7. PAFI krvi

PAFI PATOLOŠKA FIZIOLOGIJA KRVI 08/O9

PATOLOŠKA FIZIOLOGIJA KRVI

58. Anemije

1. Opredelitev anemij.Anemija nastane kadar nadomeščanje eritrocitov ne sledi dovolj hitro njihovemu propadanju ali izgubi. Širše gledano je anemija zmanjšana oksiforna kapaciteta volumske enote krvi. Vendar je ta zadnja definicija nevarna, saj bi kdo utegnil pomisliti, da so tudi stanja, kot npr. zastrupitev s CO anemije. Klinično uporabna opredelitev anemij je, da je anemija zmanjšana koncentracija funkcionalnega Hb ali eritrocitov v volumski enoti krvi. Takšna opredelitev zahteva konstanten V krvi, zato se ob hiperhidraciji pojavi navidezna anemija. Nasprotno lahko dehidracije prikrijejo morebitno anemijo.

Normalna koncentracija Hb za moške je 135–165g/L, za ženske pa 120–150g/L. Glede na količino Hb v litru krvi ocenjujemo stopnjo anemije. Normalna kapaciteta krvi za O2 je 1,34ml O2/g Hb, oz. 20,1ml O2/dl krvi za moške in 17,5ml O2/dl krvi za ženske.

2. Patofiziološki procesi, ki so osnova znamenj in simptomov pri anemijah.Akutna anemija povzroči bolj izrazite simptome kot kronična, ki pogosto ostane asimptomatska zaradi učinkovitih kompenzacijskih mehanizmov. Splošni simptomi so splošna slabost, utrujenost, omotičnost, vrtoglavica in bledica. Odvisni so predvsem od vzrokov za razvoj anemije, saj je le-ta predvsem posledica drugih bolezni.

3. Patofiziološke osnove razdelitev anemij:− laboratorijska razdelitev in procesi, ki vodijo do značilnih podatkov pri posameznem tipu anemije,Laboratorijska razdelitev anemij temelji na morfološkem opisu eritrocitov, njihovi velikosti, koncentraciji Hb in spremembah v obliki. Glede na volumen eritrocitov (MCV1) ločimo makrocitne, normocitne in mikrocitne anemije. Glede na koncentracijo Hb (MCHC2) ločimo normokromne in hipokromne anemije. Glede na morfologijo eritrocitov ločimo:

poikilocitozo - različne oblike, sferocite - okroglasti eritrociti, akantocite - z različnimi izrastki, polikromazijo - različna

obarvanost, shizocite - odtrgane eritrocite, stomatocite - s sredinsko črto in ehinocite - s številnimi in enakomernimi izrastki.

O anizocitozi govorimo, kadar se velikosti eritrocitov med seboj močno razlikujejo.

− etiopatogenetična (klinična) razdelitev.Klinično razdelimo anemije na anemije zaradi pomanjkljivega nastajanja eritrocitov, ki je lahko posledica okvare matičnih celic ali motnje v sintezi hema, megaloblastne makrocitne, posthemoragične in hemolitične.

1 MCV – srednji volumen eritrocitov, normalna je od 81 do 94fL2 MCHC – koncentracija Hb na liter eritrocitov, normalen je med 310 in 350g/L

1


Hipoplastične in aplastične pancitopenične anemije se razvijejo, kadar pride do poškodbe, hipoplazije ali atrofije rdečega kostnega mozga. Možni vzroki so inaktivacija funkcionalnih beljakovin, poškodba DNA, in zmanjšanje ali zavrtje sinteze RNA ter DNA v celicah kostnega mozga (zaradi citostatikov). Hemopoeza je popolnoma ali zelo zavrta. Zmanjša se lahko sinteza vseh krvnih telesc (pancitopenija). Število retikulocitov v krvi je močno zmanjšano ali pa so le-ti popolnoma odsotni.

Akutna hipoplazija ali aplazija matičnih celic eritropoeze ob normalni levkopoezi in trombocitopoezi lahko nastane po jemanju zdravil kot so salicilati, kronična aplazija pa se lahko razvije pri timomu3. Domnevajo, da je vzrok nastajanje protiteles proti proeritroblastom ali eritroblastom. Pancitemija ni prisotna, običajno gre za normokromno anemijo. Koncentracija retikulocitov v krvi je zmanjšana.

4. Kompenzacijski mehanizmi pri anemiji.Pri anemijah prihaja do biokemičnih, kot je zvečanje koncentracije 2,3-difosfoglicerata v eritrocitih, in cirkulatornih sprememb, kot so tahikardija, zmanjšan periferni upor in srčna rezerva ter povečan MVS.

59. Makrocitne anemijePrimer 1: 67 letna ženska toži za utrujenostjo in blago izgubo spomina. Ob pregledu se izkaže, da je bolnica bleda, pogosto omotična in ima vrtoglavice. Hematološke preiskave pokažejo:

Nizke vrednosti Hb, Ht in MCV kažejo na anemijo.

1. Opredeli megaloblastne in nemegaloblastne makrocitne anemije.Makrocitna anemija je posledica povečanega števila makrocitov v krvi. Makrociti so povečani eritrociti ovalne oblike s MCV nad 95fL:

Nemegaloblastna makrocitna anemija je povezana s kronično jetrno boleznijo, hipotrozo, odstranitvijo vranice ipd.

Megaloblastna makrocitna anemija je povezana s pomanjkanjem serumskega kobalamina (B12) in/ali celičnega folata ali motnjo v sintezi DNA iz drugih vzrokov, npr. zaradi antagonistov folata. Do okvare celic pride zaradi motene sinteze DNA, ki je posledica zavrte sinteze purinov in timina. Ker sinteza RNA ni upočasnjena, ob podaljšani S fazi pred delitvijo nastane več citoplazme. Fragmentacija DNA povzroči skrajšano življenjsko dobo celic, kar lahko privede do anemične hipoksije. Prizadete so predvsem celice, ki se hitro delijo, npr. hematopoetski prekurzorji in gastrointestinalne epitelijske celice. Za zanesljivo diagnozo je potrebna punkcija kostnega mozga in meritev homocisteina in metilmalonata v plazmi, ki izključi pomanjkanje folata in B12.

2. Razloži patofiziološki mehanizem anemije zaradi pomanjkanja vitamina B124.Kobalamin se nahaja predvsem v rdečem mesu in jetrih. Minimalni dnevni vnos je 2,5µg/dan, čeprav naše telesne zaloge zadostujejo za 3–6 let. V želodcu se nanj veže vezavni protein R, ki ga v duodenumu nadomesti intrinzični faktor, ki nastaja v želodcu. V distalnem ileumu se kompleks kobalamin-IF absorbira z receptorsko endocitozo. V celicah se kobalamin veže na transkobalamin II, IF pa se razgradi. Kompleks B12-TC II se sprosti v kri in potuje v jetra in kostni mozeg, od koder se v kri sprošča vezan na transkobalamin I, ki ga proizvajajo levkociti.

Kobalamin je pomemben v dveh različnih oblikah: Metilkobalamin je ključen kofaktor v pretvorbi homocisteina v metionin, zato njegovo

pomanjkanje rezultira v kopičenju homocisteina. Homocistein v plazmi predstavlja 3 benigni tumor timusa4 Pri veganih se neizbežno pojavi pomanjkanje B12.

2


dejavnik tveganja za arterijsko in vensko trombozo. Če je reakcija pretvorbe homocisteina upočasnjena, je moten tudi metabolizem folata in posledično sinteza DNA, kar vodi v megaloblastno anemijo. Metil-THF v krvnem obtoku ne more pretvoriti v druge oblike THF in zaradi kopičenja uhaja iz celic.

Adenozilkobalamin je potreben za pretvorbo metilmalonil-CoA v sukcinil-CoA, zato ima njegovo pomanjkanje za posledico kopičenje metimalonil-CoA, ki se porablja za sintezo nefizioloških MK, kar vodi v propad živčnih celic. Najprej propadejo mielinske ovojnice, nato pa še aksoni perifernega in osrednjega živčevja.

Pomanjkanje vitamina B12 povzroči enake hematološke in gastrointestinalne motnje kot pomanjkanje folne kisline, le da se izrazijo v hujših oblikah. Poleg tega so prisotne nevrološke motnje, kot so otrplost, parestezija, šibkost, ataksija, nepravilno delovanje sfinktrov, pozabljivost, psihoza, motnje spomina in demenca.

Vzroki za pomanjkanje vitamina B12 so nezadosten vnos, malabsorpcija zaradi perniciozne anemije, gastrektomije ali aklorhidrije, anatomske nepravilnosti GIT in okvare presnove zaradi delovanja zdravil ali genetskih motenj. Prizadetost pepsinogenih in acidogenih celic želodca zniža izločanje IF in s tem absorbcijo B12.

Vse navedene motnje vodijo v neučinkovito eritropoezo. Zvečano je število proeritroblastov, ki imajo veliko citoplazme in okvarjeno jedro ter nepravilno dozorevajo.

3. Razloži patofiziološki mehanizem anemije zaradi pomanjkanja folata.Folna kislina sodeluje kot koencim pri prenosih atomskih skupin 1C. Vključena je v procese sinteze metionina, purinov in dTMP. Viri folne kisline so zelena listnata zelenjava, kvas, jetra in gobe. V hranilih je folna kislina konjugirana z verigo glutaminskih ostankov. Konjugaze v lumnu in epiteliju prebavne cevi jo cepijo v mono- in diglutamate, ki se absorbirajo v duodenumu in jejunumu. V celicah se hrani v poliglutamatni obliki za kar potrebujemo kobalamin, ki odstrani metilni konec. Do pomanjkanja pride šele nekaj 2-4 mesece po prekinitvi vnosa, ko izrabimo vse zaloge v organizmu. Vzroki pomanjkanja so nezadosten privzem s hrano, preveč kuhana zelenjava, konzervirana hrana in alkoholizem, povečanje potreb v nosečnosti, puberteti in pri kronični hemolitični anemiji, malabsorpcija zaradi celiakije, resekcije želodca ali Crohnove bolezni ter okvare presnove zaradi zdravil ali genetskih motenj. Posledice pomanjkanja so:

hematološke motnje: utrujenost, mišična šibkost, glavoboli, vrtoglavica, hipotenzija, bledica, ikterus in povečano srce ter pulz

gastrointestinalne motnje: diareja, anoreksija5, gladek in goveje rdeč jezik Med nosečnostjo se pri plodu pojavijo nevrološke motnje, medtem ko pri odraslih tega

ni.

5 megaloblastoza - počasna obnova epitelijskih celic zaradi pomanjkanja timina

3


4. Razloži patofiziološki mehanizem sprememb pri megaloblastnih anemijah v rdečem kostnem mozgu, periferni krvi in živčevju.

V kostnem mozgu prihaja do nesorazmerja med dozorevanjem jedra in citoplazme, zato imajo megaloblasti veliko citoplazme in slabo razvito jedro. Prizadeta je tudi levkopoeza, tako da dobimo velike mielocite in metamielocite. Število megakariocitov je zmanjšano. Vzrok za vse spremembe je podaljšana faza S celičnega cikla in zmanjšana hitrost sinteze DNA pri replikaciji ter popravljanju DNA. Ker anemična hipoksija povzroči večje izločanje eritropoetina, ki stimulira hematopoezo, se poveča masa rdečega kostnega mozga, število zarodnih celic6 in zmanjša razmerje med mieloidnimi in eritroidnimi prekurzorji7.

V krvi se spremeni velikost, število in oblika eritrocitov, levkocitov in trombocitov. Prisotni so veliki, ovalni, normokromni in rigidni

eritrociti, v katerih lahko najdemo Howell-Jollyjeva telesca in Cabotove obroče8. Pride do anizocitoze in poikilocitoze. Zaradi vsega naštetega je življenjska doba in osmotska rezistenca makrocitov znižana. Glavnina eritrocitov propade zunaj krvi, v kostnem mozgu. Zmanjšana je koncentracija retikulocitov, makrocitov, trombocitov in levkocitov v krvi. Zato pa sta zvišani koncentraciji nekonjugiranega bilirubina in laktatne dehidrogenaze v serumu bolnika zaradi povečane razgradnje eritroblastov v kostnem mozgu. Značilni so tudi hipersegmentirani nevtrofilci in zvišana koncentracija LDH.

