto sopra la valvola atrioventricolare (+ anomalied delle valvole AV)

2. Ostium secundum (90%) = centro del setto atriale in corrispondenza del foramen ovale; questo puo’ essere dovuto a septum primum, septum secundum, o entrambi

3. Cuscinetto endocardico (difetto atriale, ventricolare o canale AV comune)

4. Seno venoso (5%) = parte superiore del setto atriale, anomalo ritorno venoso dalle vene polomari nella vena cava superiore o atrio destro

5. Foramen ovale (in genere non clinicamente rilevante)

• Dotto arterioso pervio = il sangue ossigenato fluisce dall’aorta all’arteria polmonare, privando la circolazione sistemica di sangue ossigenato (possibile ipertensione polmonare);indometacina (per chiudere) o prostaglandina E per mantenerlo pervio se necessario

Cianotiche(Right-to-left shunts)

Quadro clinico

• Cianosi (emoglobina ridotta nel sangue capillare supera i 5g/dl, indipendentemente dal contenuto Hb totale e dal % di Hb che ha legato O2)

• Embolismo paradosso (emboli venosi che bypassano la circolazione polmonare ed entrano direttamente nella circolazione sistemica

Shunts sinistra-destraShunts sinistra-destra

1) Difetto del setto interatriale (per lo + difetto dell’ostium secundum)2) Difetti del setto interventricolare (difetti + grandi nella parte muscolare, più piccoli

in quella membranosa (malattia di Roger)3) Pervietà del dotto arterioso (shunt aorto-polmonare) (più frequente nelle donne) (da

operare)

Talvolta paucisintomatici se piccoli, scoperti solo in età adulta per I.C. di n.d.d..

1) Difetto del setto interatriale (per lo + difetto dell’ostium secundum)2) Difetti del setto interventricolare (difetti + grandi nella parte muscolare, più piccoli

in quella membranosa (malattia di Roger)3) Pervietà del dotto arterioso (shunt aorto-polmonare) (più frequente nelle donne) (da

operare)

Talvolta paucisintomatici se piccoli, scoperti solo in età adulta per I.C. di n.d.d..

Shunts destra-sinistraShunts destra-sinistra

Tetralogia di Fallot- Difetto del setto interventricolare- Aorta a cavaliere o destroposta ⇒ cianosi (no nella trilogia)- Stenosi della polmonare (cono valvolare o cuspidi) ⇒ ipoperfusione polmonare- Ipertrofia ventricolare dx

Tetralogia di Fallot- Difetto del setto interventricolare- Aorta a cavaliere o destroposta ⇒ cianosi (no nella trilogia)- Stenosi della polmonare (cono valvolare o cuspidi) ⇒ ipoperfusione polmonare- Ipertrofia ventricolare dx

Pentalogia di Fallot- Come sopra- Comunicazione interatriale

Pentalogia di Fallot- Come sopra- Comunicazione interatriale

Tetralogia di Fallot e’ la causa piu’ frequente di cianosi nei giovani e negli adulti

Ha 4 anomalie specifiche:

1. Stenosi dell’arteria polmonare2. Ipertrofia del ventricolo dx3. DIV4. Aorta a cavaliere del setto

interventricolare

La rilevanza clinica della Fallot sta nel grado di ostruzione dell’efflusso dal V dex.

Attraverso il difetto interv., sangue deossigenato passa nel ventricolo sinistro, l’aorta tende ad allargarsi e sangue ‘ progressivamente sottratto al territorio polmonare)

Ostruzioni al flussoOstruzioni al flusso

Stenosi aorticaIn genere con valvola bicuspide ⇒ disturbi in età avanzata (calcificazioni, etc.)Varianti: sottovalvolare e sopravalvolare (associate o meno a coartazione aortica)

Stenosi aorticaIn genere con valvola bicuspide ⇒ disturbi in età avanzata (calcificazioni, etc.)Varianti: sottovalvolare e sopravalvolare (associate o meno a coartazione aortica)

Coartazione aorticaIn genere in prossimità del dotto che è chiuso⇒ Ipertensione a monte e ipotensione a valleVariante: coartazione preduttale (stenosi di un tratto lungo con dotto pervio)

Coartazione aorticaIn genere in prossimità del dotto che è chiuso⇒ Ipertensione a monte e ipotensione a valleVariante: coartazione preduttale (stenosi di un tratto lungo con dotto pervio)

Trasposizione dei grandi vasiSopravvivenza possibile solo se c’è uno shunt atriale o ventricolare o la persistenza del dotto

Trasposizione dei grandi vasiSopravvivenza possibile solo se c’è uno shunt atriale o ventricolare o la persistenza del dotto

Coartazione dell’aorta– Preduttale o infantile =

restringimento dell’aorta prossimale all’apertura del dotto arterioso

– Postduttale o adulto =restringimento dell’aorta distale all’apertura del dotto; tipo piu’ comune che consente la sopravvivenza

Stenosi o atresia della valvola aortica L’atresia completa e’ incompatibile con la vita

neonatale

La valvola aortica bicuspide puo’ essere asintomatica ma puo’ portare ad endocarditi infettive, sovraccarico sinistro e morte improvvisa. Questa e’ la causa piu’ comune di stenosi aortica

Tronco arterioso

• Tronco arteriosio persistente (o unico) = mancata separazione di aorta e arteria polmonare; il tronco riceve sangue da entrambe le cavita’ ventricolari (cianosi); in genere questo si associa DIV (parte membranacea)

Trasposizione dei grossi vasi

Trasposizione dei grossi vasi = si ha per una mancata rotazione del setto tronco-conale. Il quadro piu’ classico e’ dato dall’origine dell’aorta dal ventric Dx e la polmonare dal ventric Sin. In genere, ci sono altre anomalie associate come peristenza del dotto di Botallo, difetto interatriale o interventricolare o foramen ovale pervio. Questo mix di sangue venoso e sistemico permette in genere la sopravvivenza

Atresia della polmonare

Stenosi o atresia della valvola polmonare

Il tronco polmonare puo’ non avere apertura sufficiente (o nulla) al livello della valvola polmonare (se la stenosi e’ severa c’è cianosi)

MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIO

a) acutaa) acuta

b) cronicab) cronica

Essudato ricco di fibrina ⇒ sfregamento + edemaEssudato ricco di fibrina ⇒ sfregamento + edema

Malattie del miocardio

a) Cardiomiopatia dilatativa primitivaa) Cardiomiopatia dilatativa primitiva

Le pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattileLe pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattile

Pressione telediastolica elevataPressione telediastolica elevata

b) Cardiomiopatie dilatative secondarieb) Cardiomiopatie dilatative secondarie

Le pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattileLe pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattile

Pressione telediastolica elevataPressione telediastolica elevata

- Distruzione proteine miofibrillari per infezione virale? (patogenesi autoimmunitaria??)- Alcool acetaldeide alterazioni metabolismo energetico e mobilizzazione Ca++

- Peri-partum- Ciclofosfamide, cocaina, antracicline, cobalto, etc.

- Distruzione proteine miofibrillari per infezione virale? (patogenesi autoimmunitaria??)- Alcool acetaldeide alterazioni metabolismo energetico e mobilizzazione Ca++

- Peri-partum- Ciclofosfamide, cocaina, antracicline, cobalto, etc.

Tipo particolare: displasia ventricolare destra aritmogena (ARVD) in cui gran parte della parete del Vsin è sostituita da tessuto adiposo (autosomica) (alta mortalità)

Tipo particolare: displasia ventricolare destra aritmogena (ARVD) in cui gran parte della parete del Vsin è sostituita da tessuto adiposo (autosomica) (alta mortalità)

Cardiomiopatia ipertroficaCardiomiopatia ipertrofica

Le pareti ventricolari e specie il setto sono enormemente ispessiti in modo asimmetricoLe pareti ventricolari e specie il setto sono enormemente ispessiti in modo asimmetrico

Fibre muscolari irregolarmente ramificateFibre muscolari irregolarmente ramificate

Anormalità distribuzione pressioniAnormalità distribuzione pressioni

50% autosomica dominante50% autosomica dominante

Morte improvvisa da sforzo o forme + lievi con affaticabilità, dispnea, etc.Morte improvvisa da sforzo o forme + lievi con affaticabilità, dispnea, etc.

Cardiomiopatia ipertroficaCardiomiopatia ipertrofica

Disarray sarcomerico

Cardiomiopatie restrittiveCardiomiopatie restrittive

MALATTIE DELL’ENDOCARDIOMALATTIE DELL’ENDOCARDIO

Rare le malattie primitive dell’endocardio non valvolareRare le malattie primitive dell’endocardio non valvolare

1) Effetto tardivo di un infarto subendocardioco ⇒ ispessimento dell’endocardio ⇒ rischio di trombosi parietale

1) Effetto tardivo di un infarto subendocardioco ⇒ ispessimento dell’endocardio ⇒ rischio di trombosi parietale

2) Ispessimento endocardico da traumatismo emodinamico (stenosi valvolari, insufficienza, etc.)

