BAB I

TUGAS KOMPREHENSIF 1

INITIAL ASSESMENT

Oleh :

Debora Christianingtyas

08.321.0122

Dewa AA Sri Ariesti

08.321.0127

Ketut Yastrini

08.321.0143

Ni Made Elsi Mariyani

08.321.0151

Gde septian Ady Setiawan

08.321.0227

Program Studi S1 Keperawatan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA PPNI BALI

2011BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat resiko kecacatan dan bahkan kematian. Hal ini bisa saja terjadi karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma tidak mendapatkan penanganan yang optimal. Berdasarkan kasus diatas, penilaian awal merupakan salah satu item kegawatdaruratan yang sangat mutlak harus dilakukan untuk mengurangi resiko kecacatan, bahkan kematian.

Pada penelitian Canadian selama 5 tahun yang diakui oleh unit trauma, 96,3% mendukung terjadinya trauma tumpul, sisanya 3,7% cedera dengan mekanisme penetrasi. Penyebab trauma tumpul berhubungan dengan kecelakaan lalu lintas (70%), bunuh diri (10%), jatuh (8%), pembunuhan (7%), dan lain-lain (5%). Banyak kejadian tersebut yang akhirnya menuju kedalam kegawatdaruratan. Berdasarkan penelitian diatas, seorang tenaga kesehatan harus mampu melakukan tindakan medis yang tepat dan cepat untuk mengatasinya. Melalui protocol-protokol yang berlaku, seorang tenaga kesehatan harus mampu melakukan penilaian awal, sehingga mampu memberikan tindakan yang tepat sesuai dengan tujuan penilaian awal. Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai. Oleh karena itu tenaga medis, khususnya dalam system pelayanan tanggap darurat harus mengenal konsep penilaian awal untuk meningkatkan keberhasilan penanganan kasus gawat darurat.1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang di atas , maka rumusan masalah yang kami kemukakan dalam makalah ini adalah :1. Apa yang dimaksud initial assesment?2. Bagaimana pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruratan?3. Bagaimana intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawatdaruratan?1.3 TUJUAN UMUMAdapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Komprehensif I serta untuk menambah pengetahuan tentang keperawatan khususnya keperawatan kegawatdaruratan dan yang termasuk didalamnya adalah konsep initial assesment.1.4 TUJUAN KHUSUSDari rumusan masalah di atas, maka tujuan dari pembahasan makalah ini adalah :

1. Untuk mengetahui pengertian initial assesment

2. Untuk mengetahui pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruatan

3. Untuk mengetahui intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawatdaruratan

1.5 METODEDalam penyusunan makalah ini, metode yang kami gunakan yaitu metode kepustakaan dengan mencari dan mengumpulkan data-data yang berhubungan baik melalui media internet maupun materi kuliah yang diberikan oleh dosen pembimbing/pengajar.BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Pengertian initial assesmentInitial assessment adalah untuk memprioritaskan pasien dan menberikan penanganan segera. Informasi digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam nyawanya. (John Emory Campbell, 2004 : 26)Penilaian awal ini intinya adalah :

1. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dicar keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harusdilakukan resusitasi.

2. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang teliti dari ujung kepala sampai kaki

3. Penanganan definitive atau menetap

Survei primer maupun sekunder harus selalu diulang-ulang untuk menentukan adanya keadaan penurunan penderita, dan memberikan resusitasi dimana diperlukan.

I. Tahapan Pengelolaan Penderita

Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahap:

a. Tahap pra-rumah sakit( Pre-hospital)

b. Tahap rumah sakit

a. Tahap Pra-Rumah sakit

Di Indonesia peyanan pra-rumah sakit ini merupakan bagian yang sangat terbelakang dari pelayanan penderita gawat darurat secara menyeluruh. Berbeda di jalan tol hampir semua korban penderita trauma dibawa oleh ambulans ke rumah sakit. Pelayanan korban dengan trauma pra-rumah sakit yang membawanya biasanya adalah keluarga sendiri atau orang yang berbaik hati. Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak boleh membuat keaadan lebih parahPrinsip : Do No futher Harm