Makrociti imajo problem z opravljanjem svoje normalne funkcije, ker zaradi svoje velikosti težko prehajajo skozi majhne kapilare. Pojavijo se tudi nehematološke posledice:

Megaloblastoza epitelija tankega črevesa. Epitelijske celice se ne obnavljajo dovolj hitro, zato prihaja do

nezadostne absorpcije, izguba telesne teže in diareje. Demielinizacija in aksonska degeneracija Pomanjkanje B12 vodi v kopičenje metilmalonil-CoA in

posledično v sintezo nefizioloških liho-številnih MK, ki se vgrajujejo v membrane nevronov. Kot posledica se pojavijo moteni refleksi, neobčutljivost čutil in demenca.

Sčasoma telo razvije prilagoditve na anemijo, vendar prilagoditveni mehanizmi ne zmorejo preprečiti hipoksije pri fizični aktivnosti.

Poveča se koncentracija 2,3-difosfoglicerata v eritrocitih, kar omogoča večje izplavljanje kisika v tkiva.

Kri se prerazporedi v organe, ki potrebujejo več kisika. Prilagoditev krvnega obtoka je povečan MVS, zaradi česar se krvni obtok pospeši in

zmanjša periferni upor žilja.

RAZLIKOVANJE ANEMIJFolat določamo v serumu in rdečem kostnem mozgu. Serumski testi za B12 so nezanesljivi, zato raje merimo koncentracijo homocisteina in metilmalonila. Normalna koncentracija metilmalonata in zvišana koncentracijo homocisteina v plazmi potrdita pomanjkanje folata in izključita pomanjkanje vitamina B12. Pri pomanjkanju vitamina B12 je s testi pomanjkanje znotrajceličnega folata in kopičenja metil-THF ter homocisteina.

Kadar vemo, da ima pacient pomanjkanje B12 in nas zanima ali je le-to posledica pomanjkanja IF, izvedemo Schillingov test. Najprej je na vrsti peroralni vnos radioaktivno označenega vitamina B12 in merjenje njegove koncentracije v zbranem 24 urnem urinu (normalno > 9%). Zmanjšano izločanje z urinom nam kaže zmanjšano absorbcijo v črevesju. Test nato ponovimo z radioaktivno označenim kobaltom vezanim na prašičji IF. Izboljšana ekskrecija pomeni

6 Hipercelularnost predvsem celic rdeče vrste.7 Govorimo o displaziji, to je nenormalni tkivni ali celični diferenciaciji.8 Cabotovi obroči so ostanki delitvenega vretena.

4


pomanjkanje normalno delujočega intrinzičnega faktorja. Možni vzroki pa so tudi veliko število bakterij v črevesju, vnetje itd.

5. Razloži patofiziološki mehanizem nepravilnega zdravljenja perniciozne anemije s folatom!Zelo pomembno je, da ločimo med anemijami, ki nastanejo zaradi pomanjkanja folata in tistimi, ki nastanejo zaradi pomanjkanja kobalamina. Zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja B12 z dozami folata prehodno sicer izboljša krvno sliko, vendar povzroči subakutno propadanje živčnih celic, ki se klinično izrazi v nekaj dneh. Propadanje je posledica preusmeritve B12 v reakcije s folatom in posledičnega pomanjkanja v reakciji pretvorbe metilmalonil-CoA v sukcinil-CoA.Slika 1: razlika med pomanjkanjem folata in B12

Anemije se zdravi z nadomeščanjem B12/folata do izboljšanja krvne slike9 ali z nadomeščanjem B12

do zapolnitve zalog v jetrih10. Pri dodajanju B12 se krvna slika popravi v 6 tednih, vendar so že nastale poškodbe živčevja trajne. Znaki prizadetosti živčevja se odpravijo zgolj delno in končno stanje dosežejo po 18 mesecih.

9 Bolniki s perniciozno anemijo nadomeščajo vitamin B12 celo življenje.10 Zdravimo s 5-15 mg folata/dan.

5


60. Anemije zaradi motenj v sintezi hema (motnja predvsem na stopnji normoblastov)Anemije so lahko posledica motenega nastajanja hema, s čimer je posredno moteno tudi nastajanje normalnih eritrocitov, kljub normalni sestavi rdečega kostnega mozga. Glavna vzroka za razvoj takšnih anemij sta pomanjkanje železa (hipokromne anemije) in motnje v utilizaciji železa (sideroblastne anemije). Možen vzrok je tudi infiltracija kostnega mozga z malignimi celicami.

1. Patofiziologija metabolizma železa.Z normalno prehrano običajno zaužijemo dovolj železa, zato so anemije običajno posledica povečanega izločanja pri kroničnih krvavitvah ali v moteni absorbciji iz črevesa. Resorbcija Fe2+

poteka v duodenumu in začetku jejunuma v dvovalentni obliki, zato se mora reducirati iz oblike feri v fero. Najlažje se resorbira v obliki hema. Resorbcijo olajšata citrat in vitamin C, preprečujejo pa tanati, fosfati in fitati. Fe2+ se v črevesju veže na trimerni protein, ki skupaj z njim vstopi v mukozne celice. Te zapusti vezan na transferin, beljakovino, ki ima dve vezavni mesti z veliko afiniteto za Fe2+. Receptor za transferin je dimerni protein, ki ga je na nekaterih celicah več, na drugih manj. Po vezavi transferina na receptor pride do endocitoze. Fe2+ se ujame na feritin, transferin pa se vrne v krvni obtok.

2. Vzroki za pomanjkanje železa in mehanizem nastanka hipokromne anemije.Hipokromna anemija je posledica povečanega izgubljanja Fe2+ s krvavitvami ali motenj v njegovi absorbciji. Simptomi pri hipokromni normo- ali mikrocitni anemiji so ponavadi močna želja po nenavadnih vrstah hrane, pri Plummer-Vinsonovem sindromu pride do atrofije sluznice od ust dalje, izguba apetita in spremembe na nohtih, vbočenost ali sploščenost. V kostnem mozgu najdemo povečano število bazofilnih normoblastov, ki so majhni predvsem zaradi majhnega V plazme. Sčasoma se začnejo v krvi pojavljati hipokromni normociti ali celo mikrociti, kadar je pomanjkanje Fe2+ dolgotrajno in veliko, ki nastanejo zaradi zmanjšanega nastajanja Hb v normoblastih.

Hb prodira iz citoplazme v jedro kjer reagira z nukleohistoni, kar vodi do kromosomske inaktivacije in kondenzacije jedra. Delitev normoblasta se ustavi. Ker je pri hipokromni anemiji čas, da se doseže zadostna koncentracija Hb za reakcijo z nukleohistoni, podaljšan, čas od ene mitoze do druge pa ne, nastopi več delitev preden se jedro inaktivira. Normoblasti so vsakič manjši, posledično pa so manjši tudi eritrociti.

3. Mehanizmi razvoja anemij pri kroničnih boleznih (vnetja, kronična insuficienca ledvic).Kronične bolezni so drugi najpogostejši vzrok za anemije, ki so običajno normocitne, normokromne ali hipokromne.

Pri vnetju se poveča koncentracija IL-1, ki zavre eritropoezo in pospeši nastajanje apoferitina11 v makrofagih. V serumu se zniža koncentracija transferina, zviša pa se koncentracija laktoferina, ki železo prenaša v makrofage, zato je v makrofagnem sistemu železa preveč. Dodatno se še zmanjša življenjska doba novonastalih eritrocitov.

Pri jetrnih boleznih nastajajo tanki makrociti, ki imajo zaradi povečane koncentracije lipidov v membrani povečano površino, ne pa tudi volumna, in zmanjšano življenjsko dobo. Pri alkoholni cirozi jeter primanjkuje tudi nekaterih vitaminov in beljakovin, ki poleg motenj v presnovi vode prispevajo k anemiji.

Pri kronični insuficienci ledvic je koncentracija eritropoetina12 v krvi majhna. Eritrociti brez eritropoetina ne morejo dozorevati, razvije se normocitna normokromna anemija.

Možna je kombinirana anemija zaradi zmanjšanega izločanja eritropoetina in pomanjkanja železa. Pojavi se pri kronični ledvični insuficienci, ki jo spremlja kronično vnetje ali pri nefrotskem sindromu, ko se izgubljata eritropoetin in transferin.

11 Apoferitin veže Fe2+ v makrofagih.12 Glikoziliran protein s t1/2 5h. Stimulus za njegovo izločanje je znižan pO2.

6


Anemije se lahko razvijejo tudi pri hormonskih motnjah, npr. pri hipotireozi imamo manj tiroksina in s tem manjše potrebe po O2, zaradi česar se zmanjša aktivnost kostnega mozga. Razvije se normocitna ali makrocitna anemija.

4. Motnje v utilizaciji železa: sideroblastne anemije.Sideroblastne anemije so skupina anemij katerim je skupen pojav prstanastih sideroblastov v kostnem mozgu in kopičenje Fe2+ v telesu. Zaradi motenj v sintezi hema se Fe2+ nabira v mitohondrijih normoblastov, predvsem okoli jedra, sicer pa so celice kostnega mozga normalne. Zaradi neučinkovite eritropoeze je železa v telesu preveč, lahko se razvije hemokromatoza, zlasti če pacient dobiva transfuzije krvi. Anemija je normokromna in normocitna ali, v hujših primerih, hipokromna mikrocitna. Bolezen je lahko podedovana ali pridobljena:

Pri podedovani sideroblastni anemiji primanjkuje sintetaze -aminolevulinske kisline, ki je nujna za sintezo porfirina. Lahko pa primanjkuje tudi piridoksalfosfata, koencima pri sintezi -aminolevulinske kisline. Pojavlja se po 3. desetletju življenja, pogosteje pri moških. Zdravi se z dodajanjem piridoksina.

Sideroblastna anemija lahko spremlja malignome, npr. melanome in karcinomske metastaze, in je lahko posledica pomanjkanja vitamina B6 zaradi prehitre porabe v neoplastičnih celicah.

Pri alkoholikih je zavrta sprememba piridoksina v piridoksalfosfat zaradi oksidacije etanola.

Pri kronični zastrupitvi s svincem (Pb) le-ta inaktivira encim, ki katalizira nastajanje porfobilinogena iz -aminolevulinske kisline in tako prekine nastajanje hema. Ob tem Pb tudi direktno povzroča hemolizo. Pogostejša je pri otrocih.

5. Poškodbe parenhimskih organov zaradi kopičenja železa: mehanizmi nastanka poškodb.Hemosideroza in hemokromatoza, ko se Fe2+ nalaga v makrofagih in parenhimskih celicah številnih organov, jeter, srca, gonad in žlez, ter moti njihovo delovanje.

POSTHEMORAGIČNE ANEMIJENeposredno po akutni krvavitvi ne moremo z navadnimi laboratorijskimi testi ugotoviti anemije. Le-ta se kasneje pokaže zaradi kompenzatornih mehanizmov, ki povzročijo prestop tekočine iz intersticija v kapilare. Vrsta anemije je odvisna od trajanja in obsežnosti krvavitve. Pri zmerni krvavitvi je prisotna normocitna normokromna anemija z povečano količino retikulocitov v periferni krvi. Pri hudi krvavitvi pa lahkozaradi povečanega izločanja eritropoetina pride do hiperplazije v kostnem mozgu, ki ima lahko za posledico nastanek makrocitov. Razvije se nemegaloblastna makrocitna anemija. Lahko pa je prisoten zgolj hiperaktiven kostni mozeg z normalnimi celicami. Pri kroničnih krvavitvah se razvije hipokromna anemija.

7


61. Anemije, pri katerih prevladuje hemolizaAnemijo povzroči pospešeno propadanje eritrocitov zaradi motenj v eritrocitu ali njegovem okolju. Ponavadi so te anemije normocitne ali mikrocitne normokromne s hiperplazijo eritropoetične vrste v kostnem mozgu in povečano koncentracijo retikulocitov v periferni krvi.