2) Ispessimento endocardico da traumatismo emodinamico (stenosi valvolari, insufficienza, etc.)

3) In genere a carico del cuore sin, a dx se c’è uno shunt3) In genere a carico del cuore sin, a dx se c’è uno shunt

4) Diffusa sostituzione con tessuto fibroelastico nella fibroelastosi endocardica4) Diffusa sostituzione con tessuto fibroelastico nella fibroelastosi endocardica

5) Ispessimento fibroso nella fibrosi endomiocardica5) Ispessimento fibroso nella fibrosi endomiocardica

Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca

Malattie dell’endocardio

ENDOCARDITE REUMATICA

Ag

Ac. Ialuronico streptococcicoPolisaccaridi parete batterica glicopr. valvoleAg membrana sarcolemma

Altre forme immunomediate:

LES endocardite di Libman-SacksARSpondilite anchilosante

ENDOCARDITI INFETTIVEENDOCARDITI INFETTIVE

1) Superinfezioni su zone di endocardio alterate da patologie valvolari o congenite

Aumentate con il prolungamento della sopravvivenza dei pz con vizi cardiaci

Patogeni a bassa virulenza (viridanti, etc.) (commensali cute, bocca, intestino) durante episodi di

batteriemia vengono conglobati da trombi di piastrine e possono crescere sull’endocardio

1.1) Endocardite subacuta batterica

Lenta proliferazione ⇒ lenta distruzione valvolare con induzione trombosi ⇒embolie

Effetti:

a) Embolie (settiche e non) ⇒infartualizzazioni multiple

b) Distruzione cuspidi ⇒I.C.

c) Malattie da IMC ⇒petecchie, glomerulonefriti,etc.

1) Superinfezioni su zone di endocardio alterate da patologie valvolari o congenite

Aumentate con il prolungamento della sopravvivenza dei pz con vizi cardiaci

Patogeni a bassa virulenza (viridanti, etc.) (commensali cute, bocca, intestino) durante episodi di

batteriemia vengono conglobati da trombi di piastrine e possono crescere sull’endocardio

1.1) Endocardite subacuta batterica

Lenta proliferazione ⇒ lenta distruzione valvolare con induzione trombosi ⇒embolie

Effetti:

a) Embolie (settiche e non) ⇒infartualizzazioni multiple

b) Distruzione cuspidi ⇒I.C.

c) Malattie da IMC ⇒petecchie, glomerulonefriti,etc.

2) Infezioni su valvole normali

Batteri ad alta virulenza (s. aureus, etc.)

Setticemie in tossicodipendenti, dopo interventi a cuore aperto, sepsi

2.1) Endocardite acuta infettiva

Rapida proliferazione ⇒flogosi ⇒necrosi ⇒distruzione e perforazioni cuspidi ⇒I.C.

2) Infezioni su valvole normali

Batteri ad alta virulenza (s. aureus, etc.)

Setticemie in tossicodipendenti, dopo interventi a cuore aperto, sepsi

2.1) Endocardite acuta infettiva

Rapida proliferazione ⇒flogosi ⇒necrosi ⇒distruzione e perforazioni cuspidi ⇒I.C.

ENDOCARDITE BATTERICAMicrorganismiS. ViridansStreptococchi e stafilococchi (tossicodipendenti)C. Albicans e altri miceti (protesi valvolari)Anaerobi (da tasche gengivali ) Ceppi molto virulenti (S. piogenes, S. aureus, gonococchi) si impiantano anche su tessuto sano

Acute: setticemia ⇒ emboli settici ⇒ ascessi metastatici ⇒ infarti setticiSubacute: malattia cronica, calo ponderale, febbre intermitt., lesioni valvolari

ENDOCARDITE TROMBOTICA NON BATTERICA10% embolie cerebraliPiccole vegetazioni sulla rima valvolarefocus per infezioni battericheSono il risultato di endocarditi misconosciute spesso associate a CVC

MALATTIE DELL’ENDOCARDIO VALVOLAREMALATTIE DELL’ENDOCARDIO VALVOLARE

Alterazioni funzionali meccaniche delle valvole causano patologie cardiachePrevalentemente sinistre (tranne endocarditi e pancardite reumatica)

Alterazioni funzionali meccaniche delle valvole causano patologie cardiachePrevalentemente sinistre (tranne endocarditi e pancardite reumatica)

a) stenosia) stenosi

b) insufficienzab) insufficienza

Anormalità congenite, cicatrizzazione post-infiammatoria, degenerazione senile, dilatazione anulus, alterazioni dei muscoli papillari, degenerazione del connettivo valvolare, distruzione acuta da infiammazione necrotizzante, etc.

Anormalità congenite, cicatrizzazione post-infiammatoria, degenerazione senile, dilatazione anulus, alterazioni dei muscoli papillari, degenerazione del connettivo valvolare, distruzione acuta da infiammazione necrotizzante, etc.

Qualunque valvola strutturalmente anomala può essere colonizzata da microrganismi (valvulite infettiva)

Qualunque valvola strutturalmente anomala può essere colonizzata da microrganismi (valvulite infettiva)

InfiammazioneInfiammazione

Febbre reumatica, LES, etcFebbre reumatica, LES, etc

InfezioneInfezione

Esposizione collagene ⇒ Deposizione di un trombo ⇒ noduli e vegetazioni

Esposizione collagene ⇒ Deposizione di un trombo ⇒ noduli e vegetazioni

Organizzazione e cicatrizzazione ⇒ deformazione e alterazioni funzionali

Organizzazione e cicatrizzazione ⇒ deformazione e alterazioni funzionali

NeoplasieNeoplasie IpercoagulabilitàIpercoagulabilità

Danno immuno-mediatoDanno immuno-mediato

Endocarditi asetticheEndocarditi asettiche

Malattie valvolariRiguardano tutto il complesso valvolare (anulus, lembi, corde, muscoli papillari)• Acute (perforazione, rottura corde o muscoli papillari)• Croniche (vegetazioni su lesioni da turbolenze ⇒ ⇑ turbolenze)

Elementi importantiMitrale: +frequentemente interessata della tricuspideStenosi: + comune per endocarditi (reumatica)Insufficienza: alcuni gradi comuni nella stenosi, nella dilatazione, alterazioni muscoli papillari e/o

corde, alterazioni parete ventricolareAorticaStenosi: forme combinate nella malattia reumatica, calcificazioni in età avanzata, congeniteInsufficienza: varie condizioni (infettive, alterazioni dell’anulus e di lembi non + complementari)

TricuspideStenosi: rara nella malattia reumaticaInsufficienza: + frequente in corso di dilatazioni del cuore dx, etc.)

Polmonare Stenosi: per lo più congenite

STENOSI MITRALICASTENOSI MITRALICA

Cicatrizzazione post-infiammatoria delle cuspidi valvolariCicatrizzazione post-infiammatoria delle cuspidi valvolari

Solo il 50% ha una storia di febbre reumaticaSolo il 50% ha una storia di febbre reumatica

- Ispessimento cuspidi valvolari- Fusione delle commessure- Alterazioni corde tendinee- Orifizio stenotico, deformato (a muso di tinca)

- Ispessimento cuspidi valvolari- Fusione delle commessure- Alterazioni corde tendinee- Orifizio stenotico, deformato (a muso di tinca)

Orifizio stenotico ⇒ ipertrofia Asin + dilat. ⇒ipertensione polmonare ⇒emottisi ⇒I.C.

⇓ fibrillazione atriale

Orifizio stenotico ⇒ ipertrofia Asin + dilat. ⇒ipertensione polmonare ⇒emottisi ⇒I.C.

⇓ fibrillazione atriale

INSUFFICIENZA MITRALICAINSUFFICIENZA MITRALICA

Ne deriva reflusso di sangue nell’atrio durante la sistoleNe deriva reflusso di sangue nell’atrio durante la sistole

Cause:- Cicatrizzazione post-infiammatoria- Rotture corde tendinee o muscolo papillare (acuta ⇒E.P.A.)- Dilatazione ventricolo sin- Distruzione cuspidi valvolari da endocardite (perforazione acuta ⇒E.P.A.)- Sindrome della lassità della mitrale (⇒ prolasso specie lembo post. + frequente nelle

donne)

Cause:- Cicatrizzazione post-infiammatoria- Rotture corde tendinee o muscolo papillare (acuta ⇒E.P.A.)- Dilatazione ventricolo sin- Distruzione cuspidi valvolari da endocardite (perforazione acuta ⇒E.P.A.)- Sindrome della lassità della mitrale (⇒ prolasso specie lembo post. + frequente nelle

donne)

Progressiva ipertrofia sinistra e insufficienzaProgressiva ipertrofia sinistra e insufficienza

VALVULOPATIA AORTICAVALVULOPATIA AORTICA

STENOSISTENOSI

Frequente calcificazione di valvola bicuspide congenita, post- reumatica o senile, a volte fibrosi isolata senza altri interessamenti valvolari

Frequente calcificazione di valvola bicuspide congenita, post- reumatica o senile, a volte fibrosi isolata senza altri interessamenti valvolari

INSUFFICIENZAINSUFFICIENZA

CAUSE:-retrazione post-infiammatoria delle cuspidi-erosione delle cuspidi per endocarditi infettive-retrazione delle cuspidi per calcificazione senile-dilatazione aorta e anulus (Lue, spondilite, etc.)