Keadaan yang ideal dimana Unit Gawat Darurat yang datang ke penderita, dan merupakan sebaliknya karena itu ambulan yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap. Petugas atau paramedik yang datang membantu penderita juga sebaiknya mendapatkan latihan khusus, karena pada saat menaangani penderita mereka harus menguasai keterampilan khusus yang dapat menyelamatkan nyawa. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelum penderita diangkat dari tempat kejadian, dan koordinasi yang baik antara dokter di RS dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita.Yang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah : Menjaga Airway dan Breathing,

Kontrol perdarahan dan syok,

Imobilisasi penderita,

Pengiriman kerumah sakit terdekat yang cocok

b. Tahap Rumah sakit

1. Evakuasi Penderita

Dalam keadaan dimana penderita trauma di RS yang dibawa tanpa persiapan pada pra rumah sakit maka sebaiknya evakkuasi dari kendaraan ke brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan berhati-hati. Selalu harus diperhatikan control servikal

2. Triage

Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai dan sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan triage, tidak perduli apakah penderita hanya 1 atau banyak. Bila satu penderita akan mencari masalah penderita(selection of problems). Bila banyak penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah. Dan yang berikutnya, pemilahan didasarkan pada keadaan ABC

Dua jenis keadaan triage dapat terjadi :

Jumlah penderita Dan Beratnya Perlukaan Tidak Melampaui Kemampuan Petugas Jumlah Penderita Dan Beratnya Perlukaan Melampaui Kemampuan Petugas3. Primary Survay dan Resusitasi

Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi sebelum memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri terlebih dahulu untuk menghindari tertular penyaklit seperti hepatitis, dan AIDs.

Alat proteksi diri sebaiknya :

Sarung tangan

Kaca mata terutama apabila penderita menyemburkan darah

Apron, melindungi pakaian sendiri

Sepatu

Langkah pertama : memakai alat proteksi diri

Lakukan Primary Survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:

a. Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah pembunuh tercepat)

b. Breathing dan Ventilasi

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

d. Disability : status neurologis dan nilai GCS

e. Exposure/environmental : buka baju penderita tetapi cegah hipotermia

a. Menjaga Airway Dengan Kontrol Servikal

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas, namun harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada leher. Karena itu apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus dilakukan kontrol servikal. Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada :

Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran

Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula

Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)

Juga harus waspada kemungkinan patah servikal bila bio-mekanik trauma mendukung (misalnya ditabrak dari belakang)

Karena itu langkah selanjutnya adalah:

Langkah kedua : proteksi servikal

Pertahankan posisi kepala

Pasang kolar servikal dan

Pasang di atas Long Spine Board

Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Penilaian airway dapat dilakukan dengan teknik berikut ini. Bila dapat berbicara jelas -> airway baik

Bila ada gangguan airway -> perbaiki

Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus dibedakan dengan sesak karena gangguan breathing. Pada obstruksi jalan nafas biasanya akan ditemukan pernafasan yang berbunyi seperti : bunyi gargling, bunyi mengorok, ataupun stridor.

Lakukan penanganan sebagai berikut:

Bila ada cairan dilakukan suction

Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara manual dengan chin lift atau Jaw thrust disusul pemasangan pemasangan pipa oro-atau naso faringeal

Pemasangan pipa orofaringeal dilakukan apabila penderita masih sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut ( masih ada gag replek).

Dalam keadaan ini lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat bahwa pemasangan pipa melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila penderita ada kecurigaan fraktur basis crania bagian depan, karena pipa dapat masuk kerongga cranium.

Apabila penderita apneu, ada ancaman obstruksi ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik memasang jalan nafas definitive ( pipa dalam trakea). Jalan nafas definitive ini dapat melalui hidung (naso trakeal), melauli mulut (oro trakea) ataupun langsung melaui suatu kriko tiroidotomi.

Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat sangat suliut. Sebagai contoh adalah penderita dengan kapitis dengan mulut yang penuh darah karena fraktur pada basis kranii ataupun karena fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah penderita kesadaran menurun yang gelisah dan gigi terkatup. Betapapu sulitnya, tetapi merupakan tugas dokter yang menerima penderita itu untuk dapat menjaga jalan nafas dengan baik dan dalam waktu yang secepat mungkin.

Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi leher.

b. Breathing dan ventilasi

langkah berikut: periksa breathing dan atasi bila kurang baik jalan napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh.

Tiga hal yang hartus dilakukan dalam breathing:

nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)

ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat

selalu berikan oksigen

Menilai pernafasan

Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat menilai apakah pernafasan baik atau tidak. Penderita yang dapat berbicara kalimat panjang tanpa adanya kesan sesak, umumnya breathing-nya baik.

Pernafasan yang baik adalh pernafasan yang:

- Freuensi normal (dewasa rata-rat 20, anak 30,bayi 40)

- tidak ada gejala dan tanda sesak

- pada pemeriksaan fisik baik

Lakukan pemeriksaan fisik dengan cara:

1. Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat pernafasan yang baik. Lihat apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi kedua paru.

2. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam kedua paru dengan mendengarkan bising nafas( jangan lupa sekaligus memeriksa jantung)

3. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara(hipersonor), atau darah(dull) dalam rongga pleura.

Cedera thorak yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berta dan ditemukan pada saat melakukan survey primer adalah:

- tension pneumothorak

- flail chest

- open pneumothorak

- hematothorak massif

Kelainan-kelainan diatas harus segera ditangani untuk menghindari kematian.

Ventilasi tambahan

Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan pernafasan (assisted ventilation). Di UGD sebaiknya membantu pernafasan adalah dengan memakai dog valve mask (ambubag), ataupun ventilator.

Oksigen

Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang tinggi dengan memakai rebreathing atau non-rebreathing mask, atau dengan kanul (berikan 5-6 lpm)

c. Circulation langkah berikut: periksa sirkulasi dengan memeriksa kulit akral dan nadi. Bila ada tanda syok atasi!

Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian pasca bedah yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat dirumah sakit.

Syok pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita.

1. Pengenalan syok

Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik, yakni keadaan kulit akral dan nadi

Keadaan kulit akral;

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovelemia. Penderita trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovelemia. Sebaliknya wajah pucat keabuan dan kulit ekstremitas yang pucat sertta dingin, merupakan tanda syok. Nadi

Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri carotis harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan andi, kecepatan dan irama. Pada syok nadi akan kecil dan cepat.

Bila nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin= syok

Catatan mengenai tekanan darah:

Pada fase awal jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan syok karena;

tekanan darah sebelumnya tidak diketahui

diperlukan kehilangan volume darah >30% untuk dapat terjadi penurunan tekanan darah yang signifikan.

2. Control perdarahan

Perdarahan dapat secara eksternal (terluhat) dan internal (tidak terlihat). Perdarahan internal berasal dari:

rongga thorak

rongga abdomen

fraktur pelvis

fraktur tulang panjang

jarang: perdarahan retro-peritoneal karena robekan vena kava/ aorta atau perdarahan massif dari ginjal

Syok hemorragik pada orang dewasa tidak disebabkan perdarahan intracranial

Perdarahan yang berat harus dikelola pada survai primer.

Perdarahan eksternal

Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung pada luka.

Jarang diperlukan penjahitan untuk mengendalikan perdarahan luar. Torniket jangan dipakai, karena apabila dipasang secara benar ( diatas tekanan sistolik) justru akan merusak jaringan karena menyebabkan iskemia distal dari torniket. Pemakaian hemostat (di klem) memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar seperti saraf dan pembuluh darah.

Perdarahan internal:

Spalk/bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari suatu fraktur pada ekstremitas.

Pneumatic anti shock garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan fraktur pelvis, namun alat ini mahal dan sul;it didapat. Sebagai gantinya dapat dipakai gurita sekitar pelvis.

Perdarahan intra abdominal atau intratorakal yang massif, dan tidak dapat diatasi derngan pemberian cairan intravena yang adekuat, menuntut diadakannya operasisegera untuk menghentikan perdarahan ( resusative laparo/thoracotomy).

3. Perbaikan Volume

Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun penyediaan darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk mengatasi syok hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar.