1. Naštej motnje v eritrocitu, ki so pomembne za razvoj hemolitičnih anemij!Motnje v zgradbi ali presnovi.

2. Dedne motnje v membrani ali citoskeletu eritrocita.Podedovana sferocitoza ali kongenitalni hemolitični ikterus se deduje avtosomno dominantno. Poveča se prevodnost eritrocitne membrane za Na+, kar povzroči nastanek okroglih eritrocitov, ki so bolj izpostavljeni poškodbam v mikrocirkulaciji in manj odporni proti hemolizi. Hemoliza je ekstravaskularna.

Bolj redke motnje, ki vodijo v hemolizo: Dedna piropoikilocitoza je motnja v nastajanju tetramerov spektrina, zato se njihova

koncentracija v eritrocitu zmanjša in nastanejo mikrosferociti.

Kserocitoza je motnja, ki jo povzroči povečana prepustnost za K+. Pride do dehidracije eritrocitov, MCHC se poveča in nastanejo stomatociti, tarčne celice, ehinociti in sferociti.

Hidrocitoza je povečana kationska permeabilnost membrane, ki poruši Donnanovo ravnotežje in povzroči nastanek osmozne hemolize.

Hemoliza pri ljudeh brez Rh antigenov. Eliptocitoza je motnja v citoskeletu, ki je prisotna na stiku med ankirinom in Cl-

kanalčkom.

3. Pridobljene motnje v membrani eritrocita.Paroksizimalna nočna hemoglobinurija je pridobljena hemolitična anemija zaradi poškodbe membrane eritrocita, lahko pa so prizadeti tudi granulociti in trombociti. Mutacija povzroči spremembo matične celice in okvare njenih potomcev. Takšni eritrociti so občutljivi na litično delovanje komplementa. Sprememba pH med spanjem ali hudim naporom aktivira komplement in povzroči lizo eritrocitov. V seču se lahko pojavi Hb, zaradi česar je le-ta zjutraj temno obarvan. Pogoste so bolečine v trebuhu, ki so povezane s pogostim nastankom venskih tromboz, npr. hepatičnih ven.

4. Encimske motnje v eritrocitih.Eritrociti so ves čas izpostavljeni kisiku, zato imajo številne obrambne mehanizme, med katerimi so zelo pomembne encimske reakcije. V njih nastajajo reducenti, ki preprečijo peroksidacijo membran in denaturacijo verig globina v Hb. Motnje lahko prizadenejo tudi encime, ki sodelujejo v reakcijah nastajanja energije. Pomanjkanje energije prizadene predvsem Na+/K+ črpalko, kar onemogoči vzdrževanje normalnega volumna eritrocita zaradi osmoze ter povzroči lizo celic.

Pomembnejše motnje: Pomanjkanje piruvat kinaze je najpogostejša motnja glikolitičnih encimov. Ko začne

primanjkovati ATP, vstopata v celico Na+ in voda. Volumen eritrocita raste, zato le-ta postane bolj občutljiv na hemolizo v makrofagnem sistemu.

Pomanjkanje glukoze-6-fosfat dehidrogenaze zmanjša nastajanje glutationa. Nastajajo oksidacijske okvare membrane in oksidativna denaturacija Hb. Pride do ekstra- ali še huje, intravaskularne hemolize. Polno se izrazi pri homozigotnih moških, pri heterozigotih je le delna. Pri heterozigotih stanje hudo poslabšajo antimalariki.

8


5. Motnje v sintezi globina: talasemije in hemoglobinopatije.Hemoglobinopatije so motnje pri katerih je napaka v AK sestavi verig Hb, pri talasamijah pa so verige normalne, a se nekatere izmed njih počasneje sintetizirajo.

Pri hemoglobinopatijah sta ponavadi verigi α normalni, verigi pa okvarjeni13. V tropskih krajih je pogost HbS, pri katerih v krvi opazimo srpaste eritrocite. V deoksigeniranem stanju je tak Hb slabo topen, kristalizira in povzroča mehanske poškodbe membrane ter intravaskularno hemolizo v mikrocirkulaciji. Dobra stran HbS je večja odpornost prodi plazmodijem malarije.

Poznamo več vrst talasamij, katerih posledica je nabiranje neuporabljenih verig Hb in njihovo obarjanje v eritrocitu v obliki Heinzovih telesc, ki vodi v poškodbe membrane in hemolizo. Do hemolize lahko pride že v kostnem mozgu. Talasamija α je razširjena v Aziji, talasamija pa v Sredozemlju.

6. Pregled motenj zunaj eritrocita, ki privedejo do hemolize.Motnje zunaj eritrocita vključujejo imunske hemolitične anemije in hemolitične anemije zaradi neposredne poškodbe eritrocita.

Pri transfuziji krvi inkompatibilne v sistemu AB0, nastane intravaskularna hemoliza. Protitelesa anti-A in anti-B so večinoma IgM zato, ko reagirajo na površini eritrocita, vežejo še komplement, kar vodi v takojšno hemolizo. Pri inkompatibilnosti v sistemu Rh so protitelesa predvsem IgG, ki običajno ne vežejo komplementa, zato eritrociti razpadejo šele v makrofagnem sistemu vranice.

7. Imunske hemolitične anemije.Mednje štejemo tiste imunohemolitične anemije, pri katerih nastajajo v organizmu protitelesa proti antigenom lastnih eritrocitov. Ločimo dva tipa protiteles, ki se vežeta na membrano eritrocita in sprožita njegovo lizo, tople in hladne aglutinine:

Anemije zaradi toplih protiteles so pogostejše. Začasno se pojavijo pri virusnih infekcijah, avtoimunskih boleznih, limfomih in kronični limfocitni levkemiji.

Anemije zaradi hladnih aglutininov nastanejo zaradi protiteles, ki po vezavi z antigeni eritrocitov aglutinirajo eritrocite pri T<37°C. To so protitelesa razreda IgM, ki jih zasledimo pri limfoproliferativnih boleznih, infekcijah z mikoplazmo pneumoniae, citomegalovirusom itd. Če je titer protiteles dovolj velik, nastane intravaskularna hemoliza v kapilarah delov telesa izpostavljenih nizkom temperaturam. Tovrstna anemija je lahko tudi posledica delovanja zdravil.

8. Hemolitične anemije zaradi neposredne poškodbe eritrocita.Poškodbe eritrocitov lahko povzročijo hipersplenizem in različne kemikalije14, ki povzročajo hemolizo. Kemične poškodbe so večinoma posledica delovanja prostih radikalov ali pa snov sama deluje kot oksidant. Posledica so poškodbe membrane in denaturacija globina. Številni patogeni, npr. kače, pajki in morske veternice, tvorijo toksine. Mehanske poškodbe so posledica mikroangiopatij zaradi togosti žilnih sten, zlasti kapilar. Življenjska doba je močno zmanjšana tudi po vstavitvi umetnih zaklopk.

13 Npr. zamenjava glutamata z valinom.14 Npr. sulfonamidi, fenacetin, naftalen itd.

9


62. Hemoragična diateza zaradi motnje žilne in trombocitne funkcijeHemostaza je preprečevanje izgube krvi oz. ustavljanje krvavitve. Sproži se ob poškodbi žilne stene in je sestavljena iz 4 faz:

Žilna faza je faza primarne hemostaze. Zaradi živčnih refleksov, lokalnega miogenega spazma in lokalnih humoralnih faktorjev iz poškodovanih tkiv ter trombocitov (TXA2), pride ob poškodbi žilne stene do vazokonstrikcije.

Trombocitna faza je faza primarne hemostaze. V njej na mestu poškodbe žile nastane primarni krvni strdek, ki začasno ustavi krvavitev. Poškodba endotela preko von Willebrandovega faktorja vodi v takojšnjo adhezijo trombocitov na razgaljeni kolagen bazalne membrane v žilni steni. Za adhezijo je potreben glikoprotein Ib na površini trombocitov. Adhezija aktivira trombocite in povzroči njihovo agregacijo, ki je posledica krčenja trombocitov in spremembe njihove oblike, ki se kaže predvsem z nastankom mikrovilov ter izpostavitvijo glikoproteinov IIb/IIIa, ki omogočajo povezavo trombocitov s fibrinogenom, ki poveže trombocite v mrežasto strukturo. Iz spremenjenih trombocitov se sproščajo ADP, serotonin, fibrinogen, kalikrein in tromboksan A2.

Koagulacija ali strjevanje krvi je faza sekundarne hemostaze v kateri se stvori končni krvni strdek, ki je sestavljen iz fibrinske mreže ter v njej ujetih krvnih celic. Koagulacija se sproži po intrinzični in ekstrinzični poti. Intrinzično pot aktivira stik med plazmo in razgaljenim kolagenom bazalne membrane žilne stene. Ekstrinzično pot aktivira stik plazme s tkivnim faktorjem sproščenim iz poškodovanih celic. Obe poti potekata vzporedno kot kaskada encimskih reakcij, ki na koncu privedejo do nastanka fibrinske mreže. V njej sodelujejo koagulacijski faktorji (encimi proteaze), Ca2+ in lipoproteini, ki izhajajo iz trombocitov in tkiva.

10


Strdek zapolni poškodbo v žilni steni v 3-6min po poškodbi, po 20-60min pa se začne krčiti, kar še bolj zapre žilo. Za krčenje strdka so nujno potrebni trombociti.

Fibrinoliza je proces v katerem encim plazmin razgradi vezi fibrina in s tem omeji delovanje koagulacije na mesto poškodbe. Plazmin nastane iz plazminogena pod vplivom tkivnega aktivatorja plazminogena (t-PA), ki nastane v okvarjenih endotelnih celicah, urokinaze (u-PA), ki nastaja v epitelnih celicah nekaterih tkiv ali streptokinaze. Poleg fibrina razgrajuje tudi fibrinogen, protrombin in faktorje V, VIII ter XII.

Kri in tkiva vsebujejo pro- in antikoagulante, od razmerja katerih je odvisno strjevanje krvi. V krvnem obtoku normalno prevladujejo antikoagulanti, zato se kri normalno ne strjuje. Intravaskularni antikoagulanti so:

Tkivni faktor prostaciklin preprečuje lepljenje in adhezijo trombocitov. Fibrinska vlakna in antitrombin III vežejo trombin. Koagulacijo preprečujejo gladka površina endotela, plast glikokaliksa in trombomodulin,

ki veže trombin ter aktivira protein C, ki inaktivira faktorja V in VIII. Heparin, ki nastaja v mastocitih in bazofilcih, skoraj nima antikoagulacijske vloge, a

vezava na antitrombin III močno poveča njegovo učinkovitost pri odstranjevanju trombina. Skupaj iz krvi odstranjujeta še faktorje IX, X, XI in XII.

1. Opredeli hemoragično diatezo ter razloži mehanizme znakov te bolezni!Hemoragična diateza je nagnjenost h krvavitvam.

2. Kateri proces je moten pri hemoragični diatezi in na katerih ravneh lahko nastopajo motnje?Vzrok za nastanek hemoragične diateze so motnje žilne funkcije, trombocitov in koagulacije. Pri motnjah primarne hemostaze opazimo predvsem petehije15, hemoragične purpure in echimoze, ki so vse v ravnini kože ali sluznice. Za koagulopatije, motnje sekundarne hemostaze, pa so značilni hematomi in krvavitve v sklepe.

3. Hemoragična diateza zaradi motnje žilne funkcije:− v katerem delu žilja je motnja pri hemoragični diatezi?Motnja je prisotna v endoteliju žil.

− patofiziološke osnove testov za ugotavljanje motenj, Čas krvavitve (Dukov test) merimo tako, da se urežemo v konico prsta ali

ušesno mečico. Normalno se krvavitev ustavi v 1-6min. Čas je v veliki meri odvisen od globine rane in stopnje hiperemije na prstu v času testa. Pomanjkanje mnogih faktorjev strjevanja krvi lahko podaljša čas krvavitve, vendar je le-ta posebno podaljšan pri pomanjkanju trombocitov.