CAUSE:-retrazione post-infiammatoria delle cuspidi-erosione delle cuspidi per endocarditi infettive-retrazione delle cuspidi per calcificazione senile-dilatazione aorta e anulus (Lue, spondilite, etc.)

Frequenti vizi mistiFrequenti vizi misti

Ostruzione ⇒ipertrofia Vsin ⇒ipertrofia Asin

Ostruzione ⇒riduzione flusso sistemico e coronarico ⇒angina e ipossia (sincope)Reflusso ⇒ipertrofia + ipercinesi (polso schioccante) ⇒scompenso

Ostruzione ⇒ipertrofia Vsin ⇒ipertrofia Asin

Ostruzione ⇒riduzione flusso sistemico e coronarico ⇒angina e ipossia (sincope)Reflusso ⇒ipertrofia + ipercinesi (polso schioccante) ⇒scompenso

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA

È la malattia più frequente del miocardio e la causa principale di morte nel mondo occidentale (30% morti uomini, 23% morti donne)

È la malattia più frequente del miocardio e la causa principale di morte nel mondo occidentale (30% morti uomini, 23% morti donne)

La causa principale è la malattia coronarica (aterosclerosi delle coronarie)La causa principale è la malattia coronarica (aterosclerosi delle coronarie)

⇑lavoro ⇒ ⇑richieste di ossigeno (+ soggetto V sin perché + grosso e con press. + elevate)⇑lavoro ⇒ ⇑richieste di ossigeno (+ soggetto V sin perché + grosso e con press. + elevate)

In genere causata da complicazioni delle placche ateromatoseIn genere causata da complicazioni delle placche ateromatose

Trombosi per:1) 25% casi da ulcerazione endotelio sopra la placca2) 75% casi da fissurazione della placca (esposizione di materiale lipidico) ⇒

trombosi e emorragie della placca ⇒ ⇑ aumento volume ⇒ occlusione

Trombosi per:1) 25% casi da ulcerazione endotelio sopra la placca2) 75% casi da fissurazione della placca (esposizione di materiale lipidico) ⇒

trombosi e emorragie della placca ⇒ ⇑ aumento volume ⇒ occlusione

ANGINA STABILEANGINA STABILE

Dolore toracico evocato da maggiori richieste di ossigeno a causa di sforzi, in presenza di occlusione di una coronaria

Dolore toracico evocato da maggiori richieste di ossigeno a causa di sforzi, in presenza di occlusione di una coronaria

Stenosi > 50% (severa) di una coronaria maggiore ⇒ limitazione al flusso (terapia)

Stenosi > 50% (severa) di una coronaria maggiore ⇒ limitazione al flusso (terapia)

Episodi ripetuti nel lungo periodo ⇒ sclerosi e fibrosi del miocardio ma anche anastomosi

Episodi ripetuti nel lungo periodo ⇒ sclerosi e fibrosi del miocardio ma anche anastomosi

Forma particolare

Angina microvascolare: coronarie principali indenni, alterazioni organiche e funzionali delle arterie perforanti e dei plessi intramiocardici

Forma particolare

Angina microvascolare: coronarie principali indenni, alterazioni organiche e funzionali delle arterie perforanti e dei plessi intramiocardici

ANGINA INSTABILEANGINA INSTABILE

La fissurazione delle placche e/o vasospasmi e trombosi possono provocare episodi improvvisi ed ingravescenti

La fissurazione delle placche e/o vasospasmi e trombosi possono provocare episodi improvvisi ed ingravescenti

La fissurazione può avviare il processo trombotico ⇒occlusione ⇒ rischio di infarto e morte improvvisa per fibrillazione

La fissurazione può avviare il processo trombotico ⇒occlusione ⇒ rischio di infarto e morte improvvisa per fibrillazione

ANGINA VARIANTE (di Prinzmetal)ANGINA VARIANTE (di Prinzmetal)

Crisi anginose non indotte da sforzo, prevalentemente a riposo o nelle ore notturneCausa: attività vasospastica autonoma in presenza o meno di porzioni già sub-stenotiche

Crisi anginose non indotte da sforzo, prevalentemente a riposo o nelle ore notturneCausa: attività vasospastica autonoma in presenza o meno di porzioni già sub-stenotiche

INFARTO MIOCARDICOINFARTO MIOCARDICO

1) INFARTO MIOCARDICO REGIONALE1) INFARTO MIOCARDICO REGIONALE

90% dei casiInteressa una porzione della parete ventricolarePrevalentemente causato da un trombo formatosi su placca ateromatosa coronaricaOcclusione persistente di una coronaria principale ⇒ infarto a tutto spessoreLisi del trombo o apertura circoli collaterali ⇒ infarto regionale

90% dei casiInteressa una porzione della parete ventricolarePrevalentemente causato da un trombo formatosi su placca ateromatosa coronaricaOcclusione persistente di una coronaria principale ⇒ infarto a tutto spessoreLisi del trombo o apertura circoli collaterali ⇒ infarto regionale

2) INFARTO SUBENDOCARDICO E CIRCONFERENZIALE2) INFARTO SUBENDOCARDICO E CIRCONFERENZIALE

10% dei casiInteressa una la regione subendocardica del ventricoloPrevalentemente causato da una ipoperfusione generalizzata (stenosi principali coronarie)Causa scatenante: ipotensione che riduce il flusso già compromesso delle coronarieSofferenza ischemica zona limite di irrorazione ⇒ infarto circonferenziale

10% dei casiInteressa una la regione subendocardica del ventricoloPrevalentemente causato da una ipoperfusione generalizzata (stenosi principali coronarie)Causa scatenante: ipotensione che riduce il flusso già compromesso delle coronarieSofferenza ischemica zona limite di irrorazione ⇒ infarto circonferenziale

L’estensione e la porzione infartuata dipendono dal vaso occluso

L’estensione e la porzione infartuata dipendono dal vaso occluso

Prevalentemente Vsin e setto, raramente le parti dxPrevalentemente Vsin e setto, raramente le parti dx

PATOGENESI:Ischemia ↓ O2 alterazione omeostasi [Ca] citosol

- attivazione metabolismo perossidativo- ipercontrazione sarcomeri danno- attivazione proteasi Ca dipendenti- blocco sintesi di ATP

I primi tre sono ATP dipendenti, (la riperfusione può estenderne l’attività e/o generare squilibri di concentrazione intramitocondriale che innescano l’apoptosi)

RISULTATO:- NECROSI COAGULATIVA- APOPTOSI ZONA LIMITE

PATOGENESI:Ischemia ↓ O2 alterazione omeostasi [Ca] citosol

- attivazione metabolismo perossidativo- ipercontrazione sarcomeri danno- attivazione proteasi Ca dipendenti- blocco sintesi di ATP

I primi tre sono ATP dipendenti, (la riperfusione può estenderne l’attività e/o generare squilibri di concentrazione intramitocondriale che innescano l’apoptosi)

RISULTATO:- NECROSI COAGULATIVA- APOPTOSI ZONA LIMITE

INFARTO MIOCARDICOINFARTO MIOCARDICO

Prime oreSopraslivellamento S-TOnda coronarica

Alcuni giorniAbbassamento S-TT coronaricaDeflessione/inversione QRS(finestra elettrica)

A distanza – anche per tutta la vitaT coronaricaDeflessione/inversione QRS

III

Esempio evoluzione ECG infarto posteriore

12-24h: ↑MB-CK24-48h: ↑ aspartato aminotrasferasi72h-una settimana: LDH-1, LDH-2, Troponina T, mioglobina

Incostanti:Citochine infiammatorieVESCRPLeucocitosiFebbre

MORTE CARDIACA IMPROVVISAMORTE CARDIACA IMPROVVISA

In genere: fibrillazione ventricolare defibrillazioneRaramente arresto cardiaco per blocco di conduzione elettrostimolazioneRaramente: tamponamento cardiaco, embolizzazione massiva, etc.

In genere: fibrillazione ventricolare defibrillazioneRaramente arresto cardiaco per blocco di conduzione elettrostimolazioneRaramente: tamponamento cardiaco, embolizzazione massiva, etc.