Cairan kristalod ini sebaiknya ringer laktat walaupun NaCl fisiologis juga dapat dipakai. Cara ini diberikan dengan tetesan cepat melalui suatu kateter intravena yang besar (minimal ukuran 16). Cairan ini juga harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin.Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami syok :

Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap sebagi syok hemoragik. Sambil dipasang infuse, dilakuka penekanan pada perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan internal (lima tempat : thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang, retroperitoneal). SAmbil mencari sumber perdarahan dilakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian cairan.

Kemungkinan adalah :

a. Respon baik

: setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda perfusi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat, tensi naik). Ini pertanda perdarahan sudah berhenti

b. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita masuk syok lagi, ini mungkin disebabkan : resusitasi cairan masih kurang, atau perdarahan berlanjut.

c. Respon tidak ada

: Apabila sama sekali tidak ada rspon terhadap kpemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau syok hemoragik (paling sering kardiogenik

d. Dissability (defisit neurologis)

Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat (the patien who talks and dies), sehinggadiperlukan evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil1. GCS ( Glassglow Coma Scale)

Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta Breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa bahwa alcohol dan obat-obatan dapat menggangu tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang lebih dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai. 2. Pupil2.2 Diagnosa pada pasien kegawatdaruratan1. Rapid trauma survey

a. Kepala dan leher

Adakah luka yang nyata pada kepala dan leher?

Apakah pembuluh darah vena pada leher distensi?

Inspeksi dan palpasi trakea, apakah berada dalam satu garis atau menyimpang?

Adakah deformitas atau tenderness (nyeri tekan) pada leher?b. Dada

Apakah dadanya bentuk simetris? Adakah perbedaan pergerakan? Adakah trauma tumpul atau trauma tusuk?

Adakah luka terbuka atau perbedaan pergerakan?

Adakah TIC (nyeri tekan, instabilitasi, krepitasi), tanda-tanda fraktur pada tulang rusuk?

Jika suara nafas abnormal, adakah hipersonor, atau dullness.

Apakah suara jantung normal? Atau berkurang?

c. Abdomen

Adakah luka nyata pada abdomen?

Palpasi adanya distensi, lembek, keras pada abdomen?

Apakah ada nyeri tekan?

d. Pelvis

Apakah ada luka atau perubahan bentuk?

Adakah tanda-tanda fraktur TIC?

e. Ekstremitas atas

Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentuk?

Apakah adanya tanda-tanda fraktur?

f. Pengamatan ekstremitas atas dan bawah

Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentuk?

Apakah ada tanda-tanda fraktur?

Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari-jari kaki dan tangan?

g. Pengkajian bagian belakang (lakukan selama memindahkan pasien ke backbroad)

Apakah ada perubahan bentuk, memar, lecet, robek, luka tusuk, luka bakar, nyeri tekan, luka goresan, bengkak pada pasien dibagian belakang?

h. Keputusan

Apakah situasinya dalam keadaan kritis?

Adakah intervensi yang dilakukan segera?

i. Riwayat

Apakah ada riwayat penyakit terdahulu ?

Apakah ada riwayat alergi ?

Ada riwayat pengobatan terdahulu ?

Intake terakhir ?

Proses mekanisme injury ?

j. Vital sign

Apakah vital sign abnormal ?

k. Disability

Dilakukan segera jika terjadi perubahan status mental ?

Apakah pupilnya seimbang dan peka terhadap rangsang ?

Bagaimana dengan tingkat kesadaran (GCS) ?

Apakah ada tanda-tanda herniasiasi cerebral (tidak sadar, keterlambatan reflex pupil, hipertensi, bradikardi, posturing) ?

(John Emory Campbell, 2004 : 41)2. Ongoing Exam

Dibawah ini informasi yang perlu dilakukan pada masing-masing langkah :1. Subjektif Changes

Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarang?2. Status Mental

Berapa Level kesadaran pasien? Berapakah ukuran pupil pasien ? Apakah keduanya seimbang? Apakah berespons pada cahaya? Jika ada perubahan status mental brapa nilai GCS nya sekarang?3. Kaji kembali ABC

Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersih?