Normalno število trombocitov v krvi je 150.000-300.000/μl. Krvavitve se začnejo pojavljati, ko število pade pod 50.000/μl. O hudih oblikah bolezni govorimo, ko število trombocitov pade pod 20.000/μl, smrt pa nastopi pri vrednostih pod 10.000/μl.

Rumpel-Leede test z manšeto temelji na motnji venskega odtoka, saj arterjska kri lahko preide skozi zaporo. Po določenem času se pri trombocitopeniji distalno od zapore pojavijo petehije.

Test agregacije trombocitov Čas retrakcije strdka

15 drobna pikčasta krvavitev iz kapilar na koži ali sluznici

11


− razloži mehanizme hemoragične diateze pri dednih motnjah, mezenhimopatijah, imunskih motnjah, pomanjkanju vitamina C in staranju.Motnje žilne funkcije so:

Von Willebrandova bolezen je posledica defekta endotela pri katerem je zmanjšan ali okvarjen von Willebrandov faktor (vWF), kar oslabi adhezijo trombocitov in vodi k pomanjkanju faktorja VIII.

Motnje kolagena se pojavijo pri različnih boleznih, skorbutu, Ehlers-Danlos sindromu, ki je posledica dedne motnje v sintezi kolagena, Cushingovi bolezni, kjer kortizol razgrajuje kolagen in senilni purpuri, pri kateri prihaja do glikacije kolagena.

infekcije Reakcija na zdravila je lahko tvorba imunskih kompleksov, ki se odlagajo v žilni

steni. Henoch-Schonlein purpura je posladica odlaganja imunskih kompleksov

neznanega izvora. dedna hemoragična telangiektazija

4. Hemoragična diateza zaradi motenj trombocitov:− opredeli in razloži kvantitativne in kvalitativne motnje na ravni trombocitov,Hemoragična diateza na ravni trombocitov nastane predvsem zaradi trombocitopenije, motnje v številu trombocitov v krvi. Je najpogostejša oblika hemoragične diateze in je posledica zmanjšanega nastanka ali povečanega propada trombocitov. Trombocitopenija je, za razliko od hemofilije, povezana predvsem s krvavitvami iz manjših žil, zato se v vseh tkivih pojavljajo majhne pikčaste krvavitve. Na koži se pojavijo številne male vijolične krvavitve, po katerih se bolezen imenuje trombocitopenična purpura. Pacienta ogroža predvsem možnost krvavitve v CŽS.

Drugi, redkejši, vzrok hemoragične diateze na ravni trombocitov so motnje v funkciji trombocitov, ki jih imenujemo trombastemije.

− mehanizmi nastanka trombocitopenije,Zmanjšan nastanek trombocitov je posledica:

aplastične trombocitopenije (pancitopenije)

tumorjev kostnega mozga

citostatikov radiacijskih poškodb pomanjkanje B12 in/ali folata

Povečan propad trombocitov je posledica: zdravil virusne infekcije maligne hipertenzije

splenomegalije mehanične poškodbe umetne srčne

zaklopke idiopatske trombocitopenične purpure (ITP), pri kateri najdemo antitrombocitna

protitelesa trombotične trombocitopenične purpure (TTP), pri kateri je vzrok težav pomanjkanje

encima, ki normalno razgrajuje vWF, poškodba endotela s posledičnim pomanjkanjem NO in prostaciklina pa še poslabša stanje. Zaradi porabe trombocitov potekata hkrati tromboza in hemoragična diateza. Je pogosto smrten zaplet.

Sum na trombocitopenijo lahko včasih postavimo že na podlagi opazovanja retrakcije krvnega strdka, saj so za ta del hemostaze nujni trombociti.

− opiši mehanizem ene od kvalitativnih motenj funkcije trombocitov (npr. pomanjkanje Willebrandovega faktorja, Glanzmanova trombocitopenija),

Bernard-Soulierov sindrom je posledica okvare/pomanjkanja GP Ib/IX, receptorja za vWF. Posledica je motena adhezija in aktivacija trombocitov.

Glanzmanova trombastenija je posledica pomanjkanja GP IIb/IIIa, receptorja za fibrinogen. Posledica je motnja v agregaciji trombocitov.

motnje sekrecijske sposobnosti trombocitov ('sivi' tromb16, motnje skladiščenja ipd.) posledica zaužitja aspirina je zmanjšana je produkcija TXA2

heparin in dekstran aktivirata trombocite

16 beli trombi so sestavljeni skoraj izključno iz trombocitov in so pogostejši v arterijah

12


Večina ljudi s trombocitopenijo ima obliko znano kot idiopatska trombocitopenija, kar pomeni, da zanjo ne poznamo vzroka. V večini primerov so bila odkrita specifična protitelesa, ki reagirajo proti trombocitom in jih uničujejo. Tvorba protiteles je lahko posledica transfuzije, običajno pa je rezultat razvoja avtoimunosti, katerega vzrok ni znan.

Pacientu s trombocitopenijo, ki lahko nenehno krvavi tudi 1-4 dni, damo transfuzijo sveže polne krvi, ker vsebuje veliko število trombocitov. Včasih je v pomoč tudi splenektomija, ki lahko vodi k skoraj popolni ozdravitvi, saj vranica iz krvi odstranjuje veliko število, posebej poškodovanih, trombocitov.

− patofiziološke osnove testov za ugotavljanje motenj trombocitov.Testi za določanje motenj v primarni hemostazi so opisani pri vpr. 62.3.

63. Hemoragična diateza zaradi motenj koagulacije

1. Patofiziološki pomen žilne stene in antikoagulacijskih faktorjev pri sprožitvi in preprečevanju koagulacije.Glej uvod pri temi 62.

2. Patofiziološke osnove testov koagulacije. Čas strjevanja krvi je zelo splošen

test, zato so se zanj razvile številne različne metode. Najbolj široko je uporabljana metoda zbiranja krvi v kemično čisto stekleno epruveto, ki jo prevrnemo vsakih 30s, dokler kri ni strjena. Pri tej metodi je normalen čas strjevanja krvi od 6 do 10min. Zaradi natančnejšega določanja ločimo med različnimi postopki, ki uprabljajo različne epruvete. Ker je strjevanje krvi odvisno tudi od stanja stekla in velikosti epruvete, je potrebna visoka stopnja standardizacije. Tipično stanje, ki podaljšuje čas strjevanja, je hemofilija, čeprav je lahko krivec katerikoli izmed faktorjev intrinzične poti.

Protrombinski čas ali enostopenjski Quickov test je indikacija za totalno količino protrombina v krvi. Odvzeti krvi se takoj doda oksalat, ki prepreči spremembo protrombina v trombin. Kasneje se tako pripravljeni krvi doda presežek kalcijevih ionov in tkivnega faktorja. Kalcij izniči delovanje oksalata in tkivni faktor aktivira reakcijo pretvorbe protrombina v trombin z ekstrinzično potjo. Čas potreben za koagulacijo je znan kot protrombinski čas. Normalno znaša okoli 12s, vendar je to odvisno od postopka, ki ga uporabimo. V vsakem laboratoriju se krivulja protrombina določi posebej. Protrombinski čas je podaljšan predvsem pri motnjah VII in X faktorja koagulacije.

Parcialni tromboplastinski čas ali dvostopenjski Quickov test je test intrinzične poti koagulacije in normalno znaša 25-39s. Podaljšan je ob motnjah HMWK, XII, XI, X, IX in VIII.

Trombinski čas normalno znaša 5-6s in je podaljšan pri motnjah fibrinogena.

13


3. Razloži mehanizem hemoragične diateze pri dedni motnji koagulacije (hemofiliji).Hemofilija je X-vezana dedna bolezen, ki se klinično izraža izključno pri moških, ker imajo ženske vedno en zdrav kromosom. Če ima ženska okvarjena oba X kromosoma, stanje ni združljivo z življenjem in zarodek propade že intrauterino. V 85% se pojavlja v obliki klasične hemofilije ali hemofilije A17, ki je posledica pomanjkanja faktorja VIII. V 15% primerov se pojavi hemofilija B, ki je posledica pomanjkanja faktorja IX.

Stopnja krvavitev pri hemofiliji ima različne oblike intenzivnosti, ki so odvisne od resnosti genetskega pomanjkanja. Krvavitev se običajno pojavi šele po travmi, vendar je stopnja travme, ki bo povzročila resno in podaljšano krvavitev, lahko tako blaga, da je komaj opazna. Krvavitev lahko traja celo tedne po ekstrakciji zoba. Najpogostejše mesto krvavitev so mišice in veliki sklepi spodnjih okončin, hemartroze.

Faktor VIII sestavljata dve komponenti, od katerih je manjša pomembnejša pri intrinzični poti strjevanja krvi in njeno pomanjkanje povzroči klasično hemofilijo. Druga oblika hemofilije A ima drugačne karakteristike, ker je posledica pomanjkanja večje komponente faktorja VIII, in se imenuje von Willebrandova bolezen.

Kadar se pri osebi s klasično hemofilijo razvije hudo, podaljšano krvavenje, je edina učinkovita terapija injeciranje čistega faktorja VIII. Slednji je zelo drag in ima omejeno dostopnost, saj ga lahko pridobivamo le iz človeške krvi in zgolj v ekstremno majhnih količinah. Zaradi tega že potekajo raziskave na področju genskega inženiringa.

4. Razloži mehanizem motnje koagulacije pri iatrogeno povzročeni hemoragični diatezi (antagonisti vitamina K)!Vitamin K je nujen za sintezo protrombina (II), faktorjev VII, IX in X ter proteina C v jetrih, ker je kofaktor pri njihovi posttranslacijski karboksilaciji. Odsotnost vitamina K vodi v insuficienco teh faktorjev in do hude tendence h krvavitvam.

Večino vitamina K dobimo od bakterij v črevesju, ki ga sintetizirajo, nekaj malega pa ga zaužijemo tudi s hrano. Problem nastane pri zmanjšani absorpciji maščob, ker z maščobami absorbiramo tudi ta lipidotopen vitamin, zato do njegovega pomanjkanja pride pri obstrukcijski zlatenici, malabsorpciji ali uporabi antibiotikov, ki uničijo bakterijsko floro GIT. Pomanjkanje vitamina se lahko pojavi tudi pri novorojenčkih, ki še nimajo vzpostavljene normalne bakterijske flore črevesja.

Zaradi nevarnosti pretiranih krvavitev se vitamin K predoperativno injicira vsem pacientom z jetrnimi boleznimi ali obstrukcijo žolčevodov. Če se vitamin

K injicira pacientu 4-8h pred operacijo in je vsaj polovica pacientovih jetrnih parenhimalnih celic ohranila normalno funkcijo, se bo sintetiziralo dovolj faktorjev strjevanja krvi, da bo onemogočilo pretirano krvavenje med operacijo.

17 Incidenca v ZDA je 1/10000.

14


Hemoragična diateza zaradi motenj koagulacije se lahko pojavi tudi zaradi: Antikoagulacijske terapije s heparinom, kumarini18 in snovmi, ki znižujejo nivo

Ca2+ v krvi. Slednja je nevarna zaradi možnosti tetanije, zato se uporablja le pri odvzetih vzorcih krvi.

Skoraj vsi koagulacijski faktorji nastajajo v jetrih, zato lahko hepatitis, ciroza, akutna rumena atrofija in druge jetrne bolezni povzročijo tendenco h krvavitvam. Ciroza povzroča zmanjšano število koagulacijskih faktorjev in splenomegalijo, ki lahko povzroči trombocitopenijo.

Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) se pojavlja kot zaplet številnih bolezni, npr. sepse, komplikacije ob porodu, maligne bolezni, obsežne poškodbe možganov ipd. Razvoj sprožita predvsem obsežna poškodba endotelnih celic in sprostitev tkivnega faktorja v krvni obtok, tako da se aktivirata intrinzična in ekstrinzična pot aktivacije koagulacijske kaskade. Zanjo je značilen nastanek trombov v mikrocirkulaciji. Posledica obsežne tromboze je poraba trombocitov in koagulacijskih faktorjev ter posledična aktivacija fibrinolize. DIK tako hkrati povzroči nastanek tkivne hipoksije in mikroinfarktov ter hemoragično diatezo.