In genere non in ospedaleIn genere non in ospedale

Spesso senza sintomi premonitoriSpesso senza sintomi premonitori

I pz con storia di ischemia possono avere fibrillazione a partenza dalle zone limitrofe alla cicatrice senza ulteriore trombosi

I pz con storia di ischemia possono avere fibrillazione a partenza dalle zone limitrofe alla cicatrice senza ulteriore trombosi

I pz senza storia di ischemia in genere hanno una trombosi su una placca ⇒ ischemia acuta del miocardio ⇒ fibrillazione ⇒morte

I pz senza storia di ischemia in genere hanno una trombosi su una placca ⇒ ischemia acuta del miocardio ⇒ fibrillazione ⇒morte

INFARTO MIOCARDICO – COMPLICAZIONI A BREVE TERMINEINFARTO MIOCARDICO – COMPLICAZIONI A BREVE TERMINE

1) Ulteriori disritmie (fibrillazioni; bradiartmie specie per infarti post che interessano il nodo atrio-ventricolare)

1) Ulteriori disritmie (fibrillazioni; bradiartmie specie per infarti post che interessano il nodo atrio-ventricolare)

2) Insufficienza ventricolare sin (infarti estesi)2) Insufficienza ventricolare sin (infarti estesi)

3) Rottura parete (in genere 2-10 gg) ⇒ tamponamento o comunicazione interventricolare se sul setto + rara) ⇒ insufficienza ventricolare acuta

3) Rottura parete (in genere 2-10 gg) ⇒ tamponamento o comunicazione interventricolare se sul setto + rara) ⇒ insufficienza ventricolare acuta

4) Disfunzione, infarto o rottura di muscolo papillare ⇒ insufficienza mitralica4) Disfunzione, infarto o rottura di muscolo papillare ⇒ insufficienza mitralica

5) Trombosi parietale ⇒embolizzazioni5) Trombosi parietale ⇒embolizzazioni

6) Pericardite acuta6) Pericardite acuta

7) Concomitante ipercoagulabilità + prolungato clinostatismo ⇒ trombosi venose7) Concomitante ipercoagulabilità + prolungato clinostatismo ⇒ trombosi venose

INFARTO MIOCARDICO – COMPLICAZIONI A LUNGO TERMINEINFARTO MIOCARDICO – COMPLICAZIONI A LUNGO TERMINE

1) Insufficienza cronica sinistra intrattabile (infarti estesi a tutto spessore)1) Insufficienza cronica sinistra intrattabile (infarti estesi a tutto spessore)

2) Aneurisma ventricolare (cicatrice anelastica) e talvolta trombosi parietale2) Aneurisma ventricolare (cicatrice anelastica) e talvolta trombosi parietale

3) Infarto miocardico ricorrente da insufficienza circolo coronarico3) Infarto miocardico ricorrente da insufficienza circolo coronarico

4) Sindrome di Dressler (pericardite autoimmunitaria) (2-10 mesi dopo)4) Sindrome di Dressler (pericardite autoimmunitaria) (2-10 mesi dopo)

DISRITMIEDISRITMIE

IPERCINETICHE-> frequenza nodo del seno-Pacemaker extrasinusale-Rientro (micro e macrorientri circuito ad anello unidirezionale)

IPOCINETICHE-< frequenza nodo del seno-Scappamento-Blocchi

Impulso: nodo del seno atriale ⇒ atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒fascio di His(2 branche) ⇒ ventricoli

Impulso: nodo del seno atriale ⇒ atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒fascio di His(2 branche) ⇒ ventricoli

DISRITMIEDISRITMIE

Fibrillazione atriale

+ frequente

Foci ectopici multipli negli atri ⇒ fino a 600 battiti/min ⇒il nodo A/V conduce max 100-160 irregolarmente

Giovani: Reumatismo e stenosi mitralica ⇒ dilatazione atrio

Anziani: ischemia, ipertensione, tireotossicosi,

Terapia: digitale, antiaritmici, cumarinici (per evitare rischio di trombosi ed embolie alla conversione)

Fibrillazione atriale

+ frequente

Foci ectopici multipli negli atri ⇒ fino a 600 battiti/min ⇒il nodo A/V conduce max 100-160 irregolarmente

Giovani: Reumatismo e stenosi mitralica ⇒ dilatazione atrio

Anziani: ischemia, ipertensione, tireotossicosi,

Terapia: digitale, antiaritmici, cumarinici (per evitare rischio di trombosi ed embolie alla conversione)

Extrasistolia

Battito ectopico anticipato (atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒ ventricoli, ma anche dai ventricoli) ⇒ l’impulso normale arriva nella fase refrattaria ⇒ pausa compensatoria (sintomo)

Le sopraventricolari sono in genere benigne, altre possono essere patognomoniche

Extrasistolia

Battito ectopico anticipato (atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒ ventricoli, ma anche dai ventricoli) ⇒ l’impulso normale arriva nella fase refrattaria ⇒ pausa compensatoria (sintomo)

Le sopraventricolari sono in genere benigne, altre possono essere patognomoniche

Tachicardia parossistica

Successione di battiti ectopici ( secondi o ore)

Le forme sopraventricolari sono in genere benigne le ventricolari da valutare (⇒fibrillazione?)

Tachicardia parossistica

Successione di battiti ectopici ( secondi o ore)

Le forme sopraventricolari sono in genere benigne le ventricolari da valutare (⇒fibrillazione?)

DISRITMIEDISRITMIE

Flutter atriale

Un focus ectopico ⇒ frequenza fino a 300/min

- - Fibrillazione ventricolare

Focus ectopico prevalentemente organico

Flutter atriale

Un focus ectopico ⇒ frequenza fino a 300/min

- - Fibrillazione ventricolare

Focus ectopico prevalentemente organico

Flutter ventricolare fibrillazione ventricolare

Circuiti di microrientro singoli o multipli⇒ riduzione gittata fino ad azzeramento (fibrillazione)

Ischemia zone perinfartuali circuiti fibrillazione morte cardiaca improvvisa

Cause prevalentemente organiche (sindrome del Q-T lungo, anche su base genetica)

Flutter ventricolare fibrillazione ventricolare

Circuiti di microrientro singoli o multipli⇒ riduzione gittata fino ad azzeramento (fibrillazione)

Ischemia zone perinfartuali circuiti fibrillazione morte cardiaca improvvisa

Cause prevalentemente organiche (sindrome del Q-T lungo, anche su base genetica)

Effetti delle aritmie

Sintomi: palpitazione (≥160/min e ≤40/min)

⇓attività cardiaca anche sotto sforzo⇒ tachicardia ⇒ ⇑ richieste O2 e ⇓riempimento diastolico ⇒

⇓frazione di eiezione e flusso coronarico ⇒ sofferenza ischemica

Effetti delle aritmie

Sintomi: palpitazione (≥160/min e ≤40/min)

⇓attività cardiaca anche sotto sforzo⇒ tachicardia ⇒ ⇑ richieste O2 e ⇓riempimento diastolico ⇒

⇓frazione di eiezione e flusso coronarico ⇒ sofferenza ischemica

TACHICARDIE VENTRICOLARI

Sindrome del Q-T lungo e Sindrome di Brugada

TACHICARDIE VENTRICOLARI

Sindrome del Q-T lungo e Sindrome di Brugada

TACHICARDIE VENTRICOLARI

Sindrome di Wolf-Parkinson-White

TACHICARDIE VENTRICOLARI

Sindrome di Wolf-Parkinson-White

Blocchi cardiaci

Conduzione atrio-ventricolare ridotta

I grado: allungamento P-Q

II grado: tipo1: progressivo allungamento conduzione A-V fino al blocco totale di un impulso

tipo 2: passaggio solo di un impulso atriale su 2 o 3

III grado: blocco A-V completo (ritmo idioventricolare)

Di branca: parziali o completi alterazioni progressione stimolo alterazioni ECG

Prolungamento tempo ⇒ perdita di alcuni battiti ⇒ ritmo nodale o ectopico da tessuto ventricoli (40/min)(idioventricolare)

-Associato ad iperdigitalizzazione, episodi ischemici, altri farmaci, cardiomiopatie etc.

In condizioni di esordio improvviso si possono verificare episodi sincopali (Attacchi di Morgagni-Adam-Stokes)

Blocchi cardiaci

Conduzione atrio-ventricolare ridotta

I grado: allungamento P-Q

II grado: tipo1: progressivo allungamento conduzione A-V fino al blocco totale di un impulso

tipo 2: passaggio solo di un impulso atriale su 2 o 3

III grado: blocco A-V completo (ritmo idioventricolare)

Di branca: parziali o completi alterazioni progressione stimolo alterazioni ECG

Prolungamento tempo ⇒ perdita di alcuni battiti ⇒ ritmo nodale o ectopico da tessuto ventricoli (40/min)(idioventricolare)

-Associato ad iperdigitalizzazione, episodi ischemici, altri farmaci, cardiomiopatie etc.