Jika ada luka bakar pada daerah muka pasien, apakah ada cedera inhalasi?

4. Pernapasan dan sikulasi

berapa frekuensi dan kualitas pernapasan? Berapakah frekuensi dan kualitas denyut nadi? Berapakah tekanan darah pasien? Bagaimana warna kulit pasien, kondisi dan suhunya?5. Leher

Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien ? Apakah Vena jugularis pasien normal, datar atau distensi? Adakah pembekakan pada leher pasien?6. Dada

Apakah suara napas pasien abnormal? Jika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipersonor atau dallness? Apakah bunyi jantung pasien normal atau adanya murmur?

7. Abdomen (jika ada kemungkinan cedera pada abdomen)

Adakah nyeri tekan pada abdomen? Apakah abdomen pasien lembek, keras atau distensi?8. Pengkajian dalam cedera

Sudahkah ada perubahan kondisi dari cedera yang telah ditemukan?

9. Periksa Intervensi

Tanyakan hal-hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat : Apakah konsentrasi pemberian oksigen sudah tapat? Apakah Tabung oksigen terhubung dengan benar? Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan benar? Apakah pembalutan dari perdarahan masih basah? Apakah pembidaian sudah pada posisi yang tepat? Apakah pasien yang hamil posisinya sudah miring ke kiri? Apakah Monitor jantung sudah terpasang dan bekerja dengan baik? Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan bekerja dengan baik? (John Emory Campbell, 2004 : 44)3. Detail Exam

Riwayat SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medicines, Past medical history, Last meal, Event preceding the injury) harus dikaji penuh.a. Apakah riwayat pasien?

b. Vital sign

Berapa nilai Vital sign pasien?

Pengkajian Neurologi

Apakah level kesadaran pasien?

Apakah pupil normal? Apakah reflek pupil pasien normal?

Berapakah kadar glukosa darah pasien? (jika adanya perubahan status mental pasien)

Bisakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinya?

Bisakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan dan kaki pasien?

Berapakah nilai GCS pasien?c. Kepala

Apakah ada DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada muka dan kepala pasien ?

Apakah pada mata pasien terdapat battles sign atau raccoon?

Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidung?

Adakah muka pucat, sianosis atau keringat dingan (diahoresis)?

d. Jalan napas

Apakah jalan napas terbuka dan bersih?

Jika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda-tanda yang menunjukan adanya luka bakar pada mulut dan hidung?

Pernapasan

Bagaimana frekuensi dan kualitas pernapasan pasien?

e. Leher

Apakah ada tanda-tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada leher?

Apakah vena dileher normal, datar atau distensi?

Adakah penyimpangan pada trakea pasien?

f. Sirkulasi

Bagaimana frekuensi dan kualitas dari denyut nadi?

Bagaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasien? (kaji kapilary refill pada pasien anak)

Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah terkontrol?

g. Dada

Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada dada?

Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang berlawanan arah?

Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbang? Jika suara napas tidak seimbang adakah hipersonor dan dullness?

Apakah suara jantung normal atau terdengar lemah/menurun?

h. Abdomen

Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada abdomen?

Apakah abdomen pasien lembek, keras, atau kembung?i. Pelvik

Jika sudah dilakaukan pengkajian pelvic pada intial assessment maka tidak perlu melakukan pengkajian lebih lanjut.

j. Ekstremitas bawah

Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada kaki?

Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?

k. Ektremitas Atas

Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada tangan?

Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal? (John Emory Campbell, 2004 : 46)2.3 Intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawatdaruratan

PENGKAJIAN AWAL

TINDAKAN

Scene size-up

Keamanan

Jumlah pasien

Tindakan yang dibutuhkan

Mekanisme injury

Kesan umum

Umur, jenis kelamin, berat badan

Posisi (disekitarnya, posisi tubuh/postur)

Aktivitas

Injuri mayor yang nyata; perdarahan mayor.

Tingkat kesadaran

Kewaspadaan/respon terhadap suara

Tidak berespon terhadap suara

Jalan nafas

Snoring

Gurgling

Stridor

Silence

Pernafasan

Tidak ada nafas