64. Tromboza

1. Opredelitev in razdelitev tromboz.Tromboza je strjevanje krvi v kardiovaskularnem sistemu živega človeka19. V procesu tromboze lahko nastane tromb v katerem koli delu kardiovaskularnega sistema, arterijah, venah, kapilarah, v srčnih votlinah ali na (umetnih) zaklopkah. V nasprotju s hemostazo, ki ustavi krvavitev ob poškodbi žile, tromboza pomeni neustrezno aktivacijo strjevanja krvi.

Kontinuiran krvni pretok lahko nastali krvni strdek odlušči od podlage in ga odnese s seboj. Takšne prosto plavajoče strdke imenujemo emboli. Emboli običajno potujejo do ozke točke v cirkulacij in tam povzročijo zaporo toka krvi.

Pri nastanku tromboze so pomembni trije patogenetski dejavniki imenovani Virchowova triada, ki se pogosto pojavljajo v kombinaciji:

Okvara endotelija je posebno pomembna za nastanek tromboze v arterijah in srcu. Nepoškodovane endotelijske celice proizvajajo samo antikoagulante, poškodovane pa tudi prokoagulante. Pomembno je tudi dejstvo, da pri okvarjenem endoteliju kri pride v neposredni stik s subendotelijskim kolagenom, ki ima močne trombogene lastnosti. Najpogostejši vzrok okvare endotelija je ateroskleroza, zato je tromboza njen pogost zaplet. Okvaro pa lahko povzročijo tudi hemodinamski stres pri hipertenziji, travma in vnetje (vaskulitis). Endokard se poškoduje predvsem pri miokardnem infarktu, endokarditisu in miokarditisu.

Motnje v toku krvi se kažejo kot turbulenca ali staza. Turbulenca ali vrtinčenje krvi se pojavi ob aterosklerotičnih lehah ali v anevrizmah arterij, ki so najpogostejši aterosklerotični zaplet. Staza ali zastoj krvi je najpogostejši dejavnik tromboze v venah

18 Primer zdravila je Warfarin. Ko zdravilo damo pacientu, padejo plazemske koncentracije faktorjev VII, IX in X, kar kaže na to, da ima Warfarin potencialni depresijski efekt na formacijo teh komponent v jetrih. Efekt je povzročen s kompeticijo z vitaminom K za reaktivna mesta v encimatskem procesu formacije protrombina in drugih treh krvnih faktorjev. Po administraciji efektivne doze Warfarina se aktivnost koagulantov v krvi zniža na okoli 50% v 12h in na 20% v 24h. Koagulacija se ne blokira takoj, ampak šele, ko se porabijo faktorji že prisotni v krvi. Normalna koagulacija se prične dan ali dva po končani terapiji.19 Posmrtni krvni strdek ali strdek, ki nastane in vitro, imenujemo koagul.

15


in dilatiranih atrijih, še posebno ob atrijski fibrilaciji. Staza in turbulenca motita normalni laminarni tok krvi, posledica česar je večji stik trombocitov z endotelijem, poškodba ali pospešena aktivacija endotelijskih celic, motena dilucija koagulacijskih faktorjev s svežo krvjo in moten dostop inhibitorjev strjevanja.

Zvišana koncentracija koagulacijskih beljakovin ali znižana koncentracija naravnih antikoagulantov vodita v hiperkoagulabilnost krvi. Hiperkoagulabilnost se pojavi ob številnih pridobljenih, kot je obsežna poškodba tkiva pri opeklinah ali rakastih obolenjih, in prirojenih, kot je mutacija gena za faktor V in protrombin, bolezenskih stanjih.

2. Mehanizmi nastanka, razvoja in posledic arterijske tromboze.Arterijska tromboza lahko zoži ali popolnoma zamaši žilno svetlino, kar lahko povzroči nastanek infarkta v srcu, možganih in črevesju ter razvoj gangrene spodnjih okončin.

Trombi nastalih v srčnih votlinah ali na zaklopkah, so pomemben izvor sistemskih trombembolij in posledičnih infarktov.

3. Mehanizmi nastanka, razvoja in posledic tromboze površinskih ven (tromboflebitisa).Venska tromboza je posledica obsežne poškodbe, dolgotrajnega mirovanja po operativnem posegu, centralnih venskih katetrov, adenokarcinomov, dolgih medcelinskih poletov ipd.

Prisotnost tromba v povrhnji veni, ki je združena z vnetnim odgovorom v žilni steni, se imenuje venska tromboza ali tromboflebitis. Tromb je sprva sestavljen pretežno iz trombocitov in fibrina, nato pa se vanj ujamejo še eritrociti, ki so dispergirani po fibrinu in tromb se širi v smeri krvnega pretoka. Vnetni odziv v žili je lahko minimalen ali okarakteriziran z granulocitno infiltracijo, izgubo endotelija in edemom.

Tromboza podkožnih ven na spodnjih okončinah (varikozne vene) povzroči stazo krvi distalno od zapore, edem in nastanek kožnih ulkusov zaradi hipoksije (varikozni kompleks), medtem ko je nevarnost pljučne trombembolije sorazmerno majhna.

4. Mehanizmi nastanka, razvoja in posledic globoke venske tromboze (flebotromboze).Globoka venska tromboza se imenuje tudi flebotromboza in jo najpogosteje srečamo v globokih venah spodnjih okončin.

Tromboza globokih ven na spodnjih okončinah, poplitealne, femoralne in iliakalne, je najpogostejši izvor embolov pri pljučni emboliji. Strdek raste pretežno v smeri počasi premikajoče se krvi in včasih preraste celotno dolžino nožne vene in se včasih lahko razraste celo v skupno iliakalno veno in veno cavo inferior. V enem od desetih primerov se strdek odlepi od podlage in odleti s krvjo v desno stran srca in od tam v pulmonarne arterije, kjer povzroči obsežni pulmonarni embolizem. Če je strdek dovolj velik, da zamaši obe pulmonarni arteriji, sledi takojšnja smrt. Če je zamašena le ena pulmonarna arterija ali njena manjša veja, smrt ni takojšnja, ampak lahko nastopi nekaj ur ali dni kasneje zaradi nadaljne rasti strdka v pulmonarnih žilah.

Če bolnik preživi trombotičen dogodek, se tromb lahko različno spreminja. Pri manjših svežih trombih lahko pride do raztapljanja z naravno ali medikametnozno trombolizo. Tromb se lahko povečuje, propagacija in se deloma ali v celoti odtrga z narastišča in potuje po obtoku, nastane trombembolija. Pri starejših trombih se začne proces organizacije z vraščanjem granulacijskega tkiva.

65. Nevarnosti transfuzijeKrvodajalstvo je človekoljubna dejavnost, ki zajema vse aktivnosti motiviranja, obveščanja, organiziranja, izobraževanja, pridobivanja in klicanja krvodajalcev za namene nacionalne oskrbe s krvjo oz. krvnimi derivati. V Sloveniji je krvodajslstvo prostovoljno, brezplačno in anonimno.

16


Razvoj krvodajalstva se je začel po drugi svetovni vojni, glavni organizator pa je Rdeči križ Slovenije. 5% populacije je krvodajalcev, kar uvršča Slovenijo v zgornji del evropskega povprečja. 2/3 krvodajalcev predstavljajo moški, 1/3 ženske. Na dan se opravi okoli 350 odvzemov krvi, kar rezultira v letnem odvzemu okoli 45 000l krvi, kar zadošča za potrebe slovenskega zdravstva.

Krvodajalec je lahko vsakdo v starosti 18-65 let, ki je trdnega zdravja in brez večjih zdravstvenih težav v preteklosti. Mladoletniki izjemoma lahko postanejo krvodajalci, vendar potrebujejo pisno privoljenje staršev. Minimalna teža krvodajalca je 50kg, Hb pa 135g/L za moške in 125g/L za ženske. Odvzame se okoli 450ml krvi, moški lahko darujejo kri vsake 3 mesece, ženske vsake 4. Krvodajalci ne morejo postati:

osebe s tveganim načinom življenja osebe, okužene z virusom HIV in njihovi spolni partnerji, osebe, ki so si kadar koli vbrizgavale droge, homoseksualni moški, osebe, ki za spolne odnose prejemajo plačilo ali drogo ter osebe, okužene z virusom zlatenice (hepatitis B).

1. Definicija transfuzije.Transfuzija je prenos krvi ali krvnih sestavin ene osebe v krvni obtok druge osebe. Uporabljamo jo za simptomatsko zdravljenje posledic anemij, motenj strjevanja krvi, pomanjkanja levkocitov in drugih komponent krvi ter življensko ogrožujočih krvavitev.

Praviloma nadomeščamo le tiste sestavine krvi, ki jih bolniku primanjkuje, zato se za transfuzijo uporabljajo polna sveža kri in številni različni krvni pripravki:

Polna sveža kri vsebuje vse elemente krvi in je izhodišče za krvne pripravke. Za uporabo jo lahko hranimo 48h pri 4°C, kar je poleg omejene količine njena največja pomankljivost. Po 48h propadejo faktorji strjevanja in trombociti, dobimo konzervirano polno kri, ki jo lahko hranimo še 35 dni, vendar so uporabni le eritrociti za zvečevanje oksiformne kapacitete krvi. Da eritrocite ohranimo pri življenju moramo krvi dodati CPDA-citrat, fosfat, dekstrozo in adenin. Indikacija za aplikacijo je večja krvavitev.

Kadar polno svežo kri centrifugiramo, da odstranimo plazmo, in dodamo antikoagulant natrijev citrat dobimo koncentrirane eritrocite, ki preživijo 42 dni pri 4°C v ohranitveni raztopini, ki jo sestavljajo CPDA-citrat, fosfat, dekstroza in adenin. Eritrocite lahko dodatno obdelamo:

Z filtriranjem odstranimo večino levkocitov s čimer zmanjšamo možnost okužbe s CMV in vročinskih nehemolitičnih reakcij.

Z obsevanjem uničimo le levkocite, ki imajo jedro, in s tem preprečimo reakcijo presadka proti gostitelju.

S spiranjem pridobimo oprane eritrocite tako, da delno odstranimo levkocite in sestavine plazme, s čimer preprečimo alergijske reakcije na sestavine plazme.

Indikacija za aplikacijo je stanje v katerem je potrebno zvečanje oksiformne kapacitete krvi, npr. kronične ali akutne anemije in hipokromne ter mikrocitne anemije.

S tromboferezo krvi enega ali pogosteje 6ih dajalcev, to je 3l krvi, dobimo pripravke trombocitov, ki so uporabni 3-5 dni pri 22°C, če so shranjeni v vrečkah, ki prepuščajo O2 in CO2. Indikacije za aplikacijo so bolniki s trombocitopenijo, koagulacijskimi motnjami, DIK in obsežnimi krvavitvami.

17


Koncentrirane levkocite pripravimo po potrebi iz krvi posebej klicanih krvodajalcev in so namenjeni takojšnji uporabi. Običajno potrebujemo 2x10^10 levkocitov/m2 telesne površine prejemnika. Indikacije za aplikacijo so bolniki z levkopenijami ali sepso.

Svežo zamrznjeno plazmo pridobimo z centrifugiranjem ali plazmaferezo20. Globoko zamrznjena, pri -20°C, je uporabna 1 leto. Uporablja se za pripravo plazemskih sestavin. Faktor VIII uporabljamo za zdravljenje hemofilije A in motnje strjevanja krvi, faktor IX se uporablja pri hemofiliji B, z albumini popravljamo hipovolemije in stabiliziramo onkotski tlak, s specifičnimi imunoglobulini izvajamo pasivno imunizacijo in krioprecipitat je vir fibrinogena, von Willenbrandovega faktorja, faktorja XIII ter fibronektina. Indikacije za klinično uporabo so pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi, ki jih ne moremo pripraviti v koncentrirani obliki21, trombocitopenična purpura in jetrna bolezen.