In condizioni di esordio improvviso si possono verificare episodi sincopali (Attacchi di Morgagni-Adam-Stokes)

ALTERAZIONI CONDUZIONEALTERAZIONI CONDUZIONE

INSUFFICIENZA CARDIACAINSUFFICIENZA CARDIACA

Quando la capacità contrattile del cuore non è in grado di mantenere una circolazione sanguigna sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche

Quando la capacità contrattile del cuore non è in grado di mantenere una circolazione sanguigna sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche

Escluse da questa definizione le condizioni in cui la volemia è ridotta (emorragie, perdite di fluidi, etc.)

Escluse da questa definizione le condizioni in cui la volemia è ridotta (emorragie, perdite di fluidi, etc.)

1) Condizioni che richiedono un eccesso di lavoro cardiaco (ipertensione, valvulopatie, etc.)1) Condizioni che richiedono un eccesso di lavoro cardiaco (ipertensione, valvulopatie, etc.)

2) Condizioni che danneggiano il muscolo cardiaco (ischemia, cardiopatie, etc.)2) Condizioni che danneggiano il muscolo cardiaco (ischemia, cardiopatie, etc.)

I.C.A. - Esordio acuto- Improvvisa incapacità della camera di svuotarsi- Le camere insufficienti si dilatano- Esaurimento meccanismi di compenso ⇒shock cardiogeno

I.C.A. - Esordio acuto- Improvvisa incapacità della camera di svuotarsi- Le camere insufficienti si dilatano- Esaurimento meccanismi di compenso ⇒shock cardiogeno

I.C.C. - Esordio progressivo- Massimo impatto in organi diversi dal cuore- Dispnea, astenia, edemi- Risposte compensatorie

- Dilatazione ventricolare ⇒ aumento contrattilità- Costrizione arteriolare ⇒ redistribuzione sangue- Attivazione simpatico e renina-angiotensina ⇒ ritenzione sali e acqua e ⇑tono

vasale- Desensibilizzazione del muscolo cardiaco alla stimolazione simpatica

I.C.C. - Esordio progressivo- Massimo impatto in organi diversi dal cuore- Dispnea, astenia, edemi- Risposte compensatorie

- Dilatazione ventricolare ⇒ aumento contrattilità- Costrizione arteriolare ⇒ redistribuzione sangue- Attivazione simpatico e renina-angiotensina ⇒ ritenzione sali e acqua e ⇑tono

vasale- Desensibilizzazione del muscolo cardiaco alla stimolazione simpatica

N.B. ICA E ICC possono svilupparsi quando i sistemi compensatori cedonoN.B. ICA E ICC possono svilupparsi quando i sistemi compensatori cedono

I. C. Sinistra − ⇓ perfusione arteriosa generale− ⇑ pressione venosa e capillari piccolo circolo

1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione eccesso di volume ⇒ ⇑pressione ⇒⇑ atrio sin ⇒⇑ pressione piccolo circolo⇒ edema polmonare ⇒dispnea

2) Riduzione efficienza ⇒ ipoperfusione + ipotensione + ipossigenazione tissutale

I. C. Sinistra − ⇓ perfusione arteriosa generale− ⇑ pressione venosa e capillari piccolo circolo

1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione eccesso di volume ⇒ ⇑pressione ⇒⇑ atrio sin ⇒⇑ pressione piccolo circolo⇒ edema polmonare ⇒dispnea

2) Riduzione efficienza ⇒ ipoperfusione + ipotensione + ipossigenazione tissutale

I. C. Destra− ⇓ perfusione polmonare− ⇑ pressione venosa generale1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione x eccesso di volume ⇒

⇑pressione ⇒⇑ atrio dx ⇒⇑ pressione venosa per impedimento svuotamento cava2) Conseguenze:

- aumento pressione venosa giugulare- fegato ed organi da stasi (congestione cava inferiore)- stasi venosa generale ⇒ edemi sottocutanei

I. C. Destra− ⇓ perfusione polmonare− ⇑ pressione venosa generale1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione x eccesso di volume ⇒

⇑pressione ⇒⇑ atrio dx ⇒⇑ pressione venosa per impedimento svuotamento cava2) Conseguenze:

- aumento pressione venosa giugulare- fegato ed organi da stasi (congestione cava inferiore)- stasi venosa generale ⇒ edemi sottocutanei

I.C. GlobaleInsufficienza di entrambe le sezioni del cuore.In genere: Insuff. Dx a seguito delll’ipertensione polmonare da insuff. Sin Anche da cardiomiopatie

I.C. GlobaleInsufficienza di entrambe le sezioni del cuore.In genere: Insuff. Dx a seguito delll’ipertensione polmonare da insuff. Sin Anche da cardiomiopatie

NEOPLASIE CARDIACHENEOPLASIE CARDIACHE

EDEMAEDEMA

Conseguenza di molte malattie cardiocircolatorieConseguenza di molte malattie cardiocircolatorie

1) ⇑ Pressione idrostatica1) ⇑ Pressione idrostatica ⇓ Deflusso venoso⇓ Deflusso venoso

⇑ Afflusso arterioso⇑ Afflusso arterioso

I.C.I.C.

2) ⇓ Pressione colloidosmotica2) ⇓ Pressione colloidosmotica

3) Alterazioni permeabilità vasale3) Alterazioni permeabilità vasale

sin

dx

Edema polmonare

Edema sottocutaneo

Cause renali, epatiche, discrasiche, etc.Cause renali, epatiche, discrasiche, etc.

Infiammazione, etc..Infiammazione, etc..

ARTERIOSCLEROSIARTERIOSCLEROSI

Riduzione per cause diverse dell’elasticità delle pareti delle arterie ⇒ riduzione del lume e del flusso ematico; riduzione attività sfigmica e vasomotoria

Riduzione per cause diverse dell’elasticità delle pareti delle arterie ⇒ riduzione del lume e del flusso ematico; riduzione attività sfigmica e vasomotoria

Arteriolosclerosi: da ipertensione, diabete, etcArteriolosclerosi: da ipertensione, diabete, etc

Ateroma: processo degenerativo che esordisce nell’intima e poi interessa la media riducendo elasticità (aterosclerosi) delle medie e grandi arterie

Ateroma: processo degenerativo che esordisce nell’intima e poi interessa la media riducendo elasticità (aterosclerosi) delle medie e grandi arterie

1) Riduzione lume ⇒ ipoperfusione, ipossia, ischemia2) Alterazioni dell’intima ⇒ trombosi3) Alterazioni media ⇒ aneurismi

1) Riduzione lume ⇒ ipoperfusione, ipossia, ischemia2) Alterazioni dell’intima ⇒ trombosi3) Alterazioni media ⇒ aneurismi

ATEROMAATEROMA

Lesione che interessa solo arterie sopra ai 2 mm, e sottoposte a regimi pressori elevati. Può manifestarsi in distretti venosi utilizzati come by-pass

Lesione che interessa solo arterie sopra ai 2 mm, e sottoposte a regimi pressori elevati. Può manifestarsi in distretti venosi utilizzati come by-pass

È una malattia dell’intima ove si accumula materiale ricco di lipidi con reazione cellulare rilevante che coinvolge la funzionalità della media. Lesione detta placca ateromatosa

È una malattia dell’intima ove si accumula materiale ricco di lipidi con reazione cellulare rilevante che coinvolge la funzionalità della media. Lesione detta placca ateromatosa

Ipotesi patogenetica:• Trombogena ( un trombo nell’intima, proliferazione stimolata da fattori piastrinici)• Clonale (anormalità di crescita?)• Insudazione lipidica (LDL, azione tossica e proinfiammatoria)• Risposta al danno (compendia vari elementi)• Infettiva (Chlamydia pneumoniae ?) (ruolo profilassi antibiotica?)

Ipotesi patogenetica:• Trombogena ( un trombo nell’intima, proliferazione stimolata da fattori piastrinici)• Clonale (anormalità di crescita?)• Insudazione lipidica (LDL, azione tossica e proinfiammatoria)• Risposta al danno (compendia vari elementi)• Infettiva (Chlamydia pneumoniae ?) (ruolo profilassi antibiotica?)

EMORRAGIAEMORRAGIA

Stravaso ematico a seguito di una rottura di un vaso (traumatica o intrinseca)Stravaso ematico a seguito di una rottura di un vaso (traumatica o intrinseca)

•Ematoma (accumulo in tessuto molle)•Ematoma (accumulo in tessuto molle)

•Emopericardio (accumulo nel pericaridio) (aneurisma, rottura di cuore, aorta)•Emopericardio (accumulo nel pericaridio) (aneurisma, rottura di cuore, aorta)

•Emotorace (accumulo nella cavità pleurica) (trauma, rottura di aorta)•Emotorace (accumulo nella cavità pleurica) (trauma, rottura di aorta)

•Emoperitoneo (trauma, rottura di aorta, aneurisma, milza, fegato, etc.)•Emoperitoneo (trauma, rottura di aorta, aneurisma, milza, fegato, etc.)