Poznamo tudi različne krvne nadomestke, npr. rekombinantni faktor VII, ki se uporablja pri hemofilijah in obsežnih krvavitvah, trombinski kompleks, ki se uporablja za zdravljenje krvavitev ob predhodnem zdravljenju z antikoagulanti ter sintetične nadomestke, kot sta Oxygent ter rekombinanten eritropoetin, ki se uporablja pri kroničnih anemijah.

Ob akutni krvavitvi z izgubo krvi do 20%, damo pacientu kristaloide ali koloide. Ob izgubi nad 20% damo koncentrirane eritrocite, pri izgubi 2-3l krvi pa dodamo še zamrznjeno plazmo. V skrajnih primerih dodamo tudi koncentrirane trombocite. Najbolje bi bilo ob krvavitvi dodati svežo kri, ki pa je le redko na voljo.

2. Pojasni razliko med hemolitično reakcijo kot posledico neskladnosti med prejemnikom in dajalčevo krvjo glede krvnih skupin AB0 in Rh (hemolitična bolezen novorojenčkov)!Primer 2: Urgentna ekipa je klicana na mesto prometne nesreče, ki se je zgodila okoli 20h na obvoznici. Ko ekipa prispe na mesto nesreče pri poškodovanki (40 let, sicer zdrava, mati dveh otrok) ugotovijo: nemir, bledo, mrzlo znojno kožo, hipotenzijo (60/40), filiformni pulz (periferno netipen), tahikardijo (135/min), tahipnejo (25/min), odprt zlom golenice in nestabilno medenico. Trebuh je palpatorno trdnejše konsistence. Znakov masovne zunanje krvavitve ni.

Po oskrbi v urgentnem bloku se stanje pri poškodovanki stabilizira, poškodovanko opazujejo in spremljajo vitalne funkcije. Steče predoperativna priprava in transport na travmatološki oddelek. Med transportom (1h po prejemu transfuzije) prične drgetati, trese jo mrzlica, telesna T naraste na 39°C.

Krvne skupine določa prisotnost različnih molekul (antigenov-algutinogenov) na površini eritrocitov in protiteles (aglutininov) v plazmi. Leta 1930 jih je odkril avstrijski zdravnik, patolog in imunolog Karl Landsteiner. Odkril je prve tri krvne skupine (A, B in 0) in za odkritje sistema krvnih skupin prejel Nobelovo nagrado za medicino.

Krvne skupine so izvor zapletov zaradi aktivacije imunskega sistema, ki proizvaja protitelesa proti vsem tujim antigenom. Da bi preprečili aktivacijo imunskega sistema lahko prejmemo le kri od oseb, ki imajo antigene podobne našim.

Rh sistem krvnih skupin določa več kot 40 antigenov, med katerimi je najpomembnejši antigen D. Kadar je antigen prisoten govorimo o Rh+, drugače pa o Rh-. Antigeni tega sistema so vezani

20 krvodajalcu odvzamemo polno kri, izločimo plazmo in vrnemo krvne celice nazaj v krvni obtok21 faktor V

18


na membranske beljakovine eritrocita, zato izpostavitev Rh- osebe Rh+ krvi povzroči nastanek anti-D protiteles.

Da ne bi prišlo do zapletov po transfuziji zaradi neujemajočih se krvnih skupin, izvajamo testiranje krvi pred transfuzijo. Testiranje poteka v 3 stopnjah, v urgentnih primerih izvedemo le 1. in 3. stopnjo testiranja, drugače pa vse tri.

1. stopnja je testiranje AB0 in Rh faktorjev 2. stopnja je sestavljena iz iskanja protiteles na večino imunogenih antigenov v serumu

prejemnika, direktnega in indirektnega Coombsovega testa. 3. stopnja predstavlja navzkrižno testiranje, kjer pomešamo dajalčeve eritrocite s

prejemnikovim serumom.

3. Pojasni mehanizme: nehemolitične febrilne reakcije, alergične in anafilaktične reakcije, potransfuzijske purpure, odziva presadka na gostiteljive celice!Transfuzijske reakcije delimo glede na čas in mehanizem delovanja.

Hemolitične reakcije nastopijo ob transfuziji nekompatibilnih krvnih pripravkov kot posledica odgovora prejemnikovega imunskega sistema na tuje eritrocite. Akutna hemolitična reakcija je posledica transfuzije z AB0 nekompatibilno krvjo. Pojavi se med transfuzijo ali do 2h po njej. Temelji na aktivaciji komplementa po klasični poti z IgM. Pojavi se opsonizacija eritrocitov, intravaskularna hemoliza in sproščanje anafilatoksinov22. Znaki so vročina, mrzlica, hipotenzija, bolečine v prsnem košu, dispneja, slabost, rdečica in hemoglobinurija. Zapleti so:

šok zaradi hipotenzije in zmanjšane prekrvavitve tkiv, akutna odpoved ledvic zaradi konstrikcije ledvičnih arteriol, ki zmanjša funkcijo ledvic,

porasta koncentracije Hb in zamašitve ledvičnih tubulov ter DIK, ki je posledica sprostitve tkivnega faktorja iz liziranih eritrocitov, masovnega

nastajanja trombusov in pomanjkanja trombocitov in faktorjev strjevanja krvi v drugih delih telesa, kar vodi v krvavitve.

Ob pojavu akutne hemolitične reakcije moramo takoj prekiniti s transfuzijo, vendar ohranimo venski kanal za nadaljnje zdravljenje. Ob odpovedi ledvic predpišemo le diuretike, če pa nastopi DIK moramo pacientu dati koncentrate koagulacijskih faktorjev, plazmo in pripravke trombocitov.

Pri predhodno senzibiliziranih osebah se pojavi pozna hemolitična reakcija. Do senzibilitacije lahko pride pri stiku s tujimi antigeni ob predhodni transfuziji ali med nosečnostjo. Ob ponovnem stiku z antigenom se pojavi sekundarni imunski odziv, zaradi česar pride do ekstravaskularne hemolize eritrocitov, označenih s protitelesi in odstranjevanja eritrocitov z makrofagi v vranici. Znaki so vročina, padec koncentracije Hb, zlatenica in hemoglobinurija. Pride le do blage hemolize, zato posebni ukrepi niso potrebni. Po potrebi lahko dodamo koncentrate eritrocitov.

Febrilna nehemolitična reakcija (FNHTR) je najpogostejša imunološka reakcija. Gre za reakcijo protiteles prejemnika proti dajalčevim levkocitom in njihovim humanim levkocitnim antigenom (HLA). Najprej pride do aktivacije komplementa, ki sproži sproščanje endogenih pirogenov in citokinov. Protitelesa so posledica predhodne senzibilizacije. Za reakcijo so značilne mrzlica in povišana temperatura. Zdravimo jo z antipiretiki in kortikosteroidi.

Alergijske reakcije so odgovor prejemnikovega imunskega sistema na prisotnost antigenov v dajalčevi plazmi. Antigeni se vežejo na IgE tkivnih bazofilcev s čimer povzročijo senzibilizacijo

22 C5a in C3a, ki sta vazodilatatorja

19


in izločanje histamina. Posledici sta urtikarija in šok. V hujših primerih zdravimo z antihistaminiki in prekinemo s transfuzijo.

Anafilaktična reakcija je redek a resen zaplet, ki nastane že po transfuziji nekaj ml krvi. Pojavi se pri prejemnikih s pomanjkanjem ali odsotnostjo IgA, ki imajo protitelesa anti-IgA. Z vezavo prejemnikovih protiteles na dajalčeve IgA nastanejo imunski kompleksi, ki aktivirajo komplement in vodijo v sistemsko anafilaktično reakcijo. Znaki so rdečica, kašelj, bronhospazem, težave z dihanjem, nezavest, šok in smrt.

Reakcija presadka proti gostitelju lahko nastopi ob zavrtem imunskem sistemu prejemnika, npr. zaradi transplantacije kostnega mozga ali terapije z zaviralci imunskega odziva. Reakcija nastane zaradi tega, ker dajalčevi limfociti T prepoznajo prejemnikove antigene HLA kot tuje. Imunski odziv se pojavi v 8-10 dneh, opazimo vročino, diarejo in motnje delovanja jeter. Stanje zdravimo z dodajanjem obsevanih eritrocitov.

Kadar dajalčeva protitelesa anti-HLA reagirajo s prejemnikovimi levkociti pride do agregacije levkocitov v pljučnem krvnem obtoku in sproščanja vnetnih mediatorjev, ki povečajo prepustnost pljučnih žil, zaradi česar lahko nastane pljučni edem. Znaki so dispneja, hipoksemija, hipotenzija in vročina.

20


Posttransfuzijska purpura je reakcija na transfuzijo trombocitov in je pogostejša pri ženskah. V plazmi imamo specifična protitelesa proti antigenom na površini trombocitov. Kadar pride, zaradi predhodnih transfuzij, do senzibilizacije, se po transfuziji protitelesa vežejo na dajalčeve in lastne trombocite, zaradi molekularne mimikrije, posledica česar je huda trombocitopenija 7-10 dni po transfuziji. Zdravimo jo z dodajanjem nevtralizirajočih protiteles.

4. Neimunološki zapleti transfuzije (mehanski, infekcije, transfuzijska hemosideroza).Do hipotermije pride pri hitrem vnosu ohlajenih (4°C) ali zamrznjenih (-18°C) komponent krvi, posledice česar so lahko motnje v delovanju sinoatrialnega vozla in motnje srčnega ritma. Hipotermiji se lahko izognemo z uporabo grelnikov krvi.

Hipokalciemija lahko nastopi pri večih hitrih zaporednih transfuzijah, ker ohranitvena raztopina vsebuje natrijev citrat, ki veže kalcijeve ione. Običajno je le prehodna in dodajanje Ca2+ ni potrebno.

V transfuzijski vrečki pride zaradi sproščanja kalija iz propadlih in ohlajenih eritrocitov do povišane koncentracije le tega. Pri novorojenčkih in bolnikih z ledvičnim popuščanjem se lahko zato po transfuziji pojavi hiperkaliemija. Pri novorojenčkih je stanje smrtno nevarno, zato se pri njih uporablja transfuzija s svežimi ali spranimi eritrociti.

Simptomi in znaki hemokromatoze se pojavijo po transfuziji več enot koncentriranih eritrocitov23 in ob pogostejših zaporednih transfuzijah. Preprečimo jih tako, da uporabimo drugo terapijo, npr. eritropoetin. Prizadeti so srčna, jetrna in endokrina funkcija.

Kardiovaskularni zapleti se pojavijo zaradi preobremenitve srca in hipotenzije. Do volumske preobremenitve pride, ker krvne komponente, razen v primeru nadomeščanja izgubljene krvi, precej zvečajo V krvi. Pri prejemnikih z oslabljenim levim prekatom lahko povzroči nastanek pljučnega edema. Tveganje zmanjšamo s spremljanjem stopnje in volumna transfuzije skupaj z uporabo diuretika. Hipotenzija lahko nastopi pri bolnikih, ki prejemajo zaviralce angiotenzin-konvertaze, ker krvni pripravki vsebujejo bradikinin.

S pomočjo krvi se lahko prenašajo: virusi hepatitisa B in C - nevarnost za okužbo je relativno majhna virus HIV 1 in 2 - možnost okužbe je močno zmanjšana zaradi izboljšanih postopkov

testiranja CMV, ki predstavlja najverjetnejšo okužbo, saj je navzoč pri 50% populacije. Prenaša se

preko levkocitov, zato se okužbi izognemo z uporabo krvnih pripravkov brez levkocitov ali CMV seronegativne krvi. Možnost okužbe je večja pri prejemnikih, ki so imunsko oslabljeni.

parvovirus B19Prenos virusne okužbe s transfuzijo preprečimo z izključitvijo potencialno nevarnih darovalcev krvi in s pomočjo laboratorijskih presejalnih testov.

Prenos bakterij je redek, ker le te ne rastejo pri nizkih T. Vseeno pa je možen prenos nekaterih gram negativnih bakterij, kot so Yersinia spp. in Pseudomonas spp., ki rastejo pri nižjih T. Pogostejši je prenos bakterij s koncentriranimi trombociti, ker jih skladiščimo na sobni T. Predvsem gre za prenos bakterij normalne kožne flore. Pri prejemnikih tako okužene krvi lahko pride do pojava vročine, mrzlice, razvoja septičnega šoka in DIK.

S transfuzijo se prenašajo tudi nekateri paraziti. Najpogostejši je prenos Plasmodium spp., ker le-ta preživi več kot en teden pri 4 °C. S transfuzijo se prenašajo tudi Toxoplasma gondii, Babesia microti in Leishmania donovanii.

23 ena enota vsebuje 250mg Fe

21


5. Pojasnite prednosti avtotransfuzije!Pri avtotransfuziji sta dajalec in prejemnik krvi ista oseba. Kri lahko zbiramo predoperativno, z normovolemično dilucijo ali medoperativno izvajamo avtotransfuzijo eritrocitov. Pozitivni plati avtotransfuzije sta zmanjšana možnost okužb in preprečitav nastanka imunoloških reakcij. Vendar te metode ne moremo uporabiti pri anemiji, bakteriemiji in neurejeni hipertenziji.

6. Umetni krvni pripravki.Oxygent je sintetični nadomestek, ki deluje kot intravaskularen prenašalec O2 in CO2 ter se lahko uporablja neodvisno od krvne skupine. V primerjavi s plazmo količino raztopljenih plinov poveča za 20-30%. Je sterilen, zato ni možnosti okužbe. Uporablja se med operacijami, ko tranfuzija ni potrebna, zato da se varčuje s pravo krvjo, ki je povsod ni vedno dovolj na voljo. Predvsem je pogosta uporaba pri Jehovih pričah, ki ne dovoljujejo prenosa krvi, zdravljenje s sintetičnimi nadomestki pa (zaradi umetnega izvora).

Pri kroničnih anemijah se uporablja rekombinanten eritropoetin.

22


66. Spremembe beljakovin v plazmiPrimer 3: 56-letni bolnici so 2 leti pri rednih zdravniških pregledih ugotavljali zvečano sedimentacijo eritrocitov (SE 26-34mm/h), pri tem pa je bila brez težav in tudi krvna slika ter osnovne biokemične preiskave so bile v normalnih mejah. Pogostih okužb ni imela. Tek je imela dober, telesno težo stalno. Odvajala je redno. Zdravil ni prejemala. Ob pregledu je bila neprizadeta, brez zvečane telesne temperature, zvečanih bezgavk ali organov v trebuhu. Fizikalni pregled pljuč in srca je bil v normalnih mejah. Izsledki laboratorijskih preiskav: SE 28mm/h, Hb 132g/l, levkociti 4,8 x 109/l, trombociti 182 x 109/l, krvni sladkor, sečnina in kreatinin so bili v normalnih mejah.24

Nadaljnje preiskave pokažejo, da je koncentracija beljakovin v plazmi povišana in znaša 90g/l, na račun povišane koncentracije globulinov. Tako ima gospa v plazmi 15,9g/l globulinov in 13,5g/l ostalih beljakovin. Povečanje globulinov je predvsem na račun monoklonskih IgG . Beljakovine so bile prisotne tudi v urinu, 0,15g/dan. Ob pregledu kostnega mozga, so 8% celic predstavljale plazmatke.

Najpogostejša metoda za ločevanje serumskih belakovin je elektroforeza seruma na agaroznem gelu, ki poteka v alkalnem mediju v katerem imajo vse plazemske beljakovine negativen naboj. V električnem polju beljakovine potujejo skozi agar z različno hitrostjo, ki je odvisna od naboja in velikosti molekule. Če beljakovine na gelu obarvamo in nato izmerimo absorbcijo svetlobe vzdolž gela, dobimo krivuljo optične gostote beljakovinskih frakcij imenovano proteinogram (denzitogram), ki ima več vrhov. Razmerje med ploščino pod posameznim vrhom in celotno ploščino proteinograma je enako deležu beljakovine, ki ji vrh pripada, v serumu.

Elektroforetsko ločimo pet frakcij serumskih beljakovin: Albumin predstavlja 55-60% serumskih beljakovin in ima

najmanjšo molekulsko maso. Njegovi glavni funkciji sta vzdrževanje onkotskega tlaka krvi in prenos nekaterih hidrofobnih snovi po krvi.

Najpomembnejša predstavnika 1 globulinov sta 1-lipoprotein in 1-antitripsin, ki je proteazni inhibitor.

Med 2 globuline prištevamo haptoglobin, ki veže sproščeni Hb, ceruloplazmin, ki je prenašalec bakra in 2-makroglobulin, ki je proteazni inhibitor.

globuline delimo na -lipoprotein, transferin, ki prenaša železo, sestavine sistema komplementa in hemopeksin, ki veže prosti hem.

globulini so imunoglobulini, ki jih sintetizirajo plazmatke. Sestavljeni so iz dveh težkih in dveh lahkih verig, ki sta lahko vrste kapa () ali lambda (). Tako težka kot lahka veriga imata konstantni in variabilni del. Variabilni del težke in lahke verige je specifičen za Ig posameznega limfocita B in nastane z rekombinacijo treh genov, enega za težke in dveh za lahke verige. Variabilni deli obeh tipov verig tvorijo dve simetrični mesti za vezavo specifičnega antigena. Glede na zgradbo konstantnega dela težke verige ločimo pet razredov, IgA, IgD, IgE, IgG in IgM.

24 normalni levkociti: 4-11 x 109g/l; normalni trombociti: 150-400 x 109/l

23


1. Opredeli kvantitativne spremembe koncentracije beljakovin v plazmi in naštej nekaj možnosti in mehanizmov njihovega nastanka!Normalna koncentracija plazemskih beljakovin je 70-80g/l. Kadar se koncentracija zviša govorimo o hiperproteinemiji, kadar se zniža o hipoproteinemiji. Obe spremembi sta lahko absolutni, če se spremeni količina beljakovin v plazmi, ali relativni, če se spremeni volumen tekočine v plazmi, ne pa količina beljakovin:

Absolutna hipoproteinemija nastane zaradi povečane izgube ali zmanjšane sinteze plazemskih beljakovin. Najpogosteje se iz krvi izgublja albumin25, ki je najmanjši. Mesta izgube so ledvice ob nefrotičnem sindromu, opečena koža in vneto črevo. Motnje sinteze so posledica bolezni jeter, pomanjkanja AK zaradi beljakovinksega stradanja ali malabsorbcije beljakovin.

Relativna hipoproteinemija nastane po preveliki infuziji solnih raztopin ali nadomestkov plazme ter pri stanjih z zadrževanjem vode in elektrolitov v telesu, npr. pri popuščanju srca ali pri akutni odpovedi ledvic.

Absolutna hiperproteinemija je posledica porasta koncentracije Ig ali njihovih delov.

Relativna hiperproteinemija nastane zaradi zmanjšanja volumna plazme ob dehidraciji in jo praviloma spremlja zvišan hematokrit.

2. Opredeli tri vrste kvalitativnih sprememb plazemskih beljakovin!Disproteinemija je spremenjeno razmerje med elektroforetskimi frakcijami serumskih beljakovin v proteinogramu ob nespremenjeni celotni koncentraciji beljakovin. Najpogostejša sta padec albuminov in porast globulinov.

Paraproteinemija ali monoklonska imunoglobulinemija nastane zaradi neoplastičnega razmnoževanja klona plazmatk. Nastanejo paraproteini ali monoklonski Ig, ki so patološki Ig ali njihovi sestavni deli26. Gre za sintezo, ki ni spodbujena z vdorom antigena. Na proteinogramu spremembo zaznamo kot oster zobec na področju globulinov, ki ga imenujemo monoklonski zobec M.

Izpad posamezne beljakovine je posledica mutacije gena, ki to beljakovino zapisuje. Mutacija lahko privede do popolnega pomanjkanja ali le znižane koncentracije posamezne beljakovine. Posledice so odvisne od funkcije izpadle beljakovine. Najbolj znan je izpad 1-antitripsina. Bolezenski znaki se pojavijo, ko njegova koncentracija pade pod 10% normalne vrednosti, se pravi pri homozigotih za mutiran gen. Mutacija povzroči konformacijsko spremembo proteina, ki povzroči agregacijo molekul že v ER hepatocitov. Ker pride do agregacije tako kmalu po sintezi, se le malo proteina sprošča iz hepatocitov v kri. 1-antitripsin je inhibitor proteaz, ki med drugim zavre tudi elastazo nevtrofilcev v pljučih. Če proteina ni oz. ga je premalo, lahko elastaza pospešeno razgrajuje elastin v pljučnem intersticiju, kar privede do emfizema že kmalu po dvajsetem letu. Bolezen imenujemo juvenilni emfizem. Agregati 1-antitripsina v jetrih lahko povzročijo jetrno cirozo.

25 Dogajanje ob pomanjkanju albumina v krvi: Zaradi znižanja okotskega tlaka krvi pride do neravnovesja v kapilari in tekočina prehaja iz plazme v tkiva. V krvi se zmanjša in dobimo hipovolemijo, kar pomeni tudi zmanjšan SCP in s tem manjši venski priliv. Ker v srce ne prihaja dovolj krvi, se MVS zniža, kar se odraža v znižanem pA. Padec pA zazna aferentna arteriola, ki aktivira RAAS. Aldosteron poveča reabsorbcijo Na+ in s tem ustvari pozitivno bilanco Na+, ki pripelje do povišane koncentracije tega iona v krvi. Voda poskuša znižati nastalo hiperosmolarnost in zato se volumen ECM poveča. Organizem čuti žejo. Ker telo ne more obdržati tako velikih količin vode v krvnem obtoku, se pričnejo pojavljati sistemski edemi.26 Običajno gre za lahke verige Ig, redko pa se pojavijo tudi povečane koncentracije težkih verig. V primeru, da so pomnožene samo lahke verige v proteinogramu NE zaznamo M zobca.

24


3. Kateri mehanizmi povzročijo disproteinemijo pri akutnih vnetnih boleznih, kroničnih vnetnih boleznih in nefrotskem sindromu?Pri akutnih vnetnih boleznih, kot so akutne infekcije, ishemične nekroze ali tkivne okvare ob poškodbah, se sproži citokinski odziv. Makrofagi sproščajo IL-1 in IL-6, ki zmanjšata sintezo albuminov in povečata sintezo beljakovin akutne faze - CRP, serumskega amiloida A, haptoglobina, 1-antitripsina in komplementa - v jetrih. Večina beljakovin akutne faze je del frakcije 1 in 2 globulinov, zato nastane disproteinemija s proteinogramom, ki ima znižan albuminski vrh in zvišana -globulinska vrhova.

Pri kroničnih vnetnih boleznih, kot so kronične infekcije, kronične avtoimune vnetne bolezni in včasih malignomi, se v proteinogramu še kažejo posledice citokinskega odziva, vendar pa je zaznati tudi odziv specifičnega imunskega sistema. Odziv specifičnega imunskega sistema pomeni tvorbo Ig v plazmatkah zaradi antigenske stimulacije. V proteinogramu zato dobimo zmanjšano frakcijo albuminov, zmerno povečana -globulinska vrhova in močno zvišan in razširjen vrh globulinov.

Posebna podskupina kroničnih vnetnih bolezni so kronične jeterne bolezni. Pri cirozi jeter se močno poveča pretok krvi skozi porto-kavalne anastomoze, kar pomeni, da kri iz črevesa v veliki meri zaobide jetra in vstopi direktno v sisitemski krvni obtok. Ker se antigeni tako izognejo Kupferjevim celicam, je posledica povečan vstop antigenov v sistemski krvni obtok in povečana stimulacija imunskega odziva, kar pomeni povečano tvorbo Ig. Proteinogram zato kaže širok zvišan vrh globulinov in zmanjšano frakcijo albuminov, zaradi propada hepatocitov.27

Nefrotski sindrom je drugo ime za izgubo beljakovin z urinom zaradi povečane prepustnosti glomerulov. Zaradi svoje majhnosti se največ izgubljajo albumini, kar ima za posledico padec onkotskega tlaka krvi. Padec tlaka je stimulus sinteze vseh plazemskih beljakovin v jetrih. Vendar so izgube prevelike, zato koncentracija albuminov še naprej pada. Nasprotno pa se koncentracija globulinov, ki veliko težje uhajajo skozi ledvice, nenehno povečuje. V proteinogramu to zaznamo kot zmanjšano albuminsko frakcijo in zvečani frakciji 2 ter globulinov.