•Emartro (in cavità articolare) (traumi o malattie emorragiche)•Emartro (in cavità articolare) (traumi o malattie emorragiche)

•Petecchie (1-2 mm) e porpora (2-10 mm) (difetti coagul., fragilità, alterazioni press.)•Petecchie (1-2 mm) e porpora (2-10 mm) (difetti coagul., fragilità, alterazioni press.)

di Hageman

Traumi molto ri levanti

Lesione

delle piastrine

+

+

+cellule endotelio

VasocostrizionetPA

delle piastrine

Attivata da condizioni di grave trauma

FIBRINOLISIFIBRINOLISI

I prodotti della cascata coagulativa di regola restano confinati al luogo della lesione

I prodotti della cascata coagulativa di regola restano confinati al luogo della lesioneEsistono inibitori plasmatici per limitare l’estensione -il + potente è l’antitrombinaIII (potenziata da eparina)-Proteina C (dipendente da vit. K) + proteina S ⇒ distruzione Va e VIIIa

Esistono inibitori plasmatici per limitare l’estensione -il + potente è l’antitrombinaIII (potenziata da eparina)-Proteina C (dipendente da vit. K) + proteina S ⇒ distruzione Va e VIIIa

α2-antiplasmina(-)

EMORRAGIAEMORRAGIA

Risposte fisiologiche

La componente vasale :cellule endoteliali (regolazione coagulazione e aggregazione piastrinica (fattore tissutale attivante la coagulazione, attivatore del plasminogeno, prostacicline, etc.)membrana basale esposta risposta piastrinica e coagulativafibroblasti e periciti :che concorrono con attività di sintesiattività piastrinica, coagulativacellule muscolari lisce regolazione lume del vaso (catecolamine e fattori vasocostrittori)

La componente piastrinica :adesione all’endotelio danneggiato od attivato (attivazione piastrinica);modificazione morfofunzionale delle piastrine con emissione di pseudopodi; aggregazione piastrinica primaria che comprende:

liberazione del contenuto dei granulirisposta biochimica con attivazione del metabolismo energetico e aumento rilevante della concentrazione citosolica di Ca++

attivazione del metabolismo dell’ac. arachidonico con produzione di prostaglandine e trombossanimodulazione dell’affinità recettoriale per ligandi funzionali

aggregazione secondaria irreversibile e progressiva, (conglomerati con limiti cellulari indistinti).

EMORRAGIAEMORRAGIA

Risposte fisiologiche

La cascata della coagulazione:una sequenza di proteasi plasmaticheattivazione della trombina fibrinogeno monomeri di fibrinapolimerizzazione tramite attività transglutaminasica del fattore XIIIcoagulo

I vari aspetti funzionali di questa sequenza includono:i fattori della coagulazione, la loro origine e localizzazione;i meccanismi che attivano la cascata della coagulazione;la sequenza degli eventi biochimici delle due vie di attivazione intrinseca ed estrinseca;la regolazione ed il controllo della cascata di attivazione del processo;le interrelazioni con gli altri sistemi coinvolti nell’emostasi.

EMORRAGIA – Classificazione patogeneticaEMORRAGIA – Classificazione patogenetica

Malattie emorragiche dipendenti da fattori vasali

Insufficiente vasocostrizioneTeleangectasia ereditaria emorragica (M. di Osler-Rendu-Weber). Malformazione dei vasi con shunts artero-venosi e deficit di risposta vasocostrittiva. Un difetto del sistema di trasduzione del TGF- β alterato sviluppo e risposta funzionale.(simili alterazioni funzionali: amiloidosi, per l’irrigidimento della parete vasale, l’elastosi ove la risposta vasocostrittiva è inefficace per eccesso di fibre elastiche, lo scorbuto per le alterazioni strutturali del collagene).

Alterazioni dell’endotelio e della parete vasaleMalattia di von Willebrand. Alterazioni fattore di von Willebrand ( secreta dalla cellule endoteliali adesione piastrinica ed in circolo si complessa con il fattore VIII della coagulazione, proteggendolo dalla degradazione proteasica). difetti di adesione piastrinica e condizioni di alterata coagulazione similmente all’Emofilia A (per eccessiva degradazione proteasica del fattore VIII).

Alterazioni della produzione di prostaglandine e prostacicline. Blocchi tappe metabolismo ac. arachidonico (genetiche, aspirina, insufficienza renale, etc)

Alterazioni nei meccanismi di turnover endoteliale. Alterazioni attività di fattori di crescita specifici, citochine infiammatorie (TNF-α, IL-1β, IL-6), reazioni da complessi immuni e avitaminosi (scorbuto) distruzione endoteliale.

Alterazioni della parete vasale. Alterazioni molecolari e metaboliche nel collagene, come nella S. di Ehlers-Danlos e nell’Osteogenesi Imperfetta, limitano l’adesione e la risposta piastrinica.

EMORRAGIA – Classificazione patogeneticaEMORRAGIA – Classificazione patogenetica

Malattie emorragiche dipendenti dalle piastrine

Piastrinopatie inerenti la forma e l’adesività. Malattie genetiche: S. di Bernard-Soulier Mutazioni integrine (GpIb+GpV+GpIX)= recettore per il fattore di Willebrand piastrine sferoidali giganti e < capacità di aggregazione.

Numerose condizioni acquisite sistemiche :epatopatie gravi, uremia, mieloma e sindromi mieloproliferative, sindromi autoimmunitarie ↓adesività tramite competizione con il sistema recettore-molecole della matrice).

Piastrinopatie che limitano l’aggregazione primaria.

Malattia di Glanzmann Mutazioni GpIIb/GpIIIA= recettore per il fibrinogenodiversi gradi di deficit dell’adesività e della capacità di modificazione morfologica ↓ aggregazione primaria.

Piastrinopatie che limitano l’aggregazione secondaria. Alterazioni dell’aggregazione secondaria da deficit secretorio dei granuli o del metabolismo dell’ac. arachidonico

Malattie genetiche: Storage Pool Disease (nella s. di Hermansky-Pudlack) e la malattia delle piastrine grigie. (assenti tutti od alcuni granuli di deposito). Deficienza di ciclossigenasi (simile all’aspirina)

Condizioni acquisite su base farmacologica:inibizione enzimatica irreversibile del metabolismo delle prostaglandine e trombossani

EMORRAGIA – Classificazione patogeneticaEMORRAGIA – Classificazione patogenetica

Malattie emorragiche dipendenti dalle piastrine

Piastrinopenie da diminuita produzione o maturazione. Molte malattie genetiche:piastrinopatia (v. s. di Wiskott-Aldrich ed altre). Talune di esse si associano a sintomi extramidollari (alterata morfogenesi di altri organi) così come il rilascio delle piastrine dai megacariociti (v. s. di May-Hegglin ed altre). Classificate in base agli aspetti dimensionali delle piastrine.

Malattie infiltrative midollari (TBC, tumori, etc.) , farmaci , radiazioni, deficit vitaminici (B2, ac. folico, etc.)(N.B. Talune affezioni mieloproliferative: sbilanciamento fattori di crescita midollari↑piastrine , ma con alterazioni morfo-funzionali).

Piastrinopenie da aumentata distruzione. Cause immunitarie :trasfusioni incompatibili, autoimmuni, farmaci agenti da apteni, C.I.D., infezioni, uremia, salassi ripetuti ↓piastrine. Tra le forme autoimmuni: porpora trombocitopenica autoimmune idiopatica (m. di Werlhof) : auto-Ab contro Ag piastrinici.

Reazione autoimmune vs. piastrine complemento + fagociti e linfociti T citotossici.

Apparente distruzione è il sequestramento di piastrine in organi specifici, quali la milza, nel corso di malattie sistemiche quali la cirrosi e patologie da accumulo lisosomiale.

EMORRAGIA – Classificazione patogeneticaEMORRAGIA – Classificazione patogenetica

Malattie emorragiche dipendenti dalla coagulazione Deficit genetici dei fattori della coagulazione. Emofilia A. Numerosissime mutazioni geniche varianti cliniche di deficit completo o parziale quanti-qualitativo del fattore VIII. Espressione fenotipica quasi esclusivamente nei maschi (trasmissione recessiva legata al cromosoma X)Emofilia B Mutazioni geniche varianti cliniche di deficit completo o parziale quanti-qualitativo del fattore IXTrasmissione recessiva Entrambe le varianti inficiano la via intrinseca della coagulazione, venendo a mancare l’attivazione del fattore X.

Deficit acquisiti dei fattori della coagulazione. La mancanza di vitamina K (carenze alimentari o deficit flora batterica intestinale) inattiva la carbossilasi epatica (aggiunge gruppi γ-carbossilici all’ac. glutammico dei fattori coagulativi nascentiattivazione) Presenza in circolo di trombina, fattore VII, IX e X non funzionali sindrome emorragica conseguente.