4. Kaj so paraproteinemije, kakšna je tipična sprememba v elektroferogramu in v urinu pri teh boleznih in zakaj?Glej vpr. 66.2.

Pri paraproteinemiji v urinu običajno naraste koncentracija lahkih verig, ki so sestavni del monoklonskega Ig in so dovolj majhne, da prehajajo glomerulno membrano. Večinoma se reabsorbirajo v proksimalnih tubulih in se razgradijo. Če pa je presežen njihov preg tubulne reabsorbcije, se pojavijo v urinu, kar imanujemo Bence-Jonesova proteinurija. Lahke verige lahko v urinu dokažemo na podlagi njihove lastnosti, da dvakrat spremenijo svojo strukturo med segrevanjem. Ob segrevanju se oborijo (koagulirajo), ko pa zmes zavre se ponovno raztopijo.

5. Kakšen je vzrok in mehanizem patoloških sprememb v plazmi in organih pri treh najpomembnejših paraproteinemijah: monoklonski imunoglobulinemiji nedoločenega pomena, multiplem mielomu in makroglobulinemiji Waldenströem?Paraproteinemija nedoločenega pomena je pogostejša pri starejših ljudeh in prizadane okoli 10% populacije starejše od 75let. V plazmi bolnikov so prisotni monoklonski Ig, najpogosteje IgG, drugih znakov bolezni, razen možne povečane sedimentacije eritrocitov, ni. V začetku gre za benigno, delno kontrolirano razmnoževanje klona plazmatk in jo imenujemo tudi benigna gamopatija.

Zdravljenje za benigno gamopatijo ne obstaja. Namesto tega spremljamo stanje pacientov z rednimi pregledi in neinvazivnimi preiskavami. Redno pregledujemo količino proteinov in kalcija v urinu ter koncentracijo Ig v krvi. Koncentracijo Ig opazujemo z vsakokratnim opravljanjem elektroforeze seruma na agaroznem gelu. V 25% primerov benigna gamopatija preide v diseminiran plazmacitom.

27 Spremembe v koncentracijah drugih frakcij na proteinogramu ne opazimo, ker niso dovolj velike, so pa prisotne.

25


Med malignimi monoklonskimi imunoglobulinemijami sta najpogostejši diseminiran plazmacitom in Waldenströmova makroglobulinemija. Diseminirani plazmacitom, ki ga imenujemo tudi multipli mielom, je maligna proliferacija enega klona plazmatk v kostnem mozgu. Plazmatke najpogosteje izločajo protitelesa tipa IgG28 ali lahke verige. Prekomerno razmnoževanje plazmatk sproži številne patološke motnje:

Plazmatke izločajo številne citokine, ki med drugim spodbujajo aktivnost osteoklastov, kar ima za posledico ostro omejene osteolitične lezije, predvsem ploščatih, kosti. Klinično se stanje kaže kot bolečine v kosteh, patološki zlomi in hiperkalcemija.

Visoka koncentracija monoklonskih Ig povzroči pospešeno razgradnjo vseh Ig, kar poveča občutljivost organizma za bakterijske okužbe.

Maligne plazmatke izrivajo normalne celice eritropoeze v kostnem mozgu in hkrati izločajo snovi, ki proces eritropoeze zavirajo. Posledica je anemija.

Monoklonski Ig vstopajo v interakcije s trombociti in drugimi faktorji strjevanja krvi, kar privede do nagnjenosti h krvavitvam.

Hiperkalcemija, izločanje lahkih verig Ig in infekcije okvarijo ledvične tubule in povzročijo kronično odpoved ledvic.

Benigna gamopatija se od multiplega mieloma loči po nizki koncentraciji monoklonskih Ig v plazmi, večji diferenciranosti celic, majhnem ali odsotnem izločanju lahkih verig Ig z urinom in majhnem deležu plazmatk v kostnem mozgu. O malignem mielomu govorimo, kadar je v kostnem mozgu več kot 8% vseh celic plazmatk, kadar koncentracija monoklonskih Ig v plazmi preseže 30g/l in kadar je v urinu več kot 1g beljakovin/dan.

Waldenströmova makroglobulinemija je posledica maligne proliferacije plazmatk, ki izločajo monoklonske IgM. Ime je dobila po IgM, ki jim zaradi velike molekulske mase pravimo makroglobulini. Pri tej obliki maligne monoklonske imunoglobulinemije ni aktivacije osteoklastov in z njo povezane hiperkalcemije, kar zmanjša verjetnost okvare ledvic. Povečane so bezgavke in vranica29, bolniki pa trpijo zaradi sindroma hiperviskoznosti krvi in krioglobulinemije.

Sindrom hiperviskoznosti krvi običajno nastane zaradi prisotnosti velikega števila monoklonskih IgM, pojavi pa se tudi pri visokih koncentracijah IgA in IgG. Viskoznost seruma se poveča z 2x viskoznosti vode na 5x viskoznost vode, kar poveča upor proti toku krvi v žilju. Posledice so motnje prekrvavitve možganov s pridruženimi nevrološkimi simptomi, glavoboli in motnjami vida, pojav retinopatije, nesposobnost za napor ter popuščanje srca.

Krioglobulinemija imenujemo stanje, ko imajo monoklonski Ig lastnosti krioglobulinov30, da pri nizkih temperaturah agregirajo in se pri povišanju temperature ponovno raztopijo. Bolniki zaradi tega na mrazu razvijejo motnje prekrvavitve na akrih31. Primer takšne motnje je Raynaudov fenomen, pri katerem prsti zaradi ishemije32 pobledijo, nato ob hladni vazodilataciji postanejo cianotični ter ob ogretju rdeči zaradi reaktivne hiperemije33. Posledice motenj prekrvavitve so lahko hudi zapleti, kot so razjede in gangrena.

28 Redkeje zasledimo IgA ali IgD. Prisotnost in koncentracijo monoklonskega Ig določimo z elektroforezo na agaroznem gelu. Tip prevladujočega Ig (težke verige) ali lahke verige pa določimo z imunofiksacijo z verižno specifičnimi protitelesi.29 V teh dveh organih se nabirajo IgM.30 Krioglobulini so abnormalni gamaglobulini z zelo veliko molekulsko maso, ki se pri ohladitvi oborijo, spremenijo v gel ali kristalizirajo, ob segretju na telesno temperaturo pa se ponovno raztopijo.31 Akri so skrajni ali štrleči deli telesa, npr. brada, nos in prsti.32 Ishemija se pri Raynaudovem fenomenu pojavi prej kot normalno in v hujši obliki.33 Reaktivna hiperemija je povečan pritok arterijske krvi v organ, medtem ko je pasivna hiperemija (kongestija) posledica motenega odtoka venske krvi iz organa.

26


6. Opiši test hitrosti sedimentacije eritrocitov in razloži, kako eritrociti sedimentirajo, zakaj se hitrost sedimentacije lahko poveča in pri katerih štirih glavnih skupinah bolezni do tega pride!Najbolj razširjen način določanja hitrosti sedimentacije eritrocitov (SE) je merjenje po Westergrenu. Pacientu odvzamemo vensko kri in jo razredčimo z antikoagulantom, 3,8% Na-citratom, v razmerju 1:4. Vsrkamo jo v 20cm dolgo stekleno cevko s premerom svetline 2,5mm. Cevke postavimo v navpično stojalo in po 1h odčitamo razdaljo od stebrička eritrocitov do gladine plazme. Razdalja nam pove, za koliko mm so se posedli eritrociti. Zgornjo normalno vrednost SE za moške dobimo, če starost v letih delimo z 2, za ženske pa če starosti v letih prištejemo 10 in nato delimo z 2. Normalne vrednosti za mlajše moške so do 10mm/h, za ženske pa do 15mm/h. Pri starejših ljudeh se vrednosti povečajo, prav tako pa se poveča hitrost SE pri nosečnicah.

Eritrociti v merilni cevki sedimentirajo, ker je njihova gostota večja od gostote plazme. Zaradi viskoznosti plazme sedimentaciji nasprotuje sila upora, ki je odvisna od oblike delcev ter viskoznosti plazme, in je sorazmerna hitrosti gibanja eritrocitov. Gibanje eritrocitov postane enakomerno kadar se vzpostavi taka hitrost sedimentacije, pri kateri je sila upora enaka razliki teže in vzgona. Takšno hitrost pri tem testu tudi izmerimo.

Na hitrost SE vpliva predvsem oblika sedimentirajočih se delcev, ki je odvisna od stopnje agregacije eritrocitov. Agregacija je normalno minimalna, ker se negativni naboji na površini eritrocitov med seboj odbijajo. Če se poveča koncentracija določenih beljakovin v plazmi, npr. fibrinogena, Ig ali globulinov akutne faze, se le te lahko močneje vežejo na eritrocite, nevtralizirajo

negativni naboj disocirane sialične kisline in povečajo njihovo agregacijo. Agregacija eritrocitov v stebričke pomeni bolj hidrodinamično obliko, zato se sila upora izenači z razliko teže in vzgona šele pri večji hitrosti gibanja eritrocitov, kar zaznamo kot pospešeno hitrost sedimentacije.

Najpogostejši vzrok povečane agregacije eritrocitov zaradi vezave beljakovin je citokinski odziv na stres. Citokini pospešujejo sintezo beljakovin akutne faze, ki večinoma pospešujejo agregacijo eritrocitov. Ker gre za nespecifičen odziv na stres, je tudi pospešena sedimantacija nespecifičen pokazatelj bolezni. Najpogosteje sprožita citokinski odziv vnetje in nekroza, zato so štirje najpogostejši vzroki povečane SE:

akutne in kronične bakterijske infekcije avtoimune sistemske vnetne bolezni veziva, sklepov in žil, npr. revmatoidni artritis,

revmatična vročica, temporalni arteritis ipd. malignomi v napredovali fazi, ko jih spremljata nekroza in vnetje ishemične in travmatske nekroze

Dodatne preiskave, ki nam pomagajo natančneje določiti vzrok za zvišano SE so elektroforeza seruma in seča, anamneza in fizikalni pregled ter osnovne laboratorijske preiskave, npr. krvna slika, določitev koncentracije elektrolitov, glukoze in sečnine v serumu ter pregled seča.

27


Bistvenega pomena je, da je zvečana hitrost SE znak odziva organizma na patološki proces in se zato pojavi šele kasneje ter traja dlje kot akutni patološki proces. Bolj neposreden in natančen pokazatelj odziva organizma in patološkega procesa je meritev koncentracije CRP (C-reaktivnega proteina), ene od poglavitnih beljakovin akutne faze.

VIRI in LITERATURA Bajrovič, F. e tal: Seminarji iz patološke fiziologije. 1. izdaja. Ljubljana: Medicinska fakulteta:

Inštitut za patološko fiziologijo, 2008. ISBN 978-961-91250-3-8 Bresejanec, M. in sodelavci:Izbrana poglavja iz patološke fiziologije. 9. izdaja. Ljubljana:

Medicinska fakulteta: Inštitut za patološko fiziologijo, 2001. ISBN 961-90320-7-1 Guyton, Arthur C. in Hall, John E.: Textbook of medical physiology. 11. izdaja. Elsevier saunders

2006. ISBN 0-7216-0240-1 Predavanje prof. dr. Dušana Šuputa, Tromboza in hemoragična diateza 16.2.09 Seminar Makrocitne anemije 2008 Seminar Nevarnosti transfuzije 9.3.09 Seminar Spremembe beljakovin v plazmi 21.11.08

28

Documents

7. PAFI krvi