Insufficienza epaticamancanza di tutti i fattori della coagulazione (escluso von Willebrand ) ed inclusi alcuni fattori inibitorigrave sindrome emorragica ed alterazioni dell’attivazione della coagulazione.

Terapia con composti cumarinici (antagonisti della vit. K) o con eparina (lega la antirombina-III e la attiva sull’endotelio inibendo la trombina ed altri fattori, oltre a ridurre in corso di trattamenti cronici il numero di piastrine con meccanismo immunomediato) Sindromi emorragiche iatrogene.

Autoimmunità produzione di Ab rivolti verso uno o più fattori della coagulazione.

EMORRAGIA – Classificazione patogeneticaEMORRAGIA – Classificazione patogenetica

Malattie emorragiche dipendenti da alterazioni del controllo della coagulazione Due sistemi in antitesi controllo della coagulazione

a)Fibrinolisi: inattiva e demolisce proteoliticamente le attività enzimatiche delle coagulazione e la fibrina stessa b)Attività anti-proteasica che antagonizza con il primo.

Deficit genetici di inibitori della plasminaMancanza di α2-antiplasmina, la α2-microglobulina , antirombina-III sindromi iperfibrinolitiche sindromi emorragiche da consumo dei fattori della coaglulazione. Iperattivazione del sistema fibrinolitico Proteolisi Intravasale Disseminata (P.I.D.). Tale condizione si associa a manifestazioni emorragiche diffuse ed è concomitante con la C.I.D.

La proteolisi inappropriata può interessare anche le anti-proteasi, conducendo ad una sindrome multiforme nella quale coesistono la produzione di trombina e la fibrinolisi in modo patologico, deregolato ed a distribuzione spiccatamente distrettuale consumo fattori coagulazione fenomeni microtrombotici ed emorragici. Patogenesi articolata : esteso danno tissutale ed endoteliale con componenti emolitiche (patologie sistemiche, embolismo da fluido amniotico, sindromi emolitiche da reazioni trasfusionali, setticemie, neoplasie e soprattutto shock) attivazione acuta o cronico-ricorrente di: coagulazione e fibrinolisi in modo abnorme e contemporaneo, con la prevalenza della manifestazione trombotica od emorragica, a seconda delle condizioni specifiche locali e generali.

TROMBOSITROMBOSI

Trombo: massa solida strutturata formata da costituenti del sangue e contenuta nel sistema cardiocircolatorio (≠ dal coagulo)

Trombo: massa solida strutturata formata da costituenti del sangue e contenuta nel sistema cardiocircolatorio (≠ dal coagulo)

Trombo (piastrine + fibrina) ⇒ emostasi ⇒ fibrinolisi (meccanismo continuo)Trombo (piastrine + fibrina) ⇒ emostasi ⇒ fibrinolisi (meccanismo continuo)

Trombosi patologica: superamento fibrinolisi ⇒ accrescimento ⇒ occlusione vasaleTrombosi patologica: superamento fibrinolisi ⇒ accrescimento ⇒ occlusione vasale

ENDOTELIO: ATTIVITA’ ANTITROMBOTICAENDOTELIO: ATTIVITA’ ANTITROMBOTICA

•Isola le piastrine dal contatto col fattore VIII e con il collagene•Isola le piastrine dal contatto col fattore VIII e con il collagene

•NO + PGI2 impediscono aggregazione ed adesione•NO + PGI2 impediscono aggregazione ed adesione

•Trombomodulina superficie + trombina ⇒ attivazione proteina C/S ⇒distruzione Va e VIIIa•Trombomodulina superficie + trombina ⇒ attivazione proteina C/S ⇒distruzione Va e VIIIa

•Produzione di sostanze eparino-simili•Produzione di sostanze eparino-simili

•Produzione di attivatori del plasminogeno (tPA)•Produzione di attivatori del plasminogeno (tPA)

•Antitrombina III (potenziata dall’eparina)•Antitrombina III (potenziata dall’eparina)

FATTORI CHE PREDISPONGONO ALLA TROMBOSITRIADE DI VIRCHOW

FATTORI CHE PREDISPONGONO ALLA TROMBOSITRIADE DI VIRCHOW

1) Disfunzione dell’endotelio ⇒ esposizione di fattori tromboplastinici tissutali1) Disfunzione dell’endotelio ⇒ esposizione di fattori tromboplastinici tissutali

2) Modificazioni del flusso ematico

flusso lento ⇒piastrine a contatto con endotelio+ mancata diluizione fattori coagulazioneflusso turbolento ⇒lesioni endotelio e marginalizzazione piastrine

2) Modificazioni del flusso ematico

flusso lento ⇒piastrine a contatto con endotelio+ mancata diluizione fattori coagulazioneflusso turbolento ⇒lesioni endotelio e marginalizzazione piastrine

3) Alterazioni coagulative -aumento [c] fibrinogeno e protrombina (risposte di fase acuta, anticoncezionali, etc.)-mancanza congenita di anticoagulanti naturali (proteine C, S e antitrombina III)-Ab anti-fosfolipidi di membrana piastrinici-Mutazione fattore V ⇒ resistente ad inattivazione-altre

3) Alterazioni coagulative -aumento [c] fibrinogeno e protrombina (risposte di fase acuta, anticoncezionali, etc.)-mancanza congenita di anticoagulanti naturali (proteine C, S e antitrombina III)-Ab anti-fosfolipidi di membrana piastrinici-Mutazione fattore V ⇒ resistente ad inattivazione-altre

TROMBI: CARATTERISTICHE ED ORIGINITROMBI: CARATTERISTICHE ED ORIGINI

Trombi arteriosi e cardiaci: flusso rapido⇒ piastrine e fibrina, consistenti, pallidi, laminariTrombi arteriosi e cardiaci: flusso rapido⇒ piastrine e fibrina, consistenti, pallidi, laminari

Trombi venosi: flusso lento⇒ meno fibrina, imprigionate emazie, gelatinosi, rossi, poco laminariTrombi venosi: flusso lento⇒ meno fibrina, imprigionate emazie, gelatinosi, rossi, poco laminari

Trombi occlusivi: vasi piccoli e mediTrombi occlusivi: vasi piccoli e medi

Trombi parietali: vasi grandi e pareti cuore (aderenti)Trombi parietali: vasi grandi e pareti cuore (aderenti)

TROMBOSI: ESITITROMBOSI: ESITI

1) PROPAGAZIONE Progressivo accrescimento ed estensione nel vaso

1) PROPAGAZIONE Progressivo accrescimento ed estensione nel vaso

2) LISI Ad opera del sistema fibrinolitico (facilitato da farmaci come streptochinasi)

2) LISI Ad opera del sistema fibrinolitico (facilitato da farmaci come streptochinasi)

3)ORGANIZZAZIONE Invasione da tessuto di granulazione (collageno) e talvolta RICANALIZZAZIONE

3)ORGANIZZAZIONE Invasione da tessuto di granulazione (collageno) e talvolta RICANALIZZAZIONE

2) TROMBOEMBOLIZZAZIONE frammenti2) TROMBOEMBOLIZZAZIONE frammenti

ANATOMIA:-testa: punto d’attacco all’endotelio (piastrine e fibrina)-corpo: variabile, spesso striato o bianco nelle arterie, di solito rosso nelle vene. La sua estensione può essere abbastanza ragguardevole e trovarsi fluttuante nel lume secondo la direzione del flusso;-coda: prevalentemente nei trombi venosi, è costituito da fibrina ed eritrociti e può estendersi nella direzione del flusso anche per molti centimetri.

EMBOLISMOEMBOLISMO

Occlusione di un vaso da materiale (embolo) trasportato dal torrente circolatorio (spesso frammenti di trombo)

Occlusione di un vaso da materiale (embolo) trasportato dal torrente circolatorio (spesso frammenti di trombo)

ARRESTO ED OCCLUSIONE in un vaso troppo piccoloARRESTO ED OCCLUSIONE in un vaso troppo piccolo

1) Venosi fino al cuore ⇒ polmoni (embolia polmonare)1) Venosi fino al cuore ⇒ polmoni (embolia polmonare)

2) Cardiaci (parietali e vegetazioni) Aorta ⇒ cervello, reni, milza, intestino, arti inferiori, etc2) Cardiaci (parietali e vegetazioni) Aorta ⇒ cervello, reni, milza, intestino, arti inferiori, etc

3) Parietali dalle carotidi cervello3) Parietali dalle carotidi cervello

3) Parietali dall’aorta reni, arti inferiori3) Parietali dall’aorta reni, arti inferiori

TROMBOEMBOLISMO POLMONARETROMBOEMBOLISMO POLMONARE

Molto frequente causa di morte nei pz ospedalizzatiMolto frequente causa di morte nei pz ospedalizzati

In genere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca)In genere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca)

Conseguenze:• Sovraccarico cuore dx (secondo estensione, >60% albero occluso scompenso immediato)• Ischemia polmonare

Conseguenze:• Sovraccarico cuore dx (secondo estensione, >60% albero occluso scompenso immediato)• Ischemia polmonare

Massivo: (5%) dissociazione elettromeccanica del cuore, scompenso, morteMassivo: (5%) dissociazione elettromeccanica del cuore, scompenso, morte

Maggiore: (10%) arterie medio calibro, emottisi, talvolta dolore pleurico, infarto polmonareMaggiore: (10%) arterie medio calibro, emottisi, talvolta dolore pleurico, infarto polmonare

Minore: (85%) arterie piccolo calibro, tosse, Minore: (85%) arterie piccolo calibro, tosse,

Minore ricorrente: episodi ripetuti con progressiva occlusione ed ipertensione piccolo circolo (sovraccarico cuore dx)

Minore ricorrente: episodi ripetuti con progressiva occlusione ed ipertensione piccolo circolo (sovraccarico cuore dx)

N.B. Le forme non trattate anche di piccola estensione possono preludere a forme massiveN.B. Le forme non trattate anche di piccola estensione possono preludere a forme massive

EMBOLI: ORIGINI E CARATTERISTICHEEMBOLI: ORIGINI E CARATTERISTICHE

In genere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca)In genere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca)

Talvolta da trombosi plessi venosi periprostatici e pelviciTalvolta da trombosi plessi venosi periprostatici e pelvici

1) Neoplastici1) Neoplastici

2) Grassosi (gocce di grasso derivanti da midollo osseo a seguito di fratture, possono superare il microcircolo polmonare e ripartire nella grande circolazione)

2) Grassosi (gocce di grasso derivanti da midollo osseo a seguito di fratture, possono superare il microcircolo polmonare e ripartire nella grande circolazione)

3) Gassosi (accidentale da iniezione e da decompressione)3) Gassosi (accidentale da iniezione e da decompressione)

4) Da liquido amniotico (accidentale durante il parto, danno alveolare acuto e rischio di CID)4) Da liquido amniotico (accidentale durante il parto, danno alveolare acuto e rischio di CID)

A) Terapeutici (per patologie inoperabili)A) Terapeutici (per patologie inoperabili)

B) Retrogradi (originano nell’atrio dx o nelle grosse vene e si estendono in senso retrogrado per gravità o per inversioni pressorie)

B) Retrogradi (originano nell’atrio dx o nelle grosse vene e si estendono in senso retrogrado per gravità o per inversioni pressorie)

C) Paradossi (venosi nel circolo arterioso; difetti sepimenti cardiaci, shunt artero-venosi, attraverso circolo polmonare )

C) Paradossi (venosi nel circolo arterioso; difetti sepimenti cardiaci, shunt artero-venosi, attraverso circolo polmonare )

INFARTOINFARTO

L’arresto della perfusione provoca infarto del distretto colpitoL’arresto della perfusione provoca infarto del distretto colpito

Causa di elevata mortalitàCausa di elevata mortalità

Cardiaco, renale, cerebrale, polmonare, intestinale, gangrena arti, etc.Cardiaco, renale, cerebrale, polmonare, intestinale, gangrena arti, etc.

1) Occlusione arteriosa ⇒ necrosi coagulativa (in generale a forma conica secondo il distretto irrorato dal vaso ostruito) (area inizialmente poco demarcata, pallida, rigonfia; a 48h giallastra e demarcata da area eritematosa di flogosi; dopo 10gg tessuto di granulazione e poi cicatrizzazione)

1) Occlusione arteriosa ⇒ necrosi coagulativa (in generale a forma conica secondo il distretto irrorato dal vaso ostruito) (area inizialmente poco demarcata, pallida, rigonfia; a 48h giallastra e demarcata da area eritematosa di flogosi; dopo 10gg tessuto di granulazione e poi cicatrizzazione)

2) Occlusione venosa ⇒ necrosi emorragica (grande congestione, rottura vasi, soffusione emorragica ed arresto circolazione per eccesso pressione retrograda; frequente per torsioni del peduncolo di un organo, etc.)

2) Occlusione venosa ⇒ necrosi emorragica (grande congestione, rottura vasi, soffusione emorragica ed arresto circolazione per eccesso pressione retrograda; frequente per torsioni del peduncolo di un organo, etc.)

3) Occlusione lenta ⇒ ischemia senza infarto (se non possono aprirsi circoli collaterali, progressiva atrofia e fibrosi)

3) Occlusione lenta ⇒ ischemia senza infarto (se non possono aprirsi circoli collaterali, progressiva atrofia e fibrosi)

ANEURISMIANEURISMI

Dilatazione focale di una arteria, con frequente complicazione trombotica o rotturaDilatazione focale di una arteria, con frequente complicazione trombotica o rottura

Cause + comuni: aterosclerosi e ipertensioneCause + comuni: aterosclerosi e ipertensione

ANEURISMA DISSECANTEANEURISMA DISSECANTE

Lacerazione dell’intima che guida il sangue nella media che si separa (in genere tra i 2/3 interni e il terzo esterno) formando un secondo canale

Lacerazione dell’intima che guida il sangue nella media che si separa (in genere tra i 2/3 interni e il terzo esterno) formando un secondo canale

Cause + comuni: aterosclerosi e ipertensione, traumi iatrogeni, malattie ereditarie dei tessuti di sostegno (S. di Marfan, S. di Ehlers-Danlos)

Cause + comuni: aterosclerosi e ipertensione, traumi iatrogeni, malattie ereditarie dei tessuti di sostegno (S. di Marfan, S. di Ehlers-Danlos)

IPERTENSIONEIPERTENSIONE

Causa importante di malattia distinta in primaria e secondaria, generalmente definita quando la pressione diastolica è > di 90 mmHg

Causa importante di malattia distinta in primaria e secondaria, generalmente definita quando la pressione diastolica è > di 90 mmHg

Ipertensione primaria (idiopatica) 90% dei casi, aumento della pressione con l’età, predisposizione genetica, fumo, alcool, obesità, attività fisica, altro

Ipertensione primaria (idiopatica) 90% dei casi, aumento della pressione con l’età, predisposizione genetica, fumo, alcool, obesità, attività fisica, altro

Ipertensione secondaria 10% dei casi, da cause note, prima fra tutte la malattia nefrovascolare (stenosi arteria renale, coartazione aortica, feocromocitoma, malattie corticosurrene, neurogen, etc.)

Ipertensione secondaria 10% dei casi, da cause note, prima fra tutte la malattia nefrovascolare (stenosi arteria renale, coartazione aortica, feocromocitoma, malattie corticosurrene, neurogen, etc.)

Ipertensione benigna incremento progressivo della pressione e alterazioni vasali, con degenerazione ialina ed ispessimento ⇒ riduzione lume e predisposizione ad ischemia ed emorragie

Ipertensione benigna incremento progressivo della pressione e alterazioni vasali, con degenerazione ialina ed ispessimento ⇒ riduzione lume e predisposizione ad ischemia ed emorragie

Ipertensione maligna incrementi improvvisi ⇒ distruzione piccoli vasi con tentativi riparativi e proliferativi ⇒ focolai di necrosi multipla (specie glomeruli renali)

Ipertensione maligna incrementi improvvisi ⇒ distruzione piccoli vasi con tentativi riparativi e proliferativi ⇒ focolai di necrosi multipla (specie glomeruli renali)

Cuore: ipertrofia compensatoria ⇒ aumento lavoro + aterosclerosi ⇒ ischemia (IVS)Encefalo: emorragie, infartualizzazioni, lacune ipertensiveRene: ischemia del nefrone ⇒ riduzione progressiva funzionalità ⇒ I.R.C. e

nefrosclerosi ipertensiva benigna (riserve funzionali, ma necrosi estesa)Aorta: ateromi, aneurismi

Cuore: ipertrofia compensatoria ⇒ aumento lavoro + aterosclerosi ⇒ ischemia (IVS)Encefalo: emorragie, infartualizzazioni, lacune ipertensiveRene: ischemia del nefrone ⇒ riduzione progressiva funzionalità ⇒ I.R.C. e

nefrosclerosi ipertensiva benigna (riserve funzionali, ma necrosi estesa)Aorta: ateromi, aneurismi

CONTROLLO VOLEMIA

CONTROLLO TONO VASALE

Alcune cause genetiche di ipotensione

Alcune cause genetiche di ipertensione

IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONARE

Letture consigliateLetture consigliate

Pontieri “Patologia Generale” Piccin Nuova Libraria S.p.A.

www.pubmed.org

Rubin “Patologia” 2006 Casa Editrice Ambrosiana

Stevens - Lowe – Scott “Patologia” Casa Editrice Ambrosiana